93Hipertensin Arterial de origen endocrinolgicoResumenDr. Daniel Mahana B.Unidad de Endocrinologa.Departamento Medicina Interna, Clnica Las Condes.Resumen [Rev. Med. Clin. Condes - Vol 16 N2 - Abril 2005. 93 - 99]Esteartculorevisayactualizaeltema delahipertensinarterialdeorigenen-docrino.Aunqueestetipodepatologa puedeserdeorigensuprarrenaloextra suprarrenal, se hace nfasis en el prime-ro,dadasumayorfrecuencia,comoes elcasodelaldosteronismoprimario(5-10%delapoblacindehipertensos);o su mayor severidad, como por ejemplo el feocromocitoma.Enestasdosenferme-dades se hace una revisin ms exhaus-tivarespectoaldiagnsticobioqumico, pruebasnecesariasparaconfrmarel diagnstico y sus opciones teraputicas.Tambin se revisan otros cuadros supra-rrenalesmenosfrecuentes,comentando los ltimos avances fsiopatolgicos, que permitencomprendermejorlacausade la hipertensin arterial asociada a ellos.Lahipertensinarterial(HA)endocrina se refere a aquellos estados en los cuales lacausadelahipertensinesunaalte-racin hormonal claramente identifcada. La mayora de estos cuadros se originan en la glndula suprarrenal, pero tambin existen causas extra suprarrenales. Como semuestraenla Tabla1,lossndromes hipertensivossuprarrenalespuedenser corticalesymedulares,siendolamayo-radestoscrticosuprarrenalesy,en especial, relacionados con las hormonas deaccinmineralocorticodea.Antes deanalizarlossndromeshipertensivos suprarrenales,ydadalaimportanciade los mineralocorticoides en la gnesis de estoscuadros,sedescribirlafsiologa de estas hormonas. FISIOLOGA DE LOS MINERALOCORTICOIDESLasecrecindealdosteronaenlazona glomerulosa de la corteza suprarrenal es reguladaprincipalmenteporelsistema reninaangiotensina, por el potasio y, en menorgrado,porlaACTH.Elsistema reninaangiotensinaseactivacuando hay una cada del volumen intravascular, siendo la angiotensina II la encargada de estimularlasenzimasqueparticipanen la sntesis de aldosterona. El aumento del potasio sanguneo ejerce el mismo efec-to. La aldosterona es la principal hormo-namineralocorticodeayessintetizada atravsdelaaccindecuatroenzimas (fgura1).Laaldosteronasintetasaest presentesolamenteenlaglomerulosay permitelaconversindedeoxicorticos-teronaaaldosterona.Estaltimaacta eneltbulodistalycolectordelrin, aumentando la reabsorcin de sodio y la excrecindepotasioehidrgenoenla orina.94Ladeoxicorticosterona(DOC)tieneun efectomineralocorticodeomenoryes sintetizadaenlazonafasciculatasupra-rrenal, bajo el control de la ACTH. Elcortisol,ademsdesuaccingluco-corticodea,poseeefectomineralocorti-coide, dado que tiene la misma afnidad porelreceptordelaaldosterona.Para mantener la especifcidad de este recep-tor por la aldosterona, el cortisol debe ser inactivado localmente a travs de su con-versin a cortisona, con la participacin delaenzima11betahidroxiesteroide deshidrogenasa renal (11BHD tipo 2).La hipertensin cortico suprarrenal pue-deasociarseaunamayoractividadmi-neralocorticodea o glucocorticodea. Se analizarnprimerolasHAmineralocor-ticodeas, dada su mayor frecuencia.En este tipo de HA, el exceso de mineralo-corticoides aumenta la presin arterial a travs de un efecto retenedor de sodio en el rin e hipervolemia secundaria. Otras consecuencias de la hiperactividad mine-ralocorticodea son la frenacin de la re-nina plasmtica y el aumento de la excre-cin renal de potasio e hipokalemia. Las causas de HA mineralocorticodea son el aldosteronismoprimario(msfrecuen-te), el exceso de DOC (menos frecuente) y el sndrome de exceso aparente de mi-neralocorticoides (muy raro).ALDOSTERONISMO PRIMARIOEl aldosteronismo primario (AP) o