HIPERTENSION

Dr. Tomas Gargurevich Alarcón

Nutrición

Despolarización – repolarización

Bomba

Territorios no utilizados(“secuestro”)

Resistencia

ResistenciaEliminación de NaPor los riñones

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Actuación

Corazón (efecto bomba)

Nivel vascular

Nivel renal

Presión

Volumen expulsiónFrecuencia cardíaca

Resistencia vascularApertura de territ vasc poco usados

Retención de Na

Interacción de factores que actúan sobre el volumen de expulsión en cada contracción y sobre la frecuencia cardíaca

Presión

Volumen expulsiónFrecuencia cardíaca

Resistencia vascular Cierre de territ vasc poco usados

Eliminación de Na

Ejercicio

Estrés

Respiración

Actividad muscular

Aumento de la temperatura

Secreción de adrenalina(vasoconstricción)

Sistema simpático

Actividad del vago (parasimpático)

Volumen

Frecuencia

FAN :NatriureticoVasodilatadorInhib liberac de rev; ald.!!En HTA N°Acc, en contracc i diastolc.!

-1 0 2 0

IX

X

NS

ET2 > Pot 77” + E !

Tx2; prostacicl. HE; Rad Lib. -

EDRF (No!)EDHFPGI2

+ Recept.: ETA : M.L.: V.C; Prolif. ETB : Endot.: N° ; PGI2

P V C

D Sist.

Inotr.

P AV.S.E.

R. P.

R V

C (vol)

C (H+°)VC

N

V D

¡¡

!!

●

●

● Tono Miog● Tono Vasc.: α; β; Dde.; esp.; etc ● Hormonas : *RAAS, T3 T4, etc.● Sust. Vasoact.● Elect. / Iones● Otros

Q = AP π r4 μL 8

R = μL !! r4

α

PG

A II

+ -E A.y …

α

ββ

Cr+ Cr -

NA

*

HIPERTENSIÓN ARTERIAL… Hip. Art si ↑ Pr intra art.!!!… pero se acepta : HTA si ↑ Ps ó PD y ↑ P. Art media > 110 !!! > 50% : < sobrevida… Establecer si HTA es : labil ; fija ; maligna… HTA esencial ó 1ia ó idiopática …… y multifactorial !!● SINTOMAS : No proporc.!! ● SIGNOS :… Cefalea asintom.!! ↑ PS/PD Acufenos Pulso; facies Mol visuales Ref cierre aórtico Mareos Alt del F.O. Hemorr nasales ↑ Ventr izq Palpitaciones Choq de punta Sint iniciales!!?

● EFECTOS : Otros ……Ruptus de vasosInf Cor Deficit

↑ W. CarI C yCoron

I C !

AHemorrmultiples

I Ren DialTraspl., etc.

↑ Q O2↑ Vascul

•Paral•Demenc•Ceguera etc

FARMACO : Fisiol. Nivel – Acc. FARMACO : Fisiol. Nivel y Acc.

y ↓ RP!!TIAZIDAS : ↓ Reabs Na+ distalDiur de ASA : ↓ Reabs Na+ A. HenleDiur ahorr K+ ↓ interc Na+ K+ H+ distal (> combin c/ T2)Deriv de Indolina : Tist de larga Accβ Bloq. Adr. : Rec β : Card. ↓ GC frec QO2; Vasac B2; Activ. Vasom.↓ G.C.: ↓ Ren.;↓ lis N Ad Neurα, bloq. Adr.: Reg α : Vasc liso; Inv Lib **; Vasodil i

est. Α2 rec en C.Vasom. Cer i -x lo tanto- Flujo SimpáticoAgon. Central : ↓ GC y ↓ RP !!!Vasod. Directo : Abren C H K+ ; Vasop art.- IECA; BCCA++ Hidralacina/Inh. ECA : En RAAS ↓ A II : ↓ VC ; ↓ AlbAntag A II : Rec A en M. Liso Vasc.; ↑ excr acúricoBloq. Can. Ca++ : Canales L, T ↓ Ca++ en M. Liso = ↓ Contracc.

