11. HISTORIA CLINICA RESPIRATORIA, TORAX - Dr. JULIO TORRES CHANG.pdf

7/24/2019 11. HISTORIA CLINICA RESPIRATORIA, TORAX - Dr. JULIO TORRES CHANG.pdf

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LA HISTORIA CLINICA

RESPIRATORIA

Julio Torres Chang

Medico Neumlogo


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Historia Clinica

Una anamnesis y exploracin fsicameticulosas son fundamentales en la

evaluacin de cualquier paciente.

Nos permiten guiar las pruebas

diagnsticas que hemos de solicitar y conello llegar a un diagnstico especfico.


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Anamnesis

Sntomas respiratorios Disnea

Hemoptisis

Dolor torcico Tos

Expectoracin


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Antecedentes de enfermedadesrespiratorias previas y hbitos nocivos

Tuberculosis, neumona, pleuritis, tos ferina.

Traumatismos, intervenciones torcicas.

Trastornos alrgicos Consumo de cigarrillos y alcohol

Infecciones

Procesos alrgicos Bronquitis crnica


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Antecedentes laborales

Historia laboral de exposicin enambientes profesionales de riesgo.

Riesgos ambientales: palomas, loros,canarios...alveolitis.

Riesgos alrgicos: Polen, lacas, plumas,pelos de animales


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Disnea

sensacin subjetiva de dificultadpara respirar, sensacin desmedidade falta de aire.

Sensacin consciente ydesagradable del acto de respirar

Disnea etimolgicamente significarespiracindifcil


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DISNEA

Mecanismos fisiopatolgicos

Aferentes devas areas,

vasos, alvolos

Respuesta dequimiorreceptores

perifricos y centrales

Mayor trabajomecnico

respiratorio

Anormalidades de:

Caja torcicaPulmnCompromiso neuromuscular

Hipoxia

HipercapniaAcidosismetablica

Inflamacin agudaEdema pulmonar

Hipertensin pulmonarFibrosis pulmonarCambios en el volumen

pulmonar regional


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CAUSAS DE DISNEA

RE

S

P

I

RA

T

O

R

IA

S

- Obstruccin VAS- Asma bronquial

- EPOC- Neumonas- Fibrosis pulmonar- TBC

- Tromboembolismo (TEP)- Hipertensin pulmonar- Vasculitis- Neumotrax- Derrame pleural- Enfermedadesneuromusculares-Deformidades de pared- Obesidad, ascitis,

embarazo

C

A

R

DI

A

C

A

S

- InsuficienciaCardiaca- Edema pulmonar- Pericarditis

M

I

S

CE

L

A

N

EA

- Anemia

- Mal de alturas- Factorespsicolgicos


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DisneaAnamnesis

Desde cuando tiene? Aparece sbitamente o ha sido progresivo?

Es constante todo el da o solo durante la noche?

Ocurre con el ejercicio o en reposo?

Aparece al echarse, al levantarse, al ponerse decostado?

Que la aumenta, que la alivia?

Cuanto puede andar sin notar la disnea y cuantopoda hace 6 meses?

Que sntomas la acompaan: dolor, tos, silbido de

pecho, etc.?


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Disnea

Aguda o subaguda.- Pueden ser causa:insuficiencia cardaca izquierda, neumona,crisis asmticas, tromboembolismo pulmonar(TEP) y neumotrax espontneo

Crnica (aqulla de ms de 3 meses deevolucin).- Aparece en: enfermedadpulmonar obstructiva crnica (EPOC),enfermedad pulmonar intersticial difusa(EPID).


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Disnea

Situacin en la que aparece: Si es de predominio nocturno se asocia a asma,

insuficiencia cardaca congestiva o reflujo

gastroesofgico.

La aparicin en el ambiente de trabajo sugiere

asma ocupacional, durante el ejerciciohipertensin pulmonar, fibrosis pulmonar.


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Disnea

Relacin con la posicin corporal: La ortopnea o disnea que aparece con el decbitosupino nos hace sospechar insuficiencia cardacaizquierda o disfuncin diafragmtica.

La platipnea, que aparece en posicin vertical, sedebe a ortodeoxia que es la disminucin de lapresin arterial de oxgeno secundaria alortostatismo y que se observa en la cirrosisheptica.

