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Taller de Instrumentación LaparoscópicaUnidad Medica Los CampitosFacilitador: Dr. José Ramírez
S.
OBJETIVO GENERAL
• Proporcionar conocimientos y destrezas en el desempeño de la instrumentación Laparoscópica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Manejar eficazmente el instrumental y equipo laparoscópico.
• Desarrollar la habilidad en el acto quirúrgico.
• Adecuar la actitud del personal de enfermería a nuevas técnicas.
LAPAROSCOPIA
Principios del siglo XIX Bozzini examinó la cavidad abdominal usando como fuente de luz una vela (1805)
Kelling describe la confección de neumoperitoneo y la colocación de un trócar
1918 Veress: Agujas protegidas para abdomen.
1936 Boesch: Esterilización tubárica.
1982 K. Semm: Apendicectomia lap.
1989 Dubois: Colecistectomia por lap.
1990: En Venezuela se inicia la cirugía por videolaparoscopia.
LAPAROSCOPIA
Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...)Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...)
Ocular (Canal de trabajo opcional: Toracoscopio)
Carcasa metálica (1-12mm)
Fibra óptica -iluminación
Lentes o fibra-imagen ( Angulos de visión:0º, 30º, 45º)
Cierre hermético y estanco (esterilizable/desechable)
Sistemas de iluminaciónSistemas de iluminación
Fuentes de luzXenón 6000ºK
Luz solar 6400ºK
Metal-Haluro 5000ºK
Halógena 3400ºK
Cables de luz (adaptadores)
Cables de fibra óptica
Cables de gel
Consejos:Trabajar con intensidad 75-100%
Control de horas de uso
Buena refrigeración
Evitar quemaduras
Regulación manual
ºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solarºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solar
Sistemas de iluminaciónSistemas de iluminación
Cable de luz de fibra ópticaEsterilizable en autoclave
Diámetro de 3 a 5 mm
Gran flexibilidad
Rotura de fibras-puntos negros
Cable de luz de gelNO esterilizable en autoclave
Cubierta rígida
> Aumentan la temp. color
VideolaparoscopioVideolaparoscopio
• Excelente imagen gracias a montar el elemento fotosensible (chip CCD) en el extremo
• Sistema todo en uno. No precisa adaptador
• Autoclavable 5 ,5 y 11 mm
• Excelente imagen gracias a montar el elemento fotosensible (chip CCD) en el extremo
• Sistema todo en uno. No precisa adaptador
• Autoclavable 5 ,5 y 11 mm
¿Qué características mínimas debería poseer una cámara de endoscopia?
Procesador digital de alto contraste
Zoom PARAFOCAL
Resolución > 450 líneas
Sensibilidad mín. 3 lux (3 CCD)
Control electrónico de la luminosidad
Cámara de TVCámara de TV
Evitar golpes
Evitar esterilización
Foco a 5-6 cm con endoscopio
Memoria balance blancos
Limpieza zapata conexión
Consejos útiles
Monitores
Resolución 400 a 600 líneas
Tamaño > 20”
Ajuste del contraste - max.
2 monitores – twinvideo
Homologación MD
Pantallas planas (LCD, TFT…)
Videograbadoras
DVD
VHS <250 líneas
S-VHS 400 líneas
Betacam > 500 líneas
Hi-8
U-Matic > 330 líneas
Sistemas de documentaciónSistemas de documentación
Sistemas de documentación - esquema resumenSistemas de documentación - esquema resumen
MonitorMonitor VídeoVídeo
SCB
AIDA
CODEC
DICOM 3
(Integración)
SCB
AIDA
CODEC
DICOM 3
(Integración)
Cámara
UCC
Cámara
UCC
TelemedicinaTelemedicina
ImpresoraImpresora
DVD DVD
Insuflador, luz...
Insuflador, luz...
CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
Permite el abordaje de la cavidad a través de pequeñas incisiones, observando las estructuras internas, por medio de un equipo de producción de imágenes
Acceso peritoneal
Agujas de Veres Trócar de Hasson Gases Equipo de insuflación trocares
LAPAROSCOPIA
Neumoperitoneo
“Conjunto de procedimientos que permiten insuflar gas en la cavidad peritoneal creando un espacio para el acto quirúrgico”
Confección del neumoperitoneo
Aguja de Veres Técnica a ciegas Incisión umbilical Introducción de la aguja Prueba de la inyectadora Insuflación del gas
Confección del neumoperitoneo
Trócar de Hasson Técnica abierta Incisión umbilical Diéresis por planos Abordaje de cavidad Colocación del trócar Insuflación del gas
Tipos de gases CO2
Elección No combustible Alta solubilidad Disminuye el pH plasmático
Óxido nitroso Menos inflamación o irritación Propenso a combustión
Argón
Insuflación: Aguja VeressInsuflación: Aguja Veress
Neumoperitoneo Punta protegida
retráctil Inventariable/
desechable Standard 11 cm
Hasson (Tec. Abierta)
Neumoperitoneo Punta protegida
retráctil Inventariable/
desechable Standard 11 cm
Hasson (Tec. Abierta)
TrócaresTrócares
Fungible/Inventariable (Autoclavable)
0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)
Válvula automática
Obturador agudo
Longitud 5-15 cm
Fácilmente desmontable
¿Diseño EndoTIP?
Insuflador de CO2Insuflador de CO2
Neumoperitoneo mantenido
Alto flujo (9–35 l/min) Control
del flujo de la P intraabdominal Volumen consumido
Calentador Filtro-aspirador humo Humidificador
InstrumentalInstrumental
Mangos-empuñaduras:
Sin fijación aislado
Con fijación de Manhes aislado
Con fijación cremallera aislado
Metálica sin fijación metálica
Metálica con fijación de índice
Instrumental Instrumental
Efectores:Agarre
Corte
Disección
Cánulación
Porta-agujas
Pinzas bipolares
Instrumentación básicaInstrumentación básica
3 pinzas agarre atraumáticas
Disector curvo
Tijera curva
Cánula irrigación-succión
Aplicador de clips
Electrodo en L, J…espátula/ Cauterio
ComplementosComplementos
Soportes óptica Morceladores Gasless
Laparolift Sistemas cierre Protectores herida-
asistencia
Soportes óptica Morceladores Gasless
Laparolift Sistemas cierre Protectores herida-
asistencia
Corte y coagulaciónCorte y coagulación
Monopolar Coagulador de
Argón Bipolar Termocoagulació
n Bisturí
ultrasónico Clips y ligaduras
(lazos)
Monopolar Coagulador de
Argón Bipolar Termocoagulació
n Bisturí
ultrasónico Clips y ligaduras
(lazos)
Corriente monopolar (+)Corriente monopolar (+) Aplicacion universal > 80% del total Usada en la cirugia abierta desde
1928 Económica
Aplicacion universal > 80% del total Usada en la cirugia abierta desde
1928 Económica
Aspectos negativos Particularidades en materia
de seguridad Carbonización de tejidos Lesión térmica de tejidos adyacentes Problemas de limpieza instrumental Producción de humo
Aspectos negativos Particularidades en materia
de seguridad Carbonización de tejidos Lesión térmica de tejidos adyacentes Problemas de limpieza instrumental Producción de humo
Corriente monopolar(-)Corriente monopolar(-)
Porqué?– Percepción difícil de la profundidad de penetración– Propagación de la corriente por los puentes tisulares– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)– Aislamiento defectuoso
Dónde?– Vesicula biliar, coledoco– Intestino delgado, colon...
Porqué?– Percepción difícil de la profundidad de penetración– Propagación de la corriente por los puentes tisulares– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)– Aislamiento defectuoso
Dónde?– Vesicula biliar, coledoco– Intestino delgado, colon...
Lesiones térmicasLesiones térmicas
Peligro: perforación disimulada!Peligro: perforación disimulada!
