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INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LAS

ENFERMEDADES NOSOCOMIALES EN LOS SERVICIOS DE NEUROLOGIA, MEDICINA INTERNA, ORTOPEDIA, UCI ADULTOS, CIRUGÍA GENERALY

PLASTICA.

SILVIO ANDRES BOLAÑOS

SANDRA LILIANA CHAVEZ RUTH MILDRED PUENTES

LUIS HUMBERTO RODRÍGUEZ

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA

NEIVA 2003

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INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LAS

ENFERMEDADES NOSOCOMIALES EN LOS SERVICIOS DE NEUROLOGIA, MEDICINA INTERNA, ORTOPEDIA, UCI ADULTOS, CIRUGÍA GENERAL Y

PLASTICA.

SILVIO ANDRES BOLAÑOS SANDRA LILIANA CHÁVEZ

RUTH MILDRED PUENTES LUIS HUMBERTO RODRÍGUEZ

Presentado a: LILIA DURAN MANRIQUE.

Enfermera Magíster.

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA

NEIVA 2003

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AGRADECIMIENTOS

Los autores expresan sus agradecimientos a:

Lilia Duran Manrique, Enfermera Especialista en Investigación. Por sus enseñanzas y valiosos aportes durante la realización de este trabajo.

A nuestras familias por su paciencia, comprensión y colaboración brindada para llevar a termino este trabajo.

4

CONTENIDO

Pág. 9

RESUMEN. INTRODUCCIÓN. 10

1. REFERENTE CONCEPTUAL. 14 1.1 ENFERMEDAD NOSOCOMIAL. 14 1.2 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD

NOSOCOMIAL. 20

1.2.1 De la persona. 20

1.2.2 Factores del estilo de vida. 20

1.2.3 Factores patológicos. 21

1.2.4 Factores terapéuticos. 22 1.2.5 Factores de riesgo relacionados con el lugar de hospitalización. 22 1.2.6 Factores relacionados con el tiempo de hospitalización. 24

2. MÉTODO. 25 2.1 TIPO DE ESTUDIO 25 2.2 POBLACION Y MUESTRA 25 2.3 MÉTODO, TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN 25 2.3.1 METODO 25

2.3.2 TECNICA 25

2.3.3 INSTRUMENTO 25

2.4 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN 26

5

2.5 CONFIABILIDAD Y VALIDEZ 26 2.6 ETICIDAD 26

3. RESULTADOS. 28 3.1 INCIDENCIA DE ENFERMEDAD NOSOCOMIAL EN LOS SERVICIOS DE NEUROLOGÍA, MEDICINA INTERNA, 28 UCI ADULTOS, ORTOPEDIA, CIRUGÍA GENERALY PLASTIA DEL H.U.N. 28 3.2 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS QUE PREDISPONEN A LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD NOSOCOMIAL 28

3.3 CARATERISTICAS DEL ESTILO DE VIDA DE LAS PERSONAS QUE PRESENTAN ENFERMEDAD NOSOCOMIAL. 30 3.4 CARACTERÍSTICAS TERAPÉUTICAS DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD NOSOCOMIAL. 32 3.5 CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR CON MAYOR INCIDENCIA DE ENFERMEDAD NOSOCOMIAL DE LOS SERVICIOS DE NEUROLOGÍA, MEDICINA INTERNA Y CIRUGÍA GENERAL DEL HGN 33 3.6 TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN QUE PREDISPONE A LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD NOSOCOMIAL EN LOS PACIENTES DE LOS SERVICIOS DE NEUROLOGÍA, MEDICINA INTERNA, ORTOPEDIA, UCI ADULTOS, CIRUGÍA GENERAL Y PLASTICA. 34

4 DISCUSIÓN. 35

5 CONCLUSIONES. 37 6 RECOMENDACIONES. 38

BIBLIOGRAFÍA. 39 ANEXOS. 41

6

LISTA DE GRAFICAS

pág. Grafica1. incidencia según tipo de enfermedad nosocomial. 28 Grafica 2. rango de edad de las personas que presentan enfermedad nosocomial. 28 Grafica 3. genero de las personas que presentan enfermedad nosocomial. 29 Grafica 4. síntomas de estrés presentes en los pacientes con enfermedad nosocomial. 29 Grafica 5. numero de compañeros sexuales de los pacientes con enfermedad nosocomial. 30 Grafica 6. frecuencia del consumo de alcohol en los pacientes con enfermedad nosocomial. 31 Grafica 7. tipo de dieta en los pacientes con enfermedad nosocomial. 31 Grafica 8. procedimiento terapéutico invasivo en los pacientes con enfermedad nosocomial. 32 Grafica 9. tipo de patología base en los pacientes con enfermedad nosocomial. 33 Grafica 10. Tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes con enfermedad Nosocomial. 34

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LISTA DE ANEXOS

Pág. ANEXO A. operacionalización de variables. 41 ANEXO B. instrumento para la recolección de la información de las historias clínicas. 51 ANEXO C. entrevista estructurada dirigida a pacientes. 56 ANEXO D. entrevista estructurada aplicada a aseadoras. 57

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GLOSARIO

ENFERMEDAD NOSOCOMIAL: se define como cualquier infección adquirida

durante la estancia en el hospital.

INCIDENCIA: número de casos nuevos que se presentan en un periodo de tiempo determinado.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: Técnicas utilizadas con fin diagnostico-terapéutico en los pacientes hospitalizados. PATOLOGÍA DE BASE: Enfermedad con la cual ingresa el paciente a un centro hospitalario TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN: Tiempo que permanece un paciente internado en un hospital, comprendido entre el momento de ingreso hasta su salida.

9

RESUMEN Durante la practica clínica que realizaron los investigadores en el cuarto semestre de enfermería en el Hospital Universitario de Neiva de detectó un gran número de enfermedades nosocomiales en los pacientes hospitalizados y deficiencias en la información reportada, por tal motivo se plantearon el siguiente interrogante a investigar ¿ cual es la incidencia y características epidemiológicas de las enfermedades nosocomiales presentes en los servicios de Neurología, Medicina Interna y Cirugía General en el Hospital General de Neiva?. Objetivo General: Describir la incidencia y características epidemiológicas de las enfermedades nosocomiales presentes en los usuarios de los servicios de Neurología; Medicina Interna, Ortopedia, UCI adultos, Cirugía General y plastia. del Hospital Universitario de Neiva. Metodología: Estudio descriptivo epidemiológico transversal, realizada en el mes de marzo del 2003 . la población del estudio correspondió a los usuarios hospitalizados en los servicios de Neurología, Medicina Interna, UCI adultos, Ortopedia, Cirugía General y Plastia.

Resultados: La incidencia de enfermedad nosocomial en el HGN fue del 16%. La de mayor incidencia fue la infección urinaria con un 38.8% y la de menor la infección respiratoria con un 5%. Aunque los hombres presentaron mayor frecuencia de enfermedad nosocomial con un 67%, este dato se considera poco confiable debido a que la población estuvo constituida mayormente por hombres. El 87 % de los pacientes que presentaron infección nosocomial se encontraron entre los 40 – 60 años de edad. Al total de los pacientes estudiados se les realizaba procedimientos invasivos, el tiempo de hospitalización comprendido entre 21 y 30 días correspondió al 60% de enfermedad nosocomial. Con respecto al lugar de hospitalización se encontró que el hacinamiento y la falta de aislamiento en los pacientes inmunosuprimidos predispone a la presencia de enfermedad nosocomial. Conclusiones: Tras la investigación realizada en el HGN, se pudo notar que la vigilancia y control de las enfermedades nosocomiales es inapropiada; una incidencia del 16% del total de la población comparada con información reportada en instituciones nacionales ( 5 – 10% ) permite dimensionar la magnitud del problema. Los procedimientos invasivos como la sonda vesical se asociaron a la presencia de infección nosocomial. Palabras claves: procedimientos invasivos, enfermedad nosocomial, patología de base y tiempo de hospitalización, incidencia.

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INTRODUCCIÓN

Aunque desde hace siglos ha existido un gran interés por el destino de los pacientes internados en instituciones para cuidado médico, es hasta decenios recientes que el campo de infecciones nosocomiales ha obtenido aceptación general. La importancia de las infecciones adquiridas en los hospitales modernos están bien establecidas. Estas ocurren con una tasa de 5 a 10 % de las admisiones, representan una de las causas de muerte mas frecuentes y agregan una carga significativa a costo económico de las enfermedades subyacentes. Los costos de los días, cama, exámenes de laboratorio y tratamiento atribuibles a estos padecimientos son ejemplo de costos directos; la perdida de ingreso de los pacientes por ausencia laboral es un ejemplo de costos indirectos. A nivel nacional el ministerio de salud para evaluar la calidad de la atención prestada en salud requiere de información que le otorgan las instituciones prestadoras de este servicio. Solo a partir del año 2000 se comienza a llevar un registro de las enfermedades nosocomiales que se prestan en el hospital general de Neiva Hernando Moncaleano Perdomo, sin embargo este control no se hace adecuadamente. En la observación de la información recolectada en las historias clínicas del HGN, se encontraron fallas dentro de las cuales se destacan: siglas no identificables en los registros, ni inclusión del tiempo de hospitalización de los pacientes notificados en los mismos, entre otras, para los investigadores estas fallas reflejan el desinterés en este aspecto que pretende medirle una manera u otra la calidad de atención que presta la institución. Los resultados hallados de una revisión no sistematizada de las historias clínicas realizada por estudiantes de Enfermería de (IV semestre) en el mes de Marzo del año 2001 de 60 pacientes hospitalizados reportaron que seis pacientes presentaron infección urinaria, cinco infecciones en la piel y cuatro infecciones respiratorias, como enfermedad sobreagregada a la patología motivo de hospitalización. Esto demuestra que la incidencia de las enfermedades nosocomiales encontradas por estos estudiantes fue superior a las reportadas por hospital en dicho periodo.

