Historia clínica. introducción mir.2015
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Actuación en urgencias
hospitalarias.Historia clínica
Agustín Arévalo
Hospital Universitario de Salamanca
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150.000 pacientes/año150.000 pacientes/año
La mitad de la población acude a un Servicio de Urgencias hospitalario al menos una vez al año.
Sólo el 68-70 % lo necesitan. El 15% de los que acuden precisan
ingreso hospitalario.
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Urgencia vital
EMERGENCY / URGENCIA
Urgencia real
Patología no urgente
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Descripción del procesoDescripción del proceso
Evaluación inicial: CLASIFICACIONProceso diagnósticoProceso terapéuticoObservación del pacienteInterconsulta con otros especialistasToma de decisiones
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Clasificación de pacientes.Clasificación de pacientes.Recepción del pacienteRecepción del paciente 1 Urgencias vitales
- Tiempo atención, inmediato 2 Urgencias no demorables
- < 15 minutos 3 Urgencias demorables
- < 30 minutos 4 Urgencias no objetivables
- < 120 minutos 5 No patología urgente
- > 120 minutos
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Clasificación de pacientes.Clasificación de pacientes.Recepción del pacienteRecepción del paciente 1 Urgencias vitales
4,8% 2 Urgencias no demorables
14,7% 3 Urgencias demorables
25,2% 4 Urgencias no objetivables
24,3% 5 No urgentes
30%
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Patología no urgente. Patología no urgente.
Problemas socialesConsulta administrativa: recetasCuras y vacunacionesDolores sin complicacionesTraumatismos y heridas mínimosHemorroides…
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Proceso diagnósticoProceso diagnóstico
AnamnesisExploración físicaExploraciones complementarias
URGENTESTécnicas diagnósticas URGENTES
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Proceso diagnóstico. CondicionesProceso diagnóstico. CondicionesFormaciónInterésTiempo
EmpatíaEscucha activaPaciencia
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Proceso diagnóstico.Historia clínicaProceso diagnóstico.Historia clínica
Filiación Identificación del médico Alergias a medicamentos Motivo de consulta Antecedentes personales Enfermedad actual Exploración Pruebas complementarias Juicio diagnóstico y tratamiento
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DotaciónDotación
Autoanalizadores, gasometrías Visores de RX Desfibriladores Electrocardiógrafos Monitores Cánulas de O2 y respiradores Esfigmomanómetros y pulsioxímetros Material fungible y mobiliario ad hoc
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Proceso terapéutico/ObservaciónProceso terapéutico/Observación
Siempre pensar en ABC: constantes vitales
Inicio del tratamiento– Endovenoso– Nebulizado– Subcutaneo– Intramuscular– Oral– Sublingual– Primeras dosis para uso domiciliario
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Proceso terapéutico/ObservaciónProceso terapéutico/Observación
Siempre pensar en ABC: constantes vitales
Inicio del tratamiento– Endovenoso– Nebulizado– Subcutaneo– Intramuscular
–Oral– Sublingual– Primeras dosis para uso domiciliario
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Condiciones y controlCondiciones y control
Información a pacientes y familiares– Consentimiento informado– Siempre verbal y si se precisa escrito
Realización de informes– Historia clínica y documentación
adjuntaDerivación a otro nivel asistencialSupervisar el desarrollo del proceso
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La información supone una mejora en la calidad asistencial
Siempre compartir la información con paciente o familiares
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El informe clínico debe ser legible
Es obligatorio documentar en la historia todas las actuaciones asistenciales por ej el consentimiento
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Proceso diagnóstico.Historia clínicaProceso diagnóstico.Historia clínica
Filiación Identificación del médico Alergias a medicamentos Motivo de consulta Antecedentes personales Enfermedad actual Exploración Pruebas complementarias Juicio diagnóstico y tratamiento
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Toma de decisionesToma de decisiones
Alta domiciliariaIngreso hospitalarioTraslado hospitalarioExitus
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Agrupación de pacientesAgrupación de pacientes
Por síntomasPor aparatosPor consumo
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Distribución por síntomasDistribución por síntomas
Traumatismos 16,5% Insuficiencia respiratoria 8% Insuficiencia cardiaca 8% Dolor abdominal 7,3% Dolor torácico 5,6% Patología renal 5,1% ACV 4,5% Patología gastropancreática 4,5% S. febril 4,5%
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Distribución por aparatosDistribución por aparatos
Heridas y traumatismos 29% Enf. Ap. Digestivo 12% Enf. Infecciosas 10% Enf. Resp. 9,5% Enf. Ap. Circulat. 8% Enf. Neurológicas 6% En. Ap. Genitourinario 6% Enf. Mentales 5%
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Intranet Intranet
Historia clínica urgencias
JimenaRx y otros
IRELaboratorios
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JimenaJimena
Historia Peticiones Parte judicial Hoja de ingreso Consentimiento Alta voluntaria Traslado en ambulancia Acceso a laboratorios
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IREIRE
PeticiónVisualización: RX, ecografía, TAC,
RM, medicina nuclearVisualización de informes