Categoría Sistólica Diastólica

Óptima < 120 < 80

Normal 120 – 129 80 – 84

Normal alta 130 – 139 85 – 89

Grado 1Hipertensión leve

140 – 159 90 – 99

Grado 2Hipertensión moderada

160 – 179 100 – 109

Grado 3Hipertensión severa

> 180 > 110

HipertensiónSistólica aislada

> 140 < 90

C l a s i f i c a c i ó n d e P r e s i ó n A r t e r i a l e n A d u l t o s

Cuando las presiones sistólica y diastólica de los pacientes caen en categorías diferentes, la categoría más alta debe ser la aplicada

• El peso de la evidencia científica relacionada con la elevación de la PA sistólica sugiere :

1. La PA sistólica aumenta de acuerdo con el grado de edad.

2. La prevalencia de la hipertensión arterial sistólica aumenta con la edad :

- Mayores de 60 años : 50% presenta PA sistólica elevada

- Mayores de 70 : 75% presenta PA sistólica elevada

3. Niveles de PA sistólica > 120 mmHg fueron responsables del 49% de las

muertes producidas por enfermedad arterial coronaria

4. La PA sistólica elevada está directamente relacionada con el riesgo de

STROKE FATAL

……………….. Hipertensión Arterial (Est. Fund. Jimenez Diaz)

950 Casos : 368 por S. Funcionales 38.2

328 por azar 34.62

254 por S. Orgánicos 269

Riñon/Cer/Vasos/Ojos/

Eclamp./Card….

Síntomas Iniciales %

Cefaleas 75

Vértigo 50

Nerviosismo 90

Insomnio 85

Labilidad afectiva 70

Adinamia físico-intelectual 70

Contacto con el medio ambiente 35

Falta de atención 100

Falta de concentración 100

Capacidad de comprensión 40

Pérdida de memoria anterógrada 100

Pérdida de memoria lejana 100

Pérdida de memoria global 100

PRESIÓN ARTERIAL : Valores Normales Pro Edades : *100 + Edad

Causas de P.A. %

Esencial 95% (18 – 65 Años)

R. Parenq. 3.4%

R. Vascul. 0.5 – 1%

Hiperf. Adren 0.1 – 0.3 (FCR Ald.-Cosh.)

Otros * 0.1 – 0.3% !!

• HTA Blanca• 20 – 30% HTA, diag. en Consult., tienen P.A. normal c/ monitoreo a casa• HTA Anecdóticas (Emotivas??)• HTA Pasajeras : Menop./Gestac.

Herencia - Ambiente

Pre - Hipertensión

Hipertensión Temprana

Hipertensión Establecida

Sin complicaciones Con complicaciones

Edad 0-30

20-40

30-50

CursoAceleradoMaligno

Cardiaca *Hipertrofia

InsuficienciaCardiacaInfarto

Vasos GrandesAneurismaDisección

CerebralesHisquemiaTrombosis

Hemorragia

RenalesNefroesclerosisInsufic. Renal

Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensión primaria no tratada

Historia Natural de la Hipertensión Primaria

*HTA Asintom. Hipertr prop a alterac carotidea

Autorregulación

PRESIÓN SANGUINEA = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICAS Hipertensión = Co incrementado y/o PR incrementado

↑ Precarga ↑ Contractibilidad Constricción Hipertrofia Funcional Estructural

↑ Volumen Constricción de fluido Venenosa

Retención Superficie Renal de filtración de Sodio disminuida

Alteración Genética

Ingesta de sodioexcesiva

Sobreactividad Exceso Nerviosa de renina- simpática angiotensina

Alteración de la membrana

celularHiper-

insulinemia

Estrés AlteraciónGenética

Obesidad

Factores derivados

del endotelio

La hipertensión puede surgir de un incremento ya sea del producto cardíaco o de la resistencia periférica que a su vez se ven afectadas por múltiples factores

Hipertensión como Consecuencia del Gasto Cardíaco Incrementado o Resistencia Periférica

Angiotensinógeno

Angiotensina I

Angiotensina II Vasoconstricción

Renina

Enzima Conversora de la Angiotensina (ECA)

Corteza Adrenal Presión arterial aumentada

Secreción de Aldosterona Retención de Na/H2O

Losartan …… !!

