Resumen

Los autores hacen un exhaustivo estu-

dio histórico sobre las diversas ortesis

empleadas desde la antigüedad en el tra-

tamiento del pie zambo.

Describen las ortesis más empleadas en

la actualidad y presentan su propia expe-

riencia en el tratamiento de los diversos

tipos de pies zambos (posturales, idiopá-ticos y neurológicos). Sigue como terapia

única o bien asociada a la cirugía.

Fig. 1: Aspecto clínico característico del pie equino varo congénito.

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PIE ZAMBO Y ORTESIS* Jefe de Servicio. Hospital San Rafael. Barcelona.

* * Jefe Clínico. Hospital San Rafael. Barcelona* * * Médico Asistente. Hospital San Rafael.

Barcelona.* * * * Técnico Ortopédico.

Hospital San Rafael.

R. VILADOT PERICE*

Barcelona.

J. C. GONZÁLEZ CASANOVA**Servicio de Cirugía del Aparato Locomotor.

L. CASADO BUISÁN ***Hospital San Rafael. Barcelona.

O. COHI RIAMBAU ****

La Técnica Ortopédica ha intentado

desde sus orígenes corregir mediante

ortesis esta grave alteración del pie (figu-ra 1). El objetivo de este trabajo es revi-

sar los diferentes dispositivos ortopédicosutilizados hasta la actualidad, precisar sus

indicaciones y los fundamentos biome-

cánicos en que se fundamenta su apli-

cacion.

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Fig. 2: Grabado en madera con el retrato de Am-broise Pare. New York. Academy of Me-decine.

AYER...

Una de las primeras referencias sobreel tratamiento del pie equino varo congé-nito se encuentra en la «Colección Hipo-crática» o «Corpus Hippocraticum» donde

CRATES (13) y de otros autores de la épo-ca seguidores y discípulos suyos.

En la parte de esta obra que hace refe-rencia al pie equino varo congénito pue-de leerse: «Los casos de pie zambo congé-nito son curables en su mayor parte si ladesviación no es demasiado grande o elniño demasiado avanzado en su desarro-llo». Más adelante se encuentran los con-sejos sobre la manera de realizar losvendajes: «... en una palabra, se trata demoldear el pie como la cera, se debenllevar las diferentes partes a su posiciónnatural, es decir, las que están desviadaso anormalmente retraídas, aprisionándo-las con la mano y colocándolas en buenaposición, pero actuando con delicadeza yno violentamente».

En estas palabras ya se hallan algunosde los principios fundamentales del tra-tamiento del pie equino varo congénitoque han perdurado hasta .nuestros días,que hacen referencia a un tratamiento

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precoz, a una corrección no violenta y almantenimiento de la misma.

En el siglo XVI, una de las grandes figu-ras del Renacimiento, el francés AMBROI-SE PARE (1517-1590) (fig. 2), (21), describeen su obra «Tratado de Cirugía Univer-sal», publicado en 1561, una ortesis metá-lica graduable para tratar las deformi-dades del pie equino varo congénito.Recordemos que PARE (21) es uno de losprecursores de la Técnica Ortopédicay su obra se halla ilustrada con numero-sos dibujos de miembros artificiales ydispositivos ortopédicos para la correc-ción de diversas afecciones del aparatolocomotor.

En el mismo siglo un español nacido enSevilla, FRANCISCO DE ARCEO (1494-1575)(1), en su libro De recta vulnerum curan-dorum ratione, dedica un capítulo com-pleto al tratamiento del pie equino varocongénito, y la ortesis que preconiza essemejante a la descrita por FABRICIUS HIL-DANUS (1560) (12), en la que se realiza lacorrección del pie de un modo gradualmediante una lámina articulada en suparte externa y un tensor (fig. 3).

Fig. 3: Ortesis diseñada por Fabricius Hildanus(1560). De

«

L'histoire des Protheses et desOrthéses». Tome III Guy FATAL. Tesis Docto-ral. Nancy, 1972.

