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2011

ISSN 1996-3696 Julio 2011

Volumen 6 – Número 1

Accidente laboral en el servicio de Urgencias del Instituto de Medicina

Tropical

Rev. Inst. Med. Trop. Vol.6 (1); Julio 2011

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© 2011 Revista del Instituto de Medicina Tropical ISSN 1996-3696 Asunción – Paraguay Tirada semestral Versión electrónica disponible en: www.imt.edu.py/


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Revista del Instituto de Medicina Tropical

Asunción - Paraguay

Dr. Oscar Merlo Faella Director General

Dra. Nidia Mendoza Directora Médica

Prof. Dr. Antonio H. Arbo Sosa

Editor

Biol. Gabriela Sanabria Secretaria de Edición

[COMITÉ EDITORIAL]

Dr. Gustavo Aguilar . Universidad Nacional de Asunción. Instituto de Medicina Tropical Dr. Silvio Apodaca. Instituto de Medicina Tropical

Dr. Gustavo Benítez. Instituto de Medicina Tropical. Instituto de Previsión Social Dra. Nidia Cáceres de Mendoza. Instituto de Medicina Tropical

Dr. Carlos Kunzle. Instituto de Medicina Tropical. Universidad del Pacifico Dra. Dolores Lovera. Instituto de Medicina Tropical

Dra. Rosa Mayor. Instituto de Medicina Tropical Dra. Cristina San Miguel. Instituto de Medicina Tropical. Universidad Nacional de Asunción

[CONSEJO EDITORIAL]

Prof. Dr. Salvador Addario . Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción Dr. Nicolás Aguayo . Programa Nacional de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dr. Iván Allende. Dirección General de Vigilancia Epidemiológica. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dr. Eugenio Báez . Instituto de Previsión Social Prof. Dr. José Bellasai . Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción Dr. Enrique Courselles . Académia Nacional de Medicina. Prof. Dra. Ana Campuzano de Rolón. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción Prof. Dr. Esteban Grassi . Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción Dr. Adolfo Galeano. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción

Dr. Fernando Hamuy . Instituto de Medicina Tropical. Universidad de las Naciones Unidas Dr. Juan Domingo Maciel . Instituto de Medicina Tropical. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dr. Julio Manzur. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción Dra. Celia Martínez de Cuellar . Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dr. Adolfo Morínigo . Instituto de Medicina Tropical Dr. Duillo Núñez. Instituto de Previsión Social Prof. Dr. Roger Rolón. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción Dra. Gloria Samudio. Hospital Nacional de Itauguá Prof. Dra. Ramona Valdez. Programa Nacional de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.


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Institute of Tropical Medicine

Publication of Institute of Tropical Medicine Department of Public Health and Social Well-being

Asunción - Paraguay Vol. 6 July, 2011 Nº 1

C O N T E N T

Editorial 04 Down syndrome and infection: a commitment to ethical and scientific physician

Antonio Arbo Sosa

Original Articles 07 Prevalence of Bacterial Infections by opportunistic pathogens or common in PLWA

Edgar Ortega, Aurelia Taboada 17 Case-control study of infections requiring hospitalization in children with Down

syndrome. Soraya Araya. Gabriela Sanabria1, Dolores Lovera1, Silvio Apodaca1, Julia Acuña1 y Antonio

Arbo 23 Clinical epidemiology and laboratory for snake bites in hospitalized patients.

Corina Moreno

28 Observational descriptive study of the oral lesions presents in patients with HIV and Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) on intermediate / chronic and final / crisis phase of disease.

Mara Celeste González Estigarribia, Adriana Patricia Pérez de Monferrato, Alicia Velázquez Llamas

35 Instruction for authors

Magazine of the Institute of Tropical Medicine (ISSN 1996-3696) is a magazine of half-yearly publication published by the Institute of Tropical Medicine. Inaugural number published on December 15, 2007. Address for correspondence and subscription Avda. Venezuela and Florida Street Tel/Fax. (+595 21) 292 164. Asunción - Paraguay. Carried photo: Institute of Tropical Medicine

GABRIELA

Text Box

Magazine of the Institute of Tropical Medicine (ISSN 1996-3696) is a magazine of half-yearly publication, free distribution published by the Institute of Tropical Medicine. Inaugural number published on December 15, 2007. Address for correspondence and subscription Avda. Venezuela almost Florida. Tel/Fax. (+595 21) 292 164. Asunción - Paraguay. Carried photo: Institute of Tropical Medicine


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Revista del Instituto de Medicina Tropical Publicación del Instituto de Medicina Tropical

Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Asunción - Paraguay

Vol. 6 Julio 2011 Nº 1

C O N T E N T I D O

Editorial 04 Síndrome de Down e infecciones: un compromiso médico ético y científico.

Antonio Arbo Sosa

Artículos Originales 07 Prevalencia de Infecciones Bacterianas por Gérmenes Oportunistas o Comunes en PVVS

Edgar Ortega, Aurelia Taboada 17 Estudio caso-control de infecciones que requieren Hospitalización en niños con Síndrome de

Down Soraya Araya. Gabriela Sanabria1, Dolores Lovera1, Silvio Apodaca1, Julia Acuña1 y Antonio Arbo

23 Epidemiología clínica y laboratorial por mordeduras de serpientes en pacientes

hospitalizados. Corina Moreno

28 Estudio observacional descriptivo de las lesiones orales presentes en pacientes con VIH y

Síndrome de Inmuno-deficiencia Adquirida (SIDA), en las fases intermedia / crónica y final / crisis de la enfermedad.

Mara Celeste González Estigarribia, Adriana Patricia Pérez de Monferrato, Alicia Velázquez Llamas

35 Instrucción para los autores

Revista del Instituto de Medicina Tropical (ISSN 1996-3696) es una revista de publicación semestral publicada por el Instituto de Medicina Tropical. Número inaugural publicado el 15 de diciembre de 2007. Dirección para correspondencia y suscripción Avda. Venezuela casi Florida. Tel/Fax. (+595 21) 292 164. Asunción – Paraguay. Foto portada: Instituto de Medicina Tropical

GABRIELA

Text Box

Revista del Instituto de Medicina Tropical (ISSN 1996-3696) es una revista de publicación semestral de distribución libre y gratuita publicada por el Instituto de Medicina Tropical. Número inaugural publicado el 15 de diciembre de 2007. Dirección para correspondencia y suscripción Avda. Venezuela casi Florida. Tel/Fax. (+595 21) 292 164. Asunción - Paraguay. Foto portada: Instituto de Medicina Tropical Los trabajos y opiniones que se publican en la revista son de exclusiva responsabilidad de los autores. La revista se reserva todos los derechos sobre los mismos.


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Arbo, A. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):4-6

Editorial

Síndrome de Down e infecciones: un compromiso médico ético y científico.

Down syndrome and infection: a commitment to ethical and scientific physician Prof. Dr. Antonio Arbo Departamento de Pediatría. Instituto de Medicina Tropical.

La atención adecuada de los niños con síndrome de Down representa una responsabilidad ética y demanda el correspondiente conocimiento médico acabado cimentado en bases científicas. El síndrome de Down representa la cromosopatía viable más frecuente, con una incidencia de que varía entre 1/600 a 1/900 nacidos vivos, caracterizándose por alteraciones dismórficas y malformaciones congénitas (1-3). En las últimas décadas se han observado una marcada mejoría en la sobrevida de los mismos (4, 5).

Aunque es conocido desde la antigüedad,

fue hace apenas 1 siglo que este síndrome fue reconocido como entidad nosológica característica debiendo su nombre al médico inglés John Langdon Down (6). Sin embargo fue recién en el año 1959 que los doctores Leyeune, Gautier y Turpin, llegaron a la conclusión, por medio del cariotipo, que la causa se debía a un cromosoma extra (de ahí el nombre trisomía 21). Posteriormente se reconocieron las formas debidas a translocación cromosómica y al mosaicismo (líneas celulares normales y líneas celulares con trisomía 21) que explican las variantes fenotípicas del síndrome (7).

La atención del paciente con síndrome de

Down demanda una participación multidisciplinaria, debida al compromiso multisistémico que presentan los afectos como cardiopatía congénita (observada hasta en el 50% de los pacientes) (3), alteraciones

gastrointestinales (mayor frecuencia de ano imperforado, atresia duodenal o duplicación gástrica), alteraciones endocrinológicas (principalmente hipotiroidismo, infertilidad y diabetes), alteraciones hematológicas (mayor incidencia de cáncer hematológico), alteraciones orofaciales, oculares (mayor incidencia de estrabismo y cataratas) y retraso psicomotor entre las más importantes (3, 8).

Los pacientes con síndrome de Down

exhiben además una importante susceptibilidad a procesos infecciosos (9-11). Los niños con síndrome de Down padecen infecciones más frecuentemente que los demás niños, principalmente infecciones respiratorias las cuales representan más de la mitad de los casos (10). Estas observaciones son confirmadas en el estudio de Araya S. y col. (pág.17) publicada en el presente número de la revista donde la neumonía representó el 75% de las infecciones que motivaron hospitalización en niños con síndrome de Down.

En la serie de Hilton JM y col (10) la mayor

incidencia de hospitalización se observó entre los 1 y 5 años (45%), aunque la frecuencia no fue despreciable en los menores de 12 meses y en aquellos de edad escolar o adolescentes. Las infecciones en el síndrome de Down igualmente no solo son más frecuentes sino también más prolongadas. Además los niños con síndrome de Down tuvieron una estancia hospitalaria 2-3 veces más que los niños sin patología de base (10). En el estudio de Araya y col también se


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confirma la anterior información, observándose una estancia hospitalaria en niños con patología respiratoria con síndrome de Down fue de 10 ± 6,5 días vs 6 ± 3 días en el grupo control (p<0.05). Sin embargo, con tratamiento adecuado la mortalidad de los hospitalizados no fue diferente, lo que enfatiza en la importancia de los cuidados adecuados en esta población de pacientes con capacidades diferentes.

Múltiples alteraciones inmunológicas y no

inmunológicas explican este incremento de susceptibilidad a infecciones en niños con síndrome de Down. Tanto la inmunidad innata como la adquirida se encuentran deficientes con diferente grado de severidad. Entre las primeras destaca la deficiencia en la función fagocítica de los neutrófilos polimorfonucleares principal-mente en la quimiotaxis, la cual representa uno de los primeros pasos en la respuesta inflamatoria (12, 13). Igualmente se observa producción deficiente de citocinas así como función deficiente de las células asesinas naturales (14).

Referente a la inmunidad adquirida, en los

pacientes con síndrome de Down se constata disminución en el desarrollo del timo y de la función de la misma (14-19). El número de linfocitos B y células T se hallan disminuidos, especialmente en los primeros dos años de la vida (14, 19). Esta disminución del número se acompaña de una defectuosa respuesta proliferativa a estímulos inespecíficos y antigénicos (18).

Los niños que tienen el síndrome de Down

no son niños que deben ser marginados o tratados como seres fuera de la sociedad, sino más bien deben ser integrados como iguales pero con un cuidado especializado (20). Es una obligación de la sociedad a través del estado de proporcionar los mecanismos que permitan a las familias el desarrollo de todo el potencial a los mismos, en donde la oportunidad de intervención se vuelve imperativa en los primeros años de la vida para obtener el éxito.

Arbo, A. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):4-6 Referencias

1. Centers for Disease Control and Prevention. Down syndrome prevalence at birth: United States, 1983- 1990. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43: 617–22.

2. National Birth Defects Prevention Network. Birth defect surveillance data from selected states, 1989-1996. Teratology 2000; 61: 86–158.