La trepopnea, de aparicin en decbito lateral, seda en enfermedades pleurales unilaterales.


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Disnea

Instauracin:Progresiva (ej. EPOC)

Brusca (ej. TEP).


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Escala de American Heart Association

Disnea de grandes esfuerzos CF I

Disnea de medianos esfuerzos CF II

Disnea de pequeos esfuerzos CF III Disnea de reposo CF IV

Cmo cuantificar la disnea?


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ESCALA DE DISNEA

Grado 0 .- No hay disnea Grado 1.- Disnea al correr en llano o subir una

cuesta.

Grado 2.- Anda mas despacio que las personasde igual edad o tiene que parar para respirar.

Grado 3.- Tiene que parar tras andar unos 100

metros. Grado 4.- Disnea al hablar , al vestirse.

Grado 5 .- Disnea en reposo.


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Diferencia entre DisneaRespiratoria y Cardiaca

RESPIRATORIA CARDIACA

PRESENTACIN

ANTECEDENTES

Mas gradual (salvoexistencia de patologaaguda : neumona,neumotrax,broncoespasmo)

Alergias, Rinitis, Tabaco

Ms aguda

Patologa cardiaca, HTA

DISNEA NOCTURNA Aparicin en minutos Aparicin en horas

MEJORIA Mejora con tos y

expectoracin

Mejora al incorporarse

INGURGITACIN YUGULAR Colapso con inspiracin No Colapso con inspiracin

AUSCULTACINRESPIRATORIA

Sibilancias + Roncus Sibilancias+ Crepitantes


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Hemoptisis

Es la expulsin de sangre por la bocaprocedente del aparato respiratorio a nivelsubgltico.

En primer lugar hay que confirmar el origen dela hemoptisis y diferenciarla de la sangre queprocede de las vas areas superiores o deltracto digestivo

Despus valorar su gravedad y etiologa.


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Hemoptisis

Las hemorragias por boca, garganta o nasofaringetienen que ser cuidadosamente descartadas.

La sangre procedente del aparato gastrointestinal

puede crear cierta confusin en el diagnostico, paraello debe hacerse una valoracin adicional:a) H.C. detenida y detallada, valorando detalles mnimos

b) Sangre expulsada, rojo oscuro no espumosa, con vomitos y phacido tubo digestivo

c) Sangre expulsada, rojo vivo espumosa, (mezcla con aire), contos Ap. respiratorio.


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CLASIFICACION DE LA HEMOPTISIS

Se clasifica segn su gravedad:

Leve : menos de 30 ml / da

Moderada: de 30 a 200 ml. / da

Severa : de 200 a 600 ml./ da

Masiva : mayor de 600 ml./ da


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CAUSAS DE HEMOPTISISINFECCIOSAS

Tuberculosis (*) Bronquitis crnica (*) Bronquiectasias (*) Abscesos pulmonares Neumonas bacterianas (neumonas necrotizante klebsiella

Infecciones micoticas (aspergilosis, histoplasmosis) NEOPLASIAS Carcinoma broncogenico (*) Adenoma bronquial Carcinoma con metastasis

pulmonares

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Estenosis mitral Infarto pulmonar Cardiopatia congenita (cianotica)

Enfermedad de Eisenmenger Sndrome de la Vena Cava Superior

ENFERMEDADES PARASITARIAS Absceso Amebiano Quiste hidatidico Estrongiloidiasis

OTRAS CAUSAS Discrasias sanguineas, terapia

anticoagulante Enfermedad de Goodpasture Fibrosis quistica Enfermedades del colageno Granulomatosis de Wegener Amiloidosis Sarcoidosis (en estadios avanzados)

IDIOPATICA : 10 15 %

(*) Representan mas de las dos tercerascausas de hemoptisis


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HemoptisisAnamnesis

Desde cuando expulsa sangre?

Los episodios comienzan vomitando con nauseas otosiendo?

Lo hace tosiendo de modo brusco? Son recurrentes los episodios de tos con sangre?

Fuma, si es as cuanto y desde cuando?

Ha tenido familiares o amigos que expulsen sangre?

Ha tenido familiares o amigos con TBC? Ha tenido alguna vez TBC?

