ÍNDICE - Bienvenido al Campus...

2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

01 | INTRODUCCIÓN................................................................................................3

02 | VALORACIÓN PRE OPERATORIA....................................................................3

03 | ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO.................................................63.1 Procedimiento de estadificación inicial (Aparente Estadio I)...............8

04 | CITORREDUCCION EN CÁNCER DE OVARIO AVANZADO..........................114.1 Importancia y extensión de la citorreducción...........................................114.2 Como predecir la resecabilidad de la enfermedad...............................124.3 Cirugía de intervalo tras quimioterapia neoadyuvante.............................134.4 Procedimiento de citorreduccion en cáncer de ovario avanzado..................15

4.4.1 Abordaje de la enfermedad pélvica y de la pelvis congelada................164.4.2 Extirpación de la enfermedad retroperitoneal.......................................184.4.3 Extirpación de la enfermedad en el abdomen medio y en el abdomen superior.............................................................................................................19

04 | BIBLIOGRAFÍA ...............................................................................................22

DR. LUIS CHIVA DE AGUSTÍN

ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRIMARIO DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO


1. INTRODUCCIÓN

El cáncer epitelial de ovario es el tumor ginecológico más agresivo.Su incidencia es menor que la del carcinoma de mama o de endometrio. En España tiene una incidencia aproximada de unos 3000 casos/año. Habitualmente, tanto para tener un correcto diagnóstico como para obtener una estadificación adecuadaes necesario llevar acabo un procedimiento quirúrgico. En cáncer de ovario avanzado, la citorreducción de máximo esfuerzo es un abordaje terapéutico imprescindible, en muchos casos, para mejorar la supervivencia de estas pacientes.

Tanto la estadificación inicial, como el manejo quirúrgico mediante citorreducción, deben ser llevados a cabo siempre que sea posible por un especialista experto en ginecología oncológica. Existe evidencia científica de que los resultados son mejores cuando estos procedimientos son realizados por cirujanos entrenados en el manejo de esta enfermedad.

En la actualidad, sabemos que el carcinoma de ovario papilar seroso de alto grado, el carcinoma de trompa de Falopio y el carcinoma seroso peritoneal son entidades clínicas similar que tienen un tratamiento idéntico.

2. VALORACIÓN PRE OPERATORIA

La valoración preoperatoria de pacientes con cáncer de ovario es similar al estudio de pacientes con otras neoplasias ginecológicas que van a ser sometidos a cirugía,aunque hay que considerar algunas particularidades.

Pruebas de imagen. Cuando se sospechade una neoplasia de origen ovárico es imprescindible realizar un estudio de imagen para conocer la extensión de la enfermedad. El estudio estándar en esta enfermedad es la tomografía axial computarizada con contraste oral e intravenoso. Sin embargo, si se dispone de tomografía de emisión de positrones se considera la mejor opción diagnóstica. La resonancia magnética nuclear de abdomen completo con secuencias de difusión estáactualmente en estudio. La existencia de enfermedad muy voluminosa o fuera del abdomen pueden modificar el abordaje terapéutico.Fig. 1-3.



Fig. 1. TAC pélvico con contraste IV. Típica imagen de pelvis congelada con afectación rectal y de fondo de saco de Douglas.

Fig. 2. TAC abdominal mostrando carcinomatosis peritoneal severa.



Fig. 3. PET-TC de cuerpo entero mostrando una gran masa pélvica sospechosa de malignidad con un alto SUV

Marcadores Tumorales: el conocimiento previo a una posible cirugía de los niveles del CA 125 y del CEA, nos puede orientar sobre el volumen de enfermedad y la naturaleza específica del tumor que tiene la paciente. Cuando el CA-125 no esté elevado, los niveles de la proteína HE4 (serum human epididymis protein 4) nos pueden ayudar a confirmar la malignidad de la neoplasia.

Cáncer de ovario familiar. Entre un 10% y 15 % de los pacientes que sufren carcinoma epitelial de ovario pueden ser portadoras de una mutación familiar que las predispone a tener esta enfermedad. Los síndromes más frecuentes son las mutaciones de la proteína BRCA1 y BRCA2, así como el síndrome de Lynch. Las mutaciones del complejo de BRCA incrementan el riesgo de cáncer especialmente cáncer de mama y ovario. Mientras que las mutaciones del síndrome de Lynch, además de asociar en menos frecuencia cáncer de ovario, se presentan principalmente como un cáncer de colon hereditario o cáncer de endometrio. El conocimiento de estas circunstancias puede variar el manejo preventivo y terapéutico de estas pacientes y de sus familias.

Valoración de pacientes candidatas para quimioterapia neoadyuvante. Algunas pacientes con cáncer de ovario avanzado no pueden ser sometidas a una cirugía primaria.



Las razones son múltiples pero las más frecuentes son la existencia de enfermedad voluminosa dentro y fuera del abdomen, enfermedad que se considera irresecable, la edad avanzada de la paciente y una mala condición preoperatoria.

3. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO

El carcinoma de ovario se estadifica en la actualidad quirúrgicamente de acuerdo con las guías de la FIGO publicadas en el año 2014 (r).

DefinitionPrimary tumor cannot be assessedNo evidence of primary tumor

I Tumor confinedto ovaries or fallopian tubesIA Tumor limited to one ovary (capsule intact) or fallopian tube; no tumor on ovarian

or fallopian tube surface; no malignant cells in ascites or peritoneal washingsIB Tumor limited to both ovaries (capsules intact) or fallopian tubes; no tumor on

ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in ascites or peritonealwashings

IC Tumor limitedto one or bothovaries or fallopian tubes, withany of the following:IC1 Surgical spillIC2 Capsule rupturedbefore surgery or tumoron ovarian or fallopian tube surfaceIC3 Malignant cells in the ascites or peritoneal washingsII Tumor involves one or both ovaries or fallopian tubes with pelvic extension (below

pelvic brim) or peritoneal cancer*IIA Extension and/or implants on uterus and/or tube(s) and/or ovariesIIB Extension to other pelvic intraperitoneal tissuesIII Tumor involves one or both ovaries or fallopian tubes, or peritoneal cancer, with

cytologically or histologically confirmed spread to the peritoneum outside thepelvis and/or metastasis tothe retroperitoneal lymph nodes

