UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOFacultad de medicina REACCIONES PSICOLGICAS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD TERMINAL PACIENTE MORIBUNDO

PACIENTE TERMINAL Elpaciente o enfermo terminales un trmino mdico que indica que unaenfermedadno puede ser curada o tratada de manera adecuada, y se espera como resultado lamuerte delpaciente, dentro de un perodo corto de tiempo. Este trmino es ms comnmente utilizado para enfermedades degenerativas tales comocncer, o enfermedades pulmonares o cardiacas avanzadas. Esta expresin se populariz en el siglo XX, para indicar una enfermedad que eventualmente terminar con la vida de una persona.

El concepto de paciente terminal surge de la atencin a personas con cncer en fase avanzada y posteriormente se extendi a otras enfermedades que comparten algunas caractersticas similares. Es un trmino que hace referencia a una situacin del paciente ms que a una patologa.

Segn la definicin de la OMS y de la Sociedad espaola de cuidados paliativos, enfermedad en fase terminal es aquella que no tiene tratamiento especfico curativo o con capacidad para retrasar la evolucin, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses); es progresiva; provoca sntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran sufrimiento (fsico, psicolgico) en la familia y el paciente.

En las situaciones terminales el objetivo de la atencin mdica no es el curar sino el de cuidar al paciente, a pesar de la persistencia y progresin irreversible de la enfermedad. Se trata de proporcionar la mxima calidad de vida hasta que acontezca la muerte. Con esta finalidad surgi una nueva forma de atencin mdica integral que se denomin cuidados paliativos.

PACIENTE MORIBUNDO

El paciente moribundo es que esta en el estado previo a la muerte. Durante los das prximos a la muerte, el paciente y su familia requerirn un cuidado ms especfico y un seguimiento continuado. En esta fase debe reforzarse el objetivo teraputico, dirigido, ms si cabe, a proporcionar comodidad al paciente y familiares.

Para ello es necesario: 1) Reconsiderar diariamente nuestra estrategia teraputica pudiendo, por ejemplo, abandonar algunos tratamientos innecesarios. 2) Procurar controlar los sntomas ms angustiantes. 3) Intensificar el apoyo emocional tanto al paciente como a la familia.

Los signos clnicos ms frecuentes en la agona son la debilidad extrema, la postracin, la disminucin del nivel de conciencia, as como la incapacidad para ingerir alimentos y medicacin por va oral.

ACTITUD DEL PACIENTE MORIBUNDO ANTE EL DIAGNOSTICO

Diversas variables culturales, sociodemogrficas y psicolgicas influyen en el reconocimiento de la enfermedad maligna, su diagnstico y el tiempo en el cual el paciente llega a conocer lo que tiene.

El proceso de adaptacin puede empezar en cualquier tiempo y aparecer ya en una etapa temprana cuando se descubre por ejemplo un bulto en el pecho, o surgir cuando el deterioro final hace este conocimiento inevitable. As llega un momento en el que el paciente presiente el advenimiento de la muerte, y es cuando procura generalmente hacer algunas preguntas al mdico para conocer la verdad y compartir con el algunas de sus preocupaciones sobre el diagnstico y pronstico del mal que padece. A travs de ellas quiere manifestar sus sospechas, ya que se ha dado cuenta de la gravedad por el tiempo transcurrido y la evolucin.

EL intuir la cercana de la muerte, no depende necesariamente de la revelacin del diagnstico, como bien lo demuestran muchas encuestas, lo saben mejor los afligidos que los propios profesionales.

El enfermo una vez sabe lo que tiene cambia su foco de atencin, buscando formas para ayudar a su familia a aceptar el proceso y dejar en mejor situacin a su mujer/marido como a sus hijos. Esta informacin les puede ser muy til para aprovechar el tiempo que le queda para ajustarse a la nueva situacin. Si bien es cierto que los enfermos quieren vivir tanto como sea posible, otros consideran este tiempo muy corto y consideran bienvenida a la muerte. Entre estos ltimos se encuentran los que padecen enfermedades que se las han consumido toda su voluntad de vivir, los ancianos que han tenido una vida dura, los que tienen una fe excepcional en un Ser superior, en otra vida, etc y aquellos cuyas vidas han sido muy tristes, para los cuales las muerte puede representar el fin del sufrimiento.

