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REORDENACIOacuteN DE SERVICIOS DE NEUROCIRUGIacuteA IacuteNDICE I JUSTIFICACIOacuteN 2 II METODOLOGIacuteA 2 III CARGA ASISTENCIAL 2

1 TUMORES CEREBRALES 3 11 TUMORES PRIMARIOS 3 12 TUMORES SECUNDARIOS METAacuteSTASIS CEREBRALES 7 2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA 9 21 LUMBALGIA 9 22 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL 10 23 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL 11 24 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS 12 25 TUMORES DE COLUMNA 12 26 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA 13 27 TRAUMATISMOS DE COLUMNA 13 28 INFECCIONES DE COLUMNA 15 29 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL 15 210 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS 16 3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL 18 31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS 18 32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA) 19 33 MALFORMACIONES VASCULARES 20 34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA 20 4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL 22 41 EPILEPSIA 22 42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO 22 43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR 23 5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS 26 6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA 30 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS 30 62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS 30 63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES 30 64 TUMORES CEREBRALES 31 65 TUMORES RAQUIMEDULARES 31 66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL 31 67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL 31 68 TRAUMATISMOS 31

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 33

2

I JUSTIFICACIOacuteN

Para la adecuada provisioacuten de servicios en la actualidad resulta necesario considerar tres aspectos

1 Ofrecer una visioacuten lo maacutes objetiva posible de la situacioacuten actual y posible evolucioacuten de la demanda asistencial neuroquiruacutergica adaptada a su cartera de servicios

2 De acuerdo con lo anterior optimizar los Servicios de Neurocirugiacutea bajo criterios de calidad y seguridad del paciente siguiendo los estaacutendares y recomendaciones de calidad y seguridad publicados por la DG de Salud Puacuteblica Calidad e Innovacioacuten

3 Aprovechar las ventajas de las nuevas tecnologiacuteas para evolucionar hacia estructuras organizativas flexibles y eficientes que permitan reducir los tiempos de prestacioacuten del servicio mejorar su calidad incentivar a los profesionales y reducir costes especialmente dado el actual escenario de restriccioacuten presupuestaria

Desde la Subdireccioacuten General de Cartera Baacutesica de Servicios del SNS y Fondo de Cohesioacuten se ha trabajado contando con la participacioacuten de los profesionales implicados expertos y representantes de las Sociedades Cientiacuteficas de las diferentes aacutereas abordadas En el marco de la calidad y seguridad del paciente se ha considerado en la planificacioacuten de cada aacuterea y para cada recurso analizado los siguientes aspectos

Poblacioacuten de referencia Nuacutemero de pacientes estimados Experiencia cliacutenica de los equipos asistenciales Multidisciplinariedad de los equipos asistenciales

El objetivo ha sido consensuar un procedimiento comuacuten de trabajo y anaacutelisis y elaborar unas propuestas preliminares de reordenacioacuten de servicios en el marco de la calidad y seguridad del paciente en el aacutembito de la neurocirugiacutea teniendo en cuenta la situacioacuten actual de las prestaciones sanitarias que se ofrecen a traveacutes de la citada especialidad y sus posibles oportunidades de mejora Se debe tener en cuenta en la planificacioacuten y la reordenacioacuten de los servicios de neurocirugiacutea que la evolucioacuten de la demanda asistencial neuroquiruacutergica tiene una tendencia ascendente principalmente a expensas de las aacutereas de cirugiacutea de columna neurocirugiacutea funcional y neurocirugiacutea vascular Ademaacutes el desarrollo de nuevas teacutecnicas quiruacutergicas como son la endoscopia la neuronavegacioacuten y la robotizacioacuten permite la apertura de nuevos campos de trabajo en el abordaje quiruacutergico e intervencionista de cada vez maacutes patologiacuteas neuroloacutegicas y un ejemplo de ello es el progreso que ha sufrido la cirugiacutea de base de craacuteneo

II METODOLOGIacuteA Neurocirujanos representantes de la Sociedad Espantildeola de Neurocirugiacutea y con amplia experiencia asistencial han realizado una exhaustiva buacutesqueda bibliograacutefica de la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroloacutegica susceptible de ser tratada quiruacutergicamente que unido a su gran conocimiento de la situacioacuten asistencial actual ha dado lugar a este documento el cual establece una estimacioacuten de la carga asistencial que supone cada patologiacutea en un servicio de neurocirugiacutea

III CARGA ASISTENCIAL

3

La actividad quiruacutergica promedio de un servicio de neurocirugiacutea que atiende a una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes se estima que es de 640 intervenciones mayores en un antildeo si incluimos las intervenciones relacionadas con la patologiacutea tumoral (150 intervencionesantildeo) patologiacutea de columna (350 intervencionesantildeo) la patologiacutea vascular (70 intervencionesantildeo) y traumatismos craneoencefaacutelicos (70 intervencionesantildeo) Si el servicio dispone del aacuterea de neurocirugiacutea funcional y de neurocirugiacutea pediaacutetrica se sumariacutean otras 230 intervencionesantildeo 40 intervenciones corresponderiacutean al aacuterea de neurocirugiacutea funcional y 190 al aacuterea de neurocirugiacutea pediaacutetrica Seguidamente se detalla la prevalencia e incidencia de las patologiacuteas susceptibles de neurocirugiacutea que se han agrupado en 6 categoriacuteas (tumores cerebrales patologiacutea de columna patologiacutea vascular patologiacutea neuroquiruacutergica funcional traumatismos craneoencefaacutelicos y patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica) y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas para cada una de ellas Al final de cada apartado se resume dicha informacioacuten en forma de tabla

1 TUMORES CEREBRALES1‐54

11 TUMORES PRIMARIOS

La incidencia global de los tumores cerebrales es 1871 casos por 1000000 personas y antildeo seguacuten Ostrom1 139 casos por 1000000 por antildeo seguacuten Caldarella et al2 y 210 casos por 1000000 por antildeo seguacuten Pobereskin3 La incidencia de los tumores cerebrales benignos es 1152 casos por 1000000 personas y antildeo y la de los tumores cerebrales primarios malignos 719 casos por 1000000 personas y antildeo (Ostrom et al)1 111 TUMORES BENIGNOS 4‐34 MENINGIOMAS Los meningiomas constituyen el tumor intracraneal maacutes frecuente Ademaacutes son el tumor cerebral primario maacutes frecuentemente diagnosticado representando casi un tercio de todos los tumores del SNC y cerebrales primarios publicados en los Estados Unidos Concretamente representan el 338 de todos los tumores cerebrales primarios publicados en Estados Unidos entre 2004 y 2006 En la mayoriacutea de las series cliacutenicas representan alrededor del 20‐25 de todos los tumores cerebrales primarios mientras que en las series de autopsia pueden llegar hasta el 30 271 de lo tumores cerebrales primarios seguacuten Shibui4 En la uacuteltima edicioacuten del Central Brain Tumor Registry of the United States (CITRUS)5 sobre 158088 tumores cerebrales recogidos entre los antildeos 2004‐06 los meningiomas constituyen el 338 del total encontraacutendose por delante de los gliomas En este informe los meningiomas tienen una incidencia de 844 casos por 1000000 personas y antildeo para las mujeres y de 376 para los varones siendo la edad media al diagnoacutestico alrededor de los 63 antildeos Si se excluyen las neoplasias especiacuteficas de los oacuterganos sexuales los meningiomas constituyen uno de los tumores con una mayor diferencia por sexos datos del CBTRUS demuestran una incidencia maacutes de dos veces mayor en mujeres (8361000000antildeo) que en hombres (3611000000antildeo) afectan sobre un 80 maacutes a mujeres que a hombres (Wrensch et al)6

4

Al menos el 98 de los meningiomas se clasificaron como no malignos o de comportamiento incierto mientras que el 2 restante se definioacute como maligno Los meningiomas atiacutepicos y malignos representan una pequentildea fraccioacuten del total en torno al 5 con una ligera predominancia en hombres En un estudio de Larjavaara et al7 con datos procedentes de cuatro fuentes de informacioacuten diferentes (cliacutenica de neurocirugiacutea laboratorio de patologiacutea censo hospitalario y autopsia) recogidos entre noviembre de 2000 y junio de 2001 se encontroacute un incidencia de 96 por 1000000 personas y antildeo para las mujeres y de 22 para los hombres Los meningiomas pueden ser muacuteltiples en alrededor del 10 de los casos llegando este porcentaje hasta el 16 en las series de autopsia La incidencia de los meningiomas se incrementa de forma significativa con la edad en especial a partir de los 65 antildeos con una clara afectacioacuten de las mujeres excepto a partir de los 85 antildeos en que hay un ligero descenso de eacutesta En la poblacioacuten infantil son poco frecuentes y constituyen menos del 3‐5 de todos los tumores cerebrales por debajo de los 16 antildeos En el estudio Rotterdam utilizando resonancia magneacutetica en poblacioacuten sana se encontroacute una prevalencia del 09 de meningiomas asintomaacuteticos que fue del 05 en la franja de edad de 45‐59 antildeos y del 16 en sujetos mayores de 75 antildeos En estudios de autopsia la presencia de meningiomas incidentales es del 2‐3 de los cuales el 8‐16 son muacuteltiples Debido a la mayor esperanza de vida es esperable que la incidencia de meningiomas se incremente en los antildeos venideros como ya han publicado algunos autores sobre todo en poblaciones de mayor edad La prevalencia de meningiomas confirmados histoloacutegicamente se estima en aproximadamente 975 casos1000000 en los Estados Unidos Dado que una proporcioacuten de meningiomas son manejados de forma no quiruacutergica esta estimacioacuten es baja TUMORES DE LA REGIOacuteN SELAR‐SUPRASELAR minus ADENOMAS HIPOFISARIOS 19‐25

Representan el 13 de todos los tumores cerebrales primarios ‐ Prevalencia 780‐940 casos1000000 habitantes (en estudios realizados en autopsias

la prevalencia asciende a un 20‐25) ‐ Incidencia 40‐80 casos1000000 hab antildeo

48 Prolactinomas incidencia 6‐10 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 60‐100 casos1000000 hab 35 No secretores incidencia 4‐5 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 50 casos1000000 hab 10 Secretores de GH incidencia 3‐4 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 38‐69 casos1000000 hab de los que un 81 se operan 6 Secretores de ACTH incidencia 07‐24 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 40 casos1000000 hab 1 Secretores de TSH

5

minus CRANEOFARINGIOMAS 26‐31 ‐ Incidencia 05‐2 casos1000000 hab antildeo (distribucioacuten bimodal con un pico entre

los 5 y 14 antildeos y otro entre los 50 y 74 antildeos) el 30‐50 de los casos corresponde a nintildeos

‐ Incidencia en nintildeos 14 casos1000000 nintildeosantildeo ‐ Incidencia en EEUU 340 casos diagnosticados al antildeo

minus NEURINOMAS DEL VIII PAR CRANEAL32‐34

El neurinoma o schwannoma del nervio vestibular es el tumor maacutes frecuente del aacutengulo pontocerebeloso (APC) aproximadamente constituye el 80 de todos los tumores del APC Representa

‐ el 8 de todos los tumores intracraneales (Louis et al) ‐ el 60 de todos los schwannomas (Weller et al) ‐ aproximadamente el 90 de todos los schwannomas intracraneales (Propp et al)

La mayoriacutea de los neurinomas del VIII PC son esporaacutedicos y de causa desconocida menos del 5 se asocian a la neurofibromatosis tipo 2 Todas las edades se ven afectadas pero existe un pico de incidencia en la 4ordf‐6ordf deacutecadas de la vida Generalmente no hay predileccioacuten por ninguacuten sexo Las tasas de incidencia publicadas variacutean sustancialmente desde 1 a 20 casos10000000 de habitantes por antildeo (Howitz et al) y se han incrementado en los uacuteltimos antildeos probablemente debido a la mejoriacutea de las pruebas de imagen a los registros tumorales etc Seguacuten el estudio de Larjavaara et al34 (5000 casos estudiados en 2 deacutecadas 1987‐2007) las tasas de incidencia oscilan de 61 casos1000000 a 116 casos1000000 en hombres (praacutecticamente iguales en mujeres de 64 a 116 casos1000000) El incremento anual de la incidencia es del 30(especialmente en poblacioacuten de 65 o maacutes antildeos) que puede deberse a un verdadero aumento de la ocurrencia o a las mejoras en los meacutetodos diagnoacutesticos e informes Un estudio reciente sugiere que un neurinoma del VIII PC asintomaacutetico puede ser diagnosticado en hasta el 003 de la poblacioacuten (Morris et al 2009)

112 TUMORES MALIGNOS 35‐50

La incidencia de los tumores cerebrales primarios malignos es de 37 casos1000000 personasantildeo en hombres y de 41 casos1000000 personasantildeo en mujeres GLIOMAS La incidencia poblacional estimada en nuestro medio de los gliomas cerebrales es de aproximadamente 40 casos1000000 habitantesantildeo (88 casos por 1000000 habantildeo en EEUU 54 casos por 1000000 habantildeo en Europa) 80 de ellos corresponden a gliomas de alto grado La prevalencia es de 50 casos1000000 de personas Por subtipos de neoplasias de estirpe glial ‐ La incidencia de los astrocitomas es de 48 casos1000000 personasantildeo de ellos 35

casos1000000 personasantildeo son glioblastomas multiformes

6

La prevalencia es de 41 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los oligodendrogliomas es de 4 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia de 6 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los ependimomas es de 3 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia

de 3 casos1000000 de personas BIOPSIA VS RESECCIOacuteN TOTAL No se pueden formular recomendaciones basadas en ensayos en cuanto al mejor tratamiento quiruacutergico de los pacientes con un glioma cerebral maligno debido a la ausencia de estudios controlados de tamantildeo adecuado sobre este tema Hasta que surjan pruebas soacutelidas de una forma o de otra es importante considerar cada caso individualmente para que el cirujano pueda realizar el procedimiento que considere maacutes apropiado para ese paciente en particular teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios especiacuteficos Dada la ausencia de pruebas basadas en ensayos los cirujanos deben ser alentados a ingresar a sus pacientes a un ensayo controlado aleatorio si debiera establecerse en el futuro Es importante recordar que los pacientes con gliomas recurrentes que participan en ensayos cliacutenicos tienen factores pronoacutesticos sumamente variables relacionados con las caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas basales SUPERVIVENCIA BIOPSIA VS RESECCIOacuteN 4243

‐ Una serie de 2611 pacientes con Glioblastoma Multiforme (GBM) publicada en 1950 en la que

se compararon dos cohortes de pacientes una de pacientes con GBM tratados mediante lobectomiacutea y otra tratados con biopsia con o sin radioterapia postquiruacutergica se observoacute la mayor supervivencia de los pacientes tratados con lobectomiacuteas

‐ Datos maacutes recientes demuestran mediante un estudio prospectivo observacional sobre 565

pacientes diagnosticados de glioma maligno entre 1997 y 2001 que la edad mayor o igual a 60 un Karnofsky mayor de 70 y el grado de reseccioacuten se asocian a mayor supervivencia En este caso la supervivencia media en pacientes biopsiados fue de 271 semanas y aquellos intervenidos mediante reseccioacuten tumoral fue de 516 semanas con plt00001

‐ En otro estudio prospectivo randomizado llevado a cabo por Vuorinen y colaboradores en 23

pacientes mayores de 65 antildeos (19 GBM y 4 astrocitomas anaplaacutesicos) en los que 13 de ellos fueron intervenidos mediante reseccioacuten y 10 mediante biopsia seguidos de Radioterapia la supervivencia media para los pacientes con craneotomiacutea fue de 57 meses comparada con los 28 meses de los pacientes biopsiados No obstante el pequentildeo nuacutemero de pacientes y la edad de los pacientes limitan la extrapolacioacuten de estos datos a la poblacioacuten general

SUPERVIVENCIA RESECCIOacuteN RADICAL VS RESECCIONES PARCIALES 44‐47 ‐ En un estudio llevado a cabo por Stummer en Alemania en el 2006 270 pacientes de edades

comprendidas entre los 23‐73 antildeos con sospecha de glioma de alto grado fueron divididos en dos grupos 139 fueron operados con teacutecnica de 5‐ALA y 131 operados por luz convencional