IIIA Positive retroperitoneal lymph nodes and/or microscopic metastasis beyond pelvisIIIA1 Positive retroperitoneal lymph nodes only(cytologically orhistologically proven)IIIA1(i)

Metastasis up to 10 mmin greatest dimension

IIIA1(ii)

Metastasis more than 10 mm ingreatest dimension

IIIA2 Microscopic extrapelvic (above the pelvic brim) peritoneal involvement, with orwithout positive retroperitoneal lymphnodes

IIIB Macroscopic peritoneal metastasis beyond pelvis up to 2 cm in greatestdimension, with or without positive retroperitoneal lymphnodes

IIIC Macroscopic peritoneal metastasis beyond pelvis more than 2 cm in greatestdimension (includes extension of tumor to capsule of liver and spleen withoutparenchymal involvement of either organ), with or without positiveretroperitoneal lymphnodes

IV Distant metastases excluding peritoneal metastasesIVA Pleural effusionwith positive cytologyIVB Parenchymal metastases and metastases to extra-abdominal organs (including

inguinal lymph nodes and lymphnodes outside the abdominal cavity)



La nueva clasificación incluye al carcinoma ovario, carcinoma de trompa de Falopio y carcinoma peritoneal primario. Por definición, no existe el estadio I en el carcinoma peritoneal primario.

La variedad histológica tipo papilar seroso es la más frecuentedentro del cáncer epitelial de ovario y supone un 70% de todos los casos.Sin embargo, en la actualidad consideramos que el cáncer de ovario es una enfermedad muy heterogénea, y de hecho se asume que cada subtipo histológico es una enfermedad diferente.

Los cinco tipos histológicos más frecuentes son carcinoma seroso de alto grado, el carcinoma endometrioide, el carcinoma de células claras, el carcinoma mucinoso, y el carcinoma seroso de bajo grado.Existe una evidencia creciente en la literatura de que los tumores serosos de ovario de alto grado provienen originalmente de la trompa de Falopio. La nueva clasificación de 2014 muestra diversas recomendaciones a considerar para clasificar el carcinoma ovario: de saco de Douglas.

• El tipo histológico debe ser reflejado en la historiaclínica.• El estadio IC se ha dividido en tres grupos: IC1 (Rotura de la cápsula durante la cirugía), IC2 (rotura preoperatoria de la cápsula del tumor o existencia de tumor en la superficie) y IC3 (Existencia de células en los lavados peritoneales o en el líquido ascítico)• El hallazgo de adherencias densas con presencia de células tumorales en las mismas, justifica que se considere directamente el caso como un estadio II.• El estadio IIC desaparece y queda asimilado al estadio IIB.• El estadio IIIA incluye pacientes con enfermedad retroperitoneal y/o enfermedad microscópica fuera de la pelvis.• El estadio IV ha sido dividido en dos grupos: aquellas pacientes que presentan derrame pleural maligno y aquellas otras que presentan metástasis parenquimatosas incluyendo la afectación de los ganglios linfáticos inguinales y también de los linfáticos fuera de la cavidad abdominal.

Enfermedad ovárica bilateral. El estadio IB incluye las pacientes que tienen afectación de ambos ovarios. Este estadio es infrecuente. Cuando existe afectación bilateral ovárica sin afectación de los tejidos pélvicos se considera siempre estadio IB. Un tercio de los tumores que presenta afectación bilateral suelen mostrar un tumor principal de mayor tamaño junto a otro ovario de tamaño normal que presenta pequeños focos microscópicos en la superficie. En ese caso se sigue considerando un estadio I B.



Afectación tumoral de la superficie ovárica. La afectación por tumor de la superficie ovárica modifica el estadio en cáncer de ovario clasificándose como un estadio IC2. Esto exige un examen meticuloso de la superficie del ovario por parte del patólogo. La afectación capsular modifica el tratamiento, teniendo que añadirse enestos casos quimioterapia adyuvante.

Rotura de la cápsula ovárica. El impacto en el pronóstico de la rotura de la cápsula ovárica durante la cirugía es controvertido. Al mismotiempo la literatura muestra que la rotura preoperatoria de la cápsula empeora el pronóstico. La clasificación actual diferencia la rotura intraoperatoria de la rotura preoperatoria. (IC1 ,IC2). Cualquier paciente con afectación de uno ambos ovarios con rotura intraoperatoria de la cápsula queda finalmente clasificado como estadio IC1 y deberá recibir quimioterapia.Por tanto, una de las misiones del cirujano, especialmente en estadios precoces, es evitar en la medida de lo posible la rotura de la cápsula del tumor, tanto en cirugía abierta como en cirugía laparoscópica. Especialmente en cirugía laparoscópica, toda extracción de cualquier quiste debe hacerse dentro de una bolsa adecuada que evite el contacto de la tumoración con la pared abdominal. En caso de rotura accidental se aconseja lavado repetido de la cavidad abdominal con suero salino.

3.1 Procedimiento de estadificación inicial (Aparente Estadio I)

El procedimiento clásico de estadificación inicial en el cáncer de ovario incluye las siguientes maniobras quirúrgicas:

• Examen exhaustivo y meticuloso de toda la cavidad abdominal.• Lavados peritoneales que los cuatro cuadrantes de abdomen.• Biopsia de cualquier lesión sospechosa dentro del abdomen.• Biopsias alazar múltiples del peritoneo en los cuatro cuadrantes.• Histerectomía total extrafascial con salpingooforectomía bilateral.• Linfadenectomía pélvica y lumbo-aórtica.• Omentectomía.• Apendicetomía, especialmente necesaria si se trata de un tumor mucinoso.

La cirugía de estadificación se puede llevar acabo mediante una laparotomía media, supra e infra umbilical. Hay muchos especialistas que son capaces de llevar este procedimiento quirúrgico mediante laparoscopia obteniendo, como se ha demostrado en la literatura, resultados similares a la cirugía abierta.



