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INTERVENCIONES DE CUIDADO APLICADAS POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MÉCANICA EN PACIENTES DE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO. YANIER BETANCUR MANRIQUE DIANA LORENA CORAL. JACQUELINE SALAZAR. ASESOR TÉMATICO: Diana Marcela Achury. PROFESOR ASISTENTE FACULTAD DE ENFERMERIA: Belkys Alejo Riveros. Asesora metodológica. Trabajo de grado para optar al título de especialista en enfermería en cuidado crítico. PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA. FACULTAD DE ENFERMERIA ESPECIALIZACION ENFERMERIA EN CUIDADO CRÍTICO BOGOTA, DC.
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INTERVENCIONES DE CUIDADO APLICADAS POR EL PERSONAL DE
ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACIÓN MÉCANICA EN PACIENTES DE UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO ADULTO.
YANIER BETANCUR MANRIQUE
DIANA LORENA CORAL.
JACQUELINE SALAZAR.
ASESOR TÉMATICO:
Diana Marcela Achury.
PROFESOR ASISTENTE FACULTAD DE ENFERMERIA:
Belkys Alejo Riveros.
Asesora metodológica.
Trabajo de grado para optar al título de especialista en enfermería en
cuidado crítico.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA.
FACULTAD DE ENFERMERIA
ESPECIALIZACION ENFERMERIA EN CUIDADO CRÍTICO
BOGOTA, DC.
INTERVENCIONES DE CUIDADO APLICADAS POR EL PERSONAL DE
ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACIÓN MÉCANICA EN PACIENTES DE UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO ADULTO.
YANIER BETANCUR MANRIQUE
DIANA LORENA CORAL.
JACQUELINE SALAZAR.
ASESOR TÉMATICO:
Diana Marcela Achury.
ASESORA METODOLÓGICA:
Belkys Alejo Riveros.
Trabajo de grado para optar al título de especialista en enfermería en
cuidado crítico.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA.
FACULTAD DE ENFERMERIA
ESPECIALIZACION ENFERMERIA EN CUIDADO CRÍTICO
BOGOTA, DC.
NOTA DE ACEPTACIÓN.
___________________________________
FIRMA DEL PRESIDENTE DEL JURADO.
__________________________________
FIRMA DEL JURADO.
_________________________________
FIRMA DEL JURADO.
Bogotá, 24-octubre-2011.
AGRADECIMIENTOS
A Dios por iluminar cada uno de nuestros pasos, a nuestras familias por su
infinito apoyo, a nuestras profesoras: Diana Marcela Achury y Belkys Alejo
Riveros, por su valiosa dedicación, apoyo y por ser nuestros guías que nos
permiten crecer día a día.
CONTENIDO
1. INTRODUCCION --------------------------------------------------------------------------11
2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA-----------------------------------------------------13
2.1. Pregunta problema ---------------------------------------------------------------------17
3. JUSTIFICACION---------------------------------------------------------------------------18
4. PROPÓSITOS -----------------------------------------------------------------------------20
5. OBJETIVO GENERAL -------------------------------------------------------------------21
5.1. Objetivos especificos-------------------------------------------------------------------21
6. MARCO TEÓRICO------------------------------------------------------------------------22
6.1. Definición.---------------------------------------------------------------------------------22
6.2. Epidemiologia ----------------------------------------------------------------------------23
6.3. Factores de riesgo ----------------------------------------------------------------------24
6.3.1. Factores intrínsecos------------------------------------------------------------------24
6.3.1.1. Edad avanzada ---------------------------------------------------------------------25
6.3.1.2. Sexo masculino---------------------------------------------------------------------25
6.3.1.3. Comorbilidades --------------------------------------------------------------------25
6.3.1.4. Estado de coma e injuria del SNC ---------------------------------------------26
6.3.2. Factores extrínsecos:----------------------------------------------------------------26
6.3.2.1. Circuitos con cambios en menos de 48 horas -----------------------------27
6.3.2.2. Duración prolongada de la ventilación mecánica ---------------------------27
6.3.2.3. Intubación y reintubación---------------------------------------------------------28
6.3.2.4. Reflujo gastroesofágico ----------------------------------------------------------28
6.3.2.5. Uso de presión positiva (PEEP) ------------------------------------------------29
6.3.2.6. Intervenciones terapéuticas o procedimientos invasivos -----------------29
6.3.2.7. Empleo de antibióticos -----------------------------------------------------------30
6.3.2.8. Transfusión de sangre -----------------------------------------------------------30
6.3.2.9.Ttraslados frecuentes del paciente ---------------------------------------------31
6.3.2.10. Inoculación de la vía aérea-----------------------------------------------------31
6.4. Intervenciones de cuidado ------------------------------------------------------------31
6.4.1 Intervenciones no farmacológicas -------------------------------------------------33
6.4.1.1. Lavado de manos ------------------------------------------------------------------34
6.4.1.2. Posicion semisentada ------------------------------------------------------------38
6.4.1.3. Aspiracion de secreciones -------------------------------------------------------40
6.4.1.4. Uso de la ventilacion mecanica -------------------------------------------------42
6.4.1.5. Inflado del balon del neumotaponador.---------------------------------------45
6.4.1.6. Terapia de rotacion lateral continua -------------------------------------------47
6.4.1.7. Soporte nutricional -----------------------------------------------------------------50
6.4.1.8. Mantenimiento de los circuitos del respirador -------------------------------52
6.4.1.9. Higiene bucal -----------------------------------------------------------------------53
6.4.2. Intervenciones formativas----------------------------------------------------------55
6.4.2.1. Vigilancia epidemiológica---------------------------------------------------------56
6.4.2.2. Prevención y control ---------------------------------------------------------------58
6.4.2.3. Formación del personal-----------------------------------------------------------60
6.4.2.4. Programas de seguridad ---------------------------------------------------------60
7. DESARROLLO METODOLÓGICO----------------------------------------------------63
7.1. Búsqueda de artículos de investigación -------------------------------------------63
7.2. Selección de estudios de investigación--------------------------------------------64
7.3. Criterios de inclusión -------------------------------------------------------------------65
7.4. Características de los artículos seleccionados-----------------------------------66
7.5. Análisis de estudios de selección ---------------------------------------------------71
8. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS -------------------------------74
8.1. Describir las intervenciones no farmacológicas y formativas realizadas por enfermería ---------------------------------------------------------------------------------------74
8.1.1. Intervenciones no farmacológicas. -----------------------------------------------75
8.1.2. Intervenciones formativas.----------------------------------------------------------84
8.2. intervenciones no farmacológicas y educativas aplicadas por el personal de enfermería con mejor resultado ----------------------------------------------------------88
8.2.1. intervenciones no farmacológicas ------------------------------------------------89
8.2.1.1. Elevación de la cabecera---------------------------------------------------------89
8.2.1.2. Aspiración de secreciones -------------------------------------------------------92
8.2.1.3. Cambio de circuitos.---------------------------------------------------------------94
8.2.1.4. Terapia de rotación ----------------------------------------------------------------95
8.2.1.5. Soporte nutricional -----------------------------------------------------------------95
8.2.1.6. Higiene oral--------------------------------------------------------------------------96
8.2.2. Intervenciones formativas aplicadas por el personal de enfermería que muestran mejor resultados -----------------------------------------------------------------98
9. CONCLUSIONES --------------------------------------------------------------------- 102
10. RECOMENDACIONES------------------------------------------------------------ 104
11. ANEXOS------------------------------------------------------------------------------ 106
12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS-------------------------------------------- 145
LISTA DE TABLAS.
Pág.
Tabla 1. Características de los artículos seleccionados. 66.
LISTA DE ANEXOS
Pág.
ANEXO A
Fichas descriptivas analíticas que responden a las intervenciones no
farmacológicas y formativas aplicadas por el personal de enfermería en la
prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. 66
ANEXO B.
Fichas descriptivas analíticas que responden a las intervenciones no
farmacológicas y formativas con mejor resultado aplicadas por el personal de
enfermería en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. 66
11
1. INTRODUCCION
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), es una de las
infecciones nosocomiales de mayor prevalencia en las unidades de cuidado
intensivo, lo que a su vez contribuye a un aumento en las tasas de
morbimortalidad, estancia hospitalaria y por consiguiente incremento en los
costos hospitalarios. Por ser un proceso patológico que se desarrolla
intrahospitalariamente y se constituye una entidad prevenible la enfermera(o)
desempeña un papel protagónico en liderar y desarrollar intervenciones
oportunas que prevengan la aparición de NAVM.
Por tal motivo el presente trabajo tuvo como objetivo determinar las
intervenciones de cuidado aplicadas por el personal de enfermería en la
prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en la unidad de
cuidado intensivo adulto, para dar cumplimiento a este se presentan dos
objetivos específicos: identificar las intervenciones no farmacológicas
y formativas, por consiguiente identificar cuáles son las intervenciones con
mejor resultado en la prevención de neumonía asociada a ventilación
mecánica.
Se utilizó la metodología de revisión documental; iniciando con la búsqueda de
artículos en las diferentes bases de datos: Scielo, Medline, El servier,
Cochrane, MedicLatina, Pubmed, Ovid, EbscoHost,, Science Direct, Bireme,
Cuiden, se estableció como límite los idiomas Inglés, Español y Portugués,
12
artículos publicados entre el año 2000 y 2011, se encontraron un total de 90
artículos referentes al tema, de los cuales se seleccionaron 18 artículos que
cumplieran con los criterios de inclusión y se analizaron utilizando como
instrumento la ficha de análisis de la información. Las intervenciones no
farmacológicas y formativas identificadas permitirán fortalecer los
conocimientos, ya adquiridos, servirá de base para mejorar las intervenciones
que la enfermera especialista realiza frente a ese grupo de pacientes,
contribuyendo al mejoramiento de la calidad del cuidado, disminución de la
estancia hospitalaria y costos en la atención en salud.
13
2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Desde hace 20 años la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM)
constituye un tema de actualidad por su frecuencia, gravedad e implicaciones
etiológicas y terapéuticas (1). Es la primera causa de mortalidad en el grupo de
las infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos, y su
incidencia oscila entre el 9 y el 67%, y se notifican de 4,4 a 15,2 casos por
cada 1.000 días de ventilación mecánica (2).
A nivel mundial se ha observado que la incidencia de adquirir neumonía
asociada a ventilación mecánica varía de unos países a otros, de 10
neumonías por 1000 días de ventilación mecánica según el tipo de unidad
asistencial, la duración de la ventilación mecánica, los criterios de diagnóstico
empleados, los factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos y las medidas de
prevención, que incluyen intervenciones por el personal de enfermería, llevadas
a cabo en las diferentes unidades (4).
En Colombia, es una de las principales infecciones en la Unidad de Cuidado
Intensivo; en un estudio multicentrico realizado en 35 unidades del país por el
Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados
Intensivos de Colombia (GRUVECO), se encontró una tasa de neumonía
asociada a ventilación mecánica de 7,37 casos por 1000 días de paciente
ventilado (3). Las cifras estadísticas muestran que es un problema de
14
vigilancia en salud pública que ha llevado a generar guías y protocolos de
intervención que permita disminuir el riesgo de su aparición.
La neumonía asociada a ventilación mecánica desencadena un impacto para
el paciente, la familia y la institución. En el paciente y su familia genera
costos importantes al permanecer más días hospitalizados, afecta la
productividad por el retraso en la incorporación a la vida laboral, e incrementa
el desgaste físico y emocional del cuidador primario (2). Para la institución
desencadena un costo adicional por cada neumonía asociada a ventilación
mecánica que oscila entre 9.000 y 31.000 euros y un aumento de la estancia
en la unidad de cuidados intensivos entre 4,3 a 13 días (2).
Con lo anterior la infección nosocomial se convierte en una expresión
mensurable de calidad técnico-asistencial, su aparición depende de las
características estructurales, de la organización intrínseca del hospital, y la
amplia diversidad de procesos de atención y cuidados al paciente. Los datos
epidemiológicos y el impacto que ha generado la incidencia de la neumonía
asociada a ventilación mecánica, sus complicaciones y su alto grado de
morbimortalidad, ha generado en los últimos años un interés creciente,
orientado en la búsqueda de intervenciones de prevención que permita
disminuir o minimizar al máximo su formación (2).
Es aquí donde sin lugar a duda enfermería desempeña un papel fundamental
y decisivo, convirtiéndose en el líder en la aplicación de intervenciones no
15
farmacológicas y formativas, que permitan reducir el impacto de las altas tasas
de mortalidad y morbilidad evidenciadas en los pacientes, disminuir el riesgo de
generar NAVM, evitando las transmisiones cruzadas, fortalecer los
conocimientos y prácticas educativas en el equipo de salud (5).
Las intervenciones no farmacológicas, son propias del cuidado de enfermería y
están constituidas por medidas preventivas, eficaces y sencillas, que no
generan un gasto sobreañadido, y permiten disminuir la tasa de infección
nosocomial en un alto porcentaje, con el consecuente aumento de la calidad
asistencial y seguridad del paciente (6). Estas intervenciones son las más
económicas y en su mayoría, las más fáciles de aplicar, dada la importancia de
difundirlas para mejorar las consecuencias derivadas de la neumonía asociada
a ventilación mecánica (2). Las intervenciones formativas se denominan como
estrategia general universal que busca fortalecer los conocimientos del
personal de salud, puesto que ellos desempeñan un papel fundamental en la
prevención mediante la evaluación de los factores individuales de cada
paciente que puedan aumentar el riesgo de generar una infección nosocomial
y planificación de las intervenciones propias de cada uno para reducir el riesgo
(2).
Dadas las condiciones de los pacientes críticos, la complejidad en el manejo, y
los múltiples procedimientos invasivos, es fundamental que la enfermera tenga
un claro conocimiento de las intervenciones anteriormente descritas y las de
mejor resultado en el cuidado del paciente crítico; de esta forma la enfermera
16
desarrollara una práctica más oportuna y efectiva. Sin embargo se ha
evidenciado que en la práctica clínica las enfermeras desconocen la mayoría
de intervenciones para la prevención de la NAVM, y tan solo un porcentaje
muy pequeño de enfermeras las aplican en su práctica diaria en el cuidado del
paciente. También desconocen los resultados de los ensayos clínicos, donde
se evidencia cuál de todas las intervenciones serían las de mejor resultado en
la prevención de la NAVM, debido a que muchas veces la brecha entre lo que
se sabe y la forma como se actua en la práctica sigue siendo mayor que los
resultados deseados (7).
17
2.1 PREGUNTA PROBLEMA
¿CUALES SON LAS INTERVENCIONES DE CUIDADO APLICADAS POR EL
PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA
ASOCIADA A VENTILACIÓN MÉCANICA EN PACIENTES DE UNIDAD DE
CUIDADO INTENSIVO ADULTO?
18
3. JUSTIFICACION
A lo largo del tiempo enfermería, no solo se ha considerado como una
disciplina, una profesión, sino también una ciencia del cuidado de la salud del
ser humano, ciencia en la que se conjuga el conocimiento; y se enfatiza la
importancia de tener unas bases sólidas que respalden la práctica diaria, donde
sin lugar a duda juega un papel importante la enfermera especialista para
proporcionar un cuidado integral fundamentado, que aparte de satisfacer las
demandas del paciente y su familia, promueva junto con su equipo de trabajo
medidas de prevención, manejo y control frente a las infecciones nosocomiales,
para disminuir la incidencia, reducir los costos y la estancia hospitalaria; de
esta forma se contribuirá al cumplimiento de estándares de calidad, los
cuales tienen un gran impacto en la evaluación del desempeño de las
instituciones (8).
En estudios realizados a nivel internacional y nacional (9 ,10), muestran que la
capacitación y la actualización continua del profesional de enfermería frente a
las intervenciones no farmacológicas y formativas para la prevención de NAVM
es fundamental, porque influye en la morbi-mortalidad del paciente; favorece la
disminución de complicaciones, estancia hospitalaria, costos de servicios de
salud. Además se pueden convertir en medios de control eficaces y de menor
costo cuando son bien enmarcados y supervisados (7).
19
Destacan también, que es más factible invertir como institución de salud
pública, en la actualización de intervenciones propias de enfermería y
profesionalización del personal de enfermería, que invertir a gran escala en
tratamientos farmacológicos de las NAVM (8,9).
Adicionalmente los profesionales de enfermería que laboran en las unidades
de cuidado intensivo deben conocer, diseñar, actualizar y aplicar los protocolos
de prevención de NAVM con intervenciones no farmacológicas y formativas
que hayan reportado mejores resultados, para así evaluar periódicamente los
indicadores de calidad y constituirlo como parte del monitoreo, y seguimiento
de la calidad que se brinda (10,11).
Con lo anterior , es pertinente realizar una revisión documental que permita al
profesional de enfermería, y más específicamente al que labora en una unidad
de cuidado intensivo, tener un conocimiento actualizado y fundamentado del
tipo de intervenciones que existen, conocer cuál es la intervención de cuidado
con mejor resultado frente a la prevención de la NAVM, para así reorganizar su
plan de cuidado, ofrecer cuidados de alta especialidad, plasmándolo en
protocolos, socializándolo con su equipo de trabajo y llevándolo a la práctica
diaria; y de esta manera poder impactar en la disminución de su incidencia y
morbimortalidad. Además se facilitara el monitoreo e influencia sobre la
evaluación de los indicadores de calidad en cuidados intensivos, demostrando
una vez más que enfermería trabaja conjuntamente en proyectos que
mantienen un óptimo nivel asistencial (8).
20
4. PROPÓSITOS
PROFESIONAL ESPECIALISTA.
Para el profesional especialista en cuidado crítico, es muy importante identificar
las intervenciones no farmacológicas y formativas de prevención en NAVM
igual que sus resultados, puesto que le permitirá ofrecer un cuidado con
excelencia, calidad a los pacientes, les aportará nuevos conocimientos para
fortalecer los previamente adquiridos en su práctica diaria.
PACIENTE.
El conocimiento de las intervenciones farmacológicas y formativas así como la
obtención de información de las que han tenido mejor resultados en el cuidado
del paciente con NAVM, le permitirá al paciente acortar días de estancia
hospitalaria, disminuir su falta de productividad debida al retraso en la
incorporación a la vida laboral, y reducir costos de desplazamiento de su
familia, igualmente aumentar las expectativas de una mejor calidad de vida.
INSTITUCIONAL.
Se les proporciona datos relevantes a las instituciones de salud sobre las
intervenciones de prevención existentes y las de mejor resultado que les
permita desarrollar acciones de mejoramiento en sus protocolos, educación al
personal de salud con el propósito de mejorar la calidad de cuidado y
disminuir costos hospitalarios.
21
5. OBJETIVO GENERAL
Determinar las intervenciones de cuidado aplicadas por el personal de
enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica
en la unidad de cuidado intensivo adulto.
5.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS.
Identificar las intervenciones no farmacológicas y formativas aplicadas
por el personal de enfermería en la prevención de neumonía asociada a
ventilación mecánica.
Identificar cuáles son las intervenciones no farmacológicas y formativas
con mejor resultado aplicadas por el personal de enfermería en la
prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.
22
6. MARCO TEÓRICO
Este marco teórico muestra la información que provee la literatura respecto a
las intervenciones no farmacológicas y formativas frente a la prevención de la
neumonía asociada a ventilación mecánica, sus antecedentes, definición y
resultados obtenidos en su aplicación.
6.1 Definición.
La neumonía es una enfermedad pulmonar caracterizada por remplazo del aire
en los alveolos y conductos alveolares por un exudado inflamatorio y/o
infiltración de células inflamatorias de las paredes alveolares y de los espacios
intersticiales del tejido pulmonar, que son dados por infecciones del
parénquima pulmonar (12).
La neumonía se ha divido en dos grandes grupos de acuerdo con el lugar
donde ésta se adquirió: en la comunidad o en el hospital. La neumonía
adquirida en la comunidad (NAC), es la infección producida por la invasión de
microorganismos de adquisición extra hospitalaria que compromete el
parénquima pulmonar, genera manifestaciones sistémicas, se acompaña de
infiltrados inflamatorios en la radiografía del tórax, hallazgos a la auscultación
compatibles con inflamación pulmonar (estertores, sibilancias). La neumonía
nosocomial requiere varios elementos para su nombre, como el hecho que el
23
desarrollo de esta ocurra 48 horas después de haber ingresado al hospital y
que al ingreso no presente evidencia de enfermedad neumónica o que sugiera
incubación de la enfermedad. En las unidades de cuidado intensivo, alrededor
del 10 al 65% de los pacientes podrían desarrollar neumonía, siendo el
diagnostico de neumonía nosocomial asociado a ventilador el más difícil de
diagnosticar (12).
6.2 Epidemiologia
La neumonía es la infección más frecuente en las unidades de cuidado
intensivo, usualmente, se presenta en pacientes con asistencia mecánica
ventilatoria (AMV). La estancia prolongada es un factor de riesgo para generar
NAVM, los pacientes que cursan con más de 8 días y requieren de ventilación
mecánica por un periodo de más de 3 días tienen un riesgo mayor de
adquirirla. Se ha demostrado que el simple hecho de intubar a un paciente se
asocia con el desarrollo de neumonías tempranas (que inicia durante las 96
horas posteriores a la intubación e inicio de la ventilación mecánica) (12).
Esta infección nosocomial sigue siendo un problema importante en el ámbito
hospitalario, ya que es la principal causa de mortalidad por infecciones
nosocomiales y con un mayor impacto en la morbilidad de los pacientes
hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Del 8% al 28% de las
complicaciones en los pacientes con ventilación mecánica son secundarios a la
NAVM, con una tasa del 3% por día en la primera semana de la ventilación
24
mecánica, el 2% por día en la segunda semana, y un 1% por día en la tercera
semana y más allá, con un aumento de la estancia en la UCI entre 4,3 y 13
días (13).
6.3 Factores de riesgo
Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las
probabilidades de una persona de contraer una enfermedad (14). De ahí parte
la importancia del reconocimiento de factores que predisponen a la presencia
de NAVM, para así, planear el cuidado de enfermería encaminado al desarrollo,
aplicación y evaluación de intervenciones no farmacológicas y educativas, que
permitan prevenir de una forma precoz y oportuna la NAVM y sus desenlaces.
Los factores de riesgo se clasifican en "intrínsecos", relacionados con el
paciente y "extrínsecos", referidos a la Ventilación mecánica, al cuidado de las
vías aéreas y al manejo del paciente en la unidad de cuidado intensivo. Estos
factores de riesgo favorecen la colonización bacteriana y alteran las barreras
de defensa que tienen los pulmones (15).
6.3.1 Factores intrínsecos (propios del huésped)
Los factores de riesgo para la NAVM son múltiples y se dividen en aquellos que
son modificables y los que son no modificables. Los factores no modificables
son propios del huésped y son: edad avanzada, sexo masculino,
comorbilidades (cirugías abdominales y torácicas, patologías abdominales,
25
desnutrición, enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC), entre otros),
estado de coma e injuria del sistema nervioso central (SNC), trauma cráneo
encefálico (TEC) severo (13), los cuales se describen a continuación:
6.3.1.1 Edad avanzada: pacientes mayores de 60 años tiene un riesgo mayor
para desarrollar NAVM debido a los cambios con relación al proceso de
envejecimiento que ocasiona aumento en la susceptibilidad a las infecciones,
disminución del reflejo de la tos, los cambios de la caja torácica, y la presencia
de otras comorbilidades como lo es la hipertensión arterial, la diabetes mellitus,
entre otros (16).
6.3.1.2 Sexo masculino: es un condicionante, aunque los estudios no
muestran claramente su relación frente a la NAVM. Uno de los factores a los
que se asocia es la presencia de traumas graves que requieren ventilación
mecánica prolongada (17).
6.3.1.3 Comorbilidades (cirugías abdominales y torácicas, patologías
abdominales, desnutrición, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
entre otros): las enfermedades concomitantes afectan directamente la
capacidad pulmonar de eliminar las bacterias. Los pacientes con infecciones
intraabdominales presentan un mayor riesgo de desarrollo de neumonía
intercurrente, a su vez la isquemia intestinal puede favorecer la translocación
bacteriana intestinal con extensión a los ganglios linfáticos regionales y al
26
hígado. La acidosis y la malnutrición son enfermedades sistémicas que pueden
afectar negativamente la inmunidad del huésped, favoreciendo el efecto
inhibidor sobre la función de los macrófagos alveolares, la colonización de la
vía aérea inferior y la translocación bacteriana inducida por la endotoxemia.
Los pacientes con EPOC y enfermedades neuromusculares por tener menor
aclaramiento de las secreciones tienen una mayor incidencia de generar
neumonía asociada a ventilación (18).
6.3.1.4 Estado de coma e injuria del SNC y TCE severo: estas entidades
requieren la necesidad de intubación y apoyo ventilatorio mecánico por un
tiempo prolongado, además de la limitación en la movilidad que estos pacientes
presentan, requieren de aspiración de secreciones frecuentes, entre otros, lo
que constituye un riesgo importante para la presencia de NAVM (18).
6.3.2 Factores Extrínsecos:
Los factores modificables son factores extrínsecos del huésped que al eliminar
el mecanismo de defensa natural de las vías aéreas superiores en el paciente
con ventilación mecánica los procedimientos de apoyo respiratorio invasivos
se convierten en factores de riesgo para neumonía nosocomial. Entre ellos se
deben mencionar: circuitos sin cambio por más de 48 horas, duración
prolongada de la ventilación mecánica, intubación y reintubación temprana,
reflujo gastroesofágico, uso de presión positiva asociada a ventilación muy alta,
sedación; ntervenciones terapéuticas o procedimientos invasivos frecuentes en
27
la UCI, empleo de antibióticos de amplio espectro en los últimos 90 días,
transfusión de sangre antes o durante la ventilación, traslados frecuentes del
paciente a procedimientos como tomografías, inoculación de la vía aérea, entre
otros siendo alguno de ellos de mayor riesgo que otros (13), los cuales se
describen a continuación:
6.3.2.1 Circuitos con cambios en menos de 48 horas: los circuitos
contienen los microorganismos de la flora de la orofaringe del paciente, lo que
genera la necesidad de cambiar los circuitos para evitar que pasen estos
microorganismos a la vía aérea inferior. Dreyfuss, Hess, Kollef, Long y
colaboradores, en su estudio refieren que no hubo diferencia en los índices de
neumonía con cambios de circuito del ventilador a intervalos de 48 horas, siete
días o más. Además recomiendan cambiar los circuitos en un periodo de
tiempo pero no se recomienda el cambio antes de 48 horas a menos que los
circuitos se cambien por necesidad (secreciones, contaminado), ya que la
manipulación de los circuitos puede favorecer el riesgo de desarrollo de
neumonía (19).
6.3.2.2 Duración prolongada de la ventilación mecánica: la intubación oro
y/o nasotraqueal favorecen la colonización bacteriana y alteran las barreras de
defensa que tienen el aparato respiratorio, elevándose de forma el riesgo de
infección, se ha observado que la ventilación mecánica por más de 3 días es
un factor independiente para desarrollar infección pulmonar, y el riesgo de
28
adquirir la infección crece linealmente desde la intubación, a un ritmo
acumulativo de 1% por día (20).
6.3.2.3 Intubación y reintubación: la inflamación bronquial y traqueal produce
un enlentecimiento del epitelio ciliar, favoreciendo la colonización bacteriana.
La colonización e inflamación de la vía aérea tras la intubación puede aumentar
la degradación de las inmunoglobulinas A, favoreciendo aún más la
colonización por microorganismos gramnegativos (21).
6.3.2.4. Reflujo gastroesofágico: el estómago no contiene microorganismos
viables, siempre que el pH del jugo gástrico permanezca muy ácido (pH 2 a 3).
Cualquier factor o mecanismo que altere el pH gástrico, como las aquilias
orgánicas o transitorias, las enfermedades propias del estómago o intestino,
sobre todo la obstrucción alta del intestino delgado que permite el reflujo hacia
el estómago de secreciones alcalinas procedentes del duodeno y yeyuno, o el
tratamiento con bloqueadores H2 o antiácidos, puede generar el
sobrecrecimiento gástrico con aumento de flora gramnegativa, que
contaminaría la saliva orofaríngea. Esta saliva contaminada se deglutiría en un
ambiente gástrico favorable, permitiendo la proliferación bacteriana. El reflujo
del contenido gástrico contaminado con bacterias y la aspiración mecánica de
estos contenidos hacia el árbol traqueobronquial pueden favorecer el desarrollo
de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Excepcionalmente, la
isquemia de la mucosa y su correspondiente translocación de bacterias
entéricas y toxinas pueden contribuir a la patogenia de la neumonía nosocomial
29
en el paciente crítico. Los riesgos específicos de la aspiración del contenido
gástrico incluyen la posición supina y el tiempo de duración en esta posición
(19). El autor Córdova, Víctor Hugo, et al, muestra que el tratamiento con
inhibidores H2 y sucralfato, se han identificado como factor de riesgo
independiente para neumonía asociada a ventilación mecánica; sin embargo,
resalta una menor incidencia de neumonía asociada al ventilador de aparición
tardía, en pacientes que reciben sucralfato en comparación con los tratados
con inhibidores H2 (22).
