Introducción:

Etiología

La principal razón de la elevada incidencia de carcinoma hepatocelular (CH) en zonas de Asia y África es lafrecuencia de la infección crónica por virus de la hepatitis B y hepatitis C. Estas infecciones a menudoocasionan cirrosis, que en si misma es un importante factor de riesgo de CH; entre el 60% y al 90% de estostumores aparecen en pacientes con cirrosis macronodular. Los pacientes con infección por VHB y CH, elDNA del VHB puede estar integrado en el DNA del genoma del huésped, tanto en las células tumorales comoen los hepatocitos vecinos no infectados. De igual forma, la infección por el VHC constituye un alto riesgopara desarrollar CH. Cualquier agente o factor que contribuya a la lesión crónica y de bajo grado de loshepatocitos y a la mitosis determina que el DNA de los hepatocitos sea más vulnerable a las alteracionesgenéticas. La hepatopatía crónica predispone para el CH. Estos trastornos comprenden al alcoholismo, eldéficit de �−antitripsina, la hemocromatosis y la tirosinemia. La aflotoxina B1 constituye un importantefactor de riesgo, esta micotoxina parece inducir una mutación muy específica en el codón 249del gen supresortumoral p53. La pérdida, la inactivación o la mutación del gen p53 se han involucrado en la génesis detumores y constituye la alteración genética más frecuente presente en los cánceres humanos (1).

Epidemiología:

El CH, es una de las neoplasias malignas más frecuentes a nivel mundial. Cada año hay alrededor de unmillón de casos nuevos y una elevada tasa de mortalidad. En forma global representa el 4.1% de todas lasneoplasias malignas. Su incidencia mundial tiene una amplia variación geográfica; la mayor concentraciónocurre en países asiáticos y algunos africanos, donde se concentran cerca del 70% de los casos y la incidenciaalcanza hasta 150 casos por 100 000 habitantes. En estas zonas, el CH representa hasta el 50% de todos loscánceres.

En México, el CH y los tumores de las vías biliares intrahepáticas son la sexta neoplasia más frecuente, contasa de 4.1 casos por 100 000 habitantes. La mayor parte de los casos se diagnostican en etapas avanzadas dela enfermedad y la supervivencia en general es menor de un año. La frecuencia máxima de esta neoplasia seencuentra entre la quinta y la sexta décadas de vida, con una mediana de edad en el momento del diagnósticode 53 años en Asia y 62 en América (2).

Patología:

Se han descrito tres patrones del CH: nodular, difuso y multifocal. En México el 90% corresponde al difuso,multifocal o combinaciones de ambos. Las variedades histológicas son trabecular, seudoglandular o acinar,compacta, de células claras y la variante fibrolamelar, que ocupa el 2−4% de los casos, tiene característicasepidemiológicas y demográficas deferentes y su crecimiento es lento y mejor pronóstico.

Se han asignado grados de diferenciación histopatológica de acuerdo con la granularidad y calidad acidófilade los hepatocitos neoplásicos, el tamaño e hipercromatismo del núcleo, etc.

Manifestaciones Clínicas

El tumor no manifiesta signos patognomónicos y es frecuente que los síntomas sean evidentes cuando existegran progresión y diseminación, la reserva funcional hepática se conserva hasta que un importante volumenhepático se sustituye por tumor. Los primeros datos clínicos que se pueden préñate son malestar general,pérdida de peso, ascitis refractaria, hepatomegalia o progresión en la insuficiencia hepática. El síntoma másfrecuente es dolor abdominal localizado en el cuadrante superior derecho, y a veces, se encuentra una masa

1

abdominal. Anorexia y plenitud posprandial se presenta en 25−35% de los casos. Otras circunstancias clínicasmenos frecuentes son abdomen agudo por hemorragia hacia el peritoneo e ictericia obstructiva por invasióndel árbol biliar (2).