hipe-raldosteronismoesunsndromehiper-tensivo causado por hiperproduccin au-tnomaosemiautnomadealdosterona (1).Loshallazgosbioqumicosesencia-lessonlaelevacindelaaldosteronay una frenacin de la renina, y en algunos casos hipokalemia.Lapresentacinclsicaeshipertensin, hipokalemiayalcalosismetablicasin embargo,enaproximadamentelami-taddeellosnohayhipokalemia.Hasta hacepocosepensabaqueelAPrepre-sentaba el 1% de los hipertensos porque slosebuscabaenpresenciadeunahi-pokalemia.Enlaactualidadsabemos quesuprevalenciaesde5a10%dela poblacin de hipertensos, lo que implica queesunadelascausasmscomunes deHAsecundaria(2).Debidoaqueel APescausadeHAparcialototalmen-tecurable,serecomiendabuscarloen lassiguientessituaciones:hipertensin conhipokalemiaespontneaoinducida pordiurticos,hipertensinresistentea losantihipertensivoshabitualesyenhi-pertensin de inicio antes de los 45 a 50 aos. Las causas de AP son:Adenomaproductordealdosterona (50-60%):estetumor,ademsdepro-ducir un exceso de aldosterona, presenta esteroideshbridosanormales(18-hi-droxicortisol y el 18-oxocortisol), y cl-sicamentelaaldosteronanorespondea los aumentos de renina y de angiotensina II durante la prueba postural. Aldosteronismoidiopticoporhi-perplasiaadrenocortical(30-40%): se trata de una hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa suprarrenal, que no se visualizaconlosestudiosradiolgicos. El aumento de aldosterona es menor que en los adenomas, no hay mayor produc-cin de esteroides hbridos y la aldoste-rona responde en forma exagerada en la prueba postural, en la que hay un mnimo aumento de la renina y de la angiotensina II durante la posicin de pie. Aldosteronismoremediableconglu-cocorticoides(2-3%):cuadrofamiliar con hipersecrecin moderada de aldoste-rona,queregresaconlaadministracin deglucocorticoidesyqueseexacerba conlainfusindeACTH.Lacausade estecuadroeslapresenciadeungen quimrico,quepermitelasecrecin ectpicadealdosteronaenlafascicu-latasuprarrenal,siendoreguladaporla ACTHynoporlaangiotensinaII.Hay un aumento de secrecin de 18-oxocorti-sol y de 18-hidroxicortisol mayor que en los adenomas. Carcinomaproductordealdosterona (1%): son raros e inducen el cuadro clsico de AP.Se debe sospechar cuando hay un tumor mayor de 4 cm, la aldosterona est muy elevada y la hipokalemia es severa. DIAGNSTICODEALDOSTERONISMO PRIMARIOElpotasiosricoenformaaisladatiene importanciarelativaeneldiagnstico, dado que en la mitad de los casos puede estarnormal;estilsihayhipokalemia y sirve para interpretar los valores de al-dosterona.La razn aldosterona plasmtica y activi-dad de renina plasmtica (A/ARP) es la prueba ms til para el diagnstico de AP, y se basa en que una elevacin de esta ra-zn es altamente sugerente de AP. Revela que la renina est frenada por la hiperse-crecinautnomadealdosterona.Eles-tudio se debe realizar en posicin sentada por 10 minutos y con la mnima cantidad de antihipertensivos. Se deben suspender los betabloqueadores porque pueden fre-nar la renina y la relacin A/ARP puede aparecer artifcialmente elevada. Es acep-table realizar este estudio en presencia de unvasodilatadoroundiurtico,porque tienden a reducir la relacin A/ARP y, de ese modo, a mejorar el poder discrimina-dor de esta relacin. Si el paciente toma espironolactona se debe suspender al me-nos seis semanas antes del estudio, dado quealteracompletamenteelejerenina-angiotensina-aldosterona. Elvalornormaldeestaraznesmenor de30.Sielpacientetieneclnicamuy sugerente,conhipertensinehipokale-mia, y se encuentra un valor mayor de 50 y la aldosterona plasmtica est elevada, seconfrmael AP;sielvalorestentre 30 y 50 es sugerente de AP, pero se debe confrmar el diagnstico con una prueba que demuestre la autonoma de la hiper-secrecin de aldosterona. Las pruebas se realizan a travs de una expansin de vo-lumen, que frena la renina y la aldostero-na; en el AP los valores de esta hormona se mantienen elevados. Las dos pruebas ms utilizadas son: [Rev. Med. Clin. Condes - Vol 16 N2 - Abril 2005. 