Que sntomas lo acompaan: sudor nocturno, perdidade peso, disnea, palpitaciones, pulso irregular


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DOLOR TORACICO

El pulmn y la pleura visceral no tienen fibras nerviosaspara el dolor, si la pleura parietal

Los orgenes del dolor torcico pueden estar en

procesos:a) Parietalesb) De la columna vertebralc) Neurolgicos

d) Cardiovascularese) Enfermedades del esfago y del mediastinof) Abdominales


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Dolor torcico

Inicio Localizacin

Calidad

Tipo Irradiacin

Duracin

Factores que lo agravan o lo alivian Respuesta a frmacos

Sntomas asociados


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Dolor torcico

Pleurtico

Inicio sbito

Localizacin costal (posible retroesternal).

Punzante Posible irradiacin al cuello.

Aumenta con movimientos respiratorios y la tos.

Sntomas asociados.


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Dolor torcico

Anamnesis Desde cuanto apareci el dolor torcico?

Donde se localiza el dolor?

Empeora el dolor al respirar profundo, con la tos? El dolor es opresivo, tipo punzada, quemante?

Aparece el dolor en reposo, en el ejercicio, con losmovimientos

Su dolor se irradia o solo esta localizado? Con que frecuencia aparece el dolor?

El dolor es constante, o recurrente?


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Tos

Acto reflejo o voluntario

Receptores: conducto auditivo externo, fosasnasales, laringe, trquea, grandes bronquios,pleura, pericardio.

Estmulos: inflamatorios, mecnicos, qumicos.

Mecanismo: Inspiracin profunda contracturamusculatura a glotis cerrada apertura brusca

glotis y salida aire


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TOS

Todo el complejo mecanismo de la tos estaregulado por el centro tusgeno (bulbo raqudeo)que:

Recibe estmulos del cerebro (tos voluntaria) Recibe estmulos de zonas tusgenas: sobre todo

de la pared posterior de la laringe, mitad inferiorde las cuerdas vocales, traquea, bifurcacin debronquios.

La excitacin del parnquima pulmonar noproduce tos, lo que explica la existencia silenciosade cavernas, quistes e incluso abscesos conlquidos.


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TosTiempo de evolucin: Se clasifica de forma

arbitraria en aguda y crnica en funcin de quesu duracin sea mayor o menor a 3 semanas.

Tos aguda la causa principal son las infecciones

del tracto respiratorio. Tos crnica puede deberse a: rinorrea posterior

o goteo postnasal, hiperreactividad bronquial,bronquitis crnica del fumador, reflujogastroesofgico, frmacos (ej. IECAs), otrasenfermedades pulmonares (ej. Bronquiectasias),cuerpos extraos y tos psicgena (cuyodiagnstico sera de exclusin).


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Tos

Momento de aparicin:

Si se desencadena por la noche habra quedescartar la presencia de asma, insuficiencia

cardaca izquierda o aspiracin de material en eltracto bronquial.


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Tos

Situaciones asociadas:

Si se acompaa de ronquera, habra quedescartar un proceso larngeo.

Si se desencadena al beber o comer puededeberse a enfermedades de origen neurolgico

o a la presencia de reflujo gastroesofgico.


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Tos

Signos y sntomas asociados:

La presencia de sibilancias sugiere asma

Si existe fiebre indica una posible infeccinrespiratoria: neumona

La hemoptisis alerta sobre un carcinomabroncognico, tuberculosis o bronquiectasias.


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Tos

Tipos:

Seca, irritativa

Productiva o hmeda


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EXPECTORACION

Es la expulsin de esputos de la garganta o vasrespiratorias superiores o inferiores.

A veces el acto de expectorar o escupir puede

ser un hecho normal y a veces un actoinconciente si las secreciones son mnimas,caracterizado por la frecuente aspiracin desecreciones nasales y post nasales.


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EXPECTORACION

La presencia de esputos supone siemprealgn proceso anormal en el sistemabroncopulmonar.

La secrecin habitual es: < 100 ml./ 24hrs. No motiva expectoracin , es

deglutida en forma inconciente.


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EXPECTORACIONCARACTERISTICAS

Cantidad.-. Escasa en asmticos; abundante >de400 500 ml/24 hrs. broncorrea en abscesospulmonares, bronquiectasias.