Otros hechos observados por los investigadores durante su práctica clínica fueron la presencia de factores de riesgo de enfermedad nosocomial en los pacientes hospitalizados tales como: Presencia de enfermedades crónicas, Realización de procedimientos invasivos en pacientes de pre y pos operatorio,

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además de falta de protocolos de acción que permitan el diagnóstico precoz de este tipo de enfermedad. Por lo anterior, se planteo el siguiente interrogante a investigar. ¿ Cual es la incidencia y características epidemiológicas de las enfermedades nosocomiales diagnosticadas en los servicios de neurología, medicina interna, Cirugía general. Al plantear esta investigación se propuso el siguiente objetivo general: Describir la incidencia y características epidemiológicas de las enfermedades nosocomiales en los servicios de Neurología, Medicina Interna, UCI adultos, Ortopedia, Cirugía General y Plástica. Entre los objetivos específicos que se planearon se encuentran: Describir la incidencia y características epidemiológicas de las enfermedades nosocomiales según el tipo, en los usuarios hospitalizados en los servicios de Neurología, Medicina Interna, Ortopedia, UCI adultos, Cirugía general y Plástica, del Hospital Universitario de Neiva. Identificar las características, estilo de vida, sociodemográficas y terapéuticas de las personas que adquieren las enfermedades nosocomiales en los servicios de Neurología, Medicina Interna, Ortopedia, UCI adultos, Cirugía general y Plástica. Determinar las características del lugar en donde se presenta la enfermedad nosocomial en los servicios de Neurología, Medicina Interna, Ortopedia, UCI adultos, Cirugía General y Plástica. Identificar las características de tiempo en que se presentan las enfermedades nosocomiales en los servicios de Neurología, Medicina Interna, Ortopedia, UCI adultos, Cirugía General y Plástica. La infección nosocomial es un tema importante a nivel mundial, aquí se muestran los resultados de algunas investigaciones encontradas en la revisión de literatura Un estudio realizado por Samuel Ponce de León y José Luis Soto en la ciudad de México en 1999 se reporta que las infecciones urinarias representan el 17 a 30% del total de las enfermedades nosocomiales1. Su incidencia fluctúa desde 0.5 a 6.9 episodios por cada 100 egresos hospitalarios. Los autores afirman

1 PONCE de León Samuel y Soto Hernández José Luis. Infecciones Intra hospitalarias. Universidad Autónoma de México. Ciudad de México. 1999.

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que dichas cifras están por debajo de lo que ocurre en la realidad, ya que no se realizó urocultivo en todos los casos de infección urinaria secundaria a la instalación de catéteres. También se reporta que la infección de herida quirúrgica continúa siendo una de las complicaciones más frecuentes en usuarios sometidos a procedimientos quirúrgicos, estos llegaron a presentar el 71% de las enfermedades nosocomiales.2 A nivel nacional el índice de enfermedades nosocomiales en instituciones de salud de baja complejidad puede ser hasta del 2%; en las de mediana complejidad del 5% y en las de alta complejidad del 10%3. Al hacerse el análisis de la información disponible de algunas de las principales ciudades de Colombia (Cali, Medellín, Bogotá, Bucaramanga. ) referente a comportamiento de las enfermedades nosocomiales se encontró: el 23% correspondían a infecciones quirúrgicas, el 20% a infecciones de piel y tejidos blandos, 14-16% a infecciones respiratorias, 12-16% a infecciones urinarias y 3-5% s bacteriemias.4. El estudio sobre infecciones intra hospitalarias en la clínica Pascual Uribe Uribe de Medellín (1998) reportó que el índice de enfermedades nosocomiales en esta clínica no muestra una tendencia definitiva, sino variaciones entre 2 y 5.1%. Los servicios más afectados fueron la Unidad de Recién Nacidos, la Unidad de Cuidado Crítico del adulto, Cirugía General y Ortopedia. La infección en sitio quirúrgico fue la más frecuente, la sepsis ocupó el segundo lugar en frecuencia, seguido de la infección de tracto urinario, piel y tejido celular subcutáneo. Los servicios más afectados por un alto índice de enfermedades nosocomiales fueron medicina interna, cirugía general, urgencias de adultos, ortopedia y neonatos. Los tipos de infección de mayor frecuencia de acuerdo con la región o el sistema afectado fueron: herida quirúrgica, flebitis y seudo nefritis. A nivel local, en el hospital general de Neiva Hernando Moncaleano Perdomo en 2001, periodo enero-agosto, se reportaron 99 casos de enfermedad nosocomial que correspondieron al siguiente porcentaje por servicios: neonatos 35%, unidad de cuidados intensivos de adultos 30%,sexto piso 16%, cuarto piso 7%, unidad de cuidados intensivos pediátrica 6%, quinto piso 4% y pediatría 2%.

2 Ibidem. 3GONZALEZ Germán Y Arroyare Martha lucia presentación y control de las enfermedades nosocomiales Medellín.1998. 4 MUÑOZ Elsa Patricia Y Silvia Beatriz Elena. Infecciones Intra hospitalarias. Clínica Rafael Uribe Uribe. 1995.

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Sobre enfermedades nosocomiales, en el Hospital General de Neiva sólo se encontró: un estudio titulado incidencia y factores de riesgo de flebitis asociada a catéteres venosos periféricos1 en los pacientes de cirugía general y ortopedia ubicados en el quinto piso del hospital general de Neiva (año 2002), este estudio reporta una incidencia de flebitis de 74%, se destaco en el estudio que el 100% de la flebitis que presentaron los pacientes de Cirugía general y ortopedia, el 87% fue clasificada dentro del grado IV. Esta investigación permitirá acercarse a la realidad de la situación de las enfermedades nosocomiales, para que basados en los resultados de este trabajo, las autoridades de este centro hospitalario, si lo desean, tomen algunas medidas preventivas y de control de las enfermedades nosocomiales y por esta vía se logre disminuir y controlar los factores de riesgo de las mismas y se disminuya su incidencia.

Para llevar a cabo esta investigación se contó con el tiempo necesario, con la asesoría de la docente encargada del área y la colaboración de otros maestros con amplios conocimientos y experiencia en lo que respecta a epidemiología, además se obtuvo la autorización del señor Jesús Polanía, jefe de desarrollo institucional del hospital general de Neiva; se logró el permiso por parte de las jefes de enfermería de los respectivos pisos donde se realizó la investigación para acceder a las historias clínicas de los pacientes encontrados en los mismos. Además se tienen los recursos económicos para la realización de este estudio.

5GONZALES Diana Patricia y otros Op cit.

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1. REFERENTE CONCEPTUAL

1.1 ENFERMEDAD NOSOCOMIAL:

Enfermedad nosocomial se define como cualquier infección adquirida durante la estancia en el hospital. La mayoría de las infecciones se pone de manifiesto mientras el paciente se encuentra en el hospital, pero se reconoce que solo se manifiesta algunas de ellas hasta después de la salida del paciente. Esta última categoría puede aumentar conforme se hace más frecuente la salida precoz para disminuir los costos, aunque en una estancia post operatoria aún más breve también produce la adquisición de patógenos hospitalarios.6

La infección hospitalaria se puede contagiar a partir de una fuente exogéna por ejemplo de otro paciente (infección cruzada), del medio; o a partir de una fuente endógena, es decir autoinfección por flora normal oportunista en pacientes inmunosuprimidos. La infección que se está incubando en un apaciente cuando ingresa al hospital no se considera una enfermedad nosocomial.7

El modo de trasmisión puede ser por contacto directo persona – persona; en donde las fuentes humanas pueden consistir en personas infectadas, que están incubando una infección o portadores sanos. También por contacto indirecto objeto-persona y a través de vehículos como: alimentos, medicamentos o sangre contaminada.

El periodo de incubación y transmisibilidad varía con la enfermedad en mención, por ejemplo algunas infecciones se pueden diseminar durante el periodo de incubación, otras en la primera fase de portador prolongados, incluso después de la curación clínica. 8 El periodo de incubación y transmisibilidad varía de una a otra enfermedad, por ejemplo algunas infecciones se pueden diseminar durante el periodo de incubación, otras en la primera fase de portador prolongado, incluso después de la curación clínica.9 Existen diversos tipos de enfermedad nosocomial entre las cuales se encuentran:

6 CEDRIC A. Mimoc microbiología médica infección hospitalaria 1995 7 BECERRA Ortiz Jairo. Infecciones intrahospitalarias. Colombia. 1998 8 Ibidem. 9 Op cit

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Enfermedad nosocomial por infecciones de las vías urinarias: Es la invasión de microorganismos patógenos a las vías urinarias en forma sintomática o asintomático durante el periodo de hospitalización, la infección puede aparecer en cualquier parte de las vías urinarias, recibiendo nombre diferente dependiendo de la ubicación de la infección.