93 - 99]95a.- Aporte de un suplemento oral de NaCl de 10 g/da por tres das, seguido de una medicindealdosteronaenorinade24 horas; si es mayor de 10 ug/24 horas, se confrma el AP. b.- Administracin oral de fudrocortiso-na 0,4 mg/da por cuatro das y medicin aldasiguientedealdosteronaplasm-tica; si el valor es superior a 5 ug/dl, se confrma el AP. DIAGNSTICODELACAUSADEL ALDOSTERONISMO PRIMARIOEnlamayoradeloscasos,setratade hacer un diagnstico diferencial entre un adenomayunahiperplasiaadrenocor-tical,peroteniendoenmentelasotras etiologas. Tomografa axial computarizada (TAC): en los adenomas clsicamente se ve una masaunilateralhipodensade1a2cm. Enlahiperplasiaadrenocortical,lassu-prarrenales se ven normales o ligeramen-te grandes. No es 100% segura, dado que existenlashiperplasiasunilateralesque simulan un adenoma. Pruebapostural:semidealdosterona, cortisolyARPendecbito,ydespus de dos horas de deambulacin. El corti-solesnecesario,porquesisube,puede explicar un alza de aldosterona mediada porACTH,loqueinvalidaelestudio. Las respuestas clsicas de la aldosterona en la posicin de pie en esta prueba son: mantencinocadaeneladenomayen el aldosteronismo remediable con gluco-corticoides,yenlahiperplasiaadreno-cortical,unalzadealmenosun100%. Estapruebatienegranutilidadperono es 100% especfca, dada la existencia de variantes raras de adenoma e hiperplasia con respuestas contrarias a las clsicas. Pruebadedexametasona:sejustifca en aquellos pacientes con un AP que no tienen un tumor en la TAC y la aldostero-na no sube en la prueba postural, ya que en esasituacinesposibleestarenpre-sencia de un aldosteronismo remediable con glucocorticoides (ARG). Se da dexa-metasona 0,5 mg c/6 horas por tres das y luego se mide aldosterona plasmtica; si disminuye bajo 4 ng/dl, el paciente pue-de tener un ARG con gran probabilidad y debe confrmarse el diagnstico con una pruebagentica.Enlahiperplasiaadre-nocortical, la aldosterona no se frena en el 85 al 90% de los casos. Medicin de 18-OH y oxocortisol en ori-na: estos esteroides no estn aumentados enlahiperplasiaadrenocorticalclsica. Hay un aumento moderado en el adeno-mayungranaumento,de20-30veces, en el ARG. Medicindealdosteronaenvenassu-prarrenales: procedimiento invasivo que slo se justifca si las pruebas anteriores nosonconcluyentes.Eselmodoms vlidodedistinguirunadenomadeuna hiperplasiaadrenocortical.Eneladeno-ma, la diferencia de aldosterona del lado afectadoconelladosanogeneralmente es superior a 10. En resumen, los pacientes con un AP por unadenomatienenconmsfrecuencia hipokalemiayvaloresmsaltosdeal-dosterona, una masa suprarrenal unilate-ral, cada de la aldosterona en la prueba posturalyunagrandiferenciadeesta hormonaenelcateterismosuprarrenal, entre uno y otro lado. Los pacientes con hiperplasiatienenmenosprobabilidad dehipokalemiayvaloresdealdostero-namenoselevados,notienenunamasa suprarrenal,presentangranaumentode la aldosterona en la prueba postural y no tienen diferencias de la aldosterona en el cateterismo suprarrenal. En el adenoma, la terapia de eleccin es quirrgica,previousodeespironolacto-na durante 2-3 meses para normalizar la presinarterialylahipokalemiaypara evitar el hipoaldosteronismo post opera-torio. La hiperplasia