INFORME CON DESTINO LA CORTE CONSTITUCIONAL, PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN Y A LA DEFENSORÍA DEL

PUEBLO SITUACIÓN DE NEGACIÓN DE SERVICIOS

Sentencia T-760 de 2008

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INFORME A LA CORTE CONSTITUCIONAL, A LA PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN Y A LA DEFENSORÍA DEL PUEBLO

SITUACIÓN DE NEGACIÓN DE SERVICIOS Sentencia T-760 de 2008

En virtud de lo dispuesto en el punto vigésimo de la sentencia de tutela T-760 de 31 de julio de 2008, este Ministerio procede a rendir el informe allí dispuesto, en los términos que a continuación se exponen: INTRODUCCIÓN La identificación de las Entidades Promotoras de Salud –EPS- e Instituciones Prestadoras de Salud –IPS- que niegan servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud –POS- pasa, necesariamente, por el desarrollo de mecanismos claros de flujo de información y de articulación de diferentes entidades que se ocupan de estos temas, centrados básicamente en la Superintendencia Nacional de Salud como vértice del sistema. La visibilización de esa entidad, su legitimidad, fortaleza y eficacia (por ejemplo, frente a las soluciones que ofrece la acción de tutela) son elementos esenciales para que el sistema responda con soluciones al interior del mismo. Así mismo, hace imprescindible, como premisa necesaria, el acceso a la información, de manera fácil, por parte del usuario de sus derechos en materia de salud (orden vigésimo octava de la sentencia). Este proceso de identificación debe auscultar la entronización por parte de las entidades que garantizan el acceso a tales servicios de esa cultura de la salud, fundada en el respeto a ultranza del derecho a la vida, a la integridad personal y a la salud, como un postulado ético y de conducta, y, desde esta perspectiva, vislumbrar los desvíos que una conducta en contrario produce. Rasgos como la resistencia a cumplir con las decisiones administrativas o judiciales1 refleja la distancia entre ese ideal de funcionamiento y la realidad y filosofía con que operan, lo cual, sin duda, es preocupante. De esta manera, se observan los siguientes aspectos que arrojan alarmas en el sistema respecto de una EPS o IPS como rasgos indiciarios de un mal funcionamiento:

1 Este tema fue tratado en la salutación al Boletín Jurídico número 5, marzo-abril de 2006, publicación periódica de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual puede ser consultada en www.supersalud.gov.co. En especial, se centra en los efectos de los fallos de tutela y su obligatorio cumplimiento.

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- Las quejas que se formulan en su contra. Generalmente, las mismas son presentadas ante la Superintendencia Nacional de Salud o remitidas a ella así como la gravedad de las mismas. Obviamente, una queja que se formule no necesariamente es sinónimo de que la EPS o IPS sobre la cual el ciudadano realiza el cuestionamiento esté actuando arbitrariamente. No obstante, si es un indicador que, indudablemente, debe ser tenido en cuenta.

- Las acciones de tutela que se interponen por negación de servicios que en su

mayoría corresponden a las entidades promotoras de salud del régimen contributivo, en menor medida las del régimen subsidiado y las entidades territoriales. Por excepción son tuteladas las IPS. Este mecanismo se reveló como uno de los más importantes termómetros2 y aparece en los informes que sobre el particular ha elaborado la Defensoría del Pueblo3.

- Las sanciones impuestas por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Dentro de los elementos que deben ser tenidos en cuenta está la negación de procedimientos que se encuentran en el POS4 y la reincidencia en suministrarlos5. Esto dio origen a que además de la sanción que se imponía, en

2 En las salutaciones a los Boletines 2 (septiembre-octubre 2005) y 4 (enero-febrero 2006) de la Superintendencia Nacional de Salud se alerta respecto del protagonismo de tal situación. 3 LA TUTELA Y EL DERECHO A LA SALUD, 2003-2005, Defensoría del Pueblo, Bogotá, D.C., 2007. 4 Se pueden confrontar las sents. T-028/07 (COOMEVA EPS), T-038/07 (ISS EPS), T-060/07 (FAMISANAR EPS), T-085/07 (SOLSALUD EPS), T-102/07 (ISS EPS), T-121/07 (CAFESALUD EPS), T-127/07 (COOMEVA EPS), T-260/07 (SALUCOOP EPS), T-261/07 (FAMISANAR EPS), T-299/07 (SALUDCOOP EPS), T-353/07 (SOLSALUD EPS), T-388/07 (COLPATRIA EPS), T-411/07 (SALUDCOOP EPS), T-417/07 (CAPRECOM EPS), T-469/07 (SOLSALUD EPS), T-535/07 (SALUDCOOP EPS), T- 564/07 (CRUZ BLANCA EPS), T-631/07 (CAFESALUD EPS), T-804/07 (COOSALUD), T-017/08 (SUSALUD EPS), T-098/08 (SALUDCOOP EPS), T-151/08 (ISS EPS), T-159-08 (ISS EPS), T-301/08 (HUMANAVIVIR EPS), T-475/08 (SALUDCOOP EPS), T-578/08 (SALUDCOOP EPS). Entre paréntesis se aclara el tutelado. En la sentencia T-760 de 2008, los tutelados por denegación de servicios son los siguientes: SALUDCOOP EPS; SEGURO SOCIAL EPS, SECCIONAL CESAR; FAMISANAR EPS; COMFENALCO EPS; COLMÉDICA EPS; ECOOPSOS, SEGURO SOCIAL EPS Y COOMEVA EPS; SANITAS EPS; CAFESALUD EPS; SALUDVIDA EPS. Debe destacarse que SALUDCOOP EPS es tutelada en 4 de las 22 acciones, ostentando el primer lugar. 5 El caso del lente intraocular es el que más llama la atención. Entre 2003 y 2005 y por ese hecho exclusivamente, por lo menos fueron sancionadas por la Superintendencia Nacional de Salud SALUDCOOP EPS (en dos ocasiones), SANITAS EPS (en dos ocasiones), FAMISANAR (en una ocasión) y SUSALUD (en una ocasión).

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sendos casos de negación del lente intraocular, la entidad de inspección determinara:

CONMINAR a la mencionada EPS, si no lo ha hecho y si sigue siendo la solución al padecimiento, a proveer el lente intraocular requerido por la paciente. Para tal fin la Dirección General para Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago de la Superintendencia Nacional de Salud realizará el respectivo seguimiento, advirtiéndole al sancionado que su incumplimiento podrá dar lugar a la imposición de multas sucesivas de conformidad con lo previsto en el artículo 5°, numeral 23, del Decreto 1259 de 1994.

