Hialuronico y Efectos Adversos - Dras. Cifuentes y Signes

7/23/2019 Hialuronico y Efectos Adversos - Dras. Cifuentes y Signes

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Estudio de efectos adversostras tratamiento con

implantes cutáneos de Ac.

Hialurónico

Trabajo presentado para la obtencióndel

Máster en Medicina Cosmética y delEnvejecimiento

2009

Universitat Autonoma de arcelona

Autoras!"ra# Teresa Ci$uentes Mimoso"ra# %rancisca &i'nes &oler

(



Agradecimientos

A la Dra. PalomaTejero

por su apoyo y

colaboración.

Al Prof. Alberto Ferrer, nuestro

estadístico por su gran ayuda y

colaboración.

2



RESUMEN

Introducción: Desde hace una década se usa el ácidohialurónico en Medicina estética para corregir arrugas yrecuperar volúenes !undaentalente !aciales"

#$%etivo: ver las caracter&sticas y la !recuencia de lasreacciones adversas a iplantes cutáneos de ácidohialurónico en nuestro centro de tra$a%o"

Método: Estudio descriptivo retrospectivo de las historiascl&nicas desde su in!orati'ación ())* hasta septie$re())+ de cuatro cl&nicas pertenecientes a un iso grupo"De todas las historias se seleccionaron a,uellas ,uereci$ieron trataiento con iplantes de ácido hialurónico-

un total de ()) historias cl&nicas

Resultados: .a prevalencia de e!ectos adversos es de )-)/-el +)0 de ellos es de aparición inediata- entre las (*horas y el prier es tras el iplante y su resolución escopleta"

1onclusiones: las reacciones adversas a iplantes de 2c3ialurónico son in!recuentes" De$ido a la escasa gravedadde estos en nuestro estudio- de oento parece ,ue nohay ra'ones su!icientes para desaconse%ar su uso ennuestras cl&nicas" 2 la espera de otros estudios ásconcluyentes"

)



INDICE

4 IN5R#DU11I6N 7 8

9usti!icación

4"4 Descripción del 2c" 3ialurónico 7 4"4"4 ;eneralidades 4"4"( Estructura ,u&ica 4"4"< =unción !isiológica

4"( .egislación espa>ola 7 44

4"< ?roductos coerciales 7 4<4"<"4 =a$ricación

4"<"4"4" E@tracción tisular 4"<"4"(" Aiotecnologia

4"<"( ?roductos coerciales usados en nuestro estudio

4"<"("4" Restylane4"<"("(" 9uveder4"<"("<" 3ila!or4"<"("*" 3idra!ill

(" #A9E5IB# 7 (*

<" M25ERI2. C ME5#D# 7 (8

*



<"4 5ipo de estudio

<"( Muestra

<"< 1uestionario*" RESU.52D#S (+

*"4 Datos estad&sticos 7 (

*"4"4 Estudio de la uestra *"4"( Estudio de los iplantes de ácido hialurónico

*"( 1asos cl&nicos de los e!ectos adversos 7 *8

/" DIS1USI6N 7 *+

8" 1#N1.USI6N 7 //

" AIA.I#;R2=I2 7 /

+



1. INTRODUCCIÓN

,



JUSTIFICACIÓN

Desde épocas antiguas de la huanidad teneos conociiento de ,uetanto ho$res coo u%eres han utili'ado distintas técnicas para real'ar su iagen"5odo ello a lo largo de los siglos podr&aos atrevernos a decir ,ue ha dese$ocado enlo ,ue hoy entendeos coo edicina estética"

1uando la industria de la edicina estética registro su prier augeiportante !ue en la década de 4) y uchas u%eres se convirtieron en cone%illos deindias y con !recuencia pagaron caro por pro$leas coo la eliinación de arrugas"?ro$leas coo los conocidos por la utili'ación priero de la silicona li,uida yposteriorente el gel de silicona ,ue llevaron a la prohi$ición de su uso"

No de$eos olvidar ,ue cuando ha$laos de edicina estética estaosha$lando de una edicina del $ienestar por lo cual los e!ectos secundarios o adversos,ue toda actuación édica conlleva- de$en ser &nios- pues la causa ,ue da origenal trataiento en la ayor&a de los casos no es una en!eredad- sino un inestetiso ola evolución del enve%eciiento Farrugas- !lacide'- perdida de volúenes""""G lo ,uehace enos %usti!ica$le o incluso inacepta$le- en algunos casos- los e!ectos nodeseados"

2ctualente uno de los productos ás versátil y utili'ado en las cl&nicas deedicina estética es el ácido hialurónico" Este producto- ,ue e@iste de !ora natural ennuestros te%idos- se ha utili'ado desde 4/ en edicina estética en Europa- cooiplante cutáneo- pero ya anteriorente se ven&a utili'ando en otros capos de laedicina- !undaentalente en o!talológica 4-(-< y trauatologia*-/-8- " En su uso enedicina estética es un iplante rea$sor$i$le- y actualente su o$tención es sintética node origen anial- y dada la hoogénea coposición a través de las especies y los

te%idos- no precisa prue$as de alergia para su adinistración+

" 5odo ello nos ha con!eridoa los édicos ,ue tra$a%aos con él- una sensación de seguridad- ,ue se ha vistoepa>ada o cuestionada ante los últios estudios pu$licados acerca de los e!ectossecundarios y coplicaciones de los iplantes usados en edicina estética tantorea$sor$i$le coo no rea$sor$i$les -4)-44-4(-4<-4*" .os prieros estudios ,ue se pu$licaroncon resultado satis!actorio !ueron en 4+ y 4 4/-48 en a,uel entonces los articuloscienti!icos eran escasos y en general se recoenda$a su uso y se ala$a$a su seguridad-pero pronto epie'a a aparecer en la literatura édica los prieros re!erencias a e!ectosadversos los ás counes eran eritea e induración y se siguieron pu$licando en el())) y ())4 4-4+-4-()- granuloas- e$oli'ación y reacciones de hipersensi$ilidad conácido hialurónico-(4-((-(<-(*" C desde entonces son nuerosas las pu$licaciones al

respecto(/-(8-(-(+-(-<)-<4-<(-<<

" 2 todo esto ha$r&a ,ue a>adir otra creencia as acerca de los

-



e!ectos adversos de los iplantes con ácido hialurónico y es ,ue en la practica diaria lose!ectos adversos ,ue pueden aparecer suelen ser !ácilente ane%a$les y sinsecuelas<*-44

2deás encontraos una varia$ilidad so$re la prevalencia de estos e!ectosadversos ,ue en algunas !uentes los ci!ran por de$a%o del 4 0</ y otras según el tipo de

iplante hasta un < 0<8-<

"

En el presente estudio anali'aos ,ue ha pasado con los iplantes de ácidohialurónico ,ue estaos reali'ando en nuestras cl&nicas - para conocer la prevalencia delos e!ectos adversos a los iplantes de ácido hialurónico en nuestra e@periencia personal-para ello heos estudiado las historias in!orati'adas de nuestras cl&nicas de edicinaestética- desde el ())* hasta Septie$re ())+" C posteriorente anali'ar y estudiar lashistorias cl&nicas de los casos con e!ectos adversos- para poder sa$er algo ás so$reellos y poder valorarlos"

.



4"4 Descripción del ácido Hialurónico

1.1.1. Generalidades

El ácido hialurónico F23G es un coponente esencial de la atri' e@tracelularen los verte$rados" Se le encuentra rodeando a células en proli!eración o igración ydurante procesos in!laatorios" Es un polisacárido lineal copuesto por unidades

repetidas de disacáridos de ácido D7glucurónico y N7acetil7D7glucosaina- con un pesoolecular F?MG apro@iado de (78@4)8 Da- aun,ue se ha encontrado 23 de enor ?Men sitios in!laatorios y de reodelación tisular" 5iene la isa estructura siple entodos los te%idos y todas las especies y podeos decir ,ue es ,u&icaente hoogéneoa través de las especies y los te%idos-<+-< lo cual lo convierte en un polisacarido ideal parasu uso en edicina" 5a$ién es $iosinteti'ado por algunas $acterias"

=ue aislado por priera ve' en el huor v&treo de $ovinos en 4<*- por HarlMeyer y su ayudante 9ohn ?aler- encontraron una sustancia con dos residuos de a'úcaruno de los cuales era el ácido urónico" En condiciones !isiológicas no esta en !ora deácido sino de sal- hialuronato- y generalente coo hialuranato sodico al ser este el

catión ás a$undante en los te%idos" 3a sido aislado en todos los te%idos de losverte$rados- es un coponente universal de la atri' e@tracelular- de alta copati$ilidad$iológica- $rindando soporte al !uncionaiento de células y te%idos"

Se sinteti'a en la en$rana celular de uchas de nuestras células coo!i$ro$lastos- células endoteliales- células sinoviales - !i$ras usculares- oocitos- por lassintetasas 3as4- 3as( y 3as< y luego es e@tru&do hacia el e@terior de la célula"

Es eta$oli'ado por endocitosis ediada por receptores y por en'iasespec&!icas- las hialuronidasas- ,ue lo degradan" Su cata$oliso es uy rápido durandode edia en nuestros te%idos entre doce horas y unos pocos d&as" ?ara ello las células

hacen una recaptación del ácido hialúronico y en su interior las en'ias liposoiales lodegradan" En los procesos in!laatorios auenta su cata$oliso" .a concentración deácido hialúronico en los te%idos usualente se antiene constante" Estudios deuestran,ue su vida edia en el cart&lago es noralente (7< seanas ientras ,ue en los,ueratinocitos de la epideris es enos de 4 d&a" .a vida edia de la olécula de ácidohialurónico en la sangre es uy corta- solo unos pocos inutos" El tiepo deperanencia en los te%idos es solo ligeraente dependiente de su peso olecular"

.a interacción celular del 23 es ediada por el receptor 1D**" Este receptortiene una aplia distri$ución tisular y es responsa$le de odular el eta$oliso celularparticularente en sinoviocitos y células heatopoyeticas" Esta asociación entre el 23 yel receptor 1D** puede e@plicar la aparente ha$ilidad de 23 para odular la respuesta

9



in!laatoria- el dolor- la norali'ación de ;2; y producción de ?;- el eta$olisocelular y el estiulo de la lipie'a celular de radicales li$res de o@&geno74)744" El 23de óptio peso olecular es de un ayor taa>o !&sico y se une ás al receptor eincreenta la internali'ación total de la sustancia"

En edicina se usa en o!talolog&a- trauatolog&a- uro7ginecolog&a- en terapia

celular as& coo en edicina estética" Se utili'a para inyectar en la piel- para rellenar la'ona de la deris papilar- inediataente por de$a%o de la arruga o depresión"*)-4/- *4

2ctualente el utili'ado es de origen no anial sinteti'ado en la$oratorio através de $acterias de !erentación- lo cual reduce su riesgo antigénico y su capacidadde producir reacciones de hipersensi$ilidad"( ?ara auentar su e!ecto duradero- el ácidohialurónico se puede esta$ili'ar enla'ando las oléculas %untas FN23S2G"(+- *(

1.1.2 Estructura química

El ácido hialurónico es un glucosainoglicano sul!atado copuesto de unaunidad disacárida de ácido D7glucurónico y N7acetil7Dglucosaina unidos por ligandosalternantes"

=ig" 4 olécula ácido hialurónico"

?or ra'ón de su con!iguración- la estructura de los disacáridos esenergéticaente uy esta$le" El ácido hialurónico corresponde a la !ailia de los ;2;,ue incluyen heparán- condroit&n- deratán sul!ato y heparina"

Estructura del pol&ero: .os pol&eros lineares de las estructuras disacáridasrepetitivas de 23 son sinteti'adas so$re la e$rana plasática por las en'iassintetasa 23 y es e@truida- ientras se elonga dentro de la atri' e@tracelular FME1G"Usando los a'úcares nucleótidos activados- ácido UD?7glucurónico y UD?Nacetilglucosaina- coo sustratos- las en'ias agregan el ácido glucurónico y N7acetilglucosaina alternativaente a la cadena de creciiento" El núero de disacáridos

repetidos en una olécula copleta de 23 puede so$repasar 4)"))) y dado ,ue cadadisacárido tiene un peso olecular de apro@iadaente *)) Da y un largo de 4 n- elpeso olecular de 23 puede e@ceder * @ 4)8 Da- ientras su largo puede e@tenderse a4) si se estira de un e@treo a otro "