Color.- Incoloro, translucido (asma), Amarillento,amarillo verdoso (bronquitis aguda), verdoso(bronquitis crnica), francamente verde (neumona

caseosa), rasgos de sangre (TBC).


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EXPECTORACIONCARACTERISTICAS

Olor.- sin olor (asma), ftido perceptible adistancia (bronquiectasias infectadas, abscesospulmonares, infecciones a anaerobios, infecciones

a Gram ()

Sabor.- salado (quiste hidatdico no supurado),

amargo (procesos heptico abierto a bronquios

absceso amebiano)


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Tos y expectoracionAnamnesis

Desde cuando tose? Su tos es seca o productiva?

Tiene crisis o accesos repentinos de tos?

Fuma desde cuando y cuanto?

De que color es la expectoracin y aproximadamentecuanto es la cantidad, tiene olor?

Su tos aparece despus de comer o cuando seencuentra en alguna posicin determinada?

Que alivia su tos, que la agrava? Que sntomas la acompaan: tos, fiebre, cefalea, dolor

torcico, disnea, ronquera, rinorrea, etc.?

Ha estado con alguien enfermo TBC?

Esta tomando algunos medicamento, cuales?


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Exploracin del Trax

El examen fsico del trax se efecta utilizando lascuatro tcnicas bsicas de exploracin:

INSPECCIN

PALPACIN

PERCUSIN

AUSCULTACIN.


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Inspeccin

El examen puede con la persona echada o sentada, dondepodemos emplear una banqueta giratoria, que permite larotacin y facilita la exploracin sucesiva en diversosplanos.

El trax debe estar desnudo, por lo menos en la parte aexaminar, siempre respetando el pudor.

Es importante seguir un mtodo secuencial para que no se

nos quede ningn rea por examinar.


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Inspeccin

La exploracin del trax, puede seguir el ordensiguiente:

1) Plano posterior, desde arriba hacia abajo.

2) Plano anterior, en igual secuencia3) Plano lateral, para lo cual se le pide al sujetoexaminado que levante el brazo homolateral ycoloque la palma de su mano en la nuca o sobre lacabeza.

En cada plano debe examinarse, primero un lado,despus el otro y luego efectuar una exploracincomparada de reas simtricas.


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TOPOGRAFIA TORACICA

Regiones:1- Infraclavicular 2- Mamaria 3- Hipocondrio 4- Esternal 5- Supraescapular externa6- Supraescapular interna 7- Escapular 8- Escapulovertebral 9- Infraescapular externa10- Infraescapular interna.

1

2

3

4

5 6

7 8

910

ANTERIOR POSTERIOR

Clavcula

medioclavicular para


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TOPOGRAFIA TORACICA


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Tipo de trax normal

La forma del trax o configuracin torcica, dependede la columna vertebral, el esternn y las costillas.

Normalmente el trax es simtrico y est en relacincon el tipo constitucional (normolneo, brevilneo olongilneo) del sujeto examinado que le imprime suspropias caractersticas.


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Inspeccin

Actitud o posicin que adopta:- Ortopnea es la adopcin de la posicin de sentado parael alivio de la disnea. Vg. Insuficiencia cardiaca

- Platipnea disnea en posicin vertical que alivia alacostarse. Vg. Shunt intracardiacos, intrapulmonares

- Trepopnea disnea en un determinado decbito lateral,mejorando al adoptar el opuesto. Vg. Derrame pleuralmasivo


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ORTOPNEA

Causas:Insuficiencia cardiaca izquierdaAlgunas crisis respiratorias (asma, EPOC)En las distensiones abdominales severas


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Facies

Facies febril: Enrojecimiento de los pmulos ypalidez del resto de la cara, con ojos brillantes.

Facies neumnica: Mejillas eritocianoticas, dellado afectado, suele acompaarse de herpeslabial


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Facies

Facies disneica: Expresin de angustia, cianosisde labios y pabellones auriculares y palidez delresto con ventanas de la nariz dilatadas y bocaentreabierta.


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Facies Facies del Asma: Abotagamiento, cianosis y

expresin de ansiedad. Venas de la frente y delcuello estn dilatadas.


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FaciesFacies mediastinica: Cianosis de labios yextremidades distales , con edema de la partesuperior del trax, cara, cuello y brazos; distensinde las venas yugulares y trax.


