irp-cdn.multiscreensite.com · Web viewCONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE PAREJA El presente...

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE PAREJA

El presente documento, se firma de manera digital en Bogotá D.C a los _____ días del mes de ____________ de 20___.

Yo, _____________________________, identificado con C.C N° ___________________de ________________,y yo, _____________________________ identificada con C.C N° ____________________de _________________, manifestamos a ustedes nuestra aceptación del tratamiento ofrecido por la Institución, Servicio de Consulta Psicología Clínica y de la Salud y que ha sido explicado y entendido por nosotros.

Entendemos que, de acuerdo con lo establecido en la Constitución Nacional, el Código General del Proceso y el Código Deontológico del Psicólogo, toda la información concerniente a nuestra historia clínica, evaluación y tratamiento se encuentran cobijados por el secreto profesional y ésta información no será divulgada ni entregada a ninguna otra Institución o individuo sin nuestro consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. De igual manera entendemos que dicha confidencialidad será quebrantada según lo estipulado en el artículo 2, numeral 5 de la Ley 1090 de 2006 si se tiene información de alguna situación que pongan en grave peligro nuestra integridad física o mental o de otras personas, o si hay información sobre posible abuso hacia niños o adultos mayores. La valoración de la gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será determinada por el equipo terapéutico del Centro Psicológico Waleker en concepto escrito que será puesto en nuestro conocimiento, pero que no tiene que contar con mi aceptación expresa. Autorizamos al profesional para que consulte nuestro caso con otros profesionales de la Institución o terceros expertos, o remitirme a consulta con un especialista para brindarme el mejor tratamiento posible. El resultado de dicha consulta nos será comunicado verbalmente. Entiendo y acepto que el tratamiento al que seremos sometidos, es llevado a cabo por modalidad virtual, así como las limitantes que se pueden presentar tanto en la valoración inicial, como durante el desarrollo del proceso y la adherencia al tratamiento, es el caso de: intermitencia en la conexión a internet, dificultad en la adaptación al espacio terapéutico con factores distractores y posibilidad de baja privacidad, manejo de situaciones en crisis, así como aspectos que se pueden percibir visualmente sólo de manera presencial; siendo estas, limitaciones ajenas al terapeuta. Atendiendo el mejor esfuerzo del profesional y el equipo terapéutico, somos conscientes que en unos casos funciona mejor que en otros. De igual manera entendemos que el tratamiento podrá ser suspendido por nosotros en el momento que se desee, o suspendido por el terapeuta si considera que no está siendo benéfico para los objetivos del tratamiento.

Manifestamos que hemos leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado, aceptamos su contenido y las consecuencias que de él se deriven.

_______________________________ ______________________________FIRMA FIRMACC: CC:

En caso de emergencia comunicarse con: ____________________________Tel: ________________________ Parentesco: _____________________________

De esta manera, indico que mi firma digital en este presente documento hace referencia a mi aceptación expresa de la información antes consignada.

Carrera 10 No 134-07 Consultorio 311 Tel: [email protected] - www.centropsicologicowaleker.com

Bogotá, D.C.

http://www.centropsicologicowaleker.com/

mailto:[email protected]

CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES PARA PAREJAS

Las preguntas que siguen a continuación tienen el objetivo de reunir la información más pertinente sobre diferentes áreas de su vida en la actualidad, que pueden influir en su relación de pareja. Con el fin de tener una apreciación completa y precisa sobre su situación actual, es de gran importancia que responda a este Cuestionario de la forma más sincera, clara y detallada que le sea posible. A través de estos datos, es posible determinar con mayor precisión la naturaleza de la ayuda que más le conviene y, por lo tanto, cumplir con los objetivos de esta asesoría profesional de un modo más eficiente.

Puede tener la absoluta seguridad de que, al igual que toda la información que se discuta en el ámbito profesional, los datos que Usted proporcione aquí son estrictamente confidenciales y están amparados por el secreto profesional. Ninguna persona podrá tener acceso a esta información sin su autorización por escrito. Si alguna de las Secciones de este Cuestionario [v.gr., Información Laboral o Información Académica] no es pertinente en su caso particular, continúe con la siguiente. Puede escribir en el reverso de las hojas si desea ampliar sus respuestas.