Su estructura ,u&ica es sencilla es un disacarido ,ue posee un acidoglucurónico y N7 acetilglucosaina" Es una olécula lineal y uni!ore" Es una oléculaaltaente hidró!ila y es hidrosolu$le" .a di!erencia según su origen esta en la longitud ytaa>o de las oleculas" Su peso olecular en te%ido sano- es de / a 4) illones y ente%idos patológicos de 4 illón" En los preparados de ácido hialurónico oscila entre )"/ y /illones" ?or lo tanto es un peso olecular elevado"

(0



.as largas cadenas se disponen haciendo ovillos ,ue con altasconcentraciones se enredan y entrela'an !orando una red olecular !le@i$le deoléculas entrela'adas"

1.1.3 Función isioló!ica

Es un coponente iportante del te%ido e@tracelular ,ue intervienen en elanteniiento de la correcta estructura y !unción de los te%idos dando voluen-lu$ri!icando y $ene!iciando la integridad- ovilidad y proli!eración celular" Retiene grancantidad de agua" .os te%idos en oviiento se lu$ri!ican con ácido hialuronico- losprocesos ,ue re,uieren ovilidad celular y reorgani'ación tisular se acopa>an de altosniveles de ácido hialurónico- contri$uye a la e$riogenesis- la cicatri'ación de las heridas-y la or!ogenesis olecular" .a propiedad ás iportante del rendiiento reológicodepende de su peso olecular" Su alto grado de viscosidad y elasticidad !acilitará todassus !unciones"

1.2 "e!islación espa#ola

.os iplantes de relleno son considerados productos sanitarios y coo talde$en cuplir la norativa so$re seguridad recogida en la nota in!orativa de laDirección ;eneral de =aracia de ( de octu$re de ())( y actuali'ada en ())<" losiplantes cutáneos se de!inen coo J.os productos ,ue se aplican ediante inyección-agu%a u otro sistea de aplicación- ,ue tienen coo !inalidad odi!icar la anato&a y ,uese utili'an en el capo de la 1irug&a ?lástica y Estética- entre otras indicaciones paracorregir arrugas- pliegues y otros de!ectos de la piel- para auento de póulos y la$ios- o

para per!ilar el contorno de los la$ios- y ,ue no e%ercen la acción principal ,ue se deseao$tener en el interior del cuerpo huano por edios !aracológicos- inunológicos nieta$ólicos- pero a cuya !unción pueden contri$uir tales edios- se consideraránproductos sanitarios"KEstos productos sólo se pueden coerciali'ar si cuplen lasdisposiciones del Real Decreto *4*L48- de 4 de ar'o- por el ,ue se regulan losproductos sanitarios- transposición de la Directiva 1ounitaria <L*(L1EE- de 4* de %unio-so$re productos sanitarios" ?ara coerciali'arse legalente en la Unión Europea- losproductos sanitarios tienen ,ue estar provistos del arcado 1E- distintivo ,ue declara lacon!oridad del producto con los re,uisitos de seguridad- e!icacia y calidad esta$lecidospor la legislación y ,ue de$e !igurar en el eti,uetado y prospecto del producto-acopa>ado de un núero de cuatro d&gitos ,ue identi!ica el #rganiso Noti!icado

responsa$le de los procediientos de evaluación"

El eti,uetado e instrucciones de los productos sanitarios ,ue se distri$uyan enEspa>a de$e venir- al enos- en la lengua espa>ola o!icial del Estado y contener losdatos e in!oraciones previstos en el punto del 2ne@o I del Real Decreto *4*L48"

Según lo previsto en el art&culo /- punto /- del citado Real Decreto *4*L48-sólo se podrán utili'ar en Espa>a productos sanitarios ,ue cuplan las disposiciones delReal Decreto y por pro!esionales cuali!icados y de$idaente adiestrados dependiendodel producto de ,ue se trate" .os productos de$erán utili'arse en las condiciones y segúnlas !inalidades previstas por el !a$ricante de los isos" .os iplantes de relleno tienen

((



,ue ser o$%eto de una anotación en el registro de la Dirección ;eneral de =aracia y?roductos Sanitarios- en el oento de la priera puesta a disposición de los isosen el territorio espa>ol"

Sistea de vigilancia para la detección y counicación de incidentes adversosDe acuerdo con lo dispuesto en el art&culo de la .ey ;eneral de Sanidad- los

iportadores- !a$ricantes y pro!esionales sanitarios tienen la o$ligación de counicar lose!ectos adversos causados por edicaentos y otros productos sanitarios- cuando deellos pueda derivarse un peligro para la vida o salud de los pacientes" El art&culo (/ delReal Decreto *4*L48- reitera esta o$ligación se>alando: los pro!esionales sanitarios,ue advirtieran cual,uier dis!unción- alteración de las caracter&sticas o de lasprestaciones del producto- as& coo cual,uier inadecuación del eti,uetado o delprospecto ,ue pueda o haya podido dar lugar a la uerte o al deterioro grave del estadode salud de un paciente o de un usuario- de$erán counicarlo a la Dirección ;eneral de=aracia y de ?roductos Sanitarios- donde dichos datos se evaluarán y se registrarán"

En esta norativa de ())< ya aparecen varios iplantes de ácido hialurónico

podeos encontrar: 2chyal- 3yla!or- 3ylan de@- 3ylan ses- Ial7syste- 9uveder-?erlane- Restylane- Restylane touch- Ro!ilalan hylan gel- 5ouchline- C en co$inacióncon otros productos: Macderol- Revider intra" C .a últia actuali'ación de losiplantes de relleno es de <) de novie$re de ()) JIn!oración so$re iplantes derelleno utili'ados con !inalidad plástica- reconstructiva y estética" 2gencia espa>ola deedicaentos y productos sanitariosK- podeos ver el enore increento ,ue ha su!ridoesta relación de iplantes de ac" hialuronico- lo cual nos puede dar una idea de lo ,uesigni!ican tanto para la edicina estética- coo para la industria !araceútica y ladeanda ,ue hay de ellos"

213C2. 3ialuronato sódico autogeli!icada

1RM DUR Sal sódica de acido hialurónico reticulado1RM DEO Sal sódica de acido hialurónico reticulado PDe@tranóeros1RM DO Sal sódica de acido hialurónico reticulado PDe@tranóeros1RM ;E. Sal sódica de acido hialurónico reticulado Psal sódica de ácido hialurónico1RM S#=5 3ialuronato sódicoE.EBESS 2cido hialurónico reticuladoP clorhidrato delidoca&naP eta$isul!ito de sodioES53E.IS Aasic 3ialuronato de sodio reticulado de origen noanialES53E.IS Men 3ialuronato de sodio reticulado de origen no anialES53E.IS So!t 3ialuronato de sodio reticulado de origen no anial3IDR2 =I.. ;rade 4- 3IDR2 =I.. ;rade(-3IDR2 =I.. ;rade<-3CDR2 =I.. S#=5.INE 2cido hialurónicode =erentación $acteriana reticulado

3CDR2 =I.. S#=5.INE M2O 2cido hialurónico de =erentación $acteriana reticulado3C.2=#RM 2cido hialurónico3C.2N DEO FM25RIDEOG 2cido hialurónico reticulado P hiproelosa P acido l7láctico P [email protected] SES FM25RIDURG 2cido hialurónico reticuladoP hiproelosa P acido .7 láctico"I2.7SCS5EM Qcido hialurónico sal sódicaIS#;E. 1.2SS 4 2cido hialurónico puro hiper7reticuladoIS#;E. 1.2SS ( 2cido hialurónico puro hiper7reticuladoIS#;E. 1.2SS < 2cido hialurónico puro hiper7reticulado9UBEDERM 4+- 9UBEDERM (*-9UBEDERM <)-9UBEDERM (*3B- 9UBEDERM <)3B- 9UB.I=5 Qcidohialurónico reticulado de origen no anialM21DERM#. S 1ople%o de ;lycoainoglycano F;2;G P ácido hialurónicoM21DERM#. R ;lycoainoglycano F;2;GP ácidohialurónicoPhidro@iprolinPhidro@ipropyl chitinM21R#.2NE 2cido hialurónico esta$ili'ado de origen no anial

M21R#.2NE BR=()- M21R#.2NE BR=<) 2cido hialurónico esta$ili'ado de origen no anial de espesor

(2



di!erenteM25RIDEO Microes!eras de de@tranoeros FSephade@ 2(/G en hidrogel de ac" 3ialurónico yreticulado de diproelosa en una solución de ác" .áctico taponada"M25RI;E. Qcido hialurónico reticulado de hiproelosa en solución de ac" .áctico taponadaM25RIDUR Qcido hialurónico reticulado de hiproelosa en solución de ac" .áctico taponadaM25RIS#=5 Qcido hialurónico no reticulado de hiproelosa en solución de ac" .áctico taponadaMES#.IS Qcido hialurónico de origen no anial

MES#.IS P Qcido hialurónico de origen no anial P glicerolN15= 4</ 2cido hialurónico hipereticuladoP vitainasP ineralesPácidos nucléicosPagentes reductoresPainoácidosPcoen'iasN15= 4</ 352 2cido hialurónico hipereticuladoP vitainasP ineralesPácidos nucléicosP agentesreductoresP ainoácidosPcoen'ias?3#RM2E- ?3#RM2E ?.US Qcido hialurónico reticulado de origen no anial?REBE..E 2cido hialurónico?UR2;EN Fantes 3yaliteG 2cido hialurónico con do$le ret&culadoREDEOIS Qcido 3ialurónico reticuladoRES5C.2NE- RES5C.2NE ?ER.2NE- F?ER.2NE hasta )<L44L)< G-RES5C.2NE 5#U13-FRestylane =ine.ines hasta 4*L)*L)*G- IRES5C.2NE .I??- RES5C.2NE Su$7- RES5C.2NE BI52. F5ouchline hasta48L)/L)*G Qcido hialurónico de origen no anial esta$ili'adoREB2NESSE Fantes 3ylaneTG Qcido hialurónico de origen no anial

REBIDERM Fantes Revider IntraG 3idrogel de De@tranPacido hialurónico reticulado esta$ili'adoREBI5212RE Qcido hialurónico no reticulado y un !rasco de ultivitainasR#=I.2N =#R5E Fantes Ro!ilan 3ylan ;elG Qcido hialurónico de origen no anial"SHIN A 2cido hialurónico y ainoácidos Fsolución odeladora y de rellenoGSHIN R 2cido hialurónico y ainoácidos Fsolución odeladora y de rellenoGSUR;IDERM 4+ 2cido hialurónico reticulado de origen no anialSUR;IDERM (*O?- SUR;IDERM <)- SUR;IDERM <)O?- SUR;IDERM <)3B 2cido hialurónicoreticulado de origen no anialSUR;I.I?S ;el de 2cido hialurónico reticulado de origen no anialSUR;I.I?S ?.US ;el de 2cido hialurónico reticulado de origen no anial5E#SC2. Hiss-5E#SC2. ;lo$al 2ction-5E#SC2. Deep .ines-5E#SC2. Ultradeep Qcido hialurónicoreticulado de origen no anial5E#SC2. Meso Qcido hialurónico reticulado de origen no anial

5E#SC2. =irst .ines Qcido hialurónico reticulado de origen no anialBIS1#N5#UR 3ialuronato sódicoB#.UM2 Qcido hialurónicoE52BIS1 . 3ialuronato sódico e hidrocloruro de lidocaina al )-<0

1.3 $roductos comerciales

El ácido hialurónico es un polisacárido- perteneciente al grupo de losglicosainoglicanos- presente en los di!erentes te%idos de todas las especies aniales Fen

la atri' intercelular de los te%idosG" Desepe>a una iportante !unción en la estructurade la piel- siendo responsa$le de la elasticidad de la isa" 5iene la capacidad de retenera su alrededor una gran cantidad de agua aportando voluen a los te%idos"

?uede ser de origen anial Fde la cresta de las gallinas y del glo$o ocular delos pecesG o de origen $iológico Fe@tractos de cultivo de $acteriasG"