Incisión. La incisión más adecuada cuando se lleva acabo la estadificación por cirugía abierta, es una incisión vertical media por encima y por debajo del ombligo (sínfiso-púbica) Esta incisión ofrece la mejor exposición quirúrgica en la pelvis y el abdomen superior. Las incisiones de transversas bajas tipo Pffannestiel deben ser evitadas para este tipo de procedimiento. Si por un error de valoración preoperatoria se hubiera hecho una incisión inadecuada, ésta se debe ampliar para obtener la mejor exposición posible y completar la estadificación.

Citología de lavado peritoneal. Tras abordar el peritoneo, la primera maniobra será identificar si existe ascitis, y en su caso, recogerla y enviarla para estudio citológico.Si no existe ascitis, se llevarán a cabo lavados peritoneales de los cuatro cuadrantes del abdomen (pelvis, gotieras y diafragma derecho) que también se enviarán para estudio de células tumorales.

Examen meticuloso de la cavidad abdominal y toma de biopsias. A continuación se llevará a cabo una inspección ordenada, minuciosa y sistemática de toda la cavidad abdominal y del retroperitoneo, con especial cuidado en los repliegues peritoneales de las zonas de más difícil acceso como son: el espacio de Morrison , la trascavidad de los epiplones, el tronco celíaco, el hilio hepático o el hilio esplénico. Todo el abdomen debe ser inspeccionado y palpado. Si aparentemente no se aprecia enfermedad macroscópica, se deben tomar biopsias al azar de los cuatro cuadrantes y de cualquier zona que pudiera resultar mínimamente sospechosa (cualquier lesión de carácter desmoplásico o inflamatorio). El apéndice debe ser observado en cada caso, especialmente cuando se sospecha una neoplásica mucinosa, pues una pequeña lesión apendicular puede ser el origen de carcinomatosis mucinosa.

Biopsia intraoperatoria. La lesión ovárica o peritoneal primaria que parezca más evidente deber ser remitida para estudio en congelación intraoperatorio. Con frecuencia el estudio intraoperatorio cuenta con dificultades diagnósticas. El cirujano debe utilizar su experiencia y juicio para evaluar en ese momento el resultado de la biopsia intraoperatoria y tomar una decisión adecuada. En casos de pacientes jóvenes que hayan manifestado sus deseos de preservar su fertilidad, tomar la decisión adecuada durante el acto quirúrgico puede ser muy complejo. Es por esto, que con frecuencia, salvo que el juicio de patólogo sea muy firme, se prefiere esperar a la patología definitiva para discutir con la paciente en detalle todas las alternativas terapéuticas.

Omentectomía: la extirpación del omento mayor es una maniobra que forma parte de la estadificación. En estadios muy iniciales, la omentectomía se puede realizar de forma infra-cólica. Sin embargo, si se aprecia enfermedad macroscópica, la omentectomía debe ser radical liberando el omento mayor de la curvatura mayor gástrica y de sus inserciones en el bazo.



Histerectomía radical y doble anexectomía. Esta maniobra es una parte básica de la estadificación, excepto en los casos en los que se desea, y se puede, preservar la fertilidad. El abordaje más adecuado es la apertura de los espacios avasculares pélvicos, la localización bilateral del uréter y la extirpación del útero y ovarios, junto con el peritoneo del Douglas y de la plica vesical, lugar frecuentísimo de asiento de enfermedad microscópica oculta. La decisión de preservar el útero y el tejido ovárico, está altamente consensuando para estadios IAG1 (tumores bien diferenciados), en los demás casos es más controvertida. En la práctica es muy difícil evaluar el grado de extensión de la enfermedad durante la cirugía primaria. Por tanto, si existen dudas, preferimos llevar a cabo en esos casos, la salpingooforectomía que contiene la zona neoplásica y a lo sumo una estadificación con preservación de la fertilidad acorde con el resultado de la biopsia intraoperatoria. De ese modo, diferimos la cirugía radical hasta conocer el informe definitivo de la primera cirugía.

Linfadenectomía y estadificación. Existe evidencia firme de que el cáncer epitelial de ovario mestastatiza en los ganglios retroperitoneales. Anatómicamente, la afectación ganglionar puede ocurrir tanto en la pelvis como en el área para-aórtica. Dentro del área para-aórtica, los ganglios denominados para-aórticos izquierdos infra-renales, localizados entre la vena renal izquierda y la arteria mesentérica inferior, son con mucha frecuencia lugar de metástasis de los tumores epiteliales de ovario. Esta disección es imprescindible incluso cuando no se sospeche enfermedad por pruebas de imagen o por palpación. Por tanto, la linfadenectomía pélvica bilateral así como la para-aórtica hasta el nivel de los vasos renales, deben ser llevadas acabo en los procedimientos de estadificación de los estadios iniciales de cáncer de ovario. En casos muy seleccionados, como por ejemplo, estadios muy iniciales de carcinomas mucinosos, esta disección se puede obviar pero debe ser la excepción.

Apendicectomía. Existe un amplio consenso a cerca de que la apendicectomía debe hacerse de rutina cuando se sospeche de un tumor mucinoso. En los otros tipos histológicos,especialmente cuando el apéndice es aparentemente normal, esta maniobra es más discutible. Sin embargo, muchos ginecólogos-oncólogos realizan una apendicectomía de rutina en todos los casos como parte de la estadificación.



4. CITORREDUCCION EN CÁNCER DE OVARIO AVANZADO

4.1 Importancia y extensión de la citorreducción

En el cáncer de ovario avanzado, se entiende por citorreducción tumoral de máximo esfuerzo al conjunto de procedimientos quirúrgicos necesarios para dejar a la paciente con la mínima enfermedad residual. Múltiples estudios han demostrado que la citorreducción tumoral en el cáncer de ovario avanzado se asocia con un aumento de la supervivencia. El volumen de enfermedad residual que queda después de esta cirugíaes inversamente proporcional a la supervivencia de estas pacientes.