adrenocortical clsi-ca se trata solamente con espironolacto-na en forma permanente, en dosis de 25 mg.2-3vecesalda;tambinsepuede usarundiurticoahorradordepotasio comoelamilorideoeltriamterene.Los pacientesconARGsetratancondexa-metasonanocturnaendosismenoresde 0,5mg/da,ysinohayunamejorade la hipertensin arterial se puede agregar espironolactona.EXCESO DE DOCLa DOC es un mineralocorticoide dbil, quepuedeinducirHAehipokalemia siesproducidaengrandescantidades, comoenelsndromedeCushingoen la hiperplasia suprarrenal congnita, por dfcit de 11 y 17 hidroxilasa. SNDROMEDECUSHINGPOR CARCINOMASUPRARRENAL O POR ACTH ECTPICAAdems del cuadro clnico asociado a la hipersecrecindeglucocorticoides,se observa HA e hipokalemia. En el sndro-me de ACTH ectpica, la mayor sntesis de DOC se debe al aumento excesivo de ACTH, producida por un tumor extra-hi-pofsiario.LapresenciadeHAehipokalemiaen unpacienteconunsndromedeCus-hing,sugiereestecuadro,dadoqueno escomnlahipokalemiamarcadaenla enfermedaddeCushinghipofsiaria.En el Cushing por carcinoma suprarrenal el diagnsticosebasaenlapresenciade hipercortisolismocompletamenteaut-nomo,nofrenablecondexametasona, ACTHsuprimidayelhallazgodeun tumormayorde5-6cm.enunasupra-rrenal. El diagnstico de ACTH ectpico sebasaenlapresenciadehipercortiso-lismo, valores muy elevados de ACTH y enelhechodehaberdescartadoelori-genhipofsiariodelCushing.Laterapia de estoscuadros esla ciruga del tumor causante del problema. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA POR DFICIT DE 11 BETA Y 17 ALFA HIDROXILASA (FIGURA 1)Estosdfcitenzimticossonpococo-munes. En ambos se ve una disminucin [Hipertensin Arterial de origen endocrinolgico - Dr. Daniel Mahana B.]96delasntesisdecortisol,aumentodela produccindeDOCenlafasciculata suprarrenal y supresin de la sntesis de aldosterona (4).Eneldfcitde11betahidroxilasase acumula11-deoxicortisol,disminuyeel cortisol, luego aumenta la ACTH, la que estimula la produccin de DOC y de an-drgenos, induciendo HTA, hipokalemia y signos de hiperandrogenismo clnico y virilizacin.En el dfcit de 17 alfa hidroxilasa (muy raro)disminuyelasntesisde17OH-progesterona,caeelcortisolylosan-drgenosytambinaumentalaACTH ylasntesisdeDOC,porloqueestos pacientespresentanHA,hipokalemiay falta de virilizacin si son varones (pseu-dohermafroditismomasculino),yfalta dedesarrollodecaracteressexualesse-cundariosyamenorreaprimariasison mujeres, dado que tampoco se producen sexoesteroides femeninos. Eldiagnsticodeestosdosdfciten-zimticossebasaenlapresenciade loscuadrosclnicosrespectivos,yenel hallazgodeelevacindelosesteroides previos al bloqueo especfco (Figura 1), aumentodeDOCyfrenacindelare-nina.Laterapiaconsisteenadministrar glucocorticoides en dosis sufcientes para frenar la ACTH y en el uso de espironola-ctona si no mejora la HA. En el dfcit de 17 alfa hidroxilasa se debe dar estrgenos o andrgenos al llegar la pubertad. SNDROME DE EXCESO APARENTE DEMINERALOCORTICOIDES (EAM) Descritoenniosconretardodecre-cimiento,HTAsevera,hipokalemiay alcalosismetablica.Estospacientes presentanunareninaplasmticasupri-midayaldosteronaplasmticayotros mineralocorticoidesbajos.Lahiperten-sindisminuyesisedaespironolacto-nayaumentacon ACTHycortisol.La causa del sndrome de EAM es el dfcit congnito de la 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasarenal(11BHDtipo2), enzima responsable de la conversin de cortisolacortisona. Alacumularseuna gran cantidad de cortisol en el rin, y al tener la misma afnidad que la aldostero-na por su receptor, lo activa consiguien-do un efecto mineralocorticodeo (5). El sndromedeEAMdebedistinguirsede