A. Información General

1. Nombre completo: __________________________________________________________________

2. Documento de identidad: _____________________________________________________________

3. Dirección Domicilio: ________________________________________ 4. Teléfono: ____________

5. Celular: ____________________ 6. Barrio: _____________________ 7. Localidad _______________

8. Fecha de Nacimiento ____ ____ ____ 9. Lugar de Nacimiento ___________________________ Día Mes Año10. Estado civil _____________________________ 11. Fecha de Matrimonio ____ ____ ____ N.A ____

12. Entidad de salud ____________________________ 13. Tipo de vinculación ___________________

14. En caso de emergencia avisar a: _______________________________ 15. Teléfono _____________

16. ¿Quién le sugirió consultar? ___________________________________________________________

17. Si ha tenido matrimonios anteriores, por favor proporcione la siguiente información

Fecha de matrimonio Fecha de separación Número de hijos

Edades

_________________________ __________________________ ___________ __________


Bogotá, D.C.



__________________________ __________________________ ____________ ___________

B. Antecedentes Médicos

18. Si en la actualidad sufre, o anteriormente ha sufrido de alguna enfermedad crónica, por favor indique:

Enfermedad Fechas Médico Tratante

__________________________________ ________________________ ________________________

__________________________________ ________________________ ________________________

19. Si en la actualidad se encuentra bajo algún tratamiento médico, por favor indique:

Nombre del médico_______________________________________ Especialidad __________________

20. Si en la actualidad se encuentra bajo tratamiento con drogas, por favor indique:

Drogas Dosis Tiempo de Uso

_____________________________________ __________________________ __________________________

_____________________________________ __________________________ __________________________

21. Si ha estado en tratamiento psicológico o en terapia de pareja anteriormente, por favor indique:

Doctor[a] Motivo Tipo de tratamiento Fechas

______________________ ______________________ _________________________ ___________________

______________________ ______________________ _________________________ ___________________

Observaciones___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

C. Información de pareja

Por favor incluya los siguientes datos sobre su relación de pareja.

22. En una escala de 1 a 10 marque cuál es su nivel general de satisfacción en su relación en el momento actual [1=Totalmente Insatisfecho[a]; 10=Totalmente Satisfecho[a]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Bogotá, D.C.



23. En una escala de 1 a 10, marque cuál es su grado de satisfacción actual en las siguientes áreas específicas de la relación de pareja

Comunicación con su pareja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Responsabilidades del hogar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10asumidas por su pareja

Manifestaciones afectivas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10de su pareja

Relaciones sexuales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Actividades sociales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10compartidas

Recreación y tiempo libre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Manejo de finanzas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Métodos de crianza de los 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10hijos

Relaciones con la familia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10de su pareja

D. Información sobre los hijos

24. Si tiene hijos, por favor incluya la siguiente información sobre ellos. En la última columna indique el nivel de satisfacción de la relación con cada uno de ellos (1=Totalmente Insatisfecho / 10=Totalmente Satisfecho/a).

Nombre Edad Actividad1 Cargo/curso2 Satisf. ______________________________ ________ ______________ __________________ ___________ ______________________________ ________ ______________ __________________ ___________ ______________________________ ________ ______________ __________________ ___________

1Colegio si se encuentran estudiando2Curso si se encuentran estudiando

Observaciones_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

E. Información FamiliarCarrera 10 No 134-07 Consultorio 311 Tel: 320-9275009

[email protected] - www.centropsicologicowaleker.com Bogotá, D.C.



25. Por favor escriba los siguientes datos sobre sus padres y hermanos e indique en la última columna el nivel de relación con cada uno de ellos en una escala de 1 a 10 [1= Totalmente Insatisfecho / 10 = Totalmente Satisfecho]

Nombre Edad Escolaridad Ocupación Satisf.

__________________________________ ______ ____________________ ___________________ ________ Padre__________________________________ ______ ____________________ ___________________ ________ Madre__________________________________ ______ ____________________ ___________________ _________

__________________________________ ______ ____________________ ___________________ _________

__________________________________ ______ ____________________ ___________________ _________

26. Si existen o han existido problemas mentales o emocionales en su familia, por favor descríbalos

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

27. ¿Cómo describiría el tipo de relaciones que predominan en su familia? (Es una familia unida, independiente, conflictiva, afectuosa, etc.)