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Jesússe hallan recogidos los trabajos de HIPÓ-

Fig. 4: «Le sabot de Venel»a) a ) Versión tradicional, b) Versión alemana de

«Le sabot de Venel», procedente de

la Rev. Swis Med. 2, n.° 9, 1980.

Durante el siglo XVIII es de destacarla figura del Suizo JEAN ANDRE VENEL(1740-1791) (31), que fundó el primer Ins-tituto Ortopédico en 1780. Este autor di-señó una ortesis para la corrección del pieequino varo congénito conocida como el«Sabot de Venel». Fue el primer autor queutilizó los moldes negativos, de un mate-

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rial semejante al yeso, para la construc-

ción de las ortesis (fig. 4). En la BibliotecaCantonal de la Universidad de Lausannepueden admirarse los excelentes resul-tados que obtenía con su ortesis en eltratamiento del pie equino varo congéni-to. (fig. 5).

Fig. 5: P.e.v.c. tratados por Venel, dibujados a plumilla antes y después del tratamiento. Biblioteca Canto-nal. Universidad de Lausanne.

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Fig. 6: Ortesis propuesta por A. SCARPA (1752-1834)para la corrección del p.e.v.c.

A principios del siglo XIX ANTONIOSCARPA (24) publica la obra «Memoria chi-rurgica sui piedi torti dei fanciulli e sullamaniera di corrigere questa deformitá ».Utiliza para el tratamiento ortopédico del

p.e.v.c. un zapato semejante al de VENEL(31) (fig. 6). Según refiere la tradición seprocuró su instrumental sobornando auna enfermera del Hospital de París don-de trabajaba TIPHAINE (28), discípulo deVENEL (31).

El año 1825 un médico de Filadelfia,NEIL (20), da a conocer una ortesis precur-sora de las férulas de DENIS BROWNE (5),(fig. 7).

PASCAU (22), en 1882 en su tesis docto-ral propone la utilización de la férula deSaint Germain. Obsérvese en la figura lasranuras que existían en la plantilla metá-lica y que facilitaban la aplicación de laortesis (fig. 8).

Fig. 7: Férulas de Neil. Del «Tratado de Ortopedia»de Sayre, 1887.

Fig. 8: Ortesis de Saint Germain- Tesis de Pascau. 1882 del libro «Tratado de Patología Externa» de Boulet yBousquet. José Espasa, editor, Barcelona, 1886.

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JUDSON (16) en 1892 diseña una ortesisbasada en la aplicación de tres fuerzas: «Elaparato que yo empleo efectúa la reduc-ción antes de que el niño inicie la bipedes-tación. Consiste en una barra metálicacon dos puntos de aplicación o almohadi-llas que se sitúan en la parte interna delpie. En la parte externa se halla situada

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Fig. 9: Ortesis de Judson y aplicación de la misma. Del libro «Orthopaedic Surgery». Whitman, R. Edit. porLea y Febiger, Filadelfia, 1.927.

la tercera almohadilla». (fig. 9). En un

tiempo posterior del tratamiento, utiliza-ba una ortesis, semejante a la férula deSaint Germain, en la que mediante la apli-cación de tiras de tela, que se sujetabanen la parte media o superior de la pier-na, se buscaba corregir la torsión tibial.(Fig. 10).

Fig. 10: Incorporación a la ortesis de bandas de tela con las que se busca un efecto des rotator sobre la tibia.Del libro «Orthopaedic Surgery». Whitman, R. Edit. por Lea Febiger. Filadelfia, 1927.

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Fig. 11: Férula de Taylor para la corrección progresiva del p.e. v.c. Del libro «Orthopaedic Surgery». Whitman,E. Edit. por Lea Febiger. Filadelfia , 1927.

TAYLOR (26), también en el año 1892,describe una ortesis semejante a la deSaint Germain, con la diferencia de quela barra metálica está situada en la parteinterna de la pierna. Una articulación anivel del tobillo permitía dejar el pie enequinismo (fig. 11).