*

*

Esquema del Sistema Renina-Angiotensina-

Aldosterona (RAA)

Estim

ula la re-

abso

rción

de lí-

qu

ido

s

↑ La secre

ción d

e aldoste

rona d

e la

zona g

lom

erulo

sa

↑ La lib

eració

n de cate

colamin

as

medulare

s

Vasoconstricción

↓ Indice filtrado glomerular

↑ A veces aumenta índice filtrado glom

erular

Acciones bifásicas sobre transporte tubular.

Rol en retroalimentac. glom

erulotubular

antidiurético

Redistribución del flujo sanguíneo

Co

nst

ricc

ión

dir

ecta

del

mú

scu

lo li

so

vasc

ula

r –

po

ten

cia

la v

aso

con

stri

cció

n

neu

rog

énic

a

↑ La secreción de vasopresinaocitocina y ACTHEfectos duales de la prolactina

↑ La sed↑ La necesidadsal↑ Flujo simpáticocon un aumento neu-rogénico de la presión

Efecto inotrópico

positivo directo

Bradicardia refleja

indirecta

Detalles del aparato yuxtaglomerular

Angiotensina II

A N G I O T E N S I N A

CSRRIÑÓN

SNC y PM. LISO

T. Px

CEREBRO

SedAp Cl NaACTH

Arteriol.HIPOT.

S. ALDOST.Lib. Catecol. F.F.

CONTR. ART.POTENCIA VC NEUROG.

SIMPLIFICAC.DE ACTIV.

SIMP.

SED

ADHR. Na+

R. Perif.

G.C.

< GFRa vecesx vc, AEy mesang

T. COL.R. H2O

DIAST ING. H2O

INOTR. + BRADIC. REFL.

* RET. Na+ - H2O

e ; REAB. DE LIQ.

S y D

SIST y REFL. VASOM.!

PR. ART.

ALD

PLA

PIA

[K+]!!!!Na+

4 !!

12

3

Na+K+

… - 45 MV.

REGULACIÓNb)A II (SECR. + TROF.)c)> [K+] 0.1 m Eg./l módulα Rp. ALD: A IId)Ritmo CIRCAD≠ ACTH pero ACTH, ACC. PERM. ALD. BASALe)< Na+, 10 – 20 meq/lf)ASF* (LPH, MSH ~)g)FAN (BLOQ. A II y K !!) X < FLUJO CEL. de Ca++h)DOPAMINA : BLOQ. A II, ACTHi)ACLARAMIENTO HEPATICO

ALDOSTERONA

ACCIONES• REABS. D. C. DE Na+

• SECR. D-C DE K+

• SECR. DE H+

• ALDOST. DEFIC. = DESHIDR. ↓ NAPL

↑KPL Y ACIDOSIS MET. + T°=↓VOL y <PA Y SHOCK!

• ALDOST. EXC.=

↑L.E. CEL ↓K PL.

↑P.A.=DEB. MUSC.

TR. CARD.

PARALISIS !

Hipertensión

Arterial en

el Obeso

>Morbi-Mortal vs …………….

… EEUU (87-93) : Sobrepeso 5%↑ : 1.2 Kg; 1.9 Kg (IMC)

… Agrava otras patologías ………….. : CV !!

… >Hipert Art por obes troncal vs Glut – Fem !!

… Asociac > Con hipert art (… el 60% !!)

… Dx/OMS : Sent./ 3 ocas./Pest 5’ Reposo!!

Tño manguito en obesos …………… … Causas : Hemod.

Cardiov.

FISIOPATOLGIA Sesibil a Insulina por : < Uso perif de glucosa y/o < Flujo sang en estos tejidos

OBESIDAD

RESISTENCIA INSULÍNICA

HIPERINSULINISMO

Modifica la Reactividad

Vascular

HiperactividadSist. Nervioso

Simpático

AlteraFlujo deCationes

Retención de

Sodio

•Aumentada•>Activ. RAAS•↑ Pr Diast.!!•Hiper Pl y Fibrosis de M. Liso y ventric.: HTA!!•>Vol’ Card•< Rpta Cvasc al ejercicio …….