3. Roizen NJ, Patterson D. Down’s syndrome. Lancet. 2003;361: 1281–1289.

4. Yang Q, Rasmussen SA, Friedman JM. Mortality associated with Down’s syndrome in the USA from 1983 to 1997: a population-based study. Lancet 2002; 359: 1019–25

5. Baird PA, Sadovnick AD. Life expectancy in Down syndrome adults. Lancet 1988; 2: 1354–56.

6. Howard-jones N. On the diagnostic term "Down's disease" medical history, 1979, 23: 102-104.

7. Mégarbané A, Ravel A, Mircher C, et al. The 50th anniversary of the discovery of trisomy 21: the past, present, and future of research and treatment of Downsyndrome. Genet Med. 2009;11:611-6.

8. Hasle H, Clemmensen IH, Mikkelsen M. Risks of leukaemia and solid tumours in individuals with Down’s syndrome. Lancet 2000; 355: 165–69.

9. Garrison M, Jeffries H, Christakis D. Risk of death for children with Down syndrome and sepsis. J Pediatr 2005;147:748-52.

10. Hilton JM, Fitzgerald DA, Cooper DM. Respiratory morbidity of hospitalized children with trisomy 21. J Pediatr Child Health 1999;35:383-6.

11. Bloemers BLP, van Furth AM, Weijerman ME et al. Down syndrome: a novel risk factor for respiratory syncytial virus bronchiolitis-A prospective birth-cohort study. Pediatrics 2007;120;e1076-e1081.

12. Barkin RM, Weston WL, Humbert JR, Maire F. Phagocytic function in Down syndrome - I. Chemotaxis. J Ment Defic Res 1980;24:243-9.

13. Khan AJ, Evans HE, Glass L, Skin YH, Almonte D. Defective neutrophil chemotaxis in patients with Down syndrome. J Pediat 1975;87:87-9.

14. Cetiner S, Dermirhan O, Inal TC, Tastermir D, Sertdemir Y. Analysis of peripheral blood T cell subset, natural killer cells and serum levels of cytokines in children with Down syndrome. Int J Immunogenet 2010;37:233-7.

15. Murphy M, Hyun W, Hunte B, Levine AD, Epstein LB. A role for tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma in the regulation of interleukin-4-


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induced human thymocyte proliferation in vitro. Heightened sensitivity in the Down syndrome (trisomy 21) thymus. Pediatr Res. 1992;32:269–726.

16. Larocca LM, Lauriola L, Ranelletti FO, et al. Morphological and immunohistochemical study of Down syndrome thymus. Am J Med Genet Suppl. 1990;7:225–230.

17. Murphy M, Lempert MJ, Epstein LB. Decreased level of T cell receptor expression by Down syndrome (trisomy 21) thymocytes. Am J Med Genet Suppl. 1990;7:234–237.

18. Rigas D, Elsasser P, Hecht F. Impaired in vitro response of circulating lymphocytes to phytohemagglutinin in Down's syndrome: dose and

Arbo, A. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):4-6 time-response curves and relation to cellular immunity. Int Allergy Immunol1970;39:587-608.

19. de Hingh YC, van der Vossen PW, Gemen EF, et al. Intrinsic abnormalities of lymphocyte counts in children with Down syndrome. J Pediatr. 2005;147:744–747.

20. Smith GF, Diamond E, Lejeune J, et al. The rights of infants with Down’s syndrome. JAMA 1984; 251: 229.

_______________________________________ Solicitud de Sobretiros:

Prof. Dr. Antonio Arbo Departamento de Docencia e Investigación Instituto de Medicina Tropical Asunción, Paraguay [email protected]


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Ortega, E. Taboada, A. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):7-16

Artículo original

Prevalencia de Infecciones Bacterianas por Gérmenes Oportunistas o Comunes en Personas Viviendo con el VIH – SIDA (PVVS)

Dres. Edgar Ortega, Aurelia Taboada. PRONASIDA

Prevalence of Bacterial Infections by opportunistic pathogens or common in People Living with HIV – AIDS (PLHA)

Background: Introduction: Opportunistic infections occurring in patients infected with human immunodeficiency virus (HIV) have numerous etiologies. Initially opportunistic pathogens associated with AIDS were protozoa and fungal organisms, but at present have increased bacterial infections in patients infected with HIV. Materials and methods: This is a descriptive, retrospective, cross-sectional, non-probability study, in a review of the medical records of PLHA admitted to the Institute of Tropical Medicine (IMT) from January 2009 to December 2010.Results: In the period from January 2010 to March 2011. 478 PLHA admitted to the Institute of Tropical Medicine which accounted for 25% of admissions to the institution for that period. 28 records were discarded for not having enough data for this study. Of 450 medical records analyzed, 173 coursed with bacterial infection. The ratio was 1.8 men for every woman. Of the 450 patients analyzed, 173 (38.5%) patients had acute bacterial infections. Pseudomonas aeruginosa was isolated in one case of meningitis (1 / 5, 20%). 52 patients (30%) had 2 or more bacterial infections simultaneously. Fever was found in 75% of patients. Bacterial isolation occurred in 87 patients (50.28%) Conclusion: Bacterial infections are common in PLHA admitted to infectious diseases reference services. Inflammatory diarrhea and pneumonia are the leading causes of hospitalization followed by primary peritonitis. Keywords: AIDS, Gram negative bacteria, infections. 1

Fecha de recepción: Abril de 2011 Fecha de aceptación: Junio de 2011


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Resumen

Introducción: Las infecciones oportu-nistas que se presentan en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen numerosas etiologías. Los patógenos oportunistas inicialmente asociados con el SIDA fueron protozoos y organismos fúngicos, pero en la actualidad las infecciones bacterianas se han incrementado en los pacientes infectados por el VIH.

Materiales y métodos: Se trata de un

estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, no probabilístico, en el que se revisaran las historias clínicas de los PVVS internados en el Instituto de Medicina Tropical (IMT) desde enero del 2009 a diciembre 2010.

Resultados: En el periodo de enero de 2010

a marzo de 2011 se han analizado 478 historias clínicas de PVVS internados en el Servicio de Clínica Médica de Adultos del Instituto de Medicina Tropical que correspondió al 25% de internaciones de la institución para ese periodo. Fueron descartadas 28 historias clínicas por no contar con datos suficientes para este estudio, de las 450 historias analizadas 173 cursaron con infección bacteriana.

La relación de varones fue de 1,8 por cada

mujer, se desconoce la orientación sexual por no ser relevante para este estudio, así como el tratamiento ARV activo. De los 450 pacientes analizados, 173 (38,5%) pacientes presentaron infecciones bacterianas agudas.

Se aisló Pseudomonas aeruginosa en uno

de los casos de meningitis (1/5, 20%). 52 pacientes (30%) presentaron concomitancia de 2 o más infecciones bacterianas simultaneas. Entre los síntomas encontrados la fiebre se presentó en el 75% de los pacientes. El aislamiento bacteriano se dio en 87 pacientes (50,28%)

Conclusión: Las infecciones bacterianas

sobre agregadas son frecuentes en PVVS internados en servicios de infectología de

referencia. La diarrea inflamatoria y las neumonías son las principales causas de internación seguidas por la peritonitis primaria. Los gérmenes causantes de las infecciones bacterianas son los Bacilos Gram Negativos.

Palabras claves: Bacterias Gram

negativas, Infecciones, SIDA. Introducción

Las infecciones oportunistas que se presentan en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen numerosas etiologías, entre las cuales las infecciones bacterianas representan un elevado porcentaje de morbi-mortalidad. La flora indígena puede tornar sepatógena en los pacientes que sufren el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), por lo cual el adecuado conocimiento de la mencionada microbiota, de sus mecanismos de patogenicidad y técnicas diagnósticas conducirá a una terapéutica eficaz. Describimos aspectos teóricos y prácticos de interés sobre las infecciones bacterianas principalmente asociadas (1).Su importancia ha sido reconocida con mayor frecuencia al mejorar la profilaxis contra los patógenos oportunistas habituales de la infección por VIH.

Los patógenos oportunistas inicialmente asociados con el SIDA fueron protozoos y organismos fúngicos, pero en la actualidad las infecciones bacterianas se han incrementado en los pacientes infectados por el VIH. (2-4)

Las bacteriemias constituyen uno de los episodios de naturaleza más grave que pueden presentarse y han sido objeto de una atención especializada. (4) Esta complicación aparece principalmente en personas hospitalizadas ques uelen tener enfermedades subyacentes y las hacen más susceptibles a la invasión hematógena. (5)


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Es importante destacar que las infecciones respiratorias son una importante causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con infección por el VIH, con una incidencia de 61-87/100 pacientes/año (6), siendo la causa más importante de ingreso hospitalario de estos enfermos, incluso en la era de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) (7).

La mayoría de las neumonías nosocomiales bacterianas son causadas por Pseudomonas aeruginosa y por Staphylococcus aureus. Otros patógenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mycobacterium tuberculosis pueden adquirirse y transmitirse en el hospital. (8-10) Casos por causa de Legionella, Mycobacterium tuberculosis u hongos merecen especial atención. Los índices más elevados de neumonía nosocomial son reportados en pacientes ventilados mecánicamente. (11)

Existen estudios en autopsias que han

demostrado compromiso del pulmón en 100% de los casos a comienzos de la epidemia y en 84% de los pacientes que utilizan terapia antirretroviral altamente efectiva (12-13). El tipo de enfermedad pulmonar que se observa en una población de pacientes infectados con VIH depende del grado de inmunodepresión, del uso de terapia antirretroviral efectiva, uso de profilaxis específica y también de factores demográficos y geográficos (14). Es llamativa la elevada incidencia de neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes norteamericanos y europeos, contrastando con lo que ocurre en África, donde esta neumonía es casi desconocida (15-16).

Con estos antecedentes el objetivo principal de

nuestro trabajo fue identificar los gérmenes comunes más frecuentes aislados en las PVVS, además de clasificar los gérmenes aislados con más frecuencia.

Evaluar el estadio clínico inmunológico del

paciente durante el estudio bacteriológico Determinar las manifestaciones clínicas del

paciente y comparar con los hallazgos etiológicos

Ortega, E. Taboada, A. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):7-16 Materiales y métodos

Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, no probabilístico, en el que se revisaran las historias clínicas de los PVVS internados en el Instituto de Medicina Tropical (IMT) desde enero del 2009 a diciembre 2010.

Población diana

PVVS internados en el IMT desde enero 2009 a diciembre 2010.

Población accesible

Todas las PVVS que se internaron en el periodo del estudio con estudios bacteriológicos realizado.

Criterios de inclusión

Historias clínicas de todas las PVVS internadas en el I.M.T con cuadros infecciosos bacterianos con estudios bacteriológicos realizados.

Las infecciones bacterianas pueden afectar cualquier tejido del cuerpo (partes blandas, tracto respiratorio superior e inferior, gastrointestinal, nervioso, etc), siempre y cuando presenten los pacientes criterios de internación hospitalaria.

Criterios de exclusión

PVVS atendidos en los diferentes SAI del PRONASIDA que no cuenten con servicio de bacteriología instalada.

Variables

Edad, sexo, gérmenes aislados, estadio clínico de la enfermedad, métodos bacteriológicos realizados y síntomas.

Instrumento

Fichas previamente elaboradas para la recolección de datos, posteriormente cargadas a una planilla Excel para su posterior análisis.


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Análisis de datos

Los datos recolectados serán analizados en Epi-Info 06.

Asuntos éticos

Los datos obtenidos en el estudio serán manejados guardando la confidencialidad.

Resultados

En el periodo de enero de 2010 a marzo de 2011 se han analizado 478 historias clínicas de PVVS internados en el Servicio de Clínica

Ortega, E. Taboada, A. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):7-16 Médica de Adultos del Instituto de Medicina Tropical que correspondió al 25% de internaciones de la institución para ese periodo.

Fueron descartadas 28 historias clínicas

por no contar con datos suficientes para este estudio, de las 450 historias analizadas 173 cursaron con infección bacteriana.

En la tabla 1 se muestran los datos

biodemográficos, la relación de varones fue de 1,8 por cada mujer, se desconoce la orientación sexual por no ser relevante para este estudio, así como el tratamiento ARV activo.