7

Los pacientes intervenidos con 5‐ALA obtuvieron un 65 de resecciones radicales y una supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 41 Los pacientes intervenidos con luz convencional obtuvieron un porcentaje del 36 de resecciones radicales y supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 211

‐ Fue tambieacuten Stummer que en el 2011 realizoacute un estudio sobre 349 pacientes 176 de ellos fueron asignados al grupo 5‐ALA y 173 al grupo control Despueacutes de la cirugiacutea se utilizoacute radioterapia adyuvante en el 909 de los pacientes con 5‐ALA y en el 936 de los pacientes del grupo control La quimioterapia fue administrada en el 125 de los pacientes del 5‐ALA y en el 133 de los pacientes del grupo control La supervivencia de los pacientes con resecciones radicales fue de 167 meses mientras que la de los pacientes con resecciones subtotales fue de 12 meses (plt00001)

TUMORES EMBRIONARIOS 4849

En este grupo englobamos los meduloblastomas tumores neuroectodeacutermicos y los tumores teratoidesrabdoides atiacutepicos Tienen una incidencia de 2 casos1000000 personasantildeo y una prevalencia de 4 casos1000000

de personas El maacutes frecuente de todos ellos es el meduloblastoma en nintildeos Los meduloblastomas del adulto constituyen una entidad maligna infrecuente La incidencia europea (estandarizada a nivel mundial) es aproximadamente de 11 casos1000000 habitantesantildeo en varones y 08 casos1000000 habitantesantildeo en mujeres dentro de la poblacioacuten adulta Existen pocas series de pacientes adultos con esta enfermedad en su mayoriacutea series muy cortas CORDOMAS INTRACRANEALES 50 Los cordomas intracraneales son tumores poco frecuentes con una solucioacuten quiruacutergica parcial en la mayoriacutea de los casos Representan el 05 (1 seguacuten Peers) de los tumores del sistema nervioso central

12 TUMORES SECUNDARIOS METAacuteSTASIS CEREBRALES 51‐54

‐ Incidencia 80 ‐ 1101000000 habitantesantildeo ‐ Incidencia en EEUU 100000‐170000 casosantildeo (10‐20 uacutenicas 80 muacuteltiples) ‐ Incidencia acumulada

163ndash199 en pacientes con Ca de pulmoacuten 65ndash98 en pacientes con Ca renal 69ndash74 en pacientes con melanoma 50ndash51 en pacientes con Ca de mama 12ndash18 en pacientes con Ca colorrectal 5‐10 de los pacientes diagnosticados de metaacutestasis cerebrales no tienen un tumor primario conocido

En la tabla 1 se detalla la prevalencia e incidencia de los tumores cerebrales y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 1 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en los tumores cerebrales Tumores cerebrales TOTAL 150 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Tumores cerebrales primarios benignos y malignos

‐‐‐‐‐ Incidencia global 140 a 210 casos106 habantildeo Benignos 115106 habantildeo Malignos 80106 habantildeo

150 interv 106 habantildeo

1 Adenomas de hipoacutefisis asymp 800 casos106 hab 40‐80 casos106 habantildeo 15 interv106 habantildeo 2 Craneofaringiomas ‐‐‐‐‐ 2casos106 habantildeo (1 nintildeo 1 adulto) 2 interv106 habantildeo

3 Neurinomas VIII PC 300 casos106 hab (003 poblacioacuten)

20 casos106 habantildeo 5 interv 106 habantildeo (15 neurorradiologiacutea)

4 Meningiomas asymp 900 casos106 hab (confirmados histoloacutegicamente)

120 casos106 habantildeo 50‐60 interv106 habantildeo

5 Gliomas asymp 50 casos106 hab 40 casos106 habantildeo 60 interv106 habantildeo

6 Otros tumores malignos

Tumores embrionarios 4106 hab Tumores embrionarios 2106 habantildeo 10 interv106 habantildeo

Tumores secundarios Metaacutestasis

‐‐‐‐‐ 80‐100106 habantildeo 8‐10 interv 106 habantildeo

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2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA55‐80

La patologiacutea de la columna vertebral se esta consolidando como un campo de capital importancia dentro de la neurocirugiacutea debido a que su incidencia y prevalencia se han incrementado de manera vertiginosa y constituyen uno de los principales motivos de consulta de todos los centros meacutedicos del mundo Esta patologiacutea ocasiona dos subgrupos de problemas solapados en nuestra poblacioacuten aquellos relacionados con el aacutembito socio‐sanitario‐econoacutemico y aquellos puramente meacutedico‐quiruacutergicos Dentro del primer grupo encontrariacuteamos la lumbalgia con sus diferentes causas como es la enfermedad degenerativa tanto a nivel cervical como lumbar con entidades concretas como la hernia discal a diferentes niveles Los apartados maacutes significativos de esta amplia patologiacutea los encuadramos en los siguientes grupos 21 Lumbalgia 22 Hernia discal y estenosis de canal 23 Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical 24 Patologiacuteas degenerativas osteoporosis 25 Patologiacutea tumoral 26 Patologiacutea vascular 27 Patologiacutea traumaacutetica 28 Infecciones de columna vertebral 29 Alt De Charnela Cervical Arnold Chiari (+‐ siringomielia) 210 Deformidades de columna

12 LUMBALGIA

La lumbalgia entidad que constituye un cuadro de consulta extremadamente frecuente en nuestra sociedad maacutes que una patologiacutea en si misma es un conglomerado de diferentes afecciones que se manifiestan con dolor a nivel lumbar La prevalencia de esta patologiacutea (entendida como dolor persistente de mas de un mes por antildeo) se situacutea en los diferentes estudios en torno al 15‐20(14‐45) con una incidencia cercana al 15 No obstante ambas cifras presentan altas tasas de variabilidad en los diferentes estudios revisados con grandes variaciones en las diversas sociedades estudiadas con datos en cuanto a prevalencia que variacutean desde el 178 (15‐20 en diferentes estudios) en USA frente al 26 de Inglaterra o el 32 de Grecia En Espantildea diferentes estudios cifran la prevalencia de esta patologiacutea en torno al 14 ocasionando el 555 de las bajas por incapacidad temporal en Espantildea y por tanto es la primera causa de absentismo laboral De hecho el 25 de los accidentes de trabajo en el estado espantildeol tienen el diagnoacutestico de lumbalgia de esfuerzo (14 en EEUU y 26 en Gran Bretantildea) Seguacuten la Sociedad Espantildeola del dolor (SED) el 80 de la poblacioacuten sufriraacute dolor lumbar alguna vez en su vida o lo que es lo mismo uacutenicamente dos de cada 10 personas pasaran su existencia sin dolor raquiacutedeo El 4125 de los pacientes vistos en consultas de medicina general presenta alguna vez dolor vertebral Es la segunda patologiacutea mas vista despueacutes de la patologiacutea respiratoria En nuestro paiacutes la lumbalgia genera 400000 pacientesantildeo en las consultas especializadas de traumatologiacutea reumatologiacutea y neurocirugiacutea Se conoce que entre el 70‐90 del gasto econoacutemico se produce debido a la incapacidad laboral transitoria (IT) que genera esta patologiacutea

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El DR Robaina (NCR Las Palmas de Gran Canaria) en un estudio reciente estima el gasto socio‐sanitaria de la lumbalgia en nuestro paiacutes tanto en costes directos como indirectos en alrededor de los 6000 millones de euros Tomando los valores miacutenimos obtenidos en los diferentes estudios el dolor lumbar generariacutea en torno a 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo de las cuales el 20 seriacutean de fusioacuten vertebral (fijaciones) por lo que en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes supondriacutea alrededor de 1000 cirugiacuteas por antildeo Se trata de un dato de una importancia capital en la previsioacuten de los servicios quiruacutergicos que potencialmente tratan esta patologiacutea

13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL

HERNIA DISCAL LUMBAR El 80de la poblacioacuten experimentara dolor lumbar a lo largo de su vida pero solo el 2‐3 sufriraacute ciaacutetica debido a una hernia discal lumbar (HDL) La causa maacutes frecuente de lumbociaacutetica es la HDL (mayor del 90) La incidencia de hernia de disco lumbares es del 2 para todas las edades y la prevalencia de HDL sintomaacutetica del 1‐3 El 56 de los adultos tienen protusioacuten discal y entre el 20‐35 de los adultos en edad de trabajar tienen HDL Entre el 17‐27 de las personas sin siacutentomas tienen una HDL En la mayoriacutea de ocasiones esta patologiacutea presenta un curso benigno con bajas tasas de complicaciones neuroloacutegicas de intereacutes (siacutendrome de cauda equina 00004 de pacientes con lumbalgia) y el resultado del tratamiento quiruacutergico presenta de buenos a excelentes resultados La teacutecnica de eleccioacuten para el tratamiento quiruacutergico de la HDL es la microdiscetomiacutea quiruacutergica aunque existen otras posibilidades La tasa de intervencioacuten por microdiscetomiacutea es ampliamente variable (diferencias de 15 veces entre diferentes estudios) En los uacuteltimos antildeos se introducen las teacutecnicas de fusioacuten que son una de las cirugiacuteas que ha crecido maacutes La variacioacuten de las tasas de fusioacuten entre diferentes comunidades es espectacularmente variable y las tasa de reoperacioacuten despueacutes de instrumentaciones son superiores en algunos casos a la tasa de intervencioacuten en pacientes diagnosticados de dolor lumbar por lo que las indicaciones de estas teacutecnicas estaacuten actualmente sin dilucidar La tasa de cirugiacutea por HDL variacutea en los diferentes paiacuteses en EEUU supone 400100000 habitantes frente a las 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes del Reino Unido Entre un 1 y un 3 de las hernias discales recidivan La cirugiacutea que maacutes ha crecido en las dos uacuteltimas deacutecadas es la cirugiacutea lumbar sobre todo la cirugiacutea que emplea teacutecnicas de fusioacutenfijacioacuten frente a la discectomiacutea Se observa una llamativa variabilidad en las tasas de cirugiacutea con teacutecnicas de fusioacuten seguacuten las aacutereas geograacuteficas y la tasa de reoperacioacuten en pacientes intervenidos con eacutesta teacutecnica es superior en algunos casos a la tasa de intervencioacuten quiruacutergica en pacientes diagnosticados de dolor lumbar ESTENOSIS DE CANAL El teacutermino estenosis espinal lumbar (EEL) se refiere al estrechamiento del canal espinal en el eje antero‐posterior La estenosis de canal lumbar es uno de los trastornos maacutes comuacutenmente diagnosticado en la columna vertebral siendo una de las causas maacutes frecuentes de cirugiacutea en adultos mayores En un metanaacutelisis realizado en 2001 por Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) se concluye que de los pacientes con dolor lumbar que consultan a un especialista en torno al 13‐14 pueden presentar estenosis de canal La incidencia de estenosis del canal lumbar variacutea en los diferentes estudios desde un 1‐2 de la poblacioacuten a cinco casos por cada 100000 individuos siendo cuatro veces maacutes frecuente que la estenosis espinal cervical Aunque no exista una mayor incidencia real lo que es evidente es

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que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

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15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

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Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

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31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

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pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

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33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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underestimated A regional Surrey Br J Cancer 2008 99 182‐4 8 Christensen HC Kosteljanetz M Johansen C Incidences of gliomas and meningiomas in Denmark

1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

2

I JUSTIFICACIOacuteN

Para la adecuada provisioacuten de servicios en la actualidad resulta necesario considerar tres aspectos

1 Ofrecer una visioacuten lo maacutes objetiva posible de la situacioacuten actual y posible evolucioacuten de la demanda asistencial neuroquiruacutergica adaptada a su cartera de servicios

2 De acuerdo con lo anterior optimizar los Servicios de Neurocirugiacutea bajo criterios de calidad y seguridad del paciente siguiendo los estaacutendares y recomendaciones de calidad y seguridad publicados por la DG de Salud Puacuteblica Calidad e Innovacioacuten

3 Aprovechar las ventajas de las nuevas tecnologiacuteas para evolucionar hacia estructuras organizativas flexibles y eficientes que permitan reducir los tiempos de prestacioacuten del servicio mejorar su calidad incentivar a los profesionales y reducir costes especialmente dado el actual escenario de restriccioacuten presupuestaria

Desde la Subdireccioacuten General de Cartera Baacutesica de Servicios del SNS y Fondo de Cohesioacuten se ha trabajado contando con la participacioacuten de los profesionales implicados expertos y representantes de las Sociedades Cientiacuteficas de las diferentes aacutereas abordadas En el marco de la calidad y seguridad del paciente se ha considerado en la planificacioacuten de cada aacuterea y para cada recurso analizado los siguientes aspectos

Poblacioacuten de referencia Nuacutemero de pacientes estimados Experiencia cliacutenica de los equipos asistenciales Multidisciplinariedad de los equipos asistenciales

El objetivo ha sido consensuar un procedimiento comuacuten de trabajo y anaacutelisis y elaborar unas propuestas preliminares de reordenacioacuten de servicios en el marco de la calidad y seguridad del paciente en el aacutembito de la neurocirugiacutea teniendo en cuenta la situacioacuten actual de las prestaciones sanitarias que se ofrecen a traveacutes de la citada especialidad y sus posibles oportunidades de mejora Se debe tener en cuenta en la planificacioacuten y la reordenacioacuten de los servicios de neurocirugiacutea que la evolucioacuten de la demanda asistencial neuroquiruacutergica tiene una tendencia ascendente principalmente a expensas de las aacutereas de cirugiacutea de columna neurocirugiacutea funcional y neurocirugiacutea vascular Ademaacutes el desarrollo de nuevas teacutecnicas quiruacutergicas como son la endoscopia la neuronavegacioacuten y la robotizacioacuten permite la apertura de nuevos campos de trabajo en el abordaje quiruacutergico e intervencionista de cada vez maacutes patologiacuteas neuroloacutegicas y un ejemplo de ello es el progreso que ha sufrido la cirugiacutea de base de craacuteneo

II METODOLOGIacuteA Neurocirujanos representantes de la Sociedad Espantildeola de Neurocirugiacutea y con amplia experiencia asistencial han realizado una exhaustiva buacutesqueda bibliograacutefica de la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroloacutegica susceptible de ser tratada quiruacutergicamente que unido a su gran conocimiento de la situacioacuten asistencial actual ha dado lugar a este documento el cual establece una estimacioacuten de la carga asistencial que supone cada patologiacutea en un servicio de neurocirugiacutea

III CARGA ASISTENCIAL

3

La actividad quiruacutergica promedio de un servicio de neurocirugiacutea que atiende a una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes se estima que es de 640 intervenciones mayores en un antildeo si incluimos las intervenciones relacionadas con la patologiacutea tumoral (150 intervencionesantildeo) patologiacutea de columna (350 intervencionesantildeo) la patologiacutea vascular (70 intervencionesantildeo) y traumatismos craneoencefaacutelicos (70 intervencionesantildeo) Si el servicio dispone del aacuterea de neurocirugiacutea funcional y de neurocirugiacutea pediaacutetrica se sumariacutean otras 230 intervencionesantildeo 40 intervenciones corresponderiacutean al aacuterea de neurocirugiacutea funcional y 190 al aacuterea de neurocirugiacutea pediaacutetrica Seguidamente se detalla la prevalencia e incidencia de las patologiacuteas susceptibles de neurocirugiacutea que se han agrupado en 6 categoriacuteas (tumores cerebrales patologiacutea de columna patologiacutea vascular patologiacutea neuroquiruacutergica funcional traumatismos craneoencefaacutelicos y patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica) y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas para cada una de ellas Al final de cada apartado se resume dicha informacioacuten en forma de tabla