ETAPAS DE LA ADAPTACION

Las observaciones de diferentes autores como las de la doctora KUBLER-ROSS han permitido establecer un esquema evolutivo de la adaptacin al proceso Terminal, basado en los mecanismos de reaccin o defensa que entran en funcionamiento durante una enfermedad mortal. Lo pacientes parecen atravesar generalmente una serie predecible de etapas emocionales clsicas a veces difciles de distinguir, que varan individualmente en duracin e intensidad: Negacin y aislamiento Ira y furor Negacin o pacto Depresin Aceptacin

NEGACIN Y AISLAMIENTO

El rechazo sirve de tapn tras un choque inesperado, como es un diagnstico Terminal y proporciona tiempo para recogerse y movilizarse de nuevo. Generalmente la negacin es una defensa provisional y pronto ser sustituida por una aceptacin parcial del hecho.

La mayora de los pacientes pueden hablar brevemente de la realidad de su situacin y de repente, manifestar su incapacidad para seguir vindola de un modo realista.La conducta ms adecuada es la de no confrontar, ni reforzar la negacin, nos comunicaremos por medio de preguntas abiertas.

Podemos decirle que cuando est dispuesto para hablar de ello, nos lo comunique.

IRA Y FUROR

Cuando no se puede seguir manteniendo la primera fase de negacin, es sustituida por sentimientos de ira, rabia, envidia y resentimiento. Se expresa proyectando estos sentimientos a los amigos, familiares y personal hospitalario.

Durante este periodo se convierte en un paciente difcil, quejumbroso y exigente, que descarga su clera sobre los que le rodean. Los dems tenemos a tomar estos insultos como ofensas personales y a evitar an ms a tales enfermos. El paciente se pregunta. Por qu a m? No solo l tambin sus familiares.

Es importante nuestra tolerancia ante la indignacin racional o irracional del paciente y nuestra capacidad de escucha. Dejando que estos enfermos desahoguen su ira, poco a poco se vuelven ms exigentes, ms amables y con frecuencia requieren menos medicacin.

NEGOCIACIN O PACTO

Es una etapa pasajera durante la cual el paciente parece estar en paz, pero en realidad est desarrollando toda una serie de contactos que se dirigen hacia lo sobrehumano, curanderos, promesas, milagros, etc.

El significado psicolgico de la negociacin consiste en que el paciente tiene el valor de mirar de frente a lo que le acontece y pide que se le alargue la vida para poner sus cosas en orden, para concluir asuntos pendientes. Moviliza recursos internos para tener fuerzas en el final del viaje.

DEPRESIN

Indica la lucha con el sentido de una gran prdida. Es una parte esencial y beneficiosa de la preparacin para aceptar la muerte inevitable. Depende de la discrepancia entre los deseos del paciente, la preparacin para la muerte y las expectativas de quienes estn en el entorno del enfermo.

La depresin primero es activa: lamenta prdidas pasadas (Prdida de un pecho, incapacidad para los quehaceres cotidianos, etc.). Una persona comprensiva no tendr ninguna dificultad para descubrir la causa de la depresin y aliviar algo el sentimiento de culpabilidad o vergenza excesivas que a menudo acompaa a la depresin.El segundo tipo de depresin no tiene lugar como resultado de la prdida de algo pasado, sino que tiene como causa prdidas inminentes. Se caracteriza por un pesar silencioso y preparatorio del duelo, ya no intenta ser sociable en absoluto, y llora las prdidas futuras.

Es una etapa difcil para los profesionales y los familiares; no debemos estimular al paciente a que mire el lado alegre de las cosas porque eso significara que no debera pensar en su muerte inminente, ser absurdo decirle que no est triste, ya que todos nosotros estamos tremendamente tristes. Una forma de ayudar a estos pacientes es dicindoles implcitamente o explcitamente que pueden llorar por la prdida. Solo los pacientes que han podido superar sus angustias y ansiedades sern capaces de morir en una fase de aceptacin y de paz.

ACEPTACIN

Se produce una vez se ha pasado por los anteriores estadios.El paciente, llegar a una fase en la que su destino no le deprimir ni le enojar. La aceptacin se describe como la capacidad para contemplar la llegada de la muerte con un cierto grado de expectativa. Debido a la fatiga y a la debilidad el paciente, tiene periodos progresivos de sueo, comienza a comunicarse ms de forma no verbal que verbal, puede entrar en coma, hay pocas emociones y quiere descansar. Siente paz y que su vida se ha acabado.