Tabla 1. Características biodemográficas de los pacientes incluidos en la serie

N = 173 %

Sexo Masculino Femenino

112 61

64,7 35,5

Estadio clínico C3 167 96,5 Estadía hospitalaria (días) 18 + 5 Óbito 24 13,9

De los 450 pacientes analizados, 173

(38,5%) pacientes presentaron infecciones bacterianas agudas que se presentan en la tabla 2 y de manera general en el gráfico 1

Tabla 2. Infecciones bacterianas halladas en los pacientes estudiados.

N = 173 %

Infecciones respiratorias Neumonía de la comunidad Neumonía nosocomial Sinusitis

54 19 14

31,2 11,1

8,09 Infecciones de vías urinarias 18 10,4 Meningitis 5 2,89 Infecciones de piel y partes blandas Absceso de partes blandas Celulitis Celulitis + Fascitis Osteomielitis Enfermedad pélvica inflamatoria Mastoiditis

5 3 3 3 2 2

2,89 1,73 1,73 1,73 1,15 1,15

Infecciones abdominales


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Diarrea Peritonitis

54 12

31,2 6,9

Otras infecciones Sepsis grave / shock tóxico Nocardiosis

22 2

12,5

1,15

Se aisló Pseudomonas aeruginosa en uno de los casos de meningitis (1/5, 20%).

Grafico 1. Infecciones bacterianas halladas en los pacientes estudiados.

52 pacientes (30%) presentaron

concomitancia de 2 o más infecciones bacterianas simultaneas.

Entre los síntomas encontrados la fiebre se

presentó en el 75% de los pacientes, seguidos en menor porcentaje los síntomas descritos en el grafico 2.


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Ortega, E. Taboada, A. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):7-16 Grafico 2. Síntomas frecuentes encontrados en los pacientes con infecciones bacterianas.

El aislamiento bacteriano se dio en 87

pacientes (50,28%) y se encuentran detallados en el gráfico 3.

Gráfico 3. Gérmenes comunes aislados en nuestra serie.

0

20

40

60

80

100

120

140

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Bacilos Gram (-) S. aureus S. coagulasa

negativa

S. pneumoniae Esterococco sp.


-14-

Discusión

Queremos destacar que la principal limitación de este estudio es su carácter descriptivo y retrospectivo, en él no se ha empleado una metodología estándar para el estudio de los pacientes, sino que la práctica clínica habitual del servicio de infectología de nuestra Institución. Es por ello, que desconocemos el número de pacientes afectados por infecciones virales como influenza y citomegalovirus o por patógenos respiratorios “atípicos” que no son estudiados rutinariamente en nuestros medio.

La distribución de los pacientes estudiados

según el sexo mostró un franco predominio del sexo masculino; este parámetro se comportó proporcionalmente a la epidemia de VIH/SIDA en Paraguay y se mantiene alrededor del mundo. (16-17)

Estos pacientes fueron adultos jóvenes de

manera global, relacionados precisamente con las edades de riesgo de infección por el virus, por lo que regularmente enferman por SIDA temprano en sus vidas. Varios estudios en el Instituto de Medicina Tropical y las series internacionales consultadas coinciden con lo encontrado aquí. (17-21)

Es importante el alto número de pacientes

con estadio C3 de nuestra serie de 96,5% considerando la edad global, que resulta relevante para la epidemiologia de la enfermedad.

Entre los diagnósticos más frecuentes, las

neumonías comunitarias y la diarrea representaron más del 50% de las infecciones bacterianas. Las neumonías son reconocidas como una causa frecuente de enfermedad pulmonar en pacientes infectados con VIH, tanto en el medio nacional como internacional (22-26) y correspondieron al primer y segundo diagnóstico de egreso en nuestra serie. Un estudio multicéntrico internacional (27) estableció que las neumonías bacterianas eran cinco veces más frecuentes en personas infectadas con VIH que en aquéllas seronegativas. Las manifestaciones gastrointestinales, desde periodontitis y gingivitis

Ortega, E. Taboada, A. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):7-16 asociadas a infección VIH se presentan de forma clínicamente distinta y se ha sugerido que el reconocimiento de estas condiciones puede ayudar a la detección temprana de la infección por VIH.

Un trabajo realizado en el Departamento de

Enfermedades Infecciosas del Hospital de San Francisco, refiriéndose a complicaciones pulmonares en infecciones por VIH, determinó que las neumonías adquiridas en la comunidad presentaron una tasa de ataque de 18/100 pacientes con SIDA (28).

Las Infecciones de vías urinarias,

Infecciones de piel y partes blandas y las Sepsis grave / shock tóxico representan en su mayoría el resto de las infecciones seguidos en bajo porcentaje de meningitis bacteriana y nocardiosis. Rosenberg A et al (29), sugieren prestar más atención a pacientes VIH positivos con sepsis bacteriana, ya que se debe considerar un incremento en la diversidad de desórdenes médicos que llevan a la admisión de los mismos a las Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Las infecciones urinarias son de diversas etiologías ocasionadas por bacterias Gram-negativas, Gram-positivas, hongos y virus (30-33).

Las infecciones cutáneas son infecciones

recurrentes en pacientes VIH/SIDA, se expresan como: acné, exantemas, foliculitis, furunculosis, celulitis, cambios en la pigmentación, entre otras formas de manifestación, en nuestro trabajo la celulitis representó solo alrededor del 3%.

Un análisis de relación global de nuestra

serie sobre las infecciones demostraron que alrededor del 30% de los pacientes cursan con 2 o más infecciones simultáneamente.

La fiebre es el síntoma característico por

excelencia, presente en el 75% de los pacientes, en menos del 50% se presentan tos, cefalea, disnea y vómitos asociados a las patologías prevalentes y en menor proporción expectoración y dolor abdominal.


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Se aislaron gérmenes en el 50% de los

pacientes, de ellos, los Bacilos Gram negativos representaron el 49% y Staphylococcus aureus 22% de los aislamientos totales, que en general son los microorganismos que se encuentran más comúnmente asociados con las infecciones bacterianas en pacientes VIH/SIDA.

Las infecciones causadas por bacterias Gram-

negativas se encuentran favorecidas por el déficit de las células T. Estas pueden resaltar los síntomas gastrointestinales debido al mecanismo patogénico del contacto ano-oral y la probable falta de higiene. Además de la clínica de diarrea, se pueden presentar bacteriemias; infecciones del sistema nervioso central como el caso un paciente que cursó con Meningitis, por P. aeruginosa.

14% de las infecciones bacterianas fueron

causadas por el grupo de Staphylococcus coagulasa negativas, en un trabajo presentado por González M et. Al. (34) encontraron en 218 pacientes infectados por VIH, en el Hospital Universitario de Caracas, asociación a infección por S. epidermidis en 60% de los casos y S. aureus en un 21%, en otra serie determinaron que un 67% de los pacientes con infección VIH estaban colonizados en orofaringe por Staphylococcus aureus (30-31, 34-35). Andrade R et. Al. reportaron un aislamiento de Staphylococcus saprophyticus en infección urinaria en paciente con SIDA (36). En menor proporción en nuestra serie la enfermedad invasiva por neumococo en asociación con el VIH.

En América del Norte, Staphylococcus aureus

causa la mayor parte de las infecciones en el torrente circulatorio de pacientes VIH positivos (37). En este trabajo fue el microorganismo más aislado en hemocultivos.

El diagnóstico de infección bacteriana

oportunista, debe seguir el mismo patrón que en no infectados por el virus de la inmunodeficiencia. Identificadas las complicaciones bacterianas; estos pacientes deben recibir tratamiento de tipo específico orientado según: sintomatología, hallazgos del

Ortega, E. Taboada, A. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):7-16 examen físico, localización anatómica de la infección, resultados de las coloraciones, cultivos y pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos. Es importante recordar que la etiología bacteriana, viral, micótica, parasitaria o no infecciosa de las manifestaciones orgánicas del síndrome de sepsis, debe ser identificada a la brevedad posible, para poder instaurar las medidas terapéuticas específicas. La condición de hospitalización también debe ser considerada al evaluar un complejo sintomatológico en busca de una etiología infecciosa (35).

Conclusión

Las infecciones bacterianas sobre agregadas son frecuentes en PVVS internados en servicios de infectología de referencia.

La diarrea inflamatoria y las neumonías

son las principales causas de internación seguidas por la peritonitis primaria.

Los gérmenes causantes de las infecciones

bacterianas son los Bacilos Gram Negativos.. Referencias

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_______________________________________ Solicitud de Sobretiros:

Dr. Edgar Ortega PRONASIDA Asunción, Paraguay investigació[email protected]


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Araya y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):17-22

Artículo Original

Estudio caso-control de infecciones que requieren Hospitalización en niños con Síndrome de Down.

Dra. Soraya Araya1, Biol. Gabriela Sanabria1, Dra. Dolores Lovera1, Dr. Silvio Apodaca1, Dra. Julia Acuña1 y Dr., M. en C., Antonio Arbo 1Departamento de Pediatría. Instituto de Medicina Tropical; 2Universidad Nacional de Asunción, Paraguay.

Case-control study of infections requiring hospitalization in children with Down syndrome.

Objective. Identify the leading infectious causes of hospitalization of children with Down syndrome who are hospitalized in a referral hospital and assess whether conditions Down syndrome to a worse outcome for patients. Materials and Methods: A retrospective, case-control, of patients <15 years with Down syndrome hospitalized in the Institute of Tropical Medicine between 2000-2008 by infectious disease. The control group was formed by patients of the same sex, age and diagnosis without Down syndrome (ratio 1:3) in hospital, comparing the clinical, laboratory and evolution. Results were hospitalized in the study period 32 patients with Down syndrome (control group, n = 96), with an average age of 39 + Male 48 months and relationship / Fem 1.7:1. Thirteen patients (41%) with Down syndrome had associated congenital heart disease. Pneumonia (n = 24, 75%) and infections of skin and soft tissue (n = 5, 15%) were the main causes of hospitalization. More Down syndrome patients admitted afebrile (28% vs. 2%, p <0.01), with normal blood leukocyte count or leukopenia (63% vs. 26%) (p = 0.0001) and bacteremic (16% vs. 4%, p <0.05). Patients with Down syndrome and pneumonia more often required admission to mechanical ventilation [8 / 21 (38%) vs. 8 / 63 (12%), p = 0.015)], more days of supplemental O2 (6.4 + 3 vs. 3 + 2, p <0.05) and longer hospital stay (10 + 6.5 vs. 6.4 + 3 days, p <0.05). The mortality rate observed in both groups was similar (3% in patients with Down syndrome vs. 1% in the control group). Conclusion: This study shows that Down syndrome patients who are hospitalized for infectious pictures most popular courses without fever, and less frequently reactive hematological changes, showing higher prevalence of bacteremia, and severity of respiratory infections. Keywords: Children, Infections, Genetics syndromes.

Resumen

2Objetivo. Determinar las principales causas infecciosas de hospitalización de niños con síndrome de Down que se hospitalizan en un Fecha de recepción: Junio de 2010 Fecha de aceptación: Julio de 2011

hospital de referencia y evaluar si el síndrome de Down condiciona a una peor evolución de los pacientes.


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Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo,

caso-testigo, de pacientes <15 años con síndrome de Down hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical entre 2000-2008 por patología infecciosa.

El grupo testigo lo formaron pacientes del

mismo sexo, edad y diagnóstico sin síndrome de Down (proporción 1:3) hospitalizados, comparándose las características clínicas, laboratoriales y evolución.

Resultados: Se hospitalizaron en el periodo de

estudio 32 pacientes con síndrome de Down (grupo testigo, n=96), con una edad media de 39 + 48 meses y relación Masc/Fem 1.7:1. Trece pacientes (41%) con síndrome de Down presentaban cardiopatía congénita asociada. Las neumonías (n=24, 75%) y las infecciones de piel y partes blandas (n=5, 15%) representaron las principales causas de hospitalización. Más pacientes con síndrome de Down ingresaron afebriles (28% vs 2%, p<0.01), con recuento leucocitario sanguíneo normales o leucopenia (63% vs 26%) (p=0.0001) y bacterémicos (16% vs 4%, p<0.05).