La infección urinaria adquirida al hospital se asocia al 80% de los casos a instalación de catéteres urinarios10 Lo informado en la literatura estadounidense, ha sido posible observarse en un estudio que abarcó 6449 hospitales de ese país, las vías urinarias representaron 42% de las infecciones nosocomiales ( 2.9 episodios por cada 100 ingresos) lo que constituye el tipo de infección más frecuente. 11

Para el Diagnóstico de las infecciones de las vías urinarias se tiene en cuenta los siguientes criterios diagnósticos: Cambios en las características físicas, químicas y bacteriológicas de la orina: * Físicas: Orina turbia y sedimentada. Densidad > de 10/10, olor fétido. * Químicas: PH básico. > de 7, presencia de eritrocitos, leucocitos, moco y células Epiteliales.

*Bacteriológicas: N° de colonias > de 100.000 UFC / ml. Y <100.000 UFC / ml, si el si el paciente recibió antibióticos. Fiebre ( >38°C) nicturia ( micción mas de dos veces en la noche) disuria ( dificultad al orinar) urgencia urinaria ( micciones sin poder retenerlas por un determinado tiempo) dolor suprapubico, dolor lumbar, espontáneo o provocado.

La neumonía intrahospitalaria que define como una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar causado por agentes infecciosos no presentes o en incubación en el momento de la admisión y cuyos síntomas se desarrollan 48 horas después del ingreso al hospital. Las neumonías hospitalarias representan la segunda infección hospitalaria más frecuente en Estados Unidos12y la mayor causa de muerte debido a la infección

10 MARTÍNEZ F, Guillermo. Infección urinaria intrahospitalaria. Quito Ecuador. 2000 11 HALEY . R, culver D. White J., et al. The nationwide nosocomiales infection rate. Am j Epid 1985;121:159-67 12HORAN T.C., Jarvis W.R., Emori T.G., Horan and Hughes. Centers for Disease control definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988.

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hospitalaria13. Representan también, cerca de 10 al 20% de todas las infecciones nosocomiales14

En diversos hospitales universitarios Brasileros las neumonías representan la infección hospitalaria de mayor frecuencia con alrededor del 22%. Y es la segunda más frecuente de acuerdo con una encuesta de 34 Hospitales en el estado de Sao Paulo(17%)15

Criterios diagnósticos:

Matidez y crepitaciones al examen físico y uno delos siguientes criterios. - esputo purulento, cambios en el carácter del mismo. - Hemocultivo positivo. - Cultivo positivo obtenido por broncoscopio con cepillo protegido o biopsia. Radiografía de tórax mostrando nuevos infiltrados, efusión pleural o cavitación. Signos y síntomas: - fiebre, Taquipnea, tiraje costal, dolor torácico al toser o al respirar.

La infección de herida quirúrgica se presenta en el sitio de la lesión provocada por una intervención Quirúrgica; cuyas consecuencias pueden ir desde molestias mínimas pasajeras hasta la muerte y en algunos casos los resultados de esa infección anulan los beneficios de la cirugía realizada.16

La infección de herida quirúrgica continúa siendo una de las complicaciones más frecuentes en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, según se documenta en el trabajo de Haley17 en el cual se informa que el 42% de las admisiones hospitalarias correspondió a pacientes quirúrgicos, y que estos llegaron a presentar el 71% de las infecciones nosocomiales. La infección de herida quirúrgica es la más frecuente en los pacientes quirúrgicos.

Criterios diagnósticos:

signos y síntomas:

- Malestar general, inflamación, dolor, fiebre, rash cutáneo, presencia de secreciones purulentas en los drenajes.

13GROSS P.A., Neu H.C., and Aswapokee P. Deaths from nosocomial infections: Experience in a university hospital and a community hospital. Am J Med 1980. 14 HALEY R.W., Culver D.H., White J.W., Morgan W.M and Emory T.G The nation wide nosocomial infection rate: a need for vital statistics. Am J Epidemiol 1985. 15 Secretaria de estado de Saude. Cadais. Gepro. Control de infección hospitalaria. Primer semestre, 1989. 16 SELWIN S. Hospital infection: The first 2500 years. J Hosp infect 1991. 17 HALEY R.W., m Otón T.M., Culver D.H et al. Nosocomial infections in United States hospitals. Am J Med 1981.

17

Cuadro hemático:

- Neutrófilos aumentados > del 60%.

Hemocultivo con presencia del microorganismo causal.

Las infecciones endovasculares bacteremia y otras localizadas en el torrente intravascular, incluido el corazón y los grandes vasos, con o sin la presencia de prótesis como válvulas, injertos o parches, así como sitios de acceso venoso periférico, central y para hemodiálisis. 18

La incidencia promedio de bacteremias en Estados Unidos en el periodo comprendido entre 1985 y 1970 fue de 10.6 episodios por cada 1000 ingresos a hospitalización19, en México, en un análisis en el Instituto Nacional de Nutrición entre los años 1976 y 1978 se encontraron 15 episodios por mil ingresos20.

Criterios diagnósticos:

Signos y síntomas:

- Escalofrío, Taquipnea, fiebre, nauseas, vomito, diarrea, broncoespasmo, flebitis ( tumefacción calor y enrojecimiento en el sitio de venopunción), confusión, letargia, agitación, somnolencia, hipotensión, (cifras tensionales < 100 / 80 según la edad), oliguria (eliminación de orina inferior a 500 ml / 24 horas)

laboratorios: cuadro hemático:

- Leucocitosis (neutrofilos > 60%, linfocitos > de 40%) - Plaquetopenia ( < de 144.000) - Aumento del PT >de 15 segundos.

Alcalosis respiratoria: PH > a 7.5, PCO2 < de 22, PO2 < 80mmhg ( hipoxemia. Hemocultivo positivo

Diarreas nosocomiales se denominan así al aumento del numero de evacuaciones y disminución de su consistencia, que pueden ser por dos o más días, seis evacuaciones no formadas en 36 horas o un mínimo de 3 evacuaciones liquidas o cuatro semilíquidas por dos o más días.

18

La incidencia en Estados Unidos en el estudio nacional de infecciones nosocomiales registro en 1977 únicamente seis diarreas sobre diez mil egresos con las tazas más altas en sus servicios pediátricos.18

En Estados unidos, Lima y Colombia registraron una tasa de 7.7 episodios de diarreas por 100 egresos en unidad de cuidados intensivos y 2.3 episodios por 100 egresos en los pacientes menores de 5 años.19

Así mismo investigadores ingleses encontraron que 41% de los pacientes en Unidad de cuidados intensivos adquirían diarrea nosocomial.20

Criterios diagnósticos:

Dolor abdominal, signos de deshidratación: mucosas y piel seca conjuntivas pálidas, ojos hundidos, mialgias, escalofrío.

Coprológico: presencia de leucocitos y del agente causal.

Las infecciones del sistema nervioso central son causadas por microorganismos que los invaden alterando su normal funcionamiento. Pueden deberse a:

- procedimiento quirúrgicos electivos.

- diseminación hematógena por presencia de un foco infeccioso fuera del sistema nervioso central.

-aplicación de implementos derivativos internos de liquido cefalorraquídeo, catéteres para drenaje temporal de liquido cefalorraquídeo ( ventriculostomias y drenajes subaracnoideos),monitorización de presión intracraneal y procedimientos y diagnósticos invasivos.

- traumatismos

las infecciones nosocomiales del sistema nervioso central son poco frecuentes en hospitales generales, constituyen un problema habitual para los centros neuroquirurgicos. En Estados Unidos se estimo una frecuencia de 8.4 por 100000 egresos de hospitalización para el periodo de 1975- 1982.21

18 SELWIN S. Hospital infection: the first 2500 years.J Hosp infect 1991. 19 ibidem. 20 ibidem. 21 tenney J.H.bacterial infections of the central nervous system in neurosurgery.neurol clin 1991

19

En grandes series de craneostomias las infecciones de herida quirúrgica se han presentado entre 2.4 y 5.5% con infecciones profundas entre 0.6 y 1.6%.22

La implantación de sistemas derivativos la infección puede presentarse entre 2 y 31%.

Un estudio prospectivo realizado por Mayhall y Coll quienes estudiaron 213 ventriculostomias en 172 pacientes conservaron 19 infecciones (11%.

Criterios diagnósticos

Signos y síntomas:

Malestar general, fiebre, cambios en el estado de conciencia (somnolencia, estupor, coma), vomito, cefalea intensa, letargia, rigidez de nuca y espalda.

Examen de liquido cefalorraquídeo:

- Citoquímicos: aspecto turbio, proteínas aumentadas ( > de 10 Mg. / ml ),

presencia de más de 1000 leucocitos / ml de predominio PMN ( 50%) .

- Coloración de Gram: Presencia de microorganismo causal .