Tristemente algunos pacientes nunca alcanzan una etapa de paz total, sino que ms bien terminan enfadados, negativistas y luchando hasta su muerte.

Son aquellos que no han sido capaces de superar las fases anteriores por falta de apoyo o por haber negado o evitado todas las experiencias dolorosas en sus vidas. Algunos se vuelven cada vez ms molestos, haciendo la vida intolerable a sus familiares y aquellos que los cuida, por lo que requieren sedacin.

una muerte digna segn LEON J. KASS no consiste solo en la ausencia de tribulaciones externas. La dignidad frente a la muerte no viene conferida desde el exterior sino que requiere una grandeza de nimo que proviene de la persona misma que la afronta.LA FAMILIA DESPUS DE EL DIAGNOSTICO Invertir ms y ms energa y dedicacin a un paciente que de todas formas va a morir. Balancear el apoyo al paciente en su creciente dependencia Atender a las necesidades del paciente. Exagerar los cuidados y detalles amorosos en los ltimos das Ir planeando la vida sin l en un futuro Redistribuir activamente entre la familia los roles y tareas que el paciente asuma antes.

CUIDADOS FISICOS DE UN PACIENTE MORIBUNDO

Revisar la medicacin y suspender todos los tratamientos que no sean imprescindibles. Asegurarse de que est disponible la medicacin que pueda ser necesaria y preparar alternativas a la va oral (subcutnea o rectal). Suspender todas las pruebas e intervenciones innecesarias (analticas, toma de constantes, etc.). Mantener la observacin para obtener el mejor control de sntomas posible.

PACIENTE MORIBUNDO: FINALIDAD DEL SEREl paciente terminal se enfrenta a muchas circunstancias amenazantes a lo largo de su proceso evolutivo: miedo al dolor, a la muerte, a la incapacidad, etc. Para hacer frente a estas situaciones, los pacientes suelen desarrollar unos mecanismos de adaptacin variables en funcin de su personalidad y del apoyo socio familiar disponible. El objetivo final de todos esos procesos es reducir el fuerte impacto fsico y psicolgico de la enfermedad a niveles tolerables.En el proceso de adaptacin a la situacin terminal, los pacientes experimentan diversas reacciones emocionales (miedo, estupor, ansiedad, negacin, culpabilidad, etc.) que a veces se presentan configurando un patrn individualizado, y en cambio, en otras ocasiones lo hacen de una forma ms bien estructurada, siguiendo una serie de etapas psicolgicas clnicamente reconocibles. Dichas etapas, variables en intensidad y duracin, se presentan en diferentes modelos.Aunque los pacientes terminales frecuentemente tienen pensamientos suicidas, usualmente son efmeros. La ideacin suicida continua debe conducir a una evaluacin comprensiva de lo que est pasando.El personal clnico debe resultar sensible y con un bajo umbral para tratar la depresin del paciente terminal.Tambin son tiles en la confrontacin las intervenciones psicolgicas, que tratan de esclarecer las preocupaciones y lograr, ante ellas, la conexin, el significado, la reconciliacin y el cierre en el proceso de la muerte.

CMO DEBE TRATARSE LA DEPRESION DE UN PACIENTE TERMINAL?El primer paso para supervisar y tratar la depresin esta en controlar el dolor. El Dolor incontrolable es el mayor factor de riesgo para la depresin y el suicidio de los pacientes.La Depresin Mayor es una condicin tratable, an en personas terminalmente enfermas.Debido a que el tratamiento generalmente resulta relativamente benigno, los expertos recomiendan que el personal mdico tenga un bajo umbral en sus decisiones para iniciar el tratamiento cuanto antes.Los ensayos de intervenciones individuales demuestran la efectividad del manejo psicoteraputico para aliviar la afliccin, mejorar la calidad de la vida o incluso prolongarla.LA FASE FINAL Los enfermos solo necesitan conocer que son valiosos, que se los aprecia y que no sern abandonados. Los enfermos parecen agradecer que haya silencio o que alguien ore y tener una mano cariosa en su frente o sobre sus manos. La compaa tranquila y agradable de personas a quienes no asuste la muerte.APOYO ESPIRITUAL1. La tarea espiritual no es solo de los capellanes, sino de todo profesional de salud. 2. Mantener la fe en Dios.3. El perdn y la reconciliacin con Dios y con las relaciones humanas pasadas.4. La paz y la tranquilidad del espritu.SER FELIZ CUIDANDONo se puede pretender cuidar a un paciente Terminal por obligacin impuesta, sino por obligacin libremente elegida. Obligacin como derecho del ser humano y estrategia por el amor que tenemos a la persona.El cuidado profesional signo de evolucin y progreso en nuestra comunidad. Cuidar enfermos terminales como experiencia humana profesionalizada, enriquecedora y gratificante. Enfermos, familiares y miembros del equipo nos darn a diario lecciones de dignidad. El saber ser y el saber estar se conjuga como nunca al lado de enfermos terminales. Los profesionales de la salud en algunas ocasiones pierden la sensibilidad o la humanidad con respecto al fallecimiento de los pacientes a causa de las ocasiones que ha tenido que enfrenarlas, pero es una caracterstica que nunca debera dejar de estar presente.ACTITUD DEL FAMILIAR ANTE EL PACIENTE MORIBUNDO (REACCIONES PSICOLGICAS)

