Programa de formación en cirugía mínimamente Programa de formación en cirugía mínimamente invasiva para MIR2007invasiva para MIR2007

Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para DUEs2007DUEs2007

CEQTt

Centro de Entrenamiento Quirúrgico y transferencia tecnológica

Web: Web: http://www.uniovi.es/ceqtt

Objetivos-MétodoObjetivos-Método

Aportar información Aportar información ConocimientosConocimientosEnseñar habilidades Enseñar habilidades

DestrezasDestrezas

Innovación docenteInnovación docenteCompatible con labor Compatible con labor asistencialasistencial““Conciliable”Conciliable”No intensivoNo intensivo

3R

Aprendiendo en el trabajoAprendiendo en el trabajo Relativamente desorganizadoRelativamente desorganizado Imprevisible/OportunistaImprevisible/Oportunista Consume tiempo de asistenciaConsume tiempo de asistencia CostosoCostoso Dificil ajuste a lo exigido-programaciónDificil ajuste a lo exigido-programación Impide una adecuada validación-evaluaciónImpide una adecuada validación-evaluación ““Puede poner en peligro la vida del paciente”Puede poner en peligro la vida del paciente”

SimulaciónSimulación Se prepara un escenario que recrea la Se prepara un escenario que recrea la

realidad del ambiente de trabajorealidad del ambiente de trabajo Expone ante situaciones dificiles, Expone ante situaciones dificiles,

infrecuentes, …infrecuentes, … Permite desarrollar habilidades técnicasPermite desarrollar habilidades técnicas Habilidades de comunicación-Habilidades de comunicación-

interpersonales interpersonales Entrenamiento en equipoEntrenamiento en equipo

Ventajas de la simulaciónVentajas de la simulación Aprendizaje centrado en:Aprendizaje centrado en:

Necesidades del alumno (no del paciente)Necesidades del alumno (no del paciente) ““Se puede repetir”Se puede repetir” A nuestro ritmoA nuestro ritmo ““Se puede fallar-hacerlo mal”Se puede fallar-hacerlo mal”

Permite medir-evaluarPermite medir-evaluar Se puede corregir de inmediatoSe puede corregir de inmediato

¿Por qué recurrir a la ¿Por qué recurrir a la simulación?simulación?

Simuladores virtuales laparoscópicosSimuladores virtuales laparoscópicos

Simulador virtualSimulador virtual

Reachin’s Laparoscopic Trainer Reachin’s Laparoscopic Trainer (B y BC)(B y BC)Sim SurgerySim SurgeryMIST-VR (Classic i Procedius)MIST-VR (Classic i Procedius)VEST (One)VEST (One)LapSim LapSim VLI y LSWVLI y LSWLap MentorLap MentorLS500LS500ProMISProMIS

Short term benefits for laparoscopic colorectal resectionShort term benefits for laparoscopic colorectal resectionSchwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller JSchwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller J

CochraneCochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd003145 Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd003145

Systematic review of laparoscopic versus open surgery for Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancercolorectal cancer

Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J Br J Surg 2006; 93(8): 921-928Br J Surg 2006; 93(8): 921-928

Menor morbilidad Menor morbilidad Menor infección heridaMenor infección herida Menos dolorMenos dolor Requiere menos analgésicosRequiere menos analgésicos Menor Respuesta al estrés quirúrgicoMenor Respuesta al estrés quirúrgico Más precoz tolerancia digestivaMás precoz tolerancia digestiva Menos afectación de la función pulmonarMenos afectación de la función pulmonar Menos tiempo de hospitalizaciónMenos tiempo de hospitalización

Sin diferencias en recurrencias o supervivenciaSin diferencias en recurrencias o supervivencia

Especialidades endoscópicasEspecialidades endoscópicas

Cirugía General y del Aparato Cirugía General y del Aparato DigestivoDigestivo

UrologíaUrología

GinecologíaGinecología

Cirugía torácicaCirugía torácica

Cirugía pediátricaCirugía pediátrica

TraumatologíaTraumatologíaORLORL

Neurocirugía, C. Vascular, Neurocirugía, C. Vascular, Cardiaca, Maxilofacial, etcCardiaca, Maxilofacial, etc

Cirugía mínimamente invasivaCirugía mínimamente invasiva Objetivo : Objetivo : invasión mínimainvasión mínima

