HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO LUCÍA MARQUEZ

INTRODUCCIÓN

Una de las complicaciones médicas mas comunes del embarazo.

Incidencia 5-10%

2º causa de muerte materna en Argentina

La preeclampsia complica al 30% del embarazos múltiples, 30% de embarazos de diabéticas y 20% de embarazos de HTA crónicas.

DEFINICIÓN

TENSIÓN ARTERIAL ≥ 140 mmHg de

sistólica y/o 90 mmHg de diastólica.

GRADOS DE SEVERIDAD

HTA LEVE: entre 140/90 y 150/100

HTA MODERADA: entre 150/100 y 160/110

HTA SEVERA: mayor de 160/110

CONSIDERACIONES

Tomar la TA con la paciente SENTADA o RECOSTADA SOBRE EL BRAZO IZQUIERDO.

NO RECOSTADA DE ESPALDAS NI DE PIE

Brazo a nivel del corazón

Es necesario confirmar las cifras de TA elevadas en más de 2 lecturas con diferencia de 4 hs como mínimo entre las mismas.

CLASIFICACIÓN

Hipertensión crónica

Hipertensión gestacional (HIE)

Preeclampsia

Preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión crónica

Eclampsia

HIPERTENSIÓN CRÓNICA (Pre-existente)

Diagnosticada antes del embarazo o en las primeras 20 sem de gestación, o

Que se diagnostica por primera vez en el embarazo y no resuelve en el postparto (12 semanas).

Sospechar ante alteración del ECG, FO, nefropatía, multíparas con antecedente de HTA en embarazos previos.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (Inducida por el embarazo)

Aparece después de las 20 sem de gestación, sin proteinuria.

Desaparece a las 12 semanas postparto.

Es un diagnóstico provisorio (puede tratarse de

HTA crónica o luego convertirse en PE)

El diagnóstico final solo puede hacerse en el puerperio

Mayor riesgo en dx <34 sem: 40% tendrá PE.

PREECLAMPSIA

Desorden multisistémico que se asocia con hipertensión y proteinuria (≥ 300 mg en 24 hs, ≥ ++ en tiras reactivas).

Raramente antes de las 20 sem.

Alteraciones isquémicas en: placenta, riñón, hígado, cerebro.

Causa desconocida. Varias teorias.

El edema ha sido abandonado como marcador de preeclampsia.

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA

Ocurre en mujeres con hipertensión crónica.

Peor pronóstico que con cualquiera de las 2 condiciones solas.

Difícil diferenciar PE sobreimpuesta de una HTA crónica evolutiva. Tener en cuenta:

Aparición de proteinuria en pte que no tenía.

Aumento brusco de la proteinuria.

Aumento brusco de la TA.

Aumento de TGO/TGP y/o plaquetas.

ECLAMPSIA

Aparición de convulsiones tónico-clónicas en asociación con preeclampsia.

Emergencia obstétrica.

Alta morbimortalidad materna y fetal.

FACTORES DE RIESGO Asociados a trastornos hipertensivos del embarazo

Primer embarazo Enfermedad renal crónica

Adolescencia Diabetes

Edad materna avanzada Enfermedades autoinmunes

Cambio de pareja Embarazo múltiple

Intervalo prolongado entre embarazos

ETG

Nivel socioeconómico bajo Obesidad

Historia familiar o personal de preeclampsia

isoinmunización RH

HTA esencial

FISIOPATOLOGÍA

Falla la 2° onda de migración trofoblástica dentro de las arteriolas espiraladas.

Esto convierte al sistema placentario, que normalmente es de baja presion, baja resistencia y alto flujo… en un sistema de bajo flujo y alta resistencia

ISQUEMIA PLACENTARIA

FISIOPATOLOGÍA

Hipoperfusión placentaria

Ox. Nítrico

Prostaciclina

Estrés oxidativo

Disfunción endotelial

Endotelina 1

Tromboxano

Angiotensina II

Lesión glomerular

Proteinuria

Vasoespasmo generalizado

HTA Isquemia hepática

TGO/TGP Eclampsia

Isquemia SNC

Anomalía de placentación

Factores Nutricionales

Edad Obesidad

Factores Genéticos

Dislipidemia Homocisteína

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE HIPERTENSA

DIAGNÓSTICO DE HTA

ANAMNESIS general y orientada a la patología.

