INVAGINACIN INTESTINAL

INVAGINACIN INTESTINAL

1Constituye la principal causa de obstruccin intestinal en nios < de 2 aos.

Se produce cuando una porcin del tubo digestivo se introduce dentro de un segmento inmediatamente distal a l, a menudo cercano a la vlvula ileocecal, arrastrando mesenterio y obstruyendo el retorno venoso.INVAGINACIN INTESTINAL

EPIDEMIOLOGIAPuede ocurrir a cualquier edad.Es causa frecuente de obstruccin intestinal en lactantes y nios mayores.La mayor incidencia se observa en lactante entre 5 - 9 meses.Mas de la mitad de los casos tiene lugar en el primer ao de vida.Solo un 10 25% se presenta despus de los 2 aos.Este problema se ha descrito en lactantes prematuros. Alrededor de 2/3 son varones.

1.5- 4 1000 nacidos vivos

4Ileocolicas en mas del 80% de los casos.Otras variantes:IleoilealesCecocolicasColocolicasYeyunoyeyunales

CLASIFICACIN Frecuencia

ETIOPATOGENIA Mecanismos:1) Una posible lesin identificable que sirva como punto de gua y traccione el intestino proximal dentro del distal por la actividad peristltica.

INTUSUSCEPCION PRIMARIA IDIOPATICALesiones identificables: Divertculo de Meckel (mas frecuente) ApndicePliposTumores carcinoidesHemorragia submucosa secundaria a purpura Henoch Schonlein.Linfoma no Hodgkin.Cuerpos extraosPncreas o mucosa gstrica ectpicos.Duplicacin intestinal

infeccin de vas respiratorias superiores Episodio de gastroenteritisJusto despus se produzca:2) FRECUENTE:INVAGINACION INICIALHipertrofia de las placas de PeyerEsto explica, en casi todos los sujetos examinados durante la operacin, el hallazgo de la hipertrofia de tejido linfoide en la pared Ileal.AdenovirusRotavirus (50% de los casos)Protruyen hacia la luz del intestinoA medida que el mesenterio del intestino proximal es atrado al distal , se comprimeObstruccin del flujo venosoEdema de la paredConsecuencia:No tiene lugar la reduccin:Insuficiencia arterial con necrosis de la pared intestinalResolucin espontaneaEvolucin NaturalPROGRESINSEPSIS?ETIOPATOGENIA

INTUSUSCEPCION SECUNDARIAEn individuos con Fibrosis Qustica :

Las secreciones y la materia fecal espesa en la luz intestinal actan como gua para causar intususcepcin repetidas en esta enfermedad (necesidad de reducirlo varias veces).

Edad promedio en nios: 9 a 12 aosCUADRO CLINICOSolo se ve en el 30 % de los pacientes. Lactante entre los 3 y 9 meses.

Aparicin sbita de episodios de dolor abdominal en forma de clicos, durante los cuales el nio llora, se pone plido y sudoroso y flexiona las extremidades sobre el abdomen.Entre las crisis de dolor la apariencia del nio es generalmente normal.

Vmitos tempranamente, primero de alimentos no digeridos y despus de contenido bilioso.

Por ltimo, presenta deposiciones con sangre oscura y flemas, denominadas en jalea de grosella.

CUADRO CLINICOINSPECCIN: Abdomen excavado, que ms tardamente est distendido.

PALPACIN : masa alargada, en forma de embutido (85 % de los pacientes), localizada generalmente en el cuadrante superior derecho por debajo del borde heptico. La fosa ilaca derecha puede parecer vaca a la palpacin -signo de Dance. EXAMEN FISICO

Auscultacin: ruidos peristlticos estn aumentados durante los episodios de clicos.

Tacto rectal: presencia de mucus y sangre, y se tactar una masa en el recto si la invaginacin ha progresado hasta esa zona.

signos de deshidratacin si los sntomas se prolongan, y aparecen posteriormente signos de peritonitis y shock.