Es decir, que la multa no exonera de la obligación al vigilado así como de la

aplicación de la multa sucesiva. Lo anterior con el fin de contrarrestar actitudes en las que, por el valor del suministro y su masificación a los afiliados, la EPS prefería soportar la multa como una conducta acomodaticia.

- Eventualmente, es posible que tales situaciones sean tenidas en cuenta tanto en

los esquemas de habilitación de las mismas a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud (para el caso el proceso de las Empresas Promotoras del Régimen Subsidiado, que se inició en virtud del Decreto 515 de 2004) o en los mapas de riesgo que elabora esa entidad y planes de mejoramiento que se adopten6, en desarrollo de labores preventivas. Adicionalmente, es posible que surjan elementos de juicio en virtud de las visitas realizadas que entraña una actuación de oficio.

Ahora bien, de acuerdo con las competencias asignadas al Ministerio de la Protección Social, en virtud de lo previsto en el Decreto-ley 205 de 2003, la orientación de este informe tomará en cuenta la información con que cuenta la entidad y a través de la cual se permite vislumbrar la situación planteada por la Corte Constitucional. Ello supone reconocer que el grueso de los datos sobre la calificación de la conducta de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud reposa en la Superintendencia Nacional de Salud –SNS-. Tres de las fuentes que permiten recabar información se encuentran en dicha entidad. Es más, en torno a la denegación de servicios, la SNS, mediante la Circular 021 de 2005, instruyó en torno a las características que debe tener la no autorización de los servicios de salud y/o medicamentos y en la que se elabora el formato de negación de servicios. En dicha circular se aclara que la Superintendencia Nacional de Salud podrá

6 Ha sido el sentido, dentro del proceso de habilitación de las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado, del Decreto 3880 de 2005.

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solicitar copia del formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos así como información del trámite surtido, por lo cual se requiere que la entidad vigilada conserve en forma organizada estos antecedentes. […]

Así mismo, indica que:

El presente documento tiene como objetivo recordar a las entidades sujeto de esta instrucción, el comportamiento y el trámite que debe seguirse para garantizar el acceso de la población colombiana a los servicios de salud y a medicamentos, cuando se presente la negativa de los mismos y permitir una eficaz labor de inspección, vigilancia y control, a este organismo.

Ahora bien, la SNS, que también ha sido llamada a rendir dicho informe, de acuerdo con lo manifestado por la misma, acude a dos fuentes básicas de información: los fallos de tutela que han sido comunicados a la misma y las sanciones impuestas a las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes, por extensión denominadas Entidades Administradoras de Planes de Beneficios –EAPB-7, y a las Instituciones Prestadoras de Salud –IPS- durante los años 2003 a 2008. Adicionalmente, contempla los procesos sancionatorios que se encuentran en curso durante 2008 con base en la información suministrada por la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud pero sobre los cuales no existe fallo aún. Estas serían las fórmulas privilegiadas con el fin de identificar a aquellas EPS e IPS que “con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS o que se requieran con necesidad”8, a las que debe añadirse el resultado de la Circular 021 de 2005 que trata el tema en específico. En todo caso, existen formas alternas para tal identificación que están asociadas a la utilización de la acción de tutela y cuya información reposa en las bases de datos administradas por el Encargo Fiduciario Fidufosyga 2005 asociada, básicamente a las radicaciones de recobros por parte de las EPS, especialmente aquellas que son glosadas por cuanto se pretende recobrar medicamentos y procedimientos que están previstos en el POS. Por lo tanto, el informe de este Ministerio se centrará en tales solicitudes de recobros realizados por las EPS por medicamentos y procedimientos no POS, y aquellas cuyos recobros presentan el mayor volumen de glosa por medicamentos y procedimientos contenidos en el POS, no sin antes aludir al contexto

7 Con este término se incluyen aquellas entidades que, sin tener el carácter de EPS, fungen como aseguradores respecto de cierta población. Un caso ejemplar son las entidades adaptadas. Esta ampliación responde a la preocupación que se deriva de la sentencia. 8 CORTE CONSTITUCIONAL, sent. T-760 de 31 de julio de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, pág. 184.

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de las labores de inspección, vigilancia y control y su gradual reacomodo a las necesidades del sistema, tema que ha contado con la participación de esta entidad con el fin de lograr su fortalecimiento. Con lo anterior, se acompañan, directa e indirectamente, las medidas tendientes a garantizar el goce efectivo del derecho, en el marco de tales funciones y respecto de las entidades que se resisten a cumplir con las obligaciones que se originan del sistema.

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EL CONTEXTO DE LAS LABORES DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL

Uno de los aspectos sensibles para lograr el adecuado funcionamiento de un esquema es su coercibilidad. Este planteamiento conduce a diferencia la existencia de la norma y su cumplimiento. La distancia entre la norma y la realidad permite recordar ese aforismo, que además era un contrasentido, y que recorrió las colonias hispánicas según el cual la ley “se obedece pero no se cumple”, a la espera de un decisión ulterior que permitiera su aplicación9. Este ha constituido, sin duda, uno de los dramas a los que se enfrenta el derecho pues, aparentemente, le hace falta una norma para que se haga efectiva su “respetabilidad”10, lo que introduce un falso paliativo al inveterado incumplimiento de la misma a lo cual se suma expresiones de intensidad que cualifiquen el cumplimiento como “real”, “efectivo”, “inmediato”, inter alia. El Estado social de derecho, en términos de uno de sus más caracterizados intérpretes persigue, precisamente, sobrepasar la fuerza simbólica de los normas para lograr su efectividad aquí y ahora (tal es el caso de los derechos fundamentales)11. Además de una cultura que interiorice la norma como una conducta natural, es preciso que existan entidades que reaccionen frente a su incumplimiento. Al respecto, en la década 90 se expidieron regulaciones especializadas, en las cuales se instaba a la participación privada en la gestión de servicios públicos, entre las que cabe destacar el sistema de seguridad social en salud contenido en la Ley 100 de 1993. No obstante, es preciso señalar que esta reforma no vino acompañada, necesariamente, con el fortalecimiento del organismo de inspección, vigilancia y control y de su actual papel protagónico en el nuevo esquema estatal. Mantuvo un perfil, un régimen, una estructura y una actividad casi similares a las que venían desplegando antes de esta ola de reformas y de esa nueva concepción del Estado. De alguna manera no se dimensionaron los cambios acontecidos en la garantía de acceso a la salud ni las respuestas ni adecuaciones de los actores del

9 LOS DERECHOS HUMANOS EN COLOMBIA, Consolidación institucional de libertades individuales y derechos sociales, Jorge Orlando Melo González, En Revista Credencial Historia, (Bogotá - Colombia). Edición 156, diciembre de 2002 10 EL DESAFÍO CÍNICO seguido de EL DERECHO CIVILIZADOR, Oscar Reyes Moreno, ediciones Desde Abajo, Bogotá, D.C., marzo de 2003, pág. 216. 11 CORTE CONSTITUCIONAL, sent. T-406 de 5 de junio de 1992, M.P. Ciro Angarita Barón.