CONTROL SEMANAL EN CONSULTORIOS ESPECIALIZADOS

EXAMENES DE LABORATORIO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

EVALUACIÓN FETAL

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA

Hto: Hemoconcentración y hemólisis (35-37%)

Hb: Hemoconcentración (11g%)

COAGULOGRAMA CON RCTO PLAQUETARIO

La disminución plaquetaria indica agravamiento. <100.000 sugiere consumo elevado en la microvasculatura.

Hipofibrinogenemia y PDF en casos severos.

LABORATORIO

FUNCIÓN RENAL

Uricemia: indicador tardío de severidad. Evaluar curva y no un solo valor. Precaución con valores >4.5 mg %.

Proteinuria de 24 hs: ≥ 0.3 g/ día.

Uremia: Permite diferenciarla de una nefropatía.

Sedimento fresco: Cilindros granulosos indican daño renal.

LABORATORIO

FUNCION HEPATICA

TGO y TGP: Su aumento sugiere PE con daño hepático.

LDH: se asocia a hemólisis y daño hepático. Puede predecir el potencial de recuperación postparto de pacientes con HELLP.

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA

Presencia de esquistocitos (hemólisis y daño

endotelial)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ECG Y EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA DESCARTAR HTA PREVIA AL EMBARAZO

FONDO DE OJO HIE: ESPASMO VASCULAR-EDEMA-

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

HTA PREVIA: CRUCES ARTERIOVENOSOS-HEMORRAGIAS- EXUDADOS DUROS

ECO RENAL SÓLO EN CASOS DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN

RENAL O ANTECEDENTE DE NEFROPATÍAS.

EVALUACIÓN FETAL

ECOGRAFÍA OBSTETRICA

Biometría

Volumen del LA

Maduración placentaria

ECO DOPPLER FETAL

Persistencia del notch

Ausencia de flujo diastólico

Presencia de flujo reverso Mal pronóstico

Redistribución

EVALUACIÓN FETAL

MONITOREO FETAL

No está demostrada su utilidad en estos fetos.

A partir de las 32 semanas.

Repetir según criterio médico.

AMNIOCENTESIS

Para valorar maduración pulmonar fetal.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Reposo en cama: No hay evidencia para recomendarlo. Ademas riego de TE.

Reducción de peso: No recomendado durante el embarazo. Ni en obesas.

Restricción de Na+: NO. La dieta debe ser normosódica y normoproteica.

Apoyo psicosocial y reducción del estrés: NO reducen la TA ni el riesgo de complicaciones.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El rol de la medicación en pacientes con HTA leve es incierto.

La medicación reduce el riesgo de progresión a HTA severa, pero NO reduce la incidencia de PE ni mejora los resultados perinatales (Revisión Cocharane).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

HTA CRÓNICA

El objetivo del tto es evitar una crisis hipertensiva y continuar el embarazo hasta la madurez fetal.

El tto precoz no evita una PE sobreimpuesta, asi que sólo se indica cuando sea necesario.

Los IECA y los antagonistas de la angiotensina II están contraindicados.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

HTA GESTACIONAL (HIE)

RECORDAR: La finalización del embarazo es el tto adecuado para la madre, pero puede no serlo para el feto!

El manejo obstétrico implica un balance entre salud materna y fetal/neonatal.

El objetivo del tto es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas de la PE.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

HTA GESTACIONAL (HIE)

RECORDAR: El intento de tratar la PE bajando la TA no corrige las alteraciones fisiopatológicas de la enfermedad, y puede exacerbar estos mecanismos y causar mas daño que beneficio!

Ante TA >160/100: TA para evitar daño materno, como ACV o ICC.

No bajar la TA diastólica a < de 80mmHg!

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

MANEJO AMBULATORIO

DROGA DOSIS COMENTARIOS

α-METIL DOPA 500-2000 mg/d en 2 a 4 dosis

Agonista α-adrenérgico central, que disminuye la resistencia periférica. Tto. de 1° elección.

LABETALOL 200-1200 mg/d en 2 a 4 dosis

Bloqueante no selectivo de receptores α y β, con actividad β- bloqueante predominante.

ATENOLOL 50-200 mg/d en 1 o 2 dosis

β-Bloqueante cardioselectivo. Se ha asociado con RCIU (1º y 2º trimestres)

NIFEDIPINA 10-40 mg/d en 1 o 2 dosis, de liberación lenta.