La presencia de la enfermedad terminal en un miembro de la unidad familiar supone un fuerte impacto emocional para la familia, que, al igual que el enfermo, se traduce en respuestas como la negacin, la ira, la depresin, la desesperanza, la ambivalencia afectiva, la prdida.

Estas respuestas no constituyen en s un sntoma familiar sino que pueden ser necesarias para a aceptacin de la enfermedad y la muerte.

Solo en familias en que no se produzca una respuesta adaptativa final y queden enganchados en una determinada respuesta emocional o esta altere severamente los cuidados del paciente o la situacin del cuidador primario consideraremos que se trata de una respuesta disfuncional.

La presencia cercana de la muerte tambin puede ser constructiva y ayudar al crecimiento de la familia: la prdida de un miembro de la familia es un recordatorio de la naturaleza frgil de la vida, lo que puede ocasionar una reapreciacin de valores, como una consecuencia positiva de la presencia de la enfermedad terminal para los miembros de la familia.

La Negacin

La negacin es supone evitar la amenaza de una realidad dolorosa aferrndose a la imagen de la realidad previa.

Suele ocurrir tanto en el enfermo como en la familia pero en ocasiones no de forma sincronizada y es disfuncional si se prolonga, muy frecuentemente durante toda la enfermedad, e impide el reconocimiento de la muerte.

Hay que distinguirla de la falta de informacin y puede significar que la familia no est todava preparada para escuchar la realidad.

Se distinguen Varios Tipos de Negacin:

Negacin de Primer Orden o del Diagnstico. Se relaciona con bsquedas de Segundas opiniones, viajes, repeticin de pruebas y desgaste moral del enfermo y econmico de la familia.

Negacin de Segundo Orden o Disociacin del Diagnstico: Negacin de las implicaciones y manifestaciones de la enfermedad. Interpretacin de stas en clave de otras causas ms aceptables (Ej.: Est dbil porque le afecta mucho el calor, o porque trabaja mucho.

Negacin de Tercer Orden o Rechazo del Deterioro: Negacin del declinar fsico. Podramos incluir un tipo de negacin muy frecuente en las cuidadoras principales: la negacin del momento de la muerte. Tiene unas implicaciones enormes a la hora de la elaboracin posterior del duelo ya que impide la despedida y marca el recuerdo posterior.

La negacin es un sentimiento impulsado por los valores culturales actuales en nuestra sociedad: apartar de la realidad lo feo, lo triste, lo desagradable.

La negacin puede expresarse de distintas maneras segn cada caso:

Racionalizacin: Uso de argumentos para justificar que no ocurre nada grave. Desplazamiento: Explicaciones alternativas a la realidad (el tratamiento es para prevenirle que no le aparezca cncer). Eufemismo: Uso de expresiones verbales consideradas menos amenazantes (Bulto en el pecho). Minimizacin: Restar gravedad a la enfermedad (Se lo han cogido muy a tiempo). Autoinculpacin: Atribuciones internas que permiten percibir control sobre la enfermedad: Con esta alimentacin que le doy se me va a recuperar).

La Clera

La clera consiste en una respuesta emocional intensa de ira y enfado sin objeto claro contra el que dirigirla.