.os $ioateriales son- en su ayor&a- acrooléculas e@tra&das de te%idoshuanos o aniales- o $ien sinteti'adas para asee%arse a las $iooléculas originales".a seguridad en el uso de estos ateriales de$e estar per!ectaente docuentada conestudios de $iocopati$ilidad- ya ,ue estas oléculas o sus ipure'as s& di!ieren de sus

hoólogas en el ser huano"

()



El ácido hialurónico es un $ioaterial único- con la isa estructura ,u&icaen todas las especies y te%idos" Solo di!iere en la longitud de la cadena olecular o- lo ,uees ás iportante- en su pure'a" Un ácido hialurónico su!icienteente puro es en s&iso $iocopati$le"

Sin e$argo- la presencia de ipure'as- en particular las de origen anial- enel aterial de origen del ácido hialurónico puede a!ectar a la $iocopati$ilidad- ya ,ueentra>an el riesgo de producir reacciones adversas graves en el organiso huano-!undaentalente reacciones de hipersensi$ilidad" ?or consiguiente la pure'a de laspreparaciones de ácido hialurónico es de á@ia iportancia para el uso seguro de losproductos de ácido hialurónico en seres huanos"

=ig"(" onas suscepti$les de ser tratadas con 2c" 3ialurónico en edicina estética !acial"

.a presencia del ácido hialurónico en todos los te%idos- y las propiedades!isiológicas y !&sicas de las soluciones y productos de ácido hialurónico- han deterinadosu uso en cierto núero de aplicaciones édicas: cirug&a ocular- auento de voluen delos te%idos- antiadhesión- trastornos articulares en el ser huano y en el ca$allo-puri!icación y caracteri'ación de esperato'oides- etc" Se han propuesto uchas otrasaplicaciones ,ue se están evaluando" El uso del ácido hialurónico en edicina y saludsolo está liitado por la !alta de derivados ás e!icaces"

1.3.1 Fa%ricación

El ácido hialurónico puede o$tenerse o $ien e@trayéndolo de te%idos- o $iensinteti'ándolo por étodos $iotecnológicos odernos"

El alto contenido de entrela'aiento del ácido hialurónico con otroscoponentes en los te%idos- coplica su aislaiento y puri!icación a partir de !uentesaniales" En la práctica- es inevita$le ,ue los productos de ácido hialurónico aislados dete%idos contengan ipure'as" En cuanto al tipo y la cantidad de éstas- e@isten grandes ysigni!icativas di!erencias entre las distintas preparaciones de ácido hialurónico" Su pure'a

(*



depende de la elección del aterial de origen- del étodo de !a$ricación y del taa>oolecular del ácido hialurónico aislado"

4"<"4"4 E@tracción tisular

Se han utili'ado coo aterial de origen te%idos ,ue contienen grandes

cantidades de ácido hialurónico" En la actualidad- la principal !uente tisular la constituyenlas crestas de gallo"

.os te%idos son un aterial de origen coplicado para la !a$ricación de ácidohialurónico uy puri!icado" El aislaiento de ácido hialurónico de un te%ido e@ige triturar eliso- es prácticaente iposi$le aislar por copleto el ácido hialurónico a partir de loste%idos triturados- por,ue su concentración en ellos es $a%a- por lo ,ue el aterial deorigen en $ruto es una e'cla cople%a de coponentes titulares e ipure'as"

4"<"4"( Aiotecnolog&a

No solo en los te%idos aniales e@isten células capaces de producir ácidohialurónico" 2lgunas $acterias han copiado los en'ias espec&!icos ,ue lo sinteti'an"Estas $acterias pueden utili'arse para producir ácido hialurónico aplicando los odernosétodos $iotecnológicos" Se cultivan en un edio ,ue contiene agua y nutrientes" Elácido hialurónico sinteti'ado en el seno de la e$rana celular se e@creta al edio para,ue resulte ás !ácil acceder a él y puri!icarlo" Siepre y cuando se antenga laintegridad de las $acterias durante la !a$ricación- el ácido hialurónico producido contendrácantidades insigni!icantes de otras $iooléculas"

En los últios a>os han disinuido los e!ectos adversos con estos iplantes-especialente los de hipersensi$ilidad y lo relacionan con la e%ora en la pure'a delácido hialurónico" En el ())) se estió ,ue unos (8(-))) pacientes !ueron tratados conRestylane y de estos 4** F)")80G se re!irieron e!ectos adversos- coparado con un)"4/0 de 4" Reacciones de hipersensi$ilidad )")( 0 en ())) !rente al )")0 de4"<)

;el N2S32

N2S32 es el acrónio del ácido hialurónico esta$ili'ado de origen no anialpatentado y producido por la$oratorios 7Med 2A" =ueron unos de los prieros iplantes

de ácido hialurónico usados en edicina esética en Europa- en 4 se autori'ó elRestylane "

El ácido hialurónico utili'ado en la preparación del N2S32 se $iosinteti'a apartir de una !uente no anial" El peso olecular del ácido hialurónico es de 4 illónapro@iadaente" 2l esta$ili'arlo- no se necesita un peso olecular ás elevado" 2deás- a ayor peso olecular- ayor es la pro$a$ilidad de ,ue el producto contengagrandes cantidades de ipure'as- ya ,ue éstas se ligan a la red de ácido hialurónicoentrela'ado"

El aterial esta$ili'ado es una red olecular tridiensional y continua- es

(+



decir- un gel ,ue puede adoptar cual,uier !ora" ?ara algunas aplicaciones se !a$ricanes!eras de deterinados taa>os" .a esta$ili'ación es !undaental para e%orar lascondiciones de conservación y apliar el tiepo de valide' y de peranencia- este últiodesde pocos d&as hasta uchos eses después de la inyección" 1on o$%eto de preservaral á@io la tolera$ilidad del ácido hialurónico original- sólo se reali'a una ligeraesta$ili'ación de la red de ácido hialurónico"

En los productos N2S32- la red olecular de ácido hialurónico se esta$ili'aintroduciendo uy pe,ue>as cantidades de entrecru'aientos !le@i$les- Esteentrela'aiento entorpece el oviiento lateral de las oléculas- sin e$argo- lasoléculas individuales pueden desenredarse con nota$le rapide'" .a esta$ili'ación selleva a ca$o con un copuesto ,ue no ocasiona ninguna reacción $iológica signi!icativa"

De$ido a ,ue las oléculas de ácido hialurónico de las part&culas de gel deN2S32 están conectadas entre s&- cada part&cula individual de gel puede considerarsecoo una sola olécula"

.a $iocopati$ilidad es la capacidad de un aterial para desepe>ar su!unción con una respuesta adecuada del receptor en una aplicación concreta" El ácidohialurónico es en s& copletaente $iocopati$le" ?or consiguiente la $iocopati$ilidadsolo guarda relación con la cantidad y el tipo de ipure'as presentes en ellos" Se hanreali'ado copro$aciones uy copletas de la $iocopati$ilidad del N2S32- siguiendolas noras de las directrices IS# 4)< so$re Jevaluación $iológica de productossanitariosK- y se constató ,ue no era ni citotó@ico ni genotó@ica- ,ue no produc&a ningúne!ecto secundar&o agudo- sugagudo o crónico y ,ue no causa$a ninguna reacción dehipersensi$ilidad"

El N2S32 se utili'a en productos destinados a auentar el voluen de loste%idos !aciales FRES5C.2NE- RES5C.2NE =ines .ines- ?ER.2NE- Su$7G- as& coo eltrataiento de la artrosis de rodilla FDUR#.2NEG- y del re!lu%o vesicoureteral FRBUG enni>os y la incontinencia urinaria de es!uer'o en u%eres FDE=.UOG"

2 cerca de la$oratorios 7MED:*<

7MED es una epresa de $iotecnolog&a y productos édicos renta$le y enrápido creciiento- ,ue desarrolla- produce y coerciali'a iplantes de uso édico!undada en 4+ por Aengt Vgerup para e@plotar las investigaciones ,ue ha$&a llevado aca$o so$re el ácido hialurónico" 5odos los productos de la copa>&a se $asan en la

tecnolog&a patentada de la copa>&a para producir el N2S32 FNon72nial Sta$ili'ed3yaluronic 2cid- en castellano- Qcido 3ialurónico Esta$ili'ado de #rigen No 2nialG" En laactualidad- 7MED tiene tres unidades de negocio: Estética- .&nea hospitalaria y Qrea deinvestigación"

7Med es una epresa sueca- la central esta en Uppsala cerca deEstocolooW y los á$itos de aplicación pre!erente de los productos N2S32 son laestética !acial- la incontinencia urinaria de es!uer'o !eenina- el re!lu%o vesicoureteral enni>os y la osteoartritis"

1on ás de 4) illones de trataiento en todo el undo"

(,



1.3.2 $roductos comerciales usados en nuestro estudio &'aterial(

4"<"("4 RES5C.2NE <-**

Iplante rea$sor$i$le de 2c" 3ialurónico esta$ili'ado de origen no anial ,ue

se presenta en !ora de gel viscoelástico- estéril- $iodegrada$le y transparente" Según eltaa>o de sus part&culas su duración es de 8 eses a 4 a>o"

El ácido hialurónico utili'ado en la ela$oración del Restylane no es de origenanial por lo ,ue se denoina N2S32 FNon72nial Sta$ili'ed 3yaluronic 2cidG-copletaente $iodegrada$le y $iocopati$le con el ácido hialurónico huano por lo ,ueno e@iste riesgo de transisión de en!eredades y el riesgo de reacciones alérgicas es&nio" Se eplea para corregir l&neas de e@presión oderadas y severas- en especiallas ,ue se !oran en el surco nasogeniano" Dado ,ue sus e!ectos perduran alrededor deseis eses se hace necesaria la repetición del trataiento unas dos veces al a>o"

?R#DU15# N2S32FgLlG

52M2X# ?2R5;E. FG

UNID2DESL l

Restylane =ine.ines

() 4/) ()) )))

Restylane () (/) 4)) )))?erlane () 4))) 4) )))Su$7 () Y 4)))

Restylane se inyecta directaente en la piel en pe,ue>as cantidades usandouna agu%a uy !ina y después de la inyección- se de$e aplicar un suave asa%e en la'ona tratada para repartir adecuadaente el producto" .os resultados son inediatos"Restylane se iplanta con una agu%a de cali$re <)7<( en la capa de la deris de la piel" 2>ade voluen a la piel con el !in de o$tener el nivel de corrección deseado"Dependiendo de las pre!erencias y de cuál sea el área donde se desea el trataiento- sepuede utili'ar la técnica de seguiiento lineal- la técnica de punciones seriadas- o unaco$inación de a$as" En el trataiento de los la$ios se pueden o$tener tresvariaciones: realce del contorno- proyección y plenitud a los la$ios"

=ig" < 5ra'ado ultipuncion 5ra'ado lineal

?eculiaridades:

Z No necesita test de alergia aun,ue su reali'ación puede ser una edida adecuada deprecaución"Z Aiodegrada$le

(-



1oposición Fpor lG: Qcido hialurónico esta$le7777777 () g1loruro sódico 7777777777777777 g5apón !os!ato Fph G 777777777 )-< g

Indicaciones" Restylane =inas .&neas sirve para corregir las patas de gallo- en

personas con la piel uy !ina- y el la$io superior" Mientras ,ue Restylane se puedeeplear en cual,uier arruga"

?ER.2NE

Duración: de < a eses"?erlane está ás indicado para real'ar el contorno- aroni'ar un per!il-

restaurar la !ora de unos la$ios y rellenar surcos pro!undos de la cara y el cuello por,uees ás viscoso ,ue los otros"

2deás- dura ás Fllega a superar el a>oG por,ue !ora una [red olecular\,ue conserva el voluen inicial durante ás tiepo"

Noralente es utili'ado para surcos !aciales pro!undos coo el surconasola$ial y región gla$elar aun,ue ta$ién para auento la$ial"

=ig"* gaa de productos la$oratorio 7ed en edicina estetica

RES5C.2NE SUA

Es la elección ideal para la corrección del voluen perdido por elenve%eciiento !acial- resta$lecer el e,uili$rio- la sietr&a !acial- creando una elevación dela 'ona edia de la cara y el auento de rasgos !aciales en e%illas y $ar$illa" 5a$iénse utili'a para trataiento de la lipodistro!ia !acial relacionado con BI3".a pro!undidad de la inyección puede variar desde el te%ido graso su$cutáneo a laadinistración supraperiostal o su$uscular" Es igual ,ue el resto de la linea Restylaneun gel N2S32- pero el taa>o de las part&culas es ayor- para optii'ar el desarrollo deliplante en la pro!undidad tisular- el ayor taa>o de las part&culas de gel peritirácorregir de!ectos ,ue precisen ayor voluen"

(.