otro cuadro raro familiar, el sndrome de Liddle, en el cual existe una enfermedad deltbulorenaldistal,quesecompor-tacomosiestuvieraestimuladoporla aldosterona.EnelsndromedeLiddle, la aldosterona tambin est baja, pero el Colesterol desmolasa3 b-Hidroxiesteroidedehidrogenasa21- hidroxilasa(CPY21)Adosteronasintetasa(CYP 11B2)Adosteronasintetasa(CYP 11B2)Adosteronasintetasa(CYP 11B2)ColesterolPregnenolonaProgesteronaDeoxicorticosteronaCorticosterona18-OH- CosticosteronaAldosteronaZona glomerulosa17 a- hidroxilasa (CYP17)17-OH-Pregnenolona17-OH-Progesterona11- DeoxicortisolCortisolZona fasciculata11 b-Hidroxilasa(CYP 11B1)17.20 desmolasa (CYP17)AndrogenosAndrogenos[Rev. Med. Clin. Condes - Vol 16 N2 - Abril 2005. 93 - 99]Figura 1: Biosntesis de esteroides suprarrenales.97cuadro no mejora al frenar la ACTH ni al darespironolactona.Lospacientescon sndrome de Liddle responden al uso de amiloride.El diagnstico del sndrome de EAM se sustenta en el cuadro clnico descrito, el hallazgo de aldosterona y renina bajas y enunarelacinelevadaentrelosmeta-bolitos urinarios de cortisol y cortisona. El tratamiento consiste en dar espirono-lactona. HIPERTENSIN ARTERIAL GLUCOCORTICOIDEA (SNDROME DE CUSHING) ElsndromedeCushingsedebeauna excesiva secrecin endgena o a la admi-nistracinexgenadeglucocorticoides. La hipertensin slo ocurre en el 20% de los pacientes conCushing iatrognico, y en alrededor del 80% de los que presen-tan un hipercortisolismo endgeno. Esta diferencia se podra deber a que frecuen-tementeseadministrancorticoidesno retenedoresdesodio.Losmecanismos involucradosenlahipertensinarterial podran ser la hiperactividad del sistema renina-angiotensina, una mayor reactivi-dadvascularalosvasopresoresinduci-da por los glucocorticoides y un posible aumentodeldbitocardaco(6).Enel Cushing por ACTH ectpica hay un im-portante aumento de la secrecin de cor-tisol,quepuedesobrepasaralaenzima 11betahidroxiesteroidedeshidrogenasa renal, lo que hace que el cortisol se una al receptor mineralocorticodeo, llevando a hipertensin e hipokalemia.El sndrome de Cushing puede ser causa-do por una hipersecrecin de ACTH por lahipfsis(enfermedaddeCushing), por un tumor ectpico (ACTH ectpica) y por la hipersecrecin de cortisol debi-do a tumor suprarrenal. El cuadro clnico clsicoconsisteenobesidadcentrpeta, debilidadyatrofamuscular,faciecus-hingoide,estrasviolceas,hipertensin arterial, fragilidad capilar, hiperglicemia, trastornos mentales, hirsutismo y altera-ciones menstruales en la mujer.El diagnstico de sndrome de Cushing se confrma con la demostracin de hiperse-crecin de cortisol y la prdida de su pa-trn circadiano. Las pruebas que sugieren fuertemente un sndrome de Cushing son: Aumento del cortisol libre urinario por sobre 100-120 ug/24 horas.Prdidadelritmodecortisolconun valoralas23horasmayordel50%del valor matinal. Prueba de frenacin con dexametasona (prueba corta): cortisol plasmtico mati-nal elevado (>5 ug/dl) despus de admi-nistrar1mg.dedexametasonaalas23 horas de la noche anterior. DespusdeconfrmarelSndromede Cushingsedebenrealizarotraspruebas bioqumicasdestinadasaencontrarsu causa.Eldiagnsticodiferencialnoes fcil porque no hay exmenes con 100% de especifcidad. Las pruebas ms usadas sonlamedicinde ACTH,lafrenacin con dexametasona en dosis altas y el es-tudiode ACTHatravsdecateterismo de los senos petrosos.Eltratamientodeestecuadroesgeneral-mente quirrgico y depende de la ubicacin del tumor causal del hipercortisolismo. HIPERTENSIN ARTERIAL POR EXCESO DE CATECOLAMINASEl feocromocitoma es un tumor produc-tor de catecolaminas que causa HA