Los pacientes con síndrome de Down y

neumonía requirieron más frecuentemente ingreso a asistencia respiratoria mecánica [8/21 (38%) vs 8/63 (12%), p=0,015)], más días de suplemento de O2 (6.4 + 3 vs 3 + 2, p<0.05), y hospitalización más prolongada (10 + 6.5 vs 6.4 + 3 días, p<0.05). La tasa de mortalidad observada en ambos grupos fue similar (3% en pacientes con síndrome de Down vs 1% en el grupo control).

Conclusión: El presente estudio demuestra

que pacientes con síndrome de Down que se hospitalizan por cuadros infecciosos cursan más frecuentemente sin fiebre, y con menor frecuencia de cambios hematológicos reactivos, exhibiendo mayor prevalencia de bacteriemia, y severidad de las infecciones respiratorias.

Palabras Claves: Cuadros infecciosos, niños, síndromes genéticos.

Araya y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):17-22 Introducción

El síndrome de Down constituye la

anomalía cromosómica más frecuente en niños nacidos vivos, y se asocia a una variedad de características dismórficas, malformaciones congénitas (principalmente cardiopatías) y déficit inmunológico (1). Además representa la causa más frecuente de retraso mental (2).

La sobrevida de los pacientes con síndrome

de Down ha mejorado marcadamente en las últimas décadas, y actualmente más del 90% de los niños superan la edad de 1 año, cuando esta figura era menor del 50% hace 50 años (3). Los pacientes con síndrome de Down fallecen principalmente por causa de la cardiopatía congénita y a complicaciones infecciosas, seguido por cáncer.

Múltiples alteraciones inmunológicas

explican la susceptibilidad de niños con síndrome de Down a infecciones. Referente a la inmunidad innata, es frecuente encontrar en pacientes con síndrome de Down alteración de la quimiotaxis de neutrófilos, disminución del número de células NK, diminución de la producción de citocinas así como disminución de la expresión de receptores de membrana. En lo que respecta a la inmunidad adquirida, se ha observado que los niños con síndrome de Down presentan un timo más pequeño que niños normales y exhiben reducción de los valores de los diferentes subtipos de linfocitos que alcanzan su mayor significancia durante la niñez, mejorando posteriormente con la edad.

Los subtipos de células T y B están

disminuidos por debajo del 10º percentil de las cifras normales en casi el 90% de los niños con síndrome de Down, y por debajo del 5º en el 60%. Asociado a las alteraciones cuantitativas de los linfocitos, el aspecto cualitativo o funcional igualmente se halla comprometido. Aunque con frecuencia los niveles séricos de inmunoglobulinas observados en pacientes con síndrome de Down es normal, la respuesta proliferativa de


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linfocitos T a fitohemaglutinina así como en respuesta a antígenos los niveles de anticuerpos como la IgA en las mucosas que se observan pueden ser menores, aunque existe mucha variabilidad individual. Existen además factores no inmunológicos que aumentan la susceptibilidad a las infecciones, como por ejemplo, la anatomía anormal de las vías aéreas y del oído, la macroglosia, la cardiopatía congénita, la hiperreactividad de las vías respiratorias, así como la incapacidad relativa para manejar las secreciones.

Con la mejoría de las técnicas quirúrgicas

correctivas de cardiopatías congénitas en estos pacientes, las infecciones representan una de las principales causas de hospitalización en niños con síndrome de Down. De ahí que conocer el comportamiento de las patologías infecciosas en esta población y su evolución resulta importante con el objeto de diseñar estrategias que permitan mejorar la sobrevida y calidad de vida de este grupo de niños. De ahí el objetivo del presente estudio de determinar las principales causas infecciosas de hospitalización de niños con Síndrome de Down en un hospital de referencia y evaluar si el síndrome de Down condiciona a una peor evolución de los pacientes Materiales y métodos Sitio del estudio.

El estudio se llevó a cabo en el Instituto de

Medicina Tropical de Asunción. Esta institución constituye un centro de referencia de patología infecciosa aguda y de enfermedades tropicales, siendo la mayor parte de los pacientes referidos desde otros centros asistenciales de menor complejidad en su mayoría del Departamento Central del país (80%) y menos frecuentemente del resto del país.

Diseño y población de estudio.

El estudio fue de carácter retrospectivo, caso-

testigo, de pacientes menores de 15 años con

Araya y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):17-22 síndrome de Down hospitalizado en el Instituto de Medicina tropical entre los años 2000 y 2008 por patología infecciosa. El grupo testigo lo formaron pacientes del mismo sexo, edad y diagnóstico sin síndrome de Down (proporción 1:3) hospitalizados en el mismo tiempo (dentro de las 4 semanas) que los casos. Se analizaron y compararon las características clínicas, laboratoriales y evolución de la patología infecciosa en niños con y sin síndrome de Down. Se hizo énfasis en la presencia de comorbilidad asociada como cardiopatía congénita, hipotiroidismo o cáncer.

Análisis estadístico.

Se calcularon las medias de las variables

paramétricas y las proporciones de las variables ordinarias. Se utilizó la t de Student para la comparación de las variables paramétricas y la chi cuadrada para el contraste de proporciones. Se consideró como estadísticamente significante una p<0.05. Resultados

Ciento veintiocho pacientes formaron parte del estudio, de los cuales 32 pacientes fueron con síndrome de Down y 96 pacientes formaron el grupo testigo. La edad media de ambos grupos fue similar (39 ± 48 meses en pacientes con síndrome de Down vs 30,09 ± 33 meses del grupo testigo, NS). Igualmente no hubo diferencias en la distribución de sexos en ambos grupos (relación masculino / femenino de 1,7/1 en el grupo de estudio comparado con 1,5/1 en el testigo).

21 pacientes (65%) con síndrome de Down

tenían una comorbilidad asociada, siendo la más frecuente la presencia de cardiopatía congénita la cual se observó en 13 pacientes (41%), seguida por la presencia de reflujo gastroesofágico (4 pacientes, 12.5%), y menos frecuentemente hipotiroidismo (n=2) y enfermedad onco-hematalógica (n=2).


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Araya y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):17-22

Tabla 1. Características evolutivas de las infecciones respiratorias en pacientes con Síndrome de Down

La causa infecciosa más frecuente de hospitalización en pacientes con síndrome de Down fue la neumonía la cual motivó la hospitalización de 24 niños (75%), seguida por la infección de piel y partes blandas (n=5, 16%), gastroenteritis (n=2, 6%) y meningitis bacteriana (1, 3%).

Al comparar las características específicas de

los procesos infecciosos en ambos grupos de estudio, los pacientes con síndrome de Down ingresaron con menor tiempo de evolución (2,7 ± 3.3 días) que la contrapartida de niños sin enfermedad subyacente (5,5 ± 4.7 días) (p<0.05) y fue más frecuente observar la ausencia de fiebre en el marco de una infección grave en los pacientes con síndrome de Down.

En este sentido, 9 pacientes (28%) con

síndrome de Down e infección que requirió hospitalización no reportaron fiebre ni se constató al ingreso mientras que esta misma situación solo se observó en 2 caos en el grupo testigo (2%) (p<0.01).

La calidad de la respuesta inflamatoria en

términos laboratoriales se evaluó a través del análisis de la respuesta leucocitaria sanguínea en ambas poblaciones. Mientras que solo 25 pacientes (26%) del grupo testigo no exhibió al ingreso incremento leucocitario, el 63% de los

pacientes (n=20) con síndrome de Down ingresaron con recuento leucocitario normal o disminuido (p<0.05). La presencia de bacteriemia fue igualmente más frecuente en pacientes con síndrome de Down (5/32 pacientes, 16% vs 4/96, 4%, p<0.05).

La evolución de las infecciones en

pacientes con síndrome de Down difirió de la observada en niños sin el síndrome, reflejado por el mayor tiempo de hospitalización del grupo afecto (9,2 ± 5,5 días vs 6,4 ± 3,5 días, p<0,05).

En forma particular se comparó la

evolución de pacientes con neumonía, la cual se observó en 21 pacientes con síndrome de Down lo cual se comparó con 62 pacientes sin el síndrome (tabla). No hubo diferencias en la edad media de ambos grupos (39 ± 47 meses vs 30 ± 33 meses). Los pacientes con síndrome de Down requirieron más días de suplemento de oxígeno (6 ± 3 días vs 3 ± 1,5 días, p<0.5), mayor frecuencia de cambio de antibióticos a uno de mayor complejidad o espectro (19% vs 1.6%, p=0,01), así como de asistencia respiratoria mecánica (38% vs 12%, p=0,015). La mortalidad fue similar en ambos grupos (1% vs 1%).


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Discusión

Diferentes estudios laboratoriales y

observaciones clínicas revelan la predisposición de los niños con síndrome de Down a infecciones severas. El síndrome de Down se ha asociado a descenso en la actividad de los neutrófilos así como también a niveles séricos de inmunoglobulina bajos, el descenso en los linfocitos T. Además deficiencias en oligoelementos como la deficiencia de Zinc observada en los niños con esta patología se han propuesto como factores explicativos de la deficiente respuesta inmunológica ante infecciones en este tipo de pacientes.

En series similares donde se han comparado

pacientes con sepsis y síndrome de Down versus pacientes sin síndrome de Down, la presencia de síndrome de Down se ha reconocido como asociado a mayor riego de mortalidad (hasta del 30%).

En cuanto a patología infecciosa como causa

de internación nuestro estudio confirma lo reportado por otras series donde se demuestran que las infecciones del tracto respiratorio representan la causa más frecuente de hospitalización, la cual se observó como causa en el 75% de nuestros casos.

Es importante destacar que nuestro estudio

demuestra que las características importantes de relevancia clínica para los que asisten a niños con síndrome de Down. Dos de los elementos más importantes en la evolución de pacientes con sospecha de infección que requiere hospitalización con frecuencia están ausentes en niños con síndrome de Down como lo son la presencia de fiebre (la cual estuvo ausente en más de la cuarta parte de los niños con síndrome de Down, 28%) así como la ausencia de leucocitosis. El 26% de los niños con síndrome de Down no presentaron al ingreso leucocitosis, e incluso exhibía leucopenia a pesar de estar gravemente infectados.

Araya y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):17-22 Esta respuesta inflamatoria deficiente

coincide con la mayor frecuencia de observación de bacteriemia en pacientes con síndrome de Down al compararlos con una población similar de niños sin cromosomopatía subyacente y hospitalizados con enfermedades infecciosas similares a los pacientes del grupo afecto de la cromosomopatía (16% vs 4%).

Aunque la mortalidad de los pacientes con

síndrome de Down que se hospitalizaron con complicaciones infecciosas no fue mayor que la contrapartida de niños sin el síndrome, varios elementos objetivan la mayor severidad del curso clínico de la infecciones en el síndrome de Down. La estratificación por patología respiratoria permitió demostrar que los niños con síndrome de Down que se hospitalizan por neumonía presentan mayor duración del requerimiento de oxígeno, mayor frecuencia de necesidad de asistencia respiratoria mecánica así como estancia hospitalaria más prolongada, habiendo sido todas estas variables estadísticamente significativas.

Conclusión

El presente estudio demuestra que los pacientes con síndrome de Down que se hospitalizan por cuadros infecciosos cursan más frecuentemente sin fiebre, con menor frecuencia de cambios hematológicos reactivos, exhiben mayor prevalencia de bacteriemia, y severidad de las infecciones respiratorias. Referencias

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______________________ Solicitud de Sobretiros:

Prof. Dr. Antonio Arbo. Instituto de Medicina Tropical

Avda. Venezuela y Florida. Email: [email protected]


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Moreno, C. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):23-27

Artículo Original

Epidemiología clínica y laboratorial por mordeduras de serpientes en pacientes hospitalizados.