6.3.2.5. Uso de presión positiva (PEEP): el uso de PEEP es una variable
independiente que induce cambios en el árbol traqueobronquial y a nivel
alveolar; mecanismos que predisponen la infección, expresando un deterioro
de la función respiratoria y tendencia a complicaciones en la evolución y
pronóstico del paciente (23).
6.3.2.6. Las intervenciones terapéuticas o procedimientos invasivos,
frecuentes en la UCI, como el empleo de sondas nasogástricas, el uso de
catéteres, sedación, corticosteroides: las exploraciones endoscópicas de las
vías respiratorias y gastroesofágicas, el uso de sondas nasogástricas
permanentes, alteran los primeros mecanismos de defensa del aparato
respiratorio y favorecen las microaspiraciones de contenido gástrico, debido a
la disfunción del esfínter gastro-esofágico. Los sedantes pueden conllevar a la
presencia efectos adversos como depresión respiratoria lo cual puede
aumentar el tiempo de ventilación mecánica; diversos fármacos como
30
barbitúricos, glucocorticoides y ciertos antibióticos, actúan sobre la función
inmune, en particular dificultando la actividad bactericida de los macrófagos y
de los polimorfonucleares, lo que conlleva a un riesgo de infección (20).
6.3.2.7. El empleo de antibióticos de amplio espectro en los últimos 90
días: los antibióticos pueden afectar de forma adversa al huésped dificultando
los mecanismos de defensa del pulmón, facilitando la liberación de mediadores,
favoreciendo la colonización y sobreinfección por microbios seleccionados.
Antibióticos como los macrólidos y las tetraciclinas inhiben la síntesis proteica
reduciendo la liberación de quimiotácticos, la rifampicina inhibe la actividad
quimiotáctica de los polimorfonucleares, la bacitracina reduce la fagocitosis,
mientras que el trimetropim-sulfametoxazol disminuye la destrucción
intracelular. Además, los antibióticos activos sobre la pared celular inducen
liberación de lipopolisacáridos bacterianos, un potente estímulo para la
producción de TNF-α (factor de necrosis tumoral). Para los pacientes con
ventilación mecánica, el tratamiento antibiótico constituye el principal factor de
riesgo para el desarrollo de colonización y sobreinfección de la vía aérea
inferior por microorganismos multirresistentes (24).
6.3.2.8. Transfusión de sangre antes o durante la ventilación: el efecto de
la transfusión como inmunomodulador incluye inmunodepresión y
predisposición a la sepsis (21).
31
6.3.2.9. Traslados frecuentes del paciente: es frecuente que los pacientes
que se encuentran en la unidad necesiten de la realización de pruebas
diagnósticas y procedimientos quirúrgicos; lo cual propicia la posición supina
del paciente durante largos periodos (20).
6.3.2.10. Inoculación de la vía aérea: los cambios transitorios de la presión
del balón a valores inferiores a los de la presión hidrostática, por debajo de 20
cm de H2O, permiten la entrada de las secreciones en las vías aéreas
inferiores almacenadas por encima del balón. Además la superficie de los tubos
endotraqueales a menudo se contamina con secreciones orofaríngeas
infectadas que bañan la superficie externa del tubo endotraqueal, alcanzando
la tráquea a través de los pliegues del balón, y posteriormente ascienden hacia
el interior de la luz del tubo endotraqueal, es así como la manipulación de
estos circuitos favorece la contaminación de las vías respiratorias inferiores
(18).
6.4 INTERVENCIONES DE CUIDADO APLICADAS POR EL PERSONAL DE
ENFERMERIA EN LA PREVENCIÓN DE NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA.
Las intervenciones de cuidado van dirigidas directamente a la prevención de
NAVM; estas se han encaminado a evitar la transmisión cruzada y a optimizar
el uso de los dispositivos invasivos. Estas intervenciones son lideradas por el
32
profesional de enfermería quien dentro de sus conocimientos debe tener claro
que unas de las funciones principales de la enfermera es la prevención,
buscando siempre una buena evolución, y minimizando así el riesgo de sufrir
complicaciones.
El proceso de atención de enfermería es una herramienta fundamental para
proporcionar un cuidado con calidad al paciente crítico. La etapa de planeación
y ejecución contempla una serie de intervenciones dependientes,
independientes e interdependientes. Las intervenciones dependientes son
aquellas que son formuladas por el medico (intervenciones farmacológicas);
las intervenciones independientes son aquellas que realiza propiamente
enfermería; y las interdependientes son aquellas intervenciones que se realizan
en conjunto con otros profesionales de la salud (terapia respiratoria) siendo
estas dos intervenciones no farmacológicas (25).
En la prevención de la NAVM se deben desarrollar y aplicar las anteriores
intervenciones para evitar complicaciones en el paciente, disminuir días de
estancia hospitalaria, bajar los costos de la institución; y por ende mejorar la
calidad en la atención.
33
6.4.1 Intervenciones no Farmacológicas aplicadas por el personal de
enfermería en la prevención de prevención de neumonía asociada a
ventilación mecánica.
Se pueden definir como cualquier intervención destinada a mejorar la salud o el
bienestar que no implique el uso de algún medicamento. Son realizadas
principalmente por el personal de enfermería, quien en su perfil como
especialista incorpora su conocimiento con las recomendaciones que la
evidencia ha aportado (6).
Se puede definir una intervención de enfermería como "cualquier acción de
cuidado, basado sobre el juicio y el conocimiento clínico, que una enfermera
aplica para evaluar resultados sobre el paciente"(21), y uno de los objetivos
como profesionales es “conseguir la máxima comodidad física y psíquica del
paciente durante su permanencia en la unidad y “prevenir o tratar precozmente,
a través de la actuación, la aparición de cualquier complicación” (21).
Estas intervenciones se agrupan en los diferentes consensos de sociedades
científicas, la mayoría de intervenciones no farmacológicas son lideradas por
el profesional de enfermería, sin embargo en los últimos años algunas de ellas
se convierten en intervenciones interdependientes que se comparten con el
grupo de fisioterapeutas, pero independiente de esta asignación la enfermera
debe seguir liderándolas y velar por la aplicación adecuada de cada una de
34
ellas (20). Es por esto que a continuación se plantean las diferentes
intervenciones no farmacológicas:
6.4.1.1 Lavado de manos: el lavado de manos es el método más efectivo
para prevenir la transferencia de microorganismos entre el personal de salud y
los pacientes, es un proceso dirigido a eliminar el mayor número posible de
microorganismos de las manos y antebrazos (26). Dicha práctica está inscrita
en la historia de la antisepsia, con capítulos que constituyen parte de la historia
universal. La transmisión de enfermedades infecciosas por medio de las manos
debe haberse inferido antes de que en 1843 Oliver Wendell Holmes
documentara esta sospecha de transmisión a través de las manos en forma
escrita, al igual que lo hizo Ignaz Philipp Semmelweis en 1847 (27).
La contribución de Semmelweis, fue demostrar que las manos de los médicos
eran los vectores de la fiebre puerperal, pues antes de atender los partos
acudían a la morgue. Veinte años más tarde, Sir Joseph Lister introdujo
medidas preventivas, entre ellas el lavado de manos de los cirujanos, lo que
previno las infecciones de la herida quirúrgica. Desde entonces, el lavado de
manos es la manera más sencilla de evitar infecciones nosocomiales (27).
A mediados del siglo XIX Florence Nightingale (1820-1910) recomendó el uso
de agua y aire puros, drenaje eficiente, limpieza y luz para lograr la salud. Su
experiencia como enfermera durante la guerra de Crimea probó la eficacia de
35
sus recomendaciones. Para Florence Nightingale era muy importante el lavado
de manos con frecuencia, ya que la piel sucia interfería el proceso de curación
y lavarlas quitaba rápidamente la materia nociva (2). Desde 1961 los servicios
públicos de salud de Estados Unidos iniciaron programas de capacitación para
el adecuado lavado de manos a través de guías escritas publicadas por el
CDC (Centers for Disease Control and Prevention), siendo lideradas por el
profesional de enfermería. La asociación de profesionales en control de
infecciones en 1988 y 1995 publicó guías similares a las del CDC, pero agregó
la necesidad de hacer énfasis en la desinfección de las manos con un agente
antibacteriano después de atender a pacientes con infecciones por enterococo
resistente a vancomicina o Staphylococcus aureus resistente a meticilina,
señalaban que para entender los objetivos del lavado de manos es
fundamental conocer que la piel normal siempre está colonizada y las cuencas
bacterianas difieren según el área estudiada (30).
La colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo en la
patogénesis de la infección nosocomial. El lavado de manos antes y después
del contacto con los pacientes es un medio efectivo para eliminar el tránsito de
bacterias entre pacientes (28). Los organismos causantes de la NAVM, en
especial bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus, son propios del
ambiente hospitalario, y su transmisión al paciente ocurre frecuentemente a
partir de la colonización de las manos del personal sanitario (2).
36
Es así como se concluye que el lavado de manos tiene un buen resultado en la
prevención de NAVM, logrando reducir su incidencia hasta en un 50% cuando
se realiza de manera adecuada y sistemática, se recomienda el lavado de las
manos con jabones antisépticos o soluciones alcoholadas (alcohol en gel o
preparaciones alcoholadas) antes y después de estar en contacto con (30):
• Secreciones respiratorias
• Objetos contaminados con secreciones respiratorias
• Ventilador mecánico
En un estudio descriptivo transversal, realizado en una unidad médica de tercer
nivel de atención en el Instituto Mexicano del Seguro Social, tenía como
objetivo; evaluar el conocimiento del personal de enfermería sobre las
infecciones nosocomiales, prevención y práctica de medidas de seguridad e
higiene. Mostró que más del 95 % del personal de enfermería realiza el lavado
de manos de una forma correcta. También se observó que el 98 % del personal
sabe que el lavado de manos previene la extensión de infecciones de paciente
a paciente. Mientras que 41 % manifiesta ciertas deficiencias en relación al
hábito de lavarse las manos antes o después de realizar una curación, puesto
que desconocen que el uso de guantes no sustituye el lavado de manos (31).
En el Hospital de Especialidades Dr. Fraga Mouret (2009), se realizó un
estudio en el que se buscó determinar la prevalencia del lavado de manos y los
factores asociados al incumplimiento, en el cual se entrevistaron 299
trabajadores de la salud. La prevalencia general de lavado de manos fue para
37
enfermería 62%, médicos residentes 57.6%, médicos adscritos 75% y
terapeutas 20% (31). El motivo de incumplimiento para no realizar
adecuadamente el lavado de manos fueron en su orden, falta de insumos en un
31.8%, exceso de trabajo (28.4%) e irritación de la piel (9.6%) (32).
La realización del lavado de manos debe ser considerada como una rutina
necesaria e importante en todo el personal de salud que efectúa actividades
de atención del paciente en el medio hospitalario, para proporcionar las
medidas de seguridad que requiere, y de este modo garantizar su
recuperación.
Se puede concluir entonces que el lavado de manos es una de las
intervenciones no farmacológicas que siendo realizada adecuadamente por el
personal de salud previene la neumonía asociada a ventilación. A su vez es la
medida básica más importante, y más simple, para prevenir las infecciones
nosocomiales, el cual debe ser realizado eficazmente por todos los integrantes
del equipo de salud, que deben incorporar este procedimiento a su rutina de
trabajo y que gracias al papel del profesional de enfermería se ha logrado
concientizar a los demás miembros del equipo de salud sobre la importancia
que tiene su uso, además es considerada como la intervención no
farmacológica más sencilla y de menor costo y por lo tanto con la mejor
evidencia de los resultados en la prevención de NAVM (31).
38
Es necesario aumentar el cumplimiento del lavado de manos en todo el
personal de salud, dándose más importancia en los estudios realizados por
enfermeras que muestran la gran efectividad de esta intervención en la
prevención de NAVM (31).
6.4.1.2 Posicion semisentada del paciente: la posición semisentada del
paciente con una elevación de la cabeza de 30º-45º disminuye la NAVM, sobre
todo en las primeras 24 horas, pues reduce la incidencia de aspiración de
secreciones y de contenido gástrico sobre todo cuando el paciente está
recibiendo nutrición enteral, sin olvidar que este es uno de los mecanismos que
intervienen en la génesis de la NAVM; por lo tanto siempre que no existan
contraindicaciones, todos los pacientes se colocaran en esta posición (10).
Enfermería juega un papel muy importante, ya que está intervención es
liderada y realizada por enfermeras que con conocimientos técnicos y
evidencia científica conoce la gran utilidad de llevar a cabo este cuidado en
cada uno de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. El cambio de
posición es una acción realizada por enfermería que tiene gran valor en la
prevención de diferentes complicaciones en el paciente crítico, porque con la
realización de este cuidado se busca minimizar secuelas que deterioren en el
paciente su capacidad funcional y retarden su rehabilitación a causa del reposo
terapéutico. “Enfermería supone una pieza clave en el cuidado de la persona
que debe permanecer en cama” (33), por lo cual debe actualizar sus
39
conocimientos sobre el cuidado integral del paciente crítico y las repercusiones
que esto implica, como el desacondicionamiento cardiovascular, osteomuscular
y de otros sistemas.
La posición semisentada es tomada como un indicador de calidad en la UCI, en
donde la enfermera a través de su cumplimiento busca aumentar el nivel de
calidad de la institución y la excelente atención a los pacientes (34).
Un estudio realizado por el; Palomara y colaboradores concluyó que la
aparición de NAVM estaba relacionado con la incorrecta posición de los
pacientes, mostrando que en los pacientes que se encontraban en la posición
de 30-45° la incidencia fue tan solo 8% y en posición supina la incidencia fue
del 34% (p=0·003) (35).
Dos estudios con diseño aleatorio mostraron que por medio de la instilación de
radioisótopos en el estómago, la aspiración de contenido gástrico se produce
con mayor frecuencia cuando el paciente se encuentra en posición de supino
que en posición semisentada (36,37), sugiriendo que se puede prevenir la
neumonía mediante cambios en la posición del paciente. Drakulovic et
alevaluaron el efecto de la posición del paciente sobre la incidencia de NAVM
en 86 pacientes bajo ventilación mecánica, en los que la neumonía se
diagnosticó empleando cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por
métodos broncoscópicos. Este estudio fue interrumpido precozmente al
observar que la tasa de neumonía era del 5% en los pacientes tratados en
40
posición semisentada a 45º en comparación con el 23% en posición de supino
a 0º (riesgo relativo [RR] 0,22; intervalo de confianza [IC] 95% 0,05-0,92; p =
0,041) (38).
Mantener al paciente en posición semisentada reduce la frecuencia de NAVM,
este factor es independiente de otras publicaciones que han demostrado que
logran prevenir la aspiración asociada con alimentación enteral, elevando el
ángulo de la cabeza a 30-45 grados. Siendo la aspiración de secreciones un
evento frecuente aún en personas sanas, esta intervención puede ser una
aproximación costo efectiva en la prevención de la NAVM, evitando la estancia
en posición supina horizontal (39).
6.4.1.3 Aspiracion de secreciones: es la extracción de las secreciones
acumuladas en tracto respiratorio superior, por medio de succión y a través del
tubo endotraqueal. Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa
de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas
por medio de la tos. En pacientes sometidos a ventilación mecánica el
mecanismo de la tos permite expulsar las secreciones, la intubación
desencadena la inhibición del reflejo de la tos requiriendo su extracción por
medio de la succión manual (40). Mantener la permeabilidad de la vía aérea
mediante la aspiración de secreciones forma parte del cuidado del paciente con
VM y es unas de las intervenciones interdependientes realizadas por el
profesional de fisioterapia en conjunto con enfermería.
41
En la actualidad existen dos sistemas de aspiración de secreciones: el sistema
cerrado, y sistema abierto. El sistema cerrado ha demostrado ventajas en
cuanto a que es menos costoso y produce menos complicaciones para el
paciente, sin embargo no han demostrado diferencias en cuanto a la
disminución de la incidencia y prevalencia de NAVM (7).
En un estudio aleatorizado, realizado por Bouza y colaboradores, compararon
la aspiración convencional con la aspiración de secreciones subglóticas de
forma continua en pacientes operados de cirugía cardíaca, y concluyeron que
los pacientes con más de 48h de VM y aspiración subglótica tuvieron una
incidencia menor de NAVM (p=0,03), igualmente la aspiración subglotica redujo
el uso de antibióticos (8). En una revisión documental de estudios prospectivos
y aleatorizados donde se evaluó el efecto de la aspiración intermitente o
continua de las secreciones subglóticas, se concluyó que en todos los trabajos
se logró disminuir el número de episodios de NAVM (7).
Por tal motivo la enfermera desempeña un rol importante en la unidad de
cuidados intensivos porque actúa en forma oportuna ante las respuestas
humanas previniendo complicaciones que ponen en peligro la vida del
paciente. La enfermera debe seguir estrictamente los principios de aspiración
incluyendo: la hidratación sistémica, la humidificación del aire inspirado el
drenaje postural, la técnica estéril, la hiperoxigenación y la hiperventilación
42
antes y después de la aspiración, cuando se realiza de esta manera la técnica
de aspiración mejora el intercambio gaseoso, alivia la dificultad respiratoria,
promueve la comodidad y reduce la ansiedad del paciente previniendo el
riesgos de arritmias, hipoxemia, infección, entre otros (8).
Esto lleva a concluir que el cuidado brindado por el profesional de enfermería
junto con el equipo de terapia respiratoria consistente en la adecuada y
oportuna aspiración de las secreciones subgloticas juega un papel primordial
en la prevención de la aparición de NAVM.
6.4.1.4 Uso de la ventilacion mecanica: en la unidad de cuidado intensivo se
utilizan dos modalidades de ventilación mecánica según la condición clínica y
entidad patológica del paciente, la ventilación mecánica invasiva y la no
invasiva. Los pacientes con ventilación mecánica invasiva (VMI) tienen hasta
21 veces más riesgo de adquirir una neumonía nosocomial que los pacientes
sin vía aérea artificial. Además de la depresión de los mecanismos de defensa
del paciente, la inserción de un tubo endotraqueal es una maniobra invasiva
que puede producir lesiones en la mucosa traqueal y anular el reflejo tusígeno.
Esto lleva a la acumulación de secreciones subglóticas que generan inóculos
bacterianos y facilitan su entrada al pulmón y por lo tanto la generación de
NAVM (41), esta modalidad ha sido una intervención dependiente siendo
competencia médica la realización de este procedimiento.
43
Sin embargo la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) constituye una nueva
modalidad de terapia de soporte respiratorio en pacientes con falla respiratoria
aguda o crónica, convirtiéndose en una intervención fundamental donde
enfermería junto con el personal médico con conocimientos técnicos deben
valorar la necesidad del paciente en recibir este tipo de ventilación (2).
La ventilación mecánica no invasiva es entendida como todas aquellas técnicas
que aumentan la ventilación alveolar sin utilizar una vía aérea artificial, evita
muchas de las complicaciones que se pueden obtener con la intubación
orotraqueal o la traqueostomía como son: trauma, hemorragia, daño dental,
neumonía nosocomial, lesión en vía aérea superior, interferencia con habla y
deglución, necesidad de sedación y disconfort, entre otras (34).
Las guías de la American Thoracic Society/Infectious Disease Society of
America recomiendan la VMNI como alternativa para los pacientes con
exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o
insuficiencia respiratoria hipoxemica, y para algunos pacientes
inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria, infiltrados pulmonares y fiebre.
La evidencia indica que se produce una disminución de la incidencia de
neumonía nosocomial y de la mortalidad (28). Igualmente en el tratamiento del
edema agudo de pulmón cardiogénico, se ha constatado una superioridad de
la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) frente a la oxigenoterapia
44
convencional, basada en: mejoría del intercambio gaseoso y de los síntomas,
además de la reducción de tasa intubación (42).
Es importante también resaltar que el uso de la ventilación mecánica no
invasiva es considerada como una intervención interdependiente, ya que la
selección oportuna de los pacientes para reducir la ventilación mecánica
invasiva depende del criterio médico en decisión conjunta con el profesional de
enfermería y terapeutas.
Hess, en la revisión sistemática, destaca la importancia de las enfermeras tanto
en la ejecución de esta terapia respiratoria como en la selección de los
pacientes susceptibles de su uso, insistiendo como la incorporación de esta
técnica a la práctica clínica diaria requiere de un esfuerzo coordinado entre
médicos y enfermeras. Tanto en la selección de las personas a los que se les
va a aplicar esta técnica como en la preparación óptima del paciente y del
material empleado ha de concurrir un esfuerzo multidisciplinar. Para que la
VMNI tenga éxito en la actividad asistencial son necesarios profesionales
familiarizados con la literatura concerniente a estos temas, así como guías de
práctica clínica acordes con las necesidades de cada institución. En definitiva,
el éxito dependerá de la formación y de la experiencia del personal así como de
la provisión de una serie de cuidados basados en las mejores evidencias
disponibles (43).
45
Los cuidados de enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica deben
encaminarse a conseguirle la mayor comodidad física, psíquica y a evitarle
complicaciones; estos cuidados son necesarios para conseguir un tratamiento
adecuado con el fin de conseguir la recuperación de la salud con las mínimas
complicaciones y secuelas posibles.
6.4.1.5 Inflado del balon del neumotaponador: un principio general de la
neumonía asociada a la ventilación mecánica es que las infecciones del tracto
respiratorio inferior son precedidas por la colonización o infección de las vías
respiratorias superiores, por lo tanto, se han buscado métodos que reduzcan
las infecciones del tracto respiratorio inferior. A parte de mantener una vía
respiratoria superior limpia de secreciones y descontaminada se debe tener en
cuenta el manejo del neumotaponador (39).
Una función fundamental del neumotaponador del tubo endotraqueal es sellar
la vía aérea de tal manera que no permita la fuga de aire al exterior, que no
comprometa la perfusión de la mucosa traqueal y que impida el paso de
secreciones subgloticas a la vía aérea inferior (7). Si no se mantiene una
presión adecuada en el balón del neumotaponador se va a producir la
aspiración de las secreciones a su alrededor. Algunos estudios han reportado
la tendencia de un mayor riesgo de NAVM cuando la presión del balón es
menor de 20 cm H2O, concluyendo que mantener la presión del balón entre 20-
46
25 cm H2O es un método sencillo y de bajo costo que resulta eficaz en la
prevención de la NAVM (8).
En un Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y ciego simple llevado a cabo
en dos UCI españolas se estudiaron 142 pacientes aleatorizados investigando
la atribución que tiene la medición del neumotaponador de forma continua o de
forma automática en la prevalencia de adquirir NAVM. La muestra se distribuyó
en dos grupos de estudio, el primero es un grupo de medición continua de la
presión del neumotaponador mediante un dispositivo automático (n = 73), y el
segundo grupo control se realizó una medición puntual cada 8 horas (n = 69).
En este estudio se encontró que la proporción de pacientes con VM que tenían
una presión inferior a 20 mm Hg fue de 0,7% en el grupo con medición
puntual cada 8 horas frente a 45% en el grupo automatizado (p < 0,001), se
evidencio significativamente mejor control del neumotaponador en la medición
automatizado. Sin embargo, la incidencia de neumonía no fue tan significativa
demostrando un 22% en el grupo con medición puntual frente a un 29% en el
grupo automatizado; el tiempo hasta su aparición, las infecciones en UCI y la
estancia fueron similares (31).
A través de un trabajo interdisciplinario entre enfermería y terapia respiratoria
se puede realizar una correcta supervisión del neumotaponador con el fin de
47
disminuir el riesgo de generar NAVM debido a que un incorrecto inflado del
neumotaponador puede generar complicaciones en el paciente. Es por esto
que es fundamental que el profesional de enfermería tenga los conocimientos
claros de cuáles son las mediciones normales del neumotaponador y las
consecuencias de realizar un mal manejo de estas intervenciones. Generar un
continuo monitoreo en cada turno y mantener el neumotaponador entre 20-25
cm H2O la cual contribuirá a que el paciente disminuya notoriamente el riesgo
de broncoaspiración y descenso de las secreciones orofaríngeas, previniendo
así la aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica (41).
6.4.1.6. Terapia de rotacion lateral continua: el objetivo de esta terapia es
producir el cambio de posición del paciente para ayudar al aclaramiento de las
secreciones procedentes del pulmón, mediante el empleo de camas con
sistemas que permiten la oscilación lateral de los pacientes, fundamentalmente
politraumatizados (28).
La neumonía nosocomial se puede desencadenar por la inmovilidad del
paciente crítico (42); para tratar de evitar esta complicación, se protocolizó el
cambio postural realizado por enfermería cada 2 horas en las unidades de
cuidados intensivo. Según Keane, estos cambios parecían ser insuficientes
basándose en la mínima necesidad fisiológica de movimiento. En los años
ochenta del siglo pasado surgió la terapia rotacional para pacientes
inmovilizados, que incluye la terapia cinética (TC) y la terapia de rotación lateral
48
continua (TRLC). La TC se define como el cambio continuo del paciente de
lado a lado con ángulos >= 40°, con una velocidad de giro de medio grado por
segundo. Sin embargo, con la TRLC el ángulo de inclinación de cada lado es
< 40°. El ángulo de los cambios y la duración de cada cambio es programable.
Las camas cinéticas pueden proporcionar terapia respiratoria (vibración y
percusión) (43). La terapia de rotación lateral continua ha demostrado su
eficacia para reducir la incidencia de la neumonía nosocomial, así como una
disminución de la ventilación mecánica y de la duración de la estancia en la
UCI y en el hospital (42).
Las terapias de rotación lateral continua han demostrado ser eficaces en la
reducción de las complicaciones pulmonares, entre los resultados de diferentes
iniciativas de utilización se encuentran los siguientes (42):
• Disminución del 18 % de la estancia en el hospital
• Disminución del 22 % de la estancia en la UCI
• Disminución del 26 % de los días con ventilador
• Disminución del 7,7 por ciento del índice de la neumonía asociada a la
ventilación.
Un estudio realizado por la asociación de neumología y cirugía de tórax en
Colombia, muestra que la reducción en las tasas de neumonía nosocomial con
relación a la rotación continua de los pacientes críticos, no ha tenido un
importante significado, aún no está definida la utilidad de usar terapia rotacional
continúa para prevenir la neumonía nosocomial (39). En cinco estudios que
evalúan esta medida, solo en uno de ellos se encontraron diferencias
49
estadísticamente significativas en la reducción de la NAVM, por lo que no es
una medida que se recomiende para la prevención de la NAVM, ni que
sustituya a los cambios posturales programados.
El profesional de enfermería busca a través de los cambios de posición brindar
más seguridad al paciente, disminuyendo la posibilidad de generar
complicaciones respiratorias que conlleva mantener un paciente en una sola
posición y ayudando a mejorar la función respiratoria comprobando que el
cuello, el tórax y el abdomen estén libres de compresiones (44). Es importante
que la enfermera realice una valoración al paciente antes de generar el cambio
de posición especialmente en los pacientes neurológicos sin monitorización de
presión intracraneal, politraumatizados y/o pacientes en shock, buscando
disminuir las complicaciones al realizar la intervención, también se debe valorar
la administración de la sedación buscando mantener los pacientes en un
RASS de –3 con el fin de poder tolerar la terapia y evitar la ansiedad al
movilizarlo. Al administrar la sedación se debe tener en cuenta que los
sedantes pueden conllevar a la presencia de efectos adversos como depresión
respiratoria, aumento del tiempo de ventilación mecánica y un mayor riesgo
de generar NAVM; por eso es importante monitorizar al paciente continuamente
conociendo la dosis de acuerdo al peso del paciente, el grado de sedación y el
tiempo de administración (43).
50
6.4.1.7 Soporte nutricional: el concepto de soporte nutricional (SN), podría
definirse como la provisión de dietas especializadas por vías, tanto parenteral
(SN parenteral) o enteral (SN enteral), con el objetivo básico de intentar
obtener y/o mantener un estado nutricional correcto en aquellas situaciones en
las que la alimentación normal no puede realizarse (45).
En 1858 Florence Nightingale escribió que el objetivo de la enfermería era
poner al paciente en el mejor estado para que la naturaleza actúe sobre el.
