Infecciones

Clinopatología de Neumologíapor

virus

respiratorias

Introducción

Infecciones respiratorias agudas• Enfermedad infecciosa más frecuente• “Neumonía atípica primaria”• Cuadro clínico en V. R. A.– Resfriado común, faringitis, laringitis, etc.

• Afecta principalmente a niños <5 años• Reinfecciones frecuentes• Alta frecuencia (3-4 episodios al año)

Etiología

• Parásitos intracelulares obligados

• 20-400nm de dm• Contienen DNA o RNA• Se duplican adueñándose de la

metabolismo de la célula infectada para la síntesis de proteínas y acido nucleico viral.

EtiologíaGrupo VirusRelacionados primordialmente con enfermedad respiratoria

InfluenzaParainfluenzaSincitial respiratorioAdenovirusRinovirusCoronavirusReovirusMetaneumovirus humano

Agentes que producen enfermedad general con neumonía secundaria ocasional

HerpesvirusHerpes simpleVaricela-zosterCitomegalovirusVirus de Epstein-Barr

EnterovirusVirus echoVirus coxsackie

RabiaSarampiónCoriomeningitis linfocíticaFiebre de Lassa

Cuadro clínico

Cuadro clínicoCuadro clínico Bacterias VirusInicio Súbito GradualMialgias, cefalalgia y fotofobia

No destacados A menudo destacados

Fiebre >40 C <40ºCEscalofríos Comunes Raros (salvo caso de

influenza y zoster)Toxicidad Notable Leve a moderadaTos Productiva: purulenta,

esputo hemáticoNo productiva o esputo

mucoide escasoDatos físicos Consolidación MínimosDatos radiográficos Coinciden con la

exploración física; localizados

A menudo sitios múltiples, sobrepasa los datos físicos

Cuenta de leucocitos >15,000/mm3, desviación notable a la izquierda

<15,000/mm3, linfocitosis

OrthomyxovirusVirus de la influenza

Influenza

Enfermedad respiratoria aguda, recurrente y común, causada por la infección de los virus de la influenza

Virus de la influenza

• 80-120 nm.• RNA monocatenario• Hemaglutinina• Neuroaminidasa• Proteína M1• Proteína M2• RNA polimerasa

Virus de la influenzaLos virus de la influenza se dividen en tres géneros principales, según el carácter antigénico de sus proteínas de matriz y nucleoproteínas: A, B y C.

Subtipo

Humanos

Cerdos Caballos

Aves

HA (16) H1H2H3

H1H3

H7H8

H1 H16

N (9) N1N2

N1N2

N7N8

N1 N9

Género/sitio de origen/número del caso aislado/año/subtipoA/Hong Kong/156/97 (H5N1)

Virus de la influenza

• Las glicoproteínas de superficie del virus de la influenza C parecen ser antigénicamente estables, pero las de los tipos A y B representan variación antigénica.– Infecciones mixtas– Genoma segmentado– RNA polimerasa

• Mezclador de virus• Influenza A: más grave.

Virus de la influenza

Aparición de un nuevo virus, se manifiesta por dos tipos de modificaciones:

• Drift: cambios menores, que no bastan para constituir un nuevo subtipo viral. Brotes estacionales.

• Shift: cambios mayores, que generan un nuevo subtipo de virus. Pandemias.

Epidemiología

• Infección cura espontáneamente y no provoca estado portador.

• Periodo de incubación: 18 - 72 horas.Cepa antigénica nueva

Epidemia

Alcance

máximo 1 mes.

Desaparece 1-2 mese

s inicia

da

Recurrenci

a

40%

30%

30%

Población afectada

Infección clínicaInfección subclínicaSin infección

Recurrencias afectan entre 5-7% de la

población.

Epidemiología• Epidemias: finales de otoño, durante el invierno y

principios de la primavera.• Mortalidad varía entre 0-20%.• Las influenzas A y B son causas importantes de

infección nosocomial.Alta morbimortalidad en pacientes hospitalizados con enfermedades cardiacas o pulmonares descompensadas, enfermedades metabólicas o renales crónicas.