Dra. Corina Moreno Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Nacional de Asunción

Epidemiology clinical and laboratory for snake bites in patients hospitalized.

The aim of this study was to evaluate the epidemiological, clinical and laboratory of the snakebite accidents in children and adults of both genders who were hospitalized in the Institute of Tropical Medicine in the period January 2009 to February 2010.Materiales Methods: Retrospective, observational, transverse section. Results and Conclusion: From a total of 126 cases of snakebite accidents. The males had higher prevalence 71.4% (90/126), aged between 10-19 years to 23.3% (29/126). The most frequent cases in 2009 February was 16% (20/126) and 2010 January 14% (14/126). What differs with the study of Vera, Caceres Paez and Gamarra, Paraguay it was found that the months with the highest incidence of snakebite accidents is March and abril.8 regard to the health region the department with more cases was Cordillera with 26.2% (33/126). The genus Bothrops sp. was responsible for the increased frequency of accidents. The most common clinical manifestations were local: 37% (45% / 126) Edema and 28% (37/126) pain. The most obvious complications were 33% (8 / 24) acute renal failure, 29% (7 / 22) anemia, 13% (3 / 24) Disseminated intravascular coagulation, 13% (3 / 24) Necrosis, 8% (2 / 24) Cellulite and 4% (1 / 24) abscesses. Regarding laboratory data, we observed that 75% (95/126) of prothrombin time values were decreased 59% (74/126) Partial Prothrombin Time increased to 64% (81/126) Fibrinogen decreased. While, 70.6% (89/126) of urea and 54.5% (67/123) of creatinine was within normal limits. Keywords: snakebite accidents, Brothrops sp., Crotalus sp.

Resumen

El objetivo de este trabajo fue evaluar las características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de los accidentes por mordeduras de serpientes en niños y adultos hospitalizados en

Instituto de Medicina Tropical en el periodo de enero del 2009 al febrero del 2010.3

Materiales y Método: Estudio

retrospectivo, observacional, de corte

Fecha de recepción: Octubre de 2010 Fecha de aceptación: Marzo de 2011


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transverso de pacientes hospitalizados en el Instituto de Medicina tropical entre enero de 2009 y febrero de 2010 con mordeduras de serpientes.

Resultados: De un total de 126 casos de

accidentes ofídicos. El sexo masculino presentó mayor prevalencia 71,4% (90/126), en edades comprendida entre 10-19 años con un 23,3% (29/126). Los casos más frecuentes en el 2009 se observaron en el mes de febrero 16% (20/126), y en el 2010 en el mes de enero 14% (14/126).Lo que difiere con el estudio de Vera, Páez y Gamarra de Cáceres, Paraguay que se encontró que los meses con más incidencia de accidentes ofídicos es marzo y abril.8 Respecto a la región sanitaria el departamento que presentó mayor casos fue Cordillera con un 26,2% (33/126).

El género Bothrops sp., fue responsable de la

mayor frecuencia de accidentes. Las manifestaciones clínicas locales más

comunes fueron: 37% (45/126) Edema y 28%(37/126) dolor. Las complicaciones más evidentes fueron 33% (8/24) insuficiencia renal aguda, 29% (7/22) anemia, 13% (3/24) Coagulación Intravascular diseminada, 13% (3/24) Necrosis, 8% (2/24) Celulitis y 4% (1/24) Abscesos.

En cuanto a los datos laboratoriales, se

observó que el 75% (95/126) de los valores de Tiempo Protrombina estaban disminuido, 59% (74/126) el Tiempo Parcial de Protrombina aumentado y el 64% (81/126) Fibrinógeno disminuido. En tanto que, el 70,6% (89/126) de la Urea y 54,5% (67/123) de la Creatinina se encontró dentro de los valores normales.

Palabras Claves: Accidentes Ofídicos, Brothrops sp., Crotalus sp. Introducción

Los accidentes por mordeduras de serpientes

afectan a unos 5 millones de personas al año, causando unos 100.000 muertes al año.

Moreno, C. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):23-27 La mayoría de los accidentes se producen

en África, Asia y Latinoamérica, se calcula que en África hay 1 millón de mordeduras anual (1).

En Argentina en el Programa Nacional de

Ofidismo, se registran 850 casos anuales siendo en su gran mayoría producida por víbora del genero Bothrops sp. (3,5). En Colombia los casos reportados anualmente a través de SIVIGILA es entre 2600 a 3000 casos. Ecuador, registran una tendencia estable y que en promedio es de 13.21 por 100.000 habitantes. Se reportan entre 1.500 a 1.600 casos siendo las más frecuentes el género Bothrops sp. (4).

En Brasil en el año 2009, fueron

registrados, 22.763 casos y 196 muertes. (7) En Paraguay los accidentes ofídicos reportados por el Instituto de Medicina Tropical, de enero del 2005 a julio 2010 son 885 casos (2,6).

El ofidismo en el Paraguay afecta en gran

medida a los trabajadores agrícolas. A través de este trabajo se pretende dar a conocer como afecta el veneno de serpientes a la coagulación sanguínea y las manifestaciones clínicas que pueden ocasionar en el ser humano. Materiales y métodos

Estudio retrospectivo, descriptivo y de corte transverso de pacientes de ambos sexos, niños y adultos hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical, con diagnóstico de mordeduras de serpientes hospitalizadas en Instituto de Medicina Tropical, en el periodo comprendido entre enero 2009 y febrero 2010.

Tipo de muestreo no Probabilístico.

Los datos recolectados fueron cargados en planillas electrónicas y procesadas por el programa de Excel.


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Los investigadores durante el proceso

mantuvieron la confidencialidad de los pacientes no incluyendo los nombres, iniciales, ni los números de fichas que fueron asignadas en dicha institución garantizando la integridad física y moral de los pacientes.

El presente trabajo de investigación está

dirigido a personales de salud a fin de dar a conocer cómo afecta el veneno de serpiente a la

Moreno, C. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):23-27 coagulación sanguínea, a los órganos y las manifestaciones clínicas que puede ocasionar en el ser humano. Resultados

Durante el año 2009 los meses con mayor incidencia fueron Febrero, 16% (20/126) y Marzo, 10% (12/126). En el año 2010 en el mes de Enero se reportó un total 14% (14/126) de casos por accidentes ofídicos.

Fig. 1 Distribución de las mordeduras de serpientes en el periodo de estudio de enero 2009 a

febrero 2010.

Del total de pacientes hospitalizados en el Instituto de Medicina Tropical, se observó un predominio del 71,4% (90/126) en el sexo masculino y un 28,6% (36/126) en el sexo femenino.

La distribución de frecuencias por edad en pacientes hospitalizados por accidentes ofídicos se observó que la franja etaria más afectada es entre 10 y 19 años de edad 23,02% (29/126).

Fig. 2. Distribución según edad de los pacientes incluidos en el estudio

9%

22%

15%16%

13%

15%

10%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

0-9 10 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 Mayor 60

Porcentaje

Edad


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La región sanitaria con mayor incidencia de

accidentes ofídicos fueron: Cordillera 26,2% (26,2/126); Paraguarí 18,3 %(23/126) y San Pedro 14,3%(18/126) de los casos registrados en el Instituto de Medicina Tropical.

De un total de 98 casos en el año 2009, 93%

(91/98) corresponde al género Bothrops sp.y el 7% (7/98) corresponde al género Crotalus sp.

De los pacientes hospitalizados en el Instituto

de Medicina Tropical de enero de 2009 a febrero del 2010 el género con mayor índice corresponde al género Bothrops sp. con 89% (25/28) y el género Crotalus sp. con un 11% (3/28).

Las manifestaciones locales (tabla 1) que se

observaron con mayor frecuencia fueron edema en 35,7% (45/126) de los casos; seguida de dolor y tumefacción en 28% (37/126) y eritema en 7% (9/126) de los casos. Manifestaciones

locales Total de casos %

Edema 45 35,7 Dolor 37 28

Eritema 9 7 Tumefacción 35 27.7 Las manifestaciones sistémicas observadas

fueron: Manifestaciones

generales Total de casos %

Gingiovorrragia 10 45 Visión Borrosa 3 14

Vómito 4 18 Hematuria 2 9

Cefalea 3 14

Las complicaciones más frecuentes fueron insuficiencia renal aguda con un 33% (8/24), seguido de anemia con un 29% (7/22); Coagulación Intravascular Diseminada 13% (13/24); Necrosis 13% (3/24); Celulitis 8% (2/24) y Abscesos 4% (1/24) de los casos.

Moreno, C. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):23-27

Fig. 3 Complicaciones más frecuentes

Entre los estudios de gabinete, el tiempo de

protrombina reportado por el laboratorio por accidentes ofídicos determinó un total 76% (95/126) de valores bajos, 18% (23/126) valores normales y 6% (6/126) indosable.

El tiempo de protrombina parcial activado

estuvo aumentado en el 59% (74/126) de los casos estudiados, normal en el 28% (35/126), inferiores al normal en el 12% (15/126) de ellos.

De un total de 126, el 64% (81/126) de los

casos se observó un valor de fibrinógeno bajo. 22% (28/126) normal y 9% (11/126) indosable

El 70,6% (89/126) de los pacientes

presentaron valores normales de Urea y un 54,5% (67/123) valores normales de creatinina.

Discusión

Epidemiológicamente los accidentes ofídicos se presentan con mayor prevalencia en el sexo masculino, es similar a la serie de Vera, Páez y Gamarra de Cáceres, Paraguay (8) y la franja etaria más frecuente es de 10 a 19 años, atribuible a su actividad laboral, que facilita el contacto con este animal, dichos resultados concuerdan con el estudio de Villamarín Díaz en el Hospital José María Velasco Ibarra, Ecuador (4).

29%

13%

4%

8%

33%

13%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Porentaje


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Durante el 2009 los meses con mayor

incidencia de accidentes ofídicos fueron Febrero y Marzo, en el 2010 fue el mes de Enero. Lo que difiere con el estudio de Vera y col., se encontró que los meses con más incidencia de accidentes fue marzo y abril (8)

Cabe destacar que el ofidismo está

estrechamente ligado a la actividad agrícola afectando fundamentalmente al interior del país como: Cordillera, Paraguarí y San Pedro.

Los accidentes más frecuentes son producidos

por el género Bothrops sp., dato que concuerda con el estudio de Vera y col. (8).

Las principales manifestaciones locales

fueron: edema, dolor y eritema, que son debidos fundamentalmente a la acción proteolítica de las enzimas. Son similares al estudio de Villamarín Díaz en el Hospital José María Velasco Ibarra, Ecuador 4.

Las complicaciones clínicas producidas por

accidentes ofídicos fueron Insuficiencia renal; Anemia; Coagulación Intravascular Diseminada; Necrosis; Celulitis y Abscesos. Los resultados obtenidos no concuerdan con el estudio de Villamarín Díaz en el Hospital José María Velasco Ibarra, Ecuador (4).

En cuanto a los datos laboratoriales, se

observó que los niveles de Tiempo Protrombina fueron inferiores al normal, el Tiempo Parcial de Protrombina aumentado y Fibrinógeno igualmente disminuido, debido fundamental-mente a la acción coagulante del veneno de serpiente. En tanto que, de la Urea y de la Creatinina se encontró dentro de los valores normales. Conclusiones

En nuestra serie los accidentes ofídicos se ven con más frecuencia en el grupo etáreo de 10 a 19 años y son más frecuentes en el sexo masculino. El género Bothrops sp. Es la causa más frecuente de los accidentes ofídicos en nuestra serie.