1 TUMORES CEREBRALES1‐54

11 TUMORES PRIMARIOS

La incidencia global de los tumores cerebrales es 1871 casos por 1000000 personas y antildeo seguacuten Ostrom1 139 casos por 1000000 por antildeo seguacuten Caldarella et al2 y 210 casos por 1000000 por antildeo seguacuten Pobereskin3 La incidencia de los tumores cerebrales benignos es 1152 casos por 1000000 personas y antildeo y la de los tumores cerebrales primarios malignos 719 casos por 1000000 personas y antildeo (Ostrom et al)1 111 TUMORES BENIGNOS 4‐34 MENINGIOMAS Los meningiomas constituyen el tumor intracraneal maacutes frecuente Ademaacutes son el tumor cerebral primario maacutes frecuentemente diagnosticado representando casi un tercio de todos los tumores del SNC y cerebrales primarios publicados en los Estados Unidos Concretamente representan el 338 de todos los tumores cerebrales primarios publicados en Estados Unidos entre 2004 y 2006 En la mayoriacutea de las series cliacutenicas representan alrededor del 20‐25 de todos los tumores cerebrales primarios mientras que en las series de autopsia pueden llegar hasta el 30 271 de lo tumores cerebrales primarios seguacuten Shibui4 En la uacuteltima edicioacuten del Central Brain Tumor Registry of the United States (CITRUS)5 sobre 158088 tumores cerebrales recogidos entre los antildeos 2004‐06 los meningiomas constituyen el 338 del total encontraacutendose por delante de los gliomas En este informe los meningiomas tienen una incidencia de 844 casos por 1000000 personas y antildeo para las mujeres y de 376 para los varones siendo la edad media al diagnoacutestico alrededor de los 63 antildeos Si se excluyen las neoplasias especiacuteficas de los oacuterganos sexuales los meningiomas constituyen uno de los tumores con una mayor diferencia por sexos datos del CBTRUS demuestran una incidencia maacutes de dos veces mayor en mujeres (8361000000antildeo) que en hombres (3611000000antildeo) afectan sobre un 80 maacutes a mujeres que a hombres (Wrensch et al)6

4

Al menos el 98 de los meningiomas se clasificaron como no malignos o de comportamiento incierto mientras que el 2 restante se definioacute como maligno Los meningiomas atiacutepicos y malignos representan una pequentildea fraccioacuten del total en torno al 5 con una ligera predominancia en hombres En un estudio de Larjavaara et al7 con datos procedentes de cuatro fuentes de informacioacuten diferentes (cliacutenica de neurocirugiacutea laboratorio de patologiacutea censo hospitalario y autopsia) recogidos entre noviembre de 2000 y junio de 2001 se encontroacute un incidencia de 96 por 1000000 personas y antildeo para las mujeres y de 22 para los hombres Los meningiomas pueden ser muacuteltiples en alrededor del 10 de los casos llegando este porcentaje hasta el 16 en las series de autopsia La incidencia de los meningiomas se incrementa de forma significativa con la edad en especial a partir de los 65 antildeos con una clara afectacioacuten de las mujeres excepto a partir de los 85 antildeos en que hay un ligero descenso de eacutesta En la poblacioacuten infantil son poco frecuentes y constituyen menos del 3‐5 de todos los tumores cerebrales por debajo de los 16 antildeos En el estudio Rotterdam utilizando resonancia magneacutetica en poblacioacuten sana se encontroacute una prevalencia del 09 de meningiomas asintomaacuteticos que fue del 05 en la franja de edad de 45‐59 antildeos y del 16 en sujetos mayores de 75 antildeos En estudios de autopsia la presencia de meningiomas incidentales es del 2‐3 de los cuales el 8‐16 son muacuteltiples Debido a la mayor esperanza de vida es esperable que la incidencia de meningiomas se incremente en los antildeos venideros como ya han publicado algunos autores sobre todo en poblaciones de mayor edad La prevalencia de meningiomas confirmados histoloacutegicamente se estima en aproximadamente 975 casos1000000 en los Estados Unidos Dado que una proporcioacuten de meningiomas son manejados de forma no quiruacutergica esta estimacioacuten es baja TUMORES DE LA REGIOacuteN SELAR‐SUPRASELAR minus ADENOMAS HIPOFISARIOS 19‐25

Representan el 13 de todos los tumores cerebrales primarios ‐ Prevalencia 780‐940 casos1000000 habitantes (en estudios realizados en autopsias

la prevalencia asciende a un 20‐25) ‐ Incidencia 40‐80 casos1000000 hab antildeo

48 Prolactinomas incidencia 6‐10 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 60‐100 casos1000000 hab 35 No secretores incidencia 4‐5 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 50 casos1000000 hab 10 Secretores de GH incidencia 3‐4 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 38‐69 casos1000000 hab de los que un 81 se operan 6 Secretores de ACTH incidencia 07‐24 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 40 casos1000000 hab 1 Secretores de TSH

5

minus CRANEOFARINGIOMAS 26‐31 ‐ Incidencia 05‐2 casos1000000 hab antildeo (distribucioacuten bimodal con un pico entre

los 5 y 14 antildeos y otro entre los 50 y 74 antildeos) el 30‐50 de los casos corresponde a nintildeos

‐ Incidencia en nintildeos 14 casos1000000 nintildeosantildeo ‐ Incidencia en EEUU 340 casos diagnosticados al antildeo

minus NEURINOMAS DEL VIII PAR CRANEAL32‐34

El neurinoma o schwannoma del nervio vestibular es el tumor maacutes frecuente del aacutengulo pontocerebeloso (APC) aproximadamente constituye el 80 de todos los tumores del APC Representa

‐ el 8 de todos los tumores intracraneales (Louis et al) ‐ el 60 de todos los schwannomas (Weller et al) ‐ aproximadamente el 90 de todos los schwannomas intracraneales (Propp et al)

La mayoriacutea de los neurinomas del VIII PC son esporaacutedicos y de causa desconocida menos del 5 se asocian a la neurofibromatosis tipo 2 Todas las edades se ven afectadas pero existe un pico de incidencia en la 4ordf‐6ordf deacutecadas de la vida Generalmente no hay predileccioacuten por ninguacuten sexo Las tasas de incidencia publicadas variacutean sustancialmente desde 1 a 20 casos10000000 de habitantes por antildeo (Howitz et al) y se han incrementado en los uacuteltimos antildeos probablemente debido a la mejoriacutea de las pruebas de imagen a los registros tumorales etc Seguacuten el estudio de Larjavaara et al34 (5000 casos estudiados en 2 deacutecadas 1987‐2007) las tasas de incidencia oscilan de 61 casos1000000 a 116 casos1000000 en hombres (praacutecticamente iguales en mujeres de 64 a 116 casos1000000) El incremento anual de la incidencia es del 30(especialmente en poblacioacuten de 65 o maacutes antildeos) que puede deberse a un verdadero aumento de la ocurrencia o a las mejoras en los meacutetodos diagnoacutesticos e informes Un estudio reciente sugiere que un neurinoma del VIII PC asintomaacutetico puede ser diagnosticado en hasta el 003 de la poblacioacuten (Morris et al 2009)

112 TUMORES MALIGNOS 35‐50

La incidencia de los tumores cerebrales primarios malignos es de 37 casos1000000 personasantildeo en hombres y de 41 casos1000000 personasantildeo en mujeres GLIOMAS La incidencia poblacional estimada en nuestro medio de los gliomas cerebrales es de aproximadamente 40 casos1000000 habitantesantildeo (88 casos por 1000000 habantildeo en EEUU 54 casos por 1000000 habantildeo en Europa) 80 de ellos corresponden a gliomas de alto grado La prevalencia es de 50 casos1000000 de personas Por subtipos de neoplasias de estirpe glial ‐ La incidencia de los astrocitomas es de 48 casos1000000 personasantildeo de ellos 35

casos1000000 personasantildeo son glioblastomas multiformes

6

La prevalencia es de 41 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los oligodendrogliomas es de 4 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia de 6 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los ependimomas es de 3 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia

de 3 casos1000000 de personas BIOPSIA VS RESECCIOacuteN TOTAL No se pueden formular recomendaciones basadas en ensayos en cuanto al mejor tratamiento quiruacutergico de los pacientes con un glioma cerebral maligno debido a la ausencia de estudios controlados de tamantildeo adecuado sobre este tema Hasta que surjan pruebas soacutelidas de una forma o de otra es importante considerar cada caso individualmente para que el cirujano pueda realizar el procedimiento que considere maacutes apropiado para ese paciente en particular teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios especiacuteficos Dada la ausencia de pruebas basadas en ensayos los cirujanos deben ser alentados a ingresar a sus pacientes a un ensayo controlado aleatorio si debiera establecerse en el futuro Es importante recordar que los pacientes con gliomas recurrentes que participan en ensayos cliacutenicos tienen factores pronoacutesticos sumamente variables relacionados con las caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas basales SUPERVIVENCIA BIOPSIA VS RESECCIOacuteN 4243

‐ Una serie de 2611 pacientes con Glioblastoma Multiforme (GBM) publicada en 1950 en la que

se compararon dos cohortes de pacientes una de pacientes con GBM tratados mediante lobectomiacutea y otra tratados con biopsia con o sin radioterapia postquiruacutergica se observoacute la mayor supervivencia de los pacientes tratados con lobectomiacuteas

‐ Datos maacutes recientes demuestran mediante un estudio prospectivo observacional sobre 565

pacientes diagnosticados de glioma maligno entre 1997 y 2001 que la edad mayor o igual a 60 un Karnofsky mayor de 70 y el grado de reseccioacuten se asocian a mayor supervivencia En este caso la supervivencia media en pacientes biopsiados fue de 271 semanas y aquellos intervenidos mediante reseccioacuten tumoral fue de 516 semanas con plt00001

‐ En otro estudio prospectivo randomizado llevado a cabo por Vuorinen y colaboradores en 23

pacientes mayores de 65 antildeos (19 GBM y 4 astrocitomas anaplaacutesicos) en los que 13 de ellos fueron intervenidos mediante reseccioacuten y 10 mediante biopsia seguidos de Radioterapia la supervivencia media para los pacientes con craneotomiacutea fue de 57 meses comparada con los 28 meses de los pacientes biopsiados No obstante el pequentildeo nuacutemero de pacientes y la edad de los pacientes limitan la extrapolacioacuten de estos datos a la poblacioacuten general

SUPERVIVENCIA RESECCIOacuteN RADICAL VS RESECCIONES PARCIALES 44‐47 ‐ En un estudio llevado a cabo por Stummer en Alemania en el 2006 270 pacientes de edades

comprendidas entre los 23‐73 antildeos con sospecha de glioma de alto grado fueron divididos en dos grupos 139 fueron operados con teacutecnica de 5‐ALA y 131 operados por luz convencional

7

Los pacientes intervenidos con 5‐ALA obtuvieron un 65 de resecciones radicales y una supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 41 Los pacientes intervenidos con luz convencional obtuvieron un porcentaje del 36 de resecciones radicales y supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 211

‐ Fue tambieacuten Stummer que en el 2011 realizoacute un estudio sobre 349 pacientes 176 de ellos fueron asignados al grupo 5‐ALA y 173 al grupo control Despueacutes de la cirugiacutea se utilizoacute radioterapia adyuvante en el 909 de los pacientes con 5‐ALA y en el 936 de los pacientes del grupo control La quimioterapia fue administrada en el 125 de los pacientes del 5‐ALA y en el 133 de los pacientes del grupo control La supervivencia de los pacientes con resecciones radicales fue de 167 meses mientras que la de los pacientes con resecciones subtotales fue de 12 meses (plt00001)

TUMORES EMBRIONARIOS 4849

En este grupo englobamos los meduloblastomas tumores neuroectodeacutermicos y los tumores teratoidesrabdoides atiacutepicos Tienen una incidencia de 2 casos1000000 personasantildeo y una prevalencia de 4 casos1000000

de personas El maacutes frecuente de todos ellos es el meduloblastoma en nintildeos Los meduloblastomas del adulto constituyen una entidad maligna infrecuente La incidencia europea (estandarizada a nivel mundial) es aproximadamente de 11 casos1000000 habitantesantildeo en varones y 08 casos1000000 habitantesantildeo en mujeres dentro de la poblacioacuten adulta Existen pocas series de pacientes adultos con esta enfermedad en su mayoriacutea series muy cortas CORDOMAS INTRACRANEALES 50 Los cordomas intracraneales son tumores poco frecuentes con una solucioacuten quiruacutergica parcial en la mayoriacutea de los casos Representan el 05 (1 seguacuten Peers) de los tumores del sistema nervioso central

12 TUMORES SECUNDARIOS METAacuteSTASIS CEREBRALES 51‐54

‐ Incidencia 80 ‐ 1101000000 habitantesantildeo ‐ Incidencia en EEUU 100000‐170000 casosantildeo (10‐20 uacutenicas 80 muacuteltiples) ‐ Incidencia acumulada

163ndash199 en pacientes con Ca de pulmoacuten 65ndash98 en pacientes con Ca renal 69ndash74 en pacientes con melanoma 50ndash51 en pacientes con Ca de mama 12ndash18 en pacientes con Ca colorrectal 5‐10 de los pacientes diagnosticados de metaacutestasis cerebrales no tienen un tumor primario conocido

En la tabla 1 se detalla la prevalencia e incidencia de los tumores cerebrales y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

8

Tabla 1 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en los tumores cerebrales Tumores cerebrales TOTAL 150 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Tumores cerebrales primarios benignos y malignos

‐‐‐‐‐ Incidencia global 140 a 210 casos106 habantildeo Benignos 115106 habantildeo Malignos 80106 habantildeo

150 interv 106 habantildeo

1 Adenomas de hipoacutefisis asymp 800 casos106 hab 40‐80 casos106 habantildeo 15 interv106 habantildeo 2 Craneofaringiomas ‐‐‐‐‐ 2casos106 habantildeo (1 nintildeo 1 adulto) 2 interv106 habantildeo

3 Neurinomas VIII PC 300 casos106 hab (003 poblacioacuten)

20 casos106 habantildeo 5 interv 106 habantildeo (15 neurorradiologiacutea)

4 Meningiomas asymp 900 casos106 hab (confirmados histoloacutegicamente)

120 casos106 habantildeo 50‐60 interv106 habantildeo

5 Gliomas asymp 50 casos106 hab 40 casos106 habantildeo 60 interv106 habantildeo

6 Otros tumores malignos

Tumores embrionarios 4106 hab Tumores embrionarios 2106 habantildeo 10 interv106 habantildeo

Tumores secundarios Metaacutestasis

‐‐‐‐‐ 80‐100106 habantildeo 8‐10 interv 106 habantildeo

9

2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA55‐80

La patologiacutea de la columna vertebral se esta consolidando como un campo de capital importancia dentro de la neurocirugiacutea debido a que su incidencia y prevalencia se han incrementado de manera vertiginosa y constituyen uno de los principales motivos de consulta de todos los centros meacutedicos del mundo Esta patologiacutea ocasiona dos subgrupos de problemas solapados en nuestra poblacioacuten aquellos relacionados con el aacutembito socio‐sanitario‐econoacutemico y aquellos puramente meacutedico‐quiruacutergicos Dentro del primer grupo encontrariacuteamos la lumbalgia con sus diferentes causas como es la enfermedad degenerativa tanto a nivel cervical como lumbar con entidades concretas como la hernia discal a diferentes niveles Los apartados maacutes significativos de esta amplia patologiacutea los encuadramos en los siguientes grupos 21 Lumbalgia 22 Hernia discal y estenosis de canal 23 Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical 24 Patologiacuteas degenerativas osteoporosis 25 Patologiacutea tumoral 26 Patologiacutea vascular 27 Patologiacutea traumaacutetica 28 Infecciones de columna vertebral 29 Alt De Charnela Cervical Arnold Chiari (+‐ siringomielia) 210 Deformidades de columna

12 LUMBALGIA

La lumbalgia entidad que constituye un cuadro de consulta extremadamente frecuente en nuestra sociedad maacutes que una patologiacutea en si misma es un conglomerado de diferentes afecciones que se manifiestan con dolor a nivel lumbar La prevalencia de esta patologiacutea (entendida como dolor persistente de mas de un mes por antildeo) se situacutea en los diferentes estudios en torno al 15‐20(14‐45) con una incidencia cercana al 15 No obstante ambas cifras presentan altas tasas de variabilidad en los diferentes estudios revisados con grandes variaciones en las diversas sociedades estudiadas con datos en cuanto a prevalencia que variacutean desde el 178 (15‐20 en diferentes estudios) en USA frente al 26 de Inglaterra o el 32 de Grecia En Espantildea diferentes estudios cifran la prevalencia de esta patologiacutea en torno al 14 ocasionando el 555 de las bajas por incapacidad temporal en Espantildea y por tanto es la primera causa de absentismo laboral De hecho el 25 de los accidentes de trabajo en el estado espantildeol tienen el diagnoacutestico de lumbalgia de esfuerzo (14 en EEUU y 26 en Gran Bretantildea) Seguacuten la Sociedad Espantildeola del dolor (SED) el 80 de la poblacioacuten sufriraacute dolor lumbar alguna vez en su vida o lo que es lo mismo uacutenicamente dos de cada 10 personas pasaran su existencia sin dolor raquiacutedeo El 4125 de los pacientes vistos en consultas de medicina general presenta alguna vez dolor vertebral Es la segunda patologiacutea mas vista despueacutes de la patologiacutea respiratoria En nuestro paiacutes la lumbalgia genera 400000 pacientesantildeo en las consultas especializadas de traumatologiacutea reumatologiacutea y neurocirugiacutea Se conoce que entre el 70‐90 del gasto econoacutemico se produce debido a la incapacidad laboral transitoria (IT) que genera esta patologiacutea