Compromisos :Compromisos : 1) Perdida de la sensibilidad tactil1) Perdida de la sensibilidad tactil 2) Perdida de la tri-dimensionalidad2) Perdida de la tri-dimensionalidad 3) Espacio de trabajo disminuido3) Espacio de trabajo disminuido 4) Posibilidades limitadas de 4) Posibilidades limitadas de

aspiracion/irrigacionaspiracion/irrigacion Exigencia : Exigencia : DISECCION SIN HEMORRAGIADISECCION SIN HEMORRAGIA

Fuente de luz

Monitor

Video Impresora

Sist.Foto

EquipoUlrasonidos EndocirugíaEndocirugía

Bisturiultrasónico

Bisturieléctrico

Insuflador

Cámaras

VideoGrabador

MezcladorImagen

Cirugía clásica/ EndocirugíaCirugía clásica/ Endocirugía

CONTROL EN SUS MANOS

Tecnológico-dependienteTecnológico-dependiente Altamente instrumentalizadaAltamente instrumentalizada Todo a través de aparatosTodo a través de aparatos Sujeta a fracaso por fallo Sujeta a fracaso por fallo

técnico y no del cirujanotécnico y no del cirujano Comprobación preoperatoriaComprobación preoperatoria

InstrumentalInstrumental y aparatajey aparataje EXTERNO al EXTERNO al

pacientepaciente InsufladorInsuflador Fuente de luz y cableFuente de luz y cable Equipo ópticoEquipo óptico

LaparoscopioLaparoscopio Cámara TVCámara TV MonitorMonitor Sist. documentaciónSist. documentación

Irrigación-aspiraciónIrrigación-aspiración Electrocoagulación Electrocoagulación

diseccióndisección

EN CONTACTOEN CONTACTO Aguja de insuflaciónAguja de insuflación TrócaresTrócares InstrumentalInstrumental

Pinzas, portaagujas, etcPinzas, portaagujas, etc EndosuturasEndosuturas EndobolsasEndobolsas Sistemas protección-Sistemas protección-

apertura incisión apertura incisión asistenciaasistencia

Cánulas irrigaciónCánulas irrigación Terminales de corte y Terminales de corte y

coagulacióncoagulación

Sistemas endoscópicosSistemas endoscópicos

Transmisión imagenTransmisión imagen

DistensiónDistensión IluminaciónIluminación

Bombas de perfusiónBombas de perfusión InstrumentaciónInstrumentación Transporte y almacenamientoTransporte y almacenamiento

Torre endoscópicaTorre endoscópica

Insuflador de CO2Insuflador de CO2 Neumoperitoneo Neumoperitoneo

mantenidomantenido Alto flujo (9–35 l/min)Alto flujo (9–35 l/min) ControlControl

del flujodel flujo de la P intraabdominalde la P intraabdominal Volumen consumidoVolumen consumido

CalentadorCalentador Filtro-aspirador humoFiltro-aspirador humo HumidificadorHumidificador

Sistemas de iluminaciónSistemas de iluminación

Fuentes de luzFuentes de luzXenón 6000ºKXenón 6000ºK

Luz solar 6400ºKLuz solar 6400ºK

Metal-Haluro 5000ºKMetal-Haluro 5000ºK

Halógena 3400ºKHalógena 3400ºK

Cables de luz Cables de luz (adaptadores)(adaptadores)

Cables de fibra ópticaCables de fibra óptica

Cables de gelCables de gel

Consejos:Trabajar con intensidad 75-100%

Control de horas de usoControl de horas de uso

Buena refrigeraciónBuena refrigeración

Evitar quemadurasEvitar quemaduras

Regulación manualRegulación manual

ºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solar

Sistemas de iluminaciónSistemas de iluminación

Cable de luz de fibra ópticaCable de luz de fibra ópticaEsterilizable en autoclaveEsterilizable en autoclaveDiámetro de 3 a 5 mmDiámetro de 3 a 5 mmGran flexibilidadGran flexibilidadRotura de fibras-puntos negrosRotura de fibras-puntos negros

Cable de luz de gelCable de luz de gelNO esterilizable en autoclaveNO esterilizable en autoclaveCubierta rígidaCubierta rígida> Aumentan la temp. color> Aumentan la temp. color

Ópticas Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...) ( laparoscopio, toracoscopio, ...)