Moreno, C. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):23-27 Los meses de mayor incidencia de

accidentes ofídicos son enero y febrero. Las complicaciones sistémicas observadas

con mayor frecuencia son las IRA y la anemia, las complicaciones locales la necrosis y celulitis. Referencias

1. Consulta técnica sobre accidentes con animales ponzoñosos en Latinoamérica.[ fecha de acceso 11 de octubre de 2010]. URL disponible en: www.paho.org/spanish/ad/dpc/vp/poisonous-animals.pdf

2. Manual de procedimientos sobre accidentes ofidios.[en línea] ……[fecha de acceso 6 de octubre de 2010]. URL disponible en : www.imt.edu.py/uploads/Manual _ ofidismo.pdf

3. Guía de prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica de los envenenamientos ofidios [en línea]. URL disponible en: www.fmed.uba.ar/depto/…/guia_ofidismo_final 07.pdf.

4. Villamarín J. Accidentes ofidios. Manifestación y Complicaciones clínicas en pacientes atendidos en el Hospital José María Velasco Ibarra Tena Agosto 2007- mayo 2009 [tesis de grado] escuela superior Politécnica de Chimborazo Facultad de Salud Pública. Ecuador 2009.

5. Botero David. Accidentes por Serpientes Parasitosis Humanas. 4ta Edición .Medellín Colombia; 2004. P 441-446.

6. Ofidismo. Modulo técnico serie documento monográfico N° lima 200.[en línea]. URL disponible en: www. scribd.com.

7. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dirección de vigilancia de la Salud. Manual de procedimientos sobre accidentes ofidios.2008.

8. Vera A. Páez y Gamarra de Cáceres,G. Caracterización Epidemiológica de los Accidentes Ofídicos, Paraguay 2004. URL: disponible en : http://www.iics.una.py/n/pdf


Dra.CorinaMoreno Asunción, Paraguay [email protected]


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Estigarribia, M. y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):28-34

Artículo Original

Estudio observacional descriptivo de las lesiones orales presentes en pacientes con VIH y Síndrome de Inmuno-deficiencia Adquirida (SIDA), en las fases intermedia / crónica y final / crisis de la enfermedad.

Mara Celeste González Estigarribia, Adriana Patricia Pérez de Monferrato, Alicia Velázquez Llamas. Facultad de Odontología. Universidad Central del Paraguay.

Observational descriptive study of the oral lesions presents in patients with HIV and Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) on intermediate/chronic and final/crisis phase of disease.

The identification of the oral lesions in patients with AIDS is very important, because the appropriate treatment of them is based on correct diagnosis and considering the factor of immunosuppression in which they find, they need and deserve a special handling. Objetive: Identify and quantify the oral lesions presents in patients with HIV + (AIDS) during the intermediate/chronic and final/crisis phase, in ambulatory and hospitalized patients, involved in the National Program against AIDS known as PRONASIDA from the Republic of Paraguay. Methods: A observational descriptive study cross cut was realize, with a total of 30 patients with positive serology for HIV, 23 male and 7 female, with an average age of 37 (+/- 9.22) years old. During the study was recorded the bucal lesions in a medical file previously elaborated, such lesions was photographed an attached to each patient file. The observers were calibrated throughdiagnostic imaging whit a witness and it throw a KAPPA value equal to 100%. Results: The most common oral lesions registered according to this study was: Candidiasis, unspecified Ulcer, Herpetic lesions and Angular Cheilitis type. Conclusion: Statistically in this population was observed that the most common oral lesion found in patients with AIDS is produced by Candida the genus albicans, mainly affecting the tongue and palate. Key words: HIV, phase, AIDS, oral lesions.4

Fecha de recepción: Octubre de 2010 Fecha de aceptación: Marzo de 2011


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Estigarribia, M. y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):28-34 Resumen

La identificación de las lesiones orales en pacientes con SIDA es sumamente importante, ya que el tratamiento adecuado de las mismas se basa en el correcto diagnóstico y considerando el factor de inmunosupresión bajo el cual se encuentran, merecen y requieren un manejo especial.

Objetivo: Identificar y cuantificar las lesiones

orales presentes en pacientes con VIH+ (SIDA) durante las fases intermedia/crónica y final/de crisis de la enfermedad en pacientes ambulatorios e internados, que participan del Programa Nacional de lucha contra el SIDA conocido como PRONASIDA de la República del Paraguay.

Métodos: Se realizó un estudio descriptivo

observacional de corte trasversal, con un total de 30 pacientes con serología positiva para VIH, 23 de sexo masculino y 7 femenino, con una edad promedio de 37 (±9.22) años. Durante el estudio se registraron las lesiones bucales en una ficha clínica previamente elaborada, dichas lesiones fueron fotografiadas y anexadas a la ficha de cada paciente. Los observadores fueron calibrados a través de un diagnóstico por imágenes con un testigo arrojando un valor de KAPPA igual a 100%. Resultados: Según este estudio las lesiones bucales más frecuentes registradas fueron: las Candidiosis, Úlceras inespecíficas, lesiones Herpéticas y del tipo Queilitis Angular. Conclusión: Se observó que estadísticamente en esta población, la lesión bucal comúnmente encontrada en personas que presentan SIDA, es la producida por Cándida género albicans, afectando principalmente a lengua y paladar.

Palabras clave: VIH, fases, SIDA, lesiones

bucales.

Introducción La transmisión del virus en la población

ocurre como resultado de exposiciones múltiples y repetidas por vías de trasmisión que se

encuentran altamente relacionada con patrones de conducta individuales, particularmente actividad sexual y el uso de drogas intravenosas (1). Existen tres vías de transmisión: Sanguínea: mediante exposición a la sangre o sus derivados de una persona infectada; administración de concentrados de factores de coagulación sin tamizar, intercambio de agujas contaminadas, heridas involuntarias con agujas o instrumentos con sangre contaminada y salpicaduras de sangre u otros fluidos potencialmente infectantes o contaminados con sangre en heridas abiertas o membranas mucosas –las dos últimas pueden ocurrir en trabajadores de salud. Sexual: a través de las relaciones sexuales no protegidas con penetración vaginal o anal se clasifican de alto riesgo. El contacto oral genital no protegido acarrea cierto grado de transmisibilidad. La falta de continuidad en la mucosa oral producida por abrasión o por lesiones ya existentes podría facilitar la infección. El riesgo de transmisión a través de besos es casi inexistente, siendo necesaria la presencia de heridas abiertas en la mucosa oral. Perinatal: transmitida de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia (3).

Según el estado de desarrollo de la

enfermedad se pueden distinguir tres fases: Fase inicial, precoz o aguda: el paciente puede no presentar síntomas independientemente del mecanismo de trasmisión, los síntomas que aparecen tras la transmisión del VIH guardan relación con la dosis infectante, la virulencia de la cepa y la capacidad de respuesta del sujeto infectado (4). El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente el sistema linfático8. En esta fase los recuentos del CD4+ son de 500 o más unidades/mm3, con carga viral menor a 5.000 copias/ml16 (5).

Fase intermedia o crónica: de duración

variable, se estima en varios años, persiste la proliferación viral de 5.000 a 100.000


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copias/ml y un recuento de CD4+ entre 200 a 500 unidades/mm3 (16). Los pacientes suelen ser asintomáticos, con adenopatías o sin ellas, cifra baja de plaquetas y mínimos trastornos neurológicos. Existen amplias variaciones individuales (6).

Fase final, de crisis o de sida: Coincide

clínicamente con una profunda alteración del estado general del paciente (síndrome de desgaste), aparición de graves infecciones oportunistas, neoplasias y alteraciones neurológicas (7). Es el momento en el que se considera que el infectado por el VIH tiene SIDA. Los recuentos de células CD4+ son menores a 200 unidades/mm3 y la carga viral mayor a 100.000 copias/ml. El pronóstico de supervivencia es variable; parecen influir la edad, el mecanismo de contagio y la forma de presentación (8).

Las pruebas iniciales para el diagnóstico de la

infección por el VIH conocidas como ensayos inmunológicos o prueba de ELISA (Enzyme Inmunosorption Assey), detectan la presencia de anticuerpos contra el VIH (2).

Las lesiones orales de acuerdo con el número

de CD4+ en sangre se clasifican en: más de 500 unidades/mm3 adenopatías cervicales como parte del cuadro de linfoadenopatías generalizada persistente, Candidiosis oral (a veces). Entre 200 y 500 unidades/mm3 Candidiosis oral, Herpes zoster trigeminal, Sarcoma de Kaposi y Leucoplasia vellosa oral. De 50 y 200 unidades/mm3. Herpes simple recidivante. Menos de 50 unidades/mm3 ulceraciones oral por Citomegalovirus (8).

La Candidiosis es una infección micótica, el

agente causal es Cándida albicans. Se clasifica en cuatro tipos: Seudomembranosa (algodón-cillo), 5 son placas o puntos blancos o amarillentos, que pueden ser removidos, pero queda una superficie sangrante y dolorosa (4,5,6). Se localiza en el paladar blando (6). Hiperplásica (leucoplásica) caracterizada por placas blancas firmes y adheridas, que no se pueden remover (4,6). Es rebelde a todo tipo de tratamiento (6)

Estigarribia, M. y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):28-34 asociado a supresión severa del sistema inmune. Eritematosa: Se caracteriza por áreas rojas, sin puntos o placas blancas removibles, localizado en el paladar, carrillo y dorso de la lengua (aspecto liso) (4,5,6). Queilitis Angular (Estomatitis comisural): Se presenta como fisuras o grietas, eritema o ulceración de la comisura labial (4,6). Puede presentarse durante los períodos iniciales y en el VIH progresivo, algunas veces con Xerostomía. Puede ser asintomático o asociarse a dolor, ardor o irritación.

Entre las enfermedades producidas por

virus encontramos: Virus del Herpes Simple (VHS). En pacientes VIH positivos, estas lesiones pueden ocurrir en cualquier parte de la boca especialmente el paladar, labios y áreas alrededor de la boca; generalmente son de 0,5 a 3,0mm de diámetro. Las úlceras son profundas, dolorosas y pueden persistir por varias semanas y hasta meses siendo muy frecuentes las recidivas 4,5,10. Puede acompañarse de neuralgias del trigémino o parálisis facial periférica. (6) Una infección mucocutánea por el VHS (virus del herpes simple) de más de 30 días de duración en un paciente seropositivo al VIH es confirmativa de SIDA (5). Herpes Varicela – Zoster la primoinfección por este virus es la varicela y la recidiva como consecuencia de la reactivación a partir de su latencia en los ganglios raquídeos es el Herpes Zoster. La aparición facial constituye la reactivación del virus a partir del ganglio de Gasser y de la afección del área facial inervada por el trigémino en una o más de sus tres ramas, oftálmico, maxilar y mandibular. El cuadro suele comenzar con dolor unilateral en el dermatoma correspondiente a una de las ramas terminales, luego un enrojecimiento del área, para dar lugar a la instauración de vesículas (8).

Leucoplasia Vellosa o Leucoplasia Pilosa

(LP) son manchas blancas de superficie corrugada y forma pliegues de orientación vertical .Aparecen en el borde lateral de la


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lengua, puede ser unilateral o bilateral, se puede extender a la cara dorsal o ventral de la lengua y ocasionalmente se puede hallar en otros sitios de la mucosa bucal (4,5,6) es asintomática, algunos pacientes sufren molestias leves por la aspereza o rugosidad de la superficie de la lesión (4,5).

Su relación con el Virus de Einstein Bar

contribuyó al reconocimiento como una manifestación bucal del VIH; pero más que eso, está relacionada con la inmunosupresión provocada por la mononucleosis,pero también puede ser producida por el Citomegalovirus y en un 1% de los casos por Toxoplasma gondii(4,5,6).

Hiperplasia Epitelial Focal o Enfermedad de

Heck se caracteriza por múltiples lesiones epiteliales, sésiles, lisas, ubicadas sobre la semimucosa y la mucosa de los labios, la zona anterior de los carrillos y los bordes y la punta de la lengua. Son producidas por los serotipos 13 y 32 del Papilomavirus humano (8).