En raras ocasiones se observa la salida de la invaginacin a travs del ano, lo cual debe diferenciarse del prolapso rectal. 5. Pueden presentarse signos de deshidratacin si los sntomas se prolongan, y aparecen posteriormente signos de peritonitis y shock. Una parte de los pacientes tienen una forma de debut no clsica, y para llegar al diagnstico en ellos hay que tener un alto ndice de sospecha. Los pacientes pueden presentar fiebre, y muchos se muestran letrgicos, con toma de la conciencia, como nico signo inicial o entre los episodios de dolor. Los cambios neurolgicos pueden ser tan marcados que sugieren infeccin del sistema nervioso central o intoxicacin exgena. Se considera que la letargia se produce por la liberacin de opioides endgenos debido a isquemia intestinal. La letargia se presenta en asociacin con los otros sntomas con tanta frecuencia que debe ser considerada como otro signo indicativo de invaginacin. Invaginacin sin crisis dolorosas Forma poco frecuente de presentacin, por lo que es diagnosticada por lo general tardamente. 16Exmenes de laboratorio: No son especficos para el diagnstico. Dependiendo de la duracin de la enfermedad, puede encontrarse: Leucocitosis con desviacin izquierda en el leucograma. Acidosis metablica en la gasometra. Raras veces se encuentra anemia debido a sangrado masivoDIAGNSTICO En el caso de obstruccin proximal, es decir, por encima del ngulo de Treitz, se produce gran prdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipopo-tasemia, lo que se traduce por una Alcalosis Metablica.

En el caso de obstruccin distal existen grandes prdidas de lquidos hacia el intestino, sin embargo las anomalas de las cifras de electrolitos sricos pueden ser menos espectaculares, quizas porque las prdidas de cido clorhdrico son casi nulas. Se produce gran prdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se traduce clnicamente como una Acidosis Metablica.

17Los signos sugestivos de invaginacin son:Disminucin del patrn gaseoso intestinal. Asas delgadas distendidas con niveles hidroareos. Imagen redondeada radio-opaca en el cuadrante superior derecho. Los signos clsicos de oclusin intestinal mecnica aparecen tardeRADIGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN

Radiografas de abdomen simple, en posiciones horizontal y vertical. Facilitan el diagnstico en menos del 50 % de los casos. Pueden ser normales en las primeras horas de la enfermedad. Los signos sugestivos de invaginacin son: 2.1.1. Disminucin del patrn gaseoso intestinal. 2.1.2. Asas delgadas distendidas con niveles hidroareos. 2.1.3. Imagen redondeada radio-opaca en el cuadrante superior derecho. 2.1.4. Los signos clsicos de oclusin intestinal mecnica aparecen tardamente en el curso de la enfermedad. 18