10

El DR Robaina (NCR Las Palmas de Gran Canaria) en un estudio reciente estima el gasto socio‐sanitaria de la lumbalgia en nuestro paiacutes tanto en costes directos como indirectos en alrededor de los 6000 millones de euros Tomando los valores miacutenimos obtenidos en los diferentes estudios el dolor lumbar generariacutea en torno a 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo de las cuales el 20 seriacutean de fusioacuten vertebral (fijaciones) por lo que en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes supondriacutea alrededor de 1000 cirugiacuteas por antildeo Se trata de un dato de una importancia capital en la previsioacuten de los servicios quiruacutergicos que potencialmente tratan esta patologiacutea

13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL

HERNIA DISCAL LUMBAR El 80de la poblacioacuten experimentara dolor lumbar a lo largo de su vida pero solo el 2‐3 sufriraacute ciaacutetica debido a una hernia discal lumbar (HDL) La causa maacutes frecuente de lumbociaacutetica es la HDL (mayor del 90) La incidencia de hernia de disco lumbares es del 2 para todas las edades y la prevalencia de HDL sintomaacutetica del 1‐3 El 56 de los adultos tienen protusioacuten discal y entre el 20‐35 de los adultos en edad de trabajar tienen HDL Entre el 17‐27 de las personas sin siacutentomas tienen una HDL En la mayoriacutea de ocasiones esta patologiacutea presenta un curso benigno con bajas tasas de complicaciones neuroloacutegicas de intereacutes (siacutendrome de cauda equina 00004 de pacientes con lumbalgia) y el resultado del tratamiento quiruacutergico presenta de buenos a excelentes resultados La teacutecnica de eleccioacuten para el tratamiento quiruacutergico de la HDL es la microdiscetomiacutea quiruacutergica aunque existen otras posibilidades La tasa de intervencioacuten por microdiscetomiacutea es ampliamente variable (diferencias de 15 veces entre diferentes estudios) En los uacuteltimos antildeos se introducen las teacutecnicas de fusioacuten que son una de las cirugiacuteas que ha crecido maacutes La variacioacuten de las tasas de fusioacuten entre diferentes comunidades es espectacularmente variable y las tasa de reoperacioacuten despueacutes de instrumentaciones son superiores en algunos casos a la tasa de intervencioacuten en pacientes diagnosticados de dolor lumbar por lo que las indicaciones de estas teacutecnicas estaacuten actualmente sin dilucidar La tasa de cirugiacutea por HDL variacutea en los diferentes paiacuteses en EEUU supone 400100000 habitantes frente a las 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes del Reino Unido Entre un 1 y un 3 de las hernias discales recidivan La cirugiacutea que maacutes ha crecido en las dos uacuteltimas deacutecadas es la cirugiacutea lumbar sobre todo la cirugiacutea que emplea teacutecnicas de fusioacutenfijacioacuten frente a la discectomiacutea Se observa una llamativa variabilidad en las tasas de cirugiacutea con teacutecnicas de fusioacuten seguacuten las aacutereas geograacuteficas y la tasa de reoperacioacuten en pacientes intervenidos con eacutesta teacutecnica es superior en algunos casos a la tasa de intervencioacuten quiruacutergica en pacientes diagnosticados de dolor lumbar ESTENOSIS DE CANAL El teacutermino estenosis espinal lumbar (EEL) se refiere al estrechamiento del canal espinal en el eje antero‐posterior La estenosis de canal lumbar es uno de los trastornos maacutes comuacutenmente diagnosticado en la columna vertebral siendo una de las causas maacutes frecuentes de cirugiacutea en adultos mayores En un metanaacutelisis realizado en 2001 por Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) se concluye que de los pacientes con dolor lumbar que consultan a un especialista en torno al 13‐14 pueden presentar estenosis de canal La incidencia de estenosis del canal lumbar variacutea en los diferentes estudios desde un 1‐2 de la poblacioacuten a cinco casos por cada 100000 individuos siendo cuatro veces maacutes frecuente que la estenosis espinal cervical Aunque no exista una mayor incidencia real lo que es evidente es

11

que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

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15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

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Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

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31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

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pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

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33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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underestimated A regional Surrey Br J Cancer 2008 99 182‐4 8 Christensen HC Kosteljanetz M Johansen C Incidences of gliomas and meningiomas in Denmark

1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

3

La actividad quiruacutergica promedio de un servicio de neurocirugiacutea que atiende a una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes se estima que es de 640 intervenciones mayores en un antildeo si incluimos las intervenciones relacionadas con la patologiacutea tumoral (150 intervencionesantildeo) patologiacutea de columna (350 intervencionesantildeo) la patologiacutea vascular (70 intervencionesantildeo) y traumatismos craneoencefaacutelicos (70 intervencionesantildeo) Si el servicio dispone del aacuterea de neurocirugiacutea funcional y de neurocirugiacutea pediaacutetrica se sumariacutean otras 230 intervencionesantildeo 40 intervenciones corresponderiacutean al aacuterea de neurocirugiacutea funcional y 190 al aacuterea de neurocirugiacutea pediaacutetrica Seguidamente se detalla la prevalencia e incidencia de las patologiacuteas susceptibles de neurocirugiacutea que se han agrupado en 6 categoriacuteas (tumores cerebrales patologiacutea de columna patologiacutea vascular patologiacutea neuroquiruacutergica funcional traumatismos craneoencefaacutelicos y patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica) y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas para cada una de ellas Al final de cada apartado se resume dicha informacioacuten en forma de tabla

1 TUMORES CEREBRALES1‐54

11 TUMORES PRIMARIOS

La incidencia global de los tumores cerebrales es 1871 casos por 1000000 personas y antildeo seguacuten Ostrom1 139 casos por 1000000 por antildeo seguacuten Caldarella et al2 y 210 casos por 1000000 por antildeo seguacuten Pobereskin3 La incidencia de los tumores cerebrales benignos es 1152 casos por 1000000 personas y antildeo y la de los tumores cerebrales primarios malignos 719 casos por 1000000 personas y antildeo (Ostrom et al)1 111 TUMORES BENIGNOS 4‐34 MENINGIOMAS Los meningiomas constituyen el tumor intracraneal maacutes frecuente Ademaacutes son el tumor cerebral primario maacutes frecuentemente diagnosticado representando casi un tercio de todos los tumores del SNC y cerebrales primarios publicados en los Estados Unidos Concretamente representan el 338 de todos los tumores cerebrales primarios publicados en Estados Unidos entre 2004 y 2006 En la mayoriacutea de las series cliacutenicas representan alrededor del 20‐25 de todos los tumores cerebrales primarios mientras que en las series de autopsia pueden llegar hasta el 30 271 de lo tumores cerebrales primarios seguacuten Shibui4 En la uacuteltima edicioacuten del Central Brain Tumor Registry of the United States (CITRUS)5 sobre 158088 tumores cerebrales recogidos entre los antildeos 2004‐06 los meningiomas constituyen el 338 del total encontraacutendose por delante de los gliomas En este informe los meningiomas tienen una incidencia de 844 casos por 1000000 personas y antildeo para las mujeres y de 376 para los varones siendo la edad media al diagnoacutestico alrededor de los 63 antildeos Si se excluyen las neoplasias especiacuteficas de los oacuterganos sexuales los meningiomas constituyen uno de los tumores con una mayor diferencia por sexos datos del CBTRUS demuestran una incidencia maacutes de dos veces mayor en mujeres (8361000000antildeo) que en hombres (3611000000antildeo) afectan sobre un 80 maacutes a mujeres que a hombres (Wrensch et al)6

4

Al menos el 98 de los meningiomas se clasificaron como no malignos o de comportamiento incierto mientras que el 2 restante se definioacute como maligno Los meningiomas atiacutepicos y malignos representan una pequentildea fraccioacuten del total en torno al 5 con una ligera predominancia en hombres En un estudio de Larjavaara et al7 con datos procedentes de cuatro fuentes de informacioacuten diferentes (cliacutenica de neurocirugiacutea laboratorio de patologiacutea censo hospitalario y autopsia) recogidos entre noviembre de 2000 y junio de 2001 se encontroacute un incidencia de 96 por 1000000 personas y antildeo para las mujeres y de 22 para los hombres Los meningiomas pueden ser muacuteltiples en alrededor del 10 de los casos llegando este porcentaje hasta el 16 en las series de autopsia La incidencia de los meningiomas se incrementa de forma significativa con la edad en especial a partir de los 65 antildeos con una clara afectacioacuten de las mujeres excepto a partir de los 85 antildeos en que hay un ligero descenso de eacutesta En la poblacioacuten infantil son poco frecuentes y constituyen menos del 3‐5 de todos los tumores cerebrales por debajo de los 16 antildeos En el estudio Rotterdam utilizando resonancia magneacutetica en poblacioacuten sana se encontroacute una prevalencia del 09 de meningiomas asintomaacuteticos que fue del 05 en la franja de edad de 45‐59 antildeos y del 16 en sujetos mayores de 75 antildeos En estudios de autopsia la presencia de meningiomas incidentales es del 2‐3 de los cuales el 8‐16 son muacuteltiples Debido a la mayor esperanza de vida es esperable que la incidencia de meningiomas se incremente en los antildeos venideros como ya han publicado algunos autores sobre todo en poblaciones de mayor edad La prevalencia de meningiomas confirmados histoloacutegicamente se estima en aproximadamente 975 casos1000000 en los Estados Unidos Dado que una proporcioacuten de meningiomas son manejados de forma no quiruacutergica esta estimacioacuten es baja TUMORES DE LA REGIOacuteN SELAR‐SUPRASELAR minus ADENOMAS HIPOFISARIOS 19‐25

Representan el 13 de todos los tumores cerebrales primarios ‐ Prevalencia 780‐940 casos1000000 habitantes (en estudios realizados en autopsias

la prevalencia asciende a un 20‐25) ‐ Incidencia 40‐80 casos1000000 hab antildeo

48 Prolactinomas incidencia 6‐10 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 60‐100 casos1000000 hab 35 No secretores incidencia 4‐5 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 50 casos1000000 hab 10 Secretores de GH incidencia 3‐4 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 38‐69 casos1000000 hab de los que un 81 se operan 6 Secretores de ACTH incidencia 07‐24 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 40 casos1000000 hab 1 Secretores de TSH

5

minus CRANEOFARINGIOMAS 26‐31 ‐ Incidencia 05‐2 casos1000000 hab antildeo (distribucioacuten bimodal con un pico entre

los 5 y 14 antildeos y otro entre los 50 y 74 antildeos) el 30‐50 de los casos corresponde a nintildeos

‐ Incidencia en nintildeos 14 casos1000000 nintildeosantildeo ‐ Incidencia en EEUU 340 casos diagnosticados al antildeo

minus NEURINOMAS DEL VIII PAR CRANEAL32‐34

El neurinoma o schwannoma del nervio vestibular es el tumor maacutes frecuente del aacutengulo pontocerebeloso (APC) aproximadamente constituye el 80 de todos los tumores del APC Representa

‐ el 8 de todos los tumores intracraneales (Louis et al) ‐ el 60 de todos los schwannomas (Weller et al) ‐ aproximadamente el 90 de todos los schwannomas intracraneales (Propp et al)

La mayoriacutea de los neurinomas del VIII PC son esporaacutedicos y de causa desconocida menos del 5 se asocian a la neurofibromatosis tipo 2 Todas las edades se ven afectadas pero existe un pico de incidencia en la 4ordf‐6ordf deacutecadas de la vida Generalmente no hay predileccioacuten por ninguacuten sexo Las tasas de incidencia publicadas variacutean sustancialmente desde 1 a 20 casos10000000 de habitantes por antildeo (Howitz et al) y se han incrementado en los uacuteltimos antildeos probablemente debido a la mejoriacutea de las pruebas de imagen a los registros tumorales etc Seguacuten el estudio de Larjavaara et al34 (5000 casos estudiados en 2 deacutecadas 1987‐2007) las tasas de incidencia oscilan de 61 casos1000000 a 116 casos1000000 en hombres (praacutecticamente iguales en mujeres de 64 a 116 casos1000000) El incremento anual de la incidencia es del 30(especialmente en poblacioacuten de 65 o maacutes antildeos) que puede deberse a un verdadero aumento de la ocurrencia o a las mejoras en los meacutetodos diagnoacutesticos e informes Un estudio reciente sugiere que un neurinoma del VIII PC asintomaacutetico puede ser diagnosticado en hasta el 003 de la poblacioacuten (Morris et al 2009)

112 TUMORES MALIGNOS 35‐50

La incidencia de los tumores cerebrales primarios malignos es de 37 casos1000000 personasantildeo en hombres y de 41 casos1000000 personasantildeo en mujeres GLIOMAS La incidencia poblacional estimada en nuestro medio de los gliomas cerebrales es de aproximadamente 40 casos1000000 habitantesantildeo (88 casos por 1000000 habantildeo en EEUU 54 casos por 1000000 habantildeo en Europa) 80 de ellos corresponden a gliomas de alto grado La prevalencia es de 50 casos1000000 de personas Por subtipos de neoplasias de estirpe glial ‐ La incidencia de los astrocitomas es de 48 casos1000000 personasantildeo de ellos 35

casos1000000 personasantildeo son glioblastomas multiformes

6

La prevalencia es de 41 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los oligodendrogliomas es de 4 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia de 6 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los ependimomas es de 3 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia

de 3 casos1000000 de personas BIOPSIA VS RESECCIOacuteN TOTAL No se pueden formular recomendaciones basadas en ensayos en cuanto al mejor tratamiento quiruacutergico de los pacientes con un glioma cerebral maligno debido a la ausencia de estudios controlados de tamantildeo adecuado sobre este tema Hasta que surjan pruebas soacutelidas de una forma o de otra es importante considerar cada caso individualmente para que el cirujano pueda realizar el procedimiento que considere maacutes apropiado para ese paciente en particular teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios especiacuteficos Dada la ausencia de pruebas basadas en ensayos los cirujanos deben ser alentados a ingresar a sus pacientes a un ensayo controlado aleatorio si debiera establecerse en el futuro Es importante recordar que los pacientes con gliomas recurrentes que participan en ensayos cliacutenicos tienen factores pronoacutesticos sumamente variables relacionados con las caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas basales SUPERVIVENCIA BIOPSIA VS RESECCIOacuteN 4243

‐ Una serie de 2611 pacientes con Glioblastoma Multiforme (GBM) publicada en 1950 en la que

se compararon dos cohortes de pacientes una de pacientes con GBM tratados mediante lobectomiacutea y otra tratados con biopsia con o sin radioterapia postquiruacutergica se observoacute la mayor supervivencia de los pacientes tratados con lobectomiacuteas

‐ Datos maacutes recientes demuestran mediante un estudio prospectivo observacional sobre 565

pacientes diagnosticados de glioma maligno entre 1997 y 2001 que la edad mayor o igual a 60 un Karnofsky mayor de 70 y el grado de reseccioacuten se asocian a mayor supervivencia En este caso la supervivencia media en pacientes biopsiados fue de 271 semanas y aquellos intervenidos mediante reseccioacuten tumoral fue de 516 semanas con plt00001

‐ En otro estudio prospectivo randomizado llevado a cabo por Vuorinen y colaboradores en 23

pacientes mayores de 65 antildeos (19 GBM y 4 astrocitomas anaplaacutesicos) en los que 13 de ellos fueron intervenidos mediante reseccioacuten y 10 mediante biopsia seguidos de Radioterapia la supervivencia media para los pacientes con craneotomiacutea fue de 57 meses comparada con los 28 meses de los pacientes biopsiados No obstante el pequentildeo nuacutemero de pacientes y la edad de los pacientes limitan la extrapolacioacuten de estos datos a la poblacioacuten general