Características Clínicas y Analíticas:

Los cánceres pueden pasar inadvertidos en la detección inicial ya que padecen una cirrosis de base y lossignos y síntomas sugieren su progresión. Las características de presentación más frecuentes son dolorabdominal y detección de una masa abdominal en el hipocondrio derecho, puede haber roce o soplo sobre elhígado. 20% presentan ascitis con sangre, la ictericia es rara, elevación de la fosfatasa alcalina y�−fetoproteína (AFP) séricas. Tipo anormal de protrombina, guardando relación con la AFP. Algunospresentan síndrome paraneoplásico, puede producirse poliglubulia a causa de la eritropoyetina producida porel tumor, hipercalcemia, hipercolesterolemia, hipoglucemia, porfiria adquirida, disfibrinogenemia (trastornofamiliar de fibrinógenos cualitativamente anormales) y criofibrinogenemia (Tipo anormal de fibrinógeno quese encuentra muy rara vez en el plasma humano) (1).

Diagnóstico:

La cuantificación de la fetoproteína alfa (AFP), un antígeno oncofetal producido por 50−90% de los CH perono por los hepatocitos normales, es útil tanto para el diagnóstico como para el escrutinio de pacientes enriesgo. La concentración de AFP superiores a 400ng/ml es prácticamente diagnóstica de CH. No existe unconsenso con respecto a la periodicidad de las determinaciones o la combinación con la USG, sin embargo, seacepta practicar determinaciones séricas del antígeno cada 3 a 6 meses y combinar con USG cuando existaelevación de AFP en niveles de > 20ng/ml. Loas técnicas de imagen que se utilizan en forma habitual para eldiagnóstico y la estadificación del CH son la USG y la TC. Nuevas técnicas, como el ultrasonido coninyección de burbujas de CO2 y el endocavitario intracaval, han demostrado sensibilidad, especificidad yvalor predictivo positivo superiores que la TC, para el diagnóstico de extensión vascular del tumor. Nuevastécnicas de imagen, como la tomografía helicoidal y la RMI, sobre todo en pacientes en que la sospecha demalignidad es alta, facilitan el diagnóstico de tumores de menor tamaño (< 2cm) y logran distinguir entrenódulos de regeneración y neoplasias (2).

Tratamiento:

Cirugía: La resolución en el tratamiento curativo más efectivo parea el CH, aunque la curación sólo sealcanza en una minoría de pacientes.

•

Inyección Percutánea de Etanol (IPE): Este método produce lisis y necrosis de las células tumorales pordeshidratación inmediata, necrosis en la periferia del área infiltrada y, en las células endoteliales,agregación plaquetaria, trombosis vascular e isquemia tumoral.

•

Radioterapia (RT): El empleo de RT externa para el CH es limitado debido a que la tolerancia hepática ala radiación es bastante menor que la dosis tumoricida.

•

Ablación Vascular: Esta técnica aprovecha que los tumores hepáticos reciben su aporte sanguíneoprincipalmente de la arteria hepática, mientras que el parénquima normal lo hace a través de ramas de lavena porta y, en menor medida, de la arteria hepática. La oclusión selectiva del flujo arterial conduce aisquemia y necrosis tumoral, sin afección de los hepatocitos.

•

Quimioembolización: Esta técnica consiste en la infusión de agentes quimioterápicos seguida deembolización; al ser agregado a la quimioterapia aumenta su concentración y tiempo de acción. Esta técnicase observa mejor en los tumores no multicéntricos y que no rebasen los 8−10 cm (2).

•

Apoptosis

La apoptosis deriva del vocablo griego que significa decaer, que en la actualidad se ha denominado comomuerte celular programada. Este es un proceso que requiere energía y que no se ve afectado por el exterior;

2

por tal motivo no te genera inflamación en comparación con la necrosis (3).

Este proceso es estrictamente regulado de forma intrínseca, ya que participa en diferentes procesos desde laembriogénesis hasta el ciclo menstrual en el periodo fértil de las mujeres. Ya durante su estudio, se han idoinvestigando diferentes sustancias, mediadores y receptores que se encuentran involucrados en dicho proceso,tal es el caso del receptor Fas que se une con su ligando Fas−L; las caspasas, que son las enzimasprimordiales en este proceso de apoptosis.

También se encuentran involucradas varias sustancias que inducen la apoptosis (proapoptóticas) como lasBax, Bak y Bim; y de igual forma sus contrapartes, las antiapoptóticas como las Bcl−2, Bcl−xL, entre otras(4).