_______________________________________________________________________________________________________________________

F. Información Espiritual

28. Por favor, indique a cuál religión pertenece______________________________________________

29. En una escala de 1 a 10, indique por favor ¿Qué tan creyente es usted?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Nada Medianamente Totalmente

30. En una escala de 1 a 10, indique por favor ¿Qué tan practicante es usted?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Nada Medianamente Totalmente

Si en las anteriores preguntas, su respuesta fue NO, por favor indique cómo trabaja en su espiritualidad:

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

G. Ambiente SocialCarrera 10 No 134-07 Consultorio 311 Tel: 320-9275009

[email protected] - www.centropsicologicowaleker.com Bogotá, D.C.



31. ¿Qué personas son importantes para Usted? Por favor, incluya aquí a las personas fuera de su familia con quienes actualmente tiene alguna relación continua o permanente.

Nombre Edad Relación1

_____________________________________________________ ___________ _______________________

_____________________________________________________ ___________ _______________________

_____________________________________________________ ___________ _______________________

32. ¿Con qué frecuencia participa Usted en actividades sociales? (reuniones con amigos, fiestas, paseos, etc.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

33. ¿Cuál es su nivel actual de satisfacción en sus actividades sociales?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Observaciones______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

H. Información Académica

34. Por favor, describa en orden cronológico los colegios en los cuales ha estudiado.

Edades Fechas Colegio Cursos

________ ___________ ____________________________________ _____________________

________ ___________ ____________________________________ _____________________

________ ___________ ____________________________________ _____________________

________ ___________ ____________________________________ _____________________

35. Por favor, describa sus estudios universitarios

Edades Fechas Universidad Carrera

________ ___________ ____________________________________ _____________________

________ ___________ ____________________________________ _____________________


Bogotá, D.C.



36. En una escala de 1 a 10, por favor describa cómo es o fue, en general, su desempeño académico

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Muy Malo Mediocre Excelente

37. Si en la actualidad se encuentra estudiando, por favor indique cuál es su nivel actual de satisfacción con el estudio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Muy Bajo Medio Muy Alto

Observaciones_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

I. Información Laboral

Si en la actualidad está trabajando, por favor incluya la siguiente información. De lo contrario, continúe con la siguiente sección.

38. ¿Cuál es su trabajo actual? ____________________________________________________________

39. Entidad/Empresa_______________________________________ 40. Cargo____________________

41. Por favor, describa con precisión lo que hace, incluyendo funciones específicas.______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

42. ¿Cuál es su horario de trabajo? ________________________________________________________

43. ¿Qué trabajos ha desempeñado anteriormente?

Entidad Cargo Fechas Motivo de Retiro

________________________________ ____________________ ______________ ________________________

_______________________________ ____________________ ______________ ________________________

________________________________ ____________________ ______________ ________________________


Bogotá, D.C.



44. En una escala de 1 a 10, indique cuál es su nivel de satisfacción actual en las siguientes áreas de su trabajo o actividad

Desarrollo Personal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Remuneración económica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Relaciones laborales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

45. En una escala de 1 a 10, indique cuál es el nivel de tensión y estrés generado por su trabajo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ninguno Medio Muy Alto

Observaciones_____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

J. Aficiones, Intereses y Recreación

46. Por favor escriba a continuación el tipo de actividades a las que se dedica actualmente en su tiempo libre, es decir, cuando no tiene que desempeñar ninguna obligación (v.g., lectura, música, arte, deportes, juegos, cine, teatro, etc.). En la columna de Frecuencia, por favor marque en una escala de 1 a 5 la frecuencia con la que las realiza [Diariamente = 5; Dos veces por semana = 4; Semanalmente = 3; Dos veces al mes = 2; Mensualmente o menos = 1]. En la columna de Satisfacción, por favor anote en una escala de 1 a 5 el grado de satisfacción que le produjo esa actividad.

Tipo de Actividad Frecuencia Satisfacción

____________________________________________________________________ _____________ ______________

____________________________________________________________________ _____________ ______________

____________________________________________________________________ _____________ ______________

47. ¿Qué tipo de aficiones o intereses tenía en el pasado y actualmente ya no tiene [v.g., lectura, música, arte, deportes, juegos, cine, teatro, etc.]? Por favor, indique la frecuencia anterior y el grado estimado de satisfacción que le producía.


