HISTORIA CLINICA 18-2015

DATOS GENERALES:

El paciente CEAC de 2 años de edad nació en la ciudad de Guatemala, el 20 de Junio del 2012, con residencia en la colonia La Verbena z.7 de la ciudad de Guatemala, de sexo masculino, acude por voluntad de la madre a la guardería del centro educativo del lugar, su madre VLAC de 40 años de edad se desempeña como recepcionista de servicio al cliente en un restaurante, no se tiene información del padre biológico, en la misma casa vive con su prima MF de 4 años y su tía CTMC de 23 años madre de su prima, CEAC no tiene hermanos.

MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente fue referido por la niñera de la guardería, por el hecho de que ella observo en CEAC que para tener casi 3 años de edad habla muy poco, observa conductas agresivas en el niño cuando este se desenvuelve con los demás niños, una causa probable de este problemas del habla, afirma la señora niñera, es que CEAC tuvo una niñera el año pasado que no lo estimulo lo suficiente,

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

Se han observado en el paciente conductas agresivas por parte de la niñera de la guardería, y de su tía CTMC quien se encarga de cuidarlo ya que la mayoría del tiempo su madre VLAC no está con él, por motivos de trabajo, pronuncia pocas palabras tal vez por la poca estimulación de su niñera el año pasado, las conductas agresivas podrían deberse a los programas violentos que ha visto en la televisión, refiere la tía de CEAC, “Todo lo que mira en la tele, lo está imitando”.

CONDUCTA HABITUAL:

A pesar de que CEAC ha presentado conductas violentas la mayoría de veces es muy tranquilo y le gusta jugar mucho refiere su tía CTMC

HISTORIA PERSONAL:

CEAC nació cuando su madre tenía 38 años, antes de él, su madre había abortado a otro niño, la madre tuvo algunos problemas emocionales ya que su padre (abuelo de CEAC) padecía Parkinson, en ese entonces la madre de CEAC ya trabajaba en el restaurante en el que sigue trabajando hoy en día, el 20 de junio del 2012 en el IGSS de pamplona nació CEAC con un peso de 6 libras y 8 onzas y con una altura de 50 cm., la labor de parto duro entre 2 y 3 horas ,el embarazo fue por cesárea la madre de CEAC perdió mucha sangre en el parto, y tuvo una disminución en los glóbulos rojos de su sangre, CEAC tenía líquido amniótico en su cerebro y espina dorsal al momento de nacer, permaneció 8 días en el hospital para observación, solo se le dio 15 días pecho ya que su madre VLAC tenía bajo

los glóbulos rojos en su sangre y mucho consumo de antibióticos consecuencias del parto, se le dio leche NAN 1 hasta los 4 meses de edad, se le da leche NIDO hasta ahora, CEAC se le inicio con los alimentos sólidos a la edad de 6 meses, verduras fideos y frijol fueron los primeros alimentos sólidos que consumió, sostuvo la cabeza a la edad de 5 meses misma edad en que ya volteaba el cuerpo, a los 7 meses se sentó y a los 9 ya gateaba, al año y 3 meses comenzó a caminar solo, ya saltaba y subía gradas a los 2 años.

CEAC fue independiente para ir al baño a la edad de 2 años con 7 meses, las primeras formas que utilizo para avisar que tenía que ir al baño era decir “pipi” o “popo”, sus primeras palabras las dijo antes del primer año de edad, actualmente duerme un promedio de 8 horas y media, se duerme a las 9:30 pm y se levanta a las 6:00 pm ya que se lo llevan a la guardería, su tía CTMC refiere que el mueve mucho la cabeza mientras duerme, sus alimentos preferidos son la pizza, hamburguesas y papas fritas, rechaza mucho los atoles y licuados de frutas, en la guardería desayuna y almuerza la mayoría de veces, en otras ocasiones come con su mama, tía y prima, CEAC ingiere medicamentos como el acetaminofén y el salbutamol, debido a que es asmático, también es alérgico a algunos juguetes de algodón y lana, cuando él tenía 6 meses fue hospitalizado por su asma, paso hospitalizado 4 días, la abuela de CEAC padeció de cáncer y el abuelo padeció de Alzheimer y Parkinson, CEAC es extrovertido en su familia, pero con niños de la guardería le cuesta relacionarse, le gusta jugar pelota, soldados y carros, es independiente en muchos aspectos debido a su corta edad es capaz de comer solo,

HISTORIA FAMILIAR:

CEAC vive en una familia monoparental, con su madre VLAC de 40 años quien sostiene la familia trabajando en un restaurante, su hermana de 12 años JAC, viven en la misma casa su tía CTMC de 23 años quien no tiene esposo y su prima MF de 4 años, su tía CTMC se encarga de cuidar a CEAC y a su prima. su hermana JAC ayuda a su tía en el cuidado de los niños más pequeños, por parte de JAC de hay celos algunas veces la madre le presta poca atención a la hermana mayor de CEAC, esto se expresa en la forma de contestar de JAC hacia su madre VLAC algunas veces, pero a pesar de ello JAC se lleva bien con CEAC, el niño ya es capaz de recoger sus juguetes solo, es muy hiperactivo lo cual debe mejorar, afirma su tía.

PERFIL SOCIAL:

El paciente muestra algunas actitudes introvertidas cuando se encuentra con otros niños, también muestra algunas actitudes agresivas.

EXAMEN MENTAL:

Niño de tez morena, aspecto limpio, muy alegre, dinámico, sigue instrucciones muy fácilmente, puede retener la atención 5 minutos sin distraerse, después de ese periodo de tiempo busca algún objeto que le parezca interesante lo toma y empieza a jugar con él aunque aún sigue ejecutando las instrucciones que se le dan, en la primera parte de su prueba de lenguaje se pudo observar que puede pronunciar muy bien los fonemas C, M y Ñ, la letra R aun as sustituye por la F y la letra J la sustituye por la letra T,

FOCALIZACION:

ESFERA DEL SUJETO:

AREA BIOLOGICA: La paciente no presenta ninguna enfermedad o impedimento físico.

AREA DE FUNCIONES ESPECÍFICAS: La paciente no presenta ningún tipo de discapacidad en los procesos mentales superiores.

AREA EMOCIONAL: Introversión en grupos de niños, falta de una figura paternal en su ambiente.

ESFERA FAMILIAR:

El paciente vive en una familia monoparental siendo el segundo de dos hermanos, además vive con su tía y prima.

ESFERA ESCOLAR: No refiere

RENDIMIENTO ESCOLAR:

ESFERA SOCIAL:

Sus relaciones sociales deben mejorar, ya que tal ves su introversión sea el motivo del porque dice muy pocas palabras

ESFERA LABORAL No refiere

JERARQUIZACION:

Valoración

1 Normal2 Procedencia ligeramente moderado3 Moderadamente alterado4 Gravemente alterado5 Severamente alterado

ESFERA: PUNTUACION:

Familiar: 1

Sujeto 3

Social 3

Escolar o

Laboral 0

(f)_____________________________Renato Alberto Dávila Rodríguez.

Carné: 201115734

Estudiante- Practicante de 9no. Semestre de Psicología.