A principios del siglo XX, CALOT (6)fundador en Berck-Plage del Instituto quelleva su nombre y que gozó de gran famaen el tratamiento de la tuberculosis ósea,diseñó una ortesis que tenía la particula-ridad de que el vástago metálico era fle-xible (fig. 12).

HOY...

En la actualidad todos los autores estánde acuerdo en la importancia de iniciarel tratamiento ortopédico precozmente,y mediante las ortesis se pretende algu-no de estos objetivos:

- Corregir totalmente el pie equinovaro congénito. Ello se consigue confrecuencia en aquellos pies que res-ponden a una causa postural.

- Hacer más reductibles las deformida-des, facilitando el tratamiento quirúr-gico posterior.

- Como método para prevenir las reci-divas, frecuentes en esta malforma-ción congénita.

Fig. 12: Ortesis diseñada por Calot, provista de unvástago metálico flexible. «La Ortopediaindispensable a los Médicos Prácticos».Calot, F. Edit. Francisco Seix. Barcelona,1905.

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Jesús

Los dispositivos ortopédicos deben irprecedidos durante los primeros días devida de manipulaciones y de la colocaciónde unos vendajes elásticos adhesivos quefacilitan la colocación de las ortesis. Parala aplicación de estos vendajes deben se-guirse las normas expuestas por ROBERT

JONES (15) y HAUSER (10), que tienen per-

fecta validez en la actualidad.

Como alternativa al tratamiento conortesis, determinadas escuelas prefierenla utilización de vendajes de yeso. Ennuestra opinión son notables las ventajasmediante el tratamiento con dispositivosortopédicos:

-En efecto, las lesiones yatrogénicasque se observan en forma de aplasta-mientos óseos, especialmente a nivelde la tróclea astragalina, son másfáciles de producir mediante la apli-cación de yesos.

-Por otra parte, las ortesis provocanmenor atrofia muscular y con ellaspuede combinarse la práctica de ma-nipulaciones.

En todos los tratamientos incruentosdebe tenerse especial cuidado en no lesio-nar la piel de los niños, muy frágil duran-te los primeros meses de vida. Ello obli-ga a suspender el tratamiento y que sepierda un tiempo precioso en la correc-ción de la deformidad.

Gran número de las ortesis utilizadasen la actualidad derivan de la que propu-so el inglés DENIS BROWNE (5) en una pu-blicación del año 1937. Esta ortesis essemejante, como se ha comentado, a ladescrita por NEIL (20). El mismo DENISBROWNE (5) niega la paternidad que se leatribuye de esta ortesis: «My presentmodel of splint, about the twelfth of itslive, is fairly well Known» .

La ortesis está compuesta por una barraque puede estar articulada o no en el cen-tro. En la actualidad se aconseja una dis-creta convexidad inferior en dicha barrapara evitar las desviaciones en valgo delas rodillas. En ambos extremos de labarra y mediante un mecanismo quepermite su rotación, van acopladas unas

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Fig. 13: Dibujo-copia de laférula original de DenisBrowne.

plantillas que pueden ser de horma nor-mal, recta o invertida. En la férula origi-nal de DENIS BROWNE (5) las plantillas lle-vaban una larga prolongación lateralinterna. (Fig. 13). En los modelos que no-sotros utilizamos se sustituye esta prolon-

gación por unas aletas antero-interna ypostero-externa, con el fin de evitar eldesplazamiento del pie sobre las planti-llas y ayudar a la corrección del eje delmismo (fig. 14).

Fig. 14: Férula de Denis Browne en su versiónactual.

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Fig. 15: Aplicación de la ortesis con vendajes elástico-adhesivos.

En los niños hasta los tres meses deedad, los pies se fijan directamente sobrelas plantillas con la ayuda de vendajesadhesivos. (Fig. 15). Es importante al rea-lizar dicha fijación, flexionar las rodillasa 90º para actuar sobre la retracción deltendón de Aquiles. El vendaje se inicia enel antepié para corregir en primer lugarla aducción del mismo, y se continúa ensentido de distal a proximal.