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sistema. En términos de lo indicado por el profesor Ozslak12, no se habría producido la secuencia que adecuaría a las instituciones a ese cambio, vale decir, una primera etapa de aprobación del marco regulatorio, una segunda relativa al ente regulador creado y una tercera, la privatización realizada. Al respecto ha señalado:

En varios casos, la “urgencia” por privatizar relegó a un segundo plano el diseño idóneo de un marco regulatorio.13

En torno a la Superintendencia Nacional de Salud, que preexistía a la reforma, si bien la Ley 100 de 1993 facultó para reformas estructurales al ente de control (art. 248 numeral 2º), sólo con la aplicación de dicha norma se fueron detectando aspectos conflictivos. Adicionalmente, el esquema empezó a operar sobre la base de la participación de los privados sin la previa adecuación del organismo y la regulación (la claridad en la misma), sino concomitantemente. Ciertos aspectos no dejan duda de ese atraso frente a los regulados:

- El presupuesto asignado no crece en proporción con los recursos de los vigilados. - No preexistía una tecnificación del sistema de reclutamiento adaptado a la

naturaleza de la entidad, adoptada hasta ahora con el Decreto-ley 775 de 2005. - La entidad –y esto es muy válido en cuanto a las Superintendencias se refiere-

debe esforzarse en capacitar a sus funcionarios y generar los espacios de reinducción. En ello no se ha hecho el énfasis necesario y se padece una falta de comunicación. El servidor público se aleja del escenario de la investigación y se torna –aprovechando la tecnología- en un copiador de textos.

El modelo adoptado requiere una celosa vigilancia de la cual, entre otras razones por las expuestas supra, ha carecido. En verdad, un elemento trascendental dentro del esquema de mercado es el muy perceptible retorno al estado-controlador. A juzgar por lo anterior, era de esperarse que las labores de inspección, vigilancia y control se fortalecieran cuando los servicios tienden a ser suministrados por particulares. Ésta sería la redefinición básica del Estado y allí puede residir el éxito de un sistema como el desarrollado: no debe prestar servicios sino velar porque éstos sean prestados adecuadamente.

12 Cfr PRIVATIZACIÓN Y CAPACIDAD DE REGULACIÓN ESTATAL en POLÍTICA Y GESTIÓN PÚBLICA, Oscar OSZLAK, Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, 2004, págs. 169 y 170. 13 Op. cit., pág. 169.

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Precisamente por lo anterior, es importante señalar que en la Ley 1122 de 2007 se efectuaron una serie de ajustes a los cuales se hará referencia en el tercer acápite de este informe. Esto queda plasmado en el trámite que surtió la iniciativa que se convertiría en dicha norma. En relación con las labores de inspección, vigilancia y control se indicó:

Problemas en la inspección, vigilancia y control En materia de inspección, vigilancia y control, los principales problemas son la escasa capacidad operativa de la Superintendencia Nacional de Salud, la centralización de competencias, la falta de instrumentos otorgados a la Superintendencia Nacional de Salud y la proliferación de normas y reglamentos. También se encuentra que la normatividad no ofrece incentivos correctos, que hagan de antemano la prevención de posibles desviaciones de la norma, en cualquier actor del sistema. Ejemplos visibles de estos defectos se encuentran en la regulación actual del flujo financiero, en la contabilidad sin exigencia de factura y en la deficiente regulación de la libre elección de la EPS y la IPS. El Sistema General de Seguridad Social en Salud no cuenta con un Sistema de Vigilancia, Inspección y Control suficiente y proporcional a las necesidades. La Superintendencia Nacional de Salud carece de los recursos legales necesarios para cumplir sus funciones de control en los entes departamentales, distritales y municipales. La ausencia de un sistema de información ha hecho más difícil el proceso de inspección vigilancia y control. Propuesta para el desarrollo de la inspección, vigilancia y control. Se determinan los objetivos específicos a seguir por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Se complementan las funciones a ejercer por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Se otorgan atribuciones jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política. Se determina que la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un Juez, en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud cuando su negativa por parte de las Entidades Promotoras de Salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga

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contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. c) Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. d) Conflictos relacionados con libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y Conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. e) Como conciliadora, de oficio o a petición de parte, en los conflictos que surjan entre sus vigilados y/o entre estos y los usuarios generados en problemas que no les permitan atender sus obligaciones dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, afectando el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud. Los acuerdos conciliatorios tendrán efecto de cosa juzgada y el acta que la contenga, donde debe especificarse con toda claridad las obligaciones a cargo de cada una de ellas, prestará mérito ejecutivo. Se crea la figura del defensor del usuario que dependerá de la Superintendencia Nacional de Salud en coordinación con la Defensoría del Pueblo. Su función será la de ser vocero de los afiliados ante la respectiva entidad. Para su financiación se crea el fondo - cuenta, dependiente de la Superintendencia Nacional de Salud, encargado de recaudar y administrar los recursos destinados a la financiación de los costos que demande la defensoría del usuario. Dicho fondo se alimentará con los recursos girados por las EPS para el sostenimiento del mismo. El Ministerio de la Protección Social reglamentará todo lo relacionado con el número de defensores, la elección de los mismos quienes deben ser elegidos por los usuarios y la forma como deben contribuir, cada EPS para la financiación de dicho Fondo.14

En síntesis, el modelo de pluralismo estructurado está apoyado en la labor de inspección, vigilancia y control y, por lo tanto, requería de una serie de herramientas que se han venido decantando. Así lo expusieron dos de sus impulsores:

5. Protección al consumidor. La importante asimetría que existe en la información, característica del mercado de la atención a la salud, hace necesaria la formulación de una estrategia explícita para la protección al consumidor. En este sentido, un primer instrumento consiste en ofrecer información pública acerca del desempeño (carta de

14 Informe de ponencia para primer debate al proyecto de ley 02 de 2006 cámara, 040 de 2006 senado. Confrontar, igualmente informe de ponencia para segundo debate al proyecto de ley 02 de 2006 cámara, 040 de 2006 senado. Gaceta 489/06, informe de ponencia para primer debate al proyecto de ley 040 de 2006 senado, 02 de 2006 Cámara. Gaceta 485 de 26 de octubre de 2006.