RES5C.2NE .I??

Está especialente dise>ado para la e%or&a de los la$ios- al integrarse en lausculatura del la$io proporciona un aspecto suave y natural"

Se recoienda para la creación de voluen en los la$ios- pero ta$ién se

puede utili'ar para la corrección del per!il la$ial y de las l&neas de la sonrisa"El producto de$e ser inyectado en la capa pro!unda de la deris yLo la capa super!icial dela su$cutis"

RES5C.2NE 5#U13

Es la elección ideal de trataiento para la corrección de l&neas !aciales uy!inas- especialente las de las regiones perioral y perior$ital- as& coo el relleno decicatrices e iper!ecciones producidas por el acné" De$e ser inyectado en la capacutánea super!icial"

7Restylane 5ouch: para corregir las l&neas !inas de la !rente o del contorno delos o%os y la $oca"

7Restylane: para corregir las arrugas y real'ar los la$ios"7Restylane ?erlane: para corregir los surcos pro!undos y lograr unos la$ios ás

rellenos"7Restylane .ipp: voluen la$ios

7Restylane Su$7: para odelar el contorno !acial o real'ar los rasgos delrostro- por e%eplo dando ayor voluen al entón o a los póulos"

4"<"("( 9UBEDERM )*-*8

=ig"/ 2lgunos productos de la l&nea 9uveder

(9



El ácido hialurónico ,ue se utili'a para su !a$ricación es de origen arti!icial- y seo$tiene por !erentación $acteriana del Estreptococcus E,uis" Este proceso de!erentación y posterior puri!icación Fpara eliinar ipure'asG da lugar a !i$ras de ácidohialurónico"

1oo el ácido hialurónico se degrada in7situ uy rápidaente- el ácido

hialurónico utili'ado es de alta asa olecular y se esta$ili'a con un proceso dereticulación- de tal anera ,ue auenta la peranencia del iplante en el cuerpo"

Rea$sor$i$le en ás o enos 4( eses

;el viscoso de Qcido 3ialurónico po$reente reticulado de origen no anial"

?eculiaridades:Z No es necesario test de alergia aun,ue puede ser ás segura su reali'ación"Z Se iplanta a nivel de deris edia"Z No utili'ar siultáneaente a trataientos con láser- peeling o Deroa$rasión"

Z Incopati$ilidad con sales de aonio cuaternario coo 1loruro de Aen'alconio"

1oposición: 2c" 3ialuronico Reticulado"""""""""""""""" 4+gLg ó (* gLg5apon !os!ato ph -( ,"s"p""""""""""""""""""" 4g

E@isten varias versiones de 9uveder:

Juvederm* 18 Jubederm*24 Juvederm* 3

!omponente

activo"

Acido /ilauronico reticular Acido /ilauronico reticular Acido /ilauronico reticular

#ri$en" %ermentación bacteriana %ermentación bacteriana %ermentación bacteriana

!oncentración

"

(. m'' 2* m'' 2* m''

%eticulante" ""E 13 ""E 13 ""E 13

Esterili&ación" Autoclave Autoclave Autoclave

'iámetro de la

a$u(a"

)0 4 (2 2- 4 (2 2- 4 5

)ona de

inección"

Arru'as $rontales y peribucales pocomarcadas6 patas de 'allo6arru'as 'labelares#

Arru'as $rontales del entrecejo y peribucales6 surcosnaso'onlanos pocomarcados6 arru'as de lasmejillas6 contorno de loslabios#

&urcos naso'enianos6volumen de los labios6

pomulos y mejillas6contorno de la cara

plie'ues de amar'or#

+ivel de

inección"

"ermis super$icial "ermis mediasuper$icial "ermis mediapro$unda

,-cnica de

inección"

7ineal retro'rada 7ineal retro'rada 7ineal retro'rada

!onservación" Entre 2°C y 2+°C

Entre 2°C y 2+°C

Entre 2°C y 2+°C

20



9uveder 4+: es el ás l&,uido- y se inyecta en la deris ás super!icial" ]tilpara el trataiento de las patas de gallo- las arrugas suaves de la !rente y las ,ueaparecen alrededor de la $oca"

9uveder (*: es una versión algo ás densa ,ue la anterior y se inyecta en laderis edia7super!icial" 2taca las arrugas de la !rente y del entrece%o- las arrugas ás

suaves del surco nasogeniano- de las e%illas y de la $oca" 5a$ién es e!ica' para de!inirlos la$ios"

9uveder <): es la versión ás densa y la ás apropiada para co$atir lasarrugas ás pro!undas y arcadas" Se inyecta en la deris edia7pro!unda- y davoluen a los la$ios- de!ine los póulos y recupera el ovalo de la cara"

.a adinistración de este relleno se reali'a por edio de pe,ue>asinyecciones- las cuales producen escasas olestias- acopa>adas de un asa%eposterior ,ue reparte el producto de !ora uni!ore" El trataiento no dura ás de cuartode hora y los resultados son inediatos"

.a duración del producto en la piel es varia$le- y está en !unción de la técnicautili'ada para inyectarlo- el tipo de piel yLo la 'ona a!ectada" En general dura alrededor de4( eses- y algo enos en el caso de los la$ios" ?ara ,ue el resultado sea lo ás óptioposi$le- se recoienda ,ue al es de epe'ar el trataiento se dé una sesión dereto,ue" 9UBDERM ^ Ultra"

El entrecru'aiento es la tecnolog&a ,ue o!rece una ayor persistencia delrelleno" En el caso de los ácidos hialurónicos- hay dos enlaces principales transversales:divinil sul!ona y $utanodiol digicidil éter" Este últio ha deostrado ser ás e!ica' entérinos de persistencia" F3ylacross tecnolog&aG En general- cuanto ayor sea laconcentración de enlaces cru'ados de ácido hialurónico- ayor es la persistencia"

?ero la !ora en la ,ue el ácido hialurónico y el agente de entrecru'aiento se!orulen F3ylacross tecnolog&aG tiene un e!ecto no sólo en la persistencia- sino ta$ién enla dure'a y la suavidad del gel" 5odos los deás 32 cutánea de relleno actualente enel ercado tienen una consistencia de gel granulado

.a principal di!erencia entre 9uverder y 9uveder U.5R2 es ,ue la nuevaversión incluye lidoca&na" Este ingrediente ayuda a adorecer la piel de anera ,ue laaplicación del producto es esencialente indolora"

E@isten tres versiones di!erentes de los nuevos productos ,ue estánactualente disponi$les en el ercado europeo"

9uveder U.5R2 (: F( @ )"//l %eringas- agu%as <);G Se recoienda suaplicación en la deris super!icial para la sutil corrección de l&neas !aciales super!iciales ydepresiones cutáneas" 5a$ién e%ora el contorno de la$ios"

9uveder U.5R2 <: F( @ )"//l %eringas- agu%as (;G Es un gel espeso-

2(



perite una ayor versatilidad en el control y volui'ación de las l&neas !aciales ypliegues naso7la$ial- rellenar las arrugas ás pro!undas y el auento de voluen dela$ios

9uveder U.5R2 *: F( %eringas @ )-+ l- agu%a (;G uy sólido paracorrección de los pliegues y arrugas ás pro!undas- incluido el auento de voluen en

las e%illas y $ar$illa- contorno !acial- incluido el voluen de los la$ios" Esta !orulaciónno de$e ser inyectada en el gla$ela Fl&neas de ce>oG o en las 'onas $a%o los o%os"

El 9uveder !ue !a$ricado por la$oratorios 1orneal y actualente lo distri$uyela$oratorios 2llergan

4"<"("< 3C.2=#RM

Es un gel viscoelástico e insolu$le del pol&ero del hialuronano natural

o$tenido por un proceso de entrecru'aiento ,u&ico" Se e@trae de la cresta de gallo"Este gel transparente e incoloro posee unas propiedades ,ue lo hacen uy interesantepara su uso coo iplante en edicina y cirug&a estéticas" Es $iocopati$le nore,uiriendo prue$a de alergia previa" 5iene una alta hidratación -/0" No re,uieretransporte ni alacenaiento en nevera"

=ue apro$ado por la =D2 para el trataiento de las arrugas en a$ril de ())*-pero ha sido apliaente utili'ado en Europa y otras partes del undo durante uchosa>os"

2 di!erencia de otros 3yla!or es derivado de aniales y lleva a un ayorriesgo de reacciones alérgicas" Es producido a partir de gallos criados especialente" Espuri!icado- esterili'ado- y luego ,u&icaente esta$ili'ado en !ora de gel"

3yla!or se utili'a para reponer el voluen cutáneo pérdido y la corrección delas arrugas" 5a$ién se utili'a para auentar los la$ios y rellenar cicatrices de acné"De$ido a ,ue está &niaente odi!icado- 3yla!or tiene una $a%a incidencia dereacciones de hipersensi$ilidad y no re,uiere prue$as de la piel antes del trataiento" Elácido hialurónico esta$ili'ado ,u&icaente ,ue se encuentra en 3yla!or puedenperanecer en la deris por un á@io de 8 a 4( eses"

3yla!or se presenta en %eringuillas de 4 l" y de )-/ l" Se utili'a para lacorrección de de!iciencias del contorno cutáneo Farrugas- pliegues- surcos- cicatrices-etc"G" Se inyecta con un ángulo de */0 respecto al piel- en deris reticular con o$%eto derellenar el espacio en la atri' intercelular del te%ido conectivo" Se de$e corregir al 4))0pero no so$recorregir coo en el caso de la aplicación del colágeno"

4"<"("*" 3CDR2 =I..

3ydra =ill o!rece uno de los productos ás concentrados disponi$lesactualente en el ercado de rellenos déricos de ácido hialurónico" Se puri!ica

siguiendo criterios uy estrictos y se reticula para optii'ar su viscoelasticidad y su

22



duración en la deris" .a copati$ilidad de 3ydra =ill con la deris hace innecesarias lasprue$as cutáneas antes del trataiento" 2l ser un gel ono!ásico hoogéneo ycopacto- 3ydra =ill tiene una ayor resistencia a la degradación en'iática y a laacción de los radicales li$res- sin perder su capacidad de ser $ioa$sor$ido de !oranatural y segura en el organiso" 3ydra =ill es- por tanto- una solución duradera- áscóoda y con!orta$le- para los pacientes ,ue desean e%orar la apariencia de sus

arrugas o auenta el voluen o la de!inición de sus la$ios" 3ydra =ill grado 4 está dise>ado para tratar las l&neas !inas- coo las ,ue

aparecen alrededor de los o%os" .as inyecciones se reali'an en la deris papilarsuper!icial" .a concentración del producto es de 4+ gLl"

3ydra =ill grado ( se utili'a principalente para suavi'ar las arrugasnasola$iales oderadas a arcadas- las l&neas del entrece%o y para auentar lade!inición de los la$ios" .as inyecciones se aplican en la deris reticular edia- con elproducto a una concentración de (* gLl"

3ydra =ill grado < está dise>ado principalente para corregir las l&neas ypliegues arcados o uy arcados- y para de!inir y auentar el voluen de los la$ios oel contorno de la cara" 5a$ién se inyecta en la deris reticular edia y su concentraciónes de (* gLl"

2)



(" #A9E5IB#S

2*



7Deterinar la prevalencia- en nuestras cl&nicas de Medicina Estética-de las reacciones adversas a iplantes de ácido hialurónico"

7Enuerar el tipo de reacciones" C el tiepo de latencia

7Balorar la gravedad de las reacciones adversas en !unción delseguiiento de las isas a través de sus historias cl&nicas"