La terminología más actual sobre el alcance de la citorreducción es la siguiente:

CITORREDUCCIÓN COMPLETA (RO): Ausencia de enfermedad macroscópica tras la cirugía. CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA (R1): Enfermedad macroscópica residual ≤1 cm en diámetro máximo tumoral.CITORREDUCCIÓN SUBÓPTIMA (R2): Enfermedad macroscópica residual >1 cm en diámetro máximo tumoral.

El impacto de la citorreducción ha sido puesto de manifiesto tanto por diversos meta-análisis como en revisiones sistemáticas, mostrando que la ausencia de enfermedad residual tiene un impacto positivo que se traduce en meses de supervivencia. El meta-análisis de Bristow demostró que cada incremento en el porcentaje de citorreducción de cada centro es proporcional a la supervivencia.

A pesar de esta ventaja en la supervivencia, los procedimientos de citorreducción llevan consigo un porcentaje de morbilidad no desdeñable y un posible retraso en el inicio de la quimioterapia. Sin embargo, en grupos entrenados la morbilidad disminuye de un modo muy marcado.

A la vista de la evidencia, se consideran candidatas a un procedimiento de citorreducción primaria en cáncer de ovario, aquellas pacientes con buen estado general, que puedan soportarun procedimiento quirúrgico agresivo y al mismo tiempo que sean subsidiarias de quedar con enfermedad residual optima (<1 cm.En caso contrario, la paciente debe ser sometida a quimioterapia neoadyuvante y cirugía posterior de intervalo. Esta última aproximación terapéutica no produce resultados tan brillantes como la cirugía primaria pero es la mejor opción en las pacientes que no son consideradas resecables por un equipo entrenado en citorreducción.



4.2 Cómo predecir la resecabilidad de la enfermedad

Tal como se reseñó anteriormente existen toda una series de factores que puede predecir que la paciente no pueda ser sometida a una cirugía primaria. Todos estos factores son orientativos, pues será finalmente la experiencia y el criterio de todo el equipo decitorreducción (cirujano, anestesista e intensivista e incluso el oncólogo)el que debe guiarla toma de decisión final hacia citorreducción o quimioterapia neoadyuvante. La ausencia de un equipoquirúrgico con experiencia suficiente no basta para que la paciente no se pueda beneficiar de una cirugía primaria adecuada, debiéndose derivar a la paciente a un centro con la experiencia necesaria. De nuevo, la valoración anestésica, las pruebas de imagen, incluyendo TAC o PET TAC cuando está disponible, y la valoración del CA-125 nos deben ayudar en la toma de decisiones.

Existe en la actualidad un debate sobre el papel de la laparoscopia diagnóstica en la toma de decisiones previa a la citorreducción. Definitivamente, la laparoscopia diagnóstica tiene la capacidad de complementar información, especialmente en la valoración del grado de afectación de la serosa intestinal y de la afectación mesentérica. Sin embargo, ha sido criticada su incapacidad de valorar con detalle la cúpula retrohepática y el retroperitoneo, especialmente del abdomen superior. También ha sido criticada por incrementar las tasas de quimioterapia neoadyuvante en los grupos que la usan de rutina. En la práctica, existen grupos con gran experiencia en citorreducción alrededor del mundo, que están a favor y otros muchos que están en contra del uso de laparoscopia rutinaria en la evaluación de pacientes con cáncer de ovario avanzado.

En resumen, los siguientes datos de la valoración preoperatoria nos pueden ayudar a tomar una decisión adecuada:

1. Valoración del estado general de la paciente por el cirujano y el anestesista. Pacientes con un mal estado general que impida una cirugía agresiva (ASA>3) deber ser sometidas a quimioterapia neoadyuvante.2. Edad mayor de 75 años, especialmenteen casos que se acompañen de una gran cantidad de enfermedad en el abdomen superior y de un estado nutricional límite valorado por los niveles de albúmina sérica (albúmina menor de 3 g/dl).3. Los valores de CA-125 muy elevados, por encima de 500- 1000 U/ml se suelen asociar a gran volumen tumoral pero como parámetro aislado, no contraindican la citorreducción.4. La existencia de derrame pleural masivo, especialmente si es bilateral. Éste no es un factor definitivo, pero puesto en contexto puede ayudar a tomar la decisión.5. La ascitis masiva no es una contraindicación en sí misma, pero es un factor predictivo de afectación de la serosa mesentérica intestinal severa que suele dificultar y alargar mucho la citorreducción óptima.



6. La presencia de metástasis hepáticas múltiples, especialmente en ambos lóbulos hepáticos. El hallazgo de metástasis superficiales en la cápsula de Glisson e incluso aquellas que permitan hacer una hepatectomía reglada, no son una contraindicación para la citorreducción.7. La existencia de afectación severa de la porta hepatis, especialmente con sospecha de obstrucción de la vía biliar o de la vena porta.8. La sospecha deafectación ganglionar retroperitoneal, incluso del tronco celiaco o del seno pericardiofrénico no es una contraindicación absoluta en manos de un equipo entrenado.9. La existencia de enfermedad extra-abdominal es, en sí misma, una contraindicación para la cirugía primaria. Sin embargo, casos seleccionados de ganglios afectos en el área de la mamaria interna, pequeños ganglios mediastínicos o ganglios supraclaviculares pueden ser valorados para cirugía primaria. Especialmente en pacientes con buen estado general cuando el equipo quirúrgico considere que puede obtener una citorreducción óptima en el abdomen.10. La mesenteritis retráctil, con o sin obstrucción intestinal definida como una afectación masiva del mesenterio del intestino delgado es una contraindicación para la cirugía primaria.11. La afectación muy extensa de la pared abdominal preconiza habitualmente quimioterapia neoadyuvante. 12. El diagnóstico de un variedad histológica muy infrecuente y de muy mal pronóstico como es el carcinoma neuroendocrino de célula pequeña de origen ovárico, contraindica la cirugía.

Desde el punto de vista práctico, un equipo entrenado en citorreduccion, valorará con detalle la edad y el estado general de la paciente, estudiará las pruebas de imagen, especialmente el PET-TAC, y finalmente tomará una decisión sobre el manejo primario más correcto, apoyándose o no en la laparoscopia diagnóstica.