Entidad federativa

Influenza total Influenza A(H1N1)Casos Defunciones Casos Defunciones

1 Jalisco 651 19 590 182 Distrito Federal 579 32 538 263 Querétaro 532 15 498 134 Nuevo León 483 3 430 25 México 470 36 371 306 Oaxaca 407 20 304 157 Michoacán 335 12 316 118 Hidalgo 309 18 295 179 Sonora 290 8 281 710

San Luis Potosí 213 6 179 6

11

Puebla 205 12 200 11

12

Chiapas 189 3 168 2

13

Veracruz 189 3 179 3

14

Baja California Sur

185 12 165 11

15

Colima 156 0 153 0

16

Morelos 140 4 138 4

17

Tabasco 133 2 119 2

18

Sinaloa 109 3 80 3

19

Chihuahua 103 4 99 4

20

Otros (13) 879 46 773 44

Nacional: 6,567 258 5,876 229

Patogenia

Cambios patológicos son resultados de la

citólisis viral.

100,000 a 1,000,000 viriones por gotita

Replicación 4-6 horas.

Patogenia

• La reacción inmunológica del huésped interviene decisivamente en la patogenia.

• Síntomas sistémicos: FNT-a, IFN-a, IL-6, IL-8.

• Anticuerpos contra H y N.

• IgA, IgE e IgG.

Patogenia

• Aunque hay síntomas sistémicos, rara vez se ha podido detectar de manera extrapulmonar.

• Susceptibilidad a infección bacteriana secundaria:– Depuración de partículas– Actividad bactericida– Producción de surfactante

• Disminuye la capacidad de difusión

Cuadro clínicoInicio súbito: manifestaciones generales

Fiebre 38-40ºC (2-3 días)PostraciónEscalofríosMialgiasLumbalgiaCefalalgiaAnorexiaNáuseasDiarrea

Duración: 2-5 días.

Tos no productiva (>2 sem.)RinitisEpistaxisDolor de gargantaConjuntivitis ligeraFotofobiaFaringitis exudativaOtitis mediaLinfadenopatía

Agotamiento

postinfluenza

Severidad = tamaño inoculo

Complicaciones

Superinfección bacteriana• C

urva febril difásica

Tos, esputo purulento, consolidación en rayos x. Tinción gram.

Neumonía bacteriana• F

ulminante: muerte 24-48 horas

Disnea, taquipnea, cianosis, signos de

consolidación indican

complicaciones pulmonares.

(2-3 días)

Complicaciones

• Neumonía primaria progresiva por influenza Sx. de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto

• Fiebre persistente, disnea, cianosis.

• Hipoxia.• Reacción inflamatoria severa en

las paredes alveolares.• Predilección por individuos con

estenosis mitral, y aumenta el riesgo en mujeres embarazadas.

Complicaciones

• Exacerbación de la bronquitis crónica

• Broncoespasmo en pacientes con asma

• Sinusitis• Otitis• Meningitis meningocócica

Diagnóstico

• Inhibición de la hemaglutinación• Inmunofluorescencia• Cultivo celular o de huevo embrionado

(48-72 horas)• Aislamiento en células epiteliales

descamadas. (prueba rápida)

• Epidemia de influenza: cuadro de traqueobronquitis febril.

• Pruebas rápidas (nucleoproteína o N)• Prueba serológica*– Anticuerpos específicos de grupo o de cepa.

Diagnóstico

• Inhibición de la hemaglutinación

Diagnóstico

Diagnóstico• Laboratorio:

– Leucocitosis >15,000/mm3

• Radiografía de tórax– Ocupaciones

radiopacas

• Esputo:– Polimorfonucleares,

pocas o ninguna bacteria.

Radiografía

Radiografía

Radiografía

Tratamiento

Tratamiento sintomático

Asistencia respiratoria

Antibióticos

Hidratación

Reposo

Tratamiento

Antiviral Propósito Dosis Efectos secundarios

Comentarios

Amantidina (N)

Tx. y Px. Influenza A

200mg(día por 3-7 días VO.

Ansiedad, insomnia, dificultad de concentrarse

Reduce la duración de los síntomas en 50%.