Corriente bipolarCorriente bipolar
Más segura que la monopolar Aplicable sólo
a las estructuras tubulares Significativamente más lenta que la corriente
monopolar Disminución de humo Lesión térmica de los tejidos Capacidad de corte muy limitada Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte
Más segura que la monopolar Aplicable sólo
a las estructuras tubulares Significativamente más lenta que la corriente
monopolar Disminución de humo Lesión térmica de los tejidos Capacidad de corte muy limitada Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte
LIGASURESellado de vasos de <7 mmFusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energíaGenerador bipolarNo se precisan ligaduras
LIGASURESellado de vasos de <7 mmFusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energíaGenerador bipolarNo se precisan ligaduras
Bisturí ultrasónicoBisturí ultrasónico
Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz. Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio
Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz. Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio
Principio de funcionamientoPrincipio de funcionamiento
Rompe los puentes de hidrógenodentro de la célulaRompe los puentes de hidrógenodentro de la célula Desnaturalización de las
proteínasDesnaturalización de las proteínasVENTAJAS
No carbonización de los tejidosNo lesión térmica de tejidos
adyacentesNo producción de humo
No depósito carbonilla en los instrumentos
Duración de la operación reducida
Mejor visibilidad por menor sangrado
VENTAJASNo carbonización de los tejidos
No lesión térmica de tejidos adyacentes
No producción de humoNo depósito carbonilla en los
instrumentosDuración de la operación
reducidaMejor visibilidad por menor
sangrado
Oclusión segura de arterias de diámetro < de 4 mm
Oclusión segura de arterias de diámetro < de 4 mm
Endosuturas Endosuturas
MECÁNICAS EndoGIA/
EndoCEEA Endoclips
CONVENCIONAL Nudo
intracorpóreo Nudo
extracorpóreo EndoStich
MECÁNICAS EndoGIA/
EndoCEEA Endoclips
CONVENCIONAL Nudo
intracorpóreo Nudo
extracorpóreo EndoStich
Fuente de luz
Monitor
Video Impresora
Sist.Foto
EquipoUlrasonidos
Endocirugía
Bisturiultrasónico
Bisturieléctrico
Insuflador
Cámaras
VideoGrabador
MezcladorImagen
CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
Distribución del mobiliario
CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
Ventajas Recuperación y re-incorporación a las actividades
más rápido Menor estancia hospitalaria Sistema inmune?? Resultado estético
Desventajas Costo Entrenamiento Equipo especial Pérdida del sentido del tacto
Complicaciones Inherentes al procedimiento
Introducción aguja de Veres y trocar Neumoperitoneo Instrumental
Sistémicas Complicaciones respiratorias Complicaciones circulatorias
Introducción de la Aguja de Veres y trocar
Lesiones de vasos de pared abdominal Lesiones de asas intestinales Lesiones de vejiga Lesiones de vasos retroperitoneales
Neumoperitoneo Enfisema subcutáneo Neumotórax Neumomediastino
Instrumental Quemaduras por electrocauterio Lesiones por instrumentos
Complicaciones circulatorias Arritmias cardíacas Signos de bajo gasto Embolias por CO2
Complicaciones respiratorias Insuficiencia respiratoria Hipercapnia
CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
Toracoscopia Cirugía endoscópica de cuello Cirugía endoscópica de mama Cirugía endoscópica de columna Cirugía endoscópica de várices
COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
ASISTIDA POR ROBOT
QUÉ ES LA CIRUGÍA ROBÓTICA?
El concepto de cirugía robótica tal y como hoy lo entendemos se refiere en realidad a la cirugía telecomandada o teledirigida. Se trata de utilizar un artilugio que reproduce en el paciente los movimientos del cirujano
permitiendo operar a distancia.
RECUENTO HISTÓRICO 1. 1947 - Las primeras investigaciones , se preocuparon por
desarrollar algún tipo de manipulador a distancia, mediante el uso, por parte del operador, de otro manipulador equivalente.
2. En 1992 - Realizó investigaciones en manipulación remota, motivado por generar equipos de cirujanos, en diferentes especialidades, que pudieran atender, desde un lugar seguro.
3. En 1993 – Se utiliza al robot Esopo, manejado por medio de palancas y comandos de pie, como auxiliar para conducir un laparoscopio.
4. En 1996- Se empieza a utilizarse la primera versión del sistema D’Vinci para sustitución de válvulas y operaciones de bypass
5. 1997 - Se llevó a cabo una colecistectomía laparoscópica aplicando un prototipo del sistema quirúrgico Da Vinci®4
6. En el 2006 - Se realizó en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid la primera colecistectomía laparoscópica con asistencia robótica en España.
Da Vinci® Surgical System
1 -CONCEPTO 2 -DISPOSICIÓN EN LA SALA OPERATORIA3 -PARTES 4 -COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ASISTIDA POR ROBOT 5 -VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Y LA COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ASISTIDA POR ROBOT
1. CONCEPTO EL Sistema “Da Vinci” (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California,
USA).Consiste en un carro robotizado con cuatro brazos operativos que son controlados por el cirujano, que se encuentra en una consola a distancia. El equipo quirúrgico (ayudante, enfermera y anestesista) participa de la intervención y ve el campo operatorio mediante una
videocámara.