La radiografa resulta uno de los medios ms econmicos y tiles si reconocemos los datos sugestivos de este padecimiento y que son en orden de importancia los siguientes:Signo del tiro al blanco o dianaSigno de la luna crecienteBorramiento del borde hepticoOclusin intestinalSigno del tiro al blanco o dianaTambin llamado signo del rin falso, es una imagen radiopaca que aparece en el cuadrante superior derecho y que puede tener como tal apariencia de una diana o tiro al blanco, o bien nicamente simular una masa slida de forma redonda a oval.Signo de la luna crecienteEl signo de la luna creciente es producido por la protrusindel punto de intususcepcin en un bolso de gas, si este bolso es grande pude no tomar la forma de luna creciente. Este signo aparece habitualmente en el cuadrante superior izquierdo.Borramiento del borde hepticoEn este caso el aspecto de una masa o pseudorinen el cuadrante superior derecho hace perder los lmites de la sombra heptica que normalmente se discrimina bien por la presencia de asas intestinales normales (llenas de aire).Oclusin intestinalPara establecer la presencia de una oclusin intestinal de origen mecnico en nios existen cuatro criterios radiolgicos bsicos:Aire intestinal: generalmente es pobre, con muy poco gas en el abdomen o bien puede suceder lo contrario existir abundante gas.Dilatacin de asas intestinales: es un signo difcilde discriminar entre lo normal y patolgico, sobre todo si solo nos fijamos en el dimterode las asas intestinales que resulta ser un mal indicador, el mejor dato es la prdida de las haustrascolnicasy de las plicaturascolnicas o del intestino delgado, el asa intestinal aparece lisa en sus mrgenes dando un aspecto de manguera o salchicha.Niveles hidroareos: Aunque pueden aparecer en patologas que no implican obstruccinintestinal como puede ser el caso de un paciente con diarrea importante, los ms sugestivos son aquellos grandes y con aspecto en J, en que hay una sola asa hay dos niveles hidroareos con una diferencia de altura entre ambos formando una J.Distribucin del aire intestinal: Es de gran utilidad en los casos en que hay suficiente aire intestinal, se describe un patrn en paquete de salchichasy otro en bolsa de palomitasExplicacinEn el caso del paciente comentado se observa claramente un signo de tiro al blanco en el cuadrante superior izquierdo, se ha borrado el borde heptico y en el cuadrante superior izquierdo un signo de luna creciente (ver abajo). Hay poco aire intestinal y por lo tanto no puede discriminarsebien la distribucin del mismo, a pesar de ello el aire observado hacia el cuadrante inferior izquierdo da al colon el aspecto de salchicha tras haber perdido las haustrasy observarse sus mrgenes casi lineales.En otra radiografa tambin de un paciente con invaginacinintestinal podemos observar el aspecto de masa en el cuadrante superior derecho, el signo de diana no es muy claro pero se ha borrado claramente el borde heptico. Hay dilatacin de asas intestinales con aspecto en bolsa de salchichas. Adems de ausencia de aire en el hueco plvico, todo esto apoya la presencia de oclusin intestinal

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Ha sido el estudio radiolgico por excelencia durante muchos aos para el diagnstico de esta enfermedad. Los signos clsicos en este examen son la imagen en espiral y la imagen en copa invertida o muela de cangrejo, que indican detencin de la columna baritada por el intestino invaginado. RADIOGRAFA DE COLON POR ENEMA CON BARIO

DX de eleccion . Los signos ecogrficos son:.Signo de la diana visto en la seccin transversalSigno del pseudo-rin en la seccin longitudinal.

ECOGRAFIA

Ventajas de la ecografa: Sensibilidad y especificidad cercana al 100 %. Rapidez con que puede ser realizado. Posibilidad de diagnosticar una invaginacin ileo-ileal. Ausencia de radiaciones ionizantes para el paciente. Identificacin de causas anatmicas. Desventaja de la ecografa: Necesidad de un ecografista entrenado en el diagnstico de esta enfermedad, disponible las 24 horas del da. 2.4. Ecografa Dppler. Recientemente ha mostrado utilidad para valo231. Vlvulo intestinal. 2. Meningoencefalitis. 3. Intoxicaciones exgenas. 4. Enfermedad diarreica aguda bacteriana (sobre todo shigellosis). DX DIFERENCIAL Reposicin de lquidos y electrolitos por va endovenosa. Descompresin del tubo digestivo, mediante la colocacin de una sonda naso-gstrica. Remisin a un hospital peditrico donde exista servicio de Ciruga Peditrica.

Tratamiento definitivo. Reduccin mediante procedimientos imagenolgicos. Tratamiento quirrgico. TRATAMIENTO1. Nios portadores de invaginacin intestinal confirmada preferiblemente por ecografa/colon por enema con bario. 2. Disposicin de los familiares a que el nio sea sometido a este mtodo de tratamiento.3. Edad: 3 meses -2 aos. 4. Sntomas < de 48 horas.