Ya que el estado de nutrición de cualquier paciente es condición indispensable
para lograr el restablecimiento del mismo (46).
Está establecido que la desnutrición en el paciente crítico produce deterioro del
sistema inmunitario, disfunción del impulso respiratorio y debilidad de los
músculos respiratorios, lo que lleva a la dependencia prolongada del respirador
y al aumento de la morbimortalidad, además de asociarse a mayor estancia
hospitalaria (31). La nutrición enteral, se prefiere a la nutrición parenteral
porque reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con los catéteres
centrales y previene la atrofia de la mucosa intestinal que podría favorecer la
translocación bacteriana, sin embargo, su utilización se considera un factor de
riesgo para el desarrollo de NAVM por el riesgo incrementado de aspiración del
contenido gástrico (47).
51
La nutrición enteral se considera un objetivo terapéutico para la prevención de
neumonía asociada a ventilación mecánica. La valoración en su administración
es realizada continuamente por el personal de enfermería, quien busca a
través de su intervención disminuir el riesgo de sobre distención y bronco
aspiración de los pacientes con ventilación mecánica. También es importante
que la enfermera priorice en el tratamiento oportuno y precoz de la nutrición,
ya que esta intervención proporciona un aporte calórico que le permita suplir
las necesidades al paciente crítico disminuyendo el riesgo de generar
infecciones entre ellas la NAVM generadas por la desnutrición que se produce
por el deterioro del sistema inmunitario. Los cuidados de enfermería en un
paciente con soporte nutricional, requieren de un personal calificado y
entrenado porque la evolución del paciente y el éxito de la nutrición, dependen
de estos cuidados (48). Un ejemplo de esto es la administración de nutrición
enteral que puede ser un riesgo para generar NAVM cuando su administración
es incorrecta o el control es inapropiado (2).
Se ha demostrado que la monitorización de los volúmenes residuales
gástricos, el ajuste de la frecuencia, el volumen de la nutrición enteral evita la
presencia de regurgitación igualmente la sobredistensión gástrica y de esta
manera se previene la aparición de la NAVM, siendo la monitorización una
intervención de enfermería independiente con alta relevancia clínica en la
reducción de esta complicación (39).
52
6.4.1.8. Mantenimiento de los circuitos del respirador: los circuitos del
ventilador están formados por 2 tubos corrugados que se unen en forma de “Y”
que permiten la ventilación mecánica a través del tubo endotraqueal al
paciente. La contaminación de los circuitos, por las secreciones de los
pacientes, y la manipulación excesiva de los profesionales aumentan la NAVM
(4).
No existe consenso sobre cuál sería el tiempo óptimo de durabilidad del circuito
respiratorio aunque lo más aceptado sea el cambio semanal. El cambio de
circuitos cada 24 horas, aumenta el riesgo de NAVM (47).
Craven et al demostraron una mayor incidencia de NAVM en los pacientes a
quienes se cambiaban los circuitos del ventilador cada 24h, comparados con
aquellos en quienes el cambio se realizaba cada 48 horas, posteriormente en el
mismo estudio Kollef describió que cambiar los circuitos del ventilador cada 7
días no aumentaba la incidencia de NAVM, pero sí incrementaba los costos
(2).
Se deben implementar procedimientos adecuados para drenar las secreciones
y evitar que el personal de salud facilite su desplazamiento hacia la vía aérea
inferior con los movimientos del paciente o de los circuitos. Por tanto, se
recomienda cambiarlas cuando se encuentren visualmente contaminadas de
sangre, vómito o secreciones purulentas (2).
53
En un ensayo controlado y aleatorio, Kollef no demostró ningún beneficio en el
recambio semanal del circuito frente al no recambio. Postula que los
medicamentos aplicados en nebulizadores a través de las líneas del respirador
deben ser lavados y limpiados después de cada uso, a fin de evitar la
contaminación bacteriana y por ende la NAVM (18).
El personal de enfermería y terapia respiratoria debe estar atento al tiempo que
llevan los circuitos, frecuencia en el cambio, su correcta manipulación y
observación del estado general de estos; de esta manera disminuirá los
efectos deletéreos que genera una inadecuada utilización de estos equipos,
previniendo así la neumonía asociada a ventilación mecánica (43).
6.4.1.9 Higiene bucal: es importante considerar que la mucosa oral presenta
gran colonización de microorganismos (bacterias comunes principalmente) que
actúan como reservorio junto a las secreciones y pueden migrar hacia el tracto
respiratorio bajo favoreciendo la neumonía, por lo que una buena limpieza de la
cavidad oral en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidado critico tiene
un impacto muy importante en la prevención de neumonía asociada a
ventilación mecánica.
54
A través de una revisión bibliográfica Vergara demostró que los pacientes
tratados con limpieza oral presentaron menor incidencia de NAVM en
comparación a los pacientes sin tratamiento con limpieza oral, (3.9 vs 10.5). Se
presenta también el uso de antiséptico para el aseo de la cavidad oral en
pacientes críticos mostrando una eficacia mayor en la descontaminación oral
con clorhexidina al 0,12 % con relación a la prevención de NAVM, ya que el
número de bacterias potencialmente patógenas se reduce significativamente
(49).
Un ensayo controlado que postuló el uso de clorhexidina 0,12 % en la
descontaminación de la orofaringe y nasofaringe en la prevención de infección
nosocomial en pacientes sometidos a cirugía, reveló que la incidencia de
infección nosocomial en el grupo de pacientes en que se utilizó clorhexidina fue
de 19,8% con respecto al grupo en que se utilizó placebo 26,2%, y además la
estancia hospitalaria total de los pacientes tratados con clorhexidina fue de 9,5
días comparado con 10,3 días en el grupo placebo, por lo tanto el uso de
clorhexidina como antiséptico en la higiene oral disminuye la incidencia de
NAVM en pacientes quirúrgicos (50). Con respecto a la frecuencia en la que
debe realizarse la descontaminación oral de los pacientes, se encontró que 2
veces al día un cuidado de la higiene oral con clorhexidina 0,12% puede ser
favorable en la reducción de NAVM en pacientes de UCI (51).
La higiene oral es una medida de prevención efectiva en la NAVM, esto
correlacionado con una correcta implementación de los métodos antisépticos,
55
el enjuague bucal y un correcto cepillado; es aquí donde la enfermera
especialista se convierte en pionera para la realización de esta intervención,
por esta razón es fundamental educar al personal de salud asistencia y auxiliar
de enfermería buscando una mejor calidad en sus cuidados, estandarizar
protocolos en la UCI y realizar un control de esta intervención (49).
6.4.2 INTERVENCIONES FORMATIVAS APLICADAS POR EL PERSONAL
DE ENFERMERIA EN LA PREVENCIÓN DE PREVENCIÓN DE NEUMONIA
ASOCIADA A VENTILACION MECANICA
Las intervenciones formativas se constituyen en un grupo de medidas
educativas lideradas por el profesional de enfermería; siendo la educación un
proceso continuo, que debe ir encaminada a la adquisición de nuevos
conocimientos, a la aplicación de múltiples y variadas estrategias, que se
puedan desarrollar como parte de este nuevo y/o actualizado conocimiento,
eso con el fin de generar cambios en todo el equipo de salud (52).
Para entender cómo se lleva a cabo el proceso educativo, es imprescindible
conocer cuáles son sus objetivos, sus finalidades y en qué sentido se
desenvuelve este proceso. Para así, determinar hacia dónde se dirigen los
esfuerzos del educador, lo que a su vez determina el papel que asume el
educando (52). Existen unas series de intervenciones formativas orientadas a
la prevención de la NAVM, estas se fundamentan en la aplicación estricta de
56
medidas de vigilancia, prevención, control, formación continua del equipo de
salud y programas de seguridad (19).
6.4.2.1 Vigilancia epidemiológica: se define como la obtención de datos,
cuyo análisis e información resultante se distribuye dentro de los servicios
asistenciales, este análisis se realiza en cuanto a la infección hospitalaria y
aspectos asociados. Mantener el programa de vigilancia epidemiológica es
una labor imprescindible para mejorar la calidad asistencial, la cual está a
cargo del comité de infecciones intrahospitalarias (53). La vigilancia
epidemiológica es necesaria en los hospitales para:
Medir los niveles de infección presentes en el servicio y detectar cambios
en los patrones habituales de infección, identificando los microorganismos
implicados y conocer los factores de riesgo de infección.
Reconocer la presencia de infecciones debidas a microorganismos más
frecuentes en los servicios de la institución.
Juzgar la conveniencia de introducir medidas especiales con objeto de
controlar un brote o un posible brote, y valorar la eficacia evolutiva de las
mismas.
Evaluar la eficacia de las medidas preventivas y de control habituales del
hospital, para obtener información y planificar los recursos.
Reducir el nivel de una infección evitable e identificar pacientes de alto
riesgo, de manera que puedan introducirse medidas selectivas, y asegurar
57
acciones de prevención y control aplicadas adecuadamente y de forma
costo-efectiva.
El objetivo principal de la vigilancia epidemiológica es disminuir las tasas de
infección nosocomial mediante la introducción de medidas de intervención
destinadas a prevenir su aparición, optimizar los tratamientos empíricos
adaptándolos a la sensibilidad de los principales microorganismos
responsables de las infecciones controladas. En última instancia, los cambios
introducidos deben tener impacto en la disminución de la mortalidad, de las
estancias hospitalarias o de los costos del proceso, o bien en un incremento de
la calidad de vida (54).
En un estudio descriptivo realizado en España por G. Fresneda, et al (55),
acerca de la prevención de la infección nosocomial en pacientes críticos,
mencionan que la vigilancia epidemiológica de la infección nosocomial, es una
estrategia fundamental para combatir la presencia y magnitud de la NAVM,
esta intervención se convierte en un sistema de información que permite al
equipo de salud conocer el comportamiento de las infecciones y en este caso
de la NAVM para así establecer medidas correctoras.
Un estudio de L. García, et al (56), sobre desarrollo e implantación de un
programa de vigilancia y control de la infección nosocomial en la UCI, concluye
que enfermería para es una pieza clave tanto por los cuidados aplicados como
por la participación activa en la recolección de información.
58
La calidad de la vigilancia epidemiológica depende entre otros en la cantidad y
el nivel de preparación del personal dedicado a la recolección de datos, el
tiempo, los recursos, así como el nivel de prioridad institucional conferido a
estas actividades. Ha sido demostrado que un sistema de vigilancia, requiere
de un profesional de enfermería líder y con empoderamiento para la
implementación de un programa de prevención y vigilancia que contribuya a
reducir las infecciones nosocomiales, convirtiéndose en un programa costo-
eficiente para las instituciones de salud (55).
El estudio de G. Fresneda, et al (55), destaca que el sistema de vigilancia
epidemiológica tiene una sensibilidad del 93,3 % con una especificidad del
98,7 % con un resultado favorable explicado por la razón enfermera/cama, ya
que el instituto contaba con 180 camas y cuatro enfermeras dedicadas a la
vigilancia, además porque el personal médico y de enfermería se encontraban
muy sensibilizados a las actividades de las enfermeras de epidemiología, de tal
manera que a menudo son quienes comunican la sospecha de una infección
nosocomial.
6.4.2.2. Prevención y control: la prevención hace referencia a la definición
previa de las acciones a realizar, su implementación y evaluación; el control
consiste en la ejecución y mantenimiento de los programas preventivos. Las
medidas de prevención son de organización y previsión frente a un problema, y
las de control representan la aplicación continuada de las acciones preventivas
(19).
59
Los programas de prevención incluyen la elaboración, aplicación, desarrollo y
evaluaciones de programas, guías y protocolos, encaminadas a prevenir la
aparición de enfermedades infecciosas en el hospital; todo ello basado en la
máxima evidencia científica disponible, en este punto se incluye también el
programa de información y formación continuada del personal (19).
En los últimos años, en la elaboración de protocolos se ha incorporado un
concepto originario del marketing, el uso de bundles, es decir, la aplicación
simultánea de un serie de medidas basadas en la evidencia, que en su
aplicación conjunta mejoran sustancialmente el resultado de los pacientes, lo
que asegura que no dejan de recibir el mejor tratamiento posible. Uno de los
principales promotores del concepto bundles, y una de las más difundidas es la
referida a los pacientes con ventilación mecánica (VM), que consiste en 4
medidas: elevación de la cabecera de la cama, interrupción diaria de la
sedación con valoración de la posibilidad de extubación, profilaxis de la úlcera
péptica y de la trombosis venosa, en donde solo 2 de los 4 componentes son
específicos para la prevención de la NAV, mientras los otros previenen otras
complicaciones (55).
La prevención también debe considerar la realización de registros y análisis
epidemiológicos de las infecciones nosocomiales, reglamentos institucionales,
establecimiento de un proceso retroalimentación adecuada, donde la
educación permitirá generar cambios sobre las acciones profesionales que
repercutan positivamente en la disminución de la NAVM (55).
60
6.4.2.3 Formación del personal: todo el personal sanitario del hospital ha de
recibir de forma periódica una formación orientada a su ámbito de actividad
profesional sobre la prevención de las infecciones nosocomiales (55). Las
personas de nueva incorporación han de recibir la formación de forma previa o
inmediatamente al inicio de sus actividades; se debe informar y sensibilizar a
todo el personal, a los pacientes, visitantes, sobre el problema de las
infecciones nosocomiales igualmente sobre las medidas para prevenirlas.
Todos los hospitales deben disponer de un equipo humano que se ocupe de la
vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales (55).
La Sociedad española de medicina preventiva, salud pública e higiene de
España considera que la formación especializada y continuada del personal de
enfermería dedicado a actividades de vigilancia epidemiológica, y su
reconocimiento oficial, es un objetivo prioritario a desarrollar conjuntamente por
los colectivos profesionales de enfermería interesados en este aspecto (57).
Dentro de las estrategias mencionadas en una revisión realizada en España
sobre prevención de la infección nosocomial en pacientes críticos (55),
mencionan la formación del personal como un factor fundamental, ya que la
inexperiencia se asocia a una elevación de los efectos adversos, incluidas las
infecciones nosocomiales (IN).
6.4.2.4. Programas de seguridad: los principios para la seguridad del
paciente y de mejoría de la calidad se han empezado a incorporar en los
programas de prevención de la IN; estos se ven reflejados en la campaña:
61
Salvar 100.000 vidas, esta tiene como uno de los objetivos principales en los
pacientes críticos la prevención de la NAVM. Entre los componentes de estos
programas se encuentran, además de la formación, intervenciones dirigidas a
mejorar la comunicación entre estamentos implicados en el sistema y reordenar
el trabajo para que se realice en equipo mediante el uso de listas de
comprobación, monitorización de procedimientos e indicadores (55).
Este programa involucra al personal sanitario, los educa a partir de la
evidencia, y evalúa los resultados derivados de este proceso educativo; el
responsable de su implementación es un equipo líder compuesto por una
enfermera de la unidad, pero también el personal directivo está implicado
estrechamente en el proceso de cambio. Aunque el análisis del resultado se
fundamentaba en la redu cción de la tasa de bacteriemia, el objetivo central
era mejorar la seguridad de los pacientes a partir de este objetivo concreto
(55).
Las organizaciones profesionales dedicadas al control de infección creen que la
dotación de enfermeras no debe basarse en el número de camas, sino en la
complejidad de sus funciones. Para ello se deberán establecer criterios para
seleccionar los indicadores de control de infección y se tendrá que demostrar el
costo-beneficio de estos programas (58).
Para concluir se puede decir que las intervenciones formativas en salud
contribuyen a la prevención de infecciones nosocomiales. En donde
62
enfermería puede constituir el pilar de donde se despliega la creación,
socialización de guías y protocolos fundamentados en intervenciones que
hayan mostrado adecuados resultados en la prevención de la NAVM, así como
la puesta en marcha y actualización del protocolo para la prevención de la
neumonía asociada a ventilación mecánica al personal que se incorpore a
unidad que incluya la importancia de la revisión periódica de la incidencia de
NAVM, organismos causantes y patrones de resistencia, transmisión (58).
Todo lo anterior confirma que el aspecto formativo como marco de referencia,
de manera continua y estandarizada, podrá determinar de forma objetiva el
impacto de la educación en la disminución de la incidencia de la NAVM.
63
7. DESARROLLO METODOLÓGICO
Para dar respuesta a los objetivos planteados en la presente revisión
documental sobre las intervenciones del profesional de enfermería en la
prevención de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica en la
unidad de cuidado intensivo adulto, fue necesario realizar diferentes pasos que
permitieran la consecución de documentos idóneos para dar respuestas claras
y objetivas a lo inicialmente propuesto en el estudio:
7.1 BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Durante la búsqueda de artículos para el desarrollo de esta revisión
documental se consultaron bases de datos científicas, con el fin de recopilar
todos aquellos artículos cuyo título y abstract se relacionaran con las
intervenciones de enfermería en la prevención de neumonía asociada a
ventilación mecánica.
Para la búsqueda de artículos se tuvo en cuenta como primer criterio la
satisfacción y respuesta de los objetivos y problema planteados.
La busqueda documental se realizó en las siguientes bases de datos: Scielo,
Medline, El servier, Cochrane, MedicLatina, Pubmed, Ovid, EbscoHost,,
Science Direct, Bireme, Cuiden, estableciéndose como límite los idiomas
Inglés, Español, Portugués y Chino, artículos publicados entre el año 2000 y
junio de 2011, los cuales fueron resultado de estudios de investigación en el
64
área clínica con enfoques cuantitativos y cualitativos, escritos por el profesional
de enfermería.
Las palabras clave para delimitar la búsqueda fueron: ventilación mecánica,
neumonía asociada a ventilación, prevención, intervenciones de cuidados de
enfermería, no farmacológica, educativas, nursing care, prevention,
educational, ventilator associated pneumonia, nonpharmacologic.
Se encontraron un total de 90 artículos referentes al tema de prevención de
NAVM, de los cuales se seleccionaron 18 artículos que cumplieran con los
criterios de inclusión. Así mismo se descartaron 72 artículos, por motivos
como: realizados por médicos, muestra correspondía a pacientes pediátricos,
servicios diferentes a la unidad de cuidado intensivo, intervenciones
farmacológicas, año de publicación; igualmente artículos de no rigurosidad
metodológica y que no respondían a los objetivos de la investigación.
7.2 SELECCIÓN DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
La muestra seleccionada correspondió a 18 artículos que tenían rigurosidad
metodológica y cumplían con los criterios de inclusión, publicados desde el
año 2004 hasta el 2011. Los diseños metodológicos de los artículos
seleccionados fueron: 8 descriptivos, 5 revisiones sistemáticas, 3 cuasi
experimentales, 1 revisión documental y 1 metaánalisis.
65
7.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Paciente adulto con más de 48h sometido a ventilación mecánica en
unidad de cuidado intensivo
Intervenciones no farmacológicas realizadas por enfermería para la
prevención de la NAVM
Investigaciones en las cuales se tenga una muestra significativa de
disminución de la NAVM tras intervenciones enfermeras.
Unidad de cuidado intensivo
66
7.4 CARACTERÍSTICAS DE LOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS Nº Título Autor País Idioma Medio de publicación Diseño Muestra Nivel de
Interpretación
1 Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Carmen Miquel-Roig. Patricia Picó SeguraCristina Huertas-LineroMaría Pastor-Martínez
España2006
Español Enfermería clínica, vol.16, no.5.
Revisión sistemática
20 Estudios 4
2 Acciones de enfermería para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica
Karen Grabe Glauser Brasil2011
Portugués http://www.webartigos.com/articles/60703/1/Pneumonia-associada-a-Ventilacao-Mecanica-acoes-de-Enfermagem-para-a-sua-prevencao/pagina1.html
Revisión documental
No especifica 1
3 Recomendación basada en la evidencia de la elevación de la cama en pacientes con ventilación mecánica.
Barbara S Niel-Weise.Petra Gastmeier.Axel Kola.Ralf P Vonberg.Jan C Wille.Peterhans J. van den Broek.
Alemania2011.
Inglés Critical Care 15:R111 Revisión sistemática
3 ensayos (337 pacientes)
4
4 Sistemas de aspiración traqueal cerrados versus sistemas de aspiración traqueal abiertos para pacientes adultos con ventilación mecánica
Subirana M, Solà I,Benito Salvador
2007 Ingles Cochrane. Revisión sistemática
16 artículos 4
Fuente: Yanier Betancur Manrique. Diana Lorena Coral, Jacqueline Salazar Pinto. Estudiantes especialización de enfermería en cuidado crítico.
67
Nº Título Autor País Idioma Medio de publicación Diseño Muestra Nivel de Interpretación
5 Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Marra AR, RodríguezCal RGSilva CV, Casería RAPaes AT,Moura DF Jr, Pavão Dos Santos OF, Edmond MB, Durao MS. Am J Infect Control.
Brasil2009
Español Revista chilena de infectología.vol.26, no.5.
Cuasi experimental
No especifica 4
6 Impacto de la posición del paciente sobre la incidencia dela neumonía asociada al ventilador: un meta-análisis delos ensayos controlados aleatorios
Vangelis G. Alexiou.Vrettos Ierodiakonou
George DimopoulosMatthew E. Falagas
Grecia2009.
Inglés Journal of Critical Care vol.24.
Meta-análisis
7 Estudios 4
7 Valoración de los cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica
J. Elorza Mateosa, N. Ania Gonzáleza, M. Ágreda Sádabaa, M. Del Barrio Linaresb, M.A. Margall Coscojuelac y M.C. Asiain Erroa
España2011
Español Enfermería intensiva vol.22, no.1.
Investigación descriptiva, prospectiva
26 pacientes 1
8 Impacto de los cuidados de enfermería en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva
M. Raurell Torredà Barcelona2011
Español Enfermería intensiva vol.22, no.1.
Descriptivo, comparativo
140 pacientes 1
Fuente: Yanier Betancur Manrique. Diana Lorena Coral, Jacqueline Salazar Pinto. Estudiantes especialización de enfermería en cuidado crítico.
68
Nº Título Autor País Idioma Medio de publicación Diseño Muestra Nivel de Interpretación
9 Grado de conocimiento de las guías de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica de las enfermeras de cuidados intensivos del sur de Europa
M. Llauradóa,b,c, S. Labeaud,e, D. Vandijcke, J. Relloa,b,c,f, A. Rosag, A. Rierac,E. Gallartc, R. Morenoh, K. Vandewouded,e,i,j, R. Pi nerk, M.L. Benítezl y S. Blotd,e,i,
Europa2011
Español Medicina Intensiva vol.35, no.1.
Estudio descriptivo
2147 cuestionarios de enfermeras
1
10 Efectividad de un programa educativo para reducir la neumonía asociada al ventilador en un centro terciario de Tailandia: un estudio de 4 años de duración
Apisarnthanarak A, Pinitchai U, Thongphubeth K, et al.
Tailandia2008
Español Intensive Care Monitor-Edición españolavol.1, no.3.
Cuasi experimental
34 (28 enfermeras y 4 terapeutas respiratorios)
4
11 Reducir las tasas de neumonía asociada a ventilación mecánicaa través de un programa de educación del personal
N. Salahuddina.A. Zafarb.L. Sukhyanic.S. Rahimc, M.F. K. Hussaina,S. Siddiquid,
M. Islama, S.J. Husaina.
Pakistán2004
Ingles Journal og Hospital Infection vol.57.
Descriptivo 677 pacientes 1
Fuente: Yanier Betancur Manrique. Diana Lorena Coral, Jacqueline Salazar Pinto. Estudiantes especialización de enfermería en cuidado crítico.
69
Nº Título Autor País Idioma Medio de publicación Diseño Muestra Nivel de Interpretación
12 Éxito en la prevención de la neumonía asociada al ventilador en una unidad de cuidados intensivos.
Alexandre R. Marra, Guilherme Rodrigues
Cal.Cla'udia Vallone Silva,
RN. Raquel Afonso Caserta, PT. AÁngela Tavares Paes, PhD.Denis Moura Faria Jr, RN
Brasil2009
Ingles American Journal of Infection Control.vol. 37, no.8
Cuasi experimental
No especifica 1
13 Análisis crítico de los factores asociados con la alimentación enteral en la prevención de NAVM.
Chen Yu-Chin Taiwan Ingles J Chin Med Assocvol.72, no.4.
Revisión sistemática
14Estudios.
4
14 Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica: estudio comparativo de dos métodos de higiene oral
A. RocaBioscaa,∗, L.Anguera Saperasa, N. GarcíaGraua, L.RubioRicoa,b M.C. VelascoGuilléna
España2011
Español Enfermería Intensiva. descriptivo prospectivo
147pacientes
1
15 Cumplimiento del bundle de neumonía asociada a ventilación mecánica en el Hospital Universitario La Paz
José Francisco Gallegos Braun, Elisa María Villasevil Llanos, Amai Varela González, Oriana Ramírez Rubio, Jansen Quispe y Juan García Caballero
España2007
Español Revista Calidad Asistencial. vol.23, no.4.
descriptivo de tipo prospectivo
58 pacientes 4
16 Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica.
Glenn Hernández, Roberto Dalmazzo, Gabriela De la Cerda, Carmen Saavedra
Chile2001
Español Revista chilena de infectologiavol.18. no.2.
Revisión sistemática
4
Fuente: Yanier Betancur Manrique. Diana Lorena Coral, Jacqueline Salazar Pinto. Estudiantes especialización de enfermería en cuidado crítico.
70
Nº Título Autor País Idioma Medio de publicación Diseño Muestra Nivel de Interpretación
17 Evaluación de un nuevo modelo de vigilancia epidemiológica activa de las infecciones intrahospitalarias de la Unidad de Cuidados Intensivos General del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
María Lizarbe Perú2008
Español Revista Peruana de Epidemiología.vol.12, no.1.
Diseño descriptivo
No especifica 4
18 Eficacia de un programa de capacitación en medidas básicas de prevención de infecciones Intrahospitalarias
Regina Rivera D, Guadalupe Castillo, María Astete V, Vilma Linares G, Diana Huanco A
Perú2005
Español Rev. perú. med. exp. Salud publicavol.22, no.2.
Estudio cuasi experimental
175 trabajadores asistenciales de siete servicios de hospitalización
4
Fuente: Yanier Betancur Manrique. Diana Lorena Coral, Jacqueline Salazar Pinto. Estudiantes especialización de enfermería en cuidado crítico.
71
7.5 ANÁLISIS DE ESTUDIOS DE SELECCIÓN
El análisis de los artículos seleccionados se realizó a través de una ficha
descriptiva la cual presenta los siguientes datos:
1. Datos de identificación del artículo:
Título
Autores
Idioma
Año
Tipo de estudio
Enfoque
Técnica estadística
Lugar donde se realizó la investigación
Medio de publicación
Población
Muestra
Palabras clave
2. Aportes de contenido: se describieron los resultados del artículo analizado de
acuerdo con los aportes a cada uno de los objetivos específicos, se obtuvieron
datos concretos del artículo, los resultados, los hallazgos de los autores y las
72
conclusiones dadas por ellos. Se permitieron transcripciones literales si eran
valiosas para el sustento y desarrollo del objetivo.
3. Análisis metodológico y de contenido: de acuerdo con el diseño del artículo
estudiado se hizo referencia a la población, muestra y resultados significativos
para el logro de los objetivos, se realizó análisis metodológico de cada uno de
los artículos y la coherencia con los resultados obtenidos en la investigación.
Se analizó además el nivel de interpretación del estudio haciendo referencia a los
resultados del mismo teniendo en cuenta los siguientes niveles de interpretación:
Nivel 1: los autores solamente describieron los hallazgos de su
investigación.
Nivel 2: Los autores lograron identificación de relación entre variables.
Nivel 3: se formularon relaciones tentativas de causa y efecto pero no se
logra el sustento de estas.
Nivel 4: los autores buscan en las relaciones de causa- efecto evidencia
sustentada en los resultados de la investigación.
Nivel 5: se propone una nueva teoría.
73
Teniendo en cuenta las anteriores características de los niveles de interpretación
de resultados otorgado a los 18 artículos seleccionados, se alcanzó un nivel de
evidencia de 1 y 4. Los niveles se relacionan a continuación
Nivel de evidencia grado 1: siete (7)
Nivel de evidencia grado 4: once (11)
74
8. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
A través de los aportes obtenidos en cada ficha descriptiva analítica de los
estudios encontrados, se presenta a continuación el análisis de los resultados
según los objetivos planteados en la investigación.
8.1 DESCRIBIR LAS INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS Y
FORMATIVAS REALIZADAS POR ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA.
