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Hernias

IP Hiram Díaz Porras


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Definición Hernia:

Protrusión de cualquier víscera desde la cavidad a laque pertenece

Protrusión de un saco de peritoneo , un órgano o grasaperitoneal a través de un defecto congénito o adquirido

por la pared musculoaponeurótica abdominal, en sitiospor los que normalmente no pasan estos.

Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005


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Epidemiología

Se producen hernias en 1.5% de la población engeneral en E.U.A.

Hernias en la región inguinal 75% 50% hernias inguinales indirectas

25% hernias inguinales directas

Hernias post-incisionales 10%

Hernias femorales 5% 40% encarceladas o estranguladas

Hernias umbilicales 3%

Resto de las hernias 3%Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005


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Historia

Hernias

inguinalesestándescritasen los registros de lascivilizaciones antiguas

Edad media: Aplicación

de faja

Siglo XV: descripcionesde reparacionesherniarias: castración

con cauterización de laherida o desbridamientodel saco herniario

El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, EditorialMedica Panamericana. Madrid, España 2004


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Historia

Siglo XVIII: Sir AstleyCooper :

única indicación para operar una hernia inguinal era laestrangulación

1889 Bassini: Primero en usar

asepsia y anestesia yreconstrucción del piso inguinalprimero en informar resultadosbuenos con la reparaciónquirúrgica de las herniasinguinales: recurrencia del 3%

1889 Halsted: describió unprocedimiento que consistía ensuturar la fascia de los músculosoblicuo interno y transverso del

abdomen al ligamento inguinal El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, EditorialMedica Panamericana. Madrid, España 2004


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HerniaInguinal


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Hernia Inguinal

Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de lapared anterior del abdomen1. Indirecta

2. Directa

3. Supravesicales externas4. Femorales

Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona España 2009


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Anatomía

4 Músculos de la pared abdominal: (De profundo asuperficial) Oblicuo interno (menor)

Oblicuo externo (mayor)

Transverso del abdomen Rectos del abdomen



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Terminología

Fascias y espacios: Fascia de Camper: panículo adiposo externo

Fascia de Scarpa: ligamento suspensorio del pene yclítoris

Fasciatransversalis (endoabdominal): capa de tejidoconectivo que se extiende por todo el espacioextraperitoneal

Espacio de Bogros= Espacio retroinguinal Espacio de Retzius = Espacio retropúbico (perivesical)


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Terminología

Ligamentos: Arco Ídem = Ligamento iliopectino

Ligamento de Poupart= Ligamento Inguinal

Ligamento de Gimbernat= Ligamento Lacunar

Ligamento de Cooper = ligamento pectíneo

Aponeurosis y estructuras relacionadas: Línea semilunar = arco de Douglas, línea de Spigel

Falxinguinalis= tendón conjunto


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Hernia Inguinal Limites del conducto inguinal: Anterior:

aponeurosis del músculo oblicuo externo (mayor) Músculo oblicuo interno (menor) del abdomen

Posterior: Lateralmente

75% la aponeurosis del músculo transverso del abdomeny la fasciatranversalis

25% solo por la fasciatransversalis

Medialmente: aponeurosis del músculo oblicuo interno



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Hernia Inguinal Limites del conducto inguinal:

Superior: Borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen

Aponeurosis del músculo transverso

Inferior: ligamento Inguinal (Poupart)

ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)



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HerniaInguinalIndirecta


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Hernia Inguinal Indirecta Origen: congénito

Falta de obliteración del proceso vaginal (sacoherniario) durante su descenso hacia el escroto.