Rimantidina (N)

Tx. y Px. Influenza A

Menos síntomas secundarios

Zanamivir (M2)

Tx. y Px. Influenza A y B

75 mg/1día/5 días. VO

Náusea y vómitos

Reducen la duración del cuadro 1-1½ días-Osetalmivir

(M2)Tx. y Px. Influenza A y B

10 mg/2 al día/5 días. IVO

Exacerbación broncoespasmo

Tratamiento

Prevención

• Ac. vs. hemaglutinina• Ac. vs. neuroaminidasa• Ac. vs. antígeno nuclear de ribonucleoproteína

• Vacunas inactivadas contra influenza A y B.– Producen anticuerpos antihemaglutinina

• Antivirales – Pacientes con inmunización– Pacientes que no toleran la vacuna

Prevención

• Inconvenientes:– Especificidad de cepa – Breve duración de la

inmunidad – Reacciones secundarias– Aumento de la

frecuencia del síndrome de Guillain-Barré

– Tiempo prolongado entre la producción y la distribución

Prevención

PicornaviridaeRinovirus

Resfriado común

• Enfermedad más frecuente en el humano

• Curso autolimitado.• E. U. A. se realizan 25 millones

de consultas médicas por resfriado, provocan 20 millones de ausencias laborales y 22 millones de deserción escolar.

Infección viral contagiosa de V. R. A., cuyo principal afección es la inflamación de la

mucosa nasal.

Etiología

• Causada por numerosos virus que pertenecen a diferentes familias.

Agentes etiológicos del resfriado comúnVirus Proporción anual

estimada (%)Rinovirus 30-50Coronavirus 10-15Virus de la Influenza 5-15Virus sincitial respiratorio

5

Adenovirus 5Metapneumovirus DesconocidoOtros virus 20-30

Rinovirus

• 15-30nm, sin envoltura• 102 serotipos• RNA monocatenario• Temperatura para

replicación 34ºC• Inactiva con pH ácido

igual o < 3.0

Epidemiología• Distribución mundial• Presente todo el año• Incidencia es inversamente proporcional a la

edad. – Adultos: 2-3 episodios anuales.– Niños: 4-8 episodios anuales.

Epidemiología

Transmisión

La exposición a bajas temperaturas, fatiga o falta de dormir, no ha sido asociadas con una tasa alta de infección por

rinovirus.

Patogenia

• Liberación de mediadores inflamatorios

• Biopsia:– Edema y eritema de la mucosa

nasal– Infiltrado de células inflamatorias– Glándulas secretoras hiperactivas– Cornetes nasales engrosados

Cuadro clínico

Incubación: 1-2 días

RinorreaEstornudosCongestión nasalDolor de gargantaConjuntivitisMalestar generalDolor de cabezaFiebre inusual

Sintomatología: 4-9 días

Exacerbación de asma y enfermedades pulmonares crónicasOtitis mediaSinusitisNeumonía

Diagnóstico

• Cuadro clínico• Aislamiento • Cultivo celular• PCR• Serología• Exámenes de laboratorio

Característica Influenza Catarro comúnIncubación 18-72 horas 24-72 horasFiebre A menudo elevada InusualMialgias Frecuente AusentesCefaleas Intensas RarasLumbalgia Presente AusenteConjuntivitis A veces FrecuenteRinorrea acuosa A veces FrecuenteOdinofagia A veces ComúnEstornudos Ocasional Frecuente

Diagnóstico diferencial

• La gripe se puede diferenciar del catarro común por las siguientes características:

Característica Influenza Catarro comúnIncubaciónFiebreMialgiasCefaleasLumbalgiaConjuntivitisRinorrea acuosaOdinofagiaEstornudos

Tratamiento

Antihistamínicos

AINE’s

Descongestivo nasal

Reposo

Hidratación

Antibióticos

Prevención

• Interferón spray intranasal

• Zinc• Anticuerpos• Vacunas

CoronaviridaeCoronavirus

Coronavirus

• Crecen con dificultad in vitro (células embrionarias de tráquea humana)

• RNA monocatenario• 3 grupos antigénicos– Grupo 1• HCoV-229E

– Grupo II• HCoV-OC43• SARS-CoV

• 100-160nm.

Epidemiología• Presente todo el año• Afecta más adultos que a niños• Resfriado común

– HCoV-229E– HCoV-OC43

• Síndrome respiratorio agudo severo– 2002-2003; 8096 casos en 28 países– SARS-CoV– Muertes 9.5%– Adultos– Transmisión por aerosoles y fecal-

oral

Epidemiología

Patogenia

Resfriado común• Infección epitelio de la nasofaringe

• N-aminopeptidasa• Ácido sialico

• Liberación de interleucinas y citoquinas

SARS• Infección V.R.S.

• Receptor de enzima convertidor-angiotensina II

• Enfermedad sistémica• Patología pulmonar

Cuadro clínico: resfriado

Incubación: >3 días

Rinorrea*EstornudosCongestión nasalDolor de gargantaMalestar generalDolor de cabezaFiebre

Duración: 6-7 días

NeumoníaExacerbación de enfermedades crónicas pulmonares

Cuadro clínico: SARS

Incubación 2-7 días

FiebreMalestar generalDolor de cabezaMialgias

1-2 días de evolución

Tos no productivaDisneaDiarreaRayos x: áreas de consolidación intersticial.