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desempeño, orden vigésimo octava de la Corte Constitucional) de los aseguradores y los prestadores de servicios. Poner este tipo de información a la disposición de los consumidores y las OASS (como agentes en la compra de servicios de salud) servirá para impulsa la competencia efectiva. Por supuesto, la mera difusión de la información no basta para corregir por completo el desequilibrio de poder que existe entre aseguradores, prestadores y consumidores. También se requiere desarrollar un esfuerzo deliberado –hasta ahora bastante incipiente- encaminado a la protección de los derechos humanos y la mediación de conflictos. En suma, el tipo de modulación que requiere el pluralismo no coloca obstáculos el mercado de los servicios de salud, sino que representa una condición necesaria para que éste funcione de manera transparente y eficiente.15

15 PLURALISMO ESTRUCTURADO: HACIA UN MODELO INNOVADOR PARA LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA, Documento de trabajo 353, Juan Luis Londoño y Julio Frenk, BID 1997, pág. 20.

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PRIMER PUNTO:

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS QUE CON MAYOR FRECUENCIA

INCURREN EN PRÁCTICAS VIOLATORIAS DEL DERECHO A LA SALUD DE LAS PERSONAS

El primer punto del requerimiento efectuado se centra en determinar aquéllas EPS e IPS que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud de las personas. En cuanto a la información proveniente de la Corte Constitucional (en temas como la negación sistemática de servicios por parte de ciertas EPS) como de lo existente en la Superintendencia Nacional de Salud (en casos como el lente intraocular) que ha sido destacado en la parte introductoria, se han venido decantando algunas EPS que incurren en tales prácticas. Consultadas a través de la Dirección General de Financiamiento de este Ministerio las bases de datos que administra el Fidufosyga como parte de la labor que tienen delegada mediante el Contrato 242 de 2005, también se encuentran una serie de rasgos que deben ser destacados. En efecto, como muestra de las Entidades Promotoras de Salud –EPS- que practican acciones atentatorias del derecho a la salud de las personas, mediante la negación de servicios, este Ministerio ha evidenciado las EPS que presentan recobros por suministros POS, basados en sentencias de Tutelas, lo cual indica que existen prestaciones negadas por las entidades que hacen incurrir a sus afiliados en la acción judicial (fallo de tutela), cuando en primera instancia se debió haber prestado el servicio pues constituía su obligación principal. Tal y como se observa en la siguiente gráfica, el recobro por decisiones de acciones tutelas que se interponen por negación de servicios corresponden en su mayoría a las entidades promotoras de salud del régimen contributivo y en menor medida a las del régimen subsidiado. GRÀFICA VALOR PRESENTADO POR RECOBROS POR CONCEPTO DE FALLOS DE TUTELAS – RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO

$ 413.483,90

$ 485.872,83

$ 576.648,08

$ 200.000,00

$ 300.000,00

$ 400.000,00

$ 500.000,00

$ 600.000,00

$ 700.000,00

Millones

Contributivo

Subsidiado

96,71%

95,96%94,18%

93,13%

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Fuente: Base de Datos “Consorcio FIDUFOSYGA – 2005”

En las siguientes gráficas se muestra el valor presentado al Fosyga por concepto de Fallos de Tutela así como el valor de la glosa impuesta por la auditoria del encargo Fiduciario al verificar que el medicamento o procedimiento recobrado se encontraba dentro del POS. GRÁFICA VALOR PRESENTADO POR RECOBROS POR CONCEPTO DE FALLOS DE TUTELAS Vs. VALOR

GLOSADO POR MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS INCLUIDOS EN EL POS – RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO

uente: Base de Datos “Consorcio FIDUFOSYGA – 2005”

Fuente: Base de Datos “Consorcio FIDUFOSYGA – 2005”

En el cuadro 1, que se adjunta al final de este escrito, se observa el comportamiento de los recobros rechazados por prestaciones POS hechos por tales entidades a partir de 2005.

$ 184.310

$ 437.139

$ 612.304

$ 521.722

$ 14.812$ 42.117

$ 60.740 $ 62.296

$ 0

$ 100.000

$ 200.000

$ 300.000

$ 400.000

$ 500.000

$ 600.000

$ 700.000

2005 2006 2007 2008

Millones

Vlr Presentado

Vlr Glosa POS

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El siguiente gráfico muestra el grado de concentración de las mismas en ciertas EPS (la cinco primeras), así:

02E+104E+106E+108E+101E+11

1,2E+111,4E+111,6E+111,8E+11

SALUDCOOP

CAFESALUD

SANITAS

SUSALUD

COLMÉDICA

TOTAL

Fuente: Base de Datos “Consorcio FIDUFOSYGA – 2005”

Se advierte claramente que en SALUDCOOP se concentra una cantidad apreciable de recobros (20,4%), cifra que es representativa si se tiene en cuenta que existen más de 70 entidades que recobran. Es más, teniendo en cuenta el grupo saludcoop (conformado por SALUDCOOP, CRUZBLANCA y CAFESALUD), las solicitudes de recobros sin derecho llegan a un 36%. El porcentaje de CAFESALUD, por su parte, asciende a 10,5%. La concentración en las cinco primeras EPS, aquí destacadas se vislumbra en el siguiente gráfico (se aproxima):

57%

43%

5 EPS

RESTO

Fuente: Base de Datos “Consorcio FIDUFOSYGA – 2005”

Como se observa, del período 2005 a 2008 (lo que va corrido), cinco EPS superan con creces el 50% de recobros de lo glosado por medicamentos y procedimientos Pos. Si se incluyen además las EPS cuyos recobros superan los 10 mil millones de pesos para el período, es decir COLMÉDICA, COOMEVA y FAMISANAR, se concentra el 75,9%. En consecuencia, ocho entidades promotoras de salud, además de negar servicios y ser obligadas a ello por vía de una acción de tutela, quería obtener del

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sistema más de cien mil millones. A título de comparación, es relevante indicar que los recobros del ISS en la serie contemplada no llegan al 2,5%. Revisando los datos en su evolución durante el período contemplado, se observa el siguiente comportamiento:

0

2000000000

4000000000

6000000000

8000000000

10000000000

12000000000

14000000000

16000000000

2005 2006 2007 2008

SALUDCOOP

CAFESALUD

SANITAS

SALUD TOTAL

SUSALUD

COLMÉDICA

ISS

Fuente: Base de Datos “Consorcio FIDUFOSYGA – 2005”

Además de que se observa un incremento constante en los recobros no autorizados, los cuales pasan de $14.811.694.932 (2005) a $62.295.749.265 (corrido de 2008), es decir un aumento de más del 400%, se advierte que tales aumentos son sostenidos en las EPS consideradas. Por ejemplo, SALUDCOOP pasa de $2.359.191.548 a $13.914.215.465, experimentando un incremento de más 600%, vale decir, más que la media reflejada. Al revisar las EPS del régimen subsidiado, como otro sector relevante de análisis, se observa que EMSSANAR ocupa el primer lugar en esa práctica, seguido de ECOOPSOS, EMDISALUD ESS. Estas tres aglutinan cerca del 1,3% que es representativo para el régimen subsidiado, cuya proporción de acciones de tutela en el paso total es inferior y dado el grado concentración de esta clase de recobros. EMSANNAR presenta un comportamiento especial en 2007, en donde se produce un incremento ostensible.

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Si bien esta información privilegia a las EPS como principales “recobradores”, en los datos que reposan en este entidad, se advierte que existen IPS que recobran lo que no se les deben y que han sido tuteladas, entre las que se destacan PREVISANAR y LA MISERICORDIA. En cuanto a esta clase de recobros, hay casos aislados como los del SENA, la Fundación Clínica Campbell, en donde se concentra un año de recobro. Casos de disminuciones sustanciales (en valores relativos) de recobros se observan en el ISS, HUMANA VIVIR, COMFAMA, entre otras. En consecuencia, las conductas de negación de servicios y, adicionalmente, de solicitudes de recobro sin tener derecho, se mantienen en el lapso considerado como una práctica reiterada. Esto genera que las EPS mencionadas no sólo niegan con frecuencia servicios que están obligados a cubrir sino que, además, solicita que se les pague por tal actitud (como un caso patológico)16. Si más de la mitad de las tutelas tienen que ver con contenidos incluidos en el POS, se vislumbra que la información reportada es representativa y permite identificar a las EPS que utilizan prácticas que atentan contra el derecho a la salud. Lo propio debe decirse respecto de las entidades detectadas del régimen subsidiado. Para mayor ilustración se reseña el siguiente cuadro en el que se aprecia los medicamentos, insumos y procedimientos Pos con mayor frecuencia recobrados:

16 De acuerdo con el informe de la Defensoría del Pueblo, las tutelas para exigir contenidos del POS ascienden al 56,4%.

Medicamentos con mayor frecuencia de recobro

Insumos con mayor frecuencia de recobro

Procedimientos con mayor frecuencia de recobros

Acetil saliclico cido GrageaX100 mg ESPARADRAPO DE TELA Tratamiento odontologicos

LOSARTAN JERINGA PARA INSULINA 29 X 13 Terapia Integral

NIFEDIPINO 30 mg TABLETA GUANTES DESECHABLES UNIDADES

MULTIVITAMINAS SOLUCION INYECT SONDA NELATON

DEXTROSA EN AGUA DESTILADA SOL GASA PRECORTADA ESTERIL

Warfarina sdica Tableta X5 mg BAJALENGUAS

ZIDOVUDINALAMIVUDINA TABLETA300MG

OMEPRAZOL 20 MG CAPSULAS

CLONIDINA TABLETA X0.150 MGTABLETA

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Fuente: Base de Datos “Consorcio FIDUFOSYGA – 2005”

Tal información debe acompañarse con otras como aquellas de quejas y sanciones para buscar las intersecciones existentes en las diversas fuentes de información. Por ejemplo y teniendo en cuenta los casos sancionados por la Superintendencia Nacional de Salud (una muestra en todo caso mínima) en materia de lente intraocular, se advierte que dos de aquéllos que más recobran lo no POS son sancionados SALUDCOOP y SANITAS.

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2. MEDIDAS CONCRETAS Y ESPECÍFICAS CON RELACIÓN A ÉSTAS

ENTIDADES QUE SE ADOPTARON EN EL PASADO Y LAS QUE SE ADELANTAN ACTUALMENTE, EN CASO DE HABERLAS ADOPTADO

Como se evidencia en el siguiente cuadro, los procesos de auditoria a los recobros presentados por las EPS han permitido glosar aquellos que no podrían ser susceptibles de pago con cargo a los recursos del Sistema por cuanto están incluidos en el POS.

Fuente: Base de Datos “Consorcio FIDUFOSYGA – 2005”

Adicionalmente el Consorcio Fidufosyga 2005 ha remitido a la Superintendencia Nacional de Salud, con el objeto de que esa entidad adelante las acciones de inspección, vigilancia y control a que hubiere lugar, la información de aquellas entidades que presentan recobros con enmendaduras en las facturas presentadas como parte de los documentos que soportan los recobros. Copia de algunas de las mismas se adjuntan al presente informe.

$ 14.812

$ 42.117

$ 60.740$ 62.296

$ 0

$ 10.000

$ 20.000

$ 30.000

$ 40.000

$ 50.000

$ 60.000

$ 70.000

2005 2006 2007 2008

Millones

Vlr glosa POS

19

3. MEDIDAS CONCRETAS Y ESPECÍFICAS QUE SE HAN TOMADO PARA GARANTIZAR EL GOCE EFECTIVO DEL DERECHO A LA SALUD,

DE LAS PERSONAS QUE SE ENCUENTRAN AFILIADAS A LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y LAS INSTITUCIONES

PRESTADORAS En cuanto concierne a este Ministerio, se han expedido las normas que sin duda permiten materializar el goce efectivo del derecho a la salud, algunas de ellas relacionadas con el fortalecimiento de las facultades de inspección, vigilancia y control. Es así como, mediante la Ley 1122 de 2007, tal y como se adelantó, expedida con el apoyo de este Ministerio, contiene una serie de medidas de carácter general con el fin de fortalecer las labores de inspección, vigilancia y control. En el capítulo VII de la misma se observa lo siguiente: 1. Se creó el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control (art. 36) y se definieron

unos ejes para el desarrollo de esta labor (art. 37). Vale la pena destacar entre ellos, los ejes de prestación de servicios de atención en salud pública y de atención al usuario y participación social, definidos por la ley de la siguiente manera:

3. Prestación de servicios de atención en salud pública. Su objetivo es vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. 4. Atención al usuario y participación social. Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud.