- cultivo: para confirmación diagnostica

El término de Hepatitis viral habitualmente incluye los virus hepatotrópicos A, B, C, D y E. Si bien estos agentes poseen en común la capacidad de producir una inflamación Hepática aguda y difusa diferente entre sí en su composición mecanismos de transmisión y consecuencias de infección Hepática.23

Dado que los virus B y C se transmiten fundamentalmente por la sangre y sus derivados, por esta razón, es frecuente el contagio en el medio hospitalario.24

Criterios diagnósticos.

- Signos y síntomas: anorexia, molestias abdominales vagas, nauseas, vomito e ictericia.

22 ibidem 23 Ibidem. 24 Ibidem.

20

- Presencia en suero de cualquiera de los siguientes marcadores serológicos: Ags HB, Anti HBs , IgM Anti HBC, Anti HBC total, AgeHB, Anti HVd .25

- Otros exámenes de laboratorio: - PT > 15 segundos. - Transaminasas: GOT > 17 Ul, GPT > 20 UL. - Ecografías: que muestre hepatomegalia marcada. - Biopsia: presencia de alteraciones histopatológicas en el hígado ( necrosis

hepática)

1.2 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD NOSOCOMIAL.

Los factores de riesgo para presentar infecciones nosocomiales se pueden clasificar de la siguiente manera.

1.2.1 De la Persona:

1.2.1.1 Factores del estilo de vida como la edad, el estrés, la nutrición y otros someten a la persona el riesgo de presentar enfermedad nosocomial.

La Edad: Las enfermedades extremas se asocia con el riesgo de infección. Aunque el recién nacido recibe protección inmune con inmunoglobulina G transplacentaria de la madre, su madurez inmunológica generalizad la falta de flora residente y ciertas características anatómicas determinan en el neonato una gran susceptibilidad a la infección.26 De igual modo, la respuesta inmune menguante, y los cambios fisiológicos como el incremento de la fragilidad cutánea y la disminución de la eliminación de bacterias por parte del sistema muco ciliar respiratorio, hace al anciano altamente susceptible a la infección. 27 En el estudio realizado por Patricia González y otros en el Hospital General De Neiva en el 2001 se reportó que el grupo etáreo predominante para presentar flebitis en quinto piso fue de 15-45 años de edad, mientras que en la investigación realizada en Cienfuegos Cuba, se presentó un predominio de edad de 50-59 años para el 23.54% y en segundo lugar de 60-69 años para un 21.82%. Sólo el 34% de los pacientes que desarrollaron flebitis.28

El Estrés: Se ha demostrado que las necesidades básicas insatisfechas, la depresión, la incertidumbre y el duelo están asociados a los cambios bioquímicos 25 Opcit. 26 Opcit. 27 CUMINA R.O infection control guidelines for CPR providers. JAMA 1998. 28 Gonzales P y otros op cit.

21

que afectan los sistemas corporales. La muerte de un cónyuge, exámenes, las drogas psicotrópicas, el ejercicio, la espera de una intervención quirúrgica, el desempleo, el divorcio, y el miedo a viajar puede resultar suficientemente estresantes como para inducir cambios en la función inmune. El parto. La depresión y la ansiedad han sido asociadas con la inmunodepresión de la inmunoglobulina A segregada en la leche materna.29

La Nutrición: El estado nutricional es un determinante muy importante de la resistencia del hospedero ante la infección, parte del incremento del riego de infección asociado con la vejez en realidad puede estar causado por la mal nutrición. La malnutrición proteica y enérgica influye de manera muy decisiva en la inmunidad natural, que tiene efectos profundos en todos los aspectos de la respuesta inmune. Los déficit de nutrientes importantes se han asociado con efectos inmunológicos concretos. Sin embargo en algunas personas puede resultar difícil identificar las consecuencias resultantes específicamente de deficiencias nutricionales, cuando estas van acompañadas de higiene deficiente, bajo nivel socioeconómico no niveles significativos de contaminación microbiana.30

Otros: La promiscuidad sexual y la auto administración de drogas intravenosas, aumenta el riesgo de exposición a agentes infecciosos. La ingesta de alcohol deteriora la quimiotaxis, por lo cual los alcohólicos presentan un alto riesgo de sufrir enfermedades respiratorias. El hábito de fumar inhibe la acción ciliar respiratoria y favorece la adhesión de ciertos patógenos al epitelio faringeo.31

1.2.1.2 Factores patológicos: Personas con hipoadrenalismo, enfermedad de Adisson que presentan niveles altos de corticoesterioides tienen tendencia a sufrir graves consecuencias en un evento infeccioso, durante la hospitalización.

Los cambios hormonales que acontecen en la gestación también están asociados con el aumento del riego de infección, los cambios metabólicos asociados con la diabetes y las alteraciones malignas incrementan la susceptibilidad a varios tipos de infecciones. Otra patologías que se asocian con enfermedad nosocomial son:

29 PONCE de León S. Y García M.L. manual de controles de infecciones nosocomiales para hospitales generales y de especialidad México: publicación secretaria de salud, instituto nacional de nutrición.1995 30 Opcit. 31 PONCE de León S. Y García M.L. manual de controles de infecciones nosocomiales para hospitales generales y de especialidad México: publicación secretaria de salud, instituto nacional de nutrición.1995

22

Cardiopatía, neoplasias, enfermedad pulmonar, VIH, trauma craneoencefálico, politraumatismo.32

1.2.1.3 Factores Terapéuticos: A los que son sometidos las personas como:

La administración de medicamentos como: Corticoesteroides que cuales causan un efecto profundo en el proceso infeccioso al inhibir la reacción inflamatoria y causar una depresión general de la respuesta inmune que puede exacerbar las infecciones latentes. La administración de los anti H2 con o sin antiácido por facilitar la proliferación bacteriana alterando el PH gástrico, administración previa de antimicrobianos que también disminuye la respuesta del sistema inmune.33

Según el estudio de Patricia González y otros realizado en el Hospital General de Neiva en el 200234. el tratamiento farmacológico endovenoso es un factor importante que predispone al paciente al desarrollo de flebitis, observándose que el 74% de la población recibía antibioticoterapia, dentro de los cuales las penicilinas y las cefalosporinas pueden llegar a causar irritación en vasos sanguíneos por sus componentes o un inadecuada dilución de éstos antes de su administración.

Los procedimientos invasivos como la utilización de sondas nasogástricas, tubo de tórax, traqueotomías, terapia respiratoria, catéter central, nutrición enteral y parenteral, broncoscopio previa y la ventilación, mecánica también se considera factores de riesgo importantes. 35

1.2.2 Factores De Riesgo relacionados con el lugar de hospitalización. La limpieza de un hospital se diferencia de la que se realiza en otros centros en dos aspectos fundamentales: Las frecuencias de las limpiezas deben ser mayores y las tareas deben realizarse con más minuciosidad, lo que se hace para evitar que los enfermos adquieran infecciones. La limpieza hospitalaria es una necesidad preferente e imprescindible que nos permite erradicar cualquier foco de infección y crear un ambiente estético agradable para los pacientes del centro, con lo que se sentirán a gusto y mejorará su estado de salud y bienestar.

32 Golden W, Brown R, LondyL, and Bradley S. nosocomial infections in a obstetric and gynecologic hospital. reprod med 1990 33 Goodman Gilman Alfred, Goodman louis, las bases farmacológicas de la terapéutica sexta edición 1990 34 GONZALES P y otros Opcit. 35 Gonzáles P y otros Opcit.

23

El grado de higiene de un hospital, se asocia al riesgo de infecciones. Para definir el grado de riesgo del centro hospitalario se divide este en tres tipos de zonas:

Zonas de alto riesgo: Unidades de cuidados intensivos, unidades de vigilancia intensiva, quirófanos, antesalas a los quirófanos, zonas de hemodiálisis, etc. Estas zonas deben ser limpiadas y desinfectadas en su totalidad, de manera escrupulosa y con una frecuencia muy baja, con periodicidad de varias veces al día (o tras operaciones, curas, etc.).

Zona de riesgo medio: Cocina, vestuarios, duchas, piscinas, habitaciones de pacientes, salas de descanso y tratamiento, consultas, etc. Sanitarios. limpieza especialmente cuidadosa con higienizante o desinfectante.

Zonas de bajo riesgo: Oficinas, pasillos, y escaleras, ascensores, etc.

Se vaciarán las papeleras y cubos de basura reponiendo las bolsas de plástico diariamente.

Limpieza de mobiliario , cubos de basura y carros de transporte con solución de detergente desinfectante y bayeta de tela sin tejer .

Los ascensores del centro se limpiaran diariamente a fondo, efectuando un fregado de suelos y paredes con solución de desinfectante.

La limpieza de habitaciones con periodicidad diaria, son las condiciones mínimas necesarias para un ambiente sano que disminuya el riesgo para encontrar enfermedades nosocomiales en las que se encuentran: Ventilación de la habitación, Barrido húmedo de suelo, Desinfección diaria o semanal del suelo, Desempolvado y limpieza diaria del mobiliario.