Complicaciones

Neumonía atípicaSx. de distrés respiratorio de el adultoDisfunción multiorgánica

Crepitantes y matidez a la percusión

Diagnóstico• Laboratorio

– Leucocitosis o leucopenia moderada– Linfopenia (50%)– Trombocitopenia– Elevación de aminotransferasa,

creatinin-cinasa, lactado deshidrogenasa.

– Gasometría• PCR• Cultivo celular• ELISA• Inmunofluorescencia• Serología

DiagnósticoDía 5 Día 10

Día 13 Día 15

Tratamiento

Ribavirin 8mg/kg/8horas

Glucocorticoides 4mg/kg/8horas

Soporte vital• Ventilación mecánica

UCI

Prevención

ParamixoviridaeVirus sincitial respiratorio

Metapneumovirus humanoVirus de la parainfluenza

Virus sincitial respiratorio

• 150 a 300 nm• RNA monocatenario– 11 proteínas específicas

• Grupos A y B

Epidemiología

• Distribución mundial• Epidemias anuales• Lactantes 1-6 meses 2 años.• 20-25% hospitalizaciones por

neumonía en lactante.• 75% casos bronquiolitis en

niños pequeños.

Principal patógeno respiratorio en niños pequeños y primera causa de enfermedad de

las V.R.I. en lactantes.

Epidemiología

• Niños mayores y adultos.– Resfriado común

• Ancianos e inmunodeprimidos.• Patógeno nosocomial.• Transmisión por fómites o autoinoculación de

la conjuntiva y cavidad nasal, y aerosoles.

Factores de riesgo• Se describen como factores de riesgo para

adquirir la infección por VRS: – Nacer en época invernal– Asistir a sala cuna– Condiciones de hacinamiento– Presencia de hermanos que asisten al

colegio– Prematurez menor a 36 semanas de

gestación– Presencia de enfermedad pulmonar crónica– Exposición pasiva a humo de tabaco en el

hogar– Falta de educación del cuidador.

Patogenia• Necrosis del epitelio bronquial• Infiltrado peribronquial de linfocitos y células

mononucleares• Engrosamiento interalveolar• Ocupación alveolar

• Reinfección es frecuente

• Anticuerpos IgA nasales• Anticuerpos séricos• Anticuerpos maternos• Inmunidad mediada por células. Linfocitos T

citotóxicos

Incubación: 4-6 días.

RinorreaFiebreMalestar generalTosSibilancias

Duración: 1-2 semanas

TaquipneaDisneaHipoxiaCianosisApneaSibilanciasRoncusEstertores difusos

Radiografía

InsuflaciónEngrosamiento peribronquialOcupaciones: difusos – consolidación segmentaria o lobular.

Cuadro clínico25-40% lactantes afecta V.R.I.: Neumonía, bronquiolitis y traqueobronquitis.

Cuadro clínicoResfriado común

RinorreaDolor faríngeoTosMalestar generalCefaleaFiebre

Complicaciones (V.R.I.)

Neumonía graveSinusitisOtitis mediaEmpeoramiento de EPOC

Diagnóstico

• Epidemiología• Aislamiento del virus en esputo, frotis faríngeos,

lavados nasofaríngeos.• Cultivos de tejidos• Inmunofluorescencia• ELISA• Serología

Diagnóstico

Tratamiento

Tratamiento sintomático

Hidratación

Aspiración de secreciones

Humidificador

Manejo vía aérea: ventilación asistida

Aerosol de Ribavirina / RSVIg

Prevención

• RSVIg cada mes en niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar o prematuros.

• Inmunización con proteínas F y G de superficie del RSV purificadas.

• Vacunas de virus inactivos/atenuados

• Barreras de protección

Metapneumovirus

• 60-280nm• RNA monocatenario– 9 proteínas

• Infección VRA y VRB.• Holanda 2001

Epidemiología

• Distribución mundial• Niños: Ac a los 5 años.• Ancianos inmunodeprimidos• 5 al 20% cuadros

respiratorios en niños.• 4% de las infecciones

respiratorias que requieren hospitalización

• 2-4% infecciones respiratorias ambulatorias en adultos

Cuadro clínico• Incubación 5-6 días• Amplio espectro: V.R.A. y V.R.B .– Bronquiolitis, laringotraqueitis, neumonia,

exacerbación asmática.• Niños, ancianos, inmunocomprometidos.