No cabe duda en que el proceso de apoptosis es un mecanismo mediado genéticamente, ya que no solo seobserva en aquellas células alteradas por algún proceso como una infección, sino que 6también se llegan apresentar, como se mencionó con anterioridad en procesos como en la embriogénesis, p. ej. Durante ladivisión de la yema de la extremidad de algún miembro, ya sea superior o inferior; en tal proceso se lleva acobo apoptosis con el fin de formar las falanges, pero si existiera alguna alteración durante la apoptosis, seproduciría una sindactilia, en la que se encuentran unidos dos dedos.

Esto se debe a que no existe el gen que codifica para que se lleve a cabo la apoptosis, por tal motivo no sedestruye la membrana de tejido blando derivada del mesodermo y se expresa la sindactilia (5).

Ahora bien, normalmente en una persona adulta se lleva a cabo la apoptosis donde mueren alrededor de50−70 billones de células al día. En algunas ocasiones la apoptosis se encuentra comprometida y por talmotivo de una cierta forma la célula se vuelve inmortal y no se lleva a cabo dicho proceso, tal es el caso de lasenfermedades autoinmunes, en las neoplasias, etc.

Hablando ya propiamente de la apoptosis, es un proceso en el que existen cambios en la morfología de lacélula, desde el citoesqueleto, en la membrana plasmática, en la liberación del citocromo c de la mitocondria,etc., para que al autodestruirse, libere pequeñas vacuolas con restos propios de la célula, los cuales seránfagocitados por los fagocitos.

Entre los cambios de la morfología y la activación de diversas sustancias destacan indudablemente lascaspasas, las cuales son proteasas de la cistein aspartato, las cuales parten los sustratos y conservan losresiduos de aspartato. Estas caspasas donde inactivan a zimogenos y parten pequeños fragmentos de la célulagenerando heterodímeros.

Entre las caspasas que se han ido encontrando en el humano son las 2, 3, 6−10, las cuales se han encontradoinvolucradas en la muerte celular, un subgrupo 1, 4 y 5 las cuales se encuentran relacionadas en la maduraciónde las citocinas.

La señal que activa a las caspasas es generada por la unión de un inductor de la apoptosis a un receptor demuerte (DR), o por la liberación del citocromo c de la mitocondria. Ahora bien, la relación que lleva a cabo elTNF es la inducción a la apoptosis de forma extrínseca, donde se ven involucradas las pro−caspasas 8 y 10.De forma intrínseca se involucra a la caspasa 9 (A−1).

La actividad de las caspasas, realmente es parte de la culminación del proceso de la apoptosis. La activaciónde las caspasas se puede realizar por dos vías: la vía extrínseca y la intrínseca. La vía extrínseca es aquellainiciada en el receptor de muerte (DR), este pertenece al grupo del TNF y pertenece al dominio de lainteracción proteína −proteína, llamado también dominio de muerte por la implicación de diferentes señalesapoptóticas (6). Entre los miembros de dichos receptores tenemos a TNFR1, Fas/CD95, DR3, DR4, DR5 yDR6. Estos se unen a diferentes receptores como Fas−L, Apo3L y TRAIL (TNF−related apoptosis−inducing

3

ligand) (A−1).

Por ejemplo, el Fas de la membrana celular se une con su ligando FasL, el cual induce a que se unan más DRen la membrana formando un complejo, este servirá de unión a otros ligandos, este generará una proteínaadaptadora, la FADD (Fas−associated death domain) el cual contiene un efecto dominante de muerte (DED),el cual interactúa con las caspasas 8 y 10 y recluta el complejo de receptor. Recluta a la pro−caspasa 2 el cuales mediado por la interacción por la interacción de la caspasa y dominio de reclutamiento (CARD) contenidoen una proteína adaptadora (A−1). Esto generará que se active la pro−caspasa 8 y se forme la caspasa 8activada. Esta cascada sigue escindiendo y activando las caspasas (inductoras) hasta llegar a las caspasasejecutoras; estas como su nombre lo dice, van a ejecutar la apoptosis.

Esta vía se puede inhibir por la proteína denominada FLIP (FLIPS y FLIPL), las cuales se unen a lapro−caspasa 8, pero no puede escindir ni activar a la caspasa porque no tiene la actividad enzimática (6).