2. Por su parte, el artículo 3817 otorga a la Superintendencia Nacional de Salud la

posibilidad de actuar como conciliadora en los conflictos que se surjan entre sus vigilados y entre éstos y los usuarios.

17 Cfr. CORTE CONSTITUCIONAL, sent. C-902 de 17 de septiembre de de 2008, M.P. Nilson Pinilla Pinilla, por medio de la cual se declaró exequible las expresiones de “oficio o”.

20

3. Además de los objetivos ya descritos en el artículo 39 se fijaron, entre otros, los siguientes:

c) Vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo; d) Proteger los derechos de los usuarios, en especial, su derecho al aseguramiento y al acceso al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad en las fases de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud; e) Velar porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de presión o condicionamiento frente a los profesionales de la medicina y las instituciones prestadoras de salud;

4. En cuanto a las funciones jurisdiccionales, el artículo 41 de la misma preceptúa lo

siguiente:

ARTÍCULO 41. FUNCIÓN JURISDICCIONAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario; b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios; c) Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; d) Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

21

PARÁGRAFO 1o. La Superintendencia Nacional de Salud sólo podrá conocer y fallar estos asuntos a petición de parte. No podrá conocer de ningún asunto que por virtud de las disposiciones legales vigentes deba ser sometido al proceso de carácter ejecutivo o acciones de carácter penal. PARÁGRAFO 2o. El procedimiento que utilizará la Superintendencia Nacional de Salud en el trámite de los asuntos de que trata este artículo será el previsto en el artículo 148 de la Ley 446 de 1998.18

Cabe resaltar en este punto que la Corte Constitucional, Sentencia de la propia Corte sobre funciones jurisdiccionales.

5. A su turno, el artículo 42 dispuso la creación de la figura del Defensor del

Usuario.19 6. Es de indicar, adicionalmente, que el artículo 13, literal e) de la Ley 1122 de

2007, destinó unos recursos para el ejercicio de la interventoría a los contratos de régimen subsidiado. Así mismo, se destinó un monto de recursos (0,2%) para la Superintendencia Nacional de Salud. Ello fue desarrollado mediante el Decreto 1020 de 2007.

Como se advierte, a nivel normativo se logra fortalecer la entidad en procura de que buena cantidad de sus esfuerzos y recursos se dirija a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud. Dicho fortalecimiento de la entidad se vio cristalizado con la expedición del Decreto 1018 de 2007, por medio del cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud, acorde con el énfasis brindado en la Ley 1122 de 2007. Sobre este particular, el estudio respecto del Derecho a la Salud realizado por DeJuSticia y financiado por la Procuraduría General de la Nación y la Agència Catalana de Cooperaciò al Desenvolupament, indica:

18 Esta norma fue declarada exequible, “por el cargo analizado, en el entendido de que ningún funcionario de la Superintendencia Nacional de Salud podrá ejercer funciones jurisdiccionales respecto de casos en los cuales se hubiera pronunciado con anterioridad, en razón de sus funciones administrativas ordinarias de inspección, vigilancia y control”. Cfr. CORTE CONSTITUCIONAL, sent. C-117 de 13 de febrero de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. 19 La norma que contempla la existencia del defensor del usuario ha sido objeto de dos pronunciamiento por parte de la Corte Constitucional. En uno de ellos se declaró inexequible el esquema de financiación previsto. Cfr., CORTE CONSTITUCIONAL, sents. C-950 de 14 de noviembre de 2007, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa y C-037 de 23 de enero de 2008, M.P. Jaime Araújo Rentería.

22

El reconocimiento de la participación ciudadana vuelva a ser uno de los ejes de trabajo de la SNS y este hecho ha llevado a la institución a replantear los procedimientos que hasta el año 2006 se estaban llevando a cabo respecto de la participación ciudadana. A partir del Decreto 1018 de 2007, se crea la Superintendencia (delegada) de Protección al Usuario y la participación ciudadana. Bajo la misma perspectiva, la Superintendencia ha suscrito acuerdos con la Federación de Personeros y la Confederación Colombiana de Consumidores , procurando canalizar las quejas recibidas en el territorio nacional hacia la SNS. También ha puesto en marcha la estrategia de la Oficina Móvil de Atención, ha llevado a cabo audiencias públicas y mesas de trabajo, y ha realizado convenios con la Contraloría General de la República y la Procuraduría General de la Nación.20

De otra parte y si bien la labor de este Ministerio se concentra en desarrollar políticas en materia de acceso a la salud, ha expedido disposiciones concretas para dar respuesta a aspectos puntuales del sistema, así: - Circular 24 de 2005 de este Ministerio, en materia de contratación de régimen

subsidiado. - Circular 020 de 2006 de este Ministerio, obligatoriedad de prestar servicios a la

población con o en situación de Discapacidad. - Circular 36 de 2006, pago de los recursos del régimen subsidiado a las ARS (hoy

EPS’s).

- Circular 020 de 2007 de este Ministerio, relativa a copagos y períodos mínimos de cotización, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley 1122 de 2007 sobre la materia.

- Circular 31 de 2007 de este Ministerio, Información sobre la Provisión de

Servicios Seguros de Interrupción Voluntaria del Embarazo, no Constitutiva del Delito de Aborto.

- Decreto 055 de 2007, mecanismos con el fin de asegurar la continuidad del

servicio cuando una entidad promotora de salud del régimen contributivo cuando a una entidad promotora de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica, se le revoque la autorización de funcionamiento para administrar el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud o sea intervenida para liquidar por la Superintendencia Nacional de Salud.

20 EL DERECHO A LA SALUD en perspectiva de Derechos Humanos y el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Estado Colombiano en materia de quejas en salud, PGN, mayo 2008, pág. 134.

23

- Decreto 4747 de 2007, por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo.

- Circular 053 de 2008 de este Ministerio, Pago de los recursos del régimen

subsidiado a las instituciones prestadoras de servicios de salud en los municipios en giro directo.