Las intervenciones no farmacológicas realizadas por enfermería están orientadas
a proporcionar cuidado basado en el juicio, el conocimiento clínico; fundamentado
en la aplicación de medidas preventivas eficaces para disminuir la tasa de
infección nosocomial, con el consecuente aumento de la calidad asistencial y
seguridad del paciente.
Para dar respuesta al primer objetivo de la presente revisión documental se
encontraron 9 estudios de los cuales: 4 fueron descriptivos, 1 de revisión
documental, 1 fue revisión sistemática, y 3 cuasi experimental.
75
8.1.1. Intervenciones no farmacológicas.
En un estudio descriptivo realizado por J.Elorza, et al (7), cuyo objetivo fue
identificar intervenciones no farmacológicas en el paciente con más 24 horas de
ventilación mecánica invasiva; las intervenciones encontradas fueron: realización
de higiene bucal, aspiración orofaringea, cambios posturales, valoración de la
tolerancia a la nutrición enteral, registro de los grados de elevación de la cabecera
de la cama y presión del neumotaponador. Los autores evidenciaron una
disminución en la presencia de NAVM situándose en los rangos establecidos a
nivel internacional, debido a que el cumplimiento de las intervenciones
anteriormente mencionadas fue satisfactoria, excepto la elevación de la cabecera
de la cama y la valoración de la presión del neumotaponador ya que las
enfermeras programaban este cuidado en su plan de atención sin embargo no
había una adecuada verificación del cumplimiento. También se destaca otra
intervención no farmacológica como la aplicación de la escala de Walt para la
valoración del estado de la cavidad oral (valora objetivamente el estado de la boca
del paciente, observa las alteraciones que pueden producirse en los labios,
lengua, encías, paladar, saliva y la presencia de residuos; la puntuación de cada
ítem oscila entre 1 y 3 puntos, la máxima puntuación es de 18 puntos, que
corresponde a una boca en perfecto estado), la cual las enfermeras la tienen
plenamente incorporado en su práctica diaria, esta valoración es importante
puesto que la mucosa de la cavidad oral favorece la colonización de
microorganismos que actúan como reservorio favoreciendo la neumonía de los
76
pacientes de la UCI, y la limpieza de ésta tiene un impacto muy importante en la
prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.
El autor J.F Gallegos, et al (15), realizaron un estudio con diseño descriptivo
aplicado a 58 pacientes, donde se pudo identificar intervenciones no
farmacológicas tales como elevación de la cabecera por encima de 30°,
valoración diaria de la necesidad de sedación, aplicación de la profilaxis
antitrombótica y la de úlcera de estrés, organizadas en “BUNDLE”, estos son
paquetes de “mejores prácticas” para prevenir infecciones intrahospitalarias, que
individualmente mejoran el cuidado, pero que al realizarse juntas, el resultado es
notablemente superior en la prevención de neumonía asociada a ventilación
mecánica.
Los autores hacen referencia a que la incidencia de NAVM podría reducirse con
un mejor control de la presión del neumotaponador y manteniendo la cabecera
elevada en 30-45°. Además concluyen que las intervenciones en los BUNDLE se
convierten en estrategias fáciles, rápidas que puedan ayudar en la prevención de
la infección nosocomial.
La autora K. Grabe en su revisión documental (2) cuyo objetivo fue investigar en la
literatura acciones de enfermería para la prevención de NAVM, muestra además
de las intervenciones ya mencionadas anteriormente, otras intervenciones
novedosas, sencillas que no habían sido consideradas por otros autores, tales
77
como: fijación adecuada del tubo endotraqueal para reducir el riesgo de
extubación; mantener la presión del neumotaponador entre 20-35 mmHg, para
reducir el riesgo de aspiración orofaríngea local y la posibilidad de extubación;
aspirar secreciones con técnica aséptica para prevenir acumulación de
secreciones; control estricto de niveles de glicemia, ya que la hiperglicemia se
asocia con una mayor incidencia de sepsis; control estricto de electrolitos;
valoración de las características del esputo para identificar presencia de posible
infección y evaluación continua de su pronóstico; realizar un examen físico
completo en el paciente para evaluar su progreso y reforzar el proceso de atención
de enfermería (PAE), con especial atención a la auscultación pulmonar; evaluar
sistemáticamente los signos vitales, oxímetro de pulso y gases en sangre arterial,
que permita para detectar signos y síntomas de infección como hipertermia,
taquicardia, disnea, etc; administración de medicamentos adecuados y a la hora
correcta que reduzca la posibilidad de adquirir resistencia a los antimicrobianos;
realizar el aislamiento del paciente en casos de sospecha de infección severa y/o
los casos resistentes y confirmados para prevenir la propagación de los
microorganismos; vacunación contra neumococo a pacientes en riesgo para
favorecer la activación humoral.
Si bien estas intervenciones pueden estar implícitas en otros estudios, aquí las
establecen claramente como intervenciones no farmacológicas por parte de
enfermería para la prevención de la NAVM, lo que permite tener una visión más
amplia del cuidado de este tipo de pacientes. La autora considera que aunque
78
estas intervenciones son conocidas por el equipo de salud, pero no son valoradas
por enfermería y/o son realizadas de manera inadecuada ya sea por la técnica
aséptica o por desconocimiento de su importancia; destaca igualmente que este
tipo de intervenciones deben estar incluidas en un programa de prevención de
NAVM, donde se enfatice la importancia de su realización, ya que si se analizan
con detalle, se aprecia que estas intervenciones hacen parte del cuidado integral
del paciente, y específicamente en este caso, pues en conjunto se encaminan a
evitar al máximo la presencia de factores de riesgo que puedan propiciar la
aparición de NAVM y donde enfermería ejerce un rol esencial, puesto que al
reconocer estas amplias intervenciones y tener presente sus bases teóricas como
se mencionó anteriormente, se influirá a la hora de su realización y su
cumplimiento.
El autor C.M, Roig et al (1), realizaron una revisión sistemática con una muestra
de 20 artículos para su análisis, encontrando que las intervenciones no
farmacológicas más utilizadas por el personal de enfermería en la prevención de
NAVM fueron las siguientes: aspiración subglotica, la cual se indica en pacientes
que requieren este procedimiento por acumulación de secreciones en la vía aérea
sin una frecuencia rutinaria establecida, concluyendo una disminución significativa
de la incidencia de NAVM. También muestran la posición semisentada, como una
intervención importante en la prevención de la broncoaspiración de contenido
gástrico en pacientes sometidos a ventilación mecánica; igualmente se destaca
la importancia que tiene esta posición en los paciente que reciben nutrición enteral
79
continua y requiere ventilación mecánica por más de 7 días, puesto que estas dos
condiciones son factores que incrementan el riesgo de aparición de NAVM.
En cuanto al cambio del circuito del ventilador, los autores coincidieron en que
los circuitos contienen los microorganismos de la flora de la orofaringe del
paciente, lo que lleva a cambiar los circuitos para evitar que pase estos
microorganismos a la vía aérea inferior. El cambio se debe realizar por semana o
cuando estos estén sucios incluyendo los circuitos y la válvula respiratoria.
Con respecto a el cambio postural o terapia rotacional, resaltaron que el objetivo
principal de esta intervención, es el de producir el cambio de posición del paciente
para ayudar al aclaramiento de las secreciones procedentes del pulmón, mediante
el empleo de camas con sistemas que permiten la oscilación lateral de los
pacientes.
En cuanto al lavado de manos, se muestra que es la medida universal de
prevención más exitosa e importante en el personal de salud y los pacientes; ya
que evita la transferencia de microorganismos. Esta no es descrita por los otros
autores de los estudios ya analizados, pero esto no limita a que sea considerada
cómo la medida básica más importante, y a la vez más simple, para prevenir las
infecciones nosocomiales; convirtiéndose en una medida que debe ser realizada
eficazmente por todos los integrantes del equipo de salud e incorporada a su
rutina de trabajo; el profesional de enfermería se ha convertido en el líder de esta
80
medida y ha logrado concientizar a los demás miembros del equipo de salud sobre
la importancia que tiene su uso.
Dentro de la búsqueda y la respectiva selección de artículos se halló un estudio
cuasi experimental, en el cual los autores AR, Marra et al (5), identificaron
intervenciones no farmacológicas como la elevación de la cabecera, cambios de
los circuitos del ventilador y aspiración subglotica de secreciones; estas
actividades fueron monitorizadas a diario por una enfermera de la UCI, logrando
la introducción de estas prácticas al cuidado diario de los pacientes.
Contrastando las intervenciones no farmacológicas realizadas por enfermería en
la prevención de la NAVM descritas por los autores de los artículos seleccionados
con lo que exponen los autores del marco teórico, estos últimos coinciden que
la aspiración subglótica tiene como objetivo mantener la permeabilidad de la vía
aérea evitando así la contaminación de la vía orofaríngea lo cual facilita la
aparición de NAVM, además muestran que mantener la permeabilidad de la vía
aérea mediante la aspiración de secreciones forma parte del cuidado del paciente
con VM, los autores del marco teórico destacan que esta es unas de las
intervenciones interdependientes pues la realiza fisioterapia en conjunto con
enfermería.
En cuanto a la posición semisentada consideran que su principal objetivo es
evitar la aspiración de secreciones y de contenido gástrico; a través del cambio
81
postural realizado por enfermería cada 2 horas en las unidades de cuidados
intensivo, esta es una acción realizada por enfermería que tiene gran valor en la
prevención de diferentes complicaciones en el paciente de la UCI, porque con la
realización de este cuidado se busca minimizar secuelas que deterioren en el
paciente su capacidad funcional y retarden su rehabilitación a causa del reposo
terapéutico (43).
En cuanto al cambio de circuitos del ventilador y analizando coinciden en que no
existe consenso sobre cuál sea el tiempo óptimo de durabilidad del circuito
respiratorio, aunque lo más aceptado sea el cambio semanal igualmente que los
cambios de circuitos cada 24 horas, aumenta el riesgo de NAVM. Es importante
resaltar que el personal de enfermería debe estar atento al tiempo que llevan los
circuitos, frecuencia en el cambio, su correcta manipulación y observación del
estado general de estos; de esta manera disminuirá los efectos negativos que
genera una inadecuada utilización de estos equipos, previniendo así la neumonía
asociada a ventilación mecánica. Ellos destacan que es una intervención
interdependiente ya que es realizada junto con el personal de fisioterapia quienes
con su capacidad técnica y trabajo en equipo con enfermería brindan atención
oportuna y con calidad al paciente crítico.
82
Respecto al lavado de manos todos los autores concuerdan al decir que es una
de las intervenciones que debe ser una rutina necesaria en todo el personal de
salud, ya que la colonización cruzada o infección cruzada es un importante
mecanismo en la patogénesis de la infección nosocomial. El lavado de manos
antes y después del contacto con los pacientes es un medio efectivo para eliminar
el tránsito de bacterias entre pacientes. Los organismos causantes de la NAVM,
en especial bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus, son propios del
ambiente hospitalario, y su transmisión al paciente ocurre frecuentemente a partir
de la colonización de las manos del personal sanitario ha causado mayor impacto
en la prevención de neumonía asociada a ventilación.
Con respecto a la higiene bucal se habla que dentro de la cavidad oral la placa
dental es un sistema complejo y dinámico, que se asocia a microorganismos
húmedos en una matriz extracelular, la cual puede ser colonizada por gérmenes y
se relaciona con el desarrollo de NAVM, es por esto que la higiene bucal es
considerada como una herramienta útil, que busca no sólo la descontaminación
de la placa dental, mediante el uso de antisépticos tipo clorhexidina, sino la
remoción mecánica con el cepillado.
El inflado del neumotaponador se resalta entonces que el mantener la presión del
balón entre 20-25 cm H2O es un método sencillo y de bajo costo que resulta
83
eficaz en la prevención de la NAVM; es una intervención interdisciplinaria que en
conjunto con terapia respiratoria a través de su correcta supervisión se puede
disminuir las complicaciones en el paciente.
Con lo anterior se puede concluir que las intervenciones no farmacológicas que
pueden ser realizadas por enfermería y son consideradas como independientes
son: elevación de la cabecera, terapia rotacional, valoración de la tolerancia a la
nutrición enteral; estas intervenciones mencionadas deben ser realizadas en la
práctica diaria, son fáciles y sencillas, no necesitan de gran tecnología, ni de
múltiples y complejos pasos para su realización; solo requieren su reconocimiento,
que se destaque su importancia en la prevención de la NAVM y se interioricen en
la práctica como parte del cuidado diario del paciente con ventilación mecánica.
Igualmente se pueden concluir que dentro de las intervenciones interdependientes
se pueden encontrar: aspiración de secreciones, higiene bucal, , mantener presión
del neumotaponador entre 20-35 mmHg, valoración diaria de la necesidad de
sedación, lavado de manos, fijación adecuada del tubo endotraqueal, control
estricto de niveles de glicemia y de electrolitos, valoración de las características
del esputo, realización de un examen físico completo; evaluación de signos vitales,
oximetría de pulso y gases en sangre arterial, aislamiento del paciente en casos
de sospecha de infección severa y/o los casos resistentes y confirmados,
vacunación contra neumococo; estas son intervenciones realizadas en conjunto
con el personal de terapia respiratoria y médicos; pero deben ser lideradas por el
84
profesional de enfermería y orientadas alcanzar la disminución en la incidencia de
la NAVM y por lo tanto la adecuada evolución del paciente crítico.
.
8.1.2 Intervenciones formativas.
Otros autores presentan a través de sus estudios las intervenciones formativas
como una medida de prevención de la NAVM. A continuación se presenta el
análisis de los diferentes estudios y las diferentes formas de educación lideradas
por el personal de enfermería:
El autor J. Elorza (7), a través de un estudio descriptivo evidencio la formación
continua como una intervención formativa liderada por el profesional de
enfermería que busca generar un mayor, mejor cumplimiento de los protocolos y
guías de manejo en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Intervención que se describe en el marco teórico, en el programa de información y
formación continua del personal donde se incluyen los programas de prevención
de los que hacen parte la elaboración, aplicación, desarrollo y evaluaciones de
programas, guías y protocolos, encaminadas a prevenir la aparición de
enfermedades infecciosas en el hospital; todo ello basado en la máxima evidencia
científica disponible (53); donde todo el personal sanitario del hospital ha de recibir
de forma periódica una formación orientada a su ámbito de actividad profesional
85
sobre la prevención de las infecciones nosocomiales; al igual que las personas de
nueva incorporación (53).
El autor M Llauradoa, et al (9), a través de otro estudio descriptivo, cuyo objetivo
principal fue determinar el grado de conocimiento de las enfermeras europeas
sobre las guías de prevención del Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) en las UCI, a partir de la aplicación de un sistema de aprendizaje
electrónico sobre la prevención y control de infecciones respiratorias. Los
resultados obtenidos a través del estudio evidencian que la experiencia y la
educación al personal de enfermería es un factor importante en la adquisición de
conocimientos, siendo más notorio en las unidades de cuidado intensivo más
pequeñas. Este estudio complementa lo que se menciona en el marco teórico
donde simultáneamente se fundamenta que la aplicación estricta de medidas de
vigilancia, prevención, control, formación continua del equipo de salud,
evaluación de los protocolos y guías de manejo, son estrategias importantes en la
prevención de NAVM.
Otro componente importante que se debe involucrar en este proceso es la familia,
donde se debe sensibilizar sobre la importancia de aplicación de las medidas de
prevención para disminuir el riesgo de NAVM (53).
A través de un estudio controlado prospectivo cuasi experimental, el autor A,
Apisarnthanarak et al (10), tenían como objetivo determinar el efecto a largo
86
plazo de un programa educativo como estrategia de prevención de la neumonía
asociada a ventilación mecánica, basándose en estudios previos donde
demostraron que la educación del personal de enfermería combinada con
políticas y procedimientos destinados a mejorar los cuidados ventilatorios reduce
significativamente las tasas de NAVM. El programa educativo incluyó
información sobre la epidemiología, los factores de riesgo, la etiología, y los
resultados clínicos y económicos que puede generar la NAVM. Igualmente se
destaca la importancia de tener presente los principios básicos de un buen control
de las infecciones nosocomiales incluyendo la NAVM, y para ello es vital la
información oportuna y veraz a través de la vigilancia epidemiológica.
Otra autora R, Rivera et al (17), a través de un estudio descriptivo, tuvo como
objetivo evaluar un nuevo modelo de vigilancia epidemiológica, el sistema de
vigilancia propuesto fue realizar la supervisión 3 veces por semana para
identificar factores de riesgo para la aparición de la NAVM, se observa que el
sistema propuesto permitió realizar un seguimiento más estricto y continuo. Estos
resultados coinciden con el marco teórico donde se destaca que la vigilancia
epidemiológica como intervención formativa en la prevención de NAVM, es una
labor imprescindible para mejorar la calidad asistencial (55) y disminuir las tasas
de infección nosocomial. (54).
En otro estudio realizado por la autora R. Rivera et al (18), a través de un estudio
cuasi experimental, con medición basal y sin grupo control, tuvo como objetivo
87
determinar la eficacia de un programa de capacitación en prevención de
infecciones intrahospitalarias incluyendo la NAVM, para modificar los
conocimientos, las actitudes y las prácticas del personal de salud hospitalario. La
población estuvo conformada por los 175 trabajadores asistenciales (médico,
enfermera, y técnico de enfermería) de siete servicios de hospitalización,
incluyendo la UCI. El estudio fue dividido en tres fases. En la 1ª (mes 1) se realizó
una medición basal de los conocimientos, actitudes y prácticas de la población de
estudio. En la 2ª se realizó el seguimiento de las medidas básicas y su práctica
cotidiana para la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias (meses
2-8) aplicándose dos intervenciones educativas. En la 3ª fase (mes 9) se realizó la
segunda medición de conocimientos, actitudes y prácticas de la población para
determinar el impacto de la acción. La intervención consistió en capacitaciones
sobre medidas básicas para prevención de infecciones intrahospitalarias
incluyendo la NAVM y observaciones periódicas de las prácticas durante los tres
turnos de trabajo; luego de la intervención educativa, se evidencio mayor
adherencia a la práctica de todas las intervenciones de prevención de NAVM.
Es un deber de todos los profesionales de la salud luchar contra las infecciones
nosocomiales, aprovechando y fomentando intervenciones para su prevención.
Por eso la formación específica del personal implicado en el tratamiento de
pacientes mediante programas educativos se ha asociado a excelentes resultados
en su prevención. (58)
88
Finalmente las intervenciones formativas orientadas a la formación continua,
vigilancia epidemiológica, diseño, cumplimiento de protocolos y aplicación de
programas educativos, influye significativamente en la incidencia de NAVM.
Puesto que la mayoría de las infecciones nosocomiales son generadas por el
desconocimiento del personal de salud respecto a la realización de las
intervenciones de prevención, escasa formación continua, ausencia de
seguimiento estricto de las intervenciones realizadas por el personal de salud.
Cabe destacar el sistema de aprendizaje electrónico postulado por el autor M.
Llauradoa et al (9), ya que es una intervención que permite al personal de
enfermería estar capacitado continuamente sin generar horas extras laborales, ni
capacitaciones presenciales, lo que permite una mayor a los protocolos y guías
de manejo de prevención de NAVM.
8.2. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS Y EDUCATIVAS APLICADAS
POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA, CON MEJOR RESULTADOS EN LA
PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA.
Después de describir cuáles son las intervenciones no farmacológicas y formativas
realizadas por enfermería para prevenir la neumonía asociada a ventilación
mecánica, es importante analizar, cuál de las mencionadas anteriormente muestra
mejor resultado según los estudios revisados; lo que permitirá fortalecer el
89
conocimiento frente al cuidado de estos pacientes, tener argumentos soportados
en la evidencia, y mayor seguridad en la obtención de resultados.
Para dar respuesta al segundo objetivo de la presente revisión documental se
encontraron 10 estudios de los cuales 4 fueron descriptivos, 4 revisión sistemática,
1 metanalisis y 1 cuasi experimental.
8.2.1. Intervenciones no farmacológicas aplicadas por el personal de
enfermería con mejores resultados en la prevención de neumonía asociada a
ventilación mecánica:
8.2.1.1 Elevación de la cabecera: se encontraron tres estudios que evidencian el
resultado que tiene la elevación de la cabecera en la prevención de NAVM. En un
metanalisis realizado por G. Vangelis et al (6), con una revisión de 7 artículos y
una muestra de 1355 pacientes , quisieron determinar el efecto de las posiciones
decúbito prono y posición semisentada 45 ,° como estrategias en la disminución
de la incidencia de NAVM; se pudo concluir que el desarrollo y el diagnóstico
clínico de NAVM fue significativamente menor entre los pacientes en la posición
semisentada a 45 ° en comparación con los pacientes posición supina (OR =
0,47; 95% IC, 0,27-0,82). También en este metanalisis se pudo demostrar que las
90
probabilidades de morir se disminuyeron en un 14% en los pacientes que se
colocaron en posición semisentada a 45 ° en comparación con los de la posición
decúbito supino en un 8%.
De igual manera en la revisión sistemática realizada por S. Barbara (3), tuvo
como objetivo evaluar los beneficios y desventajas de posición semisentada en los
pacientes ventilados, de acuerdo a la evidencia científica, se revisaron 3 artículos
(337 pacientes). Los tres estudios compararon la elevación de la cabecera, a 45º,
25°, 10° y en posición supino, respectivamente en pacientes ventilados de la UCI
de adultos, con un tiempo medio de ventilación que fluctuaba de cuatro a siete
días. Todos los ensayos estaban dirigidos a la sospecha clínica de NAVM.
Los riesgos de referencia para la sospecha de NAVM, entre los ensayos se
encontraron alrededor del 15% al 34%. El riesgo relativo combinado derivado de
todos los ensayos (337 pacientes), mostró un beneficio en favor de los 45 grados
de la elevación de la cabecera, pero con amplios intervalos de confianza (RR 0,47,
IC del 95%: 0,19 a 1,17). Sin embargo esta revisión sistemática crea una gran
controversia al concluir que no se encuentra suficiente evidencia con calidad que
lleve a mostrar el beneficio total de la posición semisentada en el paciente
ventilado, lo que lleva a seguir realizando y revisando investigaciones que permita
91
conducir a un resultado más claro y pertinente para el personal de salud que
labora en la UCI, con el fin de mejorar la prevención de la NAVM.
En otro estudio de revisión sistemática el autor C.M Roig et al (1), a través de un
análisis de 20 artículos, tuvo como objetivo evaluar la efectividad de 8
intervenciones de enfermería en la prevención de neumonía asociada a
ventilación mecánica, se analizaron 2 artículos donde mostraron que colocar al
paciente semisentada disminuye el riesgo de broco aspiración en el momento de
la aspiración de secreciones, cuando tiene nutrición enteral continua o cuando
están en estado de coma profundo.
La mayoría de los hallazgos encontrados en los estudios coinciden con los
resultados de los autores del marco teórico donde muestran que una elevación
de la cabecera a 30º-45º disminuye la NAVM, sobre todo en las primeras 24 horas
(11). Esta intervención es tomada como un indicador de calidad en la UCI, en
donde la enfermera a través de su cumplimiento busca aumentar el nivel de
calidad de la institución y la excelente atención a los pacientes (39).
92
8.2.1.2. Aspiración de secreciones: se encontraron dos estudios que evidencian
su resultado en la prevención de NAVM. En una revisión sistemática realizada por
M, Subirana et al (4), tuvo como objetivo comparar el sistema de aspiración de
secreciones cerrado y el sistema de aspiración de secreciones abierto en
pacientes adultos que recibían ventilación mecánica durante más de 24 horas. Se
revisaron 16 ensayos aleatorios controlados (1684 pacientes), de los cuales once
de los estudios, informaron datos acerca de la incidencia de NAVM, que
comparaban un sistema de aspiración traqueal cerrado (SATC) con un el sistema
de aspiración traqueal abierto (SATA). La estimación agrupada para el riesgo de
desarrollo de NAVM no mostró diferencias significativas (N = 1 377; RR 0,88; IC
del 95%: 0,70 a 1,12), lo que indica que la aspiración mediante un sistema cerrado
o abierto no afecta el riesgo de NAVM. También se evaluó el tiempo de aparición
de la NAVM el cual no varió significativamente para los dos sistemas de
aspiración. En el estudio de revisión sistemática del autor C.M, Roig et al (1), se
evidencio que la intervención con mayor impacto en la prevención de NAVM fue la
aspiración subglotica, donde se analizaron 3 artículos que mostraron una
disminución significativa en la aparición de NAVM con un sistema de aspiración
subglotica continua.
En un estudio aleatorizado, realizado por Bouza y colaboradores, compararon la
aspiración convencional con la aspiración de secreciones subglóticas de forma
continua en pacientes operados de cirugía cardíaca, y concluyeron que los
93
pacientes con más de 48h de VM y aspiración subglótica tuvieron una incidencia
menor de NAVM (p=0,03), igualmente la aspiración subglotica redujo el uso de
antibióticos (9).
En otra revisión documental se evaluó el efecto de la aspiración intermitente o
continua de las secreciones subglóticas, se concluyó que los dos tipos de
aspiración logran disminuir el número de episodios de NAVM (8).
Correlacionando este hallazgo con los del marco teórico, se destaca que el
sistema cerrado, parece haber demostrado ventajas en cuanto a que es menos
costoso y produce menos hipoxemia al paciente, sin embargo no han demostrado
diferencias en cuanto a la disminución de la incidencia y prevalencia de NAVM
(8).
Finalmente los resultados descritos anteriormente, evidencian que no hay una
diferencia significativa, entre los sistemas cerrados y abiertos en la prevención
de NAVM; además dos autores presentan que la aspiración continua tiene mayor
incidencia en la disminución de su aparición.
94
8.2.1.3. Cambio de circuitos: se encontró un estudio que evidencia su
resultado en la prevención de NAVM. El estudio de revisión sistemática del autor
C.M, Roig et al (1), analizaron 2 artículos que mostraron que el cambio del
circuito no se debe realizar de forma continua, solo, cuando se encontraban
visiblemente sucio o para un paciente nuevo, ya que esta manipulación y cambio
rutinario de circuitos genera mayor riesgo de NAVM en el paciente.
Los hallazgos de este estudio no coinciden con lo referido en el marco teórico,
donde Craven et, demostraron una mayor incidencia de NAVM en los pacientes a
quienes se cambiaban los circuitos del ventilador cada 24h, comparados con
aquellos en quienes el cambio se realizaba cada 48 horas. Igualmente se
describió que cambiar los circuitos del ventilador cada 7 días no aumentaba la
incidencia de NAVM, pero sí incrementaba los costos. (2). Carmona, describe que
no existe consenso sobre cuál sería el tiempo óptimo de durabilidad del circuito
respiratorio aunque lo más aceptado sea el cambio semanal. El cambio de
circuitos cada 24 horas, aumenta el riesgo de NAVM (47).
En un ensayo controlado y aleatorio, Kollef no demostró ningún beneficio en el
recambio semanal del circuito frente al no recambio. El autor refiere que los
medicamentos aplicados en nebulizadores a través de las líneas del respirador
deben ser lavados y limpiados después de cada uso, a fin de evitar la
95
contaminación bacteriana y la NAVM (18). En general todos los autores coinciden
que el cambio de circuito del ventilador no se recomienda de forma rutinaria,
pero no hay un tiempo estándar estipulado para el cambio.
8.2.1.4. Terapia de rotación: se encontraron dos estudios que evidencian su
resultado en la prevención de NAVM; uno de ellos es el de C.M Roig, et al (1), en
el cual se analizaron 5 artículos, los cuales mostraron que el cambio de posición
disminuye la incidencia de NAVM, esto teniendo en cuenta la tolerancia del
paciente; como conclusión se puede decir que la mayor parte de los autores
mostraron que la terapia rotacional disminuye la incidencia de la NAVM, siempre
que el estado hemodinámico del paciente lo permita.
8.2.1.5. Soporte nutricional: se encontró un estudio que evidencia la
importancia del soporte nutricional en la prevención de NAVM. El autor Chen Yu-
Chi (13), a través de un estudio sistemático analizó un total de 14 artículos, el cual
tuvo como objetivo identificar los factores asociados de la alimentación enteral en
la prevención la NAVM. Se encontró que los pacientes con nutrición enteral
intermitente mostraron mayor reflujo gastroesofágico que los pacientes con
nutrición enteral continua, con menor índice de aspiración, y menos riesgo de
generar NAVM; otro hallazgo fue que el sitio de la alimentación enteral (duodenal
y gástrica), no influye en la incidencia de NAVM; además se encontró que la
nutrición enteral precoz se asoció con una incidencia significativamente menor de
96
NAVM. En el marco teórico los autores mostraron la importancia de iniciar soporte
nutricional a los pacientes con ventilación mecánica (39). Por eso es importante la
valoración del profesional de enfermería orientada al inicio temprano de la
nutrición enteral, la forma e intervalo en que se administra (48).