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Facies

Facies tsica: Pestaas largas, pmulos salientes,relieves seos marcados


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INSPECCION ESTATICA DEL TORAX

LESIONES EN PIEL Y FANERAS

CAMBIO DE COLORACION ERUPCIONES (Herpes, Pitiriasis, etc)

TELANGIECTASIASAUSENCIA DE VELLO AXILAR

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

CIRCULACION COLATERALABULTAMIENTOS : EDEMAS, ENFISEMA

SUBCUTANEO TUMORACIONES


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CIRCULACION COLATERALTELANGIECTASIAS


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HERPES ZOSTER


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CAMBIOS MAMARIOS

GINECOMASTIA

POLITELIA

ASIMETRIASANORMALIDADES EN LA PIEL

LESIONES EN LOS MUSCULOS

ATROFIAS

INSPECCION DEL TORAX


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GINECOMASTIA


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POLITELIA
http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:20060726_supernumerary_nipples_torso_w_text.png


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DEFORMIDADES CONGENITAS EN LA

CAJA TORACICA

TORAX PIRIFORME: Parte superior amplia y 2/3inferiores reducidos


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DEFORMIDADES CONGENITAS EN LA

CAJA TORACICA


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TORAX ENFISEMATOSO: Dimetros A-Paumentado, costillas horizontales, espaciosintercostales amplios

DEFORMIDADES ADQUIRIDAS EN LA

CAJA TORACICA


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TORAX RAQUITICO: Parte media y anteriorhacia adelante, engrosamiento de los cartlagoscostales, depresin lateral.


CAJA TORACICA


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COLUMNA

TORAX CIFOTICO: Curva anormal A-P, dimetroaumenta convexidad del Trax a nivel de la columnadorsal


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TORAX CIFOESCOLIOTICO: Cifosis ms Escoliosis( desviacin lateral y rotacin de un segmento de lacolumna y del tronco. Puede ser idiopatica o porsecuelas de polio, TBC.


COLUMNA


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INSPECCION DINAMICAEstudio de los movimientos respiratorios

Debemos considerar cinco aspectos fundamentales:

Tipo respiratorio.

Frecuencia.

Ritmo y profundidad

Patrones ventilatorios.

Amplitud o expansin torcica.


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Tipos respiratorios

Con cada respiracin, ambos hemitrax deben tenermovimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba yhacia abajo.

En cada inspiracin efectiva debe ocurrir un

movimiento del diafragma hacia abajo y unmovimiento del trax y el abdomen, hacia fuera.Con la espiracin debe ocurrir lo inverso.

Tipos respiratorios pueden ser:

- costo-abdominal: ms frecuente en hombres.- costal: en mujeres o pacientes con distensin abdominal.- abdominal: cuando el paciente inmoviliza el trax por dolor.


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Frecuencia respiratoria (FR)

En primer lugar debe tratar de minimizar lainterferencia que puede falsear el resultado.

Utilice un reloj para contar el nmero de veces que

el trax asciende y desciende.

La frecuencia respiratoria normal del adulto es de12 -20/min en reposo.

Alteraciones: Bradipnea, Taquipnea


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Ritmo y profundidad

La respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo, elintervalo de tiempo entre cada respiracin debe serigual.

El tiempo que demora la espiracin (E), esaproximadamente el doble del tiempo de lainspiracin (I), por lo tanto, la relacin de tiempo I:Ees 1:2.

Profundidad: superficial, profunda


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Alteraciones del ritmo

Respiracion de Cheynes-StockesLesin neurolgicaInsuficiencia cardaca


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Respiracin de Kussmaul:Acidosis metablica


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Respiracion de BiotLesin neurolgica grave: MEC


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Patrones ventilatorios normales

12-20 respiraciones/minuto.

Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo,ocasionalmente evidente.

Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin (I:E) 1:2.

Promedio de volumen corriente (en adultos):

350-500 mL


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Amplitud o expansin torcica

Debe verse igual en los dos hemitrax.

La amplitud disminuida en un hemitrax es anormal y

puede deberse a sndromes de : condensacin,derrame pleural, neumotrax, atelectasia.

