Intoxicación por analgésicos · 2018. 3. 14. · Causado por intoxicación con sustancias...
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Síndromes ToxicológicosChristopher Yates
Servicio de Urgencias
Hospital Son Espases
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Casos clínicos
Traen a una mujer de 31 años a las 3 de la mañana que han encontrado inconsciente en
un cajero. Adormilada.
Varón de 17 años con antecedentes de problemas de comportamiento en el instituto
llega a urgencias tras un gesto suicida. Antes de su llegada presentó alucinaciones y una
convulsión. Adormilado, reacciona a la llamada y se mueve espontáneamente.
Acude un joven de unos 25 años traído por su novia que lo encuentra agresivo mientras
están “tomando unas copas”. Niega consumo de otros tóxicos.
Una mujer ingresada por un cólico nefrítico con antecedentes de enfermedad
psiquiátrica empeora inexplicablemente.
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Claves del intoxicado
Constantes vitales
Exploración
Anamnesis
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Objetivos
Repasar fundamentos de constantes vitales y
exploración física guiada para pacientes intoxicados
Definir y describir síndromes tóxicos (toxíndromes)
Casos clínicos
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Constantes vitales
“CONSTANTES”
TA : NO CONSTA 3,97%
FC: NO CONSTA 4,57%
Tª: NO CONSTA 22,26%
FR: NO CONSTA 74,30%
503 intoxicados en 6 meses...
Podemos incluir BMT y sat O2 como
constantes vitales
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Tensión arterial
“Normal” es de 120/80 en adultos
Hay que valorar la normalidad en cada paciente
dependiendo de su estado basal y fármacos
habituales
Númerosos mecanismos influyen en el control de la
tensión arterial y son diana de efectos tóxicos
Otros factores aparte de la intoxicación pueden influir
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Hipotensión
Mecanismos tóxicos que desencadenan hipotensión:
Resistencia periférica reducida
Depresión miocárdica
Arritmias
Hipovolemia
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Hipotensión
Tóxicos que producen hipotensión
Fármacos
cardiovascularesPsicofármacos Otros
α y β antagonistas
IECAs
ARAII
Calcio antagonistas
Nitratos
Antiarrítmicos
Inhibidores
fosfodiesterasa 5’
Antidepresivos
Fenotiazinas
otros antipsicóticos
Sedantes
Opioides
Etanol
Metilxantinas
Hierro
Cianuro
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Hipertensión
Tóxicos que producen hipertensión
Simpaticomiméticos
(cocaína, anfetaminas etc.)
Inhibidores de la MAO
Nicotina
Ketamina
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Frecuencia cardíaca
“Normal” está entre 60 y 100 (50-90)
Depende de un equilibrio delicado entre el sistema
simpático (adrenérgico) y parasimpático (colinérgico)
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Frecuencia cardíaca
Tóxicos que afectan pulso
Bradicardia Taquicardia
α2 agonistas
β bloqueantes
Bloqueantes de canal de Calcio
Digital
Opioides
Simpaticomiméticos
Anticolinérgicos
Antidepresivos
Etanol
Hierro
Metilxantinas
Ketamina
Antipsicóticos
Hormonas tiroideas
Abstinencias a sedantes, etanol y
opoides
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Temperatura
“Normal” 37 ± 0,6 º C
Temperaturas > 41º C representan una emergencia
Existe una diferencia entre fiebre e hipertermia
Fiebre: alteración del termostato hipotalámico
Hipertermia: alteración de mecanismos de control
de la temperatura
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Temperatura
Inconvenientes con el lugar de medición:
axilar: muchos factores influyen, no es fiable
timpánico: cerumen
oral: taquipnea
rectal: gold standard
éste sí
que sabe
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Temperatura
Tóxicos que afectan a la temperatura
Hipotermia Hipertermia
α2 agonistas
Monoxido de carbono
Etanol
Hipoglucemiantes
Opioides
Sedantes/hipnóticos
Simpaticomiméticos
Anticolinérgicos
Inhibidores de la MAO
Salicilatos
Ketamina
Hormonas tiroideas
Abstinencia a sedantes, etanol
Síndrome serotoninérgico
Síndrome neuroleptico maligno
Hipertermia maligna
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Exploración física
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Exploración física
Vía áerea y respiración
Estado mental
Pupilas
Piel y mucosas
Ruidos intestinales
Vejiga
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Estado mental
Agitado, agresivo
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Estado mental
Confuso
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Estado mental
Depresión del estado de consciencia
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Estado mental
Palabras como obnubilado etc. no son homogéneos.
Es mejor describir la alteración.
Glasgow Coma Scale:
Refleja información estandarizada
No está diseñada para pacientes intoxicados
No tiene valor pronóstico en intoxicados
Puede ser útil para controlar cambios
Alternativa (Alerta/Voz/Dolor/No responde)
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Pupilas
Normal es de 3-4 mm
Tamaño Reactividad
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Pupilas
Miosis Midriasis
Aumento de tono colinérgico
(Inhibidores de la colinesterasa)
Disminución de tono simpático
(clonidina, opioides)
Coma por sedantes hipnóticos
(barbitúricos, benzodiacepinas,
etanol)
Aumento de tono simpático
(anfetaminas, cocaína, abstinencia de
etanol, opioides etc.)