4.3 Cirugía de intervalo tras quimioterapia neoadyuvante

La cirugía de intervalo tras varios ciclos de quimioterapia neoadyuvante es un opción adecuada cuando se considera que la enfermedad es irresecable, antes o al llevar a cabo la cirugía primaria. Tres ensayos clínicos prospectivos han mostrado que la cirugía de intervalo no es mejor que la cirugía primaria, pero al menos no es inferior a la cirugía en algunos casos. Estos ensayos han generado un enorme debate sobre cuál es el tratamiento más adecuado del cáncer de ovario primario. Sin embargo, en líneas generales es posible afirmar lo siguiente:



• La cirugía de intervalo tras quimioterapia neoadyuvante obtiene en general unos resultados de supervivencia en torno a los 35-40 meses. Hay que recordar que este rango de supervivencia es el resultado encontrado en los últimos veinte años entre pacientes con enfermedad subóptima residual (residuo mayor de 1 cm).Fig. 4.

• El estudio aleatorizado de la EORTC, dirigido por Vergote, demostró que en aquellas pacientes con metástasis extra abdominales de menos de 5 cm, la cirugía primaria obtuvo un beneficio estadísticamente significativo en términos de supervivencia.

• Las pacientes sometidas a cirugía primaria con residuo microscópico, especialmente aquellas tratadas con quimioterapia intraperitoneal, han llegado a alcanzar resultados de supervivencia por encima de los 110 meses. Resultados insólitos en cáncer de ovario avanzado.Fig. 5.

• Empieza a existir evidencia de que el tratamiento primario con quimioterapia de enfermedad voluminosa en cáncer de ovario genera, en mucho casos, la selección de clones quimio-resistentes en mayor medida que cuando la quimioterapia actúa sobre enfermedad microscópica.

• En resumen, siempre que sea posible, las pacientes con cáncer de ovario avanzado se beneficiarán de una cirugía primaria completa que las deje con la mínima enfermedad residual, y en términos generales, esto se consigue en manos de grupos con entrenamiento suficiente en el manejo de esta enfermedad.



Fig.4 Curvas de supervivencia en el estudio ICON 5 mostrando la supervivencia global según el residuo tumoral en pacientes con cáncer de ovario avanzado operadas y tratadas con quimioterapia intravenosa.

4.4 Procedimiento de citorreduccion en cáncer de ovario avanzado

La cirugía de citorreduccion en cáncer de ovario avanzado incluye un número de maniobras quirúrgicas necesarias para dejar a la paciente con la mínima enfermedad residual. En la literatura, las pacientes con enfermedad residual de menos de 1 cm alcanzan tasas de supervivencia de unos 50 meses y aquellas con citorreducción completa obtienen medias de supervivencia de más de 70 meses tras quimioterapia adyuvante intravenosa. Con quimioterapia intraperitoneal se han alcanzado cifras de 64 y 110 meses respectivamente.

Fig.5 Curvas de supervivencia global y libre de enfermedaden estudios con quimioterapiaintraperitoneal (GOG 114 y 172) en pacientes con residuo tumoral microscópico. Estos resultados son los mejores obtenidos en la historia del tratamiento de esta enfermedad. En el recuadro, resultados de pacientes similares con tratamiento intravenosos.



Definitivamente la citorreduccion tumoral mejora la supervivencia y es una variable que depende del entrenamiento y de la experiencia del cirujano. A pesar de la calidad de la cirugía existen otras variables biológicas, entre las que destaca especialmente la sensibilidad del tumor a platino, que configuran finalmente la supervivencia global. Al mismo tiempo, hay que destacar que la cirugía de citorreduccion tiene una curva de aprendizaje y una morbilidad reconocida no despreciable, que va disminuyendo con los años de experiencia del cirujano. Siempre es preciso recordar que la “supervivencia más corta es muerte intra o postoperatoria”. Como principio general, se puede afirmar que la citorreduccion radical en cáncer de ovario sólo tiene sentido en aquellos casos que, valorados por un equipo entrenado, se consideren subsidiarios de quedar con una enfermedad mínima residual optima ( <1 cm). De lo contrario se estará perjudicando a la paciente, asumiendo un riesgo quirúrgico que no mejorará la supervivencia.

Para estar en condiciones de obtener una alta tasa de citorreducción, el ginecólogo-oncólogo ha de estar entrenado para llevar a cabo los siguiente procedimientos:

1. Abordaje de la pelvis congelada.2. Extirpación de la enfermedad voluminosa en el retroperitoneo.3. Citorreducción de la enfermedad peritoneal en abdomen medio. (por debajo de la línea de inserción del meso-colon)4. Abordaje de la enfermedad del abdomen superior.

4.4.1 Abordaje de la enfermedad pélvica y de la pelvis congelada

La zona del abdomen más frecuentemente afecta de carcinomatosis de origen ovárico es la pelvis. Con relativa frecuencia la enfermedad colapsa la pelvis, afectando en mayor o menor medida a los órganos vecinos. En algunos casos, la carcinomatosis afecta en bloque a todos los órganos pélvicos dando lugar a lo que comúnmente se llama “pelvis congelada”Fig. 6 y 7.

Durante décadas, la pelvis congelada en el cáncer de ovario se ha considerado irresecable especialmente en países sin programas de formación específicos en cáncer ginecológico. En una inmensa mayoría de los casos, la pelvis congelada puede ser citorreducida a enfermedad mínima residual mediante una maniobra denominada exenteración posterior modificada u ooforectomía radical. Este procedimiento es básico en cirugía de citorreducción e incluye la extirpación en bloque del útero, los ovarios tumorales, el peritoneo pélvico y parte del recto sigma. Aproximadamente un tercio de los casos de cáncer de ovario avanzado necesitan este procedimiento para conseguir una cirugía óptima. En la mayoría de pacientes se restaura la anatomía mediante una anastomosis colorectal mecánica transanal del mismo modo que se hace en la cirugía del cáncer de colon. En la mayoría de los casos no es necesario dejar un estoma de protección. Aunque si se juzgara razonable, lo más habitual



es dejar una ileostomíatemporal en “cañón de escopeta”, que se cerrará posteriormente en el plazo de unos meses.