2+



<" ME5#D#

2,



Nuestro estudio lo podeos de!inir coo un estudio descriptivo retrospectivo"El universo de estudio son las historias de nuestras cl&nicas situadas en 5oledo- Madrid-1órdo$a y Sevilla- cuyas historias se encuentran recogidas en un prograa in!orático-estando estas historias cl&nicas en un iso !orato coún a todas las cl&nicas delgrupo" Se hace una $ús,ueda en el ordenador central de todos los pacientes ,ue hanreali'ado trataiento de iplantes cutáneos con ac hialurónico desde el a>o ,uecoen'ó la in!orati'ación de los datos en el ())* hasta Septie$re de ())+- se revisanun total de 44"<*) historias cl&nicas"

Reali'aos una ta$la en #peno!!ice"org"calc del pa,uete in!orático TindoTso!!ice para la recogida y registro de los datos- donde adeás de recoger caracter&sticasde la uestra coo la edad- se@o del paciente y cl&nica de origen se identi!ica el últioiplante reali'ado por el paciente en el periodo del estudio- de él se rese>a el no$recoercial y su origen según sea de anial- sintético o N2S32- y la 'ona de iplante" Ccoo antecedente personal si previo a este últio iplante ha tenido otros trataientoscon ac hialurónico incluyendo en estos trataientos- no solo iplantes de relleno con ac"hialurónico sino ta$ién esoterapia de ac" 3ialurónico- pués tendr&a iportancia a lahora de poder evaluar casos de alergia" En caso de iplantes anteriores con ac"hialurónico se recoge si !ue puesto en la isa o distinta 'ona- o si ha tenido previaenteiplantes de otras sustancias- di!erentes al ac hialurónico- y de ser as& si esta !ue puestaen la isa o distinta 'ona" C por últio se registran los e!ectos adversos- tipo de este yperiodo de latencia desde el oento del iplante hasta ,ue aparece" F2ne@o 4varia$lesG"

.a in!oración !ue recogida por una sola persona FDra 1i!uentesGdespla'andose esta personalente a las distintas cl&nicas para la revisión de las historiasy recogida de los datos"

El procesaiento estad&stico de la in!oración recogida se reali'o con el

so!tTare estad&stico: MINI52A"Se epleo un ?1 ?entiu IB- con a$iente de _indoTs O?" C los te@tos se

procesaron con #peno!!ice"o!!ice"Triter - y las ta$las y grá!icos se reali'aron con elprograa estad&stico"

Una ve' !inali'ada la priera parte del estudio y ya identi!icadas las reaccionesadversas- se estudia la historia cl&nica del paciente de !ora longitudinal desde eloento de aparición del e!ecto adverso hasta la !inali'ación del estudio para ver larepercusión de la isa en el paciente- el trataiento ,ue siguió y el estado deresolución en el ,ue se encontra$a" ?ara poder ser valorados desde el punto de vista

édico y estético"

2-



*" RESU.52D#S

2.



*"4 Datos estadísticos

.a uestra esta !orada por ()) pacientes de los cuales + son ho$res y 4(u%eres- con edades coprendidas entre 4+ y +( a>os- y edad edia *8-< a>os" 1ooes ha$itual en cl&nicas de edicina estética- en la actualidad- la ayor&a de los pacientesson de se@o !eenino"

.as 'onas donde con ás !recuencia se han colocado los iplantes han sidola$ios con un (8-/0- seguido de surcos nasogenianos con un (/0 y región peri$ucalcon un 40- el total de la región $ucal y peri$ucal supondr&a el 8+-/0 lo cual nos re!le%acoo hoy en d&a es una de las áreas !aciales ,ue ás preocupa a nuestros7as pacientes"

Seguido de la 'ona de póulos con 480"

Dentro de todos los iplantes utili'ados el *8 0 es Restylane ,ue podr&aos decir,ue es uno de los productos estándar de los la$oratorios 7ed y uno de los iplantes,ue ás tiepo lleva en el ercado" ?odeos ta$ién rese>ar ,ue un /*-/0 de lospacientes ya ha$&an sido tratados anteriorente con iplantes de ácido hialurónico y un8*-/0 ha$&an reci$ido algún tipo de trataiento con acido hialurónico" Un (-/0 loha$&an hecho con iplantes di!erentes al ácido hialurónico" .a ayoria de los iplantesutili'ados son de la$oratorios 7ed F48) pacientes- el +)0G- si $ien dentro de ellos loshay de di!erentes caracter&sticas" El núero de e!ectos adversos es de 4)- prevalencia de)-)/ " .o ,ue supone la aparición de e!ectos adversos en un / 0 de los pacientes

tratados"

).1.1 Estudio de la muestra

Diagraa de tarta de la distri%ución de los pacientes en los cuatro centrosanali+ados: 4 pacientes del centro 1 F"/0G- /< pacientes del centro M F(8"/0G- 8pacientes del centro S F<")0G y 4(( pacientes del centro 5 F84")0G"

29



C

M

S

T

Category

T122; 61,0%

S6; 3,0%

M53; 26,5%

C19; 9,5%

Pie Chart of CENTRO

Histo!rama de la edad de los pacientes en el oento del iplante con 23"()) pacientesW edad edia: *8"< a>osW desviación t&pica: 44") a>osW paciente ás %oven:4 a>osW paciente de ayor edad: +( a>os"

EDAD

F r e q u e n c y

80706050403020

50

40

30

20

10

0

Histogram of EDAD

Distri%ución de edades por centro:

.evel N Mean StDev1 4 *<- -/*M /< *+-/< 4(-*+S 8 *-4 *-*

5 4(( */-8* 4)-8/

)0



CENTRO

E D A D

TSMC

90

80

70

60

50

40

30

20

Individua !aue Pot of EDAD vs CENTRO

No e@isten di!erencias estad&sticaente signi!icativas entre las edades ediasde los pacientes de los cuatro centros Friesgo de priera especie `)")/G

,ne-a/ 0N,0 ED0D ersus CEN45,

Source D= SS MS = ?1EN5R# < *+/ 48( 4-</ )-(84Error 48 (</* 4()5otal 4 (*)<<

S 4)-8 R7S, (-)(0 R7S,Fad%G )-/(0

Diagraa de tarta de la Distri%ución por se6os: + pacientes son varonesF*")0GW 4( pacientes son u%eres F8")0G

F

M

CategoryM

8; 4,0%

F192; 96,0%

Pie Chart of "E#O

)(



.os pacientes varones aparecen en los centros M F* pacientes "/0G y en el

5 F* pacientes <"<0G" En los centros 1 y S todos los pacientes son u%eres"

C M

S T

F

M

Category

F

19; 100,0%

M4; 7,5%

F

49; 92,5%

F6; 100,0%

M4; 3,3%

F118; 96,7%

Pie Chart of "E#O

Panel variale! C"#T$

).1.2 Estudio de los implantes de ácido 7ialurónico

Diagraa de tarta de la Distri%ución por tipo de implante 4) pacientesF/")0G reci$ieron un iplante tipo Nasha FNG- + pacientes F*")0G de tipo sintético FSG- ysólo ( pacientes F4")0G de origen anial F2G"

&

#

S

CategoryS

8; 4,0%

#190; 95,0%

&2; 1,0%

Pie Chart of TIPO

)2



.a distri$ución del tipo de iplante por centro se uestra a continuación- seo$serva ,ue el iplante tipo 2 solo se ha aplicado en el centro 5:

C M

S T

&

#

S

CategoryS1; 5,3%

#18; 94,7%

S4; 7,5%

#49; 92,5%

#6; 100,0%

S

3; 2,5%

#117; 95,9%

&

2; 1,6%

Pie Chart of TIPO


Diagraa de tarta de la Distri%ución por nom%re comercial: 2 ( pacientesF40G se les aplico 3ila!or F3I.2G - 4 paciente F)"/0G reci$ió 9uveder (* F9U(*G- pacientes F<"/0G reci$ieron 9uveder Ultra < F9UU<G- a 4/ pacientes F"/)G se les aplicoRestylane .ipp F.I?G- </ pacientes F4"/0G reci$ieron ?erlane F?ERG- < pacientesF*8"/)0G reci$ieron Restylane FRESG- a ( pacientes F4*"/)0G se les aplicó RestylaneSu$ FSG- a 4 pacientes F+"/)0G se les aplicó Restylane 5ouch F5U13G y en 4 casoF)"/)0G se aplico un producto coercial di!erente de los anteriores"

N#MARE 1ount ?ercent 3I.2 ( 4-))

9U(* 4 )-/) 9UU< <-/) .I? 4/ -/) #5R# 4 )-/) ?ER </ 4-/) RES < *8-/) S ( 4*-/) 5U13 4 +-/) N ())

))



'()&

*+24

*++3

)(P

T$

P" $

$"S

S

T+C'

Category

T + C '

S ,

$ " S

P " $

% T $ %

) ( P

* + + 3

* + 2 4

' ( ) &

Pie Chart of NO$%RE

.a distri$ución por no$re coercial en cada centro anali'ado se presenta acontinuación: RoTs: 1EN5R# 1oluns: N#MARE

3I.2 9U(* 9UU< .I? #5R# ?ER RES S 5U13 2ll

1 ) ) ) ) 4 + ( 4 4 )-)) )-)) )-)) )-)) /-(8 *(-4) 4)-/< /-(8 <8-+* 4))-))

M ) ) * * ) (< 44 ( /< )-)) )-)) -// -// )-)) 48-+ *<-*) ()-/ <- 4))-))

S ) ) ) ) ) 4 / ) ) 8

)-)) )-)) )-)) )-)) )-)) 48-8 +<-<< )-)) )-)) 4))-))

5 ( 4 < 44 ) 4 8< 4 + 4(( 4-8* )-+( (-*8 -)( )-)) 4<-< /4-8* 4<-< 8-/8 4))-))

2ll ( 4 4/ 4 </ < ( 4 ()) 4-)) )-/) <-/) -/) )-/) 4-/) *8-/) 4*-/) +-/) 4))-))

1ell 1ontents: 1ount 0 o! RoT

)*



1oo se o$serva- la distri$ución de no$res coerciales usados en cadacentro es di!erente"

C M

S T

'()&

*+24

*++3

)( P

T$

P"$

$" S

S

T + C'

Category

T + C '

S ,

$ " S

P " $

% T $

%

T + C '

S ,

$ " S

P " $

) ( P

* + + 3

$ " S

P " $ T

+ C '

S ,

$ " S

P " $

) ( P * +

+ 3

* + 2 4

' ( )

&

Pie Chart of NO$%RE

Panel variale! C"#T$%

Diagraa de tarta de la Distri%ución de implantes por +ona de aplicaciónEn /< casos F(8"/0G en los la$ios F.2G- en /) casos F(/0G en surcos nasogenianosFSNG- en <* casos F4")80G en región peri$ucal FR?G- en <( casos F48")0G en póulosF?#G- en 44 casos F/"/0G en región !acial FR=G- en casos F*"/0G en gla$ela F;.G- en 8casos F<")0G en la región periocular F#1G- en * casos F(")0G en nari' FN2G- en 4 casoF)"/0G en entón FMEG"

)+



-)

)&

M"

#&

C

P$F

$P

S#

Category

S#50; 25,0%

$P34; 17,0%

$F11; 5,5%

P32; 16,0%

C6; 3,0%

#&4; 2,0%

M"1; 0,5%

)&53; 26,5%

-)9; 4,5%

Pie Chart of &ONA

.a distri$ución de iplantes por 'ona de aplicación en cada centro es$astante varia$le- coo se uestra a continuación- destacando ,ue en el centro deSevilla FSG solo hay 8 casos y los iplantes se aplicaron en póulos F4G y en regiónperi$ucal F/G"

RoTs: 1EN5R# 1oluns: #N2

;. .2 ME N2 #1 ?# R= R? SN 2ll 1 ) < ) ) 4 4 4 8 4 )-)) 4/- )-)) )-)) /-(8 /-(8 /-(8 <8-+* <4-/+ 4))-))

M ) 4/ ) < 4 4( ) < 4 /< )-)) (+-<) )-)) /-88 4-+ ((-8* )-)) /-88 </-+/ 4))-))

S ) ) ) ) ) 4 ) / ) 8 )-)) )-)) )-)) )-)) )-)) 48-8 )-)) +<-<< )-)) 4))-))

5 </ 4 4 * 4+ 4) 4 (/ 4(( -<+ (+-8 )-+( )-+( <-(+ 4*-/ +-() 4/-/ ()-* 4))-))

2ll /< 4 * 8 <( 44 <* /) ()) *-/) (8-/) )-/) (-)) <-)) 48-)) /-/) 4-)) (/-)) 4))-))

1ell 1ontents: 1ount 0 o! RoT

),



C M

S T

-)

)&

M"

#&

CP

$F

$P

S#

Category

S#6; 31,6%

$P7; 36,8%

$F1; 5,3%

P

1; 5,3%

C1; 5,3%

)& 3; 15,8%

S#19; 35,8%

$P3; 5,7% P

12; 22,6%

C1; 1,9%

#& 3; 5,7%

)& 15; 28,3%

$P5; 83,3%

P1; 16,7%

S#25; 20,5%

$P19; 15,6%

$F10; 8,2% P

18; 14,8%

C4; 3,3%

#& 1; 0,8%

M"

1; 0,8%

)& 35; 28,7%

-)9; 7,4%

Pie Chart of &ONA


)-



Diagraa de tarta de la reali'ación de 4ratamientos anteriores con 0H: En el8*"/0 de los casos se ha$&an reali'ado anteriorente trataientos con ácido 3ialurónico-y en el </"/0 no ha$&an tenido contacto anterior con este producto"

#

S

Category

S64,5%

#35,5%

Pie Chart of TTO" ANT AH

3istograa de $arras según el N8 implantes anteriores con 0H

N' I$P( ANT AH

F r e q

u e n c y

9876543210

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Histogram of N' I$P( ANT AH

).