Alteraciones de la amplitud: Polipnea, hipopnea


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Palpacin

Esta exploracin complementa los datos obtenidos porla inspeccin

Se aaden otros aspectos, tales como:

sensibilidad (dolor) elasticidad o expansibilidad torcica

intensidad de las vibraciones vocales o frmito.

P l i


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Palpacin

Antes de palpar preguntar, si existe dolor espontneoen alguna parte del trax.

Examine ltimo las reas que previamente sondolorosas.

Use la punta de los dedos para palpar las estructurastorcicas y los espacios intercostales, buscandoinflamacin, asimetra, abombamientos o retracciones ydolor provocado.

P l i


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El esternn, los cartlagos costales, las costillas, losespacios intercostales y la columna, no deben serdolorosos a la palpacin.

Normalmente, los msculos se palpan lisos y simtricos.

Palpe alrededor de cualquier herida o de las conexionesde tubos endotraqueales o catteres endovenosos, parabuscar crepitacin.

La crepitacin es un sonido anormal, producido cuandose palpa aire contenido en el tejido celular subcutneo.

Palpacin

P l i


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Palpacin


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Expansibilidad o elasticidad torcica Puede realizarse con un abordaje posterior o un

abordaje anterior.

Abordaje posterior Coloque sus manos sobre la regin posterolateral del trax

como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a nivel de ladcima costilla, apuntando hacia la columna.

Tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen loslados de un ngulo abierto hacia abajo.

Pida a la persona que respire profundamente y observe elmovimiento de sus manos, la apertura del ngulo y laseparacin de sus pulgares, que se producen por laexpansibilidad torcica a nivel de las bases.

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Palpacin

M i b d ti


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Maniobra de vrtices

Coloque sus dos manos sobre los hombros delexaminado, con los pulgares apuntando hacia lacolumna.

Tratar de acercar ambos pulgares, de manera queformen los lados de un ngulo abierto hacia abajo.

Pida a la persona que respire profundamente y observeen sus manos, lo mismo que observ con la maniobrade bases, y evaluar as, la expansibilidad torcica a nivelde los vrtices.


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Abordaje anterior


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Abordaje anterior

Coloque sus manos en la regin anterolateral de cadahemitrax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn,que se juntan a la altura de la sexta articulacincondrocostal, y los dems dedos, dirigidoshorizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axilahasta la lnea axilar media

Pida de nuevo a la persona que respire profundamente yobserve el movimiento de sus manos, la apertura delngulo y la separacin de sus pulgares, producidos por laexpansibilidad torcica inferior o de bases.


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Frmito o vibraciones vocales


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Frmito o vibraciones vocales

Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas

vocales durante la fonacin y se trasmiten por lacolumna de aire del rbol traqueobronquial hasta elpulmn.

Estas son vibraciones libres originadas por un cuerpoelstico que tiene su propia frecuencia, las cuerdasvocales, y que hacen vibrar al pulmn con vibracionesforzadas que a l llegan.

Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a lapleura y pared del trax, donde las palpamos.

Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales


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Realice la exploracin en los tres planos, comenzandopor el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax,despus en el otro y, por ltimo, la palpacincomparativa.

Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona quediga treintay tres", cada vez que sienta la mano quepalpa.



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Apoye la regin palmar de su mano, sobre el hemitraxderecho de plano, comenzando desde arriba hacia abajopor la regin supraescapular, regin interescapulo-vertebral y base, incluyendo la regin lateral; luego sigapor el plano anterior

Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo.

Luego realice la palpacin comparativa, con el mismorecorrido desde arriba hacia abajo, pero pasando en

cada posicin, de un hemitrax a la posicin simtricadel otro, de manera que pueda comparar lassensaciones palpatorias.



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Perc sin


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Percusin

1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn

2. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn.Es una resistencia al dedo, que aumenta a medidaque disminuye el sonido normal de percusin.

La percusin del trax produce dos tipos de sensaciones:

P i


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La percusin ms utilizada es la dgito-digital.

Los caracteres fundamentales del sonido son; intensidad: depende de la amplitud de las vibraciones

tono o altura depende de la frecuencia, siendo lamayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave,

timbre: depende de la naturaleza del cuerpo que vibray duracin.

Percusin

Percusin


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La vibracin mayor o menor del pulmn depende de trescausas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y latensin.