- La Resolución 3099 de 2008, modificada por la Resolución 3754 de 2008 por la

cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, autorizados por Comité Técnico-Científico y por fallos de tutela. En dicha resolución se establece lo siguiente:

Artículo 28. Control, seguimiento y auditoría. El Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud para las investigaciones a que hubiere lugar de acuerdo con sus competencias, cuando el volumen y valor de las solicitudes superen el promedio mensual histórico de recobros de la entidad, cuando se presenten recobros por prestaciones que correspondan al Plan de Beneficios sin que medie causa justificada para el recobro, o cuando el veinte por ciento (20%) del acumulado anual de las solicitudes sean objeto de rechazo o devolución. El Ministerio de la Protección Social, en la realización de los estudios de los Planes de Beneficios y de la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, considerará los medicamentos o procedimientos recobrados, y trasladará a la Comisión Nacional de Regulación de Precios de Medicamentos el listado de precios de los medicamentos recobrados para la adopción de las medidas propias de su competencia. Las entidades administradoras de planes de beneficios, en cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, deberán diseñar un proceso permanente de auditoría y pertinencia médica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolución identificando también las variaciones en el uso de los medicamentos no POS, por parte de cada uno de los prestadores de sus redes de servicios, que superen los parámetros señalados en el presente artículo. Parágrafo. Las entidades que intervienen en el estudio, revisión, seguimiento y auditoría de las solicitudes de recobro previstas en la presente resolución, deberán garantizar la confidencialidad de la información del diagnóstico del afiliado.

24

Una norma similar se encontraba en las Resoluciones 3797 de 2004 (art. 25) y 2933 de 2006 (art. 31).

- Decreto 3556 de 2008, por medio de la cual se modifica el Decreto 515 de 2004

en relación con la posibilidad de revocatoria parcial de la habilitación entidades promotoras de salud del régimen subsidiado. A través del mismo se permite que la Superintendencia Nacional de Salud adopte esta medida por departamentos. Cabe reiterar, en este aspecto, que la Superintendencia Nacional de Salud ha llevado a cabo el proceso de habilitación de las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado (Decreto 515 de 2004). Entre los elementos base de la habilitación están las condiciones técnico administrativas, tecnológica científica y financiera, las cuales debe acreditarse tanto para operar como para continuar en el sistema.

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CUADRO 1 EPS Y RECOBROS POR PROCEDIMIENTOS POS

ENTIDAD 2005 2006 2007 2008 Total Vigencias

E.P.S. SALUDCOOP $ 2.359.191.548 $ 7.684.540.672 $ 12.776.269.476 $ 13.914.215.465 $ 36.734.217.161

CAFESALUD E.P.S. $ 1.785.846.339 $ 3.943.520.746 $ 5.928.631.805 $ 7.360.978.513 $ 19.018.977.403

SANITAS E.P.S. $ 1.665.856.765 $ 6.339.998.652 $ 4.976.008.855 $ 5.336.993.933 $ 18.318.858.205 SALUD TOTAL S.A. E.P.S. $ 1.593.028.708 $ 4.745.808.631 $ 4.658.051.824 $ 3.465.019.232 $ 14.461.908.395

SUSALUD E.P.S. $ 1.740.444.873 $ 2.631.080.888 $ 4.349.820.476 $ 5.174.275.499 $ 13.895.621.736

COLMEDICA E.P.S $ 1.439.194.245 $ 2.699.244.757 $ 3.860.618.694 $ 4.347.634.538 $ 12.346.692.234

COOMEVA E.P.S. $ 657.327.279 $ 2.027.220.784 $ 3.878.357.208 $ 5.006.968.880 $ 11.569.874.151

FAMISANAR E.P.S. $ 333.595.972 $ 1.179.555.590 $ 4.441.451.873 $ 4.335.595.910 $ 10.290.199.345 CRUZ BLANCA E.P.S. $ 682.165.664 $ 1.929.779.179 $ 3.199.111.753 $ 4.045.968.544 $ 9.857.025.140 COMFENALCO ANTIOQUIA E.P.S. $ 248.161.906 $ 624.622.775 $ 2.185.886.182 $ 2.225.708.083 $ 5.284.378.946

COMPENSAR E.P.S. $ 340.064.412 $ 988.057.920 $ 1.404.927.112 $ 1.680.621.625 $ 4.413.671.069 SEGURO SOCIAL E.P.S. $ 253.710.433 $ 1.159.077.271 $ 1.939.086.294 $ 902.911.642 $ 4.254.785.640 SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S $ 235.857.534 $ 1.017.995.979 $ 1.043.892.347 $ 680.797.295 $ 2.978.543.155

SOLSALUD E.P.S. $ 257.472.487 $ 690.607.810 $ 1.131.923.454 $ 408.634.815 $ 2.488.638.566 COLPATRIA SALUD E.P.S. $ 231.659.903 $ 779.181.121 $ 592.253.131 $ 602.144.412 $ 2.205.238.567 COMFENALCO VALLE E.P.S. $ 153.461.211 $ 255.824.248 $ 861.633.336 $ 632.636.760 $ 1.903.555.555 SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE - SENA $ 0 $ 1.323.000.438 $ 0 $ 0 $ 1.323.000.438 HUMANAVIVIR E.P.S. $ 212.115.795 $ 468.130.816 $ 346.784.395 $ 153.588.768 $ 1.180.619.774 E.S.S. ASOCIACION MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD - EMSSANAR $ 10.425.631 $ 214.474.730 $ 756.168.490 $ 70.098.869 $ 1.051.167.720

SALUDVIDA E.P.S. $ 153.767.102 $ 129.283.192 $ 375.055.366 $ 295.186.939 $ 953.292.599

ECOOPSOS $ 26.521.336 $ 257.482.915 $ 328.163.054 $ 25.696.859 $ 637.864.164

EMDI SALUD E.S.S. $ 0 $ 85.730.401 $ 368.685.329 $ 123.648.053 $ 578.063.783 ASOCIACIÓN MUTUAL SER E.S.S. $ 1.421.477 $ 131.870.731 $ 348.345 $ 411.477.650 $ 545.118.203 Caja de Compensación Familiar - COLSUBSIDIO $ 24.096.590 $ 27.792.651 $ 181.389.013 $ 220.544.258 $ 453.822.512 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ANTIOQUIA - COMFAMA $ 19.663.616 $ 28.524.432 $ 254.896.046 $ 75.340.044 $ 378.424.138

ENTIDAD 2005 2006 2007 2008 Total Vigencias

CAJA DE COMPENSACIÓN $ 0 $ 121.997.288 $ 69.856.589 $ 149.423.316 $ 341.277.193

26

FAMILIAR - CAFAM

PREVISANAR IPS EN MEDICINAS ALTERNATIVAS LTDA $ 0 $ 0 $ 316.690.000 $ 0 $ 316.690.000

CAPRECOM E.P.S. $ 35.647.292 $ 136.667.983 $ 52.471.545 $ 2.825.163 $ 227.611.982 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CUNDINAMARCA - COMFACUNDI $ 106.928.154 $ 119.916.504 $ 0 $ 0 $ 226.844.658 COMFENALCO TOLIMA A.R.S. $ 9.329.243 $ 10.852.705 $ 49.157.625 $ 90.602.376 $ 159.941.949 Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. -COOSALUD E.S.S. $ 0 $ 2.700.000 $ 67.485.770 $ 76.358.642 $ 146.544.412