De un total de ()) casos se o$serva ,ue en 4 de ellos no se han reali'adoanteriorente iplantes de ácido hialurónico- */ casos se ha$&an reali'ado un iplanteanterior con ácido hialurónico- (( casos se ha$&an reali'ado dos iplantes anteriores- en4+ casos se ha$&an reali'ado < iplantes anteriores- en casos se ha$&an reali'ado *iplantes anteriores- en 8 casos se ha$&an reali'ado / iplantes- ta$ién en 8 casos seha$&an reali'ado 8 iplantes- en ( casos se ha$&an reali'ado y anecdóticaente un

caso se ha$&a reali'ado iplante con ácido hialurónico en ocasiones"

3istograa de $arras del N8 implantes anteriores en la misma +ona que el 9ltimo

N' I$P( ANT ) &ONA

F r e q u e n c y

543210

40

30

20

10

0

Histogram of N' I$P( ANT ) &ONA

De un total de 4) casos- ,ue se reali'aron con anterioridad un iplantecutáneo de relleno con ácido hialurónico- *4 de ellos se ha$&an reali'ado un iplante enla isa 'ona ,ue el últio- ( no se ha$&an reali'ado ningún iplante con anterioridaden la isa 'ona- en (* casos se ha$&an reali'ado iplante en la isa 'ona en dosocasiones y en 44 casos en < ocasiones- < casos se ha$&an reali'ado * iplantes en la

isa 'ona y solo un caso ha$&a reali'ado / aplicaciones con anterioridad en la isa'ona"

)9



3istograa de $arras del N8 implantes anteriores con otro implante no 0H

N' I$P( ANT NO AH

F r e q u e n c y

6543210

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Histogram of N' I$P( ANT NO AH

De los ()) casos estudiados en 4*+ de ellos no se ha$&an reali'ado conanterioridad ningún iplante con un producto di!erente al ácido hialurónico- en (* casosse ha$&an reali'ado con anterioridad 4 iplantes di!erentes del ácido hialurónico- en 4

casos se ha$&an reali'ado ( iplantes con productos di!erentes del di!erentes de ácidohialurónico con anterioridaden + casos se ha$&an reali'ado < aplicaciones- en ( casos seha$&an reali'ado * aplicaciones y en 4 caso se ha$&an reali'ado 8 aplicaciones de otrosproductos antes de aplicarse ácido hialurónico"

*0



3istograa de $arras del N8 implantes anteriores con otro implante en lamisma +ona que el 9ltimo

En los casos en los ,ue anteriorente se ha$&a reali'ado un iplante con unasustancia di!erente del ácido hialurónico- en */ de ellos se aplico en una 'ona di!erente dela tratada con ácido hialurónico- en / casos se ha$&a reali'ado una aplicación conanterioridad en la isa 'ona y en ( casos se ha$&an reali'ado dos aplicaciones conanterioridad en la isa 'ona- pero con un producto di!erente del ácido hialurónico"

N' I$P( ANT NO AH ) &ONA

F r e

q u e n c y

210

50

40

30

20

10

0

Histogram of N' I$P( ANT NO AH ) &ONA

*(



Eectos adersos De los ()) casos o$%eto del presente análisis solo 4) deellos presentaron e!ectos adversos " ?revalencia: )")/"

.o e!ectos secundarios ás o$servados en nuestro estudio es la in!laación y

los nódulos con < casos cada uno" ?revalencia: )")4/" El edea interitente aparece en4 caso- prevalencia )"))/" y registraos ta$ién 4 caso de in!ección- otro de heatoay un últio de induración- con una prevalencia )"))/ respectivaente"

N#MARE ?ercent 1ount

*2

Infección

Inflamación

Edema

intermitente

Nódulos

Induración

Hematoma

Sin efectos

adversos

Infección 0,50% 1

Inflamación 1,50% 3

Edema intermitente 0,50% 1

Nódulos 1,50% 3

Induración 0,50% 1

Hematoma 0,50% 1

Sin efectos adversos 95,00% 190



*)



**



*+



5iepo de latencia:

n81:; n8)<

n81;2 n81*2 n caso cl&nico n8;) n81)= n81:= n8<2 n811= n81:1

------>----->-------->-------->------------------------------->--------------------->----t" latencia 4d <d 4/d 4 8

*"( Casos clínicos de los eectos adersos encontrados

18 Caso clínico F n * 5G

Mu%er de / a>os con iplantes anteriores de acido hialurónico 3ila!or enregión periocular- Biscontour y Restylane 5ouch en in!iltración cutánea peri$ucal yaseterosF !acialG a lo largo del ())<- y ,ue en ())< re!iere ,ue tiene iplante deetacrilato en región periocular presentando pe,ue>o granuloa en dicha 'ona" 1ooantecedente tiene ta$ién un peeling pro!undo !acial FMolding asbG" En ayo ())+ se lein!iltra iplante de la arca Su$7 de la$oratorio 7ed- y tecnologia Nasha en a$ospóulos" 2l es de la in!iltración presenta induración en póulo i',uierdo- con signosin!laatorios- se le pone trataiento con corticoide y anti$iótico- a los 4/ d&as de iniciadoel trataiento coien'a en el póulo derecho ta$ién- continua con el trataiento hasta 2gosto ,ue se retira por e%or&a pero persiste induración" En #ctu$re persiste induración

a la palpación- no edea ni dolor y esteticaente $ien resuelto"

28 Caso clínicoFn 8* 5G

Mu%er de /< a>os ,ue con anterioridad tiene un iplante de ácido hialurónicoRestylane 5ouch en región periocular y ,ue nuevaente en ())/ se in!iltra iplanteRestylane 5ouch de la$oratorio 7ed y tecnolog&a Nasha en la isa 'ona" 1ooantecedente tiene ta$ién un iplante rea$sor$i$le de ácido ?oliláctico F NeT =illG en'ona cutánea de aseterosF !acialG" 5iene recogida en su historia a la seana- en unarevisión rutinaria heatoas residuales"

38 Caso clínico F n ( 5G

Mu%er de *8 a>os coo antecedentes tiene iplante de ac" hialurónico enla$ios de la$oratorios 7ed arca .ipp de tecnolog&a Nasha en ())8 y se le pone nuevoiplante en ()) de ácido 3ialurónico en la isa región- la$ios- a los 4( eses de esteúltio- en una nueva consulta re!iere ,ue tuvo un nódulo en la$io ,ue le reitio sinnecesidad de trataiento"

)8 caso clínico- F n 44+ 5G

Mu%er de <4 a>os sin antecedentes de otros trataientos de tipo iplantes ,uereci$e trataiento en ()) con ácido hialurónico arca Su$7 de la$oratorio 7ed- y

*,



tecnologia Nasha- en póulos" 2 los 8 eses del trataiento presenta nódulo pro!undoen póulo i',uierdo asintoático- no visi$le- con leve dolor a la palpación" Se le pautatrataiento con corticoide tópico" C se resuelve"

*8 caso clínico F n4*+ MG

Mu%er de ( a>os ,ue se le iplanta ácido hialurónico en región nasal pararinoodelación arca Restylane Su$7- no ten&a antecedentes de otros trataientos deácido hialurónico- ni antecedentes de trataientos de iplantes cutáneos ni de ácidohialurónico ni de otras sustancias" Después de tres d&as del trataiento presenta edeae in!laación- ,ue cede tras trataiento con antiin!laatorios F2INESG

;8 Caso clínico F n4/* MG

Mu%er de *( a>os ,ue reci$e trataiento con ácido hialurónico en la$ios arcaRestylane transcurrido un es del iplante aparece nodulo pe,ue>o ,ue se rea$sor$etras asa%e" Sin antecedentes de otros trataientos "

:8 Caso clínico Fn 48( MG

Mu%er de */ a>os hipotiroidea con antecedente de trataientos de ácidohialurónico en iplante de restylane en surconasogeniano y colágeno arca Radiesse- yesoterapia con ácido hialurónico- ,ue presenta a las (* horas in!laación en coisurala$ial unilateral ,ue cede con antiin!latorios"

=8 Caso clínico&n44 MG

Mu%er de * a>os de edad ,ue !igura coo antecedentes trataientos de ácidohialurónico en esoterapia" ue reci$e trataiento trataiento con iplante de la arcaSu$7 de la$oratorios 7ed y tecnolog&a Nasha en póulos presentando a los nueveeses in!laación alar derecha- edea hiperheia y dolor- se trata con corticoides" <8 Caso clínico Fn48 MG

Mu%er de * a>os con antecedentes de $iopoliero en entrece%o y la$io-hila!or en tres ocasiones anteriores en la$ios- ,ue reci$e trataiento con ac" hialurónicoen la$ios arca ?erlane de la$oratorios 7ed de tecnolog&a Nasha" 2 las (* horaspresenta in!laación de heila$io derecho superior- se inicia trataiento con !r&o local y

antiin!laatorio con epeoraiento del proceso- se a>ade anti$iótico- lo cual lleva aresolverse el proceso en pocos d&as" El diagnóstico es de in!ección"l1?8 Caso clínico F n4+ 1G

Mu%er de < a>os sin antecedentes de trataientos de ácido hialurónico ,uereci$e trataiento con iplante de la arca Su$7 de la$oratorios 7ed y tecnolog&aNasha en póulos presentando edea unilateral- a los 4/ d&as ,ue reite con !r&o local"

*-



/" DIS1USI6N

*.