SUPERVIVENCIA RESECCIOacuteN RADICAL VS RESECCIONES PARCIALES 44‐47 ‐ En un estudio llevado a cabo por Stummer en Alemania en el 2006 270 pacientes de edades

comprendidas entre los 23‐73 antildeos con sospecha de glioma de alto grado fueron divididos en dos grupos 139 fueron operados con teacutecnica de 5‐ALA y 131 operados por luz convencional

7

Los pacientes intervenidos con 5‐ALA obtuvieron un 65 de resecciones radicales y una supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 41 Los pacientes intervenidos con luz convencional obtuvieron un porcentaje del 36 de resecciones radicales y supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 211

‐ Fue tambieacuten Stummer que en el 2011 realizoacute un estudio sobre 349 pacientes 176 de ellos fueron asignados al grupo 5‐ALA y 173 al grupo control Despueacutes de la cirugiacutea se utilizoacute radioterapia adyuvante en el 909 de los pacientes con 5‐ALA y en el 936 de los pacientes del grupo control La quimioterapia fue administrada en el 125 de los pacientes del 5‐ALA y en el 133 de los pacientes del grupo control La supervivencia de los pacientes con resecciones radicales fue de 167 meses mientras que la de los pacientes con resecciones subtotales fue de 12 meses (plt00001)

TUMORES EMBRIONARIOS 4849

En este grupo englobamos los meduloblastomas tumores neuroectodeacutermicos y los tumores teratoidesrabdoides atiacutepicos Tienen una incidencia de 2 casos1000000 personasantildeo y una prevalencia de 4 casos1000000

de personas El maacutes frecuente de todos ellos es el meduloblastoma en nintildeos Los meduloblastomas del adulto constituyen una entidad maligna infrecuente La incidencia europea (estandarizada a nivel mundial) es aproximadamente de 11 casos1000000 habitantesantildeo en varones y 08 casos1000000 habitantesantildeo en mujeres dentro de la poblacioacuten adulta Existen pocas series de pacientes adultos con esta enfermedad en su mayoriacutea series muy cortas CORDOMAS INTRACRANEALES 50 Los cordomas intracraneales son tumores poco frecuentes con una solucioacuten quiruacutergica parcial en la mayoriacutea de los casos Representan el 05 (1 seguacuten Peers) de los tumores del sistema nervioso central

12 TUMORES SECUNDARIOS METAacuteSTASIS CEREBRALES 51‐54

‐ Incidencia 80 ‐ 1101000000 habitantesantildeo ‐ Incidencia en EEUU 100000‐170000 casosantildeo (10‐20 uacutenicas 80 muacuteltiples) ‐ Incidencia acumulada

163ndash199 en pacientes con Ca de pulmoacuten 65ndash98 en pacientes con Ca renal 69ndash74 en pacientes con melanoma 50ndash51 en pacientes con Ca de mama 12ndash18 en pacientes con Ca colorrectal 5‐10 de los pacientes diagnosticados de metaacutestasis cerebrales no tienen un tumor primario conocido

En la tabla 1 se detalla la prevalencia e incidencia de los tumores cerebrales y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

8

Tabla 1 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en los tumores cerebrales Tumores cerebrales TOTAL 150 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Tumores cerebrales primarios benignos y malignos

‐‐‐‐‐ Incidencia global 140 a 210 casos106 habantildeo Benignos 115106 habantildeo Malignos 80106 habantildeo

150 interv 106 habantildeo

1 Adenomas de hipoacutefisis asymp 800 casos106 hab 40‐80 casos106 habantildeo 15 interv106 habantildeo 2 Craneofaringiomas ‐‐‐‐‐ 2casos106 habantildeo (1 nintildeo 1 adulto) 2 interv106 habantildeo

3 Neurinomas VIII PC 300 casos106 hab (003 poblacioacuten)

20 casos106 habantildeo 5 interv 106 habantildeo (15 neurorradiologiacutea)

4 Meningiomas asymp 900 casos106 hab (confirmados histoloacutegicamente)

120 casos106 habantildeo 50‐60 interv106 habantildeo

5 Gliomas asymp 50 casos106 hab 40 casos106 habantildeo 60 interv106 habantildeo

6 Otros tumores malignos

Tumores embrionarios 4106 hab Tumores embrionarios 2106 habantildeo 10 interv106 habantildeo

Tumores secundarios Metaacutestasis

‐‐‐‐‐ 80‐100106 habantildeo 8‐10 interv 106 habantildeo

9

2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA55‐80

La patologiacutea de la columna vertebral se esta consolidando como un campo de capital importancia dentro de la neurocirugiacutea debido a que su incidencia y prevalencia se han incrementado de manera vertiginosa y constituyen uno de los principales motivos de consulta de todos los centros meacutedicos del mundo Esta patologiacutea ocasiona dos subgrupos de problemas solapados en nuestra poblacioacuten aquellos relacionados con el aacutembito socio‐sanitario‐econoacutemico y aquellos puramente meacutedico‐quiruacutergicos Dentro del primer grupo encontrariacuteamos la lumbalgia con sus diferentes causas como es la enfermedad degenerativa tanto a nivel cervical como lumbar con entidades concretas como la hernia discal a diferentes niveles Los apartados maacutes significativos de esta amplia patologiacutea los encuadramos en los siguientes grupos 21 Lumbalgia 22 Hernia discal y estenosis de canal 23 Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical 24 Patologiacuteas degenerativas osteoporosis 25 Patologiacutea tumoral 26 Patologiacutea vascular 27 Patologiacutea traumaacutetica 28 Infecciones de columna vertebral 29 Alt De Charnela Cervical Arnold Chiari (+‐ siringomielia) 210 Deformidades de columna

12 LUMBALGIA

La lumbalgia entidad que constituye un cuadro de consulta extremadamente frecuente en nuestra sociedad maacutes que una patologiacutea en si misma es un conglomerado de diferentes afecciones que se manifiestan con dolor a nivel lumbar La prevalencia de esta patologiacutea (entendida como dolor persistente de mas de un mes por antildeo) se situacutea en los diferentes estudios en torno al 15‐20(14‐45) con una incidencia cercana al 15 No obstante ambas cifras presentan altas tasas de variabilidad en los diferentes estudios revisados con grandes variaciones en las diversas sociedades estudiadas con datos en cuanto a prevalencia que variacutean desde el 178 (15‐20 en diferentes estudios) en USA frente al 26 de Inglaterra o el 32 de Grecia En Espantildea diferentes estudios cifran la prevalencia de esta patologiacutea en torno al 14 ocasionando el 555 de las bajas por incapacidad temporal en Espantildea y por tanto es la primera causa de absentismo laboral De hecho el 25 de los accidentes de trabajo en el estado espantildeol tienen el diagnoacutestico de lumbalgia de esfuerzo (14 en EEUU y 26 en Gran Bretantildea) Seguacuten la Sociedad Espantildeola del dolor (SED) el 80 de la poblacioacuten sufriraacute dolor lumbar alguna vez en su vida o lo que es lo mismo uacutenicamente dos de cada 10 personas pasaran su existencia sin dolor raquiacutedeo El 4125 de los pacientes vistos en consultas de medicina general presenta alguna vez dolor vertebral Es la segunda patologiacutea mas vista despueacutes de la patologiacutea respiratoria En nuestro paiacutes la lumbalgia genera 400000 pacientesantildeo en las consultas especializadas de traumatologiacutea reumatologiacutea y neurocirugiacutea Se conoce que entre el 70‐90 del gasto econoacutemico se produce debido a la incapacidad laboral transitoria (IT) que genera esta patologiacutea

10

El DR Robaina (NCR Las Palmas de Gran Canaria) en un estudio reciente estima el gasto socio‐sanitaria de la lumbalgia en nuestro paiacutes tanto en costes directos como indirectos en alrededor de los 6000 millones de euros Tomando los valores miacutenimos obtenidos en los diferentes estudios el dolor lumbar generariacutea en torno a 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo de las cuales el 20 seriacutean de fusioacuten vertebral (fijaciones) por lo que en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes supondriacutea alrededor de 1000 cirugiacuteas por antildeo Se trata de un dato de una importancia capital en la previsioacuten de los servicios quiruacutergicos que potencialmente tratan esta patologiacutea

13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL

HERNIA DISCAL LUMBAR El 80de la poblacioacuten experimentara dolor lumbar a lo largo de su vida pero solo el 2‐3 sufriraacute ciaacutetica debido a una hernia discal lumbar (HDL) La causa maacutes frecuente de lumbociaacutetica es la HDL (mayor del 90) La incidencia de hernia de disco lumbares es del 2 para todas las edades y la prevalencia de HDL sintomaacutetica del 1‐3 El 56 de los adultos tienen protusioacuten discal y entre el 20‐35 de los adultos en edad de trabajar tienen HDL Entre el 17‐27 de las personas sin siacutentomas tienen una HDL En la mayoriacutea de ocasiones esta patologiacutea presenta un curso benigno con bajas tasas de complicaciones neuroloacutegicas de intereacutes (siacutendrome de cauda equina 00004 de pacientes con lumbalgia) y el resultado del tratamiento quiruacutergico presenta de buenos a excelentes resultados La teacutecnica de eleccioacuten para el tratamiento quiruacutergico de la HDL es la microdiscetomiacutea quiruacutergica aunque existen otras posibilidades La tasa de intervencioacuten por microdiscetomiacutea es ampliamente variable (diferencias de 15 veces entre diferentes estudios) En los uacuteltimos antildeos se introducen las teacutecnicas de fusioacuten que son una de las cirugiacuteas que ha crecido maacutes La variacioacuten de las tasas de fusioacuten entre diferentes comunidades es espectacularmente variable y las tasa de reoperacioacuten despueacutes de instrumentaciones son superiores en algunos casos a la tasa de intervencioacuten en pacientes diagnosticados de dolor lumbar por lo que las indicaciones de estas teacutecnicas estaacuten actualmente sin dilucidar La tasa de cirugiacutea por HDL variacutea en los diferentes paiacuteses en EEUU supone 400100000 habitantes frente a las 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes del Reino Unido Entre un 1 y un 3 de las hernias discales recidivan La cirugiacutea que maacutes ha crecido en las dos uacuteltimas deacutecadas es la cirugiacutea lumbar sobre todo la cirugiacutea que emplea teacutecnicas de fusioacutenfijacioacuten frente a la discectomiacutea Se observa una llamativa variabilidad en las tasas de cirugiacutea con teacutecnicas de fusioacuten seguacuten las aacutereas geograacuteficas y la tasa de reoperacioacuten en pacientes intervenidos con eacutesta teacutecnica es superior en algunos casos a la tasa de intervencioacuten quiruacutergica en pacientes diagnosticados de dolor lumbar ESTENOSIS DE CANAL El teacutermino estenosis espinal lumbar (EEL) se refiere al estrechamiento del canal espinal en el eje antero‐posterior La estenosis de canal lumbar es uno de los trastornos maacutes comuacutenmente diagnosticado en la columna vertebral siendo una de las causas maacutes frecuentes de cirugiacutea en adultos mayores En un metanaacutelisis realizado en 2001 por Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) se concluye que de los pacientes con dolor lumbar que consultan a un especialista en torno al 13‐14 pueden presentar estenosis de canal La incidencia de estenosis del canal lumbar variacutea en los diferentes estudios desde un 1‐2 de la poblacioacuten a cinco casos por cada 100000 individuos siendo cuatro veces maacutes frecuente que la estenosis espinal cervical Aunque no exista una mayor incidencia real lo que es evidente es

11

que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

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15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

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Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

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31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

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pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

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33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

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4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

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TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

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20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

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Al menos el 98 de los meningiomas se clasificaron como no malignos o de comportamiento incierto mientras que el 2 restante se definioacute como maligno Los meningiomas atiacutepicos y malignos representan una pequentildea fraccioacuten del total en torno al 5 con una ligera predominancia en hombres En un estudio de Larjavaara et al7 con datos procedentes de cuatro fuentes de informacioacuten diferentes (cliacutenica de neurocirugiacutea laboratorio de patologiacutea censo hospitalario y autopsia) recogidos entre noviembre de 2000 y junio de 2001 se encontroacute un incidencia de 96 por 1000000 personas y antildeo para las mujeres y de 22 para los hombres Los meningiomas pueden ser muacuteltiples en alrededor del 10 de los casos llegando este porcentaje hasta el 16 en las series de autopsia La incidencia de los meningiomas se incrementa de forma significativa con la edad en especial a partir de los 65 antildeos con una clara afectacioacuten de las mujeres excepto a partir de los 85 antildeos en que hay un ligero descenso de eacutesta En la poblacioacuten infantil son poco frecuentes y constituyen menos del 3‐5 de todos los tumores cerebrales por debajo de los 16 antildeos En el estudio Rotterdam utilizando resonancia magneacutetica en poblacioacuten sana se encontroacute una prevalencia del 09 de meningiomas asintomaacuteticos que fue del 05 en la franja de edad de 45‐59 antildeos y del 16 en sujetos mayores de 75 antildeos En estudios de autopsia la presencia de meningiomas incidentales es del 2‐3 de los cuales el 8‐16 son muacuteltiples Debido a la mayor esperanza de vida es esperable que la incidencia de meningiomas se incremente en los antildeos venideros como ya han publicado algunos autores sobre todo en poblaciones de mayor edad La prevalencia de meningiomas confirmados histoloacutegicamente se estima en aproximadamente 975 casos1000000 en los Estados Unidos Dado que una proporcioacuten de meningiomas son manejados de forma no quiruacutergica esta estimacioacuten es baja TUMORES DE LA REGIOacuteN SELAR‐SUPRASELAR minus ADENOMAS HIPOFISARIOS 19‐25

Representan el 13 de todos los tumores cerebrales primarios ‐ Prevalencia 780‐940 casos1000000 habitantes (en estudios realizados en autopsias

la prevalencia asciende a un 20‐25) ‐ Incidencia 40‐80 casos1000000 hab antildeo

48 Prolactinomas incidencia 6‐10 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 60‐100 casos1000000 hab 35 No secretores incidencia 4‐5 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 50 casos1000000 hab 10 Secretores de GH incidencia 3‐4 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 38‐69 casos1000000 hab de los que un 81 se operan 6 Secretores de ACTH incidencia 07‐24 casos1000000 hab antildeo con una prevalencia de 40 casos1000000 hab 1 Secretores de TSH

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minus CRANEOFARINGIOMAS 26‐31 ‐ Incidencia 05‐2 casos1000000 hab antildeo (distribucioacuten bimodal con un pico entre

los 5 y 14 antildeos y otro entre los 50 y 74 antildeos) el 30‐50 de los casos corresponde a nintildeos

‐ Incidencia en nintildeos 14 casos1000000 nintildeosantildeo ‐ Incidencia en EEUU 340 casos diagnosticados al antildeo

minus NEURINOMAS DEL VIII PAR CRANEAL32‐34

El neurinoma o schwannoma del nervio vestibular es el tumor maacutes frecuente del aacutengulo pontocerebeloso (APC) aproximadamente constituye el 80 de todos los tumores del APC Representa

‐ el 8 de todos los tumores intracraneales (Louis et al) ‐ el 60 de todos los schwannomas (Weller et al) ‐ aproximadamente el 90 de todos los schwannomas intracraneales (Propp et al)

La mayoriacutea de los neurinomas del VIII PC son esporaacutedicos y de causa desconocida menos del 5 se asocian a la neurofibromatosis tipo 2 Todas las edades se ven afectadas pero existe un pico de incidencia en la 4ordf‐6ordf deacutecadas de la vida Generalmente no hay predileccioacuten por ninguacuten sexo Las tasas de incidencia publicadas variacutean sustancialmente desde 1 a 20 casos10000000 de habitantes por antildeo (Howitz et al) y se han incrementado en los uacuteltimos antildeos probablemente debido a la mejoriacutea de las pruebas de imagen a los registros tumorales etc Seguacuten el estudio de Larjavaara et al34 (5000 casos estudiados en 2 deacutecadas 1987‐2007) las tasas de incidencia oscilan de 61 casos1000000 a 116 casos1000000 en hombres (praacutecticamente iguales en mujeres de 64 a 116 casos1000000) El incremento anual de la incidencia es del 30(especialmente en poblacioacuten de 65 o maacutes antildeos) que puede deberse a un verdadero aumento de la ocurrencia o a las mejoras en los meacutetodos diagnoacutesticos e informes Un estudio reciente sugiere que un neurinoma del VIII PC asintomaacutetico puede ser diagnosticado en hasta el 003 de la poblacioacuten (Morris et al 2009)