El saco herniario transcurre:

Hombres: Cordón espermático Mujeres: Ligamento redondo



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HerniaInguinalDirecta


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Hernia inguinal directa Origen: adquirido

Mas frecuente en varones 7:1

Mas frecuente del lado derecho

Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que laindirecta



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Etiología

MultifactorialAumento de

la presiónabdominal

Debilidadrelativa de la

paredinguinal

Peso al nacermenor 1500g

Antecedentefamiliar dehernia

Aneurismas

arteriales

Tabaquismo



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Etiología

aumentode la

presiónabdominal

esfuerzosúbito

ejerciciointenso

obesidad

tos crónica

ascitis

estreñimiento

Embarazo

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Etiología

Debilidadrelativa dela paredinguinal

Trastornoscongénitosdel tejidoconjuntivo

Incisiónprevia en elcuadrante

inferior



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Clasificación Nyhus

No aborda factores como tamaño ocoomorbilidades, complicaciones

Útil para comparar procedimientos laparoscópicoscon operaciones abiertas

Tipo 1: Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal; típica

en lactantes, niños adultos jóvenes Tipo 2: Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en el

piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto



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Clasificación NYHUS Tipo 3:

A: hernia directa: no se considera el tamaño B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared

inguinal posterior; en esta categoría se incluyen las herniasindirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompañan deextensión del espacio directo; incluye las hernias en pantalón

C: Hernia femoral

Tipo 4: Hernia recurrente A: indirecta

B: directa

C: femoral D: Mixta



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Clasificación Gilbert

Tipo 1: Pequeña, indirecta; anillo inguinal normal

Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatadopero menos de 4c

Tipo 3: grande, indirecta; dilatación del anillo inguinal

mayor a 4cm

Tipo 4: Todo el piso, directa; daño extenso del pisoinguinal

Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeño nomayor de 2cm

Tipo 6: Combinada (pantalón)

Tipo 7: FemoralSchwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005


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Cuadro Clínico

La mayoría = asintomáticos

Se descubre a la exploración física

Tumoración en región inguinal o en parte superior deescroto

Dolor en la región intermitente y se irradia a testículo

Malestar en región que se alivia mediante la reducciónmanual de la hernia hacia la cavidad peritoneal

La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, oaumentar la presión abdominal (ejercicio)



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Exploración Física Inspección: aumento de volumen en ingle

Palpación: se coloca el dedo índice sobre lasuperficie lateral de la piel escrotal y este se invaginaa lo largo del cordón espermático hasta que la puntadel dedo llega al anillo inguinal externo

Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno, quese vuelve mas prominente cuando el paciente tose



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Exploración Física Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa e

indirecta : en ambos casos el tratamiento suele serquirúrgico, por lo que puede hacerse el diagnóstico almomento de la cirugía Indirecta: descenso hacia el escroto

Directa: tumoración localizada a nivel de anillo inguinal

externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal



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Exploración radiológica Cuando no es suficiente el examen físico

Evita una exploración quirúrgica

Herniografía: En caso de dolor inguinal cuando no sesiente una hernia después de múltiples maniobras

para aumentar la presión intrabdominal. Ultrasonido



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Exploración radiológica

Herniografía: Radiografías después de la inyección de un medio

contraste itraperitoneal.

Se observa una dilatación anormal del diámetroanteroposterior del conducto inguinal o una salientesimultanea de grasa o intestino dentro del conductoinguinal



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Diagnóstico diferencialVaricocele

Linfadenopatía

Criptorquidia

Lipoma de cordón

Hematoma residual posterior atraumatismo hemorragia espontánea en

pacientes que toman anticoagulantes

Hidrocele

Torsión testicular El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, EditorialMedica Panamericana. Madrid, España 2004


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Complicaciones

Encarcelación

Estrangulación

Obstrucción intestinal

Infarto intestinal



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Complicaciones

Factores de riesgo parapredecir complicaciones:

Adultos:• Edad avanzada• Corta duración• Hernia femoral• Enfermedades crónicas

Niños:• Edad muy pequeña• Masculino• Corta duracion• Hernia del lado derecho

Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España


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Encarcelación

Hernia irreductible

No es una urgencia quirúrgica

Tratamiento: quirúrgico

No pone en peligro la vida



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Síntomas: Vómito

Estreñimiento

Constipación

Causas de obstrucción intestinal en países occidentales:1. Adherencias

2. Cáncer 3. Hernia inguinal



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Estrangulación El contenido de la hernia puede tornarse isquémico