Un aterial de iplante cutáneo para su uso en edicina estética de$e tenerunas caracter&sticas ,ue lo tendr&a ,ue acercar al iplante ideal" De$e ser capa' de

corregir el inestetiso para el cual va a ser usado- no palpa$le- !ácil de inyectar yane%ar- estéril- ,ue se antenga en el lugar del iplante sin despla'arse o igrar- noinunogénico- no irritante- no cancer&geno- copati$le con los ca$ios !isiológicostisulares- e@ento de coplicaciones y la apariencia del resultado del trataiento de$eser natural"*- *+"

.os iplantes de ac" hialurónico cuplen uchos de estos re,uisitos por no decirla ayor&a- sus principales escollos son dos la duración de su e!ecto- de cara a nuestros7as pacientes es reducido y actualente lo ,ue es ás iportante la valoración y laiportancia de sus e!ectos adversos"

3oy d&a lo ,ue e%or de!ine a un iplante es su peranencia en los te%idos ,ue hahecho ,ue los clasi!i,ueos en rea$sor$i$les Fdesaparecen tras su degradación orea$sorciónG y no rea$sor$i$les o peranentes" .a tendencia actual es a usar iplantesrea$sor$i$les pues sus e!ectos no peranecen en el tiepo con lo ,ue se puedenadaptar a la evolución del paciente y por la creencia ,ue sus e!ectos adversos sonenores y posi$leente transitorios" Su inconveniente es ,ue hay ,ue repetirperiódicaente el trataiento"

En nuestro estudio podeos veri!icar ,ue aun,ue en la actualidad epie'a aincorporarse el ho$re coo cliente7paciente de las cl&nicas de edicina estética elsector !eenino antiene una priac&a iportante- en nuestros centros el 80" .os

ho$res se trataron en los centros de Madrid y 5oledo ,ue son los centros ás antiguosy los ,ue ás casos llevan tratados" .a edad edia es de *8-< - y la década de los */ alos // es la ,ue englo$a a la ayor&a de los pacientes" Década ,ue en la ayor&a de lasu%eres se evidencia claraente los signos de enve%ecieiento cutáneo- ,ue se iniciaronen la década anterior- y la evolución hacia la enopausia y la instauración de estaacelera estos signos" .o cual les hará acudir en $usca de soluciones"

.as 'onas ás tratadas en su con%unto son el tercio in!erior !acial yespecialente la $oca y la región peri$ucal suponiendo esto el 8+-/0- de todos lostrataientos reali'ados" Esto puede ser de$ido a ,ue el tercio superior de la cara tiene enel trataiento con to@ina $otul&nica un indicación pre!erente para las arrugas dee@presión- por lo cual al enos en nuestros centros ha sido poco usado- y el tercioin!erior es el ,ue ás su!re por el e!ecto de la gravedad y el enve%eciiento siendo uno delos ás deandados" El tercio edio es con !recuencia el enos deandado siendo elpro!esional el ,ue de$e indicarle en ocasiones su trataiento para la e%ora del tercioin!erior- en este caso los ácidos hialurónicos de ayor voluen coo el Su$7 tiene unaclara indicación pero son de reciente aparición en el arsenal terapeútico"

Entre los resultados nos llaa la atención ,ue el 8*-/ 0 Fn4(G de lospacientes ya ha$&an reci$ido trataientos anteriores con ácido hialurónico- ya sea cooesoterapia o coo iplante" Del total un /*-/0 Fn4)G ha$&an reci$ido con

anterioridad trataiento iplantes cutáneos de relleno de ácido hialurónico- y adeás el

*9



*)0 Fn*4G repetian en la isa 'ona- ya tratada" ?or todo ello- a uchos de estospacientes F8*-/0 n4(G no les era a%eno el ácido hialurónico- lo conoc&an cootrataiento- siendo la ayor&a de estos F+*-/ 0G iplantes de ácido hialurónico- yuchos de ellos F<-*0G repet&an tratándose de nuevo la isa 'ona" .o cual nos podr&ahacer presuponer ,ue su grado de satis!acción con este tipo de iplante era cuandoenos- satis!actorio"

.os iplantes de ácido hialurónico usados en el estudio son principalente detecnolog&a N2S32 desarrollados por la$oratorios 7ed- el +)0 de los pacientes hansido tratados con ácido hialurónico de tecnolog&a N2S32 F .a$" 7edG- y el *80 era conRestylane# Esto es de$ido al prestigio ,ue tiene el la$oratorio en el sector- siendo uno delos ás antiguos ,ue o!ertó ácido hialurónico en edicina estética" Restylane !uepresentado en 48" Ca desde 4+ coerciali'a$an ácido hialurónico para otrasespecialidades édicas" Es adeás el ,ue ás estudios tiene reali'ados en la literaturaédica y uno de los ,ue ás variedad de productos o!erta"

1uando inyectaos un producto pueden aparecer e!ectos no deseados

relativos a la técnica o de$idos al propio iplante" Entre los prieros podeos encontrarheatoas- arcas de punción- eritea- edea relativo y dolor- ,ue se resolveránespontáneaente en unos pocos d&as" Estos e!ectos adversos al ser esperados se sueleadvertir al paciente y este los asue coo relativa !acilidad y a causa de ellos nodeanda atención édica en los d&as siguientes al trataiento" N2S32 gel ha sidoasociado con un $a%o ratio de e!ectos adversos F)-)*7)-4/ 0G- después de illones detrataientos registrados en todo el undo" .os e!ectos adversos ás !recuenteenteo$servados son reacciones relacionadas con la inyección coo eritea- dolor- hincha'óny edea los cuales se resuelven espontáneaente en una o dos seanas" * En principioson e!ectos leves y pasa%eros y ,ue noralente no se recogen en la historia cl&nica- tansolo se recogerán si por sus caracter&sticas e@cediesen de lo esperado o ha$itual"

?or otro lado tendreos los e!ectos adversos al propio iplante ,ue puedenaparecer de !ora inediata o después de un periodo de latencia ás o enos largo"Entre ellos podreos encontrar reacciones tipo alérgicas- edeas persistentes-granuloas- igración del producto- necrosis- nódulos in!laatorios- vasculitis/)6erupciones acnei$ormes <)- y ,ue podr&an precisar de nuestra intervención terapeútica- y enuchos casos llevarán al paciente a deandar atención édica" ?ero adeás de todoesto a la lu' de los últios estudios pu$licados por los Drs 2li%otas7Reig y ;arcia7;iene'B- et al - tendreos ,ue valorar y tener en cuenta las posi$les reacciones sistéicas 4)-4(-

Si $ien en algunos casos ,ue han descrito el ácido hialurónico esta$a e'clado con otros

iplantes cutáneos"En el consenso so$re Restylane hace re!erencia coo en los últios a>os han

disinuido los e!ectos adversos con estos iplantes- especialente los dehipersensi$ilidad y lo relacionan con la e%ora en la pure'a del ácido hialurónico" Segúnre!ieren en el ())) se estió ,ue unos (8(-))) pacientes !ueron tratados con Restylaney de estos 4** F)")80G se re!irieron e!ectos adversos- coparado con un )"4/ 0 de4" Reacciones de hipersensi$ilidad )")( 0 en ())) !rente al )")0 de 4"<) .acausa de los e!ectos adversos son uy discutidas- si son reacciones inunitarias- Hlein yotros autores discute ,ue la principal causa de las reacciones al ácido hialurónico no sonlas alergias- hay estudios ,ue sugieren ,ue la ayor&a serian reacciones a proteinas

containantes4<-</-/4

.a hipersensi$ilidad ,ue puede estar iplicada en estos casos

+0



puede ser asi iso uy varia$le- tipo l- lll y lB4(

=riedan et al- en ())(- revisan una larga serie de pacientes F4**")))pacientesG tratados con N2S32 y encuentran un )")80 de incidencia de reaccionesadversas !undaentalente reacciones de hipersensi$ilidad locali'adas" Estasreacciones se penso ,ue eran secundarias a la cantidad de proteinas ,ue acopa>a al

ácido hialurónico"El riesgo glo$al de hipersensi$ilidad es del )-+0" Desde el a>o ())) la

cantidad de prote&nas ha ido decreciendo y con ello ha decrecido la incidencia dehipersensi$ilidad esta alrededor de )-80" 1oo el /)0 de estas reacciones soninediatas y se resuelven en enos de < seanas- el riesgo es alto pero transitorio- lasreacciones tard&as es de )-<0"/(

?ara $uscar ayor dura$ilidad del aterial iplantado se están desarrollandouna serie de tecnolog&as ,ue var&an la olécula originaria- haciéndola as cople%a- peroen algunos casos parece ser ,ue esto podr&a in!luir en un auento de los e!ectos

adversos" En nuestro caso o$servaos coo los e!ectos adversos de ayor relevanciahan sido producidos por el Su$7 -uno de los últios iplantes de ac" hialurónico ,ue haaparecido en el ercado recienteente y con unas caracter&sticas ,ue lo sitúan entre los,ue ayor voluen aporta y ayor dura$ilidad tiene dentro de los iplantes de ac"3ialurónico y una de las oléculas ás odi!icadas"

El es,uea representa cóo en uchas ocasiones se sacri!ica en aras de unaayor duración de los resultados o$tenidos- la seguridad del producto y coo alauentar la cople%idad de las oléculas y por tanto ela$orar ás los productos-$uscando esa ayor duración de los resultados o$tenidos- hace auentar el riesgo deaparición de e!ectos adversos coo ,ueda re!le%ado en el grá!ico siguiente ela$orado por

un la$oratorio dedicado a iplantes de relleno de colágeno Fla$" 9ohnson 9ohnsonedicalG

+(



;rá!ico del !olleto de pu$licidad de Evolence Fglyatri@G-iplante cutáneo de colágeno" Fla$" 9ohnson 9ohnson edicalG

2 continuación vaos a revisar los di!erentes casos de e!ectos adversosencontrados en nuestro estudio- y $a%o nuestro criterio édico ireos anali'ando laseveridad de los isos" De los 4) casos ,ue han aparecido en nuestra revisiónpodr&aos identi!icar cuatro de ellos coo uy leves- ya ,ue estos no han precisadotrataiento !aracológico:

N 8* En este caso nos encontraos en la historia cl&nica con la anotación deheatoas residuales ,ue se aprecian en la revisión ,ue es de presuponer ,ue alre!erirlos en la historia podr&an ha$er sido coo ucho ás nuerosos de lo ha$itual ode ayor taa>o- pues si !uese lo esperado no es !recuente rese>arlos en la historiacl&nica- no o$stante en todo caso es un e!ecto atri$ui$le a la técnica no al tipo de

iplante- no precisan trataiento y se resuelven espontáneaente" El da>o estético ,ueproducen es enor y liitado a unos /74) d&as en el caso !acial- y se pueden cu$rir conproductos coséticos tipo a,uilla%e"

N ( Este caso presenta un nódulo de rea$sorción espontánea no visi$le y ,ue lapaciente re!iere cuando va a deandar un nuevo trataiento con el iso iplante y enla isa 'ona- lo cual nos puede hacer indicar ,ue no le ha causado ayor contrariedady ,ue parece estar contenta con dicho trataiento ya ,ue lo deanda de nuevo"

N 4/* En su historia cl&nica encontraos ,ue transcurrido un es del iplante aparecenódulo pe,ue>o ,ue se rea$sor$e tras asa%e"

+2

Duración

Seguridad

5ecnolog&a de los Iplantes de

Relleno

Colágeno y AHStandar

Sintéticos

GlymatrixTM

Colágeno y AH E stabilizadosu!micamente"Cross#lin$ing%



N 4+ 2 los 4/ d&as presenta edea ,ue se resuelve con !r&o local- no precisaantiin!laatorio ni ningún otro trataiento"

.os siguientes casos los clasi!icaos coo leves- son dos casos cl&nicos uysiilares a$os presentan in!laación local en los prieros d&as del trataiento- estos sihan necesitado trataiento édico- pero a$os se han resuelto en pocos d&as y sin

secuelas y una in!ección en la 'ona de iplante:

N 48( 2 las (* horas presenta in!laación en coisura la$ial ,ue cede tras trataientoantin!laatorios oral F2INESG

N4*+ In!laación en los prieros d&as de trataiento ,ue ceden con antin!laatoriosoral F 2INESG

N 48 2 las (* horas presenta in!laación de heila$io derecho superior- se iniciatrataiento con !r&o local y antiin!laatorio con epeoraiento del proceso- se a>adeanti$iótico- lo cual lleva a resolverse el proceso en pocos d&as" El diagnóstico es de

in!ección" En este caso se retraso el diagnóstico y por tanto su resolución- es el únicocaso de in!ección y es posi$le ,ue la locali'ación del iso- pró@io a la cavidad $ucalpueda ha$er in!luido en ello"

.os siguientes dos casos ,ue podr&aos considerara leve7oderados tienenperiodo de latencia ayor y precisan un seguiiento adeás de trataiento édico

N 44+ ?resencia de un nódulo no visi$le y asintoático- tan solo olesta a la palpación-latencia de seis eses trataiento con Su$7- precisa trataiento tópico" ?ero noo$stante se resuelve $ien y con prontitud"

N 44 5rataiento con Su$7- induración alar derecha- edea hipereia y dolor- setrata con corticoides" .atencia de nueve eses"

El últio caso es sin duda el ,ue realente nos supone un e!ecto adverso deayor rango pues precisa trataiento !aracológico y varios eses de seguiientoédico- aun,ue estéticaente- ,ue es lo ,ue !recuenteente as preocupa a nuestraspacientes- no parece plantear pro$leas" No o$stante esta paciente precisa de unseguiiento"