DESINVAGINACIN HIDROSTTICA Y NEUMTICA PREPARACIONCanalizacin de una vena perifrica. Reposicin deprdidas hidroelectrolticas: Solucin salina fisiolgica al 0,9 % a 20 ml/kg EV.5. Mantener la va oral suspendida. Colocacin de sondanaso-gstrica si emesis importante o distensinabdominal.6. Administracin de una dosis de antibiticos:Cefotaxima (40mg/kg) EV o gentamicina (5 mg/kg).7. Sedacin, de cuestionable valor. Morfina 0,1 a 0,2mg/kg subcutneo 30 min. antes de comenzar lareduccin. Considerar la sedoanalgesia como unaalternativa: Diazepn 0,2 mg/kg sublingual. No estdemostrado que la anestesia general mejore lasposibilidades de reduccin.8. La reduccin hidrosttica o neumtica es realizada enel departamento de ecografa o rayos X y con lapresencia siempre del cirujano.9. Se coloca en el recto del nio una sonda de baln(Foley), que facilita su localizacin por ecografa ofluoroscopia, del mayor calibre posible (16 a 20francs), se infla el baln con suero fisiolgico y secoloca el paciente en decbito supino con los glteosunidos manualmente para lograr sellaje anal efectivo.Puede utilizarse tambin una sonda sin baln.265. Ausencia de signos de peritonitis o shock. 6. Ausencia de signos de perforacin u oclusin mecnica en radiografa de abdomen. 7. Si se trata de una recurrente, hasta 2 recurrencias.

1.Cuando los intentos de reduccin no operatoria fallan.2. El paciente presenta inicialmente signos de peritonitis, perforacin o choque. 3. Se ha producido una perforacin durante la reduccin. TRATAMIENTO QUIRRGICO Preparacin previa1. Canalizacin de vena perifrica o profunda segn elcaso.2. Reposicin de desequilibrios hidroelectrolticos.3. Sondas naso-gstrica y vesical.4. Administracin de antibiticos de amplio espectro:Cefalosporina de 3 generacin; si perforacin, aadirmetronidazol.284. Presencia de signos radiolgicos de perforacin o de oclusin mecnica al ingreso.5. Pacientes con ms de 48 horas de evolucin de los sntomas, los nios mayores de 2 aos y la identificacin de una causa anatmica.

Desinvaginacin por taxis.

Reseccin intestinal y anastomosis.

Reseccin y derivacin intestinal.Laparotoma.1.1. Laparotoma paramedia o transversa supra o infraumbilicalderecha.1.2. Localizacin de la lesin, reduccin manual, ordeamientode la invaginacin con presin suave ymantenida.1.3. Debe buscarse siempre la presencia de una lesinanatmica (cabeza invaginante), sobre todo ennios mayores de 2 aos.1.4. Evaluacin de la viabilidad del segmento invaginado.1.5. En caso de inviabilidad del segmento invaginado,imposibilidad de reduccin manual o presencia deperforacin, se har reseccin del rea afectada,garantizando mrgenes de intestino viables y anastomosistrmino-terminal. Se procurar, en la medidade lo posible, conservar la vlvula leocecal.1.6. En caso de conseguir la reduccin con buena viabilidaddel intestino y que el rea del ciego est enbuen estado, se realizar apendicectoma complementaria,as como en los casos de compromisodel apndice.1.7. Realizacin de cecopexia, leocecopexia o ambas,evitando angulacin del leon que produzca oclusin.30Dr. Joel H. Jimnez y Felipe. (2005). Invaginacion intestinal en pediatria Art Vol. 12, No. 4Hernndez Moore, Elizabeth; Martnez Villavicencio, Nancy; Bueno Rodrguez, Jos Carlos; Delgado Mar, Neyda; Morn Martnez, Carlos; Aguilar Atanay, Dayamnelys Invaginacin intestinal MediSur, vol. 3, nm. 5, 2005, pp. 72-78

BIBLIOGRAFA