8.2.1.6. Higiene oral: se encontró un estudio cuasi experimental elaborado por el
autor A. Roca Bioscaa, et al (14), donde se aleatorizó a 147 pacientes, 73
pacientes en el grupo estándar, donde al paciente se le aplicaba algunas
intervenciones como: elevación de la cabecera a 30-45°, aspiración de
secreciones orofaríngeas, medición y ajuste de la presión del neumotaponador
(25-30cmH2O), limpieza de piezas dentales, lengua y cavidad bucal con una
torunda impregnada en digluconato de clorhexidina al 0,12%, y 74 pacientes en el
otro grupo Raspall, donde se realizó las mismas intervenciones que el grupo
estándar y se incluyó cepillado dental durante 2 minutos y Cepillado de las caras
vestibulares y palatina del diente en sentido gingival a incisal); se evidencio que
no hubo diferencias significativas en cuanto a la disminución de NAVM en los dos
grupos; por otro lado se observó que la incidencia de sospecha de NAVM por
1.000 días de ventilación mecánica fue de 25,89 días en el grupo estándar y 20,68
días en el grupo raspall (p =0,53). Correlacionándolo con el marco teórico también
los autores muestran la importancia de la higiene oral en la prevención de NAVM;
La autora Vergara, muestra que los pacientes tratados con higiene oral
presentaron menor incidencia de NAVM en comparación a los pacientes sin
tratamiento con limpieza oral, (3.9 vs 10.5) (49). En otro estudio se postuló el uso
97
de clorhexidina 0,12 % en la descontaminación de la orofaringe y nasofaringe
como prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes
sometidos a cirugía, reveló que la incidencia de infección nosocomial en el grupo
de pacientes en que se utilizó clorhexidina fue de 19,8% con respecto al grupo en
que se utilizó placebo 26,2%, y además la estancia hospitalaria total de los
pacientes tratados con clorhexidina fue de 9,5 días comparado con 10,3 días en el
grupo placebo (50).
Los hallazgos de los estudios muestran la importancia de la higiene oral en
pacientes con ventilación mecánica, sin embargo los autores destacan que no hay
estudios rigurosos ni revisiones sistemáticas al respecto que permitan hacer
comparaciones. También resaltan la importancia de crear guías sobre la
realización de la higiene oral en pacientes con ventilación mecánica, difundirlas en
un proceso educación y evaluar su aplicación en los pacientes críticos de forma
permanente, con el fin de mejorar la calidad de sus cuidados y demostrar a su
vez que el personal de enfermería constituye un pilar fundamental para la
prevención de la NAVM.
98
8.2.2 Intervenciones formativas aplicadas por el personal de enfermería que
muestran mejor resultados en la prevención de neumonía asociada a
ventilación mecánica.
Se encontraron cinco estudios sobre actividades formativas implicadas en la
prevención de la NAVM; tres de los cuales tuvieron en común, evaluar el efecto de
programas educativos. El primero de ellos, es un estudio cuasi experimental, de 4
años de duración, realizado por A. Apisarnthanarak, et al (10), cuyo objetivo fue
determinar el efecto a largo plazo de un programa educativo sobre aplicación de
intervenciones no farmacológicas como: desconexión precoz de la ventilación
mecánica, el lavado de las manos, las precauciones durante la aspiración y la
prevención de la contaminación; el cual se aplicó a 28 enfermeras y 4 terapeutas
respiratorias; tras la implementación del programa educativo se evidencio:
disminución del 59% del número de casos de NAV (paso desde 20,6 hasta 8,5
casos por 1.000 días de ventilador), tendencia que se mantuvo durante el período
de seguimiento (4,2 casos por 1.000 días de ventilador); una reducción del 45-
50% en los costes mensuales de los antibióticos y de la hospitalización. No
obstante, no se observó ninguna reducción en la mortalidad.
El segundo estudio, de tipo descriptivo llevado a cabo por N. Salahuddina, et al
(11), el cual tuvo como objetivo evaluar si un programa educativo centrado en
prácticas preventivas de NAVM podría reducir su incidencia; después del inicio
del programa de educación, hubo una reducción del 51% en la incidencia de
NAVM en la unidad de cuidados intensivos. Comentan los autores además sobre
99
los beneficios que tiene la educación para reforzar las prácticas preventivas con
el fin de reducir la estancia hospitalaria, los costos de la atención y la mortalidad.
El tercer estudio realizado por M. Torredá (8), tuvo como objetivo evaluar la
eficacia de un programa preventivo no farmacológico de la NAVM, mediante la
comparación de la incidencia de NAV en dos periodos: antes y después de la
formación de enfermeras en la unidad de cuidados intensivos (UCI) basados en
las guías clínicas de los de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
del 2003 para la prevención de la neumonía nosocomial. Se encontró que la tasa
total de incidencia de NAVM fue de 6,01/1.000 días de ventilación mecánica (VM),
y en el periodo posformativo disminuyo a 1,91/1.000 días de VM; y que el grado de
aplicación de las medidas no farmacológicas por parte del equipo de enfermería
de la UCI, fue del 15,3% y aumentó hasta el 89,7% después de la formación.
En otro estudio descriptivo realizado por J. Elorza, et al (7), cuya muestra eran 26
pacientes con más de 24 h en ventilación mecánica invasiva, buscaron identificar
el grado de cumplimiento a los protocolos de aplicación de intervenciones no
farmacológicas. Además en los 3 meses de estudio, determinaron que la
incidencia de neumonía asociada a VMI, fue de 7,43/1.000 días de VMI. Los
autores mostraron que la frecuencia de cumplimiento de los protocolos fue
satisfactoria y se encontraba alrededor del 80 y el 100%. Cabe mencionar que
este alto porcentaje de cumplimiento se ve relacionado con el establecimiento y
socialización de los respectivos protocolos y las continuas actividades formativas
100
desarrolladas en la UCI objeto de estudio. Tal como lo resalta una revisión
realizada en España sobre prevención de la infección nosocomial en pacientes
críticos (57), en la cual mencionan la formación del personal sanitario, como un
factor fundamental para disminuir los efectos adversos, incluidas las infecciones
nosocomiales (IN). Por tanto, la formación específica del personal implicado en el
tratamiento de pacientes mediante programas educativos se ha asociado a
excelentes resultados en la prevención de IN (58).
Los anteriores estudios analizados evidencian que los programas educativos
influyen positivamente en la tasa total de incidencia de NAVM en las UCI
estudiadas; resaltan que la formación liderada proporcionada al personal de salud
está en contacto en la atención de este tipo de pacientes constituye una gran
herramienta en la disminución de la NAVM, así mismo la realización de programas
educativos sencillos y económicos, el uso de estrategias como módulos de
autoestudio, conferencias, hojas informativas, posters, y evaluaciones, son
estrategias que pueden reducir las tasas de NAV y, por tanto, los costos en una
UCI.
En conclusión la educación se convierte en una estrategia de formación continua
fundamental que promueve el uso de un lenguaje común en la aplicación de
intervenciones y su adecuada adherencia para prevenir NAVM y debe
desarrollarse como un proceso continuo que no solo debe ir encaminado a la
adquisición de nuevos conocimientos, sino además a la aplicación de múltiples y
101
variadas estrategias que se puedan desplegar como parte de este nuevo y/o
actualizado conocimiento, con el fin de generar cambios no solo individuales sino
también en conjunto con el equipo de trabajo (52).
102
9. CONCLUSIONES
Se identificaron como intervenciones no farmacológicas independientes, las
siguientes: elevación de la cabecera, terapia rotacional, valoración de la
tolerancia a la nutrición enteral; estas son realizadas por enfermería y se
constituyen en una amplia gama de cuidados que en conjunto integran una parte
del ser y esencia del ejercicio de la profesión.
Las intervenciones no farmacológicas interdependientes encontradas fueron:
aspiración de secreciones, higiene oral, cambio de los circuitos del ventilador,
lavado de manos, inflado del neumotaponador; estas son realizadas en conjunto
con el personal de terapia respiratoria; pero deben ser lideradas por el profesional
de enfermería y orientadas alcanzar la disminución en la incidencia de la NAVM y
por lo tanto la adecuada evolución del paciente crítico.
Cabe destacar algunas intervenciones no farmacológicas novedosas
independientes como la aplicación de la escala de Walt para la valoración del
estado de la cavidad oral, valoración diaria de la necesidad de sedación, la
aplicación de “BUNDLE” y realización de la valoración física. Intervenciones
dependientes como control de electrolitos, glicemia, estado acido-básico, y
vacunación contra neumococo. Estas intervenciones se establecen claramente
como cuidados realizados por parte de enfermería para la prevención de la NAVM,
103
las cuales permiten tener una visión más amplia de la calidad del cuidado de
pacientes críticos.
Las intervenciones formativas están orientadas a la educación continua del
personal de salud, a la familia del paciente crítico, vigilancia epidemiológica,
diseño de protocolos, aplicación de programas educativos y sistemas de
aprendizaje electrónicos; estas intervenciones son lideradas por el profesional de
enfermería utilizando como herramienta la educación, ya que es considerada
como un proceso continuo que no solo va orientada a la adquisición de nuevos
conocimientos, sino además a la aplicación de múltiples y variadas estrategias.
Las intervenciones no farmacológicas para la prevención de la NAVM de mejor
resultado, evidenciado en la disminución de la incidencia de la NAVM y costos por
estancia hospitalaria prolongada; fueron: la elevación de la cabecera 30°- 45°,
aspiración de secreciones intermitente o continua, lavado de manos, higiene oral.
El establecimiento de un programa educativo liderado por enfermería utilizando
como herramientas capacitaciones, actualizaciones, evaluaciones periódicas
programadas y organizadas, fue la intervención formativa que mejor resultado
mostró, permitiendo promover el uso de un lenguaje común en la aplicación de
intervenciones y su adecuada adherencia en la prevención de la NAVM.
104
10. RECOMENDACIONES
Incluir en las guías y protocolos de prevención de neumonía asociada a
ventilación mecánica las intervenciones no farmacológicas analizadas así mismo
como las intervenciones novedosas encontradas en la revisión como son:
aplicación de la escala de Walt para la valoración del estado de la cavidad oral,
valoración diaria de la necesidad de sedación, la aplicación de “BUNDLE” y
realización de la valoración física, control de electrolitos, glicemia, estado acido-
básico, vacunación contra neumococo; con el propósito de fortalecer
conocimientos en el personal de enfermería buscando generar impacto en la
calidad del cuidado de los pacientes.
Diseño y aplicación de los bundle, ya que la aplicación de estos paquetes de
“mejores prácticas”, permiten prevenir Infecciones Intrahospitalarias, que
individualmente mejoran el cuidado, pero que al realizarse juntas, el resultado es
notablemente superior en la prevención de neumonía asociada a ventilación
mecánica.
Se recomienda realizar estudios experimentales que permitan identificar los
resultados de intervenciones no farmacológicas tales como soporte nutricional,
inflado del balón del neumotaponador, cambio de circuitos, cambios de posición;
que requieren mayor evidencia.
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Se sugiere que enfermería lidere permanentemente el proceso de formación
continua del personal que labora en la UCI no solo a el que ingresa sino el que
permanece en la institución, sobre las intervenciones indispensables en la
prevención de la NAVM. Así mismo tener presente los programas de educación
virtual importantes en esta formación ya que tiene con ventaja que requieren de
menos tiempo para su revisión.
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11. ANEXOS
FICHA DESCRIPTIVA N°1
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.
TITULO Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica.
AUTORES Carmen Miquel-Roig. Patricia Picó Segura
Cristina Huertas-Linero María Pastor-Martínez.
LUGAR DONDE SE REALIZO LA
INVESTIGACIÓN.
Unidad de cuidados intensivos.Hospital General Universitario del Elche. Alicante. España
AÑO 2006
IDIOMA Español.
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Enfermería clínica2006,16(5)245-54
TIPO DE ESTUDIO Revisión sistemática.
N° ARTICULOS REVISADOS 20
PALABRAS CLAVE Ventilación mecánica.Neumonía asociada a ventilación mecánica.Prevención.Cuidados de enfermería
2. APORTES DEL CONTENIDO.Este estudio fue realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos, del Hospital General Universitario en Alicante, España; el cual tuvo como objetivo evaluar la efectividad de 8 intervenciones de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM); las cuales fueron lavado bucal con clorhexidina 0,12%; aspiración subglótica de secreciones; posición semisentada del paciente; cambio del circuito del respirador; cambio del humidificador; cambios posturales (terapia rotacional); sistema de aspiración cerrado, y percusión y vibración. Se analizaron un total de 20 artículos tras ser seleccionados según los criterios de inclusión.Los autores concluyen la importancia de los cuidados de enfermería para la prevención de la NAVM, igualmente la importancia que tiene la existencia de estudios que ayuden en la práctica diaria de enfermería, que aporten calidad a sus cuidados y ayuden a prevenir cualquier tipo de complicación, como son las infecciones nosocomiales. De los resultados de este artículo se pudo extraer los siguientes aportes que enriquecen sustancialmente esta investigación, estos son:
ASPIRACIÓN SUBGLOTICA: Para esta intervención se analizaron 3 artículos de los cuales se concluye lo siguiente:Valles et al y Smulders et al encontraron una disminución significativa de la incidencia de NAVM con el sistema de aspiración subglótica continua, (ASC) mientras que Kollef et al
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mostraron un retraso significativo en la aparición de la NAVM en los pacientes que recibieron la ASC. En los 3 estudios no hay diferencias significativas con respecto a la mortalidad, sin embargo, muestran una disminución respecto al retraso y la aparición de la NAVM.
POSICIÓN SEMISENTADA: Sólo dos artículos cumplieron con los criterios de selección y fueron analizados encontrando los siguientes resultados: Torres et al demostraron que la aspiración pulmonar de contenido gástrico en pacientes sometidos a VM se reducía al colocar al paciente en posición semisentada. Se apreció una disminución significativa de la incidencia en la NAVM en relación con los pacientes en posición supina. Drakulovic et al, mostraron que la posición semisentada reduce el riesgo de NAVM, especialmente cuando el paciente recibe nutrición enteral continua, presenta un estado de coma (Glasgow < 9) y requiere VM durante más de 7 días. En el grupo control la incidencia de NAVM fue del 34%, mientras que en el experimental, donde el paciente permanecía en posición semisentada, fue del 8%.
CAMBIO DEL CIRCUITO DEL RESPIRADOR: Fueron analizados dos artículos donde se concluyó lo siguiente: Dreyfuss et al, no encontraron datos estadísticamente significativos en la incidencia de la NAV; sin embargo, el análisis de los datos obtenidos mostraron una preferencia por el cambio de los circuitos del respirador cuando estuvieran visiblemente sucios o para un nuevo paciente. El tiempo máximo de uso de los circuitos en este estudio fue de 29 días. Kollef et al, evidenciaron datos estadísticamente significativos relacionados con el cambio rutinario de los circuitos del respirador, ya que incrementaba el riesgo de adquirir NAVM.
CAMBIO POSTURAL:Se encontraron 5 artículos referentes a la terapia rotacional, 28 a la Terapia Continua y 5 a la
Terapia Rotacional Lateral Continua. De éstos, finalmente se seleccionaron 4 que cumplían los criterios de inclusión de los cuales se concluyó: Fink et al, De Boisblanc et al y Ahrens et al; encontraron datos estadísticamente significativos que demuestran que la terapia rotacional disminuye la incidencia de la NAVM; sin embargo, MacIntyre et al, obtuvieron datos de disminución de la incidencia de NAVM no estadísticamente significativos, mostrando que en el caso del grupo experimental fue del 17% y de un 26% en el grupo control.
3. ANALISIS METODOLÓGICO DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLÓGICO.Esta investigación identifica intervenciones de enfermería con mejor resultado en la prevención de NAVM, da unas recomendaciones basadas en la evidencia, válidas para la práctica diaria de enfermería. Siendo una revisión sistémica donde se buscaron y analizaron 20 artículos incluyendo cada uno en la intervención específica, se puede definir que los autores cumplieron el objetivo de la investigación que era evaluar la efectividad de 8 intervenciones de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).NIVEL DE INTERPRETACIÓN: 4ANALISIS DEL CONTENIDO Y CONCLUSIONESLos aportes de esta investigación enriquecen satisfactoriamente los objetivos específicos ya que muestra claramente cada una de las intervenciones de enfermería en la prevención de NAVM (Aspiración subglotica, posición semisentada, cambio postural, cambio de los circuitos del respirador). Los autores analizan en qué medida pueden influir ciertas intervenciones que se realizan a los
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pacientes críticos, en la incidencia de NAVM. Ellos determinaron que en la práctica diaria se realizan numerosas intervenciones que influyen directamente en el aumento o disminución del número de NAVM. Los pacientes críticos, y en concreto los sometidos a VM, precisan de numerosos cuidados por parte del personal de enfermería, por lo que se destaca la importancia de las intervenciones enfermeras en la prevención de NAVM. En las conclusiones del artículo se proporciona información sobre las intervenciones que muestran mejor resultado en la prevención de NAVM, como son: el lavado con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día, “posición semisentada”, “Cambio del circuito del respirador cuando esté visiblemente sucio (con un período máximo de 29 días), el cambio del humidificador cada 48 h y los cambios posturales (terapia rotacional) en los pacientes que no presenten ninguna contraindicación.
FICHA DESCRIPTIVA N° 2
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.TITULO Acciones de enfermería para la prevención de
neumonía asociada a ventilación mecánicaAUTORES Karen Grabe Glauser. Enfermera especialista en
terapia intensiva.LUGAR DONDE SE REALIZO LA
INVESTIGACIÓN.Curitiba. Brasil
AÑO 2011
IDIOMA Portugués.
MEDIO DE PUBLICACIÓN. http://www.webartigos.com/articles/60703/1/Pneumonia-associada-a-Ventilacao-Mecanica-acoes-de-Enfermagem-para-a-sua-prevencao/pagina1.html
TIPO DE ESTUDIO Revisión documental
N° ARTICULOS REVISADOS No especifica
PALABRAS CLAVE Neumonía asociada a ventilación mecánica, enfermería, prevención
2. APORTES DEL CONTENIDOEstudio que propone un enfoque multinivel, que agrupa medidas claves no estandarizadas sistemáticamente, las cuales son sencillas y de bajo costo. Su objetivo fue investigar en la literatura, algunos aspectos de la NAV e informar a los profesionales la importancia de la sistematización de las acciones de enfermería para su prevención. Dan a conocer acciones de enfermería, que consideran que si bien son conocidas por el equipo de salud, no son valoradas por enfermería y/o son realizadas de manera inadecuada ya sea por la técnica aséptica o por desconocimiento de su importancia; y que deberían estar incluidas en un programa de prevención de NAVM.Los autores argumentan que es importante la adhesión, empoderamiento del equipo de salud a
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prácticas de prevención y control para lo cual es ¨necesario un proceso de constante formación para establecer una atención crítica / reflexiva, humana y consciente en sus prácticas diarias¨. Sugieren que el establecimiento de protocolos para manejo de pacientes con VM es un posible solución para reducir la incidencia de la misma.
Las acciones de enfermerías específicas soportadas teóricamente que el artículo aporta para la prevención de NAVM son: Lavado de manos y uso de alcohol al 70% antes y después de los procedimientos. Fijación adecuada del tubo endotraqueal. Reduce el riesgo de extubación Mantener la presión del neumotaponador entre 20-35 mmHg. Reduce el riesgo de aspiración orofaríngea local y la posibilidad de extubación Aspirar con técnica aséptica según necesidad, secreciones subglóticas, en el siguiente orden: el tubo, la nariz y la boca. Previene acumulación de secreciones y reinfección. Elevar la cabecera de la cama a 30 ° a 45 ° cuando no hay contraindicaciones, sobre todo en la nutrición enteral. Reduce el riesgo de aspiración Higiene oral tres veces al día. Previene la aparición de la colonización del tracto respiratorio digestivo y la aspiración de bacterias orales en el sistema respiratorio. Evaluar el nivel de conciencia del paciente extubado el paciente lo más pronto posible, porque el tiempo de ventilación está directamente asociada con la ocurrencia de PSVM. Además, los pacientes agitados es probable que se extubado, que requieren más atención Control estricto de niveles de glicemia. La hiperglucemia se asocia con una mayor incidencia de sepsis, insuficiencia renal grave y la ventilación mecánica y estancia en UCI Control estricto de electrolitos. Promueve la expectoración y restaura las pérdidas de agua debido a fiebre, sudoración, deshidratación, y la disnea. Notificar aparición de esputo purulento o cambio en las características del esputo. Identifica presencia de posible infección y evaluación continua de su pronóstico Evaluar sistemáticamente los signos vitales, oxímetro de pulso y gases en sangre arterial / SaO2 seguir atentamente el progreso de los pacientes para detectar signos y síntomas de infección como hipertermia, taquicardia, disnea, etc. Administración de medicamentos adecuado y a la hora correcta. Reduce la posibilidad de adquirir resistencia a los antimicrobianos. Realizar un examen físico completo en el paciente (exclusivo de enfermería). Evaluar su progreso y reforzar el proceso de enfermería (SAE). Con especial atención a la auscultación pulmonar. Solicitud de cultivo de secreciones cuando sea necesario (con exclusión de las enfermeras). Identificar microbiológicamente una infección, así como su sensibilidad, para emplear una terapia eficaz en menos tiempo. Realizar el aislamiento del paciente en casos de sospecha de infección severa y / o los casos resistentes y confirmados (enfermera exclusivo). Previene la propagación de los microorganismos. Realizar cambios de posición cada 2 horas para promover la ventilación completa de los pulmones, mejorar la eliminación de las secreciones, así como reducir el riesgo de empeoramiento de la atelectasia y la neumonía. Vacunación contra neumococo a pacientes en riesgo (ancianos, inmunodeprimidos; imunosuprimidos, enfermedad pulmonar crónica, menores de un año de edad, prematuros, principalmente). Activación humoral
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Realizar esterilización de alta calidad en equipos de respiración. Reducción de la infección por agentes exógenos Cambio del circuito del ventilador sólo para pacientes nuevos o cuando este sucio. Evitar la manipulación innecesaria Realizar pruebas microbiológicas periódicamente en el sector a fin de conocer la flora de la unidad.
3. ANALISIS METODOLOGICO DE CONTENIDO Y CONCLUSIONESJUZGAMIENTO METODOLOGICOEl artículo aporta información para responder al primer objetivo ya que muestra diferentes y variadas acciones de enfermería encaminadas a la prevención de la NAVM, no evidenciadas en otros estudios analizados. La investigación le permite al autor cumplir con el objetivo propuesto que es informar a los profesionales la importancia de la sistematización de las acciones de enfermería para la prevención de NAVM. Describe los hallazgos, identifica relaciones entre las variables, explica el porqué de las acciones a realizar, formula posibles acciones a ejecutar, pero no muestran claramente el total de estudios y/o artículos revisados ni los criterios a tener en cuenta para su investigación, tampoco el nivel de evidencia de las intervenciones planteadas; criterios que son importantes a la hora de analizar un estudio.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN. Nivel 1
ANALISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.La investigación ofrece una información detallada de las intervenciones de enfermería frente a la prevención de la NAVM, siendo la única encontrada que destaca intervenciones no farmacológicas novedosas, como el control de electrolitos y glicemia, valoración física incluyendo el estado neurológico, valoración de signos vitales, estado acido-básico, valoración de características del esputo, cambios de posición, vacunación contra neumococo. Si bien estas intervenciones pueden estar implícitas en otros estudios, aquí las establecen claramente como estrategias por parte de enfermería para la prevención de la NAV, lo que permite tener una visión más amplia del cuidado de este tipo de pacientes ya que constituyen una herramienta importante en la prevención de la NAVM.Los autores concluyen que enfermería como líder del equipo de salud, tiene una gran labor frente a las infecciones prevenibles, para lo que es necesario la base de un conocimiento teórico, científico y práctico; para lo que debe establecer medidas de educación y formación permanente Con lo que buscan cambio en la actitud del profesional de enfermería, empoderamiento, llevar la teoría a la práctica, para establecer medidas de prevención frente a la NAVM, garantizando calidad en ventilación mecánica. Además resaltan que las acciones de enfermería son conocidas por el personal de enfermería que trabaja en las UCI pero son subestimadas. De ahí la importancia de la educación continuada al equipo de salud.
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FICHA DESCRIPTIVA N°3
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO
TITULO Recomendación basada en la evidencia de la elevación de la cama en pacientes con ventilación mecánica.
AUTORES Barbara S Niel-Weise.Petra Gastmeier.Axel Kola.Ralf P Vonberg.Jan C Wille.Peterhans J. van den Broek.
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN.
Universidad de Leiden.Instituto de Higiene y Medicina del Medio Ambiente.Universidad Charité- Medicina de Berlín.Instituto de Microbiología Médica y Epidemiología Hospitalaria, HannoverFacultad de Medicina. Alemania.
AÑO 2011.
IDIOMA Inglés.
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Critical Care
TIPO DE ESTUDIO Revisión sistemática.
N° ARTICULOS REVISADOS 3.
2. APORTES DEL CONTENIDO.Una revisión sistemática realizada en Alemania que tuvo como objetivo evaluar los beneficios y desventajas de posición semincorporada en los pacientes ventilados, de acuerdo a la evidencia científica. Tres ensayos (337 pacientes) fueron incluidos en la revisión. Al analizar el artículo se puede extraer lo siguiente que ayuda a dar respuesta al segundo objetivo de la investigación: Tres estudios controlados aleatorios compararon la elevación de 45 grados de la cabecera, con 25°, 10° y 0° respectivamente en pacientes ventilados de la UCI de adultos , con una tiempo medio de ventilación que varían de cuatro y siete días. Todos los ensayos ibandirigidos a la sospecha clínica de NAVM. Los riesgos de referencia para la sospecha de NAVM, entre los ensayos variaron de 15% a 34%. El riesgo relativo combinado derivados de todos los ensayos (337 pacientes) mostró un beneficio en favor de los 45 grados de elevación de la cama, pero con amplios intervalos de confianza (RR 0,47, IC del 95%: 0,19 a 1,17). Los efectos estimados sobre la mortalidad, la sospecha clínica y la confirmación microbiológicamente de NAVM eran muy inciertas, debido a que mostró una confianza de alrededor del 95% de los efectos combinados no incluyen ningún efecto apreciable sobre beneficios y daños apreciables. Un grupo de 22 expertos en medicina de cuidados intensivos de once países de Europea
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recomiendan elevar la cabecera de la cama en pacientes con ventilación mecánica a una posición de 20 a 45 grados y preferiblemente a ≥ 30 grados, siempre y cuando no suponga riesgos o conflictos con las tareas de enfermería, intervenciones médicas o los deseos de los pacientes. Tres de los 22 expertos no estuvieron de acuerdo con la recomendación y su razón de ser. Un experto opinó que ninguna recomendación se debe dar debido a la baja calidad de la evidencia y la falta de datos sobre el potencial efecto adverso y de viabilidad. Los otros dos expertos tenían algunos comentarios adicionales sobre las razones que, sin embargo, no han variado sustancialmente sobre la recomendación.
3. ANALISIS METODOLOGICO DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.
JUZGAMIENTO METODOLOGICO.
Esta investigación, en sus resultados muestra claramente los beneficios que tiene la elevación de la cabecera de la cama a 45° en los pacientes con ventilación mecánica, sin embargo crea una gran controversia al concluir que no se encuentra suficiente evidencia con calidad que lleve a mostrar el beneficio total de esta intervención en el paciente ventilado, lo que lleva a seguir realizando y revisando investigaciones que permita conducir a un resultado más claro y pertinente para el personal de salud que labora en la UCI, con el fin de mejorar la prevención de la NAVM. Igualmente el pequeño número de estudios recuperados de la revisión sistemática no permiten realizar ninguna meta-análisis de subgrupos ni la evaluación de los resultados como tal.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN. Nivel 4ANALISIS DEL CONTENIDO Y CONCLUSIONES.Los aportes de este estudio contribuyen a dar respuesta a el segundo objetivo específico de la investigación, ya que muestra con resultados estadísticos sobre los beneficios que tiene la posición semiincorporada en los pacientes sometidos a ventilación mecánica, además, crea una controversia sobre los pro y contra de esta intervención. La revisión sistemática mostró que no se sabe si una elevación de la cabecera de la cama a 45 es eficaz o perjudicial en relación con la aparición de clínica sospecha de NAVM, confirmación microbiológicamente NAVM, y la mortalidad, y que no se sabe si una elevación de la cabecera de la cama a 45 grados de elevación por 24 horas hace tromboembolismo o inestabilidad hemodinámica.