• > Nor Epin•Estimulo del S.NS. por insulina!!• > Sesib. y activ simp•Todo α y β simp

• > Activ. RAAS• Acc directa en tubul renales• Acc indir.: Aldost.!• Alter secr P. Atriunatr• > Volemia

• K +

Otras : Trast. Glucidico y Lipidico ↑ LDL > Trigl ↓ HDL !!

> En mucosas Esq.

• > Agua E. Cel > Vol > G.C. > Pr Sist.

• > Volemia > P.H. vs pared vasc. x lo tanto

Ref. V.M.: Vasoconstr.!!

• > Tono de M. Liso vasc (x > Difus.) : > RP

• < Luz tubular (x ingreso Na+ H2O) : > RP

• Facilit de Trans Nerv Simpat

> Tono Vasc.: < Luz Vasc.: > RP

• Mejora el metab del Ca++

Hipertrof. y fibrosis : < Luz, etc.

Aumento de catecolaminas

↑ Na+ PL.: Hipotal.: Secr ADH : A. Ex

Na+

A. E. C. : Volemia

> Pr. Lat. : R. V. M. : Vasoc.

> R.V. …… > G.C. …… etc.

↑ Tono V.↓ Luz V.

> Tono SimpMejor Metab. Ca++

Na+ , H2O

V. Constr.

…… Fact. Hered. ……

Alimentos Tño de porción Potasio (mg) Sodio (mg)

Albaricoque 3 medianos 281 1

Albaricoque seco 8 mitades 490 13

Espárragos 6 piezas 278 2

Aguacate ½ mediano 604 4

Plátano 1 mediano 569 1

Judías blancas (guisadas)

½ taza 416 7

Judías verdes 1 taza 189 5

Brócoli 1 pieza 267 10

Melón ¼ mediano 251 12

Zanahorias 2 pequeñas 341 47

Dátiles 10 medianos 648 1

Toronja ½ mediana 135 1

Setas 4 grandes 414 15

Alimentos Bajos en Sal y Altos en Potasio

Alimentos Tño de porción Potasio (mg) Sodio (mg)

Naranjas 1 mediana 311 2

Zumo de naranja 1 taza 496 3

Peras 1 mediana 202 1

Cacahuates (pelados)

8 grandes 940 11

Patatas 1 mediana 504 4

Ciruelas (secas) 8 grandes 940 11

Pasas ¼ medianas 271 10

Espinacas ½ taza 291 45

Calabazas ½ cocidas 749 2

Semillas de girasol 100 g 920 30

Boniatos 1 pequeña 367 15

Tomates 1 pequeño 244 3

Sandía 1 rodaja (17 cm) 600 6

Alimentos Bajos en Sal y Altos en Potasio

DIETA Y NUTRICIÓN :-Servir frutas y vegetales al menos 5 días a la semana-Servir productos de grano al menos 6 días a la semana-Comer pescado al menos 2 días a la semana-Comer 25 a 30 gramos de fibra al día-Limitar el colesterol a menos de 300 mg al día para la población general y a menos de 200 mg al día para aquellos pacientes con factores de riesgo para enfermedad cardio- vascular.-Limitar la ingesta de grasas saturadas y grasas y grasas trans a menos de 10% del total de calorías para la población general.-Elegir grasas o aceites de menos de 2 gr de grasa saturadas por cucharada-Limitar la ingesta de sal a menos de 6 gr (2300 mg de Na) x día (> de 1 cucharita)-Si Ud. debe, limitar la ingesta de alcohol a no + de 1 bebida x día en mujeres y 2 bebi- das x día en hombres.-Haga el balance del número de calorías que Ud. come con el número de calorías que Ud. usa al día, para hacer el calculo multiplique su peso en Kg por : 33 calorías (si es físicamente activo y de peso normal)

26 “ (si es sedentario y de peso normal)33 “ (si es físicamente activo y obeso)29 “ (si es sedentario y obeso)

TABACO:Eliminar todo producto con tabaco y la exposición indirecta al humo de tabaco.DIABETES : Una glucosa normal en ayunas debe ser menor a 100 mg/dL

Modificaciones al Estilo de Vida para el Control de la Hipertensión y del Riesgo Cardiovascular Total