Cuando un paciente es dado de alta se debe preparar la habitación para un nuevo paciente de la siguiente forma: Ventilación de la habitación, limpieza minuciosa con solución de detergente, de camas, mesilla, cajonera, armarios interior y exterior. limpieza de paredes cristales, marcos de ventanas, rejillas de aire acondicionado, limpieza y desinfección de material utilizado

La Limpieza de habitaciones de pacientes con enfermedades transmisibles se debe adecuar de la siguiente manera: se dispondrá de material de limpieza propio que permanecerá en la habitación mientras el enfermo no sea dado de alta, la supervisora de planta indicará las normas de aislamiento que se deben seguir, en estos casos se hará una limpieza minuciosa de las habitaciones, incluyendo paredes, azulejos, cristales, marcos de ventana, rejillas de aire acondicionado en

24

días alterno, cuando el paciente es dado de alta se procederá de la misma forma, antes de realizar una desinfección ambiental siguiendo las normas de aislamiento.

Es importante la recolección de basuras de una forma adecuada porque previene focos de infección ya que parte de la basura puede ser de material contaminante. La basura del hospital se puede clasificar en tres categorías:

Basura no orgánica: Cualquier tipo de basura procedente de trabajos de oficina, de papeleras comunes etc.

Basura no orgánica contaminada: La que procede de material de curas ( compresas, vendas etc.), jeringas, material quirúrgico desechable. Este tipo de basura debe desecharse en contenedor de material rígido para evitar accidentes, pinchazos o cortes)

Basura orgánica: puede ser de dos tipos: contaminada (la que procede de quirófanos y laboratorios) y residuos de cocina.

Cada tipo de basura deberá ser recogido en bolsas plásticas de diferente color para su fácil identificación. En bolsas negras se depositará la basura no orgánica y en bolsas rojas la basura contaminada.

La retirada de basuras tiene que efectuarse varias veces al día en bolsas plásticas herméticamente cerradas, con objeto de evitar una acumulación de las mismas.36

La basura contaminada se incinerará, y la no contaminada se transportará a su contenedor para su posterior traslado.

1.2.3 Factores relacionados con el tiempo de hospitalización según el estudio realizado por el médico infectólogo Mario P Cornejo Giraldo en el hospital nacional del Sur de Arequipa Perú en el año 1995, del 8-10% de los usuarios que egresaron adquirieron una enfermedad nosocomial, la estancia promedio fue de 14.7 días, con tendencia a la disminución durante los últimos dos años. En países en desarrollo la prolongación de la estancia hospitalaria puede llegar a 18 días debido a infección herida quirúrgica. 37

36 Rhame ES, y sudderth. Incidence and prevalence as used in the analysis of infection Epidemiol 1998 37 Mosby. Diccionario de medicina. Océano. Bogot

25

2. METODO 2.1 TIPO DE ESTUDIO.

El tipo de estudió realizado fue descriptivo epidemiológico transversal, este estudio describió el fenómeno teniendo en cuenta las características epidemiológicas de las enfermedades nosocomiales tales como tiempo, lugar y persona donde se presentan las mismas.

Descriptivo porque se dirigió a determinar como es la situación de las variables que deben estudiarse en una población, la presencia o ausencia de algo, la frecuencia con que ocurrió el evento y en quienes ocurrió, donde y cuando se presentó determinado fenómeno. Transversal porque la medición de las variables se realizó en un solo momento, tiempo único, en el mes de marzo del 2003; es decir con una medición única.

2.2 POBLACION Y MUESTRA

La población correspondió a los pacientes hospitalizados en los servicios de Neurología, Medicina Interna , UCI Adultos, Ortopedia, Cirugía general y plastia del Hospital Universitario de Neiva, no se seleccionó muestra. La unidad de análisis fue el paciente, con sus respectivas características epidemiológicas de persona, tiempo y lugar, la unidad de información fueron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en antedichos servicios.

2.3 MÉTODO TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN

2.3.1 Método: Observación y encuesta. 2.3.2 Técnica: Entrevista estructurada y observación no participativa. 2.3.3 Instrumento: Formulario con preguntas cerradas tipo dicotómicas y de múltiple escogencia.

26

2.4. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Se utilizó el método de observación, para la recolección de los datos de las historias clínicas y la inspección de los servicios de Neurología, Medicina Interna, UCI adultos, Ortopedia, Cirugía General y Plástica. También se utilizó el método de encuesta que se aplicó a pacientes y aseadoras para recolectar la información que no pudo ser obtenida de las historias clínicas, sobre todo aquella relacionada con los factores de riesgo. Los procedimientos que se llevaron acabo fueron la entrevista estructurada que se dirigió a pacientes y aseadoras en la observación no participativa que fue regulada por el investigador a través de un formulario donde se obtuvo información de historias clínicas.

El instrumento o herramienta que se utilizó para el registro de la información fue el formulario, el cual contenía preguntas cerradas tipo dicotómicas y de múltiple escogencia.

La razón por la cual se utilizó este tipo de instrumento fue porque permitió medir las variables del estudio de manera uniforme, además que facilitó la recolección de la información.

2.5 CONFIABILIDAD Y VALIDEZ

Para asegurar la confiabilidad y validez del estudio se realizó una prueba piloto con 15 pacientes de Observación adultos y séptimo piso del Hospital Universitario de Neiva a través de la aplicación de los instrumentos que permitió determinar la claridad de las preguntas y si realmente captaba la información necesaria para el estudio. 2.6 ETICIDAD. En este trabajo investigativo se tuvo en cuenta principios éticos tales como la beneficencia ya que la mayor parte de la información se recolectó directamente de la historia clínica, no se efectuó ningún ensayo experimental con los pacientes que pudieran lesionarlos física y psicológicamente. La relación que se estableció con los sujetos investigados no se utilizó de ninguna manera para fines distintos de los establecidos por la investigación

27

Además el grado de riego para los pacientes fue mínimo en relación con los beneficios que se pueden obtener de esta investigación, si se tiene en cuenta que la divulgación de los resultados encontrados permitirá tomar medidas preventivas al hospital con respecto al manejo de futuros pacientes que ingresan al mismo. Teniendo en cuenta el principio de dignidad humana, los pacientes que participaron en la investigación decidieron voluntariamente su participación en este estudio además fueron informados del tipo de estudio a realizar. Por ultimo los pacientes fueron tratados de manera respetuosa y amable en todo momento y a la información obtenida será confidencial manteniendo en anonimato la identidad de dichos sujetos.

28

3. RESULTADOS 3.1 INCIDENCIA DE ENFERMEDAD NOSOCOMIAL EN LOS SERVICIOS DE NEUROLOGÍA, MEDICINA INTERNA, UCI ADULTOS, ORTOPEDIA, CIRUGÍA GENERALY PLASTIA DEL H.U.N. Grafica 1. Incidencia según tipo de enfermedad nosocomial.

Del total de las infecciones nosocomiales encontradas,16%, la de mayor incidencia fué la infección urinaria con un 38,80% y seguidamente la infección en herida quirúrgica con un 27,80%, infección de tejidos blandos con un 22,30%, la bacteremia con un 5,60% y por último se halló la infección respiratoria con un 5,50%. 3.2 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS QUE PREDISPONEN A LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD NOSOCOMIAL Grafica 2.Rango de edad de las personas que presentan enfermedad nosocomial

38,80%

27,80%22,30%

5,60% 5,50%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

porcentaje

I. Urin,. I.Hx Qca I.Tej.Bland Bacterem I.Resp.

tipo de infeccion nosocomial

13%

87%

Edad 18-40Edad 40-60

29

El 87% de las infecciones nosocomiales se ostentó en el rango de edad (40-60 años).

Se presentó una mayor incidencia en hombres (67%) con respecto a las mujeres (33%), en el servicio de Ortopedia y Neurología la relación hombre / mujer es 2:1, incidiendo en los resultados debido a que el género masculino se accidenta con mayor frecuencia en nuestro medio. Grafica 4. Síntomas de estrés presentes en los pacientes con enfermedad nosocomial

Grafica 3. Género de las personas que presentan enfermedad Nosocomial

67%

33%

HOMBREMUJER

13%

53,00%

33,70%Un sintomade estrés

Dos sintomasde estrés

Tressintomas deestrés

30

La totalidad de los pacientes han presentado síntomas de estrés durante su hospitalización, de los cuales un 53% manifiesta dos síntomas, el 33,70% un síntoma y el 13% tres síntomas. 3.3 CARATERISTICAS DEL ESTILO DE VIDA DE LAS PERSONAS QUE PRESENTAN ENFERMEDAD NOSOCOMIAL. Grafica 5. Número de compañeros sexuales que predisponen a la presencia de enfermedad nosocomial.

Dentro de los pacientes observados con enfermedad nosocomial se encontró que el 27% eran promiscuos, el 46% ha tenido un compañero sexual y el porcentaje restante ningún compañero sexual.