112 TUMORES MALIGNOS 35‐50

La incidencia de los tumores cerebrales primarios malignos es de 37 casos1000000 personasantildeo en hombres y de 41 casos1000000 personasantildeo en mujeres GLIOMAS La incidencia poblacional estimada en nuestro medio de los gliomas cerebrales es de aproximadamente 40 casos1000000 habitantesantildeo (88 casos por 1000000 habantildeo en EEUU 54 casos por 1000000 habantildeo en Europa) 80 de ellos corresponden a gliomas de alto grado La prevalencia es de 50 casos1000000 de personas Por subtipos de neoplasias de estirpe glial ‐ La incidencia de los astrocitomas es de 48 casos1000000 personasantildeo de ellos 35

casos1000000 personasantildeo son glioblastomas multiformes

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La prevalencia es de 41 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los oligodendrogliomas es de 4 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia de 6 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los ependimomas es de 3 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia

de 3 casos1000000 de personas BIOPSIA VS RESECCIOacuteN TOTAL No se pueden formular recomendaciones basadas en ensayos en cuanto al mejor tratamiento quiruacutergico de los pacientes con un glioma cerebral maligno debido a la ausencia de estudios controlados de tamantildeo adecuado sobre este tema Hasta que surjan pruebas soacutelidas de una forma o de otra es importante considerar cada caso individualmente para que el cirujano pueda realizar el procedimiento que considere maacutes apropiado para ese paciente en particular teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios especiacuteficos Dada la ausencia de pruebas basadas en ensayos los cirujanos deben ser alentados a ingresar a sus pacientes a un ensayo controlado aleatorio si debiera establecerse en el futuro Es importante recordar que los pacientes con gliomas recurrentes que participan en ensayos cliacutenicos tienen factores pronoacutesticos sumamente variables relacionados con las caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas basales SUPERVIVENCIA BIOPSIA VS RESECCIOacuteN 4243

‐ Una serie de 2611 pacientes con Glioblastoma Multiforme (GBM) publicada en 1950 en la que

se compararon dos cohortes de pacientes una de pacientes con GBM tratados mediante lobectomiacutea y otra tratados con biopsia con o sin radioterapia postquiruacutergica se observoacute la mayor supervivencia de los pacientes tratados con lobectomiacuteas

‐ Datos maacutes recientes demuestran mediante un estudio prospectivo observacional sobre 565

pacientes diagnosticados de glioma maligno entre 1997 y 2001 que la edad mayor o igual a 60 un Karnofsky mayor de 70 y el grado de reseccioacuten se asocian a mayor supervivencia En este caso la supervivencia media en pacientes biopsiados fue de 271 semanas y aquellos intervenidos mediante reseccioacuten tumoral fue de 516 semanas con plt00001

‐ En otro estudio prospectivo randomizado llevado a cabo por Vuorinen y colaboradores en 23

pacientes mayores de 65 antildeos (19 GBM y 4 astrocitomas anaplaacutesicos) en los que 13 de ellos fueron intervenidos mediante reseccioacuten y 10 mediante biopsia seguidos de Radioterapia la supervivencia media para los pacientes con craneotomiacutea fue de 57 meses comparada con los 28 meses de los pacientes biopsiados No obstante el pequentildeo nuacutemero de pacientes y la edad de los pacientes limitan la extrapolacioacuten de estos datos a la poblacioacuten general

SUPERVIVENCIA RESECCIOacuteN RADICAL VS RESECCIONES PARCIALES 44‐47 ‐ En un estudio llevado a cabo por Stummer en Alemania en el 2006 270 pacientes de edades

comprendidas entre los 23‐73 antildeos con sospecha de glioma de alto grado fueron divididos en dos grupos 139 fueron operados con teacutecnica de 5‐ALA y 131 operados por luz convencional

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Los pacientes intervenidos con 5‐ALA obtuvieron un 65 de resecciones radicales y una supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 41 Los pacientes intervenidos con luz convencional obtuvieron un porcentaje del 36 de resecciones radicales y supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 211

‐ Fue tambieacuten Stummer que en el 2011 realizoacute un estudio sobre 349 pacientes 176 de ellos fueron asignados al grupo 5‐ALA y 173 al grupo control Despueacutes de la cirugiacutea se utilizoacute radioterapia adyuvante en el 909 de los pacientes con 5‐ALA y en el 936 de los pacientes del grupo control La quimioterapia fue administrada en el 125 de los pacientes del 5‐ALA y en el 133 de los pacientes del grupo control La supervivencia de los pacientes con resecciones radicales fue de 167 meses mientras que la de los pacientes con resecciones subtotales fue de 12 meses (plt00001)

TUMORES EMBRIONARIOS 4849

En este grupo englobamos los meduloblastomas tumores neuroectodeacutermicos y los tumores teratoidesrabdoides atiacutepicos Tienen una incidencia de 2 casos1000000 personasantildeo y una prevalencia de 4 casos1000000

de personas El maacutes frecuente de todos ellos es el meduloblastoma en nintildeos Los meduloblastomas del adulto constituyen una entidad maligna infrecuente La incidencia europea (estandarizada a nivel mundial) es aproximadamente de 11 casos1000000 habitantesantildeo en varones y 08 casos1000000 habitantesantildeo en mujeres dentro de la poblacioacuten adulta Existen pocas series de pacientes adultos con esta enfermedad en su mayoriacutea series muy cortas CORDOMAS INTRACRANEALES 50 Los cordomas intracraneales son tumores poco frecuentes con una solucioacuten quiruacutergica parcial en la mayoriacutea de los casos Representan el 05 (1 seguacuten Peers) de los tumores del sistema nervioso central

12 TUMORES SECUNDARIOS METAacuteSTASIS CEREBRALES 51‐54

‐ Incidencia 80 ‐ 1101000000 habitantesantildeo ‐ Incidencia en EEUU 100000‐170000 casosantildeo (10‐20 uacutenicas 80 muacuteltiples) ‐ Incidencia acumulada

163ndash199 en pacientes con Ca de pulmoacuten 65ndash98 en pacientes con Ca renal 69ndash74 en pacientes con melanoma 50ndash51 en pacientes con Ca de mama 12ndash18 en pacientes con Ca colorrectal 5‐10 de los pacientes diagnosticados de metaacutestasis cerebrales no tienen un tumor primario conocido

En la tabla 1 se detalla la prevalencia e incidencia de los tumores cerebrales y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 1 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en los tumores cerebrales Tumores cerebrales TOTAL 150 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Tumores cerebrales primarios benignos y malignos

‐‐‐‐‐ Incidencia global 140 a 210 casos106 habantildeo Benignos 115106 habantildeo Malignos 80106 habantildeo

150 interv 106 habantildeo

1 Adenomas de hipoacutefisis asymp 800 casos106 hab 40‐80 casos106 habantildeo 15 interv106 habantildeo 2 Craneofaringiomas ‐‐‐‐‐ 2casos106 habantildeo (1 nintildeo 1 adulto) 2 interv106 habantildeo

3 Neurinomas VIII PC 300 casos106 hab (003 poblacioacuten)

20 casos106 habantildeo 5 interv 106 habantildeo (15 neurorradiologiacutea)

4 Meningiomas asymp 900 casos106 hab (confirmados histoloacutegicamente)

120 casos106 habantildeo 50‐60 interv106 habantildeo

5 Gliomas asymp 50 casos106 hab 40 casos106 habantildeo 60 interv106 habantildeo

6 Otros tumores malignos

Tumores embrionarios 4106 hab Tumores embrionarios 2106 habantildeo 10 interv106 habantildeo

Tumores secundarios Metaacutestasis

‐‐‐‐‐ 80‐100106 habantildeo 8‐10 interv 106 habantildeo

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2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA55‐80

La patologiacutea de la columna vertebral se esta consolidando como un campo de capital importancia dentro de la neurocirugiacutea debido a que su incidencia y prevalencia se han incrementado de manera vertiginosa y constituyen uno de los principales motivos de consulta de todos los centros meacutedicos del mundo Esta patologiacutea ocasiona dos subgrupos de problemas solapados en nuestra poblacioacuten aquellos relacionados con el aacutembito socio‐sanitario‐econoacutemico y aquellos puramente meacutedico‐quiruacutergicos Dentro del primer grupo encontrariacuteamos la lumbalgia con sus diferentes causas como es la enfermedad degenerativa tanto a nivel cervical como lumbar con entidades concretas como la hernia discal a diferentes niveles Los apartados maacutes significativos de esta amplia patologiacutea los encuadramos en los siguientes grupos 21 Lumbalgia 22 Hernia discal y estenosis de canal 23 Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical 24 Patologiacuteas degenerativas osteoporosis 25 Patologiacutea tumoral 26 Patologiacutea vascular 27 Patologiacutea traumaacutetica 28 Infecciones de columna vertebral 29 Alt De Charnela Cervical Arnold Chiari (+‐ siringomielia) 210 Deformidades de columna

12 LUMBALGIA

La lumbalgia entidad que constituye un cuadro de consulta extremadamente frecuente en nuestra sociedad maacutes que una patologiacutea en si misma es un conglomerado de diferentes afecciones que se manifiestan con dolor a nivel lumbar La prevalencia de esta patologiacutea (entendida como dolor persistente de mas de un mes por antildeo) se situacutea en los diferentes estudios en torno al 15‐20(14‐45) con una incidencia cercana al 15 No obstante ambas cifras presentan altas tasas de variabilidad en los diferentes estudios revisados con grandes variaciones en las diversas sociedades estudiadas con datos en cuanto a prevalencia que variacutean desde el 178 (15‐20 en diferentes estudios) en USA frente al 26 de Inglaterra o el 32 de Grecia En Espantildea diferentes estudios cifran la prevalencia de esta patologiacutea en torno al 14 ocasionando el 555 de las bajas por incapacidad temporal en Espantildea y por tanto es la primera causa de absentismo laboral De hecho el 25 de los accidentes de trabajo en el estado espantildeol tienen el diagnoacutestico de lumbalgia de esfuerzo (14 en EEUU y 26 en Gran Bretantildea) Seguacuten la Sociedad Espantildeola del dolor (SED) el 80 de la poblacioacuten sufriraacute dolor lumbar alguna vez en su vida o lo que es lo mismo uacutenicamente dos de cada 10 personas pasaran su existencia sin dolor raquiacutedeo El 4125 de los pacientes vistos en consultas de medicina general presenta alguna vez dolor vertebral Es la segunda patologiacutea mas vista despueacutes de la patologiacutea respiratoria En nuestro paiacutes la lumbalgia genera 400000 pacientesantildeo en las consultas especializadas de traumatologiacutea reumatologiacutea y neurocirugiacutea Se conoce que entre el 70‐90 del gasto econoacutemico se produce debido a la incapacidad laboral transitoria (IT) que genera esta patologiacutea

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El DR Robaina (NCR Las Palmas de Gran Canaria) en un estudio reciente estima el gasto socio‐sanitaria de la lumbalgia en nuestro paiacutes tanto en costes directos como indirectos en alrededor de los 6000 millones de euros Tomando los valores miacutenimos obtenidos en los diferentes estudios el dolor lumbar generariacutea en torno a 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo de las cuales el 20 seriacutean de fusioacuten vertebral (fijaciones) por lo que en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes supondriacutea alrededor de 1000 cirugiacuteas por antildeo Se trata de un dato de una importancia capital en la previsioacuten de los servicios quiruacutergicos que potencialmente tratan esta patologiacutea

13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL

HERNIA DISCAL LUMBAR El 80de la poblacioacuten experimentara dolor lumbar a lo largo de su vida pero solo el 2‐3 sufriraacute ciaacutetica debido a una hernia discal lumbar (HDL) La causa maacutes frecuente de lumbociaacutetica es la HDL (mayor del 90) La incidencia de hernia de disco lumbares es del 2 para todas las edades y la prevalencia de HDL sintomaacutetica del 1‐3 El 56 de los adultos tienen protusioacuten discal y entre el 20‐35 de los adultos en edad de trabajar tienen HDL Entre el 17‐27 de las personas sin siacutentomas tienen una HDL En la mayoriacutea de ocasiones esta patologiacutea presenta un curso benigno con bajas tasas de complicaciones neuroloacutegicas de intereacutes (siacutendrome de cauda equina 00004 de pacientes con lumbalgia) y el resultado del tratamiento quiruacutergico presenta de buenos a excelentes resultados La teacutecnica de eleccioacuten para el tratamiento quiruacutergico de la HDL es la microdiscetomiacutea quiruacutergica aunque existen otras posibilidades La tasa de intervencioacuten por microdiscetomiacutea es ampliamente variable (diferencias de 15 veces entre diferentes estudios) En los uacuteltimos antildeos se introducen las teacutecnicas de fusioacuten que son una de las cirugiacuteas que ha crecido maacutes La variacioacuten de las tasas de fusioacuten entre diferentes comunidades es espectacularmente variable y las tasa de reoperacioacuten despueacutes de instrumentaciones son superiores en algunos casos a la tasa de intervencioacuten en pacientes diagnosticados de dolor lumbar por lo que las indicaciones de estas teacutecnicas estaacuten actualmente sin dilucidar La tasa de cirugiacutea por HDL variacutea en los diferentes paiacuteses en EEUU supone 400100000 habitantes frente a las 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes del Reino Unido Entre un 1 y un 3 de las hernias discales recidivan La cirugiacutea que maacutes ha crecido en las dos uacuteltimas deacutecadas es la cirugiacutea lumbar sobre todo la cirugiacutea que emplea teacutecnicas de fusioacutenfijacioacuten frente a la discectomiacutea Se observa una llamativa variabilidad en las tasas de cirugiacutea con teacutecnicas de fusioacuten seguacuten las aacutereas geograacuteficas y la tasa de reoperacioacuten en pacientes intervenidos con eacutesta teacutecnica es superior en algunos casos a la tasa de intervencioacuten quiruacutergica en pacientes diagnosticados de dolor lumbar ESTENOSIS DE CANAL El teacutermino estenosis espinal lumbar (EEL) se refiere al estrechamiento del canal espinal en el eje antero‐posterior La estenosis de canal lumbar es uno de los trastornos maacutes comuacutenmente diagnosticado en la columna vertebral siendo una de las causas maacutes frecuentes de cirugiacutea en adultos mayores En un metanaacutelisis realizado en 2001 por Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) se concluye que de los pacientes con dolor lumbar que consultan a un especialista en torno al 13‐14 pueden presentar estenosis de canal La incidencia de estenosis del canal lumbar variacutea en los diferentes estudios desde un 1‐2 de la poblacioacuten a cinco casos por cada 100000 individuos siendo cuatro veces maacutes frecuente que la estenosis espinal cervical Aunque no exista una mayor incidencia real lo que es evidente es

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que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

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15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

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Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

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31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

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pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

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33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

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4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

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TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

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habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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5

minus CRANEOFARINGIOMAS 26‐31 ‐ Incidencia 05‐2 casos1000000 hab antildeo (distribucioacuten bimodal con un pico entre

los 5 y 14 antildeos y otro entre los 50 y 74 antildeos) el 30‐50 de los casos corresponde a nintildeos

‐ Incidencia en nintildeos 14 casos1000000 nintildeosantildeo ‐ Incidencia en EEUU 340 casos diagnosticados al antildeo

minus NEURINOMAS DEL VIII PAR CRANEAL32‐34

El neurinoma o schwannoma del nervio vestibular es el tumor maacutes frecuente del aacutengulo pontocerebeloso (APC) aproximadamente constituye el 80 de todos los tumores del APC Representa

‐ el 8 de todos los tumores intracraneales (Louis et al) ‐ el 60 de todos los schwannomas (Weller et al) ‐ aproximadamente el 90 de todos los schwannomas intracraneales (Propp et al)