Bloqueante de los canales de Ca. Produce hipotensión!!

INTERNACIÓN

CRITERIOS DE INTERNACIÓN

TA ≥ 160/100 mmHg.

Fracaso del tratamiento farmacológico.

Incumplimiento del tratamiento y/o estudios

Paciente sintomática.

RCIU.

Signos de sufrimiento fetal (oligoamnios severo, doppler alterado)

Proteinuria > a 3 g/d.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ECLAMPSISMO

Nauseas y vómitos.

Visión borrosa, escotomas, fotopsias.

Epigastralgia.

Cefalea occipital o frontal.

Hiperreflexia, movimientos involuntarios.

HTA Crónica/HIE/PE

Laboratorio semanal con Ac. Úrico y LDH.

Proteinuria de 24 hs y clearance Cr semanal.

ECG y evaluación cardiológica.

Control de peso diario.

Medición de altura uterina semanal.

Ecobiometría cada 15 días.

AFI y Doppler semanal.

Monitoreo/movidograma diario.

Control de diuresis en brocal diario.

HTA Crónica/HIE/PE

HTA CRÓNICA

Agregar Fondo de ojo a lo anterior

PREECLAMPSIA

Laboratorio y proteinuria de 24 hs 2 veces por semana.

AFI y Doppler cada 72 hs.

URGENCIA HIPERTENSIVA

TA ≥ 160/110 mmHg.

TA de riesgo, pero sin síntomas

En pacientes HTA crónicas sin tratamiento adecuado.

Generalmente no implica gravedad extrema, pero debe haber control estricto de TA y búsqueda de síntomas y alteraciones de laboratorio luego del diagnóstico.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TA ≥ 160/110 mmHg.

TA de riesgo CON síntomas

Cefalea, epigastralgia, alteraciones visuales

El tratamiento tiene como objetivo principal evitar complicaciones para la madre (convulsiones, coma, ACV, ICC)

PREECLAMPSIA GRAVE

UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES: TA > 160 mmHg sistólica o > 110 mmHg diastólica

Proteinuria > 5 g/24 horas

Aumento de la creatinina

Convulsiones (eclampsia)

Edema Pulmonar

Oliguria < 500 mL/24 hs

Hemólisis microangiopática

Trombocitopenia

Disfunción hepatocelular

RCIU

Síntomas de daño significativo de órganos blanco (cefalea, disturbios visuales y/o epigastralgia)

ECLAMPSIA

CUADRO DE CONVULSIONES TÓNICO CLÓNICAS ASOCIADAS A PREECLAMPSIA, EN GRAL PRECEDIDAS DE SIGNOS O SINTÓMAS DE ECLAMPSISMO

ES UNA EMERGENCIA OBSTÉTRICA

ES LA FORMA DE PEOR PRONOSTICO

SINDROME HELLP (Hemolysis- Elevated Liver Enzymes- Low

Platelet count)

CRITERIOS

1. Hemólisis: esquistocitos en sangre periférica, LDH > 600 U/L, BT > 1.2

mg/dl)

2. TGO y TGP > 40.

3. Rcto de plaquetas < 100.000/mm3

Sintomas: Dolor epigástrico (86-92%), en hipocondrio derecho (30-40%), nauseas o vómitos (45-86%).

SINDROME HELLP (Hemolysis- Elevated Liver Enzymes- Low

Platelet count)

Incidencia: 4-12% de PE severas, 30-50% (?) de las eclampsias

Complicaciones: Convulsiones

SDR del adulto.

IRA

Desprendimiento de placenta

CID

Hematomas hepáticos

TTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

La TA debe ser reducida con tratamiento EV si alcanza los 170/110 mmHg para prevenir la hemorragia intracraneana.

Se considera como respuesta la disminución de 30 mmHg en la sistólica y 20 mmHg de diastólica.

TTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

DROGA DOSIS

LABETALOL (De elección)

Comenzar con 20 mg EV en bolo lento. Efecto máximo: a los 5 minutos. Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 minutos. Dosis máxima: 300 mg en total u 80 mg por bolo.

HIDRALAZINA 5 mg EV, luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15-20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.

CLONIDINA Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de solución Dx al 5% a 7 gotas/min. (sólo cuando las otras no estén disponibles) 6 amp en 500 cc de Dx 5% a 7 gotas por minuto.

