INTUSUSCEPCIÓN EN PACIENTE ADULTO. A

PROPÓSITO DE UN CASO.

Autores: Nadia Luisina RUSSO, Francisco MIRAGLIA, Romina Belén PETRIELLA, Pamela LOPEZ, Simon MENDOZA ZELIS, Nadia MONETTA

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Introducción:

Paciente femenina de 35 años de edadque consulta al servicio de emergenciasde nuestra institución por presentar uncuadro de dolor abdominal difusoasociado a náuseas, vómitos y diarreaintermitente de aproximadamente 10días de evolución.• Al examen físico se constata

abdomen distendido, doloroso a lapalpación a nivel del flanco derecho,sin defensa ni reacción peritoneal.Ruidos hidro-aéreos positivos.

• Antecedentes personales: Anemiacrónica en tratamiento con sulfatoferroso.

• Antecedentes quirúrgicos:Apendicectomía laparoscópica enel año 2003, cesárea en el año 2006y resección de melanoma en dorsoen el año 2015.

• Se solicitan estudios de laboratorio,radiografía simple de abdomen depie y ecografía abdominal.

• Posteriormente se decide realizar TCabdominal.

Estudios de Imágenes:

Radiografía simple de abdomen:

Muestra la presencia de niveleshidroaéreos, con dilatación de asasdelgadas (Fig 1).

Fig 1.

Ecografía Abdominal:

A nivel del flanco izquierdo se visualizaen corte transversal imagen en diana(Fig 2), dónde anillos concéntricosecogénicicos alternan con otroshipoecoicos y vascularización alinterrogatorio Doppler color; al cortelongitudinal se visualiza imagen enpsuedoriñón, con hiperecogenicidadcentral e hipoecogenicidad periféricatípica de esta entidad. Ausencia delíquido libre. Sospecha diagnósticaintususcepción ileo-ilear.

Fig 2.

Tomografía Computada:

Mostró la existencia de un asa deintestino delgado incluida dentro deotra con dilatación del intestinodelgado proximal. En el interior del asadelgada se observa una semilunahipodensa de tejido graso quecorresponde a la grasa mesentéricainvaginada (signo tomográfico deTarget, Fig 3) característico deinvaginación intestinal, confirmando eldiagnóstico sospechado.

Fig 3.

La paciente fue sometida a laparotomíaexploradora con exteriorización delsegmento de intestino delgadopresentando invaginación a 40 cm de laválvula ileo-cecal, con resección delsegmento y anastomosis latero-lateral.La pieza quirúrgica muestra dosnódulos pigmentados (Fig 4). La mismase remite a anatomía patológica dondese obtiene diagnóstico histopatológicode metástasis de melanoma quienactúa como cabeza de invaginación. Seexternó a los 7 días.

Fig 4.

Discusión

La intususcepción es una entidad pocofrecuente en la cual un segmento deintestino (intususceptum), se introduceen el segmento inmediatamente distal(intususcipiens). Una vez atrapado, elsegmento invaginado es propelído endirección distal por la peristalsisarrastrando a su mesenterio tras él. Enocasiones, esto deriva en obstrucciónintestinal, y a consecuencia delatrapamiento de los vasos, en el infartodel segmento.En niños, representa la principal causa deobstrucción intestinal.En adultos, la intususcepción es depresentación rara, constituyendo el 5-10% del total de las invaginaciones.Alrededor del 90% de estos casos se danen el intestino delgado y en el colon, y el10% restante se originan en el estómagoy en ostomas quirúrgicos.En los adultos, aproximadamente 90% delos casos de intususcepción sonsecundarios a una lesión definible,mientras que en niños 90% de los casosson idiopáticos.Los síntomas de presentación son los deuna obstrucción parcial del intestino y enla mayoría de los casos, de evolucióncrónica intermitente.Los hallazgos de laboratorio soninespecíficos, puede encontrarse anemiao leucocitosis, aunque no son constantes.

Los métodos de diagnóstico porimágenes son de suma utilidaddiagnóstica.

La radiografía de abdomen puedeser normal en etapas precoces.

La ecografía abdominal es unmétodo ampliamente utilizado. Sehan descripto múltiples signos paradescribir la invaginación. El signo dela diana se obtiene en un cortetransversal que demuestra unaestructura concéntrica formada poranillos hipoecogénicos querepresentan las paredesedematosas del intussusceptum eintussuscipiens y por anillos hipe-recogénicos que representan elespacio entre estos últimos y eltejido adiposo mesentérico (Fig 5a).

Esta estructura en un cortelongitudinal presenta un aspectosimilar a un riñón, por lo cual harecibido el nombre de signo del“pseudoriñón”(Fig 5b). También esposible observar una cantidadescasa de líquido entre lossegmentos comprimidos de lainvaginación como una imagenanecoica.

Fig 5.

a b

La TC se ha vuelto la técnica de elección enla evaluación de pacientes con abdomenagudo. Como en el US, el aspecto varía enfunción del plano de corte. En etapasprecoces, se llama “signo de Target”(Fig 6),cuando las capas del intestino estánduplicadas formando anillos concéntricoscon una semiluna hipodensa de tejido grasoque corresponde a la grasa mesentéricainvaginada. El “signo de la salchicha” re-presenta a esta misma estructura en sentidolongitudinal (Fig 7).

Fig 6.

Fig 7.

La “masa reniforme” se desarrollacuando existe edema,engrosamiento mural y compromisovascular de la invaginación. Además,la TC puede demostrar la obstruc-ción intestinal, con distensiónproximal y niveles hidroaéreos.Algunas veces no puede demostrarla presencia o la naturaleza delpunto guía.

En la mayoría de las series, la TCabdominal provee el mayorporcentaje de diagnósticos positivosseguida, en segundo lugar por laecografía de abdomen.

La patogenia de los casos deintususcepción idiopática aún hoyes desconocida y representa entre 8al 20 % del total de casos enadultos.

Los tumores benignos constituyenla etiología más frecuente deintususcepción entérica. Entre lostumores malignos del intestinodelgado, los más frecuentes son lasmetástasis, y de éstas, las demelanoma.

En el intestino grueso, las patologíasque más frecuentemente forman lacabeza de las invaginaciones son lasneoplasias malignas, las cualesconstituyen 40 al 77 %,principalmente el adenocarcinomaprimario.

Conclusión:

La intususcepción es una entidad muyinfrecuente en los adultos. Puede estarlocalizada a lo largo de todo el tractogastrointestinal. Los signos y síntomasson inespecíficos. La forma depresentación más frecuente es con uncuadro crónico de suboclusiónintestinal.

Los estudios por imágenes son de granutilidad tanto para la sospecha comopara la confirmación diagnóstica,mostrando las típicas imágenescacracterísticas. La tomogafíacomputada abdomonal provee elmayor porcentaje de diagnósticospositivos seguida, en segundo lugar, porla ecografía abdominal.