El citomegalovirus se presenta como

ulceraciones múltiples, dolorosas, con bordes netos pero irregulares, cubiertas en general por seudomembranas espesas, muy dolorosas que ocasionan serias dificultades para la alimentación. Clínicamente suelen diagnosticarse como Herpes simple. Pueden observarse: retinitis, alteraciones en el SNC y manifestaciones en el tracto digestivo. Desde el punto de vista estomatológico resultan interesantes resaltar las ulceraciones orales (8).Estomatitis aftosa. Son lesiones inflamatorias de la mucosa bucal, dolorosas y recurrentes, aparecen úlceras redondeadas u ovoideas con un centro necrótico cubierto por una seudomembrana amarillo grisácea y rodeado por un halo eritematoso (13).

El Sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia

más frecuente en pacientes con SIDA. Las manchas del Sarcoma de Kaposi afectan a la mucosa de la boca, sobre todo el paladar. Aparecen placas o nódulos violáceos de diferentes tamaños, existen formas de presentación ganglionar sin lesiones de la piel o como lesiones de las mucosas de boca. La

Estigarribia, M. y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):28-34 presencia de edema o ulceración y la afectación extensa de mucosa oral son consideradas como factores negativos del pronóstico (12).

Es por ello que los profesionales de odontología son claves en el reconocimiento precoz de signos, síntomas y lesiones intraorales que se han identificado como relacionadas con el VIH/SIDA (3).

Actualmente en nuestro país no existen

muchas investigaciones sobre lesiones bucales asociadas al VIH; es por ello que decidimos contribuir con la presente investigación; debido a que en los centros asistenciales no existen registros o fichas clínicas odontológicas con las que el profesional pueda detectar la infección.

Identificar y cuantificar lesiones orales en

pacientes con VIH/SIDA en las fases intermedia/crónica y final/de crisis en pacientes ambulatorios que acuden al Programa Nacional de lucha contra el SIDA (PRONASIDA) e internados del Instituto de Medicina Tropical (IMT) mayores de 18 años. Materiales y métodos

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, infectados con VIH/SIDA del PRONASIDA en las etapas intermedia/crónica y final/de crisis/SIDA (IMT). Ambos sexos.

Para el desarrollo de la investigación se

tuvieron en cuenta consideraciones éticas relacionadas a personas con VIH/SIDA según el código de Helsinki.

Se solicitó a los pacientes su

consentimiento libre y esclarecido por escrito, post aceptación y se les explicó que no ocurrirá daño físico, psicológico o social alguno, pues estarán fundamentados en relaciones interpersonales y grupales, así como en la aplicación de los principios éticos.


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Los pacientes ambulatorios, objeto de estudio, fueron examinados clínicamente en un consultorio asignado para el efecto en el local del Instituto de Medicina Tropical del área de asistencia integral del PRONASIDA, bajo la dirección del Dr. Nicolás Aguayo (Director del PRONASIDA); proponiendo trabajar los días viernes de 07:30 a 11:00 horas a partir del mes de julio a noviembre del año 2009.

Los pacientes internados en el área de Infectología del IMT fueron examinados clínicamente en sus respectivas salas.

El trabajo consistió en la observación clínica de la cavidad oral/perioral y diagnóstico clínico diferencial con la ficha clínica (ANEXO II) de los pacientes objeto de estudio.

El procedimiento fue realizado bajo normas de

bioseguridad (gorrito, guantes, tapa boca, todos desechables y gafas de protección), con la utilización de baja lengua, luz artificial, con una linternita de luz blanca de 12 Voltios (sin marca especifica), en un consultorio médico, en un sillón metálico acolchonado de color negro no odontológico, puesto que la institución no cuenta con uno que sí lo sea.

Las lesiones bucales orales fueron

fotografiadas salvaguardando el rostro completo del paciente y su identidad, con una cámara digital marca Sony® de 7,2 megapixel.

Una vez obtenido los datos, fueron cargados

en una planilla Excel®. Luego se realizaron tablas de frecuencias; a fin

de garantizar la calidad de la información. Para los datos cuantitativos se determinaron medidas de tendencia central y de dispersión, y para las variables cualitativas las proporciones y porcentuales.

Todos los resultados fueron presentados en

tablas y gráficos para su mejor comprensión.

Estigarribia, M. y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):28-34 Resultados

Tabla 1. Variables clínicas N Media

Población Total 30 37+ 9,22

Pob. Masculina 23 37,1+ 8,96

Pob. Femenina 7 35,6+ 9,46

Gráfico 1. Lesiones frecuentes en pacientes

con VIH/SIDA

Grafico 2. Candidiosis seudomembranosa

en pacientes con VIH/SIDA, según localización


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Gráfico 3 Úlcera en pacientes con VIH/SIDA, según localización.

Gráfico 4. Herpes simple es pacientes con VIH/SIDA, según localización.

Gráfico 5. Sarcoma de Kaposi en pacientes con

VIH/SIDA, según localización.

Discusión y Conclusión

En nuestra investigación encontramos que los 30 pacientes infectados por el VIH en las fases

Estigarribia, M. y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):28-34 intermedia/crónica y final de crisis o SIDA las lesiones más frecuentes eran las características de Candidiosis seudomembranosa que están localizadas en mayor frecuencia en la lengua, contradiciendo con el estudio realizado por Klein RS6 que la localizan en el paladar blando.

El grupo más afectado es el sexo

masculino, situación reflejada en estudios previos tales como el trabajo de Eyenson y Sharma (14,15).

Nuestro estudio demuestra que, entre las

enfermedades producidas por virus encontramos que la más frecuente es el Herpes simple en labio y mucosa; entre las neoplásicas el Sarcoma de Kaposi localizados en mucosa, lengua y paladar como se ha observado en estudios realizados anteriormente por Santana Garay JC y Field. J.M (10,12).

De todas las lesiones encontradas, el 70 %

corresponde a la candidiosis, siendo la zona más afectada la lengua, existiendo una moderada diferencia con relación al paladar y mucosa bucal. Estos valores son muy similares a los obtenidos por Ramírez, quien encontró que la candidiosis representaba el 46% de las lesiones encontradas y el tipo pseudomembranosa se presentó en el 15%, Field encontró también que la zona más afectada por candidiosis pseudomembranosa fue la lengua (7,12).

Los resultados obtenidos en el estudio

resaltan la importancia de la identificación adecuada de las lesiones bucales por parte del odontólogo para un diagnóstico y tratamiento adecuado de cada patología, con el fin de aliviar la molestia del paciente, haciendo que se sientan bien consigo mismo y con el entorno en que se encuentran.

En el transcurso del trabajo nos

percatamos, que la ficha clínica no era la más indicada para el estudio, lo que impidió obtener datos más precisos en cuanto al tipo


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de lesión que presenta el paciente y el estadío de la enfermedad (SIDA). Sería de gran utilidad agregar más variables a la ficha clínica como por ejemplo preferencia sexual, vías de transmisión y nivel de CD4, para enriquecer dicho trabajo. En cuanto a estadío de la enfermedad estuvimos mal enfocados, porque lo ideal sería que al ser pacientes bajo tratamiento no deberían presentar lesiones bucales, la aparición de lesiones bucales podrían deberse a que no cumplían con rigor las indicaciones del médico tratante. Se sugiere abordar la investigación en el estadío inicial debido a que los pacientes pueden presentar manifestaciones bucales, que el profesional pueda detectar la infección por VIH, a través de dichas manifestaciones.

A nuestro parecer los pacientes estudiados

presentaron lesiones bucales debido a la falta de conciencia de conservar su salud y medidas profilácticas adecuadas, ya que al estar infectados con el VIH los hace más vulnerables a adquirir infecciones oportunistas. Contradiciendo los resultados obtenidos por Ac Salobreña, LAG Cepeda y M Teresa, en el que la población estudiada presentó mejoras en las condiciones orales debido a que asumieron la importancia de conservar su salud (13). Referencias 1. Mc. Douglas JS, Kennedy MS, Nicholson JK, Spira

TJ, Jaffe HW, Kaplon JE ef al. Antiboby responsen to Humanon Inmunofeficincy Virus in homosexual men. Relation of antiboby specificity, titel, and isotypo to clinical status, sreverity of immunodeficiency, and disease progression. J Clin Invest 1987.

2. Pantaleo G, Graziosi C, Fauci As. New concepts inthe inmunopathogenesis of Humanon Immunodeficiency Virus infection. N Engl L Med 1993.

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Estigarribia, M. y col. Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):28-34

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7. Ramírez V y col. Patología Bucal en 161 pacientes VIH positivos asintomáticos y sintomáticos. Rev. Invest Clin 44(1) 43-51. 1992.

8. Dra. Francisca Pérez Pérez, Dr. Álvarez González, Lic Leonardo Chacón. Conociendo sobre VIH. Manual para el personal de la Salud y médicos de la familia en Cuba. La Habana: Pueblo y Educación; p. 52-4 1999.

9. Ricardo R. Sforza, Julio César Carzoglio, Ricardo Luberti, Juan Carlos Flichman. El diagnóstico en Clínica Estomatológica. Editorial Médica Panamericana; p. 78-3. 2004

10. Santana Garay JC. Infección por el VIH en el complejo bucal. La Habana: Ciencias Médicas; 44-1, 2000.

11. Lozano de Luaces. Control de las infecciones cruzadas en Odontología. Madrid: Avances Médico-Dentales; 2000.

12. Field. J.M Frecuencia de lesiones orales clínicamente detectables en tejidos blandos móviles de individuos infectados por el virus del HIV en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Tesis para optar el grado de cirujano Dentista. UPCH. Fac de Estomatología 1992.

13. Salobreña, AC; Cepeda, LAG. Prevalencia de lesiones orales por Candida en una población con SIDA sometida a terapia antirretroviral altamente activa. Rev Iberom.1998

14. Eyenson D., Renant – Flowers M., Cooper D., et al Oral Manifestation of an HIV Positive Cohort in the era of Highly Active Anti-Retroviral Therapy (HAART) in South London. J Oral Pathol Med 2002.

15. Sharman G., Paikm, Ramapuram JT Doshi D., Anup N. Oral Manifestation in HIV/AIDS infected patients from India. Oral Diseasea 12, 537-542, 2006.

16. QFD Patricia Alejandra Gallegos Velazco. Determinación de carga viral en pacientes con VIH. Departamento de Inmunología, Hospital Universitario y Facultad de Medicina, U.A.N.L. 2004.


Mara Celeste González Estigarribia Instituto de Medicina Tropical Asunción, Paraguay investigació[email protected]


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Instrucciones para los autores La Revista del Instituto de Medicina Tropical, de Asunción – Paraguay, acepta para su publicación trabajos referentes a la medicina y ciencias afines. La revista publica artículos originales, casos clínicos, artículos de revisión y cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos enviados deberán ser inéditos. El Instituto de Medicina Tropical se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores del mismo. Si el autor desea volver a publicar lo ya aparecido en la Revista del Instituto de Medicina Tropical, requiere autorización previa por escrito del editor de Revista del Instituto de Medicina Tropical. ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Presentación general El manuscrito debe tener una portada indicando claramente el TÍTULO COMPLETO del artículo, los NOMBRES DE LOS AUTORES y sus AFILIACIONES (Nombre dela Universidad, Fundación, Instituto o Dependencia, Hospital, dirección completa de la misma y ciudad). También se debe incluir en la portada el nombre del autor a quien se deberá dirigir toda la correspondencia y su e-mail, si lo posee. La primera página debe contener, un resumen del artículo, con un máximo de 200 palabras, y 4 a 6 palabras clave ordenadas alfabéticamente. La segunda página debe contener un Abstract con un máximo de 200 palabras (en inglés) y 4 a 6 (Keywords) ordenadas alfabéticamente. Todo el texto deberá estar escrito a doble espacio en papel tamaño carta y dejando por lo menos 2 cm de margen a los lados. La impresión debe ser clara y el tamaño dela letra debe ser de 12 puntos (Times New Roman). La redacción del texto debe ser en voz PASIVA. Para abreviaturas, se debe utilizarla nomenclatura aprobada por la unión internacional de la respectiva disciplina. El artículo debe comprender las siguientes secciones: • Introducción

• Materiales y métodos (el área de estudio debe ir incluida para estudios de campo) • Resultados • Discusión • Conclusiones • Agradecimientos • Literatura citada • Leyenda de las figuras • Figuras • Tablas Después del título del artículo debe aparecer el nombre del autor o de los autores dela siguiente forma: a) Apellido con inicial en mayúscula y las demás letras en minúsculas, iniciales del primer nombre en mayúscula seguidos de coma,(ejemplo: Pérez J), b) Si el autor quiere escribir dos apellidos estos deben estar unidos por un guión (ejemplo: Lozano–Torres J). Cuando se citen otros trabajos dentro del texto, se seguirá el siguiente formato: Un autor: (López, 1995) o “…en el trabajo de López (1995)…”. Dos autores: (Andrade y Ruiz, 1992). Más de dos autores: (Rivas et al., 1993). Más de una cita: (López, 1995; Andrade y Ruiz, 1992). La presentación de la literatura citada se hará de la siguiente manera: Libros Andrade, G.; Ruíz, J.P. y Gómez, R.1992. Biodiversidad, conservación y uso de recursos naturales. Primera edición. CEREC - Fundación Fiedrich Ebert de Colombia. Bogotá, D.C., Colombia. 126 págs. Artículos en revistas Augsburger, C.K. 1983.Seed dispersal of the tropical tree, Platypodium elegans, and the escape of its seedlings from fungal pathogens.Journal of Ecology 71: 759-771. Libros editados Rivas, L.I.; Chicharro, C. y Díaz, P.