man-tenidaoenparoxismos. Apesardeque esunacausainfrecuentedeHA(0,1% deloshipertensos),esimportantesos-pecharlo,confrmarloytratarloquirr-gicamente,porqueesunacausacurable dehipertensin,existeelriesgodeuna crisisletalyel10%delosfeocromoci-tomassonmalignos.Losfeocromoci-tomasdelaglndulasuprarrenal(90%) secretanunacombinacindeepinefrina ynorepinefrina,mientrasquelosextra-adrenales generalmente secretan slo no-repinefrina.Elpatrndesecrecincon-dicionaelcuadroclnicoysugravedad es decir, si los sntomas y signos son cr-nicos o episdicos (7). Se debe pensar en unfeocromocitomacuandounpaciente hipertenso crnico tenga adems cefalea, sudoracinprofusa,bajadepeso,into-leranciaalcalor,temblor,palpitaciones, hipotensinortosttica,fallacardiaca, hiperglicemiayansiedad.Puedehaber tambin HA episdica, generalmente se-verayasociadaalossntomasanterior-mente descritos.Los feocromocitomas en cuadros genti-cos familiares tienen mayor probabilidad [Hipertensin Arterial de origen endocrinolgico - Dr. Daniel Mahana B.]Tabla 1: Hipertensin Arterial de origen endocrinolgico.Hiper e hipotiroidismoHiperparatiroidismo primarioAcromegalia Uso de anovulatoriosTumor productor de reninaMdula SuprarrenalCrtico Suprarrenal- Mineralocorticodea: Aldosteronismo primario Exceso de DOC Exceso aparente de mineralocorticoidesFeocromocitoma- Glucocorticodea:Sndrome de CushingSUPRARRENALEXTRA SUPRARRENAL98depresentartumoresbilateralesyextra adrenales (8):EnfermedaddeVonRecklinghausen conneurofbromatosisymanchascolor caf con leche. SndromedeVonHippel-Lindaucon angiomasderetinayhemangioblasto-mas de cerebelo. Neoplasiaendocrinamltiple2acon carcinomamedulardetiroidesehiper-plasia o adenoma paratirodeo. Neoplasiaendocrinamltiple2bcon carcinomamedulardetiroides,aspecto marfanoide, neuromas mucosos y labios prominentes. Existenmuchoscuadrosquesepueden confundir con un feocromocitoma y que se deben considerar en el diagnstico di-ferencial, como por ejemplo la hiperten-sinlbil,arritmiacardiacaparoxstica, enfermedadcoronariaaguda,sncope, tirotoxicosis, sntomas climatricos, sn-dromecarcinoide,crisisdepnico,epi-lepsia dienceflica, neuropata autonmi-ca y la ingestin de simpaticomimticos como la cocana y las anfetaminas. El diagnstico de feocromocitoma se con-frma si la excrecin urinaria de catecola-minas o sus derivados estn aumentadas; tambin tienen utilidad las catecolaminas ymetanefrinasplasmticas.Existentres errores posibles al realizar estos estudios:Errordeinterpretacin:porejemplo, los antidepresivos tricclicos o la alfa-metil dopa pueden aumentar las catecolaminas. Error cualitativo: por no medir el com-puesto secretado por el tumor: por ejemplo, si ste tiene una gran cantidad de catecol-O-metiltransferasa,puedehaberaumento de las metanefrinas y no de las catecolami-nas. Errortemporal:debidoalarealiza-cindelmuestreo,cuandoeltumorno est hipersecretando catecolaminas. Por lo anterior, en lo posible se deben to-marlasmuestrassinmedicamentosque aumentenlascatecolaminas(antidepre-sivos tricclicos, buspirona, anfetaminas, labetalol,alfa-metildopa,levodopay eletanol),medirvarioscompuestosen cada muestreo y repetir el estudio cuan-do el paciente es sintomtico (si el estu-diobasalesnormal).Laspruebasms utilizadas son (9, 10): Catecolaminas plasmticas (NE+E): va-lor positivo mayor de 1.000 pg/ml, sensi-bilidad 60-80%, especifcidad 50-80%. Metanefrina plasmtica: valor positivo mayorde240pg/ml,sensibilidad45%, especifcidad 90-95%.Normetanefrinaplamtica:valorpo-sitivomayorde400pg/ml,sensibilidad 90%, especifcidad 85-87%. Catecolaminas urinarias (NE+E): valor positivo mayor de 100 ug/24 horas, sen-sibilidad 