Urgencia quirúrgica

Hernia tensa muy sensible

Piel eritematosa o azulosa

Ausencia de ruidos intestinales

Leucocitosis con desviación a la izquierda

Deshidratado

Febril

Acidosis metabólicaSchwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005


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Estrangulación

Tratamiento: Reducción quirúrgica: incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable

se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antesde repara la hernia

En situaciones ideales se crea una anastomosisterminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de lahernia y se repara la hernia.

Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse unalaparotomía exploradora para comprobar que se resecotodo el tejido inviable.



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Tratamiento

Médico

Quirúrgico


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Tratamiento Médico Tratamiento “vigilante”

Solo aplicable para hernias asintomáticas

Asesoramiento acerca de las complicaciones

Braguero: dispositivo que consiste en un cinturón con

un cojín que se aplica a la ingle después de lareducción espontánea o manual de la hernia. Tienedos propósitos: conservar la reducción y evitar elcrecimiento

Se obtiene un alivio sintomático Molesto



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Tratamiento quirúrgico Incisión transversal lineal 2-3cm por arriba del

ligamento inguinal (paralela) Se continua la incisión: Tejidos subcutáneos--Fascia

de Scarpa--Fascia del músculo oblicuo externo

Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal ehiliohipogástrico


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Tratamiento quirúrgico Se separa el cordón espermático

Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, seretiran las estructuras, se liga el cuello del saco y seextirpa el saco sobrante


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Tratamiento quirúrgico

Reparación del defecto: Shouldice

Bassini

McVay

Liechtenstein (sin tensión)

ú


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Tratamiento Quirúrgico

Herniotomia: implica una ligadura alta del sacoherniario, usada en niños con hernias indirectas.

Herniorrafía: ligadura y o sección del cuello del sacoherniario + reparación con tejidos vecinos (anatómica)

técnicas Bassini, McVay, Shouldice

Hernioplastia: ligadura, sección o inversión del sacoherniario + colocación del material protésico (malla)para reforzar la pared posterior del canal inguinal.Técnicas las anteriores + malla o colocación de plug

ú


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Tratamiento quirúrgico

Una reparación exitosa requiere: Tratar cualquier factor agravante corregible: Tos crónica

Obstrucción prostática

Tumores

Ascitis

Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponiblesque puedan aproximar sin tensión


C li i t t i


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Complicaciones postoperatorias

10% de los pacientes

• Lesión de nervios ilioinguinal eiliohipogástrico = parestesia sobre la región

inguinal 6.7%• Lesión arteria espermática = oorquítisisquémica y atrofia testicular 1.8%

• Hemorragia escrotal 0.7%

• Infección de herida en 2%• Hidrocele 0.5%• Sección de vaso deferente 0.3%


ó i


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Pronóstico

Factores de mal pronostico: Tos crónica

Prostatismo

Estreñimiento

Diálisis peritoneal



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HerniaFemoral


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E id i l í


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Epidemiología

Mas frecuente en mujeres que enhombres

3ª causa de hernia en mujeres

Edad avanzada

Hombres en los que se reparo antes unahernia inguinal


H i F l


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Hernia Femoral

Factores predisponentes:El tamaño y la forma

del anillo femoral

La elevación de lapresión intrabdominal


H i F l


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Hernia Femoral Limites del conducto femoral:

Anterior: tracto ilipúbico

ligamento inguinal

Posterior: ligamento pectíneo (de Cooper)

Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona Es aña 2009

H i F l


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Hernia Femoral Limites del conducto femoral:

Lateral: tabique de tejido conectivo

vena femoral

Medial: aponeurosis del músculo transverso

fasciatransversalis ligamento lacunar

Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica

moderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona España 2009

H i F l


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Hernia Femoral Anillo femoral (proximal): entrada al conducto

femoral desde la cavidad peritoneal; límites: Anterior : tracto iliopúbico y ligamento inguinal

Posterior : ligamento de Cooper

Lateral: vena femoral

Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar

El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial

Medica Panamericana. Madrid, España 2004

H i F l


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Hernia Femoral La salida del conducto femoral hacia la fosa oval

esta restringida por el anillo distal: Anterior : fascia lata

Posterior : fasciapectinea

Lateral vaina femoral

Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar



H i F l


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Hernia Femoral

Has iliopectíneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de lacresta pectínea entre el tubérculo púbico y la porciónmedia de la rama del pubis.

Puede presentarse una hernia: si la inserción es menor

a 1-2cm o esta desviada hacia la línea media, efecto: ensanchamiento del anillo femoral.



C d Clí i


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Cuadro Clínico

Asintomáticos hasta que hay estrangulación

Mas molestias en abdomen que en ingle

Dolor, sin tumefacción palpable en ingle

Encarcelación en 40% de los casos


Si


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Signos

Pequeña protuberancia, tumoraciónen la partemedial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal



Diagnóstico diferencial


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Diagnóstico diferencial

Hernia inguinal

Varice de la safena

Adenopatía femoral


Tratamiento


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Tratamiento

Principios del tratamiento 1.-Escisión completa del saco herniario

2.- Uso de suturas no absorbibles

3.-Reparación del defecto en la aponeurosis transversal

Uso del ligamento de Cooper para la reconstrucción,debido a que proporciona un soporte firme


Tratamiento


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Tratamiento

Tipos de reparación por vía: Inguinal

Muslo

Preperitoneal

Abdominal Difícil reducirla

Es necesario cerrar el conducto femoral.

Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia alexponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay intestinono viable dentro de la cavidad; hay que abrir elabdomen y explorar.



Pronóstico


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Pronóstico

Índice de recurrencia: 5-10%




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HerniaUmbilical

Definición


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Definición

Defecto herniario a consecuencia del cierreincompleto del defecto umbilical natural temprano yla ausencia de fascia umbilical.

Origen: congénito


Epidemiología


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Epidemiología

En su mayor parte se resuelve espontáneamenteantes de los 4 años

Es mas frecuente en mujeres que en hombres


Hernia Umbilical


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Hernia Umbilical

Limites del anillo herniario umbilical son: Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del

abdomen

Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayordel abdomen


Hernia Umbilical


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Hernia Umbilical

Factores predisponentes:Múltiples embarazos con trabajo de parto

prolongado

Ascitis

Obesidad

Tumores intrabdominales grandes


Cuadro clínico


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Cuadro clínico

En adultos no tiende a la reducción espontánea Aumenta de manera constante de tamaño

E saco herniario tiene con frecuencia múltiples loculaciones

Suelen contener epiplón, puede haber intestino delgado ygrueso

Con frecuencia requieren reparación de urgencia porqueel cuello de la hernia suele ser muy estrecho :

estrangulación

Dolor intenso al toser o pujar

Sensación de arrastre o de malestar Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005

Tratamiento


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Tratamiento

Quirúrgico: Si persiste después de los 4 años

Si antes de los 4 años es muy grande (motivo estético)

Se puede encarcelar

Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales muypequeñas.


Pronóstico


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Pronóstico

Recurrencia muy rara


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Hernia deArmandRichter

Hernia de Armand Richter


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Se produce cuando queda

atrapada una parte de lapared intestinal en el orificioherniario.

Frecuentemente abarca el

borde antimesentérico delintestino delgado.

Puede causar obstrucciónintestinal cuando están

afectados mas de 2/3 de lacircunferencia del intestinodelgado.



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Los síntomas y la evolución clínica varían en grado dela obstrucción intestinal.