Por s misma no es desadaptativa y en la evolucin psicolgica del enfermo terminal y su familia se produce en distintas fases. Se transforma en un sntoma cuando la clera es el sentimiento preponderante y fijo que domina la vida familiar (rabia prolongada). Puede presentarse bajo distintas formas:

El Miedo

El miedo constituye una emocin frecuente en los seres humanos que constituye un mecanismo adaptativo en cuanto supone aumentar el nivel de alerta o vigilancia hacia posibles factores agresores.

En la familia del enfermo terminal y en especial del cuidador primario, el miedo, o mejor dicho, los miedos, estn presentes de forma expresa a lo largo de todo el proceso.

Todos estos miedos llevan al familiar a vivir con la continua tensin de estar ansioso (presencia de amenazas continuas), dificultan actuar con naturalidad, impiden continuar con su propia vida, evitan la aceptacin de la muerte, la comprensin de los sntomas y de las responsabilidades de los cuidados, incluso dificultan la manifestacin de afecto al paciente, la Despedida y el duelo posterior.

La Ambivalencia Afectiva

Sera la discrepancia entre los sentimientos que los familiares deberan tener por razones sociales, culturales, religiosos y personales, y los sentimientos que de hecho tienen.

Se trata de la presencia simultnea de sentimientos contradictorios respecto al enfermo: que Mejore, que Salga adelante, cuidarle, protegerle y por otro lado sentir rabia contra el enfermo, que no colabora, que se desea el fin de la situacin (la muerte del enfermo).

Afectan a los miembros de la familia ms implicados en los cuidados, sobre todo al cuidador primario, pero no son exclusivos de ellos ya que tambin el resto de convivientes sufren consecuencias penosas de la enfermedad.

Se trata de un sntoma que es sistemticamente abolido por la familia por ser moralmente inaceptable por lo que nunca se manifestar abiertamente sino aumentando la tensin del cuidador y favoreciendo reacciones emocionales como las crisis de ansiedad, el abatimiento y reacciones de clera episdicas.

El sntoma va cambiando en funcin de las fases de la enfermedad, los requerimientos de cuidados y el cansancio del cuidador. Puede favorecer la posterior aparicin del duelo patolgico con importante culpabilizaran del familiar.

ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE EL PACIENTE MORIBUNDO: REACCIONES SOCIALESLa atencin integral del sujeto y su familia es algo ms que el alivio de los sntomas biolgicos y psicolgicos; conlleva, adems, el conocer la supremaca del cuidado del paciente as como atender la enfermedad en su contexto general.De la misma manera que una enfermedad produce determinada sintomatologa en el individuo que la padece, tambin puede ocasionarla en la familia de ste, debido a los cambios y alteraciones que introduce en el funcionamiento del conjunto familiar. He aqu los cambios que se producen en la familia: Durante el proceso de enfermedad, la familia busca aislarse para poder manejarla de la mejor manera posible, por lo que limita sus relaciones sociales al cuidado del enfermo. El aislamiento es favorecido por las pautas culturales de nuestra sociedad: est mal visto que una familia con un enfermo terminal mantenga conexiones con el exterior porque se interpreta como descuido del enfermo.

La nueva reorganizacin familiar que se da al tener un miembro enfermo, influye en la atencin y cuidado que se daba a los dems miembros (hijos, pareja), ello contribuye a la aparicin de nuevos signos y sntomas tales como bajo rendimiento escolar, irritabilidad, soledad, depresin, etc.

Cuando la familia no realiza acuerdos adecuados para los nuevos roles que debern asumirse durante este nueva etapa en la vida familiar, existirn dificultades que se presentarn entre sus miembros, de manera que presentarn problemas de adaptacin en el manejo de la crisis familiar, lo que podr hacerse visible a travs de las luchas internas como falta de respeto, chantajes, etc.

Las familias del enfermo, entran en una situacin de desgaste econmico cada vez ms serio aunque al principio de la enfermedad pareciera no ser tan intenso, ya que a pesar de los pocos recursos con lo que la familia cuenta, no escatima esfuerzos en conseguirlos. Sin embargo al paso del tiempo, tienen cada vez ms dificultades para mantener los gastos ocasionados por la enfermedad, incluso es motivo en muchos de los casos de abandono de tratamiento.

La familia tambin puede ir planeando la vida sin el enfermo en un futuro, ya que es necesario cerrar el evento estresante y darse la oportunidad para velar por lo que seguir cuando el enfermo ya no se encuentre con ellos.