Fig. 16: Férula de Denis Browne con botas incorporadas.

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A partir de los 3-4 meses de edad se sus-tituye el vendaje adhesivo por unas boti-tas, siendo recomendable que la partecorrespondiente al talón esté descubiertacon el fin de comprobar el buen asenta-miento del mismo (fig. 16).

S. A. THOMSON (27) de Toronto introdu-ce la férula de Denis-Browne en EstadosUnidos y publica el año 1942 en el J. Bone

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Fig. 17: Ortesis para la marcha de S. Thomson.Dibujo esquemático del trabajo original (J.Bone ft. Surg. 28 A., 778. 1946).

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Fig. 18: Férula de Denis Browne para p.e.v.c. unilateral.

Jt. Surg. los resultados obtenidos en losprimeros 60 casos a los que se les aplicóla ortesis. En esta serie sólo se encuentraun mal resultado debido a la falta de aten-ción de los padres. Indica este tratamien-to hasta los tres años de edad, y compa-rando este tipo de tratamiento con losvendajes de yeso, halla en los segundosmayor número de recidivas.

El mismo autor en el año 1946 presen-ta una ortesis de marcha de tipo activo,mediante la incorporación de un sistemade muelle en la parte externa del tobilloy pie (fig. 17).

Otro autor americano JERGESEN (14) pre-senta una modificación de la férula deDenis Browne para aquellos casos en quela afectación es unilateral (fig. 18).

El método de tratamiento con esta orte-sis alcanza gran difusión en Estados Uni-dos, siendo utilizada con mayores o me-nores modificaciones por muchos autores(BELL y GRICE (2), BLUMENFIELD (3), etc.).

VAN DONSELAAR (29) el año 1943 pre-senta la experiencia de la Clínica Camp-bell de Argentina sobre una serie de 28casos, hallando sólo dos malos resultados,

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uno por intolerancia al vendaje elástico-adhesivo y otro por falta de atención delos padres.

En Bélgica el primero en utilizar estaortesis fue VAN HAELST (30) de Gantes,que realizó algunas modificaciones con elfin de permitir una mayor movilidad delos miembros. Posteriormente HENDRIX yDE MARNEFFE (11) aconsejan este trata-miento en el pie equino varó congénitoe introducen asimismo alguna pequeñavariación.

Son también dos radiólogos belgas, MA-RIQUE y DE MEUTER (19), los que ponenlas primeras objeciones a esta ortesis. Alpracticar controles radiográficos a losniños sometidos a este tratamiento, enocasiones la clínica no se corresponde conla radiología. Hay una buena correcciónclínica del pie, pero las relaciones óseaspermanecen alteradas. Por otra parte lacorrección del tarso posterior, especial-mente el equinismo es insuficiente.

En España R. ESTEVE DE MIGUEL (7), quetrabajó personalmente con DENIS BROW-NE (5), publica un trabajo en 1960 sobreuna revisión de 191 pacientes afectos depie equino varo congénito tratados coneste tipo de ortesis. Los resultados eranmejores cuando más precozmente eratratado el niño. En 12 casos persistió undiscreto metatarso varo que fue tratadoortopédicamente y en 27 pies (16%)surgieron recidivas que obligaron a lacorrección con manipulaciones y venda-jes de yeso bajo anestesia general, segui-dos de ortesis y en ocasiones de ortesispara la marcha. De este grupo de pies quesufrieron recidivas, en algún caso setuvo que realizar una intervención sobrepartes blandas.

La ortesis de Saint Germain, que em-pleamos en los casos de pie equino varocongénito unilateral, está constituida poruna plantilla metálica unida a una barrapostero-lateral. El ángulo entre la base dela plantilla y esta barra es de 100° en elplano frontal (fig. 19). Es importante queel pie esté primero en discreto equinismopara pasar progresivamente a una posi-ción de hipercorrección (fig. 20).