FICHA DESCRIPTIVA N°4
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.
TITULO Sistemas de aspiración traqueal cerrados versus sistemas de aspiración traqueal abiertos para pacientes adultos con ventilación mecánica
AUTORES Subirana M, Solà I,Benito Salvador
AÑO 2007
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IDIOMA Inglés.
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Cochrane
TIPO DE ESTUDIO Revisión sistemática.
N° ARTICULOS REVISADOS 16.
2. APORTES DEL CONTENIDO.Esta revisión sistemática tuvo como objetivo principal comparar el sistema de aspiración traqueal cerrado y el sistema de aspiración traqueal abierto en pacientes adultos que reciben ventilación mecánica durante más de 24 horas. Se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2006, número 1) MEDLINE, CINAHL, EMBASE y LILACS. Se realizaron búsquedas manuales en las bibliografías de los estudios pertinentes identificados y se estableció contacto con los autores y fabricantes. La revisión incluyó ensayos controlados aleatorios que comparaban los sistemas de aspiración traqueal cerrados y abiertos en pacientes adultos que recibían ventilación mecánica por más de 24 horas. De las 51 referencias potencialmente elegibles, la revisión incluyó 16 ensayos (1 684 pacientes), Al revisar los resultados de esta revisión sistemática se pudo extraer los siguientes aportes que son muy valiosos para dar respuesta al segundo objetivo de la investigación.Once de los estudios incluidos informaron datos acerca de la incidencia de NAVM, que comparaban un Sistema de Aspiración Traqueal Cerrado (SATC) con un el Sistema de Aspiración Traqueal Abierto (SATA).La estimación agrupada para el riesgo de desarrollo de NAV no mostró diferencias significativas (N = 1 377; RR 0,88; IC del 95%: 0,70 a 1,12) lo que indica que la aspiración mediante un sistema cerrado o abierto no afectó el riesgo de NAVM, aun cuando se realizó un análisis de subgrupos por el tipo de pacientes incluidos en los estudios.Según el tiempo de aparición de la NAVM. En tres estudios (Conrad 1989; Combes 2000, Topeli 2004), el tiempo para el desarrollo de la NAVM no varió significativamente entre los sistemas de aspiración. Un análisis agrupado para dos de los estudios, tampoco mostró diferencias entre los grupos (N 34; DMP 1,48; IC del 95%: -0,53 a 3,49). El Combes 2000, otro estudio informó el mismo tiempo para la aparición de la infección tanto para el grupo del Sistema de Aspiración Traqueal Cerrado (5 días [rango 3 a 10]) como para los pacientes sometidos al Sistema de Aspiración Traqueal Abierto (5 días [rango 2 a 23]).Seis estudios informaron datos sobre la mortalidad asociada a NAVM (oscilando entre 22% y 68%). Según los resultados de cinco estudios incluidos (ver la tabla 'Comparaciones y datos 01 03'), los dos sistemas de aspiración no mostraron diferencias con relación a la mortalidad (N = 1 66; RR 1,02; IC del 95%: 0,84 a 1,23).Los resultados de Zielmann y Johnson informaron que las enfermeras necesitaban más tiempo para realizar la aspiración en los pacientes con un SATA. Zielmann observó que las enfermeras tardaban un promedio de 3,5minutos (rango de 2 a 6 minutos) para realizar la aspiración en los pacientes con un SATA, mientras que la aspiración de los pacientes con un SATC tomó un minuto menos (promedio = 2,5 minutos, rango 2 a 4 minutos). Johnson informó, en general, períodos más cortos que Zielmann pero las diferencias entre los grupos se mantuvieron. Estos autores informaron un promedio de 2,5 minutos para el SATA en comparación con 1,5 minutos necesarios para realizar la aspiración con el SATC.
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3. ANALISIS METODOLOGICO DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLOGICO.Esta revisión incluyo 16 ensayos que evaluaron los efectos de un sistema de aspiración traqueal cerrado versus un sistema de aspiración traqueal abierto, Los aportes del contenido muestran claramente la seguridad y la eficacia de estas intervenciones en cuanto a la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica, concluyendo entonces que los dos sistemas no tenían efectos sobre el riesgo de aparición NAVM igualmente que en la mortalidad. El artículo no muestra las palabras clave, las cuales son de gran importancia a la hora de citar la investigación, además de esto, no se evidencia el lugar donde se realizó dicha revisión sistemática.NIVEL DE INTERPRETACION: 4ANALISIS DEL CONTENIDO y CONCLUSIONES.Esta revisión sistemática aporta conceptos claves que son útiles para dar respuesta al segundo objetivo específico de la investigación, ya que muestra con porcentajes estadísticos el resultado que tiene la aspiración traqueal en la prevención y mortalidad de la NAVM. Además dentro de los aportes también se evidencia el papel de la enfermera al realizar esta intervención, con resultados importantes dejando ver el motivo por el cual el personal de enfermería no lleva a cabo cada uno de los sistemas de aspiración (abierto o cerrado). Los resultados de 16 ensayos indicaron que la aspiración con un sistema de aspiración traqueal cerrado o abierto no tuvo un efecto importante sobre el riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica o de mortalidad. Se requieren más estudios de otro tipo de diseño alta calidad metodológica, en particular para aclarar los beneficios y los riesgos del sistema de aspiración traqueal cerrado para diferentes modalidades de asistencia respiratoria y en diferentes tipos de pacientes.
FICHA DESCRIPTIVA N°51. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.
TITULO Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica.
AUTORES Marra AR, Rodrigues Cal RGSilva CV, Casería RAPaes AT,Moura DF Jr, Pavão Dos Santos OF, Edmond MB, Durao MS. Am J Infect Control.
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN
Unidad de cuidado intensivo en Sao Paulo Brasil
AÑO 2009
IDIOMA Español.
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Revista chilena de infectología. v.26 n.5.
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TIPO DE ESTUDIO Prospectivo, cuasi experimental
PALABRAS CLAVE Ventilación mecánica Neumonía Intervenciones
2. APORTES DEL CONTENIDOEste estudio fue realizado en una Unidad de Cuidados Intensivos en Sao Paulo Brasil, que busca analizar la adherencia del personal de enfermería a varias intervenciones para reducir la incidencia de neumonía asociada ventilación mecánica tomando como referencia tres periodos de estudio. La primera fase fue de marzo del 2001 a diciembre del 2002, la segunda fase fue de enero del 2003 a diciembre de 2006 y la tercera fase de enero de 2007 a septiembre de 2008. En la fase I se implementó elevación de la cabecera, cambio de los circuitos del ventilador de forma rutinaria y cambio de los humidificadores cuando presenten mal funcionamiento o presenten evidencia de secreciones.
En la fase II, a las mismas prácticas de prevención se le agregó una intervención para mejorar la adherencia, al mismo tiempo que se supervisaba.
Fase III: Se continuó con el mismo proceso que en la fase II, pero con mayor intensidad mes a mes. En el 2007 se implementó el otro paquete de intervenciones que incluyó en abril la elevación de la cabecera, en octubre del 2007 la descontaminación oral con clorhexidina al 0,12%; y en febrero de 2008 la aspiración continua de las secreciones sub-glóticas del tubo endotraqueal Estas intervenciones fueron monitorizadas a diario por una enfermera de la UCI, quien realizaba las intervenciones necesarias cada vez que una de las medidas no se estaba cumpliendo. Mensualmente se retroalimentó los resultados de la adherencia de las intervenciones al personal de la unidad, mostrando los resultados de las intervenciones y los resultados de las tasas de NAVM. La vigilancia de NAVM fue realizada por el equipo de control de infecciones. La incidencia de NAVM fue expresada como casos/1.000 días de ventilación mecánica. Se analizaron en la fase I 710 procedimientos de elevación de la cabecera con 74,1% de adherencia, 304 circuitos de ventiladores sin cambios con 70,4% de adherencia. En fase II se observaron 267 procedimientos de elevación de la cabecera con 89,5% de adherencia, 111 circuitos de ventilador sin cambios con 60,4% de adherencia y 146 cambios de circuitos húmedos con 71,9% de adherencia. En fase III se evaluaron 7.264 elevaciones de la cabecera con 96,8% de adherencia, 704 circuitos no cambiados con 98,7% de adherencia, 704 cambios de circuitos húmedos con 93,5% de adherencia; y aspiración continua de tubo endotraqueal se realizó en 149 pacientes. La incidencia de NAVM y mortalidad: El promedio de las tasas fue 16,4%o en fase I (5.680 días de ventilación), en fase II, la tasa promedio fue de 15 %o (15.419 días de ventilación) y en fase III 10,4 %o (5.971 días de ventilación). La tendencia a tasas cero sólo fue posible en la fase III donde hubo 95% de adherencia y se habían incorporado las medidas de descontaminación oral con clorhexidina y aspiración continua de secreciones sub-glóticas
3. ANALISIS METODOLOGICO DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.
JUZGAMIENTO METODOLOGICO.Esta investigación identifica intervenciones de enfermería que muestra su impacto en la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y su mortalidad asociada a la
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misma. Es un estudio realizado en tres periodos de tiempo que muestra con los resultados que a medida que va pasando el tiempo y se busque la mayor adherencia por el personal de salud se va adquiriendo mejores resultados y va disminuyendo la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica. Se evidencio al final de la investigación la coherencia con relación a los objetivos planteados por el autor y los resultados obtenidos. Al realizarse el estudio en una sola unidad de cuidado intensivo no podemos analizar el impacto en diferentes unidades lo que limita la investigación.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN: 4
ANALISIS DEL CONTENIDO.Los aportes de esta investigación enriquecen el segundo objetivo de nuestra investigación ya que muestra con los resultados obtenidos que las intervenciones con mayor efectividad utilizadas y como tal las evaluadas en este estudio son la elevación de la cabeza y el cambio de los circuitos, evidenciando un gran impacto en la prevención y desarrollo de neumonías asociadas a ventilación mecánica. El autor en su investigación no presenta la adherencia de otras intervenciones no farmacológicas propuestas en nuestra investigación como es el lavado de manos, cambios de posición, el soporte nutricional, entre otros, y las intervenciones formativas. Se puede concluir que entre más se concientice el personal de salud frente a la importancia del manejo del paciente con ventilación mecánica mayor es la adherencia que tiene a las intervenciones de cuidado y se evidencia en los resultados del impacto frente a la NAVM. Las intervenciones presentadas por el autor muestran muy buena adherencia por el personal de enfermería a través del tiempo, sin destacar a ninguna en particular. Al final del artículo presenta como conclusión la importancia del compromiso que debe tener el personal de enfermería con relación al manejo de los pacientes con ventilación mecánica.
FICHA DESCRIPTIVA N°6
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.TITULO Impacto de la posición del paciente sobre la
incidencia de la neumonía asociada al ventilador: un meta-análisis de los ensayos controlados aleatorios
AUTORES Vangelis G. Alexiou.Vrettos Ierodiakonou
George DimopoulosMatthew E. Falagas
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN.
Atenas, Grecia
AÑO 2009.
IDIOMA Inglés.
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Journal of Critical Care (2009) 24, 515–522. El sevier
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TIPO DE ESTUDIO Meta-análisis.
N° ARTICULOS REVISADOS 7
POBLACIÓN 1355 Pacientes.
PALABRAS CLAVES Posición semisentada; Posición de decúbito prono; Posición supina; neumonía Asociada a la ventilación (NAV)
2. APORTES DEL CONTENIDO.Este metanalisis, tuvo como objetivo determinar el efecto de las posiciones decúbito prono y posición semisentada 45, ° como estrategia sobre la incidencia de NAVM y otros resultados clínicos en los pacientes ventilados. Se realizó una búsqueda sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA);Los cuales al ser revisados se pueden analizar que los siguientes aportes enriquecen claramente la investigación, estos aportes se describen a continuación: El desarrollo y el diagnóstico clínico de NAVM fueron significativamente menor entre los pacientes en la posición semisentado a 45 ° en comparación con los pacientes posición supina (OR = 0,47; 95% IC, 0,27-0,82; 337 pacientes). Las probabilidades de morir se redujeron en un 14% en los pacientes que se colocaron en posición semisentada a 45 ° en comparación con los de la posición decúbito supino en un 8%. Sin embargo, esta tendencia moderada hacia una menor mortalidad no fue estadísticamente significativa (OR = 0,86; 95% IC, 0,54-1,37 y OR = 0,92, IC 95%, IC 0.72-1.18, respectivamente). Los datos relativos a la duración de estancia en la UCI se dispone de en 3 ECA [estudiando el decúbito prono y un ECA de la estrategia posición semisentada 45 °. No hubo diferencias entre los dos grupos sobre este resultado.
3. ANALISIS METODOLOGICO. DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.
JUZGAMIENTO METODOLOGICO.Los autores a través de los resultados dieron respuesta a lo que buscaban con el objetivo del meta-análisis ya que muestran claramente el efecto de cada una de las posiciones en los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Este estudio se encuentra dentro de los niveles de interpretación (4), ya que los autores buscan en las relaciones de causa- efecto la evidencia sustentada en los resultados de la investigación buscando dar respuesta al objetivo. Además este estudio tuvo una población de más 1.000 pacientes, suficiente realizar la comparación entre las dos posiciones y dejar claro sus efectos.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN: 4
ANALISIS DEL CONTENIDO Y CONCLUSIONES.Los aportes de este meta-análisis son claros y enriquecen sustancialmente la respuesta del segundo objetivo de la investigación. Porque, dentro de las conclusiones se evidencia claramente cuál es el resultado de la posición semisentada a 45° en los pacientes ventilados para la prevención de NAVM. Entonces se puede concluir que esta intervención no
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farmacológica realizada por la enfermera es importante en la incidencia y mortalidad de NAVM. El hallazgo más importante de este meta-análisis es que la posición semisentada a 45° influye significativamente en una menor incidencia de la NAVM, este es un aspecto elemental para dar respuesta al segundo objetivo específico de la investigación.
FICHA DESCRIPTIVA N°7.
1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULOTITULO Valoración de los cuidados de enfermería en la
prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica
AUTORES J. Elorza Mateosa,∗, N. Ania Gonzáleza, M. Ágreda Sádabaa, M. Del Barrio Linaresb, M.A. Margall Coscojuelac y M.C. Asiain Erroa
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN
España
AÑO 2011
IDIOMA Español
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Enfermería Intensiva. 2011;22(1):22—30
TIPO DE ESTUDIO investigación descriptiva, prospectiva
MUESTRA 26 pacientes
PALABRAS CLAVE Cuidados de enfermería; Neumonía asociada a ventilación mecánica; Ventilación mecánica; Unidad de cuidados intensivos; Prevención; Incidencia de NAVM
2. APORTES DE CONTENIDOEstudio descriptivo, efectuado en una UCI de 12 camas de un hospital universitario, se realizó en el periodo comprendido entre octubre y diciembre de 2009, y analizó, en 26 pacientes que en ese periodo estuvieron más de 24 h con ventilación mecánica invasiva, la realización de seis intervenciones propios de enfermería (la higiene bucal, la aspiración orofaríngea, los cambios posturales, la valoración de la tolerancia a la NE, los grados de elevación de la cabecera de la cama y la presión del neumotaponamiento del tubo endotraqueal), basados en las recomendaciones de la evidencia científica, para prevenir la NAVM, el seguimiento se llevó a cabo hasta la retirada completa de la ventilación mecánica, incluido el periodo de destete.
Sus objetivos fueron analizar en pacientes con más de 24 h de ventilación mecánica invasiva (VMI): a)frecuencia de realización de higiene bucal, aspiración orofaríngea, cambios posturales y valoración de la tolerancia a la nutrición enteral (NE), según lo establecido en los protocolos; b) registrar los grados de elevación de la cabecera de la cama y la presión del neumotaponamiento del tubo endotraqueal, y c) determinar, en los 3 meses de estudio, la densidad de incidencia de neumonía asociada a VMI. La medición de los grados de elevación
119
de la cabecera se realizó con los sistemas de medición de camas mecánicas,
Se consideró un buen cumplimiento de los protocolos de cuidados cuando su frecuencia de realización era ≥ 80% de lo establecido. Los casos de NAVM se determinaron según la CDC; para calcular la densidad de incidencia se incluyó a todos los pacientes (122) con VMI durante el periodo de estudio. La frecuencia de realización de los cuidados: higiene bucal, aspiración orofaríngea, cambios posturales y valoración de la tolerancia a la NE, el grado de cumplimiento de los protocolos estuvo alrededor del 80 y el 100%. Los autores atribuyen este alto cumplimiento a la incorporación en formato papel, y después electrónico, un plan de atención de enfermería sistematizado, donde la enfermera después de realizar la valoración al paciente, dos veces en cada turno, planifica todos los cuidados y los registra una vez realizados. Por otro lado, a la formación de 1 año de duración que reciben todas las enfermeras de la unidad y a la formación continuada establecida en el servicio. Además, se destaca la aplicación de la escala de Walt que valora objetivamente el estado de la boca del paciente, observa las alteraciones que pueden producirse en los labios, lengua, encías, paladar, saliva y la presencia de residuos. La puntuación de cada ítem oscila entre 1 y 3 puntos, la máxima puntuación es de 18 puntos, que corresponde a una boca en perfecto estado.¨En cuanto a los otros cuidados estudiados, grados de elevación de la cabecera de la cama y presión del neumotaponamiento del tubo endotraqueal, se encontró un menor grado de cumplimiento. Con respecto a la elevación de la cabecera de la cama, las enfermeras habían programado este cuidado en el plan de atención en más de la mitad de los pacientes; sin embargo, solamente en una cuarta parte de las observaciones el cuidado estaba correctamente realizado. Una interpretación que dan a este resultado, es que las enfermeras creían haber colocado a los pacientes en 30° o más al elevar la cabecera, sin haber verificado después en la cama los grados de elevación¨. Como resultados se obtuvo buen cumplimiento de los protocolos en las siguientes actividades: higiene oral (23 pacientes), aspiración orofaríngea y cambios posturales (19 pacientes), valoración de tolerancia a la nutrición enteral (en todos los pacientes), elevación de la cabecera de la cama (en 79 mediciones fue ≥30° y en 256, inferior), presión neumotaponamiento (en 214 mediciones fue ≥ 20 cmH2O y en 121, menor). La densidad de incidencia de NAVM fue de 7,43/1.000 días de VMI.Concluyen los autores que la frecuencia de cumplimiento de los protocolos de los cuidados estudiados para la prevención de la NAVM fue satisfactoria. La densidad de incidencia de la NAVM fue relativamente baja, situándose dentro de los rangos establecidos a nivel internacional. No obstante, la incidencia de NAVM podría reducirse con un mejor control de la presión del neumotaponamiento y manteniendo la cabecera elevada en 30-45°.
3. ANÁLISIS METODOLOGICO, DE CONTENIDO Y CONCLUSIONESJUZGAMIENTO METODOLÓGICOAunque este estudio tomo una muestra pequeña de pacientes (26), es muy completo, responde a los objetivos planteados y ofrece alta confiabilidad en sus resultados, ya que por un lado muestra claramente la metodología realizada, lo cual permite tener una clara visión de cómo fue el seguimiento de las actividades a evaluar; y por otra parte se tiene en cuenta que la recolección de datos fue aleatoria, y que las enfermeras de la unidad no conocían el tema ni los objetivos del estudio, lo cual contribuye a minimizar posibles sesgos.
120
Además cabe resaltar que el estudio se apoya en bases sólidas que fortalecen la metodología y da valor a los resultados que obtuvieron; como: el uso de la escala de Walt para la valoración de la boca, uso del documento ‘‘AACN Practice Alert’’ de la American Association of Critical Care Nurses [AACN] para establecer las contraindicaciones para la elevación de la cabecera de la cama, contaban con un protocolo de higiene bucal del paciente intubado establecido hace mucho años (desde 1995),y otras actividades ya protocolizadas.
NIVEL DE INTERPRETACION: Nivel 1
ANALISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.El estudio satisface a los objetivos específicos de la investigación planteada, ya que permite identificar las intervenciones no farmacológicas y educativas aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de NAVM; ya que este estudio muestra actividades de enfermería encaminadas a la prevención de la NAVM, orientadas en procesos educativos. Es de resaltar que este estudio evidencia un alto porcentaje (mayor 80%) de cumplimiento por el personal de enfermería de los cuidados estudiados, lo que se ve íntimamente relacionado con las continuas actividades formativas desarrolladas en la UCI objeto de estudio y el establecimiento y socialización de los respectivos protocolos; lo que se puede a su vez relacionar con la baja incidencia de NAVM. Al compararlas con las actividades que presentaron menor grado de cumplimento, como la elevación de la cabecera de la cama, se destaca la necesidad de implementar programas de formación y conciencientización sobre este cuidado, tal como lo nombran los mismos autores, ya que después de realizar un estudio posterior a la obtención de estos resultados se obtuvo que de un total de 89 enfermeras, el 95% conocía esta medida preventiva pero sólo la mitad identificó correctamente la posición de la cama. De lo anterior se deduce que las intervenciones formativas hacia el personal con una adecuada organización y seguimiento pueden ser el pilar para garantizar la adecuada adherencia hacia actividades ya estandarizadas en protocolos, y convertirse en una gran herramienta a la hora de buscar estrategias que minimicen entidades prevenibles como lo es la prevención de la NAVM.
FICHA DESCRIPTIVA N°8
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.TITULO Impacto de los cuidados de enfermería en la
incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva
AUTORES M. Raurell Torredà
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN. Barcelona, España
AÑO 14 de enero de 2011
IDIOMA Español
121
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Enfermería Intensiva. 2011;22(1):31—38
TIPO DE ESTUDIO Descriptivo, observacional comparativo
POBLACIÓN 140 pacientes
PALABRAS CLAVES Neumonía asociada al ventilador;Guías de práctica clínica;Aspiración vía respiratoria
2. APORTES DEL CONTENIDOEstudio observacional comparativo realizado en la UCI del Hospital General de Vic, Barcelona, en el periodo comprendido entre octubre de 2007 y abril de 2009. Tuvo como objetivo evaluar la eficacia de un programa preventivo de la NAVM, no farmacológico, mediante la comparación de la incidencia de NAV en dos periodos: antes y después de formación de enfermeras de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Es un estudio basado en la formación continua de enfermería en las intervenciones no farmacológicas para la prevención de la NAVM, descritas en las guías clínicas de los de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) del 2003 para la prevención de la neumonía nosocomial. Se analizó la incidencia de NAV en dos periodos: antes de la formación de las enfermeras (octubre de 2007 a junio de 2008) y después (octubre de 2008 a abril de 2009, ambos inclusive).En el estudio se incluyeron 69 pacientes en el periodo preformativo y a 71 en el posformativo. Al revisar y analizar los resultados mostrados por el estudio se puede entonces extraer los siguientes aportes:
La tasa total de incidencia de NAVM fue de 6,01/1.000 días de ventilación mecánica (VM) en el periodo preformativo y 1,91/1.000 días de VM en el posformativo, con una probabilidad de sufrir neumonía (número de neumonías respecto al total de casos estudiados) de 0,058 versus 0,014.
El grado de aplicación de las medidas no farmacológicas por parte del equipo de enfermería de la UCI, en el periodo preformativo era del 15,3% y aumentó hasta el 89,7% después de la formación.
La formación de las enfermeras en medidas de prevención de la NAVM y su aplicación a la práctica asistencial disminuye la incidencia de este grave efecto adverso, con lo que se proporciona, por lo tanto, más seguridad al paciente.
3. ANALISIS METODOLOGICO. DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLOGICO.El artículo muestra un gran aporte con relación al análisis de los resultados de las intervenciones formativas en el personal de enfermería pero no muestra la efectividad de las intervenciones no farmacológicas, lo cual no aporta en su totalidad al segundo objetivo. El estudio es realizado con dos grupos de control en dos periodos de tiempo, el autor refleja en su análisis que es necesario confirmar estos datos con un periodo de observación posformativo más largo, asegurando al mismo tiempo un alto nivel de cumplimiento de las medidas de prevención no farmacológicas de la NAV por parte de las enfermeras, esto permitiría tener un grado más de confiabilidad en los resultados obtenidos.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN: 1.
122
ANALISIS DEL CONTENIDO Y CONCLUSIONES.El artículo muestra la importancia de las acciones formativas en el personal de enfermería buscando con esto un mayor cumplimiento de las acciones preventivas y por ende la disminución de NAVM, evidenciada en los resultados obtenidos. Los autores posteriores a los resultados obtenidos realizaron estrategias para hacer más efectiva la aplicación del conocimiento a la práctica asistencial (implicar a gestores y líderes, aumentar la capacidad de decisión de las enfermeras, el manejo de las secreciones, entre otros, con el objetivo de acortar la duración de la ventilación mecánica y disminuir la incidencia de NAVM. Como conclusión el autor muestra que las medidas preventivas disminuyen la incidencia de NAV y la formación de enfermería tiene relación directa con los resultados en seguridad de los pacientes.Este análisis y conclusión permite presentar las intervenciones formativas basadas en programas educativos como estrategia importante en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica y su aplicación en la actuación del personal de enfermería.
FICHA DESCRIPTIVA N°9
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.
TITULO Grado de conocimiento de las guías de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica de las enfermeras de cuidados intensivos del sur de Europa
AUTORES M. Llauradóa,b,c, S. Labeaud,e, D. Vandijcke, J. Relloa,b,c,f, A. Rosag, A. Rierac,E. Gallartc, R. Morenoh, K. Vandewouded,e,i,j, R. Pi nerk, M.L. Benítezl y S. Blotd,e,i,
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN.
Europa
AÑO 30 de noviembre de 2010
IDIOMA Español
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Medicina Intensiva. 2011;35(1):6—12
TIPO DE ESTUDIO Estudio observacional
POBLACIÓN 2.147 cuestionarios de enfermeras de diferentes unidades de cuidado intensivo de Europa
PALABRAS CLAVES Guías basadas en la evidencia;Cuidados intensivos; Prevención; Cuestionario; Neumonía asociada a ventilación mecánica
2. APORTES DEL CONTENIDO.El estudio se basa en las guías de prevención del Centers for Disease Controland Prevention (CDC), y el estudio EVIDENCE, que buscaba determinar el grado de conocimiento de las
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enfermeras de cuidado intensivo del sur de Europa sobre las guías de prevención de la NAVM y su comparación con los resultados de los otros países europeos. El Estudio utilizo como instrumento un cuestionario que contiene nueve preguntas cerradas con cuatro posibles respuestas y con una única respuesta correcta que posteriormente fue validado por un grupo de expertos. El cuestionario contemplaba las siguientes intervenciones: la vía recomendada para la intubación (nasal vs oral), la frecuencia de cambio de los circuitos del respirador, los tipos de humidificadores y su frecuencia de cambio, los sistemas de aspiración (abiertos vs cerrados) y su frecuencia de cambio, los tubos endotraqueales con aspiración subglótica, las camas cinéticas vs estándar y la posición del paciente. A partir de los resultados hallados en el cuestionario crearon un sistema de aprendizaje electrónico sobre la prevención y el control de las infecciones respiratorias. Veintiséis investigadores aceptaron participar representando a 26 países europeos. Se les envió el cuestionario a mediados de octubre del 2006. Estos responsables nacionales se contactaban con las supervisoras de enfermería de diferentes hospitales y ellas suministraban los cuestionarios a las enfermeras de cuidado intensivo que voluntariamente decidieranparticipar. En este estudio se incluyeron los países del sur de Europa (Portugal, España, Italia, Turquía, Grecia y Malta). Se obtuvieron un total de 2.147 cuestionarios. Los resultados encontrados a partir de la aplicación del cuestionario de conocimiento sobre prevención de NAV fueron: El 16,5 % de las enfermeras manifestaron cambiar los circuitos del ventilador cada 48horas, el 37.6% manifestaron cambiarlos cada semana, el 43,7% cambiarlos para cada paciente nuevo; y el 2.1% no lo sabían. Con relación a la frecuencia para cambio de los humidificadores el 46,8 % de las enfermeras recomendaron cambiarlos cada 48 horas, el 11,9% de las enfermeras recomendaron cambiarlos cada 72 horas, el 18,2 % cada semana y un 23.1% no lo sabían. Para el sistema de aspiración de secreciones ya sea abierta vs cerrada, el 10,7 % de las enfermeras recomendaron la aspiración abierta, el 46,6% de las enfermeras recomendaron la aspiración cerrada. Con relación a los equipos de aspiración ya sea cerrada o abierta, el 59.1% de las enfermeras recomendaron cambiarlo diariamente, el 12,1 % de las enfermeras recomendaron cambiarlo semanalmente, el 22,3 % recomendaroncambiarlos para cada paciente nuevo y el 6.4% no lo sabían.Se evidencio a través de la encuesta que los conocimientos que tienen las enfermeras sobre prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica no son claros y dependen de la experiencia que cada una tenga. De acuerdo a esto cada una desarrolla sus actividades de enfermería. La experiencia profesional en cuidados intensivo demostró ser un factor importante en la adquisición del conocimiento sobre las guías de prevención de NAV. Las enfermeras procedentes de UCI más pequeñas consiguieron mejores puntuaciones que las que trabajan en unidades más grandes, aunque las razones para este hallazgo no están claras, podría ser que los equipos con menor número de personas mejoran la implementación de las guías.