Puede producirse una estrangulación en forma demasa dolorosa con distensión abdominal, nauseas yvómitos




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Abarca 15% de todas las hernias encarceladas y 80-90 % son femorales

Puede haber intestino necrótico = resección intestinal



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Hernia deSpiegel

Hernia de Spiegel


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Hernia de Spiegel Es una hernia ventral adquirida, en la línea semilunar

Línea de Semilunar: Borde externo de la vaina del recto,

Spiegel: línea que señala la transición entre las fibrasmusculares y la aponeurosis del músculo transverso delabdomen

Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend Beucham Evers 18ª edición Editorial Elsevier. Barcelona

Hernia de Spiegel


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Hernia de Spiegel Si la hernia se localiza en la intersección de la línea

semilunar (de Spiegel) con la línea semicircular de(Douglas) el anillo herniario esta compuesto por laaponeurosis del músculo oblicuo interno (menor) y laaponeurosis del músculo transverso del abdomen

Cuadro Clínico


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Cuadro Clínico

Dolor en la región que aumenta con cualquier maniobra que aumentela presión intrabdominal

Tumoración abdominal localizada por debajo del ombligo y por fueradel músculo recto.

Se puede reducir a la digitopresion y se escucha un ruido de gorgoteo,después de reducirla es posible palpar el orificio de la hernia,

Hipersensibilidad en el orificio de la hernia

Obesos

Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava

edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005

Hernia de Spiegel


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Hernia de Spiegel

Diagnóstico: Clínica

TC y US

Riesgo alto de encarcelación

Raras las recurrencias



Hernia de Spiegel


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Hernia de Spiegel


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HerniaPostincisional

Epidemiología


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Epidemiología

10% de todas las hernioplastías practicadas La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye a

pesar de reconocerse los múltiples factores causales.



Hernia Postinsicional


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Etiología:• Técnica quirúrgica deficiente: puntos

inadecuados en la aponeurosis, tensión en los

bordes de la aponeurosis o un cierre demasiado justo• Infección postoperatoria de la herida• Edad: cicatrización mas lenta y menos sólida• Debilidad general• Coomorbilidades: cirrosis, carcinoma,

enfermedades crónicas• Alteraciones nutricionales





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Etiología:• Obesidad: presión intrabdominal mas alta• Complicaciones pulmonares postoperatorias:

someten a tensión la reparación como resultadode tos enérgica. (fumadores, Neumópatas)

• Colocación de drenajes• Perdida de sangre mayor a 1000ml

• Falta de cierre de la aponeurosis de los sitios decolocación de trocares mayores de 10mm dediámetro



Cuadro clínico


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Cuadro clínico

Dolor Deformidad


Tratamiento


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Tratamiento

Hernia incisional menor: repararse de inmediato Si el paciente se niega o tiene riesgo quirúrgico alto:

faja elástica

Los defectos muy grandes asintomáticos: puedendejarse sin reparación quirúrgica, es poco probableque se encarcelen.


Tratamiento


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Tratamiento

Hernias pequeñas: Suelen requerir solamente de reparación de aponeurosis

con aponeurosis para cierre adecuado. Suturas noabsorbible y puntos sin demasiada tensión, predisponen arecurrencia

Hernias grandes: No hay un diámetro especifico Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden

aproximarse sin tensión Colocación de malla o fijación de una hoja de material

sintético a la pared abdominal como injerto aumenta ladurabilidad de la reparación, pero incrementa el riesgo deadherencias intestinales o formación de fístulas

Pronóstico


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Pronóstico

Índice de recurrencia varia dependiendo del tamañodel defecto de la aponeurosis Hernias pequeñas: 2-5%

Hernias grandes: 25%

Bibliografía


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Bibliografía

Principios de Cirugía. David C. Sabiston; MD. EditorialMcGraw Hill. México D.F. 1999

Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi;Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F.2005

El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición,Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004

Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la

práctica quirúrgica moderna.Townsend, Beuchamp,Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España2009

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª edición


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