______________________________________________________________________ ____________ ___________

______________________________________________________________________ ____________ ___________

______________________________________________________________________ ____________ ___________


Bogotá, D.C.



48. ¿Qué tipo de aficiones o actividades de recreación que no está realizando en la actualidad le gustaría desarrollar en el futuro?


______________________________________________________________________ ______________ _________

______________________________________________________________________ ______________ _________

______________________________________________________________________ ______________ _________

49. ¿Cuál es su nivel de satisfacción actual en sus aficiones, intereses y recreación?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Muy bajo Medio Muy alto

Observaciones____________________________________________________________________________________________________________________

K. Autodescripción

50. Describa su aspecto físico. ¿Cómo es Usted?

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

51. ¿Cuáles son sus preferencias? ¿Qué le gusta? ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades le producen agrado o placer?

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

52. ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades específicas le producen nervios, incomodidad, tensión o tristeza?

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

53. ¿Qué tipo de reacciones tiene Usted cuando está de mal genio? ¿Qué cosas hace?

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________


Bogotá, D.C.



54. ¿Qué tipo de reacciones tiene Usted cuando está nervioso/a o tenso/a?

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

55. Generalmente ¿Qué hace y cómo reacciona cuando está triste?

_____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

56. ¿Cuáles son sus cualidades personales? ¿Qué diría una persona que lo/la conoce bien si le preguntaran cuáles son sus puntos positivos? Por favor sea específico/a.

_____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

57. ¿Cuáles son sus limitaciones personales? ¿Qué diría una persona que lo/la conoce bien si le preguntaran cuáles son sus principales defectos? Por favor, sea específico/a.

_____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

L. Motivo de Consulta

58. Por favor, indique a continuación los principales problemas que ha tenido en su matrimonio. Para cada problema, por favor indique desde cuándo cree que lo tiene.

Años Meses

1. ______________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

59. ¿A qué cree que se deben estos problemas? ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________


Bogotá, D.C.



60. Usted mencionó algunos problemas en su matrimonio. Puede pensar que es necesario que Usted, su pareja, o ambos necesiten cambiar para solucionar estos problemas. Por favor, enumere las conductas que usted desea que su pareja cambie.

1. ______________________________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________________________________

61. En los espacios a continuación, por favor enumere las conductas que cree que usted debe cambiar para mejorar la situación de su matrimonio.

1. ______________________________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________________________________

Otras Áreas de Ajuste

62. ¿Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y para hacer valer sus derechos, o para expresar desacuerdo o resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se aprovechen de Usted? Por favor, explique.

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

63. ¿Tiene o ha tenido períodos de profunda tristeza o depresión en los que no siente ánimo para desempeñar ninguna actividad? Por favor, explique

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

64. ¿Ha tenido o tiene actualmente dificultades de tipo sexual?____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

65. ¿Tiene o ha tenido alguna dificultad en establecer o mantener relaciones satisfactorias de amistad con otras personas? Por favor, explique detalladamente

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________


Bogotá, D.C.



66. ¿Tiene o ha tenido alguna dificultad para establecer relaciones afectivas con otras personas? Por favor, explique.

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

67. ¿Tiene o ha tenido algún tipo de temor muy intenso ante alguna situación u objeto que interfiera con su actividad normal?

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

68. ¿Tiene dolores de cabeza con frecuencia? _________________________________________________________

69. ¿Tiene o ha tenido problemas para controlar su consumo de bebidas alcohólicas? Por favor, explique.____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

70. ¿Ha probado alguna vez marihuana, cocaína, drogas heroicas, u otras sustancias no prescritas médicamente? Por favor, explique.

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

71. ¿Qué espera obtener de la presente terapia de pareja?____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

72. ¿Qué otra información que no haya estado incluida en el presente cuestionario considera que podría ser útil para el tratamiento?

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________


Bogotá, D.C.



irp-cdn.multiscreensite.com · Web viewCONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE PAREJA El presente...

Documents

Transcript of irp-cdn.multiscreensite.com · Web viewCONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE PAREJA El presente...