A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del

sonido sern: intensidad mayor, duracin larga y tonograve

Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual

distribucin de las masas musculares y a la relacin delpulmn con rganos vecinos ms o menos duros: Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares. Sonoridad mnima: regiones supraespnosas.

Sonoridad media: regiones infraescapulares.

Percusin

Tcnica para la exploracin del


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sonido percutorio pulmonar

Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pdalea la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, conel objetivo de que las escpulas se desplacen haciafuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.

Realice la percusin del trax por planos, comenzandopor el plano posterior y siguiendo los mismos pasos yel mismo recorrido explicado para la palpacin de lasvibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo

plexmetro sobre los espacios intercostales.



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En el plano anterior, la percusin se completa contcnicas especiales, cuando se explora el rea cardiaca,el hgado y el bazo.

Primero se percute un hemitrax, despus el otro y, porltimo, se realiza la percusin comparativa.


sonido percutorio pulmonar

Sonoridad en el plano anterior


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Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.

Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate,por la presencia de las mamas

Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, porla presencia del corazn.

Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por lapresencia del hgado.

Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presenciadel espacio semilunar de Traube (estmago).

S id d l l i


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S id d l l t i


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Sonoridad en el plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que en el planoanterior.

Regin escapular: la menor sonoridad.

Regin interescapulo vertebral: sonoridad mayor.

Regin infraescapular: la sonoridad mxima.


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S id d l l l t l


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Sonoridad en el plano lateral

La sonoridad aqu es intensa.

En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hgado

En el lado izquierdo se hace timpnica por la presenciadel estmago y el ngulo esplnico del colon.


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AUSCULTACIN


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AUSCULTACIN

El lugar debe tener idealmente privacidad, ser unambiente tranquilo, silencioso, con temperaturaagradable, a salvo de ruidos exteriores.

Puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, oacostado

Debe hacerse sin interposicin de ropa, porque sepueden originar ruidos accesorios y confundirse con

ruidos respiratorios anormales

AUSCULTACIN


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Debemos pedir al paciente, que se coloque con losbrazos colgando a lo largo del trax, los antebrazosapoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabezay los hombros ligeramente inclinados hacia delante

Se debe invitar al examinado a que respire tranquila yregularmente, por la nariz con la boca entreabierta o porla boca, pero ms profundamente que lo habitual.

AUSCULTACIN

Tipos de Auscultacion


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Auscultacin directa: Consiste enaplicar la oreja sobre el cuerpo delpaciente en la regin que se quiereexaminar.

Auscultacin indirecta.Seefecta mediante el uso de unestetoscopio. Con ste es posibletomar alguna distancia delpaciente y resulta ms cmodo yeficiente.

Tipos de Auscultacion

AUSCULTACIN


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Dado que la mayora de los sonidos respiratorios son detono alto, el receptor tipo diafragma cerrado (cpsula deBowles) es el ms utilizado para la auscultacinrespiratoria

Mientras la persona examinada respira de forma regularconcentre su atencin en los ruidos respiratoriosnormales, evaluando los principales elementos del

murmullo vesicular como son: el ritmo, la intensidad, eltono y el timbre.

AUSCULTACIN

Ruidos respiratorios normales


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Ruidos respiratorios normales

Soplo gltico o traqueal.

Murmullo vesicular.

Murmullo bronco vesicular.

AUSCULTACION PULMONAR


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A). SOPLO GLOTICO O TRAQUEAL- Muestra dos componentes: inspiratorio y espiratorio

- Es audible en la regin donde se proyecta la trquea yregin esternal.

- Es originado por el paso del aire a travs de la hendiduragltica y la propia trquea

- El componente inspiratorio es soplante, despus del cualhay un corto intervalo de silencio que lo separa delcomponente espiratorio, mas fuerte y mas prolongado



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B). MURMULLO VESICULAR- Es un sonido mas dbil y suave que la respiracin

bronquial

- Se escucha en bases, vrtices y regiones costales deltrax

- El componente inspiratorio es mas intenso, duradero yde tonalidad mas alta que el componente espiratorio



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C). MURMULLO BRONCOVESICULAR- En este sonido se suman las caractersticas de la

respiracin bronquial con las del murmullo vesicular

- La intensidad y la duracin de la inspiracin y espiracinson de igual magnitud, ambas son mas fuertes que elmurmullo vesicular