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Fig. 19: Férula de Saint Germain en discreto equi-nismo.

Fig. 20: Férula de Saint Germain con bota incorpo-rada provista de un dispositivo para lacorrección gradual del equinismo.

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El resultado del tratamiento conserva-dor según nuestra experiencia, varía mu-cho dependiendo de la precocidad deltratamiento. En ocasiones se consigueuna total curación del pie y si ello no esposible, al menos se hacen más reducti-bles las deformidades, lo que facilita lacirugía posterior.

En la actualidad, el empleo de materia-les termoplásticos, utilizados en técnicaortopédica, ha supuesto un notable avan-ce por sus propiedades: desde un puntode vista higiénico, ya que pueden lavar-se sin problemas; por la buena toleranciade estos materiales, y finalmente porque

Fig. 21: Férula de Copenhague.

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con ellos se consigue una perfecta adap-tación a cada paciente en particular. Eneste orden de ideas merece ser citada laortesis diseñada por la Dra. LARSEN (17),conocida con el nombre de férula deCopenhague (fig. 21).

MAÑANA...

La aplicación de los sistemas modulares(fig. 22 a y b) en la construcción de lasortesis y la investigación para conseguirque los dispositivos ortopédicos para eltratamiento del pie equino varo congé-nito tengan carácter activo, mediante lautilización de sistemas mecánicos comotensores o muelles, o las estimulacioneseléctricas constituye el objetivo para con-seguir la ortesis más idónea para trataresta compleja malformación congénitadel pie.

NUESTRA OPINIÓN...

Se basa en la experiencia de 644 piesequino varos congénitos tratados desde elaño 1965 al 1986, que comprende 29 pieszambos posturales, 485 idiopáticos y 130neurológicos (32).

La ortesis fue suficiente para conseguirla curación total en los casos de pie zam-bo postural.

En los pies equino varos congénitosidiopáticos los resultados estaban en re-lación con:

- La edad de los pacientes. Cuando másprecozmente se iniciaba el tratamien-to con ortesis, mejores eran los re-sultados.

- La reductibilidad clínica del pie.

- La importancia de las alteracionesradiológicas.

- La minuciosidad al colocar las ortesiscon su vendaje de fijación correspon-diente.

Ello debe ser realizado por personalespecializado y siempre por la mismapersona.

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Fig. 22 (a y b): Los diferentes módulos permitenuna perfecta adaptación de laortesis.

Nuestros resultados: En niños hasta los3-4 meses encontramos un 40 % aproxi-mado de corrección total (fig. 23 a y b).En los demás casos siempre se consigueun pie más reductible que facilita la ciru-gía posterior. (fig. 24 a y b).

A partir del año de edad, generalmen-te, los pies ya han sido tratados quirúr-gicamente y la ortesis no tiene apenasutilidad. Debe practicarse una nuevaintervención quirúrgica correctora.

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Fig. 23. a) A. R. varón. 21-IV-1982.

En los pies de origen neurológico (mie-lomeningocele, artrogriposis,... etc.) lamisión de la ortesis es mantener el pie enla mejor posición posible hasta llegar a lacirugía, que siempre es inevitable.

En el postoperatorio es fundamentalmantener la ortesis durante la noche du-rante 4-5 años para evitar la aparición derecidivas. Durante el día es, sin embargo,recomendable que el paciente lleve calza-do bajo, no botas, y que realice algunapráctica deportiva para conseguir unbuen equilibrio de los diferentes gruposmusculares del pie y de la pierna.

Fig. 23: b) A. R. varón. 13-I-1983. El tratamiento ortopédico mejora el aspecto del pie pero persiste en la radio-logía una retracción del tendón de Aquiles.

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Fig. 24 (a y b) A. R. varón. Resultado 5 años después del tratamiento ortésico con un alargamiento del ten-dón de Aquiles.

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Jesús

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