NIFEDIPINA Con paciente conciente 10 mg. VO cada 30 minutos, dosis máxima 40 mg. Evaluar la necesidad de hidratación parenteral cuando se usan vasodilatadores.

TTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Mismo esquema que en la urgencia hipertensiva.

Si no estaba recibiendo medicación VO, comenzar a administrarla durante la medicación parenteral para poder continuar luego de la emergencia. Comenzar siempre con dosis máximas.

El sulfato de magnesio previene las convulsiones, pero NO desciende la TA.

TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIA

Ante la presencia de síntomas de eclampsia inminente se debe administrar el SO4Mg de igual forma que en toda PE que tendrá una inducción o que se encuentra en trabajo de parto.

En cesárea electiva, el SO4Mg se da 2 hs antes del procedimiento y se continúa durante la cirugía y por lo menos 12 horas postcesarea.

TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIA

ECLAMPSIA:

Asegurar vía aérea permeable

Evitar mordedura de la lengua

Sostener a la paciente

Aspirar faringe

Administrar oxígeno.

HELLP: Manejo en UTI, y requiere corticoides. A veces Tx, plasmaféresis, etc.

TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIA

SULFATO DE MAGNESIO.

BOLO INICIAL: de 4 a 6 gr de SO4Mg en 10cc de dextrosa 5% a pasar en 10 minutos.

MANTENIMIENTO: 20 gr de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 g/min o 21 microg/min (Infusión de 1 gr/hora). Continuar la administración hasta 24 hs posteriores a la desaparición de los síntomas.

SO4Mg

Durante la administración del mismo, se debe controlar cada hora: TA, FR y FC materna, reflejo patelar, diuresis con sonda vesical y salud fetal.

Intoxicación:

Enrojecimiento del rostro, dificultad para hablar, somnolencia, arreflexia.

Gluconato de calcio 1gr/EV.

SO4Mg

Si las convulsiones se repiten en el término de 2 horas se puede repetir un bolo EV diluido de 2 a 4 gr.

Ante la disponibilidad de Sulfato de Magnesio, el uso de la difenilhidantoína y el diazepam para el tratamiento de la eclampsia está contraindicado.

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

La terminación del embarazo es el único tratamiento curativo de la preeclampsia.

Se intenta prolongar la gestación lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal.

Entre las 24 y 34 semanas, se realizará maduracion pulmonar fetal.

Embarazo ≥ 34 sem + PE grave Finalización

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

TERMINACIÓN A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL:

COND. MATERNAS (1 o +) COND. FETALES (1 o +)

Eclampsia o HELLP ILA < 2cm (Oligoamnios severo)

HTA no controlable con medicación. Peso estimado < p5 (RCIU)

Plaquetas < 100.000 Flujo umbilical reverso

Deterioro fx renal ( Cr 1 mg/dl sobre valor basal)

Desaceleraciones variables graves o tardías repetidas (SFA)

TGO/TGP duplicadas, + dolor

Edema pulmonar

DPPNI

Cefalea o disturbios visuales persistentes.

VIA DE FINALIZACIÓN

Es preferible el parto vaginal, pero dependerá de las condiciones clínico-obstétricas.

Debe intentarse una prueba de parto vaginal en todas las mujeres con enfermedad leve y en la mayoría de las mujeres con enfermedad severa

La presencia de preeclampsia severa no es indicación de cesárea.

VIA DE FINALIZACIÓN

Se recomienda cesárea electiva en:

Preeclampsia severa de menos de 30 semanas gestación sin trabajo de parto y con malas condiciones cervicales.

Preeclampsia severa más RCIU con EG debajo de 32 semanas en presencia de un cuello inmaduro.

CONTROL POST PARTO

Durante el puerperio inmediato de las mujeres con HTA/HIE/PE se debe controlar rigurosamente la TA y sintomatología.

Además debe mantenerse un estricto control del ingreso de fluidos y de la diuresis. (Fluidos EV durante T. de P., cesárea, puerperio, y redistribución de líquido post parto).

CONTROL POST PARTO

Se debería mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistólica es ≥ 155 mm Hg y/o si la diastólica es ≥ 105 mm Hg.

Se discontinúan las medicaciones antihipertensivas si la TA permanece <140/90 durante por lo menos 48 horas.

MUCHAS

GRACIAS