27%

46%

27%

Un compañero sexualVariosNinguno

31

Grafica 6. Frecuencia del consumo de alcohol en los pacientes con enfermedad Nosocomial

Todos los pacientes que presentaron enfermedad Nosocomial consumen algún tipo de alcohol con una frecuencia mensual del 33%, semanal en un 27%, ocasional y anual, ambos con un 20%. Grafica 7. Tipo de dieta en los pacientes con enfermedad nosocomial

33%

27%

20,00% 20,00%

0%5%

10%15%20%25%30%35%

Porcentaje

Mensual Semanal Ocasional AnualFrecuencia

39,00%

27%22%

12,00%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

Hiperglusida Hipersodica Hiperlipidica Hipoprotieica

HiperglusidaHipersodicaHiperlipidicaHipoprotieica

32

El tipo de dieta mas consumible por los pacientes con enfermedad nosocomial es la Hiperglúsida con un 42%, seguida de la Hipersódica con un 27%, Hiperlipídica en un 22% y por ultimo la Hipoproteíca con un 12%. 3.4 CARACTERÍSTICAS TERAPÉUTICAS DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD NOSOCOMIAL. Grafica 8. Procedimientos terapéuticos invasivos en los pacientes con enfermedad nosocomial

las flebotomías y administración de medicamentos por vía parenteral fueron los procedimientos invasivos que mas se realizan a los pacientes con infección nosocomial con un porcentaje del 73% cada uno, seguida de la venoclisis con un 60%, curaciones en un 53,30%, cateterismo vesical con un 31%, aspiración de secreciones en un 23% y punción lumbar con un 15%.

Fleb

otom

ia

Mto

s.par

en

veno

clis

is

Cur

acio

nes

cat.

Ves

ical

asp.

Sec

rec.

Punc

.Lum

b.

73,30%73,00%

60,00%53,30%

31%23%

15%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Porc

enta

je

Procedimientos Invasivos

33

Grafica 9. Tipo de patología base en los pacientes con enfermedad nosocomial

30%

70%

Patologiacrónica

Patologiaaguda.

El 70% de los pacientes con enfermedad nosocomial presentan algún tipo de enfermedad crónica y el porcentaje restante enfermedad aguda. 3.5 CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR CON MAYOR INCIDENCIA DE ENFERMEDAD NOSOCOMIAL DE LOS SERVICIOS DE NEUROLOGÍA, MEDICINA INTERNA Y CIRUGÍA GENERAL DEL HGN. Se encontró que en todos los servicios el hacinamiento, la falta de habitaciones para aislamiento de pacientes predispone a la presencia de enfermedad nosocomial. El estado higiénico en estos servicios se realiza dos veces al día y la recolección de residuos es la adecuada ( Residuos contaminados en bolsas rojas y Residuos no contaminados en bolsas negras) según lo establecido por el ministerio de salud.

34

3.6 TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN QUE PREDISPONE A LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD NOSOCOMIAL EN LOS PACIENTES DE LOS SERVICIOS DE NEUROLOGÍA, MEDICINA INTERNA, ORTOPEDIA, UCI ADULTOS, CIRUGÍA GENERAL Y PLASTIA.

Gráfica 10. Tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes con enfermedad Nosocomial.

12%

60%

38%

De 10 a 20 díasDe 21 a 30 díasMayor de 30 días

El 60% de los pacientes presentó una estancia hospitalaria de 21 a 30 días, el 38% mayor de 30 días y el 12% de 10 a 20 días.

35

4. DISCUSIÓN

Deacuerdo con los resultados del estudio se puede afirmar que la escasa vigilancia epidemiológica que se realiza en el hospital General de Neiva (HGN) no ha permitido dimensionar la magnitud del problema relacionada con la enfermedad nosocomial. Una incidencia del 16% resulta supremamente alta comparada con información reportada en instituciones nacionales ( 5% al 10% ). Del total de infecciones nosocomiales encontradas la de mayor incidencia fue la infección urinaria, al igual que lo informado en la literatura estadounidense, donde las vías urinarias son las más afectadas ( 2.9 episodios por cada 100 ingresos ) lo que constituye el tipo de infección más frecuente. Según un estudio realizado por MARTÍNEZ F, Guillermo, sobre “infección urinaria intrahospitalaria “ realizado en Quito Ecuador, durante el año 200038, la infección urinaria adquirida en el hospital se asocia a la instalación de catéteres urinarios. La infección por herida quirúrgica es también una de las mas frecuentes del total de infecciones nosocomiales, en el HGN. Según lo revela un estudio realizado por Haley titulado “infecciones nosocomiales, en los hospitales de Estados Unidos “ en el año 198139. Las bacteriemias y la enfermedad respiratoria, representaron las infecciones sobreagregadas menos frecuentes. La mayor implicación en el desarrollo de enfermedad nosocomial se encontró en pacientes entre 40- 60 años, coincidiendo con una investigación realizada en Cienfuegos Cuba, en donde se reportó un predominio de infección nosocomial en los pacientes de 50-59 años de edad. Aunque la infección nosocomial se evidencia mas en hombres que en mujeres, este dato no se considera muy confiable debido, a que en los servicios de Neurología y Ortopedia ingresaron en mayor proporción hombres, hecho que puede incidir en los datos obtenidos en cuanto a género. Con relación a la presencia de factores de riesgo se encontró que la totalidad de los pacientes estaban sometidos a situaciones de estrés y presentaban signos de 38 Martinez F Guillermo Opcit 39 Haley Opcit

36

depresión debido a la incertidumbre del pronóstico y al tiempo de hospitalización; datos semejantes se encontraron en el manual de controles de infecciones nosocomiales para hospitales generales en México realizado por Ponce de León en el año de199540. De igual manera todos los pacientes consumían algún tipo de bebida alcohólica ocasionalmente, es bien conocido que esta actitud predispone a las personas a un mayor riesgo de padecer enfermedad nosocomial, así lo indica un estudio realizado por Ponce de León “ incidencia de infecciones nosocomiales en México” en el año de 199641. En los pacientes con enfermedad nosocomial se pudo detectar el consumo de dietas que predisponen a la enfermedad nosocomial como son: Hiperglúsida, Hiperlipídica, Hipersódica, e hipoprotéicas. Las patologías crónicas fueron uno de los aspectos más importantes que predispusieron a la enfermedades nosocomiales en los pacientes del Hospital Universitario de Neiva, hecho demostrado también por Jairo Becerra Ortiz en su estudio “Infecciones Intrahospitalarias” 199842, en el cual se informa que los cambios metabólicos asociados a la diabetes y a las alteraciones malignas incrementan la susceptibilidad a varios tipos de infecciones. La mayoría de los pacientes con enfermedad nosocomial recibieron tratamiento farmacológico tipo anti H2 y antibióticos, semejante al estudio de Patricia Gonzáles y otros en su estudio titulado “Incidencia y factores de riesgo de flebitis asociada a catéteres venosos periféricos” realizado en el 200243, donde se establece que el tratamiento farmacológico es un factor importante que predispone al paciente al desarrollo de flebitis.

40 Ponce de Leon Opcit 41 Ponce de Leon Opcit 42 Becerra Jairo Opcit 43 Patricia Gonzales y otros Opcit

37

5. CONCLUSIONES

En los servicios de Neurología, Medicina Interna, Ortopedia, UCI adultos, Cirugía Gral. y Plástica, del Hospital Universitario de Neiva, la incidencia de enfermedad nosocomial fue del 16% siendo la de las vías urinarias las más frecuente, la herida quirúrgica ocupó el segundo lugar en frecuencia seguido de la infección de tejidos blandos, bacteremias y por último la de vías respiratorias.

Las enfermedades nosocomiales son consecuencia de múltiples factores de

riesgo sociodemográficos y del estilo de vida identificados en los pacientes hospitalizados del H.U.N; entre ellos están la edad,, síntomas de estrés, consumo de alcohol, otros factores de riesgo encontrados durante la estancia hospitalaria fueron las patologías de base, especialmente crónicas, también los procedimientos invasivos a que fueron sometidos y el tipo de dieta que consumían.

El hacinamiento y la falta de aislamiento de pacientes inmunosuprimidos

pueden ser factores que hicieron prevalecer las infecciones nosocomiales en los pacientes hospitalizados del HGN.

El tiempo de hospitalización prolongado que se encontró en los pacientes

hospitalizados, predispuso a la enfermedad nosocomial en los pacientes internados en los servicios estudiados .

38

6. RECOMENDACIONES

Es necesario la implantación de un protocolo de observación y vigilancia de las infecciones nosocomiales en el HGN, que demuestre la realidad de la problemática y estimule la aplicación de los correctivos apropiados para su control. El profesional de enfermería, encargado del cuidado integral del paciente es quien debe velar por el control de las enfermedades nosocomiales en los pacientes hospitalizados, de tal manera que contribuya a disminuir los costos económicos tanto del paciente como de la institución y de esta forma prestar un mejor servicio al usuario durante su estancia hospitalaria.

39

BIBLIOGRAFÍA.