Ocular (Canal de trabajo opcional: Ocular (Canal de trabajo opcional: ToracoscopioToracoscopio))

Carcasa metálica (1-12mm)Carcasa metálica (1-12mm)Fibra óptica -iluminaciónFibra óptica -iluminaciónLentes o fibra-imagen Lentes o fibra-imagen ( Angulos de visión:0º, 30º, ( Angulos de visión:0º, 30º, 45º)45º)Cierre hermético y estanco Cierre hermético y estanco (esterilizable/desechable)(esterilizable/desechable)

VideolaparoscopioVideolaparoscopio

• Excelente imagen gracias Excelente imagen gracias a montar el elemento a montar el elemento fotosensible (chip CCD) en fotosensible (chip CCD) en el extremoel extremo

• Sistema todo en uno. No Sistema todo en uno. No precisa adaptadorprecisa adaptador

• AutoclavableAutoclavable 5 ,5 y 11 mm5 ,5 y 11 mm

Aguja óptica de VeressAguja óptica de Veress

Control visualControl visual

ProtectorProtector

ReutilizableReutilizable

¿Qué características mínimas debería poseer una cámara de endoscopia?

Procesador digital de alto contrasteProcesador digital de alto contraste

Zoom PARAFOCALZoom PARAFOCALResolución > 450 líneasResolución > 450 líneasSensibilidad mín. 3 lux (3 Sensibilidad mín. 3 lux (3 CCD)CCD)Control electrónico de la Control electrónico de la luminosidadluminosidad

Cámara de TVCámara de TV

Evitar golpesEvitar golpes

Evitar esterilizaciónEvitar esterilización

Foco a 5-6 cm con endoscopioFoco a 5-6 cm con endoscopio

Memoria balance blancosMemoria balance blancos

Limpieza zapata conexiónLimpieza zapata conexión

Consejos útiles

MonitoresMonitores

Resolución 400 a 600 líneasResolución 400 a 600 líneas

Tamaño > 20”Tamaño > 20”

Ajuste del contraste - max.Ajuste del contraste - max.

2 monitores – twinvideo2 monitores – twinvideo

Homologación MDHomologación MD

Pantallas planas (LCD, TFT…)Pantallas planas (LCD, TFT…)

VideograbadorasVideograbadoras

DVDDVDVHS <250 líneasVHS <250 líneasS-VHS 400 líneas S-VHS 400 líneas Betacam > 500 líneasBetacam > 500 líneasHi-8Hi-8U-Matic > 330 líneasU-Matic > 330 líneas

Sistemas de documentaciónSistemas de documentación

Sistemas de documentación - esquema resumenSistemas de documentación - esquema resumen

Monitor Vídeo

SCB

AIDA

CODEC

DICOM 3

(Integración)

Cámara

UCC

Telemedicina

Impresora

DVD

Insuflador, luz...

Irrigación/aspiraciónIrrigación/aspiración

Elemento importanteElemento importante Asegurar alto flujo y Asegurar alto flujo y

PP 3000 ml/min3000 ml/min 1800 mmHg1800 mmHg

HidrodisecciónHidrodisección Cánulas 5-10 mmCánulas 5-10 mm

Corte y coagulaciónCorte y coagulación

MonopolarMonopolar Coagulador de Coagulador de

ArgónArgón BipolarBipolar TermocoagulaciónTermocoagulación Bisturí ultrasónicoBisturí ultrasónico Clips y ligaduras Clips y ligaduras

(lazos)(lazos)

Corriente monopolar (+)Corriente monopolar (+) Aplicacion universal > 80% del total Usada en la cirugia abierta desde

1928 Económica

Aspectos negativos Particularidades en materia

de seguridad Carbonización de tejidos Lesión térmica de tejidos adyacentes Problemas de limpieza instrumental Producción de humo

Corriente monopolar(-)Corriente monopolar(-)

Porqué?– Percepción difícil de la profundidad de penetración– Propagación de la corriente por los puentes tisulares– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)– Aislamiento defectuoso

Dónde?– Vesicula biliar, coledoco– Intestino delgado, colon...

Lesiones térmicas

Peligro: perforación disimulada!