Disminución de tono colinérgico
(antihistamínicos, antidepresivos TC,
encefalopatía postanóxica)
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Ruidos intestinales
Muchos ruidos Pocos ruidos
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Piel y mucosas
Húmedo Seco
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Vejiga
Llena Vacía
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Toxíndromes
Definición:
• Una serie de signos y síntomas que en conjunto sugieren una clase específica de cuadro de intoxicación
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Toxíndromes
Grupo TA FC FR TªEstado
mentalPupilas Peristalsis Diaforesis
Anticolinérgicos -/↑ ↑ ± ↑ Delirio ↑ ↓ ↓
Colinergicos ± ± -/↑ - -/↓ ± ↑ ↑
Etanol/ Sedantes ↓ ↓ ↓ -/↓ ↓ ± ↓ -
Opioides ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ -
Simpaticomimetico
s ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ -/↑ ↑
Abstinencia Etanol
o sedantes ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Abstinencia
Opioides ↑ ↑ - - -/↑ ↑ ↑ ↑
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Anticolinérgicos
Ciego como un topo...
Loco como una cabra...
Rojo como un tomate...
Seco como la mojama...
Caliente como un volcán...
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Anticolinérgicos
TA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
-/↑ ↑ ± ↑ Delirio ↑ ↓ ↓
•Hipertermia
•Ileo
•Rubefacción
•Taquicardia
•Retención de orina
•Piel seca
•Xerostomía
•Mioclonia
•Coreoatosis
•Psicosis
•Visión borrosa
•Alucinaciones
•Coma
•Convulsiones
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Anticolinérgicos
•Atropina
•Medicación antiparkinsoniana
•Antihistamínicos
•Antidepresivos
•Antipsicóticos
•Ciclopléjicos (escopalamina)
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Colinérgico
TA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
± ± -/↑ - -/↓ ± ↑ ↑
Salivación
Lagrimeo
Enuresis
Defecación - Diarrea
Vómitos
Broncorrea-Bradicardia
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Colinérgicos
•Organofosforados y carbamatos
•Medicación Alzheimer
•Setas muscarínicas
•Fisiostigmina
•Pilocarpina
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Etanol/sedantes-hipnóticos
TA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
↓ ↓ ↓ -/↓ ↓ ± -/↓ -
•Generalmente poca alteración de las constantes vitales
•Síntomas neurológicos como confusión, ataxia, disartria, vision borrosa y
nistagmus
•Coma con constantes vitales normales
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Opioides
TA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
•Destaca respiración bradipneíca, superficial
•Disminución importante del estado mental y peristalsis
•Miosis casi siempre muy llamativa
•Retención urinaria
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Simpaticomimético
TA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ -/↑ ↑
•Inquietud
•Verborrea
•Actividad motora excesiva
•Temblor
•Insomnio
•Alucinaciones
•Bruxismo
•Agitación extrema
•Retención urinaria
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Simpaticomimético
•Anfetaminas
•Cocaína
•β adrenérgicos
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Síndromes de abstinencia
TA FC FR TªEstado
mentalPupilas Peristalsis Diaforesis
Abstinencia Etanol
o sedantes ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Abstinencia
Opioides ↑ ↑ - - -/↑ ↑ ↑ ↑
•Etanol y sedantes: Agitación, ansiedad, convulsiones, temblor
•Opioides: Vómitos, rinorrea, piloerección, diarrea, bostezos, ansiedad
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Otros toxíndromes
Síndrome serotoninérgico
Síndrome neuroléptico maligno
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Síndrome
serotoninérgico
Causado por intoxicación con sustancias
serotoninérgicas o la combinación de más de uno en
dosis terapéuticas
Drogas conocidas: IMAO, ISRS y otros
antidepresivos, MDMA y otras anfetaminas,
Meperidina, Cocaína, antipsicóticos, litio entre otros
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Síndrome
serotoninérgicoTA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
↑/↓ ↑ ↑ ↑ alterado ↑ ↑ ↑
•Estado mental eufórico, inquieto, hasta coma
•Síntomas neurológicos como temblor, tiritona, rigidez, hiperreflexia e
incoordinación, mioclonias (predominio extremidades inferiores)
•Destaca temperatura elevada como emergencia vital
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Síndrome neuroléptico
maligno
Causado durante tratamiento con neurolépticos o en
la retirada de de agonistas dopaminérgicos
(medicación antiparkinsoniana). Litio parece
aumentar riesgo.
También representa una emergencia la hipertermia.