Cuadro clínico• Tos• Coriza• Fiebre• Sibilancias• Irritabilidad• Roncus• Faringitis• Anorexia• Diarrea• Vómito

Cuadro clínico

Diagnóstico

• Exudados nasales y secreciones respiratorias

• PCR• Cultivo celular• Serología

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Tratamiento y prevención

Tratamiento sintomático

Ribavirin

RSVIg

Virus de la parainfluenza

• 150-200nm• RNA monocatenario• 2 glicoproteínas• 4 serotipos

Epidemiología

• Distribución mundial: (Tipo 1 y 2) y (Tipo 3)

• Infancia temprana• Epidemias• Infección respiratoria– Niños: 4.3 – 22%– Adultos: 10%

• Neumopatía en niños pequeños– 3º lugar agente causal de enfermedad V. R. B.

• Transmite por contacto, aerosol.

Epidemiología

Parainfluenza tipo I-laringo-traqueo-bronquitis

Parainfluenza tipo II

Parainfluenza tipo III-bronquiolitis-neumonía

Incubación: 3 a 6 días

Patogenia

• Tipo I y II: IgA• Inmunidad

celular

Cuadro clínico

Inicio

FiebreCorizaDolor faríngeoRonqueroTosCRUP

Crup Grave

Fiebre persistenteEmpeora corizaDolor de gargantaTos metálica/perruna estridor

Obstrucción progresivaHipoxiaBronquiolitisNeumoniaTos progresivaSibilanciasTaquipneaRetracción intercostalAumento de la expectoración

Duración: 1-2 días

Resfriado común o ronquera

Diagnóstico

• Crup en los niños pequeños. • Identificación en secreciones respiratorias• Frotis faríngeos• Cultivo celular• Inmunofluorescencia• ELISA• PCR• Inhibición de la hemaglutinación• Diagnostico diferencial con H. influenzae

Diagnóstico

• Solo se solicita radiografía para descartar otros cuadros.

• Solo en algunas ocasiones se puede ver un estrechamiento subglótico en la radiografía de cuello

Tratamiento

Tratamiento sintomático

Antibióticos

Reposo

Humidificación del aire

Hospitalización por Sx. disneico

Oxígeno humidificado

Antiviral: ribavirina

AdenoviridaeAdenovirus

Adenovirus

• 70 – 80nm.• Cubierta proteínica consta de

subunidades:– Hexónicas– Pentónicas

• 6 subgéneros A-F• DNA bicatenario• Infección lítica• Transformación oncógena

Epidemiología

• Lactantes y niños• Durante todo el año• 10% enfermedades respiratorias agudas en

niños• 2% enfermedades respiratorias en adultos– Anticuerpos séricos

• Tipo 1, 2, 3 y 5.• Transmisión por inahalación del virus,

autoinoculación, vía fecal-oral.

Cuadro clínico

Síndromes clínicos

V.R.A.• Rinitis intensaV.R.I.• Bronquiolitis• Neumonia

Fiebre faringoconjuntival

1 a 2 semanasTipo 3 y 7Brotes epidémicosConjuntivitis bilateral• Conjuntiva bulbar y palpebral

tiene un aspecto granulosoFebrícula 3-5 díasRinitisDolor faríngeoAdenopatía cervical

Cuadro clínico

Adenovirus 4 y 7

Faringitis intensaFiebre de comienzo gradual 39ºCTosCorizaAdenopatía regional

Exploración física

Edema laríngeoInyección y aumento del tamaño de las amígdalasExudado escaso o nulos

Pacientes inmunosuprimidosEnfermedad diseminadaNeumoníaHepatisisNefritisColitisEncefalitis

Diagnóstico

• Epidemiología• Síndromes clínicos: fiebre faringoconjuntival• Aspirados, secreciones, orina o excremento• Cultivo celular• Inmunofluorescencia• ELISA• PCR• Anticuerpos séricos• Radioinmunoanálisis

Tratamiento

Tratamiento sintomático

Ribavirina

Ciclofovir

Prevención

• Vacunas con virus vivos no atenuados tipo 4 y 7 (cápsulas con cubierta entérica)

• Vacunas son subunidades purificadas de adenovirus

Graciaspor su atención