BECERRA, Ortiz Jairo. Infecciones Intrahospitalarias. Colombia. 1998. CEDRIC A, Mimoc. Microbiología Médica Infección Intrahospitalaria. 1995 CUMINA R, O. Infection control Guidelines for CPR providers. JAMA 1998. GONZALEZ, Germán. Arroyare Martha lucia presentación y control de las enfermedades nosocomiales Medellín.1998. GOODMAN, Alfred. Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Sexta Edición. 1990. GOLDEN W, Brow. Nosocomial Infections in the Obstetric AND Ginecogic Hospital. 1990. GROSS P A, Neu H.C., and Aswapokee P. Deaths from nosocomial infections: Experience in a university hospital and a community hospital. Am J Med 1980. HALEY, R. culver D. White J., et al. The nationwide nosocomiales infection rate. Am j Epid 1985;121:159-67 HARRISON, Principios de Medicina Interna. 14 edición Mc Graw Hill Interamericana 1998. HORAN T.C., Jarvis W.R., Emori T.G., Horan and Hughes. Centers for Disease control definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988. MARTÍNEZ, Guillermo. Infección Urinaria Intrahospitalaria. Quito Ecuador. 2000 MOSBY. Diccionario de Medicina. Océano. Bogotá. MUÑOZ, Elsa Patricia. Y Silvia Beatriz Elena. Infecciones Intra hospitalarias. Clínica Rafael Uribe Uribe. 1995.

40

PONCE, de León. Manual de Controles de Infecciones Nosocomiales para Hospitales Generales y de Especialidad. México. Instituto Nacional de Nutrición. 1995. RHAME, Y SUDDERTH. Incidence and prevalence as used in the analysis of nosocomial infection. Epidemiol. 1995. SELWIN, S. Hospital infection: The first 2500 years. J Hosp infect 1991. SOTO, Hernández José Luis. Infecciones Intra hospitalarias. Universidad Autónoma de México. Ciudad de México. 1999. TENNEY, J.H. bacterial infections of the central nervous system in neurosurgery.neurol clin 1991.

41

ANEXOS

ANEXO A. Operacionalización de variables

VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIONES INDICADORES MEDICION

-incidencia de enfermedad nosocomial en los servicios de Neurología, Medicina Interna, UCI adultos, Ortopedia, Cirugía, Gral. Y Plástica del Hospital general de Neiva.

Numero de casos nuevos según tipo enfermedad sobre agregada a la patología motivo de hospitalización adquiridas durante la estancia hospitalaria según reporte de historia clínica.

Numero de pacientes con síntomas y signos de infección urinaria como enfermedad nosocomial.

- Cambios en las características físicas, químicas y bacteriológicas de orina: Físicas: -orina

turbia y sedimentada. - Densidad > de 10/10

Olor fétido. Químicas: Ph

básico. > de 7. presencia de eritrocitos, leucocitos, de moco, de células epiteliales.

Bacteriológicas: N° de colonias > de100.000 UFC /ml. Y < 100000UFC/ml si el paciente recibe antibiótico.

Signos y síntomas: Fiebre (>38 grados centígrados) nicturia( orinar mas de dos veces en la noche)

Nominal

42

Numero de personas hospitalizadas que presentan signos y síntomas de infección respiratoria como enfermedad nosocomial.

disuria, urgencia urinaria, ( micciones sin poder retenerlas por un determinado tiempo) dolor suprapúbico, dolor lumbar espontáneo, o provocado. - Sonido mate y crepitante al percutir y auscultar el tórax y uno de los siguientes criterios: . Esputo purulento cambios en el carácter del mismo. . Hemocultivo positivo. . Cultivo positivo obtenido por Broncoscopia con cepillo protegido o biopsia. - Radiografía de tórax normal mostrando infiltrados, efusión pleural o cavitación. - Signos y síntomas: Fiebre, Taquipnea,

tiraje costal ( hundimiento de la parte inferior del

tórax hacia el reborde costal) dolor

Nominal

43

Numero de personas hospitalizadas que presentan signos y síntomas de infección por herida quirúrgica. Número de personas que presentan Bacteremia o infecciones endovasculares.

toráxico al toser o al respirar.

Signos y síntomas: Malestar general, inflamación, dolor, fiebre (temperatura > a 37.5°C ), rash cutáneo, presencia de secreciones purulentas en los drenajes. -Cuadro hemático con neutrófilos aumentados > del 60%. Y Hemocultivo con presencia del microorganismo causal. Signos y síntomas: Calosfrio, Taquipnea ( Respiraciones > de 24/min. ), taquicardia ( > de 100 puls /min ) fiebre., nauseas, vómito, diarrea, bronco espasmo, flebitis, (tumefacción, calor y enrojecimiento en el sitio de venopunción), agitación o somnolencia, cifras tensionales <de 100/80 según la edad, oliguria (eliminación de orina

Nominal Nominal

44

Número de pacienten que presentan diarrea nosocomial. Numero de pacientes que presentan infecciones del sistema nervioso

inferior a 500ml/24 hora). Laboratorios: Cuadro hemático: Leucocitosis (neutrófilos:>60%, linfocitos:>40%) Plaquetopenia (< de 144.000 ) Aumento del PT > de 15 seg. Alcalosis respiratoria: PH >7.5, PCO2 < 22.; hipoxemia: PO2 < 80 mm Hg. Hemocultivo positivo. Mas de 3 deposiciones liquidas diarias, dolor abdominal, signos de deshidratación como: mucosas y piel secas, conjuntivas pálidas, ojos hundidos, mialgias escalofrío Coprológico Presencia de leucocitos, y del agente causal. Signos y Síntomas: Malestar general, fiebre, cambios en el estado de conciencia,

Nominal Nominal

45

central. Numero de pacientes que presentan hepatitis como enfermedad nosocomial.

(somnolencia, estupor, coma), vomito, cefalea intensa, letargia, rigidez de nuca y espalda. Examen de LCR: -Citoquímico: aspecto turbio, proteínas aumentadas ( >10 mg/ml), presencia de mas de 1000 leucocitos /ml de predominio PMN ( 50% ) -Coloración de Gram: presencia del microorganismo causal -Cultivo: para identificar agente causal Signos y síntomas: anorexia ( falta de apetito) molestias abdominales vagas, nauseas, vomito e ictericia (coloración amarillenta de la piel. Presencia en suero de cualquiera de los siguientes marcadores serológicos. AgsHB, AntiHBs, IgM

Nominal

46

Características sociodemográfi-cas de las personas que adquieren las enfermedad

Propiedades particulares relacionadas con aspectos sociales y demográficos que identifican a las personas que adquieren enfermedad nosocomial.

Sociodemográfi-cas

Anti HBC, AntiHBC total, AgeHB, AntiHVd. Otros exámenes de laboratorio: -PT: > 15 seg. -transaminasas: GOT:> 17 UI. GPT:>20 UI. Ecografía: que muestre hepatomegalia marcada Biopsia: presencia de alteraciones histopatológicas en el hígado ( necrosis hepática). Edad: -Adolescente: 12 a 18 años -Adulto joven: 18 a 40 años. -Adulto mayor: 40 a 60 años. >60 años.

Sexo: -Femenino. -Masculino. Síntomas de estrés presentes: -fascies de tristeza -Presencia de llanto -Irritabilidad. -Bradilalia.

Nominal

47

Características del estilo de vida delos pacientes con enfermedad nosocomial Característica terapéuticas de las personas que presentan enfermedad nosocomial

Comportamien-tos que han desarrollado los pacientes como parte de su estilo de vida que predisponen a presentar enfermedad nosocomial. Tratamientos que se les practica a las personas que presentan enfermedad

Estilo de vida Tratamiento farmacológico

-Promiscuidad sexual: mas de un compañero sexual al mismo tiempo. - Consumo de sustancia psicoactivas. *Si *No - Alcoholismo ( consumo de alcohol > dedos veces por semana con proporciones de etanol > de 50 ml C/vez) *Si *No Tipo de Nutrición: - Hiperglúsida -Hipersódica. -Hiperlipídica -Hipoproteica Farmacológico: -Antimicrobianos - Hormonas Esteroides -Corticoesteroides

Nominal Nominal

48

nosocomial

Tratamiento Quirúrgico Procedimientos terapéuticos invasivos

-Alcaloides Vegetales Quirúrgicos POP de: -Trauma Craneoencefálico -Osteosintesis -Laparotomía -colecistectomía -Coledocolecistectomia -Colostomía -Injertos -Lobectomías -Prostatectomia Otro: Cual: Procedimientos invasivos: -Flebotomía -Aspiración de secreciones -Canalización de venas. -Diálisis -Administración de medicamentos por vías invasivas. -Nutrición parenteral y enteral -Cateterismo vesical -Punción lumbar. -Gases arteriales -Curaciones

Nominal Nominal

49

Características del lugar con mayor incidencia de enfermedad nosocomial de los servicios de Neurología, Medicina Interna y Cirugía general del hospital general de Neiva.

Aspectos que determinan el estado ambiental del sitio donde se presenta mayor incidencia de enfermedades nosocomiales y que predispone a su presencia.

Hacinamiento Estado higiénico del lugar

Mas de dos pacientes Por cubículo Vaciamiento de papeleras diariamente. - Limpieza de mobiliarios 3 veces al día. - Limpieza de ascensores con detergente diariamente. - Limpieza de cubículo mínimo diariamente o según necesidad. -Proporciona ventilación al cubículo y limpieza con solución detergente, cuando un paciente es dado de alta. - Limpieza minuciosa de habitaciones de paciente con

Nominal Nominal

50

tiempo de hospitalización que predispone a la presencia de enfermedad nosocomial en los pacientes de los servicios de neurología, medicina interna, ortopedia, UCI adultos, cirugía general y plastia.