- Se escucha predominantemente en la regininterescapulovertebral

ALTERACION DE LOS RUIDOS

AUSCULTADOS EN AP. RESPIRATORIO


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USCU OS S O O

A. EN SU DURACION

ESPIRACION LARGA ENTRECORTADA

B. EN SU INTENSIDAD

AUMENTAN SI AUMENTAN LOS MOVIMIENTOS VENTILATORIOS

DISMINUYEN SI DISMINUYE EL PARENQUIMA QUE LOS GENERA

SI SE OBSTRUYE LA VIA AEREA

SI NO SE MOVILIZA LA ZONA

SI SE INTERPONE UNA SUPERFICIE NO CONDUCTORA DELSONIDO

C. EN SU TIMBRE SONIDOS RUDOS SI LAS PAREDES AEREAS SON ASPERAS

RESPIRACION BRONQUIAL PUEDE SUSTITUIR AL MURMULLO

VESICULAR EN SUS ZONAS DE AUDICION

AUSCULTACION DE RUIDOS


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ANORMALES EN AP RESPIRATORIO

SON DE 4 TIPOS

1. ESTERTORES

2. ROCES

3. SOPLOS

4. ESTRIDOR



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ANORMALES EN AP. RESPIRATORIO

1. ESTERTORES Son ruidos audibles en la inspiracin o espiracin,

superpuestos a los ruidos respiratorios normales TIPOS

SECOS

HUMEDOS



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ESTERTORES SECOS ORIGEN

PASO DEL AIRE POR BRONQUIOS O BRONQUIOLOS

ALTERADOS (SECRECIONES, ESPASMO) TIPOS

RONCUS= SONIDOS GRAVES

SIBILANCIAS=SONIDOS AGUDOS

RASGOS PREDOMINAN EN ESPIRACION,

CAMBIAN CON LA TOS



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ESTERTORES HUMEDOS ORIGEN

PASO DEL AIRE EN VIA AEREA DISTAL: BRONQUIOLOS OALVEOLOS

TIPOS SUBCREPITANTES

MECANISMO:AIRE EN BRONQUIOLOS CON EXUDACION

RASGOS: APARECEN EN LOS DOS TIEMPOS, SE MODIFICANCON LA TOS, EL SONIDO SE IMITA POR BURBUJASROMPIENDOSE

CREPITANTES MECANISMO: LIQUIDO EN LOS ALVEOLOS

RASGOS: APARECEN EN INSPIRACION, NO SE MODIFICAN CONLA TOS, SONIDO COMO FROTAR CABELLOS



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2. ROCES Concepto

Sonido que surge al frotar las hojas de la pleura

Rasgos Asperos, secos, mejor audibles en inspiracion,

No se modifican por la tos

Se perciben mejor al presionar etestoscopio contra la

pared toracica



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3. SOPLOSMecanismo: sonido glotico o traqueal trasmitido a zonas

toracicas donde normalmente se escucha murmullovesicular

Tipos

Soplo tubario: es un soplo spero provocado por el exudadointraalveolar en a(condensacin, neumona).

Soplo pleural: es un soplo suave, agudo Y ESPIRATORIOEN E(DERRAMES PLEURALES)



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3. SOPLOS .-Tipos

Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio en o

(grandes cavidades superficiales con condensacinpericavitaria).

Soplo anfrico: de timbre metlico que se percibe en los

dos tiempos respiratorios (neumotrax).



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4. ESTRIDORConcepto

Ruido por la existencia de estenosis traqueal

Rasgos

Audible a distancia

De intensidad elevada

Se ausculta en zona traqueal y esternalsuperior

AUSCULTACION DE LA VOZ


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Resonancia vocal normal

Broncofona: aumento de la resonancia vocal normal(condensacin)

Pectoriloquia simple: palabra clara y articulada (derrames)

Pectoriloquia fona: palabra cuchicheada muy clara(derrames, condensaciones)

Egofona: voz entrecortada, de cabra (derrame pleural)

Anforofona: resonancia aumentada con timbre metlico

11. HISTORIA CLINICA RESPIRATORIA, TORAX - Dr. JULIO TORRES CHANG.pdf

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