El abordaje en bloque de la enfermedad pélvica es crucial para poder obtener un resultado adecuado. De hecho, la falta de entrenamiento en cirugía colorrectal es una carencia que impide dominar la cirugía del cáncer de ovario y el abordaje de la pelvis congelada.

Fig. 6 y 7. Arriba. Típica imagen de carcinomatosis pélvica conformando una “pelvis congelada”. Abajo. Espécimen de exenteración posterior modificada tras extirpación en bloque de útero, ovarios, recto y peritoneo de Douglas



4.4.2 Extirpación de la enfermedad retroperitoneal.

Se considera que hasta un 50 % de las pacientes con cáncer de ovario avanzado tiene metástasis ganglionares retroperitonealesdistribuidas, especialmente por la pelvis y el área preaórtica. Las pruebas de imagen como la TAC, y especialmenteel PET-TAC, pueden indicar la existencia de afectación retroperitoneal. En el caso del PET-TAC, las adenopatías tienen que tener al menos, un tamaño mayor o igual de 8 mm. Sin embargo, hasta un 25% de las pacientes presentan afectación ganglionar sin que hubiera sospecha clínica previa. Por tanto, el único modo de confirmar la existencia de enfermedad metastásica linfática es mediante la realización de una linfadenectomía sistemática pélvica y preaórtica Fig.8. Existe un consenso amplio en que la realización de una linfadenectomía radical sistemática está indicada en aquellos casos que ésta colabore en conseguir una resecciónóptima de la enfermedad, especialmente cuando se trate de ganglios muy voluminosos. Por otro lado, no es tan claro si se debe realizar cuando no existe sospecha clínica de afectación retroperitoneal, especialmente si queda enfermedad macroscópica en otras localizaciones al acabar la cirugía. Nuestro criterio es más favorable a realizarla siempre que existan gangliossospechosos por pruebas de imagen o a la palpación . En los casos que no haya sospecha clínica,realizamos una linfadenectomía radical pélvica y preaórticacuando hemos conseguido una cirugía con un residuo microscópico. Muy frecuentemente en estos casos, hasta 20-25%, las pacientes presentan finalmente metástasis ganglionares múltiples en el informe patológico final.

Fig. 8. Imagen final del retroperitoneo tras una linfadenectomía radical sistemática pélvica y para-aortica.



4.4.3 Extirpación de la enfermedad en el abdomen medio y en el abdomen superior

Una de las características de la diseminación peritoneal del cáncer de ovario es que sigue el patrón de flujo circular del líquido peritoneal dentro del abdomen imitando, curiosamente el sentido de las agujas del reloj. Es por esto que el hemidiafragma derecho se afecta más frecuentemente que el izquierdo pues éste se encuentra protegido en primera instancia por el ligamento falcifome hepático. La diseminación peritoneal en el abdomen medio y superior es la norma. Curiosamente la serosa de intestino delgado, posiblemente por su movilidad continua, tarda en dejarse infiltrar por la neoplasia hasta que la carga tumoral es masiva. Sin embargo, otras superficies peritoneales como son las gotieras parietocólicas, el omento, el hemidiafragma derecho, la cápsula de Glisson del lóbulo hepático derecho y el espacio de Morrison, están colonizados con mucha frecuencia. Otras localizaciones afectas en menor frecuencia pero que suponen un mayor reto quirúrgico son: el omento menor, las trascavidad de los epiplones, el hilio esplénico, la cola pancreática y el hilio hepático.

De este modo, el cirujano experto en cáncer de ovario deber ser capaz de llevar a cabo todas las maniobras quirúrgicas necesarias para extirpar la enfermedad en esas localizaciones. Si no tiene formación específica en algunas zonas comentadas, deberá pedir la colaboración de un cirujano general, pero será el ginecólogo oncológico, quién conoce la biología de la enfermedad, quien sentará la indicación de la maniobra.

A continuación mostramos los procedimientos quirúrgicos que pueden resultar imprescindibles para lograr, en algunos casos, una citorreducción completa u optima.

1. Desperitonización de las siguientes superficies peritoneales.• Gotieras parietocólicas derecha e izquierda• Espacio de Morrison• Capsula de Glisson• Hemidiafragma derecho e izquierdo.Fig. 9• Peritoneo del mesenterio de intestino delgado.

2. Resección intestinal menor o mayor de intestino delgado o grueso. Es importante recordar que una resección intestinal amplia (intestino delgado residual cercano al metro de longitud) deriva en un síndrome de intestino corto, que puede hacer que la paciente necesite nutrición parenteral de por vida.Fig. 10

3. Estomas intestinales. En casos muy especiales se tendrá que dejar una ileostomía o una colostomía protectora, casi siempre de carácter temporal. Realizar estomas de rutina como parte de una radicalidad quirúrgica no esta indicado y empeora en gran medida la calidad de vida de la paciente.

4. Resección parcial transmural del hemidiafragma derecho o izquierdo.



5. Colecistectomía.

6. Extirpación ganglionar de los siguientes grupos linfáticos del abdomen superior:• Hilio hepático• Ganglios del área porto-cava• Tronco celíaco•Senos pericardiofrénico derecho o izquierdo.

7. Metastasectomía hepática única o múltiple.

8. Hepatectomía reglada

9. Esplenectomía Fig.11

10. Gastrectomía parcial.

11. Extirpación del omento menor.

12. Pancreatectomía distal

13. Resección parcial de pared abdominal y reparación mediante abdominoplastia con una malla adecuada.

Fig. 9. Extirpación del peritoneo diafragmático mediante la técnica de stripping.



Fig.10 Ciego e íleon terminal movilizado previo a la realización de una hemicolectomía derecha.

Fig.11 Bazo movilizado de la celda esplénica, infiltrado por una neoplasia mucinosa.



5. BIBLIOGRAFÍA

1. Zhang S, Royer R, Li S, et al. Frequencies of BRCA1 and BRCA2 mutations among 1,342

unselected patients with invasive ovarian cancer. Gynecol Oncol 2011; 121:353.