Corriente bipolarCorriente bipolar

Más segura que la monopolar Aplicable sólo

a las estructuras tubulares Significativamente más lenta que la corriente

monopolar Disminución de humo Lesión térmica de los tejidos Capacidad de corte muy limitada Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte

LIGASURELIGASURESellado de vasos de <7 mmSellado de vasos de <7 mmFusiona las paredes del vaso por presión + Fusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energíaaplicación energíaGenerador bipolarGenerador bipolarNo se precisan ligadurasNo se precisan ligaduras

Bisturí ultrasónicoBisturí ultrasónico

Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz. Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio

Principio de funcionamiento

Rompe los puentes de hidrógenodentro de la célula Desnaturalización de las

proteínasVENTAJASNo carbonización de los tejidos

No lesión térmica de tejidos adyacentes

No producción de humoNo depósito carbonilla en los

instrumentosDuración de la operación

reducidaMejor visibilidad por menor

sangrado

Oclusión segura de arterias de diámetro < de 4 mm

EndosuturasEndosuturas MECÁNICASMECÁNICAS

EndoGIA/EndoGIA/EndoCEEAEndoCEEA

EndoclipsEndoclips CONVENCIONALCONVENCIONAL

Nudo Nudo intracorpóreointracorpóreo

Nudo Nudo extracorpóreoextracorpóreo

EndoStichEndoStich

Insuflación: Aguja VeressInsuflación: Aguja Veress NeumoperitoneoNeumoperitoneo Punta protegida Punta protegida

retráctilretráctil Inventariable/Inventariable/

desechabledesechable Standard 11 cmStandard 11 cm

Hasson (Tec. Hasson (Tec. Abierta)Abierta)

TrócaresTrócares

Fungible/InventariableFungible/Inventariable (Autoclavable)(Autoclavable)

0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)

Válvula automáticaVálvula automática

Obturador agudoObturador agudo

Longitud 5-15 cmLongitud 5-15 cm

Fácilmente desmontableFácilmente desmontable

¿Diseño EndoTIP?¿Diseño EndoTIP?

InstrumentalInstrumental

Mangos-empuñaduras:

Sin fijación aisladoSin fijación aislado

Con fijación de Manhes aisladoCon fijación de Manhes aislado

Con fijación cremallera aisladoCon fijación cremallera aislado

Metálica sin fijación metálicaMetálica sin fijación metálica

Metálica con fijación de índice Metálica con fijación de índice

Instrumental Instrumental

Efectores:AgarreAgarre

CorteCorte

DisecciónDisección

CánulaciónCánulación

Porta-agujasPorta-agujas

Pinzas bipolaresPinzas bipolares

Instrumentación básicaInstrumentación básica

3 pinzas agarre atraumáticas3 pinzas agarre atraumáticas

Disector curvoDisector curvo

Tijera curvaTijera curva

Cánula irrigación-succiónCánula irrigación-succión

Aplicador de clipsAplicador de clips

Electrodo en L, J…espátula/ CauterioElectrodo en L, J…espátula/ Cauterio

ComplementosComplementos

Soportes ópticaSoportes óptica MorceladoresMorceladores Gasless Gasless

LaparoliftLaparolift Sistemas cierreSistemas cierre Protectores herida- Protectores herida-

asistenciaasistencia

Sistemas de cierreSistemas de cierre

Sistemas de protección-Sistemas de protección-apertura incisión de apertura incisión de

asistenciaasistencia

Extracción de vísceras con Extracción de vísceras con protección de bordes protección de bordes (metastasis/infecc)(metastasis/infecc)

Mano-asistenciaMano-asistencia

OtrosOtros SeparadoresSeparadores

Inventariable Inventariable (Diamond-(Diamond-Flex)Flex)

Desechable Desechable Rígido (abaníco)Rígido (abaníco) Blando (neumático)Blando (neumático)

Sistemas de fijación Sistemas de fijación de mallasde mallas Reabsorbibles Reabsorbibles PariefixPariefix Irreabsorbibles Irreabsorbibles

(metálicos) (metálicos) ProtackProtack

Sistemas integrados: Sistemas integrados: OR1 (Storz)OR1 (Storz)

Sistemas integrados Sistemas integrados EndoAlpha (Olympus)EndoAlpha (Olympus)

Sistemas integrados Endosuit Sistemas integrados Endosuit (Stryker)(Stryker)

Desarrollo tecnológicoDesarrollo tecnológico

ViewSite – pantalla planaViewSite – pantalla plana

Control parámetrosPresentación en monitorTelemando Pantalla táctilPor reconocimiento de voz

RobóticaRobótica

Natural Orifice TransEnteric SurgeryNatural Orifice TransEnteric Surgery (N.O.T.E.S)(N.O.T.E.S)

www.uniovi.es/ceqttwww.uniovi.es/ceqtt

joseignacio.rodriguez@sespa.princajoseignacio.rodriguez@sespa.princast.esst.es

Servicio de Cirugía General y del Servicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoAparato Digestivo

Hospital de JarrioHospital de JarrioGracias por vuestra atención