La mayoriacutea de los neurinomas del VIII PC son esporaacutedicos y de causa desconocida menos del 5 se asocian a la neurofibromatosis tipo 2 Todas las edades se ven afectadas pero existe un pico de incidencia en la 4ordf‐6ordf deacutecadas de la vida Generalmente no hay predileccioacuten por ninguacuten sexo Las tasas de incidencia publicadas variacutean sustancialmente desde 1 a 20 casos10000000 de habitantes por antildeo (Howitz et al) y se han incrementado en los uacuteltimos antildeos probablemente debido a la mejoriacutea de las pruebas de imagen a los registros tumorales etc Seguacuten el estudio de Larjavaara et al34 (5000 casos estudiados en 2 deacutecadas 1987‐2007) las tasas de incidencia oscilan de 61 casos1000000 a 116 casos1000000 en hombres (praacutecticamente iguales en mujeres de 64 a 116 casos1000000) El incremento anual de la incidencia es del 30(especialmente en poblacioacuten de 65 o maacutes antildeos) que puede deberse a un verdadero aumento de la ocurrencia o a las mejoras en los meacutetodos diagnoacutesticos e informes Un estudio reciente sugiere que un neurinoma del VIII PC asintomaacutetico puede ser diagnosticado en hasta el 003 de la poblacioacuten (Morris et al 2009)

112 TUMORES MALIGNOS 35‐50

La incidencia de los tumores cerebrales primarios malignos es de 37 casos1000000 personasantildeo en hombres y de 41 casos1000000 personasantildeo en mujeres GLIOMAS La incidencia poblacional estimada en nuestro medio de los gliomas cerebrales es de aproximadamente 40 casos1000000 habitantesantildeo (88 casos por 1000000 habantildeo en EEUU 54 casos por 1000000 habantildeo en Europa) 80 de ellos corresponden a gliomas de alto grado La prevalencia es de 50 casos1000000 de personas Por subtipos de neoplasias de estirpe glial ‐ La incidencia de los astrocitomas es de 48 casos1000000 personasantildeo de ellos 35

casos1000000 personasantildeo son glioblastomas multiformes

6

La prevalencia es de 41 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los oligodendrogliomas es de 4 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia de 6 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los ependimomas es de 3 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia

de 3 casos1000000 de personas BIOPSIA VS RESECCIOacuteN TOTAL No se pueden formular recomendaciones basadas en ensayos en cuanto al mejor tratamiento quiruacutergico de los pacientes con un glioma cerebral maligno debido a la ausencia de estudios controlados de tamantildeo adecuado sobre este tema Hasta que surjan pruebas soacutelidas de una forma o de otra es importante considerar cada caso individualmente para que el cirujano pueda realizar el procedimiento que considere maacutes apropiado para ese paciente en particular teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios especiacuteficos Dada la ausencia de pruebas basadas en ensayos los cirujanos deben ser alentados a ingresar a sus pacientes a un ensayo controlado aleatorio si debiera establecerse en el futuro Es importante recordar que los pacientes con gliomas recurrentes que participan en ensayos cliacutenicos tienen factores pronoacutesticos sumamente variables relacionados con las caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas basales SUPERVIVENCIA BIOPSIA VS RESECCIOacuteN 4243

‐ Una serie de 2611 pacientes con Glioblastoma Multiforme (GBM) publicada en 1950 en la que

se compararon dos cohortes de pacientes una de pacientes con GBM tratados mediante lobectomiacutea y otra tratados con biopsia con o sin radioterapia postquiruacutergica se observoacute la mayor supervivencia de los pacientes tratados con lobectomiacuteas

‐ Datos maacutes recientes demuestran mediante un estudio prospectivo observacional sobre 565

pacientes diagnosticados de glioma maligno entre 1997 y 2001 que la edad mayor o igual a 60 un Karnofsky mayor de 70 y el grado de reseccioacuten se asocian a mayor supervivencia En este caso la supervivencia media en pacientes biopsiados fue de 271 semanas y aquellos intervenidos mediante reseccioacuten tumoral fue de 516 semanas con plt00001

‐ En otro estudio prospectivo randomizado llevado a cabo por Vuorinen y colaboradores en 23

pacientes mayores de 65 antildeos (19 GBM y 4 astrocitomas anaplaacutesicos) en los que 13 de ellos fueron intervenidos mediante reseccioacuten y 10 mediante biopsia seguidos de Radioterapia la supervivencia media para los pacientes con craneotomiacutea fue de 57 meses comparada con los 28 meses de los pacientes biopsiados No obstante el pequentildeo nuacutemero de pacientes y la edad de los pacientes limitan la extrapolacioacuten de estos datos a la poblacioacuten general

SUPERVIVENCIA RESECCIOacuteN RADICAL VS RESECCIONES PARCIALES 44‐47 ‐ En un estudio llevado a cabo por Stummer en Alemania en el 2006 270 pacientes de edades

comprendidas entre los 23‐73 antildeos con sospecha de glioma de alto grado fueron divididos en dos grupos 139 fueron operados con teacutecnica de 5‐ALA y 131 operados por luz convencional

7

Los pacientes intervenidos con 5‐ALA obtuvieron un 65 de resecciones radicales y una supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 41 Los pacientes intervenidos con luz convencional obtuvieron un porcentaje del 36 de resecciones radicales y supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 211

‐ Fue tambieacuten Stummer que en el 2011 realizoacute un estudio sobre 349 pacientes 176 de ellos fueron asignados al grupo 5‐ALA y 173 al grupo control Despueacutes de la cirugiacutea se utilizoacute radioterapia adyuvante en el 909 de los pacientes con 5‐ALA y en el 936 de los pacientes del grupo control La quimioterapia fue administrada en el 125 de los pacientes del 5‐ALA y en el 133 de los pacientes del grupo control La supervivencia de los pacientes con resecciones radicales fue de 167 meses mientras que la de los pacientes con resecciones subtotales fue de 12 meses (plt00001)

TUMORES EMBRIONARIOS 4849

En este grupo englobamos los meduloblastomas tumores neuroectodeacutermicos y los tumores teratoidesrabdoides atiacutepicos Tienen una incidencia de 2 casos1000000 personasantildeo y una prevalencia de 4 casos1000000

de personas El maacutes frecuente de todos ellos es el meduloblastoma en nintildeos Los meduloblastomas del adulto constituyen una entidad maligna infrecuente La incidencia europea (estandarizada a nivel mundial) es aproximadamente de 11 casos1000000 habitantesantildeo en varones y 08 casos1000000 habitantesantildeo en mujeres dentro de la poblacioacuten adulta Existen pocas series de pacientes adultos con esta enfermedad en su mayoriacutea series muy cortas CORDOMAS INTRACRANEALES 50 Los cordomas intracraneales son tumores poco frecuentes con una solucioacuten quiruacutergica parcial en la mayoriacutea de los casos Representan el 05 (1 seguacuten Peers) de los tumores del sistema nervioso central

12 TUMORES SECUNDARIOS METAacuteSTASIS CEREBRALES 51‐54

‐ Incidencia 80 ‐ 1101000000 habitantesantildeo ‐ Incidencia en EEUU 100000‐170000 casosantildeo (10‐20 uacutenicas 80 muacuteltiples) ‐ Incidencia acumulada

163ndash199 en pacientes con Ca de pulmoacuten 65ndash98 en pacientes con Ca renal 69ndash74 en pacientes con melanoma 50ndash51 en pacientes con Ca de mama 12ndash18 en pacientes con Ca colorrectal 5‐10 de los pacientes diagnosticados de metaacutestasis cerebrales no tienen un tumor primario conocido

En la tabla 1 se detalla la prevalencia e incidencia de los tumores cerebrales y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 1 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en los tumores cerebrales Tumores cerebrales TOTAL 150 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Tumores cerebrales primarios benignos y malignos

‐‐‐‐‐ Incidencia global 140 a 210 casos106 habantildeo Benignos 115106 habantildeo Malignos 80106 habantildeo

150 interv 106 habantildeo

1 Adenomas de hipoacutefisis asymp 800 casos106 hab 40‐80 casos106 habantildeo 15 interv106 habantildeo 2 Craneofaringiomas ‐‐‐‐‐ 2casos106 habantildeo (1 nintildeo 1 adulto) 2 interv106 habantildeo

3 Neurinomas VIII PC 300 casos106 hab (003 poblacioacuten)

20 casos106 habantildeo 5 interv 106 habantildeo (15 neurorradiologiacutea)

4 Meningiomas asymp 900 casos106 hab (confirmados histoloacutegicamente)

120 casos106 habantildeo 50‐60 interv106 habantildeo

5 Gliomas asymp 50 casos106 hab 40 casos106 habantildeo 60 interv106 habantildeo

6 Otros tumores malignos

Tumores embrionarios 4106 hab Tumores embrionarios 2106 habantildeo 10 interv106 habantildeo

Tumores secundarios Metaacutestasis

‐‐‐‐‐ 80‐100106 habantildeo 8‐10 interv 106 habantildeo

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2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA55‐80

La patologiacutea de la columna vertebral se esta consolidando como un campo de capital importancia dentro de la neurocirugiacutea debido a que su incidencia y prevalencia se han incrementado de manera vertiginosa y constituyen uno de los principales motivos de consulta de todos los centros meacutedicos del mundo Esta patologiacutea ocasiona dos subgrupos de problemas solapados en nuestra poblacioacuten aquellos relacionados con el aacutembito socio‐sanitario‐econoacutemico y aquellos puramente meacutedico‐quiruacutergicos Dentro del primer grupo encontrariacuteamos la lumbalgia con sus diferentes causas como es la enfermedad degenerativa tanto a nivel cervical como lumbar con entidades concretas como la hernia discal a diferentes niveles Los apartados maacutes significativos de esta amplia patologiacutea los encuadramos en los siguientes grupos 21 Lumbalgia 22 Hernia discal y estenosis de canal 23 Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical 24 Patologiacuteas degenerativas osteoporosis 25 Patologiacutea tumoral 26 Patologiacutea vascular 27 Patologiacutea traumaacutetica 28 Infecciones de columna vertebral 29 Alt De Charnela Cervical Arnold Chiari (+‐ siringomielia) 210 Deformidades de columna

12 LUMBALGIA

La lumbalgia entidad que constituye un cuadro de consulta extremadamente frecuente en nuestra sociedad maacutes que una patologiacutea en si misma es un conglomerado de diferentes afecciones que se manifiestan con dolor a nivel lumbar La prevalencia de esta patologiacutea (entendida como dolor persistente de mas de un mes por antildeo) se situacutea en los diferentes estudios en torno al 15‐20(14‐45) con una incidencia cercana al 15 No obstante ambas cifras presentan altas tasas de variabilidad en los diferentes estudios revisados con grandes variaciones en las diversas sociedades estudiadas con datos en cuanto a prevalencia que variacutean desde el 178 (15‐20 en diferentes estudios) en USA frente al 26 de Inglaterra o el 32 de Grecia En Espantildea diferentes estudios cifran la prevalencia de esta patologiacutea en torno al 14 ocasionando el 555 de las bajas por incapacidad temporal en Espantildea y por tanto es la primera causa de absentismo laboral De hecho el 25 de los accidentes de trabajo en el estado espantildeol tienen el diagnoacutestico de lumbalgia de esfuerzo (14 en EEUU y 26 en Gran Bretantildea) Seguacuten la Sociedad Espantildeola del dolor (SED) el 80 de la poblacioacuten sufriraacute dolor lumbar alguna vez en su vida o lo que es lo mismo uacutenicamente dos de cada 10 personas pasaran su existencia sin dolor raquiacutedeo El 4125 de los pacientes vistos en consultas de medicina general presenta alguna vez dolor vertebral Es la segunda patologiacutea mas vista despueacutes de la patologiacutea respiratoria En nuestro paiacutes la lumbalgia genera 400000 pacientesantildeo en las consultas especializadas de traumatologiacutea reumatologiacutea y neurocirugiacutea Se conoce que entre el 70‐90 del gasto econoacutemico se produce debido a la incapacidad laboral transitoria (IT) que genera esta patologiacutea

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El DR Robaina (NCR Las Palmas de Gran Canaria) en un estudio reciente estima el gasto socio‐sanitaria de la lumbalgia en nuestro paiacutes tanto en costes directos como indirectos en alrededor de los 6000 millones de euros Tomando los valores miacutenimos obtenidos en los diferentes estudios el dolor lumbar generariacutea en torno a 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo de las cuales el 20 seriacutean de fusioacuten vertebral (fijaciones) por lo que en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes supondriacutea alrededor de 1000 cirugiacuteas por antildeo Se trata de un dato de una importancia capital en la previsioacuten de los servicios quiruacutergicos que potencialmente tratan esta patologiacutea

13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL

HERNIA DISCAL LUMBAR El 80de la poblacioacuten experimentara dolor lumbar a lo largo de su vida pero solo el 2‐3 sufriraacute ciaacutetica debido a una hernia discal lumbar (HDL) La causa maacutes frecuente de lumbociaacutetica es la HDL (mayor del 90) La incidencia de hernia de disco lumbares es del 2 para todas las edades y la prevalencia de HDL sintomaacutetica del 1‐3 El 56 de los adultos tienen protusioacuten discal y entre el 20‐35 de los adultos en edad de trabajar tienen HDL Entre el 17‐27 de las personas sin siacutentomas tienen una HDL En la mayoriacutea de ocasiones esta patologiacutea presenta un curso benigno con bajas tasas de complicaciones neuroloacutegicas de intereacutes (siacutendrome de cauda equina 00004 de pacientes con lumbalgia) y el resultado del tratamiento quiruacutergico presenta de buenos a excelentes resultados La teacutecnica de eleccioacuten para el tratamiento quiruacutergico de la HDL es la microdiscetomiacutea quiruacutergica aunque existen otras posibilidades La tasa de intervencioacuten por microdiscetomiacutea es ampliamente variable (diferencias de 15 veces entre diferentes estudios) En los uacuteltimos antildeos se introducen las teacutecnicas de fusioacuten que son una de las cirugiacuteas que ha crecido maacutes La variacioacuten de las tasas de fusioacuten entre diferentes comunidades es espectacularmente variable y las tasa de reoperacioacuten despueacutes de instrumentaciones son superiores en algunos casos a la tasa de intervencioacuten en pacientes diagnosticados de dolor lumbar por lo que las indicaciones de estas teacutecnicas estaacuten actualmente sin dilucidar La tasa de cirugiacutea por HDL variacutea en los diferentes paiacuteses en EEUU supone 400100000 habitantes frente a las 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes del Reino Unido Entre un 1 y un 3 de las hernias discales recidivan La cirugiacutea que maacutes ha crecido en las dos uacuteltimas deacutecadas es la cirugiacutea lumbar sobre todo la cirugiacutea que emplea teacutecnicas de fusioacutenfijacioacuten frente a la discectomiacutea Se observa una llamativa variabilidad en las tasas de cirugiacutea con teacutecnicas de fusioacuten seguacuten las aacutereas geograacuteficas y la tasa de reoperacioacuten en pacientes intervenidos con eacutesta teacutecnica es superior en algunos casos a la tasa de intervencioacuten quiruacutergica en pacientes diagnosticados de dolor lumbar ESTENOSIS DE CANAL El teacutermino estenosis espinal lumbar (EEL) se refiere al estrechamiento del canal espinal en el eje antero‐posterior La estenosis de canal lumbar es uno de los trastornos maacutes comuacutenmente diagnosticado en la columna vertebral siendo una de las causas maacutes frecuentes de cirugiacutea en adultos mayores En un metanaacutelisis realizado en 2001 por Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) se concluye que de los pacientes con dolor lumbar que consultan a un especialista en torno al 13‐14 pueden presentar estenosis de canal La incidencia de estenosis del canal lumbar variacutea en los diferentes estudios desde un 1‐2 de la poblacioacuten a cinco casos por cada 100000 individuos siendo cuatro veces maacutes frecuente que la estenosis espinal cervical Aunque no exista una mayor incidencia real lo que es evidente es

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que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

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15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

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Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

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31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

18

3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

19

pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

20

33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

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habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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6

La prevalencia es de 41 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los oligodendrogliomas es de 4 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia de 6 casos1000000 de personas