En la vía intrínseca o mitocondrial, se va a inducir una serie de señales intracelulares, donde se encontrarácomprometida la permeabilidad de la mitocondria; esto generará una liberación de moléculas pro−apoptóticasal citoplasma sin intervención de los receptores de muerte (A−1, 6).

Cuando el DNA se altera, mandará señales las cuales aumentaran la permeabilidad de la membrana conliberación de sustancias como el citocromo c, el cual es una proteína pro−apoptótica, que también se involucraen la respiración mitocondrial. Las señales van a inducir que la permeabilidad de la membrana mitocondrialaumente y por consiguiente se expresen en menor grado proteínas antiapoptóticas como Bcl−2 y Bcl−x;siendo estas las más importantes, al mismo tiempo, aumenta la expresión de sustancias pro−apoptóticas talescomo Bax, Bak, Bim.

Al aumentar la permeabilidad, se llegan a liberar diferentes proteínas, las cuales pueden llegar a inducir laactivación de la cascada de las caspasas (6). Ahora bien, el citocromo c se va a ver involucrado al unirse a laproteína Apaf−1 (Apoptotic protease−activating factor) llevándose a cabo en el citosol. Esta unión va a sufrirun cambio de la conformación dependiente de ATP y la oligomerización y al estar unido a la pro−caspasa 9por la interacción dominante de CARD, formando un apoptosoma. La meta es partir a la célula en porciones,esto es por la iniciación de la actividad de la caspasa 9 (A−1).

De la misma forma, Bcl−2 y Bcl−x pueden inhibir directamente la activación de Apaf−1, y su perdida por lascélulas puede permitir la activación de Apaf−1. Otras proteínas como el factor inductor de apoptosis (AIF),pueden inhibir la activación de las caspasas (6). En adición a lo relacionado con el citocromo c, la mitocondriapuede verse relacionada con la endonucleasa G, la cual esta implicada en la degradación del DNA que puedegenerar la condensación y la degradación de la cromatina (A−1). Lo que se busca el mantener un equilibrio enla permeabilidad mitocondrial en relación con el citosol.

Apoptosis y Cáncer: Como hemos mencionado, la apoptosis es un proceso fisiológico que regula lahomeostasis tisular. Sin embargo, el evadir a la apoptosis es considerado uno de los seis pasos quepredisponen para el cáncer. La resistencia para la apoptosis puede generar una sobreexposición de proteínasantiapoptóticas de Bcl−2 o de la familia de AIP (este es una familia de la evolución de la conservación de lossupresores de la apoptosis, quienes pueden encontrarse en mamíferos, insectos y algunos virus; algunos de losque pertenecen a estas familia son: XIAP, cIAP1, cIAP2, NAIP, survivin y apollon). Por un instante, survivin,es sobreexpresada en los cánceres humanos, quienes predicen la severidad en el resultado clínico y Bcl−2 elcual es identificado en los linfomas de células B por una translocación t(14:18) de estos genes.

La disrupción de los genes oligonucleótidos expresan Bcl−2, Bcl−XL o FLIP que se usan como estrategiasanticancerígenos y la expresión de proteínas inductoras de muerte buscadas en Bax compuestas por lasensibilización de las células citotóxicas. La existencia de resistencia para la apoptosis relacionada con latranscripción de factores como NF−KB y AP−1. El primero induce la transcripción de varias proteínas

4

antiapoptóticas y su sobreexpresión se observa en pocos tumores. AP−1 se encuentra envuelta en laoncogénesis y su inhibición se considera en la terapia para el cáncer (A−1).

Hígado Normal

Carcinoma Hepatocelular y Apoptosis

El carcinoma hepatocelular (CH) tiene una incidencia relativamente alta en el occidente, siendo uno de losprincipales cánceres de Asia, principalmente en Corea, Taiwán y Mozambique. El 85% de los casos CHaparece en los países con una alta incidencia de infección crónica por VHB. El estado del portador de VHBcomienza en la infancia por la transmisión por la madre infectada, confiriendo un riesgo de presentar CH en laedad adulta 200 veces mayor. La cirrosis se encuentra ausente en casi la mitad de los pacientes y se presentaentre los 20 y 40 años, pero este cáncer raramente se identifica antes de los 60 años (6). En los últimos años seha triplicado la incidencia y la única explicación parece ser la incidencia de la cirrosis causada por el VHC, yaque se caracteriza por inflamación, con presencia de daño celular y una reacción fibrótica en los hepatocitos;pudiéndose general una hepatitis crónica, transformándose a cirrosis y posteriormente a carcinomahepatocelular (A−2).