Pérdida de peso, si hay sobrepeso.*Reducir la ingesta de Na a menos de 100 mmol/día (2.4 g de Na ó 6 g de cloruro aproximadamente).*Limitar la ingesta de alcohol a menos de 28.4 ml/día de etanol (681.6 ml de cerveza o 284 ml de vino, 56.8 ml de whisky de 50’): aproximadamente la mitad de estas cantidades para mujeres y personas delgadas.Suspender el tabaquismo y reducir el colesterol y las grasas sa-turadas de la dieta para conseguir una salud cardiovascular in-tegral; la reducción el ingesta de grasa, también ayuda a redu-cir la ingesta de calorías que es importante para el control del peso y la diabetes tipo II.Mantener una ingesta adecuada de potasio, Calcio y magnesioTécnicas de relajación – retroalimentaciónDietas vegetarianas, aceite de pescadoSe ha ha demostrado que estas intervenciones son eficaces. Los datos de otras intervenciones no son concluyentes.

Hipertensión :• Características de la Dieta :

En cuanto a kilocalóricos : El exceso de peso agrega carga adicional al corazón, por esta causa el hipertenso obeso debe disminuir la ingestión de alimentos calorigénicos hasta llegar a su peso ideal mediante una dieta de reducción.

Las proteínas no se restringen a no ser q haya algún trastorno de origen renal, pero debe tenerse cuidado con un exceso de las mismas, ya que por lo general los alimentos con muchas proteínas contienen sodio en su composición.

En cuanto a las grasas se disminuyen especialmente las de origen animal.

Los carbohidratos van de acuerdo con el peso del paciente. No se deben utilizar grandes cantidades pues pueden aumentar los triglicéridos! Favoreci-

endo a la activación del tejido adiposo, la síntesis de grasas y la liberación de ácidos grasos.

La restricción de sodio puede dominar la hipertensión en algunos pacientes. El grado de restricción de sodio dependerá de la gravedad, evaluación y tipo de droga que se esté utilizando.

Existen 4 niveles de restricción de sodio :2)Acentuada : 250 mgrs ó 11 meq Equivale 0.6 gr de sal3)Estricta : 500 mgrs ó 22 meq Equivale 1.25 gr de sal4)Moderada : 1000-2000 mgrs ó 43-87 meq Equivale 2.5 gr de sal5)Leve : 2000-3000 mgrs ó 87-130 meq Equivale 5-7 gr de sal

Plan Alimentario :– Dieta : Importantes estudios han demostrado que la pérdida del 15%

del peso inicial o conseguir un IMC < 28 kg/m2 reduce notablemente la mortalidad cardiovascular.

– La primera meta con la indicación alimentaria es conseguir, por lo menos, la reducción de un 5% del peso. El ideal sería cumplir con un descenso de 500 gr por semana, eliminar el alcohol y el cigarrillo, limitando el consumo de Na a < 95 mmol/día, asegurando por lo menos 100 mmol/día de K.

• La fórmula calórica estará representada por una reducción del VCT 20 a 30% de sus necesidades, cumplida con el 50% de hidratos de carbono, < del 30% de grasas y el resto será cubierto de proteínas.

Por lo menos, con la pérdida del 5% de peso, puede esperarse una reducción de 6 a 7 mm Hg de tensión diastólica.

Suprimir el tabaco, estimular la práctica del ejercicio, sumado a la restricción calórica, constituyen un favorable aditivo para el tratamiento de la hipertensión en los obesos, pues además de reducir la presión arterial se transforma en la piedra angular del tratamiento del sobrepeso, la dislipidemia y resistencia insulínica.

Terapia con diuréticos

Reabsorción renal de Na (y Mg) Hipomagnesemia

Saluresis y DiuresisHiponatremia

Volumen del plasma

Flujo sanguíneo renal↑ Gasto cardíaco P R A

↓ G F RHipotensión postural Aldosterona

Pre-renalAzotemia

Reabsorciónproximal

↑ Reabsorciónde Ca++ distal

Caliuresis

Hipocalemia (?) Hiper- colesterolemia

Depuración de Ácido Úrico Depuración de Calcio

↑ Tolerancia a la glucosaHiperuricemia Hipercalcemia

Efectos Colaterales de los DiuréticosMecanismo a través de los cuales la terapia crónica con diuréticos puede conducir

a diversas complicaciones