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Síndrome neuroléptico
malignoTA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
↑/↓ ↑ ↑ ↑ alterado ↑ ↑ ↑
•Estado mental: delirio, letárgico, confuso, estuporoso catatonia
•Síntomas neurológicos como rigidez plómbea, disartria, parkinsonismo
•Incontinencia, sialorrea
•Destaca temperatura elevada como emergencia vital
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Caso clínico 1
Traen a una mujer de 31 años a las 3 de la mañana que han encontrado inconsciente en
un cajero
A la exploración TA 90/60, FC 102, Tª 35, FR 16, sat 96%
Adormilada, reacciona a al dolor con un hablar farfullante. Moviliza las 4 extremidades
y dice “dejame”. Pupilas 3mm bilaterales, reactivas. Reflejos presentes pero lentos.
Exploración física sin signos de trauma ni de venopunción. Destaca que es una mujer
bien vestida.
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Caso clínico 1
Falta algo?
BMT 117, descartamos hipoglucemia
Encontramos una caja de Trankimazin vacía en su bolso
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Etanol/sedantes-hipnóticos
TA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
↓ ↓ ↓ -/↓ ↓ ± -/↓ -
•Generalmente poca alteración de las constantes vitales
•Síntomas neurológicos como confusión, ataxia, disartria, vision borrosa y
nistagmus
•Coma con constantes vitales normales
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Caso clínico 2
Acude un joven de unos 25 años traído por su novia que lo encuentra agresivo mientras
están “tomando unas copas”. Niega consumo de otros tóxicos.
A la exploración un paciente muy agresivo, bañado en sudor de unos 55 kg pero que no
puede contenerse sin la ayuda de seguridad. TA 230/105, FC 145, FR 30, sat 99% BMT
117. Habla sin cesar en tono amenazante.
Pupilas 5mm bilaterales, poco reactivas.
Exploración física en el que destaca bruxismo, movimientos repetitivos de los dedos de
la mano. Auscultación con taquicardia sin soplos, buena ventilación bilateral, resto de
exploración anodina.
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Caso clínico 2
Falta algo?
Temperatura rectal 42º C
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Simpaticomimético
TA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ -/↑ ↑
•Inquietud
•Verborrea
•Actividad motora excesiva
•Temblor
•Insomnio
•Alucinaciones
•Bruxismo
•Agitación extrema
•Retención urinaria
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Simpaticomimético
•Anfetaminas
•Cocaína
•β adrenérgicos
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Caso clínico 3
Una mujer de 41 años con antecedentes de trastorno bipolar en tratamiento con Litio y
Paroxetina acude a Urgencias a las 21h por un dolor lumbar irradiado a hipogastrio. Las
constantes vitales a su llegada (sólo se ha mirado TA y FC) no llaman la atención. Se
trata con Nolotil y Dolantina. Ante la persistencia de dolor pasa a una cama para esperar
una ecografía. Al cabo de unas horas (a las 3am) se le encuentra con tiritona y 38º de
fiebre. Los médicos deciden hacer hemocultivos y urocultivo. Se pauta Paracetamol y
Ceftriaxona.
A la mañana siguiente, se encuentra a la paciente que responde sólo ante estimulos muy
dolorosos con balbuceos TA 180/105, FC 145, FR 30, sat 99% BMT 117, Tª axilar 38.
Está sudorosa, con movimientos repetidos de las piernas. Se decide mirar la Tª rectal
que muestra 41º.
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Síndrome
serotoninérgicoTA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
↑/↓ ↑ ↑ ↑ alterado ↑ ↑ ↑
•Estado mental eufórico, inquieto, hasta coma
•Síntomas neurológicos como temblor, tiritona, rigidez, hiperreflexia e
incoordinación, mioclonias (predominio extremidades inferiores)
•Destaca temperatura elevada como emergencia vital
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Síndrome
serotoninérgico
• Causado por intoxicación con sustancias
serotoninérgicas o la combinación de más de uno en
dosis terapéuticas
• Drogas conocidas: IMAO, ISRS y otros
antidepresivos, MDMA y otras anfetaminas,
Meperidina, Cocaína, antipsicóticos, litio entre otros
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Caso clínico 4
Varón de 17 años con antecedentes de problemas de comportamiento en el instituto
llega a urgencias tras un gesto suicida. Antes de su llegada presentó alucinaciones y una
convulsión
A la exploración TA 125/80, FC 120, Tª 38,1, FR 20, sat 100%
Adormilado, reacciona a la llamada y se mueve espontáneamente. Pupilas 6mm
bilaterales.
Piel enrojecida seca. Peristaltismo reducido, casi ausente. Efecto masa dolorosa en
hipogastrio
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Caso clínico 4
Ciego como un topo...
Loco como una cabra...
Rojo como un tomate...
Seco como la mojama...
Caliente como un volcán...
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Anticolinérgicos
TA FC FR Tª Estado mental Pupilas Peristalsis Diaforesis
-/↑ ↑ ± ↑ Delirio ↑ ↓ ↓
•Hipertermia
•Ileo
•Rubefacción
•Taquicardia
•Retención de orina
•Piel seca
•Xerostomía
•Mioclonia
•Coreoatosis
•Psicosis
•Visión borrosa
•Alucinaciones
•Coma
•Convulsiones
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Preguntas