2. Prat J, FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the

ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124:1.

3. Benda JA, Zaino R. Histologic classification of tumors of the ovary. In: Gynecologic

Oncology Group Pathology Manual, Benda JA, Zaino R (Eds), Gynecologic Oncology

Group, Philadelphia 1998.

4. Seidman JD, Yemelyanova AV, Khedmati F, et al. Prognostic factors for stage I ovarian

carcinoma. Int J Gynecol Pathol 2010; 29:1.

5. Bakkum-Gamez JN, Richardson DL, Seamon LG, et al. Influence of intraoperative capsule

rupture on outcomes in stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2009; 113:11.

6. Canis M, Rabischong B, Botchorishvili R, et al. Risk of spread of ovarian cancer after

laparoscopic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:9.

7. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al. Prognostic factors in patients with stage I epithelial

ovarian cancer. Obstet Gynecol 1990; 75:263.

8. Seidman JD, Cosin JA, Wang BG, et al. Upstaging pathologic stage I ovarian carcinoma

based on dense adhesions is not warranted: a clinicopathologic study of 84 patients originally

classified as FIGO stage II. Gynecol Oncol 2010; 119:250.

9. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. Survival effect of maximal cytoreductive

surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin

Oncol 2002; 20:1248.

10. Harter P, Gnauert K, Hils R, et al. Pattern and clinical predictors of lymph node metastases

in epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:1238.

11. Lin JE, Seo S, Kushner DM, Rose SL. The role of appendectomy for mucinous ovarian

neoplasms. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:46.e1.



12. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. Complete cytoreductive surgery is feasible and

maximizes survival in patients with advanced epithelial ovarian cancer: a prospective study.

Gynecol Oncol 1998; 69:103.

13. Chi DS, Eisenhauer EL, Lang J, et al. What is the optimal goal of primary cytoreductive

surgery for bulky stage IIIC epithelial ovarian carcinoma (EOC)? Gynecol Oncol 2006;

103:559.

14. Winter WE 3rd, Maxwell GL, Tian C, et al. Prognostic factors for stage III epithelial

ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007; 25:3621.

15. Wimberger P, Lehmann N, Kimmig R, et al. Prognostic factors for complete debulking in

advanced ovarian cancer and its impact on survival. An exploratory analysis of a prospectively

randomized phase III study of the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Ovarian

Cancer Study Group (AGO-OVAR). Gynecol Oncol 2007; 106:69.

16. Winter WE 3rd, Maxwell GL, Tian C, et al. Tumor residual after surgical cytoreduction in

prediction of clinical outcome in stage IV epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology

Group Study. J Clin Oncol 2008; 26:83.

17. Elattar A, Bryant A, Winter-Roach BA, et al. Optimal primary surgical treatment for

advanced epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD007565.

18. Vergote I, de Wever I, Tjalma W, et al. Interval debulking surgery: an alternative for

primary surgical debulking? SeminSurg Oncol 2000; 19:49.

19. Tamussino KF, Lim PC, Webb MJ, et al. Gastrointestinal surgery in patients with ovarian

cancer. Gynecol Oncol 2001; 80:79.

20. Eltabbakh GH, Mount SL, Beatty B, et al. Factors associated with cytoreducibility among

women with ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2004; 95:377.

21. Kang S, Kim TJ, Nam BH, et al. Preoperative serum CA-125 levels and risk of suboptimal

cytoreduction in ovarian cancer: a meta-analysis. J Surg Oncol 2010; 101:13.

22. Qayyum A, Coakley FV, Westphalen AC, et al. Role of CT and MR imaging in predicting

optimal cytoreduction of newly diagnosed primary epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol



2005; 96:301.

23. Risum S, Høgdall C, Loft A, et al. Prediction of suboptimal primary cytoreduction in

primary ovarian cancer with combined positron emission tomography/computed tomography-

-a prospective study. Gynecol Oncol 2008; 108:265.

24. Angioli R, Palaia I, Zullo MA, et al. Diagnostic open laparoscopy in the management of

advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006; 100:455.

25. Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, et al. Prospective validation of a laparoscopic

predictive model for optimal cytoreduction in advanced ovarian carcinoma. Am J Obstet

Gynecol 2008; 199:642.e1.

26. Rutten MJ, Gaarenstroom KN, Van Gorp T, et al. Laparoscopy to predict the result

of primary cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer patients (LapOvCa-trial): a

multicentre randomized controlled study. BMC Cancer 2012; 12:31.

27. Aletti GD, Gostout BS, Podratz KC, Cliby WA. Ovarian cancer surgical resectability:

relative impact of disease, patient status, and surgeon. Gynecol Oncol 2006; 100:33.

28. Bristow RE, Eisenhauer EL, Santillan A, Chi DS. Delaying the primary surgical effort for

advanced ovarian cancer: a systematic review of neoadjuvant chemotherapy and interval

cytoreduction. Gynecol Oncol 2007; 104:480.

29. Chi DS, Franklin CC, Levine DA, et al. Improved optimal cytoreduction rates for stages

IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer: a change in

surgical approach. Gynecol Oncol 2004; 94:650.

30. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Aggressive surgical effort and improved survival

in advanced-stage ovarian cancer. Obstet Gynecol 2006; 107:77.

31. Eisenhauer EL, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, et al. The addition of extensive upper

abdominal surgery to achieve optimal cytoreduction improves survival in patients with stages

IIIC-IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:1083.

32. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Improved progression-free and overall

survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol



Oncol 2009; 114:26.

33. Chi DS, Zivanovic O, Levinson KL, et al. The incidence of major complications after the

performance of extensive upper abdominal surgical procedures during primary cytoreduction

of advanced ovarian, tubal, and peritoneal carcinomas. Gynecol Oncol 2010; 119:38.

34. Bristow RE, Montz FJ, Lagasse LD, et al. Survival impact of surgical cytoreduction in

stage IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999; 72:278.