PIJAOS SALUD EPSI $ 0 $ 0 $ 0 $ 132.029.946 $ 132.029.946

CAPRESOCA E.P.S. $ 0 $ 94.195.575 $ 0 $ 32.000.000 $ 126.195.575 EMPRESAS PUBLICAS DE MEDELLIN $ 17.585.100 $ 100.346.314 $ 0 $ 0 $ 117.931.414 FUNDACION CLINICA CAMPBELL $ 0 $ 0 $ 111.837.570 $ 0 $ 111.837.570 Asociación Mutual La Esperanza De El Tambo - Asmet E.S.S. $ 1.220.390 $ 33.432.985 $ 17.207.214 $ 49.782.719 $ 101.643.308

A.R.S. CONVIDA $ 0 $ 101.400 $ 2.269.390 $ 89.779.851 $ 92.150.641 E.P.S. SALUD CONDOR S.A. ARS $ 6.222.131 $ 2.700.047 $ 12.040.757 $ 62.047.883 $ 83.010.818 SECRETARIA DEPARTAMENTAL DE SANTANDER $ 0 $ 40.596.603 $ 23.092.162 $ 0 $ 63.688.765 FUNDACION MEDICO PREVENTIVA S.A. $ 0 $ 0 $ 0 $ 60.000.000 $ 60.000.000 E.S.E. FONDO FINANCIEROS DISTRITAL DE SALUD $ 1.009.076 $ 2.626.607 $ 53.836.996 $ 0 $ 57.472.679 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE FENALCO - COMFENALCO CUNDINAMARCA $ 44.833.686 $ 0 $ 0 $ 0 $ 44.833.686 C.C.F. CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE FENALCO - COMFENALCO QUINDIO $ 26.120.253 $ 16.969.745 $ 0 $ 0 $ 43.089.998

ENTIDAD 2005 2006 2007 2008 Total Vigencias

CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA - COMFAMILIAR $ 0 $ 22.242.600 $ 6.595.724 $ 13.937.858 $ 42.776.182

27

HUILA

SALUDCOLOMBIA E.P.S. $ 26.754.371 $ 343.070 $ 14.241.994 $ 1.431.283 $ 42.770.718 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMFABOY $ 0 $ 0 $ 35.353.459 $ 0 $ 35.353.459 Caja de Compensación Familiar C.C.F. del Oriente Colombiano – COMFAORIENTE. $ 26.134.571 $ 8.856.767 $ 295.275 $ 0 $ 35.286.613 CAJASALUD ARS – UT $ 34.448.479 $ 0 $ 0 $ 0 $ 34.448.479 HOSPITAL SIMON BOLIVAR $ 27.209.047 $ 0 $ 0 $ 0 $ 27.209.047 DEPARTAMENTO MEDICO - EMPRESAS PUBLICAS DE MEDELLIN $ 0 $ 10.000.000 $ 14.753.859 $ 0 $ 24.753.859 Caja de Compensación Familiar - CAMACOL $ 0 $ 0 $ 23.282.538 $ 0 $ 23.282.538 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CUNDINAMARCA - COMFACUNDI $ 0 $ 0 $ 664.870 $ 19.904.362 $ 20.569.232

Calisalud E.P.S. $ 13.785.995 $ 0 $ 0 $ 141.900 $ 13.927.895 Caja de Compensación Familiar de Córdoba - COMFACOR $ 0 $ 0 $ 3.847.367 $ 9.351.548 $ 13.198.915 SELVA SALUD SA EPS $ 0 $ 0 $ 11.825.000 $ 0 $ 11.825.000 POLICIA NACIONAL SANIDAD $ 0 $ 5.204.520 $ 3.047.270 $ 0 $ 8.251.790

ARS CONVIDA $ 832.800 $ 6.371.475 $ 0 $ 0 $ 7.204.275 RED SALUD ATENCION HUMANA E.P.S. $ 0 $ 2.297.228 $ 1.703.888 $ 2.836.585 $ 6.837.701 Caja de Compensación Familiar del Norte de Santander - COMFANORTE $ 0 $ 2.194.475 $ 3.331.534 $ 157.538 $ 5.683.547

ENTIDAD 2005 2006 2007 2008 Total Vigencias CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE FENALCO SECCIONAL DE SANTANDER $ 0 $ 2.234.400 $ 1.522.228 $ 1.076.558 $ 4.833.186 ESS COMPARTA SALUD $ 0 $ 0 $ 3.072.185 $ 1.525.000 $ 4.597.185 FUNDACION HOSPITAL DE LA MISERICORDIA $ 0 $ 4.434.607 $ 0 $ 0 $ 4.434.607 E.P.S ETNOFUTURO S.A $ 4.073.808 $ 0 $ 0 $ 0 $ 4.073.808

28

ECOPETROL $ 0 $ 3.516.535 $ 0 $ 0 $ 3.516.535 COMFENALCO QUINDIO $ 0 $ 0 $ 414.400 $ 2.329.600 $ 2.744.000 FUNDACION CARDIO INFANTIL $ 2.340.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 2.340.000 EPS INDIGENA MALLAMAS $ 0 $ 1.619.880 $ 0 $ 0 $ 1.619.880 HOSPITAL DE LA MISERICORDIA $ 1.550.338 $ 0 $ 0 $ 0 $ 1.550.338 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CARTAGENA $ 0 $ 0 $ 0 $ 1.520.550 $ 1.520.550 CLINICA PALERMO $ 0 $ 1.517.360 $ 0 $ 0 $ 1.517.360 CAJASAN $ 0 $ 0 $ 1.169.800 $ 0 $ 1.169.800 FONDO PASIVO SOCIAL DE LOS FERROCARRILES NACIONALES - FERRONALES $ 0 $ 800.000 $ 0 $ 0 $ 800.000 ESE HOSPITAL SANTA SOFIA $ 559.372 $ 0 $ 0 $ 0 $ 559.372 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE BARRANCABERMEJA - CAFABA $ 0 $ 0 $ 13.700 $ 0 $ 13.700

Total general $

14.811.634.932 $

42.117.144.003 $ 60.740.494.566 $ 62.295.749.265 $ 179.965.022.766

Fuente: Base de Datos Fidufosyga 2005