3. ANALISIS METODOLOGICO. DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLOGICO.El artículo muestra un aporte con relación al análisis sobre el conocimiento y el cumplimiento de las intervenciones no farmacológicas realizadas por el personal enfermería y la importancia de las intervenciones formativas frente al desconocimiento de las mismas. No es claro estadísticamente el impacto de las actividades formativas pero presentan como estrategia de prevención de la NAVM el desarrollo de un sistema de aprendizaje electrónico. La población
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estudiada es un numero grande de enfermeras (2.147 cuestionarios) de diferentes UCI lo que da mayor confianza en sus resultados. En el estudio los autores no presentan como es el sistema de aprendizaje electrónico que se plantea.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN: 1
ANALISIS DEL CONTENIDO Y CONCLUSIONES.Los resultados de este estudio permiten aportar información para responder al primer y al segundo objetivo, ya que evidencia el desconocimiento del personal de enfermería frente a las intervenciones no farmacológicas, lo que permite analizar sobre la importancia de las intervenciones formativas para aumentar su grado de conocimiento. Para darle respuesta al primer objetivo presenta diferentes intervenciones no farmacológicas y como intervención formativa plantea el sistema de aprendizaje electrónico para la prevención de NAVM. Con el análisis de los resultados se puede evidenciar que es importante mirar estrategias de evaluación frente a los programas desarrollados en la UCI y generar proyectos de educación que permita mejorar los conocimientos del personal de enfermería.Como conclusión el estudio muestra que el conocimiento del personal de enfermería frente a las guías de prevención de NAVM es el primer escalón en la implementación de programas de calidad que permita disminuir los factores de riesgo que puedan generar NAVM. Las Sesiones educativas promueven que las enfermeras obtengan mejores puntuaciones en el test de conocimiento y lo más importante, que integren los conocimientos adquiridos en la práctica diaria. Es importante destacar de acuerdo a los resultados que la experiencia es un factor importante que aumenta el conocimiento del personal de enfermería.
FICHA DESCRIPTIVA N°10.
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.TITULO Efectividad de un programa educativo para reducir
la neumonía asociada al ventilador en un centro terciario de Tailandia: un estudio de 4 años de duración
AUTORES Apisarnthanarak A, Pinitchai U, Thongphubeth K, et al.
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN
Tailandia
AÑO 2008
IDIOMA Español
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Intensive Care Monitor - Edición Española; 2008, Vol. 1 Issue 3, p5-5, 1p. Base de datos: MedicLatina
TIPO DE ESTUDIO Estudio, cuasi experimental.
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MUESTRA 32 (28 enfermeras, 4 terapeutas respiratorios).
PALABRAS CLAVE Ventilación mecánica, cuidados de enfermería, neumonía asociada al ventilador, prevención, incidencia de NAVM
1. APORTES DE CONTENIDOLos autores parten del hecho de que las intervenciones que han demostrado ser efectivas para reducir las tasas de NAV son la educación del personal combinada con políticas y procedimientos destinados a mejorar los cuidados ventilatorios. Pese el desconocimiento del impacto de estas medidas sobre los resultados finales, se plantean como objetivo determinar el efecto a largo plazo de un programa educativo para prevenir la neumonía asociada al ventilador (NAV) en una unidad de cuidados intensivos médica (UCIM).
Se incluyó en el estudio a todos los pacientes ingresados en las UCI, UCIM y UCI quirúrgicasdurante un período de 4 años. Tras un período de observación de 12 meses, se introdujo un programa educativo destinado a reducir la tasa de NAV durante un período de 12 meses pero sólo en la UCIM. Las dos unidades restantes actuaron como controles. A continuación, las tres unidades fueron controladas durante los siguientes 2 años.
El programa educativo fue completado por 28 enfermeras y cuatro terapeutas respiratorios que trabajaban en la UCIM. El estudio utilizo un programa educativo previamente documentado que redujo la NAV (definida de acuerdo con las definiciones de los US Centers for Disease Control and Prevention) en una UCI norteamericana 1. Incluía la desconexión precoz de la ventilación mecánica, el lavado de las manos, las precauciones durante la aspiración y la prevención de la contaminación.
El porcentaje de respuestas correctas de las pruebas realizadas a enfermeras y terapias respiratorias aumentó desde una media del 78,5% antes de iniciar el módulo de autoestudio hasta un 90,8% posteriormente, con un 93% del personal que mejoró su puntuación. La intervención educativa focalizada tuvo como resultado unas reducciones mantenidas en la incidencia de la NAV, en la duración de la estancia hospitalaria, en el costo del tratamiento antibiótico, y en el costo de la hospitalización. No obstante, no se observó ninguna reducción en la mortalidad. El número de casos de NAV en la UCIM, disminuyó desde 20,6 por 1.000 días de ventilador hasta 8,5 casos por 1.000 días de ventilador (disminución del 59%) tras la implementación del programa educativo, tendencia que se mantuvo durante el período de seguimiento (4,2 casos por 1.000 días de ventilador). En las otras unidades no se observó dicha reducción (intervalo, 4,4-5,6 casos por 1.000 días de ventilador).
La duración de la estancia en los pacientes de la UCIM se redujo desde una media de 14 días hasta una de 5,5 días tras la intervención. Los costos de hospitalización y del tratamiento de la NAV con antibióticos también disminuyeron en la UCIM, desde 466 dólares antes de la intervención hasta 254 dólares por paciente durante el período del seguimiento. De forma parecida, los costes mensuales de los antibióticos y de la hospitalización disminuyeron desde 4.769 hasta 2.378 dólares, una reducción del 45-50%. El estudio demostró que un programa educativo sencillo y económico podría reducir de forma drástica las tasas de NAV y, por tanto, los costes en una UCIM. Se observó que los beneficios continuaban durante al menos 2 años después de su implementación. Los resultados de este estudio sugieren que estos autores
126
pueden reducir de forma significativa la NAV en las UCI tanto de países desarrollados como de aquellos que estén en vías de desarrollo.
3. ANALISIS METODOLOGICO DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLÓGICOLos autores lograron el cumplimiento de su objetivo de determinar el efecto a largo plazo de un programa educativo para prevenir la neumonía asociada al ventilador (NAV) en una unidad de cuidados intensivos médica (UCIM). Ya que sus resultados reflejaron que la implementación de un programa educativo puede además de reducir la incidencia de neumonía, disminuir también la estancia hospitalaria, disminución de antibióticos y costos. Se resalta que el artículo no describe claramente las intervenciones específicas realizadas por el personal capacitado (enfermeras y terapeutas respiratorias), las cuales sería interesante tener conocimiento ya que se asocian a la disminución de la incidencia de NAVM. Es de gran valor el tiempo de 4 años utilizado para la valoración del estudio, ya que se logra evidenciar resultados a corto y largo plazo.
NIVEL DE EVIDENCI: Nivel 4
ANALISIS DEL CONTENIDO Y CONCLUSIONESEl estudio responde el segundo objetivo específico de la investigación, ya que muestra como la realización de un programa educativo tuvo influencia en la disminución de las NAVM.El programa educativo contaba con un módulo de autoestudio de 10 páginas previamente validado (incluía información sobre la epidemiología, los factores de riesgo y la etiología de la NAV, los métodos para reducir su riesgo, las técnicas para la recogida de las muestras de esputo por aspiración, y los resultados clínicos y económicos afectados por la NAV), además se incluyó conferencias, hojas informativas, póster y evaluaciones semestrales efectuadas durante el periodo de seguimiento. Lo anterior contribuyo a que el personal capacitado mejorara su puntuación en estas pruebas, a una disminución del 59% del número de casos de NAV, igualmente los costos mensuales de los antibióticos y de la hospitalización tuvieron una reducción del 45-50%, teniendo en cuenta que no existían diferencias significativas en lo relativo a características de los pacientes, enfermedades subyacentes o gravedad de la enfermedad entre las tres unidades estudiadas.El estudio destaca como la capacitación al personal de salud (enfermeras-fisioterapeutas) que están en estrecho contacto en la atención de este tipo de pacientes ventilados constituye una gran herramienta en la disminución de la NAVM, la cual se evidencia con resultados de casi una disminución del 50% en incidencia, morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria, uso de antibióticos y costos.
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FICHA DESCRIPTIVA N°11
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.TITULO Reducir las tasas de neumonía asociada a
ventilación mecánica a través de un programa de educación del personal.
AUTORES N. Salahuddina.A. Zafarb.L. Sukhyanic.S. Rahimc, M.F. K. Hussaina,S. Siddiquid,
M. Islama, S.J. Husaina.
AÑO 2004
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN
Hospital universitario de Aga Khan, Karachi, Pakistán
IDIOMA Inglés.
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Journal of Hospital Infection (2004) 57, 223–227. ELSEVIER
TIPO DE ESTUDIO Descriptivo.
POBLACIÓN 677 pacientes.
PALABRAS CLAVES Neumonía asociada a la ventilación; neumonía nosocomial; Prevención; Educación, Política.
2. APORTES DEL CONTENIDO.Un grupo interdisciplinario liderado por enfermería elaboró un estudio donde revisaron losresultados de una búsqueda de artículos sobre la prevención de la NAVM, con base en lo anterior elaboraron una guía de práctica sobre la prevención de NAVM. Esta guía constituye la base de un programa educativo que se ha orientado hacia la unidad de cuidados intensivos para médicos y enfermeras.Se llevó a cabo una observación antes y después de la intervención para evaluar si un programa educativo centrado en prácticas preventivas de NAVM podría reducir la incidencia. El programa educativo consistió en conferencias semanales con presentaciones a los departamentos, el refuerzo en la cabecera y las ayudas visuales en la UCI. El equipo de control de infección hospitalaria regularmente realizaba encuestas en la UCI indagando sobre la presencia de NAVM y este estudio observacional aporto lo siguiente a la investigación: Después del inicio del programa de educación, las tasas de NAVM se observaron al punto de referencia interno de 10.9/1000 días. En el período posterior a la intervención, 19 episodios de NAVM fueron registrados en un total de 2905 días ventilador entre 344 admisiones de pacientes. Esto equivale a una tasa de infección de NAVM de 6,5 días y representa una diferencia media de 6,7 (IC95%: 2,9 10.4, p = 0:02), o una reducción del 51% en la incidencia
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de NAVM en la unidad de cuidados intensivos.
3. ANALISIS METODOLOGICO DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.
JUZGAMIENTO METODOLOGICO.Este estudio brinda un aporte significativo en cuanto a la intervención formativa para la prevención de NAVM, ya que deja ver claramente a través de datos estadísticos la efectividad que tiene la implementación de un programa educativo en la incidencia de NAVM. Además se destaca la importancia que tiene el personal de enfermería para llevar a cabo estos programas tanto en la sensibilización como en la capacitación del personal en general.
NIVEL DE INTERPRETACION: 1.
ANALISIS DEL CONTENIDO Y CONCLUSIONESUn estudio observacional que ayuda a dar respuesta a los dos objetivos de la investigación, por lo que deja en evidencia las intervenciones formativas como programas y elaboración de guías y los resultados que tiene el uso permanente de estas por todo el personal que labora en la UCI en la prevención de NAVM. Además muestra los beneficios que tiene la educación para reforzar las prácticas preventivas, con el fin de reducir la estancia hospitalaria, los costos de la atención y la mortalidad.
FICHA DESCRIPTIVA N°12.
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.
TITULO Éxito en la prevención de la neumonía asociada al ventilador en una unidad de cuidados intensivos.
AUTORES Alexandre R. Marra, Guilherme Rodrigues Cal.Cla'udia Vallone Silva, RN. Raquel. Afonso Caserta, PT. Ángela Tavares Paes, PhD.Denis Moura Faria Jr, RN
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN. Sao Pablo. Brasil
AÑO 2009
IDIOMA Inglés.
MEDIO DE PUBLICACIÓN. American Journal of Infection Control.Vol. 37 No. 8
TIPO DE ESTUDIO Cuasi experimental
ENFOQUE Cuantitativo.
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PALABRAS CLAVES Neumonía asociada a ventilación, prevención de cuidados intensivos, atención de salud asociados a la infección; paquete de ventilación; control de la infección.
2. APORTES DEL CONTENIDO.Este es un estudio cuasi experimental realizado en un hospital privado de III nivel en Sao
Pablo Brasil, que tuvo como objetivo examinar el efecto de una serie de intervenciones, implementadas en tres períodos diferentes para reducir la incidencia de NAVM en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Es un estudio de series de tiempo que se realizó en una UCI médico quirúrgica de 38 camas. Se llevó a cabo en 3 fases: la fase 1 (marzo de 2001 hasta diciembre 2002), la fase 2 (enero de 2003 a diciembre de 2006), y la fase 3 (enero de 2007 hasta septiembre 2008). En cada una de estas fases se observó el comportamiento de intervenciones como: cambio de los circuitos del ventilador, cambio de calor a humedad en los circuitos, elevación de la cabecera, sedación, profilaxis de la ulcera péptica, profilaxis para la trombosis venosa profunda, descontaminación oral con clorhexidina, aspiración subglotica, intubación endotraqueal. Los resultados de este estudio, aporta a los objetivos de esta investigación lo siguiente: En la fase I, se observó, que el 74.1% de cumplimiento en la elevación de la cama (710 observaciones), 70.4% de cumplimiento en los cambios de los circuitos del ventilador (304 observaciones). La incidencia de la NAVM por 1000 días ventilador en la UCI fue de 16,4. En la fase II, se observó el 89,5% de cumplimiento en la elevación de la cama, 60,4% de cumplimiento en los cambios de los circuitos del ventilador; además se agregó a esta fase, otra intervención como el intercambio de calor a húmedo del humidificador mostrando 71,9% de cumplimiento; al finalizar esta fase se concluyó que la incidencia de la NAVM fue 15,4 menor que en la fase I. En la fase III se realizaron observaciones más intensas, observando 96,8% de cumplimiento en la elevación de la cama, 98,9% de cumplimiento en días de sedación, 98,7% de cumplimiento en los cambios de los circuitos del ventilador , 93,5% en el intercambio de calor a húmedo, 92,2% en tubo endotraqueal; además todos los pacientes recibieron descontaminación oral con clorhexidina y aspiración de secreciones, en esta fase se evidenció mejor resultado ya que hubo la incidencia de la NAVM fue de 10,4.
3. ANALISIS METODOLOGICO. DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLOGICO.La calidad de la muestra utilizada fue más de 300 observaciones en cada una de las intervenciones, esto permite ver la calidad del estudio. Además es un estudio que se realiza en tres fases permitiendo tener confianza de su resultado. Es importante mencionar que los autores aclaran la importancia que tiene el llevar a cabo este estudio en otros hospitales con el fin de generalizar estas intervenciones en todo el personal de salud.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN: 1
ANALISIS DEL CONTENIDO Y CONCLUSIONESLos aportes de este estudio son claros y enriquecen valiosamente la respuesta del primer objetivo de la investigación. Ya que se evidencia claramente cuáles son las intervenciones (elevación de la cama, aspiración de secreciones, cambios de los circuitos del ventilador etc.),
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que el profesional de enfermería debe realizar con el fin de prevenir la aparición de NAVM. Dentro de las conclusiones se destaca la necesidad y la importancia que todo el equipo de salud incluyendo médicos, terapeutas respiratorios, liderados por enfermeras conozcan y apliquen las intervenciones para la prevención de NAVM.
FICHA DESCRIPTIVA N°13
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.TITULO Análisis de los factores asociados de la
alimentación enteral en la prevención de NAVM: Una revisión sistemática
AUTOR Chen Yu-Chih
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN.
China
AÑO 2009
IDIOMA Inglés.
MEDIO DE PUBLICACIÓN. EL SEVIER
TIPO DE ESTUDIO Revisión Sistemática
N° ARTICULOS REVISADOS 13 artículos revisados
PALABRAS CLAVES Alimentación enteral, método de alimentación, sitio de la alimentación, unidad de cuidados intensivos, neumonía asociada al ventilador.
2. APORTES DEL CONTENIDO.El propósito de esta revisión sistemática fue sintetizar los factores asociados de la alimentación enteral en la prevención la NAVM y describir las características de estos factores. Se realizó una búsqueda en todas las principales bases de datos, desde la creación de las bases de datos hasta septiembre del 2008, estas fueron: PubMed, PsychINFO, EMBASE, Cochrane Biblioteca (incluyendo DSR Cochrane, DARE y CCTR), Periodicals Index chino, y el Servicio de READncl Del sistema. Se estudió un total de 14 documentos donde 11 eran ensayos controlados aleatorios, 1 fue un meta-análisis y 2 fueron análisis de casos y controles. Doce de estos estudios se llevaron a cabo en una sola institución y 2 en otras instituciones. El tamaño de las muestras varió de 10 a 2.528 pacientes. El fundamento del estudio fue realizar una revisión sistemática sobre los factores asociados en la alimentación enteral frente a la prevención de NAVM. El estudio plantea tres preguntas en las cuales se basó el autor para responder sus inquietudes. Estas son:
Método de la alimentación enteral:Los resultados indicaron que los pacientes con nutrición enteral intermitente mostraron mayor reflujo gastroesofágico que los pacientes con nutrición enteral continua y menor índice de aspiración. Los métodos de nutrición para pacientes en estado crítico con ventilación
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mecánica fueron asignados en general por nutrición enteral intermitente (IEF) y la nutrición enteral continua (CEF). Bonten et, al utilizar un diseño prospectivo y aleatorizado mostro la influencia de la IEF y el CEF en el pH gástrico y la colonización orofaringe. Demostraron que la CEF se asociaba con una disminución de acidez gástrica, la cual estimulaba la colonización gástrica. En Taiwan, Wu et, los resultados indicaron que los pacientes con nutrición enteral intermitente mostraron reflujo gastroesofágico y aspiración que los pacientes con nutrición enteral continua.Otros 2 estudios mostraron que los pacientes con nutrición enteral intermitente fueron extubados antes y tenían un menor riesgo de aspiración y NAVM. Spilker et, realizaron un estudio prospectivo de casos y controles para examinar el efecto de la alimentación enteral intermitente en el pH gástrico y el crecimiento microbiano gástrico en pacientes con ventilación mecánica, demostrando disminución del pH intragástrico, lo que disminuyo el riesgo de neumonía por aspiración.
Sitio de la alimentación enteralA continuación se presenta los resultados de cuatro estudios en los que los investigadores examinaron la relación entre los diferentes sitios de alimentación enteral y la NAVM. Kearns et, utilizo un ensayo clínico prospectivo para examinar la incidencia de NAVM con sonda gástrica y sonda avanzada a intestino delgado. Sus resultados indicaron que no hubo diferencias significativas en la incidencia de NAVM entre los 2 grupos. Kortbeek et, utilizo un diseño de ensayo clínico para comparar los eficacia de la alimentación duodenal y gástrica, no hubo diferencias de los resultados entre los 2 grupos. Kostadima, el estudio mostro que los pacientes con sonda nasogástrica desarrollaron NAVM en comparación con los sujetos con gastrostomía temprana. Montejo. Presento que ambos grupos tenían una incidencia similar enneumonía nosocomial (40% vs 32%). Tres ensayos no mostraron efectos significativos de los dos sitios de nutrición enteral sobre la incidencia de NAVM. En esta revisión, la gastrostomía es la alimentación que se considera beneficioso para reducir la tasa de NAVM.
Momento de la alimentación enteralSe examinó el efecto del tiempo de inicio de la alimentación enteral en el riesgo de NAVM. Una meta-análisis realizada por Marik y Zaloga, indico que la nutrición enteral precoz se asoció con una incidencia significativamente menor de NAVM. Por el contrario Ibrahim et,realizaron un estudio prospectivo, controlado, mostrando que los pacientes con nutrición enteral temprana tuvo una incidencia estadísticamente mayor de NAV que la nutrición enteral tardía (49,3% vs 30,7%).
3. ANALISIS METODOLOGICO. DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLOGICO.El autor realizó una revisión sistemática de varios artículos de las principales bases de datos de los cuales fueron 14 artículos los seleccionados para el estudio. De los artículos que el autor escogió para su investigación 12 de ellos fueron realizados en una misma institución y los otros dos artículos fueron de otras instituciones lo que no permite comparar esta intervención con varias unidades de cuidado intensivo. Este estudio se encuentra dentro de los niveles de interpretación (4), ya que por medio de una revisión sistemática el autor presenta varias evidencias de estudios realizados que dieron respuesta a lo que buscaba con el objetivo propuesto al inicio de la investigación: describir las diferentes estrategias para la
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administración de nutrición enteral y su influencia con la NAVM. La revisión no conto con un numero de estudios suficientes de diferentes instituciones que muestren mayor evidencia entre los factores a correlacionar, buscando efectividad de la actividad propuesta.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN: 4
ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES:El artículo presenta como punto principal la nutrición enteral en pacientes en la Unidad de cuidado intensivo como una intervención de enfermería para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica; Se tomó como base tres aspectos importantes que son método de la alimentación enteral, sitio de la alimentación enteral, y momento de la alimentación enteral. Estos resultados aportan para el segundo objetivo, ya que presenta un mejor resultado de los pacientes que tienen nutrición enteral frente a los que no la tienen, con una relación directa entre la administración de nutrición enteral y la aparición de NAVM. Este artículo también permite evidenciar tres factores que debe tener en cuenta enfermería en la administración de nutrición enteral, presentando resultados que guie al lector de cuál es el mejor manejo de esta intervención. Con estos resultados se puede concluir que esta intervención no farmacológica realizada por la enfermera juega un papel muy importante en la incidencia y mortalidad de NAVM. El autor como conclusión presenta la nutrición enteral como una intervención no farmacológica que representa un reto clínico para las enfermeras al proporcionar una nutrición óptima y reducir al mínimo la incidencia de NAVM. Propone que los ensayos con muestras más grandes son necesarios para producir mejor evidencia Por lo tanto, más estudios metodológicamente con mayor calidad y que cubra el área completa de NAVM y la nutrición enteral son necesarios para que médicos y enfermeras sean capaces de desarrollar protocolos para administración de nutrición enteral en paciente críticos.
FICHA DESCRIPTIVA N°14
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.TITULO Prevención de la neumonía asociada a la
ventilación mecánica: Estudio comparativo de dos métodos de higiene oral.
AUTORES A.Roca Bioscaa,L.Anguera Saperasa,N.García Graua,L.Rubio Ricoa,b M.C. Velasco Guilléna
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN.
España
AÑO 2011
IDIOMA Español
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MEDIO DE PUBLICACIÓN. Enfermería Intensiva.
TIPO DE ESTUDIO Cuasi-experimental
PALABRAS CLAVES Neumonía asociada a ventilación mecánica;Higiene oral; Placa dental; Halitosis
2. APORTES DEL CONTENIDO.Este estudio se realizó en un servicio de medicina intensiva de 14 camas durante un periodo
de 3 años (junio de2006 a mayo de 2009). Se incluyeron pacientes con ventilación mecánica con más de 48 horas sin infección respiratoria. Su principal objetivo fue verificar la reducción del índice de placa en pacientes sometidos a higiene oral con cepillado dental eléctrico y su asociación a la disminución de NAV. Las enfermeras del grupo investigador se formaron con un odontólogo en la técnica de la lectura de placa dental y cepillado eléctrico, y a su vez actuaron como instructoras del resto de las diplomadas de enfermería del servicio La incidencia de NAV se expresó como episodios por 1.000 días de ventilación mecánica y elintervalo de confianza fue del 95%. Durante el periodo de estudio ingresaron 812 pacientes que recibieron ventilación mecánica, de los cuales se aleatorizó 147 pacientes y los 665 restantes no fueron aleatorizados por distintos motivos. Al comparar los dos grupos de estudio, el grupo estándar (al paciente se le realizo Lavado de manos, elevación de la cabecera a 30-45°, aspiración de secreciones orofaríngeas, informar al paciente del procedimiento, medición y ajuste de la presión del neumotaponamiento (25-30cmH2O), limpieza de piezas dentales, lengua y cavidad bucal con una torunda impregnada en digluconato de clorhexidina al 0,12%, aplicación 10ml de digluconato de clorhexidina al 0,12.), con otro grupo Raspall ( al paciente se le realizo las mismas actividades que el grupo estándar incluyendo Cepillado dental durante 2 minutos y Cepillar las caras vestibulares y palatina del diente en sentido gingival a incisal), se evidencio en el estudio que no hubo diferencias significativas en cuanto a la disminución de NAV en los dos grupos. Por otro lado se observó que la incidencia de sospecha de NAV por 1.000 días de ventilación mecánica fue de 25,89 días en el grupo estándar y 20,68 días en el grupo raspall (p =0,53). Dentro del estudio correlacionan varios autores para sustentar la importancia de la higiene oral. Uno de los autores es Fourrier etal, en un estudio multicéntrico publicado en el año 2005, en el cual demuestran que los lavados bucales realizados tres veces al día con clorhexidina al 0,12% a enfermos con ventilación mecánica disminuyen la incidencia de NAV. Por otro lado, Pineda et en un metaanálisis que evalúa el efecto de la Higiene Oral con clorhexidina en la incidencia de NAVM, concluyen que su uso no disminuye la NAV y que debe acompañarse de otras intervenciones. Como conclusión el autor postula que a pesar de ser importante la higiene oral en pacientes con ventilación mecánica no se han elaborado estudios rigurosos ni revisiones sistemáticas al respecto que no permita hacer comparaciones de los resultados obtenidos. También muestra que diversos estudios revisados señalan que los profesionales de enfermería consideran la Higiene oral como una medida de comodidad, poco agradable y no prioritaria en el cuidado del paciente crítico.También resaltan la importancia de crear guías sobre la realización de la Higiene Oral en pacientes con ventilación mecánica, difundirlas en un proceso educación y evaluar su aplicación en los pacientes críticos de forma permanente, con el fin de mejorar la calidad de sus cuidados y demostrar a su vez que el personal de enfermería constituye un pilar fundamental para la prevención de la NAVM.
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3. ANALISIS METODOLOGICO. DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLOGICO.Al analizar el artículo los se observa que los autores buscan demostrar la importación que tiene la higiene oral en los pacientes de ventilación mecánica. De 886 pacientes incluidos en el estudio solo se analizó 147 pacientes, lo que muestra que el estudio fue riguroso al analizar los elementos de inclusión, pero el autor resalta que la muestra analizada es estadísticamente pequeña. Otra dificultad fue la falta de otros estudios rigurosos sobre la importancia de la higiene oral en pacientes críticos, para compararlos con los resultados obtenidos en el estudio. En el estudio se limitan a comparar la diferencia de la higiene oral con y sin cepillado dental, aunque el manejo estándar de los pacientes en estudio fue manejo con clorhexidina, integrado con otras intervenciones de enfermería.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN: 4.
ANALISIS DEL CONTENIDO Y CONCLUSIONES Los aportes del estudio dan respuesta al segundo objetivo ya que presenta como intervención no farmacológica la importancia de la higiene oral, mostrando la influencia del cepillado en la incidencia de sospecha de neumonía en pacientes con ventilación mecánica. También el autor presenta otros estudios donde evidencia la importancia de la higiene oral en la prevención de NAVM, destacando el uso de la clorhexidina, que para la investigación actual no es fundamental, pero que es importante tener en cuenta como intervención farmacológica en la prevención de NAVM. Dentro de las conclusiones se puede resaltar que la higiene oral es una intervención no farmacológica que reduce la incidencia de NAVM. En el estudio se presenta la diferencia entre el cepillar o no los dientes, la cual evidencia que no es significativo en su incidencia, pero se hace énfasis correlacionando otros estudios que una higiene oral especialmente con clorexhidina reduce significativamente al incidencia de NAVM. También en el estudio se muestra la importancia del personal de enfermería en la realización de esta intervención, los conocimientos, y la aplicación y seguimiento de guías y protocolos, con el fin de mejorar la calidad de atención de nuestros pacientes en la unidad de cuidado intensivo.