La familia tratar de buscar apoyo emocional o afectivo referente a la disponibilidad de personas que pueden proporcionar amor, estima, cario y empata; apoyo confidencial en referencia a la posibilidad de contar con personas a las que se puedan comunicar las dificultades, incluye los contactos sociales a travs de los cuales se recibe informacin o consejo.ACTITUD DEL MDICO EN EL ASPECTO ESPIRITUAL

Mostrarse receptivo respecto a las necesidades culturales y religiosas del paciente y de su familia. Facilitar el acceso del paciente a ritos, visitas de religiosos, etc. si as lo desea.ATENCIN DE LA FAMILIA DEL ENFERMO TERMINAL.Como profesionales no solo hemos de saber reconocer, sino tambin manejar toda problemtica que ser diferente en cada caso por circunstancias que se derivan de todos los factores enumerados anteriormente. Es evidente que solo es posible hablar de una serie de orientaciones que ha de realizar el equipo de salud, y que por dems, las consideramos indispensables:1. Valorar si la familia puede desde el punto de vista emocional y prctico atender al enfermo o colaborar adecuadamente en su cuidado. Si puede, debe decidir con qu grado de implicacin lo va asumir; y si no puede, que valore la ayuda de la comunidad o de familiares ms distantes, o que busque ayuda a otro nivel de la salud.2. Identificar entre los familiares a la persona que sea ms adecuada para llevar el peso de la atencin. El equipo de salud intensificar sobre esta persona el soporte psicoafectivo de la situacin.3. El equipo debe planificar la integracin de la familia, para que, con las orientaciones mdicas-psicolgicas de l emanadas, pueda participar en aspectos de la asistencia, como es la alimentacin, la higiene, los cuidados directos al enfermo, los cambios posturales, el hbito de vacunacin, las curas elementales, el humedecimiento de las mucosas, etctera.4. Si la atencin es en el hogar, independientemente de que se pueda realizar un ingreso en l, hay que encargar una persona adecuada que debe hacerse asumir la administracin de frmacos cuya pauta debe ser facilitada siempre por escrito.5. La familia debe ser instruida en pautas de actuacin ante la aparicin de crisis, agitacin y agona, con el fin de que tenga asumida la presentacin de un hecho esperado con el de paliar posturalmente algunas situaciones (para evitar estertores, laterizacin como ejemplo).6. Esa educacin o instruccin debe ser selectiva y clara sobre las pautas de comunicacin con el enfermo, que siempre ser receptiva y comprensiva de sus deseos.7. El equipo de salud es el soporte prctico para la contencin emocional del enfermo y la familia.8. Para la prevencin y tratamiento del duelo, el equipo debe constituirse como el sustrato dinamizado de la rehabilitacin y recompensacin de la familia.

ACTITUDES DE LOS FAMILIARES

Miedo a que su ser querido sufra mucho en su agona Miedo a que su ser querido no vaya a recibir la atencin adecuada en el momento del deceso la no comunicacin verbal, por ausencia de presencia, es una defensa de los que sufren el duelo anticipatorio.

PARTICIPACIN DE LA FAMILIA EN LA AGONA

La agona es el estado precedente a la muerte en aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente. Si hasta ese momento ha existido un buen control de sntomas, lo que ocurre es un deterioro progresivo del estado fsico general, con prdida paulatina del nivel de consciencia y de las funciones mentales superiores (atencin, concentracin, memoria, razonamiento y lenguaje).

Y ante la inminente llegada de la muerte la familia juega un rol muy importante, por eso se tiene que informar clara y gradualmente de los sntomas posibles que van a aparecer: entrada en estado de coma; pupilas dilatadas, fijas y arreactivas; incapacidad para moverse; prdida de reflejos; pulso rpido y dbil; descenso de la presin arterial; distrs respiratorio con apneas pronunciadas e irregulares; estertores.

El ofrecer esta informacin de antemano hace que la familia se muestre ms segura ante la aparicin de tales sntomas y les ayuda a ir afrontando la inevitabilidad de la muerte mediante la observacin de la aparicin de tales sntomas.

Es en estos momentos cuando hay que determinar de antemano junto con la familia a quin de entre todos los familiares se le va a avisar primero cuando ocurra el fallecimiento. Si el paciente estaba acompaado en el momento del fallecimiento, se permitir unos momentos de estar a solas con el muerto en la habitacin. Sin embargo, los cuidados post-mortem (retirada de sueros, sondas, etc.) se realizarn sin la presencia de ellos, por lo que se les invitar a abandonar posteriormente el habitculo.