Durante la patogenia se han visto implicados diferentes factores como el alcoholismo crónico, contaminantesde la comida, enfermedades como la tirosinemia y la hemocromatosis hereditaria; así como la edad, sexo,sustancias químicas, los virus, hormonas y la nutrición interactúan para el desarrollo de CH.

Con respecto a la alimentación, la aflotoxina es una importante toxina carcinogenética que se encuentra engranos y maní; este se une de forma covalente al DNA celular y causa mutaciones en los protooncogenes o enlos genes supresores de tumores, particularmente el p53. Sin embargo la carcinog4enesis no ocurre al menoseste mitóticamente activo, como en el caso de la hepatitis viral crónica con episodios recurrentes de daño yregeneración (6).

Como ya hemos mencionado, la apoptosis es responsable del balance entre la división celular y la eliminacióncelular. Los agentes que promueven o suprimen la apoptosis pueden alterar la división o muerte celular,influenciado por la acumulación anómala de células neoplásicas. Entre las diferentes situaciones por las cualesse puede alterar el equilibrio de la apoptosis, una son las especies de oxígeno reactivo (ROS) que inducen ladespolarización mitocondrial y en consecuencia induce la apoptosis celular. Los antioxidantes como lacatalasa pueden bloquear o postergar la apoptosis; por ejemplo el uso de emodina (ácido frangúlico), su

5

mecanismo de acción es inducir la apoptosis en conjunto con ROS, y posteriormente inducir el dañomitocondrial y la actividad de las caspasas 9 y 3 después del tratamiento con emodina.

La actividad de la caspasa 3 es catalizada por el iniciador caspasa 9, llevando una regulación rápida de lascélulas con el tratamiento de emodina. Esto te genera que se amplifique la señal apoptótica. Los factores quese pueden ver involucrados durante el proceso de daño mitocondrial con su consecuente permeabilidad de lamembrana bajo el efecto de ROS (A−3).

Otra forma en la que se ve involucrada el CH y la apoptosis es en la expresión de TRAIL, la cual induce laapoptosis en las células tumorales, pero no en las células normales. Esencialmente, el TRAIL se expresa por lainfección por el virus de la hepatitis B y C, el cual juega un rol en la infección del HepG2 de la línea celular.Estos van a actuar en homología del dominio extracelular con FasL (este procedimiento ya se explicó conanterioridad).

Sin embargo, el rol de TRAIL y TRAIL−Rs durante la hepatitis crónica y la cirrosis hepática asociado con elVHC con restos confusos; por tal motivo se examina el rol de la infección viral en la línea celular de HepG2.Esto se debe por la infección de HepG2 por la proteína AdCMVLacZ y la susceptibilidad por TRAILmediador de la apoptosis. Sin embargo, TRAIL induce la muerte celular en HepG2 infectadas conAdCMVLacZ en manera de dosis−dependiente.

TRAIL intenta inducir la apoptosis en las células con CH, donde se sabe; con respecto en algunos estudiosrealizados últimamente, que se induce la apoptosis de los hepatocitos in vivo. Esto es porque la infección conAdCMVLacZ incrementa la sensibilidad de TRAIL induciendo la apoptosis de forma sinérgica (A−4).

Finalmente, se ha visto que para el tratamiento de CH se ha utilizado AINES (indometacina), los cualespuedes reducir la incidencia y la mortalidad. Esta droga como es bien conocido, es inhibidor de lasciclooxigenasas, limitando la velocidad de las enzimas que catalizan la síntesis de las prostaglandinas. Laintroducción de nuevos agentes para la COX 2 contribuye a clarificar el juego de las isoenzimas, con algunostipos tumorales.