FICHA DESCRIPTICA N°15
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO
TITULO Cumplimiento del bundle de neumonía asociada a ventilación mecánica en el Hospital Universitario La Paz.
AUTORES José Francisco Gallegos Braun, Elisa María Villasevil Llanos, Amai Varela González, Oriana Ramírez Rubio, Jansen Quispe y Juan García Caballero.
LUGAR DONDE SE REALIZO LA La Paz. Madrid. España.
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INVESTIGACIÓN.
AÑO 2007
IDIOMA Español
MEDIO DE PUBLICACIÓN Rev Calidad Asistencial. 2008;23(4):170-2
TIPO DE ESTUDIO Estudio descriptivo de tipo prospectivo
MUESTRA 58 pacientes
PALABRAS CLAVE Bundle. Neumonía. Ventilación mecánica.
2. APORTES DEL CONTENIDOEstudio que evalua el cumplimiento actual del bundle de neumonía asociada a ventilación mecánica y, en función de los resultados obtenidos promover un plan de mejora. Se evaluó en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en la reanimación de la primera planta (REA1) y en la de la tercera (REA3) diariamente desde el 25 de junio hasta el 20 de julio de 2007. El articulo brinda información al primer objetivo específico de la investigación, ya que las medidas blunde constituyen intervenciones para la prevención de la NAVM. Estas medidas son: elevación del cabecero por encima de 30°, valoración diaria de la necesidad de sedación, aplicación de la profilaxis antitrombótica y la de úlcera de estrés. Para medir la elevación del cabecero de la cama, se utilizó un transportador de ángulos y se consideró apropiada cuando ésta se encontraba a más de 30°. Se consideró que se había valorado la necesidad de sedación cuando se había disminuido respecto al día anterior, se había retirado o había constancia de que no podía disminuirse o retirarse. En el caso de la profilaxis antitrombótica y de úlcera de estrés, se consideró apropiada cuando se había administrado o había constancia de que no podía administrarse. Las observaciones fueron completas cuando se logró registrar todos los elementos del bundle.En el estudio se realizaron 222 observaciones en la UCI (189 completas); en la REA1, 34 observaciones (26 completas), y en la REA3, 35 observaciones (27 completas). El cumplimiento del bundle fue del 77,2% en UCI, el 50% en REA1 y el 70,2% en REA3. El menor cumplimiento correspondió a la elevación del cabecero (UCI, el 85,8%; REA1, el 57,6% y REA3, el 69%). Las observaciones fueron completas cuando se logró registrar todos los elementos del bundle. En determinadas observaciones no se pudo valorar alguno de los componentes debido a que el paciente no se encontraba en su posición habitual (se le estaba lavando o sometiendo a algún procedimiento) o no estaba la historia clínica. En estos casos, no se pudo verificar el cumplimiento total del bundle, sino únicamente de ciertos elementos.Los autores evaluaron la situación basal de cumplimiento del bundle como buena, teniendo en cuenta que no se había realizado ningún tipo de intervención, aunque la elevación de la cabecera y la valoración de la necesidad de sedación, fueron actividades con menor cumplimienti. Añaden los autores que la falta de registro en la historia clínica del paciente es una posible limitación frente a los datos encontrados, ya que la indicación en la hoja de tratamiento y cuidados de enfermería habitualmente es de elevar el cabecero a 30° y, como esto se hace de forma manual y aproximativa, puede llevar a que la inclinación final sea insuficiente en un porcentaje importante de pacientes. Respecto a la necesidad de sedación
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una posible limitación frente a su valoración, es que pueda ser mayor que la comprobada debido a una falta de registro en la historia del paciente. Los resultados y recomendaciones se presentaron a médicos y enfermeras de los servicios implicados en las sesiones clínicas que se realizan para exponer los resultados de la vigilancia epidemiológica. Las medidas propuestas para mejorar el cumplimiento del bundle fueron: Incluir en la hoja de cuidados y tratamientos de enfermería la indicación de elevar la cabeza a 45° para evitar que los pacientes queden por debajo de una inclinación óptima, Capacitar al personal de enfermería para realizar ventanas de sedación que promuevan su disminución y retirada y que éstas queden reflejadas en la historia Cuando alguna de las medida incluidas en el blunde y que cuando no sea aplicable, reflejar en la historia por qué no es posible.Concluyen basados en su experiencia que las estrategias de mejora mediante bundles son una forma fácil y rápida de obtener medidas de proceso que ayudan a mejorar la prevención de la infección nosocomial.
3. ANALISIS METODOLOGICO, DE CONTENIDO Y CONCLUSIONESJUZGAMIENTO METODOLOGICOEl estudio logra satisfacer su objetivo planteado, ya que da a conocer el porcentaje de cumplimiento de las medidas incluidas en el bundle, tanto en su forma individual como general. Se resalta la metodología empleada como la selección de pacientes exclusivos de ventilación mecánica, el registro de todos los elementos del blunde para constituirse como observación completa. Datos que podrían ser relevantes a la hora de generalizar los resultados de este estudio.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN: Nivel 4
ANALISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONESEl artículo aporta información para responder al primer objetivo ya que muestra 4 medidas no farmacológicas inmersas en intervenciones educativas: elevación del cabecero por encima de 30°, valoración diaria de la necesidad de sedación, aplicación de la profilaxis antitrombótica y la de úlcera de estrés. Las cuales forman parte de intervenciones para la prevención de la NAVM; son una selección de intervenciones sencillas con elevado nivel de evidencia, que además de ser de probada eficacia, se potencian entre sí y constituyen una nueva iniciativa en el campo de la mejora y la prevención de la infección nosocomial. Se resalta que una desventaja respecto a la evaluación del cumplimiento de las medidas bundle puede ser la falta de constancia de estas en la historia clínica, ya que muchas veces las intervenciones son realizadas pero no registradas, a lo que se le puede atribuir la posible subestimación de estas medidas por el personal de enfermería encargado de su realización, que al no conocer a profundidad su implicación no ven necesario su registro. Por lo que los autores mencionan que este estudio es un punto de partida para investigar si con un mayor cumplimiento de las medidas bundle (especialmente en la elevación de la cabecera, que es en lo que se focalizan la mayor parte de los estudios que implementan estrategias en forma de bundles para prevenir la neumonía relacionada con la ventilación), se corresponde con mejores resultados que impacten en el número de neumonías asociadas a ventilación mecánica, días sometidos a ventilación, y estancia hospitalaria. Igualmente los autores concluyen que las estrategias de mejora mediante bundles son una forma fácil y rápida de
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obtener medidas de proceso que pueden ayudar a mejorar en la prevención de la infección nosocomial.
FICHA DESCRIPTIVA N°16
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO.
TITULO Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica.
AUTORES Glenn Hernández, Roberto Dalmazzo, Gabriela De la Cerda, Carmen Saavedra y Mario Calvo.
AÑO 2001
IDIOMA Español.
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Revista chilena de infectologiaVolumen 18. SCIELO.
TIPO DE ESTUDIO Revisión sistémica
N. DE ARTÍCULOS REVISADOS 81
2. APORTES DEL CONTENIDO.En el estudio los autores a través de una revisión sistémica de documentos basados en la evidencia describen las diferentes formas de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica tanto farmacológica como no farmacológica. Para el interés del estudio se relaciona a continuación los resultados obtenidos sobre las medidas no farmacológicas planteadas: Se muestra como medida universal importante el lavado de manos en el personal de salud; para prevenir la colonización del estómago con flora microbiana potencialmente patógena, que por reflujo gastroesofágico (RGE) alcanza la orofaringe, y desde aquí llega a la vía aérea por microaspiraciones que fluyen alrededor del tubo endotraqueal es importante el soporte nutricional en especial la alimentación enteral de forma continua; para evitar el RGE es útil la posición de semisentada con elevación de la cabecera de 30 a 45° en comparación con el decúbito supino y esto se relaciona con una menor incidencia de NAVM; con relación a la intubación orotraqueal, los pacientes con ventilación mecánica tienen de 6 a 21 veces más posibilidades de adquirir NAVM que los pacientes no ventilados, e incluso se ha sugerido que el riesgo aumenta en 1% por día de Ventilación Mecánica; otra medida de prevención es el cambio de circuito, los autores plantean que se deben realizar por semana incluyendo las mangueras y la válvula espiratoria; y con relación a la aspiración de la vía aérea se indica en pacientes que requiere su procedimiento por acumulación de secreciones en la vía aérea sin una frecuencia rutinaria establecida; no describen diferencia entre las aspiración cerrada y la abierta, pero si recomiendan no realizar cambios rutinarios de los equipos de aspiración cerrada.
3. ANALISIS METODOLOGICO DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLOGICO.Esta investigación a través de una revisión sistemática identifica diferentes intervenciones
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para la prevención de NAVM, tanto no farmacológicas como farmacológicas. Se debe tener en cuenta que el artículo es del 2001, sin embargo los resultados permiten comparar con artículos de años recientes, las intervenciones de enfermería que han continuado vigentes, los cambios generados a través de los años sobre la prevención de NAVM y contrastar con las nuevas intervenciones actualmente propuestas.
NIVEL DE INTERPRETACIÓN: 4
ANALISIS DEL CONTENIDO.Los aportes de este estudio son útiles para el primer objetivo ya que describe una serie de intervenciones basadas en la evidencia que se utiliza para la prevención de NAVM, este aporte permite comparar la realización de estas actividades del año 2001 con los años recientes, observando los cambios que en el momento se han presentado en relación al manejo actual de la prevención de NAVM, como es la frecuencia del cambio de circuito del ventilador. Otro aporte es la importancia de las intervenciones farmacológicas, que para la investigación actual no es relevante, pero que hay que tener en cuenta para estudiosposteriores como estrategias de prevención. Es importante destacar que las intervenciones como la elevación de la cabecera a 30º, el lavado de manos, y el soporte nutricional, continua siendo relevante en la prevención de NAVM, y los cambios han sido mínimo con relación a la ejecución actual de estas intervenciones, en comparación de la aspiración de secreciones y los cambios de circuitos donde los protocolos de manejo han cambiado significativamente.
FICHA DESCRIPTIVA N°17
1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULOTITULO Evaluación de un nuevo modelo de vigilancia
epidemiológica activa de las infecciones intrahospitalarias de la Unidad de Cuidados Intensivos General del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
AUTOR María Lizarbe
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN
Perú
AÑO 2008
IDIOMA Español
MEDIO DE PUBLICACIÓN Revista Peruana de Epidemiología Vol 12 No 1 Abril 2008
TIPO DE ESTUDIO Diseño longitudinal prospectivo
MUESTRA Pacientes seleccionados de la Unidad de cuidado
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intensivo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
PALABRAS CLAVE Infecciones nosocomiales, VigilanciaEpidemiológica. Sensibilidad, Especificidad, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
2. APORTES DE CONTENIDOEstudio con diseño longitudinal prospectivo, que tuvo por objetivo evaluar un nuevo modelo de vigilancia epidemiológica de 3 veces por semana, comparado con el modelo de vigilancia de rutina realizado una vez por semana, en la identificación de IIH, en la Unidad de Cuidados Intensivos General del HNERM. El proceso de recolección de datos fue periódico, entre el 04 de noviembre y 04 de diciembre del 2002, en ambas vigilancias se utilizó la hoja de monitoreo y las fichas de notificación de IIH establecidas por la oficina de epidemiología. Se incluyeron las historias de pacientes hospitalizados en la UCI con una permanencia mayor o igual a 12 horas. Asimismo se consideró que los diagnósticos de ingreso y/o reingreso a la unidad de cuidados intensivos no fueran de IIH o adquiridas en los servicios de terceros y clínicas asociadas. Los datos se recogieron a partir de la historia clínica de cada paciente y de la información facilitada por el médico y la enfermera responsables del mismo. En el período de estudio se revisó la historia de todos los pacientes, aun cuando los resultados de los cultivos microbiológicos estuviesen pendientes; considerando que en total se disponía de aproximadamente cinco semanas para el llenado de las fichas de notificación haciendo el seguimiento en la vigilancia. Se utilizó complementariamente el libro de registro de estadísticas de la UCIG, donde se registran las fechas de ingreso, alta, fallecimiento y los diagnósticos de los pacientes. En cada visita se determinó e identificó la incidencia (casos nuevos) de las IIH, considerando que el paciente puede presentar de una a más infecciones, durante su hospitalización. La determinación de una IIH para su correspondiente notificación, se basó en la definición de infecciones intrahospitalarias y en la lista de localizaciones generales y específicas usadas en el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) de los Estados Unidos así como en los criterios clínicos, epidemiológicos, microbiológicos y radiológicos establecidos para confirmar la presencia de una IIH. Dado que el objetivo de la presente investigación no sólo fue determinar el número de infecciones adquiridas sino el momento en el que se adquirieron la IIH, se estimó la densidad de incidencia de pacientes infectados con la suma de las estancias, se consideró en el denominador los días en riesgo hasta el momento de diagnóstico (de las IIH), alta, fallecimiento, o transferencia a otro servicio. A fin de evaluar el sistema se utilizó los indicadores de cobertura (número de camas ocupadas vigiladas sobre el total de ingresos), en los casos que se viera a un paciente más de una vez, era sólo hasta detectar la presencia de una IIH; el indicador de densidad de incidencia (número de IIH por paciente/días/cama hospitalizados en la UCIG), sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. Los datos obtenidos se confrontaron con los reportados por la OE (gold standar).Durante el periodo de estudio se registraron 166 ingresos a la UCIG y 128 egresos, resultando en un total de 720 pacientes/días/cama. El sistema propuesto de 3 veces por semana presentó una mayor cobertura de casos con 420 camas vigiladas frente a las 119 del sistema de rutina (85.5 vs. 55.4%) y una mayor densidad de incidencia (12.8 vs. 19.7%). La oficina de epidemiología de la institución reportó un total de 51 casos de infecciones intrahospitalarias. El sistema de vigilancia de rutina reportó 92 casos, mientras que el sistema propuesto 142 casos,
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según la OE de los primeros sólo 20 fueron IIH y en los segundos la totalidad de 51 casos. Se observa que el sistema propuesto tuvo una sensibilidad del 100% frente a la del sistema de rutina de tan sólo 39.2%. Sin embargo la especificidad fue mayor en el sistema de rutina con un 37.4% frente a la nueva propuesta con 20.9%. El valor predictivo positivo (VPP) del nuevo sistema también fue mayor que el de rutina (35.9 vs. 21.7%).
3. ANÁLISIS METODOLOGICO DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLÓGICOEl artículo aporta información para responder al segundo objetivo de la investigación ya que evalúa un nuevo modelo de vigilancia epidemiológica en la identificación de IIH en una UCI. .El estudio logra cumplir su objetivo satisfactoriamente, porque permite observar las diferencias de la aplicación del nuevo modelo de vigilancia respecto al anterior utilizado en la UCI del hospital objeto de estudio.
NIVEL DE EVIDENCIA: 4
ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONESEl estudio evidencio que el nuevo modelo de vigilancia realizado tres veces a la semana, al compararlo con el ya establecido en la institución de una vez a la semana, al cubrir mayor número de días, presento una mayor cobertura de camas lo que permite detectar un mayor número de casos de infecciones intrahospitalarias, en una unidad de tan alta rotación de camas como la estudiada. Como lo comentan los autores, el cubrimiento de la mayor capacidad de captación de expuestos permite identificar mayor incidencia de los casos de infecciones nosocomiales, lo que a su vez explica también su alta sensibilidad. Sin embargo presenta una baja especificidad, lo cual también explica su bajo valor predictivo positivo. Los autores concluyen que el sistema de vigilancia de infecciones intrahospitalarias basado en una observación tres veces por semana probó tener una mayor cobertura, sensibilidad, valor predictivo positivo y densidad de incidencia que el sistema de rutina para la identificación de IIH en la UCIG. Y recomiendan que los hallazgos del presente estudio sustenten la necesidad de modificar los sistemas de vigilancia con modelos más eficientes, en un servicio de alta rotación que recibe pacientes de los diferentes servicios y unidades de cuidados intermedios con un promedio de estancia hospitalaria menor de siete días.
FICHA DESCRIPTIVA N°18
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ARTÍCULO
TITULO Eficacia de un programa de capacitación en medidas básicas de prevención de infecciones Intrahospitalarias
AUTORES Regina Rivera D, Guadalupe Castillo, María Astete V, Vilma Linares G, Diana Huanco A
LUGAR Tacna, Perú.
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AÑO 2005
IDIOMA Español
MEDIO DE PUBLICACIÓN. Rev. perú. med. exp. salud publica v.22 n.2 Lima abr./jun 2005
TIPO DE ESTUDIO Estudio prospectivo de intervención, no aleatorizado, con medición basal y sin grupo control
MUESTRA 175 trabajadores asistenciales de siete servicios de hospitalización
PALABRAS CLAVE Infecciones Nosocomiales; Control de Infecciones; Conocimientos, Actitudes y Prácticas en Salud; /prevención y control
2. APORTES DE CONTENIDOEstudio prospectivo de intervención, no aleatorizado, con medición basal y sin grupo control, realizado entre abril a diciembre del año 2000, en el Hospital Nacional Hipólito Unanue de Tacna, institución de segundo nivel de atención. Su objetivo fue determinar la eficacia de un programa de capacitación en prevención de infecciones intrahospitalarias (IIH) para modificar conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) del personal de salud hospitalario. La población estuvo conformada por los 175 trabajadores asistenciales (médico, enfermera, y técnico de enfermería) de siete servicios de hospitalización: cuatro servicios básicos (cirugía de adultos, medicina, pediatría y ginecobstetricia) y tres servicios especializados (cirugía infantil y quemados [SERCIQUEM], neonatología, y unidad de cuidados intensivos [UCI]). El estudio fue dividido en tres fases. En la 1ª (mes 1) se realizó una medición basal de los conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) de la población de estudio. En la 2ª se realizó el seguimiento de las medidas básicas y su práctica cotidiana para la prevención y control de las IIH (meses 2-8) aplicándose dos intervenciones educativas (meses 2 y 6). En la 3ª fase (mes 9) se realizó la segunda medición de CAP de la población para determinar el impacto de la acción. La intervención consistió en capacitaciones sobre medidas básicas para prevención de IIH y observaciones periódicas de las prácticas durante los tres turnos de trabajo. El primer seguimiento se hizo un mes después de la capacitación inicial y continuó en forma mensual hasta el último mes de estudio. El lavado de manos se observó en todos los trabajadores. El uso de guantes fue evaluado en el personal de enfermería debido a la mayor oportunidad de observación. La descontaminación concurrente, es decir aquella que se realiza cada tercer día de estancia hospitalaria, fue observada en el personal técnico de enfermería, así como la eliminación de residuos.Se realizó una intervención en dos etapas, durante el primer mes (primera etapa), se dio una capacitación inicial que tuvo una duración de cuatro semanas. El programa educativo incluyó exposiciones teóricas, folletos informativos y sesiones prácticas de lavado de manos, uso de guantes, desinfección concurrente y eliminación de residuos. Al cuarto mes se realizó una segunda etapa de capacitación, que incluyó un resumen de la primera y reuniones de problematización en relación al control de IIH en cada uno de los servicios. Mediante la prueba de McNemar (muestras relacionadas) se evaluó las diferencias entre las evaluaciones basales y finales de los CAP del personal de salud (por grupos profesionales y por servicios),
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considerándose un p<0,05 como estadísticamente significativo. Se evaluaron los CAP de 129 (73,7%) trabajadores de salud del Hospital: 11 médicos, 48 enfermeras, 10 obstetrices y 60 técnicos de enfermería. Sólo 22,9% (11/48) del personal médico hospitalario aceptó participar del estudio, a diferencia del 92,9% (118/127) de participación del personal de salud no médico. No participó ningún médico de los servicios especializados.Según el servicio de hospitalización, se observó que el porcentaje de trabajadores (sin contar a médicos) con conocimiento bajo disminuyó tanto en los servicios básicos, de 28,6% a 16,9% (NS), como en los especializados, de 22,0% a 4,9% (NS). Por otro lado, en los servicios básicos la proporción del personal con actitudes positivas aumentó de 64,9% a 74,0% (NS); mientras que en los especializados se redujo de 90,2% a 87,8% (NS). Finalmente, el nivel adecuado de prácticas aumentó tanto en los servicios básicos, de 27,3% a 54,5% (p=0,001), como en los especializados, de 61,0% a 75,6% (NS). El incumplimiento rutinario de alguna de las medidas de bioseguridad fue de 99,3%, 94,8% y 81,7% durante los primeros 3 meses, respectivamente. Luego de la intervención educativa, la práctica de todas las medidas fue más frecuente, llegando a más de 70% al final del seguimiento. El lavado de manos fue al final la medida más practicada con 90% de cumplimiento, y junto con la desinfección concurrente, fueron las que más incrementaron sus prácticas.Respecto a la calidad de la práctica, el buen lavado de manos se practicó con mayor frecuencia en forma gradual, en especial por enfermeras y técnicos. El uso de guantes por enfermeras mejoró en calidad, manteniéndose así hasta el final del seguimiento.Al analizar las prácticas de bioseguridad en los servicios básicos y especializados, resaltó que el lavado de manos y el uso de guantes alcanzaron al final cifras similares de cumplimiento en ambos servicios; sin embargo, se notó que tanto la desinfección concurrente como la eliminación de residuos fueron más frecuentes en los servicios especializados.En las reuniones de problematización de servicios durante la segunda capacitación, 95% del personal opinó que las pobres medidas básicas de bioseguridad se debían al manejo administrativo inadecuado de las jefaturas departamentales, déficit de insumos apropiados, pobre participación en las evaluaciones de los servicios por parte de médicos y enfermeras, bajo incentivo moral, social y de autoestima al personal, percepción sobre efecto relativo que la capacitación tiene sobre el cumplimiento y calidad de procedimientos básicos de bioseguridad. La actitud positiva en el grupo conformado por enfermeras, obstetrices y técnicos fue alta desde el inicio, y por ello quizás el cambio no fue significativo, a diferencia de lo ocurrido con el nivel alto de conocimientos (+17%) y prácticas adecuadas (+22,9%), lo cual guarda relación con lo descrito anteriormente acerca de la mejor predisposición de este grupo de profesionales de salud frente a estrategias de mejora en prevención y control. Respecto al lavado de manos los autores comentan que la literatura menciona un pobre cumplimiento de la higiene de manos entre los trabajadores de salud, cuyas principales razones son la irritación o sequedad de la piel, procedimiento con exigencias extremadas, falta de insumos o sobrecarga de trabajo para cumplir con dicha medida. Frente a ello, surgieron opciones interesantes que consumen menos tiempo, lo cual es ideal para aquellas situaciones altamente demandantes, como el uso de una solución alcohólica para manos 23 disponible al lado de la cama de cada paciente, la que no ocasionó reportes de daño sustancial en la piel, como irritación excesiva, sequedad, fisuras, grietas, dermatitis de contacto, reacciones alérgicas o tóxicas.
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3. ANÁLISIS METODOLOGICO DE CONTENIDO Y CONCLUSIONES.JUZGAMIENTO METODOLÓGICOEs un estudio que cumple su objetivo de determinar la eficacia de un programa de capacitación en prevención de infecciones intrahospitalarias, se resalta que toma una muestra grande de 175 trabajadores asistenciales, lo que representa un punto a favor a la hora de generalizar los resultados, aunque se tiene en cuenta que para dicho estudio se tomó aparte de la UCI otros servicios como: cirugía de adultos, medicina interna, pediatría, ginecobstetricia, cirugía infantil, quemados y neonatología. También se tiene en cuenta dos aspectos mencionados por los autores, el primero que hay considerar que el seguimiento fue solo de siete meses lo cual es un aspecto relevante cuando se determine si la eficacia de este programa resulta sostenible; y segundo que aunque se halló una prevalencia de IIH de 20% al inicio del estudio y de 10% al final, no necesariamente se puede concluir que esta reducción obedezca a la intervención del estudio únicamente.
NIVEL DE EVIDENCIA: 4
ANÁLISIS DE CONTENIDO Y CONCLUSIONESEs un estudio que aporta información al segundo objetivo específico de la investigación, que es identificar cuáles son las intervenciones no farmacológicas y formativas con mejor resultado aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de la NAVM. Pero cabe resaltar que es un estudio que toma todas las infecciones intrahospitalarias y no específicamente la NAVM, así como también se incluyó otros servicios diferentes aparte de la UCI y otra población aparte del paciente adulto.Es de importancia los datos arrojados por este estudio ya que evidencia la eficacia de un programa educativo de medidas en prevención y control de IIH para mejorar el nivel de conocimientos, actitudes y prácticas del personal hospitalario. Los autores creen que aspectos utilizados como el enfoque multidisciplinario, la capacitación periódica (expositiva, demostrativa y de problematización), la supervisión frecuente y el comprometer a las principales autoridades del hospital, en general pudieron beneficiar sus resultados, aparte de ser trascendental y estratégico porque permitió la total cobertura del personal participante. Añaden además que las capacitaciones buscaron que el personal se involucrara en prevenir las IIH en sus servicios y mejorar la calidad de atención. Y que la difusión de los hallazgos de las supervisiones pudo motivar aún más el cambio de prácticas. La actitud positiva y colaboradora de las enfermeras en la realización de estas actividades fue vital. En el estudio se encontró que el nivel de CAP fue mayor en los servicios especializados que en los básicos, (principalmente en prácticas de bioseguridad como la desinfección concurrente y la eliminación de residuos, que fueron evaluados en el personal técnico), hecho que puede explicarse según los autores a la mayor exigencia, entrenamiento específico y cumplimiento de normas internas en relación a sus propios estándares de calidad en los servicios especializados (cirugía infantil quemados, neonatología, y UCI); en los que también se encontró una mayor adherencia a medidas básicas de bioseguridad (lavado de manos, uso de guantes, desinfección concurrente y eliminación de residuos). Evidenciándose al final del estudio en enfermeras y técnicos de enfermería una mayor adherencia al lavado de manos óptimo, hecho similar a lo que pasó con la eliminación de residuos; medida que no estaba normatizada en la institución y no era practicada por la mayoría de servicios. Se destaca en el estudio lo referido por los autores, de cómo la mínima motivación de las autoridades, la baja
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percepción de la importancia de la prevención y control de las IIH, la no vigilancia de las prácticas preventivas y puntos críticos una mala gestión hospitalaria, un escaso compromiso de los médicos con temas de prevención y control, la falta de incentivos al personal, y la percepción negativa sobre las capacitaciones son factores que influyen los CAP del personal de salud. Los autores comentan que existe duda sobre la eficacia de las intervenciones educativas en la reducción de las tasas de IIH, y que los cursos dictados para promover y difundir la prevención y control de las IIH en los dos años previos al estudio no mejoraron las prácticas de bioseguridad en su hospital.Es de destacar que como lo nombran los autores es preocupante la carencia de participación médica en este tipo de programas, así como ser más resistentes a cambiar sus comportamientos a pesar de las capacitaciones, aunque al final nombran los autores que la mayoría de médicos participantes en el programa manifestó poner en práctica medidas óptimas de prevención y control de IIH. Si bien es cierto que la enfermera se encarga del cuidado del paciente y tiene mayor contacto con él, no hay que olvidar que para lograr un verdadero impacto en este tipo de actividades educativas, no se puede excluir a un grupo, puesto que por el mismo hecho de abarcar un término tan amplio como de infecciones intrahospitalarias se requiere de la participación de todo el equipo de salud en general. Concluyen los autores que la actitud frente a las medidas de control y prevención de las IIH del personal hospitalario en general fue positiva. La aplicación del programa de intervención, que involucra capacitación periódica, supervisión permanente y retroalimentación, mejoró significativamente el nivel de conocimientos y prácticas del personal hospitalario (excepto los médicos), así como la adherencia a las prácticas de bioseguridad (89,8% de práctica regular). La reducción en la prevalencia de IIH en el periodo estudiado sugiere un impacto positivo de este programa.Finalmente el grupo de estudio considera que la capacitación debe fortalecerse con un programa de supervisión periódica y evaluación del cumplimiento de los objetivos trazados, que sea continuo y sostenido por decisión de las autoridades institucionales. La «problematización» como técnica educativa debería incorporarse en las actividades que involucren conductas de cambio, porque permite conocer los problemas actuales, captar al ser humano en su conjunto y en su entorno. Recomiendan mantener el desarrollo del control de las IIH, reforzando la investigación operativa local, la capacitación del equipo de salud y considerar este problema en las políticas de recursos físicos y humanos del sector.
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