N * 2l es de la in!iltración presenta induración en póulo i',uierdo- con signos

in!laatorios- se le pone trataiento con corticoide y anti$iótico- a los 4/ d&as de iniciadoel trataiento coien'a en el póulo derecho ta$ién- continua con el trataiento hasta 2gosto ,ue se retira por e%or&a pero persiste induración" En #ctu$re persiste induracióna la palpación- no edea ni dolor y estéticaente $ien resuelto"

3ay ,ue o$servar ,ue los dos casos oderados7leve y el últio caso ,ueheos descrito el iplante utili'ado es el Su$7" Este iplante tiene unas caracter&sticasespeciales- coo ya rese>aos en el apartado de productos coerciales- es el iplantede ayor dura$ilidad- y el ,ue ayor voluen aporta- su olécula es la ás cople%a yodi!icada- adeás su 'ona de iplante no es la deris- ,ue es la locali'ación ha$itualde la ayor&a de iplantes de ácido hialurónico- sino ,ue es en hipoderis y

su$perióstico" El uso de Restylane y ?erlane desde el ())) ha sido asociado con uy

+)



pocas reacciones adversas Fenos de4:()))G 4/- y uchos autores esperan lo iso parael Su$7/<- sin realente tener por,ue ser as& pues su olécula coo ya descri$ios esdi!erente- y su !ora y lugar de iplantación ta$ién" En el estudio de .oTe y ;rover *)

con Su$7 re!ieren coo e!ectos adversos heatoas- hincha'ón y igración" .ahincha'ón en algunos casos a los pocos d&as y en otros a las ocho seanas" En elestudio de Augge en pacientes BI3/* rese>a coo e!ectos adversos nódulos- pero los

cali!ica coo e!ectos adversos no serios y ,ue en ningún oento interrupen eltrataiento"

1on respecto al tiepo de latencia todos los casos considerados uy leves yleves su periodo de latencia esta igual o in!erior al es" Sin e$argo los casosconsiderados oderados sus periodos de latencia son ayores seis y nueve eses y enel últio caso !ué de un es en un póulo y es y edio en el otro" .os e!ectosadversos de ayor tiepo de latencia aun,ue son ás in!recuentes parece ,ue sipodr&an ser de ás iportancia cl&nica- en estos casos nos de$eriaos plantear laposi$ilidad de reacciones sistéicas- y hacer estudios cl&nico7anal&tico orientados a sudiagnóstico" .a realidad es ,ue en nuestro estudio no se han producido- a lo e%or se

precisar&a una $us,ueda ás dirigida en la cl&nica diaria- o tal ve' estas pacientes hanacudido a otros especialistas y su sintoatológia no se ha relacionado con reacciones asus iplantes cutáneos"

En general- parece ,ue los e!ectos adversos con iplantes de ácidohialurónico- ,ue rese>an los autores- suelen resolverse con relativa satis!acción y lostrataientos ás usados para ello son corticoides inyectados u orales- inunosupresoreso antiin!laatorios tópicos- inyecciones de hialuronidasa y tiepo//6 lo cual lleva a ,uenoralente en la práctica édica diar&a no se realicen estudios ás diagnósticos cooestudios inunológicos o $iopsias- centrándonos !undaentalente en el diagnósticocl&nico de las lesiones" El principal pro$lea es la insatis!acción y el discon!or ,ueproduce en el paciente- especialente si tra$a%an cara al pú$lico o si no desea$an ,ue sesupiese ,ue se ha$&an hecho dicho trataiento- y ansiedad por la resolución y el !uturode su pro$lea" C edicaente plantearnos si estaos sipleente ante reaccioneslocales o si coo en algunos casos se plantean pudiesen tener ayor repercusionessistéicas para el paciente en un !uturo"4)-44-4(

+*



8" 1#N1.USI6N

++



.a escasa prevalencia de e!ectos adversos a los iplantesde ácido hialurónico y la variedad de productos coercialesepleados- ,ue se recogen en nuestro estudio- ipiden ,ueel resultado del iso sea estad&sticaente signi!icativo- ypor tanto generali'a$le"

Se de$er&an proover estudios ulticentricos-independientes de los la$oratorios y los !a$ricantes- ,uenos peritan recoger el núero su!iciente de casos- parao$tener resultados e@trapola$les ,ue nos peritan toardecisiones en nuestra práctica cl&nica diaria"

.a ayor&a de las reacciones adversas o$servadas son

inediatas F+)0G- de aparición entre las prieras (* horasy el prier es tras el iplante- y su resolución escopleta- con trataiento édico o sin en el 4))0 deestas" ?ero ha$rá ,ue valorar con ás deteniiento lasreacciones adversas ás tard&as- pues aun,ue ásin!recuentes si parece ,ue podr&an tener ás rango deiportancia cl&nica" C plantearnos a la lu' de los últiosestudios pu$licados- la posi$ilidad de en estos casos haceruna historia cl&nica dirigida a estudiar posi$lesrepercusiones sistéicas y la indicación de hacer unestudio anal&tico inunológico"

2ctualente de$ido a la escasa gravedad de las reaccionesadversas a iplantes de ácido hialurónico- o$servadas ennuestro estudio- no creeos haya ra'ones su!icientes paradesaconse%ar su uso en nuestras cl&nicas" 2 la espera deotros estudios ás concluyentes"

+,



2NEO#4

8A:A7E& 1en columnas3

+! ;< de paciente !entro! T 1Toledo36 M 1Madrid36 & 1&evilla36 C 1Córdoba3 Edad! Edad en el momento del implante /e0o! M 1Masculino36 % 1%emenino3 ,ipo! Tipo de implante se'=n su ori'en#

>ri'en sintético 1&36 >ri'en animal 1A36 4el ;A&?A 1;3#

!omercial! ;ombre comercial del producto implantado# @E7A;E 1@E3 E&T:7A;E 1E&3 &U 1&3 BU8E"EM (. 1BU(.3 BU8E"EM 2* 1BU2*3

?:"A%:77 ) 1?:)3 BU8E"EM U7TA ) 1BUU)3 E&T7A;E 7:@& 17:@3 E&T7A;E T>UC? 1TUC?3 ?:7A%>M 1?:7A3 >T>& 1>T>3

)ona de aplicación! e'ión $acial en la Due se /a aplicado el producto 7A:>& 17A3 &UC> ;A&>4E;:A;> 1&;3 @MU7>& 1@>3

E4:; @E:UCA7 1@3 47AE7A 1473 E4:>; %AC:A7 1%3 ;A:F 1;A3 ME;T>; 1ME3 E4:; @E:>CU7A 1>C3 >T>& 1>T>3

,ratamientos anteriores con ácido ialurónico! considerando las aplicaciones enmesoterapia y los implantes6 si 1&36 no 1;3#

+ de implantes anteriores con ácido ialurónico! 06 (6 2 G

+ de implantes anteriores de ac. Hialurónico en la misma &ona ue el ltimo! Cuando

+-



es el primer implante esta casilla está vacHa6 pero si se /a realiIado un implante anterior enuna Iona di$erente se pone 0#

+ de tratamientos anteriores con otro implante no ácido ialurónico ! e$erido aimplantes di$erentes a ácido /ialurónico de cualDuier tipo6 en cualDuier Iona#06(

+ de tratamientos anteriores con otro implante no ácido ialurónico en la misma

&ona ue el ltimo tratamiento.

Eritema Hematoma Edema intermitente 5nflamación 6ranuloma Aler$ia 5nfección +ódulos 5nduración

'espla&amiento

#,%#/ ,iempo de latencia 7en das9" tiempo trascurrido desde la aplicación del implante /asta la

aparición del e$ecto secundario6 re$erido a cada e$ecto secundario individualmente#

+.



"AIA.I#;R2=I2

+9



( &nibson 46 4reaves B76 &oper ;"6 @rydal B:6 Jilson C46 ron AB# @recorneal residence timeso$ sodium /yaluronate solutions studied by Duantitative 'amma scinti'rap/y# Eye (990K *! +9*L,02#

2 &ourdille @6 &antia'o @ 6 8illain %6 amamic/i M6 Tabi ?6 @arel BM et al# eticulated/yaluronic implant in non per$oratin' trabocular sur'ery# B Cataract etract &ur' (999K 2+! ))2L

))9#

) ?e F6 ?an &6 F/en F6 "in' 6 7ian' &# T/e clinical use o$ sodium /yaluronate eyedrops as asubstitute $or tears# an Ne ue ao (990K ,! (((L((2#

* @etrella B6 "i &ilvestro M"6 ?ildebrand C# E$$ects o$ /yaluronate sodium on pain and p/ysical$unctionin' in osteoart/ritis o$ t/e Onee! a randomised6 doubleLblind6 placeboLcontrolled clinicaltrial# Arc/ :ntern Med 2002K (,2! 292P29.#

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patients Qit/ Onee osteoart/ritis 1@art (o$ 23! clinical results# >steoart/ritis Cartila'e 2002K (0!+0,P+(-#

, Abanta'elo 46>Rea'an M# ?yaluronan!ilo'ical role and $unction in articular joints#Eur B/eumatol :n$lamm (99+K(+!9L(,#

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((

VWXYZ[\]^V_ ZfVZ\Vg^h^ kV\k Zh VZ^\Zq[ k"elayed immuneLmediated adverse e$$ects related to polyacrylamide dermal $illers! Clinical $indin's6mana'ement6 and $olloQLup"ermatolo'ic &ur'ery 2009 )+!&U@@7# ( 1),0L),,3

(2 AlijotasLei' B# and 4arciaL4imeneI 8 #"elayed immuneLmediated adverse e$$ects related to/yaluronic acid and acrylic /ydro'el dermal $illers! Clinical $indin's6 lon'Lterm $olloQLup andrevieQ o$ t/e literatureBournal o$ t/e European Academy o$ "ermatolo'y and 8enereolo'y 200. 22!2 1(+0L(,(3

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(* anella B?6 Co/en B76Carrut/ers B"A# &uccess$ul Mana'ement o$ an unusual presentation o$impendin' necrosis $olloQin' a /ialuronic acid injection embolus and a proposed al'orit/m $ormana'ement Qit/ /yaluronidase# "erm &ur' 200-K))!)+-L),0

,0



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(, CantisanoLFilO/a M6 osniaO &# ?yaluronic acid 'el injections $or $acial rejuvenation! a ) yearclinical eperience# >per Tec/ >culoplastic >rbital econstr &ur'# (999K2!(--L(.(#

(- 7oQe nj6 MaQell CA6 et al# ?yaluronic Acid &Oin $illers! advers reactions and sOin testin'#BAm Acad "ermatol200(K*+!9)0L)

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(9 aulin C6 4reeve 6 ?artsc/u/ J6 &oe'din' N# Eudative 'ranulomatous reaction to/yaluronic acid 1?yala$orm3# Contact "ermatitis 2000K *)! (-.P(-9#

20 Macedo >6 ecio A7# Complications a$ter /yaluronic acid 'el injections! case reports# B Eur"ermatol 8enereol 200(K (+ 1&uppl# 23! (*-#

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injectable /yaluronic acid# "erm &ur' 200+K )(! +--P+-9#

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2- "al &acco "6 CoIIani E6 @arodi A6 ebora A# &car sarcoidosis alter /yaluronic acid injection#:nt B "erm 200+K **! *((

2. Bordan "# "elayed in$lammatory reaction to /yalironic acid 1estylane3# >p/t/al @lasteconstr &ur' 200+K 2(!*0(P*0(#

29 Bordan "# "elayed in$lammatory reaction to /yalironic acid 1estylane3# >p/t/al @lasteconstr &ur' 200+K 2(!*0(P*0(#

)0 %ernandeILAceero6 Famora E6 orbujo B# 4ranulomatous $orei'n body reaction a'ainst/yaluronic acid! report a case a$ter lip au'mentation# "erm &ur' 200)K 29! (22+P(22,#

)( ?oni' B%6 rinO U6 NorabioQsOa M# &evere 'ranulomatous aller'ic tissue reactions a$ter/yaluronic acid injection in t/e treatment o$ $acial lines and its sur'ical correction#

B Cranio$ac &ur' 200)K (*! (9-P200# 61



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implant material# B Am Acad "erm (99-K ),! +**P+*9*2 LMed A# ;A&?A product mono'rap/# Uppsala6 &Qeden!LMed A6 2000#

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:njection"erm &ur'#2009K)+!)9+L)9. ,2



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Hialuronico y Efectos Adversos - Dras. Cifuentes y Signes

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