ACTITUD DEL MDICO ANTE EL PACIENTE TERMINALA pesar de los buenos datos expresados en el punto anterior, muchas veces el paciente se hace refractario a todas las medidas teraputicas activas frente a su enfermedad y su evolucin siguiente es sin duda su fallecimiento a un plazo relativamente corto. Por ello, resulta sumamente importante el manejo efectivo de sta situacin, denominada "terminal" con objeto de poder dar al paciente la mejor calidad de vida, a travs de la aplicacin de tratamientos sintomticos que deben ser tan efectivos como los tratamientos ante su enfermedad.Al igual que ha sucedido en el momento del diagnstico, resulta importante el dar una informacin adecuada al paciente y su familia en el momento de una situacin de enfermedad terminal "confirmada" de acuerdo a la denominacin acordada por los expertos en stos temas. La actitud del mdico ante el paciente agnico o terminal debe ser la de aceptar, adaptarse e interpretar al enfermo. El mdico debe mantener una actitud sincera, ayudando a exteriorizar las angustias de la persona enferma, valorando en cada momento la ansiedad del paciente, procurando no interferir en las respuestas y sin apagar la esperanza.EL DUELOSegn Bowlby: todos los procesos psicolgicos, conscientes e inconscientes que una perdida pone en marcha y lo divide en 4 fases:1. Fase de embotamiento de la sensibilidad:

Dura de unas horas a una semana y puede verse interrumpida por periodos de afliccin y clera.El sujeto se siente aturdido y le cuesta aceptar la realidad.

2. Fase de anhelo y bsqueda del objeto perdido:

Aparee anhelo intenso, llanto, inquietud, insomnio y clera dirigida a quienes considera responsable de la prdida, y como protesta por no poder recuperar al objeto amado. Este deseo de recuperacin puede llevar a no aceptar la prdida, predominando entonces la rabia hacia los que intentan consolarle. La bsqueda inquieta, la esperanza intermitente, el desengao repetido, el llanto. La rabia, las acusaciones y la ingratitud son rasgos de la segunda fase del duelo y deben ser entendidos como expresiones de la imperiosa necesidad de encontrar y recuperar a la persona perdida. Bowlby (1980, p.109).

3. Fase de desorganizacin y desesperanza:

Durante esta fase es frecuente a aparicin de momentos de desesperanza y depresin.

4. Fase de reorganizacin:

La aceptacin de la perdida conlleva una redefinicin de s mismo (hurfano, viudo, divorciado...) y de su situacin, el desempear papeles nuevos y el adquirir nuevas habilidades.

Duelo y FamiliaLa prdida de un miembro de la familia exige una reorganizacin del sistema familiar, para adaptarse a la nueva situacin. WALSH y McGOLDRICK (1988) describen 4 tareas que la familia debe llevar a cabo ante la prdida de uno de sus miembros:1. Reconocimiento compartido de la realidad de la muerte: Se favorece con los funerales, el entierro y visitas a la tumba por parte de todos, incluyendo nios.2. Experiencia compartida del dolor de la pena, expresando libremente todos los sentidos asociados.3. Reorganizacin del sistema familiar asumiendo las funciones del rol del difunto.4. Establecimiento de nuevas relaciones y metas den la vida, lo cual se ve muchas veces dificultado por un sentimiento de lealtad al muerto, el temor a nuevas prdidas etc.

REFERENCIAS: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap027terminal.pdf http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192000000200010 Sanz, J.: Reflexiones sobre la muerte y el proceso de morir. Medicina Paliativa, 1999; 2:3: 14-15. Espina, A.: Abordaje ecosistmico de las crisis. En: La familia en la ter- minalidad Editado por W. Astudillo, C. Arrieta, C. Mendinueta e Iigo Vega de Seoane. Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos. San Sebastin, 1999, 195-216. Rodrguez, S .Berta. La atencin al paciente terminal. Rev. Cubana Enfermera v.19 Ciudad de la Habana . 2004 San Jos, Lobo, Pilar, de Paz, de Paz, Flix Cuidados Paliativos. Fundacin Europea Estudios Sanitarios. Madrid 2002 Dr. Celso Iglesias. Aspectos psicolgicos ante la enfermedad y la muerte.Psicologa Mdica 2013.17