70%, especifcidad 95 - 99%. Vanillilmandlico urinario: valor positi-vo mayor de 11 mg/24 horas, sensibilidad 30-50%, especifcidad > 95%. Metanefrinas urinarias totales: valor po-sitivo mayor de 1,5-1,6 mg/24 horas, sen-sibilidad 70-75%, especifcidad 95-99%.Losestudiosenplasmatienenunaalta sensibilidad(especialmentelanormeta-nefrina),peronotantoencuantoaes-pecifcidad,loqueimplicaunnmero defalsospositivospocoaceptable.Las catecolaminasymetanefrinasurinarias tienenunaaltaespecifcidadyunasen-sibilidadadecuada(cadaunadeellas), pero si se realizan en forma conjunta, su sensibilidadmejoraampliamente(sube de 70 a 90-95%).ESTUDIOS LOCALIZATORIOSSerealizansihayconfrmacinbioqu-micadelfeocromocitoma,pensando queaproximadamenteel90%deestos tumores son suprarrenales y que el 98% seubicanenelabdomen.Lasubicacio-nesextraadrenalesmscomunesson paraarticaabdominal,vejigaytrax. Los estudios de localizacin de eleccin sonlatomografaaxialcomputarizada ylaresonancianuclearmagntica,am-bos con una sensibilidad mayor de 95% y de una especifcidad de 65-70%. Si el estudio de imgenes es negativo, se debe realizar un cintigrama con metayodoben-cilguanidinamarcada(MIBG),istopo queseacumulapreferentementeenlos tumoresproductoresdecatecolaminas yquetienegranutilidadparalocalizar tumoresextraadrenales;susensibilidad es de aproximadamente un 80% y su es-pecifcidad de un 100%. Eltratamientodeestecuadroesquirr-gico. Sabemos que la mayora de los tu-moressonbenignos,peroloquepuede sugerirmalignidaddurantelacirugaes elhallazgodeinvasinlocaloelcom-promisodesitiosquenotienentejido cromafn (lnfticos, hgado, pulmn). Sielpacienteeshipertensocrnico,se deberealizarterapiaantihipertensiva preoperatoria, que adems ayudar a evi-tarunacrisishipertensivaintraoperato-ria. El bloqueo alfa adrenrgico debe co-menzaralmenos10daspreoperatorio, loquepermitecontrolarlahipertensin einducirunaexpansindelvolumen sanguneo contrado (se aconseja ingerir abundantesal).Despusdealcanzarun buen bloqueo alfa adrenrgico, se puede iniciarelbloqueobetaadrenrgico(al menos tres das preoperatorio).Bloqueoalfaadrenrgico:Lafenoxi-benzaminaesunexcelenteproductode larga accin (droga de eleccin). Se ini-ciacon10mgoral12vecesalda, luego aumentando 10 mg. cada dos das hasta controlar la hipertensin. La doxa-zocina tambin es til en dosis de 1-4 mg c/12 horas por va oral.Bloqueobetaadrenrgico:indicado para controlar la taquicardia asociada con el aumento de catecolaminas y el bloqueo alfaadrenrgico.Seusapropanololen dosisbajas,10mg.c/12horas,subiendo lentamente hasta controlar la taquicardia. El labetalol es una droga problema por su bloqueocombinadoalfaybetayporque aumenta los valores de catecolaminas. Durantelacirugasedebemantenerun controlpermanentedelapresinarte-rialydeltrazadoelectrocardiogrfco. Losmomentosenquepuedehaberuna descargamasivadecatecolaminasson laintubacinylamanipulacindela masatumoral.Paraesosmomentosse [Rev. Med. Clin. Condes - Vol 16 N2 - Abril 2005. 93 - 99]99debetenerlistounvasodilatadorpoten-tecomolafentolamina(Regitina)oel nitroprusiatodesodio.Lafentolamina esladrogadeeleccin,dadoqueesun bloqueadoralfaadrenrgicopotente(5-20mg.EVdirecto).Elnitroprusiatode sodioseusaeninfusinendovenosade 1-5 ug/kg/min. Despus de la extirpacin deltumorpuedehaberhipotensin,que se maneja con aporte de volumen.HIPERTENSIN ARTERIAL ENDOCRINA EXTRA SUPRARRENAL (11)EnelhipertiroidismolaHAesfunda-mentalmentesistlica,yexistenmani-festacionesdeunmayorefectodecate-colaminascongastocardacoelevado, frecuenciacardiacayfraccindeeyec-cinaumentadas.Losnivelesdecate-colaminasestnnormales,perohayuna mayor