35. Liu PC, Benjamin I, Morgan MA, et al. Effect of surgical debulking on survival in stage IV

ovarian cancer. Gynecol Oncol 1997; 64:4.

36. Chi DS, Temkin SM, Abu-Rustum NR, et al. Major hepatectomy at interval debulking for

stage IV ovarian carcinoma: a case report. Gynecol Oncol 2002; 87:138.

37. Bristow RE, Montz FJ. Complete surgical cytoreduction of advanced ovarian carcinoma

using the argon beam coagulator. Gynecol Oncol 2001; 83:39.

38. Eisenkop SM, Nalick RH, Wang HJ, Teng NN. Peritoneal implant elimination during

cytoreductive surgery for ovarian cancer: impact on survival. Gynecol Oncol 1993; 51:224.

39. Bristow RE, del Carmen MG, Kaufman HS, Montz FJ. Radical oophorectomy with primary

stapled colorectal anastomosis for resection of locally advanced epithelial ovarian cancer. J

Am CollSurg 2003; 197:565.

40. Scholz HS, Tasdemir H, Hunlich T, et al. Multivisceral cytoreductive surgery in FIGO

stages IIIC and IV epithelial ovarian cancer: results and 5-year follow-up. Gynecol Oncol

2007; 106:591.

41. Eisenkop SM, Spirtos NM, Lin WC. Splenectomy in the context of primary cytoreductive

operations for advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006; 100:344.

42. Magtibay PM, Adams PB, Silverman MB, et al. Splenectomy as part of cytoreductive

surgery in ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:369.

43. Cliby W, Dowdy S, Feitoza SS, et al. Diaphragm resection for ovarian cancer: technique

and short-term complications. Gynecol Oncol 2004; 94:655.

44. Kapnick SJ, Griffiths CT, Finkler NJ. Occult pleural involvement in stage III ovarian



carcinoma: role of diaphragm resection. Gynecol Oncol 1990; 39:135.

45. Montz FJ, Schlaerth JB, Berek JS. Resection of diaphragmatic peritoneum and muscle:

role in cytoreductive surgery for ovarian cancer. Gynecol Oncol 1989; 35:338.

46. Tsolakidis D, Amant F, Van Gorp T, et al. Diaphragmatic surgery during primary debulking

in 89 patients with stage IIIB-IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2010; 116:489.

47. Fanfani F, Fagotti A, Gallotta V, et al. Upper abdominal surgery in advanced and recurrent

ovarian cancer: role of diaphragmatic surgery. Gynecol Oncol 2010; 116:497.

48. Aletti GD, Dowdy SC, Podratz KC, Cliby WA. Surgical treatment of diaphragm disease

correlates with improved survival in optimally debulked advanced stage ovarian cancer.


49. Scarabelli C, Gallo A, Franceschi S, et al. Primary cytoreductive surgery with rectosigmoid

colon resection for patients with advanced epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2000; 88:389.

50. O’Hanlan KA, Kargas S, Schreiber M, et al. Ovarian carcinoma metastases to

gasrointestinal tract appear to spread like colon carcinoma: implications for surgical resection.


51. Weber AM, Kennedy AW. The role of bowel resection in the primary surgical debulking of

carcinoma of the ovary. J Am CollSurg 1994; 179:465.

52. Mourton SM, Temple LK, Abu-Rustum NR, et al. Morbidity of rectosigmoid resection

and primary anastomosis in patients undergoing primary cytoreductive surgery for advanced

epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005; 99:608.

53. Tebes SJ, Cardosi R, Hoffman MS. Colorectal resection in patients with ovarian and

primary peritoneal carcinoma. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:585.

54. Panici PB, Maggioni A, Hacker N, et al. Systematic aortic and pelvic lymphadenectomy

versus resection of bulky nodes only in optimally debulked advanced ovarian cancer: a

randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2005; 97:560.

55. Maggioni A, Benedetti Panici P, Dell’Anna T, et al. Randomised study of systematic

lymphadenectomy in patients with epithelial ovarian cancer macroscopically confined to the



pelvis. Br J Cancer 2006; 95:699.

56. Lawrie TA, Medeiros LR, Rosa DD, et al. Laparoscopy versus laparotomy for FIGO

stage I ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2:CD005344.

57. Park HJ, Kim DW, Yim GW, et al. Staging laparoscopy for the management of early-

stage ovarian cancer: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:58.e1.

58. Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, et al. Laparoscopy versus laparotomy for the surgical

management of apparent early stage ovarian cancer. Gynecol Oncol 2007; 105:409.

59. Chi DS, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, et al. The safety and efficacy of laparoscopic surgical

staging of apparent stage I ovarian and fallopian tube cancers. Am J Obstet Gynecol 2005;

192:1614.

60. Park JY, Kim DY, Suh DS, et al. Comparison of laparoscopy and laparotomy in surgical

staging of early-stage ovarian and fallopian tubal cancer. Ann Surg Oncol 2008; 15:2012.

61. Nezhat FR, Ezzati M, Chuang L, et al. Laparoscopic management of early ovarian and

fallopian tube cancers: surgical and survival outcome. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:83.

e1.

62. Morice P, Viala J, Pautier P, et al. Port-site metastasis after laparoscopic surgery for

gynecologic cancer. A report of six cases. J Reprod Med 2000; 45:837.

63. Hopkins MP, von Gruenigen V, Gaich S. Laparoscopic port site implantation with ovarian

cancer. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:735.

64. Abu-Rustum NR, Sonoda Y, Chi DS, et al. The effects of CO2 pneumoperitoneum on the

survival of women with persistent metastatic ovarian cancer. Gynecol Oncol 2003; 90:431.

65. Maltaris T, Boehm D, Dittrich R, et al. Reproduction beyond cancer: a message of hope

for young women. Gynecol Oncol 2006; 103:1109.

66. Marpeau O, Schilder J, Zafrani Y, et al. Prognosis of patients who relapse after fertility-

sparing surgery in epithelial ovarian cancer. Ann Surg Oncol 2008; 15:478.

ÍNDICE - Bienvenido al Campus...

Documents

Transcript of ÍNDICE - Bienvenido al Campus...