El efecto de COX 2 en CH no es tan claro como la acción sobre otros tipos tumorales como el colorrectal, elde esófago, etc., pero algunos estudios muestran el incremento de la expresión de COX 2 en pacientes convarias enfermedades hepáticas, sugiriendo este posible rol en enfermedad hepática crónica y durante laprogresión de CH o tener que describir el posible beneficio del tratamiento con inhibidores de COX 2indicando sus efectos en las líneas humanas con CH.

Sin embargo, contrastando los resultados obtenidos a cerca de la expresión de COX 2 o de los efectos de lainhibición del crecimiento celular y la inducción de la apoptosis, de los inhibidores de COX 2 en células conCH. El punto es que los inhibidores de la COX 2 van a actuar a nivel de HepG2 y HuH−6, lo que tedisminuirá la mortalidad del CH.

Por tal motivo, los inhibidores de la COX 2, se consideran como terapéutica cancerígena. En realidad, losefectos de la COX 2 tienen pocos procesos que se encuentran implicados durante los estados de lacarcinogénesis, incluyendo la angiogénesis, la inhibición de apoptosis, la función inmune, el crecimientotumoral y la invasibidad de tejidos circundantes y a distancia. Todo esto te va a generar que medio se controleel crecimiento celular durante el carcinoma hepatocelular, mediante la apoptosis e incluso por necrosis.

La observación de la indometacina es capaz de inducir más apoptosis siendo selectiva la inhibición de COX 2en el carcinoma hepatocelular (A−5).

Bibliografía

6

Libros•

Braunwald, Fauci, Kasper, cols.; Harrison, Principios de Medicina Interna; Tumores del Hígado y VíasBiliares; Editorial Mc Graw Hill; 15ª edición; México, D.F.; 2001; Vol. 1, Sexta Parte, Cap. 91, pp.695−698.

•

Instituto Nacional de Cancerología; Manual de Oncología, Procedimientos medicoquirúrgicos; CáncerPrimario de Hígado; Editorial Mc Graw Hill; 2ª edición; México, D.F.; Año 2004, Cap. 45, pp. 418−427.

•

Finn Geneser; Histología; Núcleo Celular; Editorial Médica Panamericana; 3ª edición; Buenos Aires,Argentina; 2000; Capítulo 4, pp. 116−119.

•

Robert K. Murria, Daryl K. Granner, cols. Bioquímica de Harper; Bases Bioquímicas de AlgunosTrastornos Neuropsiquiátricos; Editorial Manual Moderno; 15ª edición; México, D.F.; Año 2001, Cap. 64,pp. 949−955.

•

J. Jesús Guízar−Vázquez; Genética Clínica, Diagnóstico y manejo de las enfermedades hereditarias;Multifactoriales Sistémicos; Editorial Manual Moderno; 3ª edición; México, D.F.; Año 2001, Cap. 23, pp.360−367.

•

Kumar, Abbas, Fausto; Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional; Adaptaciones celulares, lesióncelular y muerte celular; Año 2005, Cap. 1, pp 26−32. El hígado y vías biliares; Cap. 18, pp. 926−931;Editorial Elsevier; 7ª edición; Madrid, España.

•

Artículos•

A−1. Sylvie Delhalle, Annelyse Duvoix, Michaël Schnekenburger, cols.; An Introduction to the MolecularMechanisms of Apoptosis; 2003, pp. 1−8, Luxembourg, Luxembourg.

A−2. Kountouras J., Zavos C. and Chatzopoulos D.; Apoptosis in hepatitis C; January 2003, vol. 10, pp.335−342, Macedonia, Greece.

A−3. Jing X., Ueki N., Cheng J., cols.; Induction of Apoptosis in Hepatocellular Carcinoma Cell Lines byEmodin; August 2002, vol. 93, pp. 874−882, Beijing, China.

A−4. Saitou Y., Shiraki K., Fuke H., cols.; Involvement of tumor necrosis factor−related apoptosis−inducingligand and tumor necrosis factor−related apoptosis−inducing ligand receptors in viral hepatic diseases; July2005, vol. 36, pp. 1066−1073, Tokyo, Japan.

A−5. Foderà D., D´ Alessandro N., Cusimano A., cols.; Induction of Apoptosis and Inhibition of Cell Growthin Human Hepatocellular Carcinoma Cells by COX−2 inhibitors; 2004, pp. 440−449, Palermo, Italy.

7