sensibilidad a ellas. El diagnstico sebasaenelcuadroclnicoclsicoyel hallazgo de T4 libre elevada y una TSH suprimida (menor de 0,1 uUI/ml). La te-rapia del hipertiroidismo corrige la HA.LaHAenelhipotiroidismoesespecial-mente diastlica. No se conoce el mecanis-mo causal de la HA, pero se ha encontrado un aumento de la resistencia perifrica to-tal. El diagnstico se confrma si hay una T4libredisminuidayunaTSHelevada (mayor de 10 uUI/ml). La terapia con hor-mona tirodea baja la presin arterial. Enelhiperparatiroidismoprimarioseve HA en un 1/3 de los pacientes. La causa de HA aun no se conoce, pero se ha espe-culado que la hipercalcemia crnica pue-de alterar los mecanismos de entrada o salida de calcio de la clula muscular lisa vascular, lo que favorece una hiperreacti-vidad a sustancias presoras. Se plantea el diagnstico de esta enfermedad en aque-llos pacientes con hipercalcemia crnica, relativamenteestable,queavecespre-sentan litiasis renal clcica y prdida de masasea.Eldiagnsticoseconfrma si,enpresenciadeunahipercalcemia, lahormonaparatirodeaestinapropia-damenteelevada.Laterapiadelhiper-paratiroidismo primario es generalmente quirrgica. La HA no siempre se corrige despus de la ciruga. La acromegalia se debe a una hipersecre-cin crnica de hormona del crecimiento, generalmenteporuntumorhipofsiario. Puedehabervariascomplicacionescar-diovasculares como HA, enfermedad co-ronaria precoz, arritmias y falla cardiaca congestiva.Nosesabelacausaprecisa de la HA. Se debe buscar esta enferme-dadsiexistenloscambioscorporales clsicosconengrosamientodelanariz, mentn, manos y pies, separacin denta-ria y la presencia de artralgias y apnea del sueo. Se confrma si en condicin basal hay una elevacin de la hormona de cre-cimientoydeIGF-1,ysinohayfrena-cindelahormonadecrecimientoante una sobrecarga de glucosa. La terapia de eleccineslaextraccinquirrgicadel tumor hipofsiario. La curacin de la en-fermedad no siempre corrige la HA. Conlosanovulatoriosmodernosdedosis bajasdeestrgenos,lafrecuenciadeHA esbaja(menosdel5%).Elcomponente estrognicoaumentalasntesisdeangio-tensingeno,loquefavoreceunamayor produccin de angiotensina II y de aldos-terona. Si aparece HA con el uso de ano-vulatorios,sepuedepensarqueexisten otros factores asociados, como una mayor sensibilidad vascular a angiotensina II, an-tecedentes familiares de HA, obesidad o la presencia de una enfermedad renal crnica inaparente. La suspensin del anovulatorio mejora la HA, pero puede demorar varios meses, a raz de que la cada de actividad del sistema reninaangiotensina es lenta. Los pacientes con tumor secretor de renina son jvenes con HA severa, hipokalemia importante e hiperaldosteronismo secun-dario. Los tumores son pequeos, encap-sulados, benignos e histolgicamente son hemangiopericitomas.Eldiagnsticose basa en la presencia de HA, hipokalemia y niveles elevados de renina. La cateteri-zacindelasvenasrenalesidentifcala fuentedereninaylasupresindellado contralateral.Lanefrectomaunilateral corrige esta enfermedad. BIBIOGRAFA1>GordonR.D.Mineralocorticoidhy-pertension. Lancet 1994; 344:24043.2> Fardella C., Mosso L., Gmez-Snchez C. et al. Primary hyperaldosteronism in es-sential hypertensives: prevalence, biochem-icalprofle,andmolecularbiology.JClin Endocrinol Metab 2000; 85:1863-1867.3>WeinbergerM.,FinebergN.Thedi-agnosisofprimaryaldosteronismand separationoftwomajorsubtypes. Arch Int Med 1993; 153:2125-2129.4> White P.C. Inherited forms of miner-alocorticoidhypertension.Hypertension 1996; 28:927936. 5> Wilson R., Krozowski Z., Li K. et al. 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