Aspectos relacionados con la estancia del paciente en la institución

Recolección de residuos Tiempo de hospitalización de los pacientes que presentan la enfermedad nosocomial.

enfermedades trasmisibles utilizando material de limpieza apropiado. - Aislamiento de pacientes infectados. - Clasifica la basura así *Residuos contaminados ( Bolsas rojas. * Residuos no contaminados ( bolsas negras ). - Recolección de residuos 2 veces al día. - De 3 a 10 días. - De 11 a 20 días. - De 21 a 30 días. - > de un mes.

Nominal Nominal

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ANEXO B. Instrumento para la recolección de información de las historias clínicas. UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA

TÉCNICA: Observación no participativa de las historias clínicas. INSTRUMENTO PARA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE ENFERMEDADES NOSOCOMIALES DE LOS SERVICIOS DE NEUROLOGÍA, MEDICINA INTERNA, CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL GENERAL HERNANDO MONCALEANO. OBJETIVO: Recolectar información que permita describir las características de las enfermedades nosocomiales en los servicios de neurología, medicina interna y Cirugía general. I CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONA:

A. SOCIODEMOGRÁFICAS: 1.Edad *12-18: *18-40: *40-60: 2. Sexo: *Femenino: *Masculino: 3. Talla(mts): 4. Peso (Kg.): B TERAPEUTICAS 1.Tratamiento Farmacológico: * Antimicrobianos: *Corticoesteroides: *hormonas Esteroides: *Alcaloides Vegetales: * Otros: -Cuales: 2.Tratamiento Quirúrgico:

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*Si -Cual *No 3. Procedimientos Invasivos realizados: *Flebotomía: * Aspiración de Secreciones: *Canalización de venas: *Diálisis: *Administración de medicamentos por vía:

- Parenteral: - Endovenosa -Intramuscular -Enteral:

*Nutrición Parenteral: *Nutrición Enteral: *Cateterismo Vesical: *Punción Lumbar: * Curaciones: C PATOLOGÍA BASE

1. patologías crónicas: - HTA - Artritis - Cáncer - Diabetes

- neumonía - hipoadrenalismo - IRC - VIH

- enfermedad de Adisson

-

II SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE INDICAN ENFERMEDAD NOSOCOMIAL: A. INFECCIÓN URINARIA: 1.Signos y Síntomas: *Fiebre(>37.5 °C) *Nicturia(>2veces/noche) *Urgencia Urinaria: *Dolor Suprapúbico: *Si: -Espontáneo -Provocado *No 2. Parcial de Orina: *Aspecto Físico: -Orina turbia y Sedimentada: -Densidad(>1010): -Otros Cambios presentes: *Aspecto Químico: -PH (4.5-6.5): -Presencia de Células:

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Si: Cuales: -Eritrocitos: -Leucocitos: -Células Epiteliales -Otras: *Aspecto Bacteriológico: -Presencia de Bacterias: Si: -No. Colonias: + ++ +++ No: B. INFECCIÓN RESPIRATORIA 1.Signos y Síntomas: *Taquipnea(>24 Res/min): *Tiraje Costal: *Dolor Torácico: Si No *Matidez a la percusión: *Cambios en las características del Esputo: Si No Cuales: *Purulento: *Sanguinolento: 2.Hemocultivo realizado: Si No *Microorganismos encontrados: Si No 3.Toma de Rx De Tórax Si: No *Con cambios: Si No Cuales: C. INFECCIÓN POR HERIDA QUIRÚRGICA: 1.Signos y Síntomas: *Rash Cutáneo *Dolor *Inflamación *Calor *Eritema En Sitio de Herida Quirúrgica *Malestar General: *Secreción Purulenta en los Drenajes: 2. Cuadro Hemático: *Aumento de Leucocitos: Si No Cuales: Linfocitos *Basófilos: *Neutrófilos 3. Hemocultivo realizado: Si No *Microorganismo Patógeno aislado: Si No D. BACTEREMIA O INFECCIONES ENDOVASCULARES: 1.Signos y Síntomas: *Calosfrio *Taquipnea(>24Resp/min): *Taquicardia(>100Pul/Min): *Fiebre(>37.5 oC): *Nauseas: *Diarrea(>3deposiciones líquidas diarias): *Vomito *Oliguria(< 800ml/Día): *Confusión: *Hipotensión(<100/60mmhg): *Desorientación

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*Flebitis: *Edema: *Dolor: *Eritema: En sitio de Venopunción. 2. Cuadro Hemático: *Aumento de Leucocitos: Si No Cuales: Linfocitos *Basófilos: *Neutrófilos 3. Recuento Plaquetario: *<1440000/ml 4. PT(>13Seg) 5. Alcalosis Respiratoria: *PH:>7.5 *Hipoxemia(<80mmhg) *PCO2(<22mmhg) *Hemocultivo realizado: Si No Con presencia de microorganismos: Si No E. DIARREA NOSOCOMIAL: 1.Signos Y Síntomas: *Diarrea(>3Deposiciones líquidas diarias): *Dolor Abdominal: *Signos de deshidratación: -Mucosas y piel secas: -Conjuntivas Pálidas: -Ojos Hundidos -Mialgias: -Calosfrio: 2. Coprológico realizado: Si No -Con presencia de Leucocitos: -Sin alteraciones:

F. INFECCIÓN DEL SNC: 1.Signos y Síntomas: *Malestar general: *Fiebre(>37.5oC) *Cambios en el estado de conciencia: Si No Cuales: -Somnolencia -Estupor -Coma *Vomito: *Cefalea Intensa: *Rigidez de nuca y espalda: 2. Examen de LCR realizado: Si No *Aspecto Citoquímico: -Turbio: -Proteínas aumentadas(>10mg/ml) -Presencia de mas de 1000 leucocitos/ml: Si No Cuales: -Basófilos -Neutrófilos -Linfocitos:

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3.Coloración de Gram realizado: Si No *Presencia del microorganismo causal: Si No 4.Cultivo realizado: Si No *Presencia del microorganismo causal: G. HEPATITIS NOSOCOMIAL: 1.Signos y Síntomas: *Anorexia: *Molestias Abdominales: -Nauseas -Vomito -Dolor *Ictericia: *Presencia en Suero de los siguientes marcadores serológicos: -AgHb -Anti HBs -IgM -Anti HBC -Anti HBC Total -AgeHB -AntiHVd *Otros exámenes de laboratorio realizados: Si No -PT:>13 seg. –Transaminasas: -GOT:>17 UI -GPT:>20UI 2.Ecografía realizada: Si No *Hepatomegalia marcada: 3.Biopsia realizada: Si No *Necrosis Hepática:

II. CARACTERÍSTICAS DEL TIEMPO DE HOSPITALIZACION: A. TIEMPO DE HOSPITALIZACION EN QUE LOS PACIENTES PRESENTAN LA ENFERMEDAD NOSOCOMIAL. *Días(3 a 10 días): *10 a 20 Días *20 a 30 Días *>1 mes

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ANEXO C. Entrevista estructurada dirigida a pacientes. UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA TÉCNICA: Entrevista estructurada dirigida a pacientes INSTRUMENTO PARA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE ENFERMEDADES NOSOCOMIALES EN LOS SERVICIOS DE NEUROLOIGA, MEDICINA INTERNA Y CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL GENERAL HERNANDO MONCALEANO. ESTILO DE VIDA: 1.Compañeros Sexuales: *Uno *Varios: *Ninguno 2. Consumo de Sustancias Psicoactivas: -Si -No cual: 3. Consumo de Alcohol *Frecuencia: -Diario - Semanal: -Mensual: -Anual: -Ocasional: -Nunca: 4. Tipo de Dieta: *Hipersódica: * Hiperglúsida: *Hipoproteica: *Hiperlipídica:

7. Síntomas de estrés presentes:

*Fascies de tristeza. *Bradilalia. *Presencia de llanto. *Irritabilidad.

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ANEXO D. Entrevista estructurada aplicada a aseadoras. UNIVERSIDA SURCOLOMBIANA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA

TÉCNICA: Entrevista estructurada aplicada a aseadoras. INSTRUMENTO PARA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE ENFERMEDADES NOSOCOMIALES EN LOS SERVICIOS DE NEUROLOGÍA, MEDICINA INTERNA Y CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL GENERAL HERNANDOMOCALEANO PERDOMO. OBJETIVO: recolectar información que permita describir las características epidemiológicas de las enfermedades nosocomiales en los servicios de neurología, medicina interna y Cirugía del Hospital General de Neiva. 1. vaciamiento de papeleras diariamente SI NO 2. frecuencia de limpieza en el mobiliario diariamente: 1. 2. 3. >3

ninguna. Según necesidad. 3. limpieza de ascensores con detergente diariamente. SI NO Cuando un paciente es dado de alta se realiza en el cubículo: Ventilación: SI NO Limpieza: SI NO En pacientes con enfermedades transmisibles. Se realiza limpieza minuciosa: SI NO Con material de limpieza propio: SI NO Se aíslan: SI NO Numero de veces que se retiran las basuras de los servicios de Cirugía general,

neurología y medicina interna por día. 1. 2. 3. >3. ninguna.