Da Vinci® Surgical System
3. PARTES DE EL Da Vinci® Surgical System
Da Vinci® Surgical System
II. CONSOLA MAESTRA
•La consola del cirujano se coloca en una esquina del quirófano•Se usa una cámara tridimensional que ofrece una imagen ampliada diez veces, con la sensación de estar “inmerso” en el campo quirúrgico. •Sus movimientos son reproducidos por los brazos del robot.
Da Vinci® Surgical System
III- SISTEMA DE ILUMINACION Y
LENTES
•Sistema Óptico se establece la posición de la óptica (0º-30º) -Se selecciona la visión bidimensional o tridimensional -Se centra la imagen del monitor en la consola -Se efectúa el balance de blancos de la cámara del robot.
Da Vinci® Surgical System
IV-MECANISMO DE OPERACIÓN
Da Vinci® Surgical System
4 -COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ASISTIDA POR
ROBOT
La técnica para realizar la colecistectomía no varía de la utilizada en la colecistectomía
laparoscópica estándar, y dado que esta técnica es rutinaria en muchos centros las ventajas de la
asistencia robótica son favorables
CARACTERISTICAS COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
ASISTIDA CON ROBOT
Visión del Campo QX BIDIMENSIONAL TRIDIMENCIONAL
Maniobras de Disección • Temblores fisiológicos •Movimientos “intuitivos de
la mano “
• Facilitan las maniobras de disección (siete grados de libertad de movimiento)• Mejorando mucho la
destreza y eliminan el temblor fisiológico
Posición del Cirujano DE PIE (CAUSA FAIGA Y
CANSANCIO)
SENTADO(DISMINUYE LA FATIGA)
Instrumentos • Son de tamaño pequeño • Suelen estar disponibles
en los centros de salud • No necesitan gran espacio
•Gran tamaño de la consola del robot
• Limitada disponibilidad de algunos sistemas de
salud
Tiempo del Proceso QX LARGO DISMINUYE
Morbilidad ALTA MORBILIDAD MORBILIDAD DISMINUIDA
Costos ACSESIBLES MUY COSTOSO
Stress QX AUMENTADO DISMINUIDO
Ofrece • MENOS RÁPIDEZ• MENOS PRESICIÓN • MENOR DEFINICIÓN
• RÁPIDEZ • PRESICIÒN
• MAYOR DEFINICIÒN
¿Qué es la cirugía por puerto único?
Es el resultado de un proceso de innovación en la cirugía endoscópica, que nació con la idea de hacer cirugía por orificios naturales (NOTES) con la
finalidad de no trasgredir la pared abdominal y no dejar cicatrices visibles.
Se ha utilizado para realizar diferentes cirugías como:
Colecistectomía Nefrectomía Histerectomía Ooforectomía Bypass gástrico Funduplicatura de Nissen Reparación de la hernia Esplenectomía Resección de colón
SPA fue adoptada por los cirujanos de la Cleveland Clinic para los ensayos clínicos y en el Hospital Universitario de Ginebra (Suiza) para la cirugía visceral.
La Cirugía Mínimamente Invasiva Es una técnica reciente, apenas se ha empezado a utilizar desde el 2009.
Entre el 10 y el 20% de las cirugías abdominales que se practican en nuestro país se realizan a través del ombligo.
Técnica Quirúrgica Consiste en practicar una única incisión de
entre 1,2 y 3,5 centímetros en el ombligo por la que se accede a la cavidad abdominal.
La cirugía laparoscópica por puerto único se
realiza por medio de un trócar especialmente diseñado, con cuatro canales que permiten el paso de los diferentes instrumentos laparoscópicos.
Equipos Se divide en dos grandes categorías: los
puertos de acceso y un instrumento de mano.
Hay una serie de puertos de acceso diferentes incluyendo: el sistema de GelPOINT Médica Aplicada, el dispositivo SILS de Covidien, el R-Port y TriPort de Advanced Surgical Concepts y la Uni-X de Pnavel
Equipos
Equipos
Instrumentos de mano vienen en dos configuraciones: estándar o articular.
Instrumentos manuales estándar son rígidos en el diseño y se han desarrollado en los últimos 30 años para su uso en laparoscopia.
Equipos La articulación está diseñado para superar uno
de los retos inherentes a la SPA, la disminución de la triangulación de instrumentos.
Una serie de factores que influyen en la decisión de un cirujano para utilizar los instrumentos de mano estándar o la articulación es entre el puerto de acceso que utilizan, sus propias habilidades quirúrgicas y el costo.