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La Revista del Instituto de Medicina Tropical, de Asunción - Paraguay, acepta para su publicación trabajos referentes a la medicina y ciencias afines. La revista publica artículos originales, casos clínicos, artículos de revisión y cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos enviados deberán ser inéditos. El Instituto de Medicina Tropical se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores del mismo. Si el autor desea volver a publicar lo ya aparecido en la Revista del Instituto de Medicina Tropical, requiere autorización previa por escrito del editor de Revista del Instituto de Medicina Tropical. ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Presentación general El manuscrito debe tener una portada indicando claramente el TÍTULO COMPLETO del artículo, los NOMBRES DE LOS AUTORES y sus AFILIACIONES (Nombre de la Universidad, Fundación, Instituto o Dependencia, Hospital, dirección completa de la misma y ciudad). También se debe incluir en la portada el nombre del autor a quien se deberá dirigir toda la correspondencia y su e-mail, si lo posee. La primera página debe contener, un resumen del artículo, con un máximo de 200palabras, y 4 a 6 palabras clave ordenadas alfabéticamente. La segunda página debe contener un Abstract con un máximo de 200 palabras (en inglés) y 4 a 6 (Keywords) ordenadas alfabéticamente. Todo el texto deberá estar escrito a doble espacio en papel tamaño carta y dejando por lo menos 2 cm de margen a los lados. La impresión debe ser clara y el tamaño de la letra debe ser de 12 puntos (Times New Roman / Arial). La redacción del texto debe ser en voz PASIVA. Para abreviaturas, se debe utilizarla nomenclatura aprobada por la unión internacional de la respectiva disciplina. El artículo debe comprender las siguientes secciones: · Introducción

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· Materiales y métodos (el área de estudio debe ir incluida para estudios de campo) · Resultados · Discusión · Conclusiones · Agradecimientos · Literatura citada · Leyenda de las figuras · Figuras · Tablas Después del título del artículo debe aparecer el nombre del autor o de los autores de la siguiente forma: a) Nombre y Apellido, (ejemplo: Juan Pérez), b) Si el autor quiere escribir dos apellidos estos deben estar unidos por un guión (ejemplo: Juan Lozano -Torres). Cuando se citen otros trabajos dentro del texto, se seguirá el siguiente formato: Un autor: (López, 1995) o “…en el trabajo de López (1995)…”. Dos autores: (Andrade y Ruiz, 1992). Más de dos autores: (Rivas et al., 1993). Más de una cita: (López, 1995; Andrade y Ruiz, 1992). La presentación de la literatura citada se hará de la siguiente manera según Normas de Vancouver. Libros Andrade, G.; Ruíz, J.P. y Gómez, R. Biodiversidad, conservación y uso de recursos naturales. Primera edición. CEREC - Fundación Fiedrich Ebert de Colombia. Bogotá, D.C., Colombia. 1992. págs 126. Artículos en revistas Augsburger, C.K .Seed dispersal of the tropical tree, Platypodium elegans, and the escape of its seedlings from fungal pathogens.Journal of Ecology 1983. 71: 759-771. Libros editados Rivas, L.I.; Chicharro, C. y Díaz, P. Sistemas de unión parásito-célula hospedadora en Trypanosomatidae. En: Rivas, L.I. y López, M.C. (eds.). Nuevas tendencias de parasitología molecular. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid, España. 1993. págs. 185-216.


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1993. Sistemas de unión parásito-célula hospedadora en Trypanosomatidae. En: Rivas, L.I. y López, M.C. (eds.). Nuevas tendencias de parasitología molecular. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid, España. págs. 185-216. Trabajos de grado TAMAYO, M. 1997. Efecto de la perturbación de los bosques fragmentados sobre el comportamiento y tamaño de una comunidad de primates en el piedemonte Llanero. Trabajo de Grado. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Gutierrez, H. 1990. Utilización del canto como característica filogenética en los cucaracheros (Troglodytidae: Aves). Tesis de Maestría. Universidad de Costa Rica, Costa Rica. Notas a pie de página Evite el uso de notas a pie de página. La mayor parte de esta información puede ser incluida en el texto principal del artículo para el beneficio de lectores, editores e impresores. Figuras y tablas Las figuras no deben estar incluidas dentro del texto del artículo. Cada figura debe ir en una página aparte sin la correspondiente leyenda, pero con los ejes y señaladores claros y grandes. Se deben utilizar unidades de SI (Sistema Internacional de unidades). Si se envían fotos, éstas deben ser en blanco y negro y de tamaño media carta o carta en papel de alto contraste. Cada figura debe llenar toda una página ya sea en sentido horizontal o vertical, dependiendo de su estructura. Coloque detrás de la página donde está la figura el número correspondiente de la misma en lápiz (por ej. Figura 3). Las figuras originales se envían únicamente cuando el artículo haya sido aceptado para su publicación, mientras tanto se deben enviar fotocopias claras. Incluya en una hoja aparte la leyenda de todas las figuras del artículo. Las tablas tampoco deben ser incluidas en el texto principal del manuscrito. ARTÍCULOS DE OPINIÓN YREVISIONES DE LIBROS La revista acepta artículos de opinión sobre cualquier tema relacionado con las ciencias

Rev. Inst. Med. Trop 2011;6(1):35-36 médicas y afines. Los artículos de opinión deben incluir portada y resumen en inglés y en español, siguiendo las mismas indicaciones que los artículos científicos. Sin embargo, el texto debe ser continuo, sin secciones (en forma de ensayo),y no excederse en 10 páginas de longitud (sin incluir portada y hojas de resumen). Si el artículo incluye figuras o tablas, éstas se deben elaborar y anexar de la misma manera que para los artículos científicos. Lo mismo se aplica para la literatura citada, notas de pie de página y ecuaciones. Si se envíala revisión de un libro, se debe incluir en la portada una reseña bibliográfica, utilizando el formato para citar libros de la revista (veáse arriba). Las revisiones de libros no deben incluir resumen, pero sí un título. Aplique las demás normas para escribir artículos de opinión en las revisiones de libros. ENVÍO DE LOS ARTÍCULOS Los artículos deberán ser enviados (3copias en papel y un formato electrónico (CD, pen drive), incluyendo fotocopias de las figuras, ilustraciones o fotografías) a la siguiente dirección: Departamento de Investigación y Docencia del Instituto de Medicina Tropical Venezuela casi Florida. Instituto de Medicina Tropical. Asunción – Paraguay. Tel: (+595 21) 292 654 Interno 128 Departamento de Investigación y Docencia del Instituto de Medicina Tropical e-mail: [email protected] A nombre del: Prof. Dr. Antonio Arbo Sosa, Editor de la Revista del Instituto de Medicina Tropical. Una vez el artículo sea aceptado para su publicación, el autor debe remitir a la oficina editorial los originales de figuras y fotos, así como una versión del artículo en procesador de palabra (Word 7.0 o superior). Impreso por:

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Tamayo, M. (Trabajos de grado) Efecto de la perturbación de los bosques fragmentados sobre el comportamiento y tamaño de una comunidad de primates en el pie de montellanero. Trabajo de Grado. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 1997 Gutierrez, H. Utilización del canto como característica filogenética en los cucaracheros (Troglodytidae: Aves). Tesis de Maestría. Universidad de Costa Rica, Costa Rica. 1990 Notas a pie de página Evite el uso de notas a pie de página. La mayor parte de esta información puede ser incluida en el texto principal del artículo para el beneficio de lectores, editores e impresores. Figuras y tablas Las figuras no deben estar incluidas dentro del texto del artículo. Cada figura debe ir en una página aparte sin la correspondiente leyenda, pero con los ejes y señaladores claros y grandes. Se deben utilizar unidades de SI (Sistema Internacional de unidades). Si se envían fotos, éstas deben ser en blanco y negro y de tamaño media carta o carta en papel de alto contraste. Cada figura debe llenar toda una página ya sea en sentido horizontal o vertical, dependiendo de su estructura. Coloque detrás de la página donde está la figura el número correspondiente de la misma en lápiz (por ej. Figura 3). Las figuras originales se envían únicamente cuando el artículo haya sido aceptado para su publicación, mientras tanto se deben enviar fotocopias claras. Incluya en una hoja aparte la leyenda de todas las figuras del artículo. Las tablas tampoco deben ser incluidas en el texto principal del manuscrito. ARTÍCULOS DE OPINIÓN Y REVISIONES DE LIBROS La revista acepta artículos de opinión sobre cualquier tema relacionado con las ciencias médicas y afines. Los artículos de opinión deben incluir portada y resumen en inglés y en español, siguiendo las mismas indicaciones que los artículos científicos. Sin embargo, el texto debe ser continuo, sin secciones (en forma de ensayo), y no excederse en 10 páginas de longitud (sin

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incluir portada y hojas de resumen). Si el artículo incluye figuras o tablas, éstas se deben elaborar y anexar de la misma manera que para los artículos científicos. Lo mismo se aplica para la literatura citada, notas de pie de página y ecuaciones. Si se envíala revisión de un libro, se debe incluir en la portada una reseña bibliográfica, utilizando el formato para citar libros de la revista (véase arriba). Las revisiones de libros no deben incluir resumen, pero sí un título. Aplique las demás normas para escribir artículos de opinión en las revisiones de libros. ENVÍO DE LOS ARTÍCULOS Los artículos deberán ser enviados (1 copia en papel y un formato electrónico (CD, pen drive), incluyendo fotocopias de las figuras, ilustraciones o fotografías) a la siguiente dirección: Departamento de Investigación y Docencia del Instituto de Medicina Tropical Venezuela casi Florida. Instituto de Medicina Tropical. Asunción - Paraguay. Tel: (+595 21) 292 654 Interno 2030 Departamento de Investigación y Docencia del Instituto de Medicina Tropical O por correo electrónico a la dirección de e-mail: [email protected] A nombre del: Prof. Dr. Antonio Arbo Sosa, Editor de la Revista del Instituto de Medicina Tropical. Una vez el artículo sea aceptado para su publicación, el autor debe remitir a la oficina editorial los originales de figuras y fotos, así como una versión del artículo en procesador de palabra (Word 7.0 o superior). Proceso de revisión: La primera revisión la realiza el editor para definir si el artículo corresponde a la línea editorial y cumple con los requisitos señalados en estas instrucciones. La segunda revisión la realizan dos árbitros independientes en calidad de revisores pares. La identidad de autores y revisores es confidencial.


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