‐ La incidencia de los ependimomas es de 3 casos1000000 personasantildeo con una prevalencia

de 3 casos1000000 de personas BIOPSIA VS RESECCIOacuteN TOTAL No se pueden formular recomendaciones basadas en ensayos en cuanto al mejor tratamiento quiruacutergico de los pacientes con un glioma cerebral maligno debido a la ausencia de estudios controlados de tamantildeo adecuado sobre este tema Hasta que surjan pruebas soacutelidas de una forma o de otra es importante considerar cada caso individualmente para que el cirujano pueda realizar el procedimiento que considere maacutes apropiado para ese paciente en particular teniendo en cuenta los riesgos y los beneficios especiacuteficos Dada la ausencia de pruebas basadas en ensayos los cirujanos deben ser alentados a ingresar a sus pacientes a un ensayo controlado aleatorio si debiera establecerse en el futuro Es importante recordar que los pacientes con gliomas recurrentes que participan en ensayos cliacutenicos tienen factores pronoacutesticos sumamente variables relacionados con las caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas basales SUPERVIVENCIA BIOPSIA VS RESECCIOacuteN 4243

‐ Una serie de 2611 pacientes con Glioblastoma Multiforme (GBM) publicada en 1950 en la que

se compararon dos cohortes de pacientes una de pacientes con GBM tratados mediante lobectomiacutea y otra tratados con biopsia con o sin radioterapia postquiruacutergica se observoacute la mayor supervivencia de los pacientes tratados con lobectomiacuteas

‐ Datos maacutes recientes demuestran mediante un estudio prospectivo observacional sobre 565

pacientes diagnosticados de glioma maligno entre 1997 y 2001 que la edad mayor o igual a 60 un Karnofsky mayor de 70 y el grado de reseccioacuten se asocian a mayor supervivencia En este caso la supervivencia media en pacientes biopsiados fue de 271 semanas y aquellos intervenidos mediante reseccioacuten tumoral fue de 516 semanas con plt00001

‐ En otro estudio prospectivo randomizado llevado a cabo por Vuorinen y colaboradores en 23

pacientes mayores de 65 antildeos (19 GBM y 4 astrocitomas anaplaacutesicos) en los que 13 de ellos fueron intervenidos mediante reseccioacuten y 10 mediante biopsia seguidos de Radioterapia la supervivencia media para los pacientes con craneotomiacutea fue de 57 meses comparada con los 28 meses de los pacientes biopsiados No obstante el pequentildeo nuacutemero de pacientes y la edad de los pacientes limitan la extrapolacioacuten de estos datos a la poblacioacuten general

SUPERVIVENCIA RESECCIOacuteN RADICAL VS RESECCIONES PARCIALES 44‐47 ‐ En un estudio llevado a cabo por Stummer en Alemania en el 2006 270 pacientes de edades

comprendidas entre los 23‐73 antildeos con sospecha de glioma de alto grado fueron divididos en dos grupos 139 fueron operados con teacutecnica de 5‐ALA y 131 operados por luz convencional

7

Los pacientes intervenidos con 5‐ALA obtuvieron un 65 de resecciones radicales y una supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 41 Los pacientes intervenidos con luz convencional obtuvieron un porcentaje del 36 de resecciones radicales y supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 211

‐ Fue tambieacuten Stummer que en el 2011 realizoacute un estudio sobre 349 pacientes 176 de ellos fueron asignados al grupo 5‐ALA y 173 al grupo control Despueacutes de la cirugiacutea se utilizoacute radioterapia adyuvante en el 909 de los pacientes con 5‐ALA y en el 936 de los pacientes del grupo control La quimioterapia fue administrada en el 125 de los pacientes del 5‐ALA y en el 133 de los pacientes del grupo control La supervivencia de los pacientes con resecciones radicales fue de 167 meses mientras que la de los pacientes con resecciones subtotales fue de 12 meses (plt00001)

TUMORES EMBRIONARIOS 4849

En este grupo englobamos los meduloblastomas tumores neuroectodeacutermicos y los tumores teratoidesrabdoides atiacutepicos Tienen una incidencia de 2 casos1000000 personasantildeo y una prevalencia de 4 casos1000000

de personas El maacutes frecuente de todos ellos es el meduloblastoma en nintildeos Los meduloblastomas del adulto constituyen una entidad maligna infrecuente La incidencia europea (estandarizada a nivel mundial) es aproximadamente de 11 casos1000000 habitantesantildeo en varones y 08 casos1000000 habitantesantildeo en mujeres dentro de la poblacioacuten adulta Existen pocas series de pacientes adultos con esta enfermedad en su mayoriacutea series muy cortas CORDOMAS INTRACRANEALES 50 Los cordomas intracraneales son tumores poco frecuentes con una solucioacuten quiruacutergica parcial en la mayoriacutea de los casos Representan el 05 (1 seguacuten Peers) de los tumores del sistema nervioso central

12 TUMORES SECUNDARIOS METAacuteSTASIS CEREBRALES 51‐54

‐ Incidencia 80 ‐ 1101000000 habitantesantildeo ‐ Incidencia en EEUU 100000‐170000 casosantildeo (10‐20 uacutenicas 80 muacuteltiples) ‐ Incidencia acumulada

163ndash199 en pacientes con Ca de pulmoacuten 65ndash98 en pacientes con Ca renal 69ndash74 en pacientes con melanoma 50ndash51 en pacientes con Ca de mama 12ndash18 en pacientes con Ca colorrectal 5‐10 de los pacientes diagnosticados de metaacutestasis cerebrales no tienen un tumor primario conocido

En la tabla 1 se detalla la prevalencia e incidencia de los tumores cerebrales y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

8

Tabla 1 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en los tumores cerebrales Tumores cerebrales TOTAL 150 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Tumores cerebrales primarios benignos y malignos

‐‐‐‐‐ Incidencia global 140 a 210 casos106 habantildeo Benignos 115106 habantildeo Malignos 80106 habantildeo

150 interv 106 habantildeo

1 Adenomas de hipoacutefisis asymp 800 casos106 hab 40‐80 casos106 habantildeo 15 interv106 habantildeo 2 Craneofaringiomas ‐‐‐‐‐ 2casos106 habantildeo (1 nintildeo 1 adulto) 2 interv106 habantildeo

3 Neurinomas VIII PC 300 casos106 hab (003 poblacioacuten)

20 casos106 habantildeo 5 interv 106 habantildeo (15 neurorradiologiacutea)

4 Meningiomas asymp 900 casos106 hab (confirmados histoloacutegicamente)

120 casos106 habantildeo 50‐60 interv106 habantildeo

5 Gliomas asymp 50 casos106 hab 40 casos106 habantildeo 60 interv106 habantildeo

6 Otros tumores malignos

Tumores embrionarios 4106 hab Tumores embrionarios 2106 habantildeo 10 interv106 habantildeo

Tumores secundarios Metaacutestasis

‐‐‐‐‐ 80‐100106 habantildeo 8‐10 interv 106 habantildeo

9

2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA55‐80

La patologiacutea de la columna vertebral se esta consolidando como un campo de capital importancia dentro de la neurocirugiacutea debido a que su incidencia y prevalencia se han incrementado de manera vertiginosa y constituyen uno de los principales motivos de consulta de todos los centros meacutedicos del mundo Esta patologiacutea ocasiona dos subgrupos de problemas solapados en nuestra poblacioacuten aquellos relacionados con el aacutembito socio‐sanitario‐econoacutemico y aquellos puramente meacutedico‐quiruacutergicos Dentro del primer grupo encontrariacuteamos la lumbalgia con sus diferentes causas como es la enfermedad degenerativa tanto a nivel cervical como lumbar con entidades concretas como la hernia discal a diferentes niveles Los apartados maacutes significativos de esta amplia patologiacutea los encuadramos en los siguientes grupos 21 Lumbalgia 22 Hernia discal y estenosis de canal 23 Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical 24 Patologiacuteas degenerativas osteoporosis 25 Patologiacutea tumoral 26 Patologiacutea vascular 27 Patologiacutea traumaacutetica 28 Infecciones de columna vertebral 29 Alt De Charnela Cervical Arnold Chiari (+‐ siringomielia) 210 Deformidades de columna

12 LUMBALGIA

La lumbalgia entidad que constituye un cuadro de consulta extremadamente frecuente en nuestra sociedad maacutes que una patologiacutea en si misma es un conglomerado de diferentes afecciones que se manifiestan con dolor a nivel lumbar La prevalencia de esta patologiacutea (entendida como dolor persistente de mas de un mes por antildeo) se situacutea en los diferentes estudios en torno al 15‐20(14‐45) con una incidencia cercana al 15 No obstante ambas cifras presentan altas tasas de variabilidad en los diferentes estudios revisados con grandes variaciones en las diversas sociedades estudiadas con datos en cuanto a prevalencia que variacutean desde el 178 (15‐20 en diferentes estudios) en USA frente al 26 de Inglaterra o el 32 de Grecia En Espantildea diferentes estudios cifran la prevalencia de esta patologiacutea en torno al 14 ocasionando el 555 de las bajas por incapacidad temporal en Espantildea y por tanto es la primera causa de absentismo laboral De hecho el 25 de los accidentes de trabajo en el estado espantildeol tienen el diagnoacutestico de lumbalgia de esfuerzo (14 en EEUU y 26 en Gran Bretantildea) Seguacuten la Sociedad Espantildeola del dolor (SED) el 80 de la poblacioacuten sufriraacute dolor lumbar alguna vez en su vida o lo que es lo mismo uacutenicamente dos de cada 10 personas pasaran su existencia sin dolor raquiacutedeo El 4125 de los pacientes vistos en consultas de medicina general presenta alguna vez dolor vertebral Es la segunda patologiacutea mas vista despueacutes de la patologiacutea respiratoria En nuestro paiacutes la lumbalgia genera 400000 pacientesantildeo en las consultas especializadas de traumatologiacutea reumatologiacutea y neurocirugiacutea Se conoce que entre el 70‐90 del gasto econoacutemico se produce debido a la incapacidad laboral transitoria (IT) que genera esta patologiacutea

10

El DR Robaina (NCR Las Palmas de Gran Canaria) en un estudio reciente estima el gasto socio‐sanitaria de la lumbalgia en nuestro paiacutes tanto en costes directos como indirectos en alrededor de los 6000 millones de euros Tomando los valores miacutenimos obtenidos en los diferentes estudios el dolor lumbar generariacutea en torno a 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo de las cuales el 20 seriacutean de fusioacuten vertebral (fijaciones) por lo que en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes supondriacutea alrededor de 1000 cirugiacuteas por antildeo Se trata de un dato de una importancia capital en la previsioacuten de los servicios quiruacutergicos que potencialmente tratan esta patologiacutea

13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL

HERNIA DISCAL LUMBAR El 80de la poblacioacuten experimentara dolor lumbar a lo largo de su vida pero solo el 2‐3 sufriraacute ciaacutetica debido a una hernia discal lumbar (HDL) La causa maacutes frecuente de lumbociaacutetica es la HDL (mayor del 90) La incidencia de hernia de disco lumbares es del 2 para todas las edades y la prevalencia de HDL sintomaacutetica del 1‐3 El 56 de los adultos tienen protusioacuten discal y entre el 20‐35 de los adultos en edad de trabajar tienen HDL Entre el 17‐27 de las personas sin siacutentomas tienen una HDL En la mayoriacutea de ocasiones esta patologiacutea presenta un curso benigno con bajas tasas de complicaciones neuroloacutegicas de intereacutes (siacutendrome de cauda equina 00004 de pacientes con lumbalgia) y el resultado del tratamiento quiruacutergico presenta de buenos a excelentes resultados La teacutecnica de eleccioacuten para el tratamiento quiruacutergico de la HDL es la microdiscetomiacutea quiruacutergica aunque existen otras posibilidades La tasa de intervencioacuten por microdiscetomiacutea es ampliamente variable (diferencias de 15 veces entre diferentes estudios) En los uacuteltimos antildeos se introducen las teacutecnicas de fusioacuten que son una de las cirugiacuteas que ha crecido maacutes La variacioacuten de las tasas de fusioacuten entre diferentes comunidades es espectacularmente variable y las tasa de reoperacioacuten despueacutes de instrumentaciones son superiores en algunos casos a la tasa de intervencioacuten en pacientes diagnosticados de dolor lumbar por lo que las indicaciones de estas teacutecnicas estaacuten actualmente sin dilucidar La tasa de cirugiacutea por HDL variacutea en los diferentes paiacuteses en EEUU supone 400100000 habitantes frente a las 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes del Reino Unido Entre un 1 y un 3 de las hernias discales recidivan La cirugiacutea que maacutes ha crecido en las dos uacuteltimas deacutecadas es la cirugiacutea lumbar sobre todo la cirugiacutea que emplea teacutecnicas de fusioacutenfijacioacuten frente a la discectomiacutea Se observa una llamativa variabilidad en las tasas de cirugiacutea con teacutecnicas de fusioacuten seguacuten las aacutereas geograacuteficas y la tasa de reoperacioacuten en pacientes intervenidos con eacutesta teacutecnica es superior en algunos casos a la tasa de intervencioacuten quiruacutergica en pacientes diagnosticados de dolor lumbar ESTENOSIS DE CANAL El teacutermino estenosis espinal lumbar (EEL) se refiere al estrechamiento del canal espinal en el eje antero‐posterior La estenosis de canal lumbar es uno de los trastornos maacutes comuacutenmente diagnosticado en la columna vertebral siendo una de las causas maacutes frecuentes de cirugiacutea en adultos mayores En un metanaacutelisis realizado en 2001 por Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) se concluye que de los pacientes con dolor lumbar que consultan a un especialista en torno al 13‐14 pueden presentar estenosis de canal La incidencia de estenosis del canal lumbar variacutea en los diferentes estudios desde un 1‐2 de la poblacioacuten a cinco casos por cada 100000 individuos siendo cuatro veces maacutes frecuente que la estenosis espinal cervical Aunque no exista una mayor incidencia real lo que es evidente es

11

que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

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15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

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Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

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31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

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pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

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33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

7

Los pacientes intervenidos con 5‐ALA obtuvieron un 65 de resecciones radicales y una supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 41 Los pacientes intervenidos con luz convencional obtuvieron un porcentaje del 36 de resecciones radicales y supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 211

‐ Fue tambieacuten Stummer que en el 2011 realizoacute un estudio sobre 349 pacientes 176 de ellos fueron asignados al grupo 5‐ALA y 173 al grupo control Despueacutes de la cirugiacutea se utilizoacute radioterapia adyuvante en el 909 de los pacientes con 5‐ALA y en el 936 de los pacientes del grupo control La quimioterapia fue administrada en el 125 de los pacientes del 5‐ALA y en el 133 de los pacientes del grupo control La supervivencia de los pacientes con resecciones radicales fue de 167 meses mientras que la de los pacientes con resecciones subtotales fue de 12 meses (plt00001)

TUMORES EMBRIONARIOS 4849

En este grupo englobamos los meduloblastomas tumores neuroectodeacutermicos y los tumores teratoidesrabdoides atiacutepicos Tienen una incidencia de 2 casos1000000 personasantildeo y una prevalencia de 4 casos1000000

de personas El maacutes frecuente de todos ellos es el meduloblastoma en nintildeos Los meduloblastomas del adulto constituyen una entidad maligna infrecuente La incidencia europea (estandarizada a nivel mundial) es aproximadamente de 11 casos1000000 habitantesantildeo en varones y 08 casos1000000 habitantesantildeo en mujeres dentro de la poblacioacuten adulta Existen pocas series de pacientes adultos con esta enfermedad en su mayoriacutea series muy cortas CORDOMAS INTRACRANEALES 50 Los cordomas intracraneales son tumores poco frecuentes con una solucioacuten quiruacutergica parcial en la mayoriacutea de los casos Representan el 05 (1 seguacuten Peers) de los tumores del sistema nervioso central

12 TUMORES SECUNDARIOS METAacuteSTASIS CEREBRALES 51‐54

‐ Incidencia 80 ‐ 1101000000 habitantesantildeo ‐ Incidencia en EEUU 100000‐170000 casosantildeo (10‐20 uacutenicas 80 muacuteltiples) ‐ Incidencia acumulada

163ndash199 en pacientes con Ca de pulmoacuten 65ndash98 en pacientes con Ca renal 69ndash74 en pacientes con melanoma 50ndash51 en pacientes con Ca de mama 12ndash18 en pacientes con Ca colorrectal 5‐10 de los pacientes diagnosticados de metaacutestasis cerebrales no tienen un tumor primario conocido

En la tabla 1 se detalla la prevalencia e incidencia de los tumores cerebrales y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

8

Tabla 1 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en los tumores cerebrales Tumores cerebrales TOTAL 150 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Tumores cerebrales primarios benignos y malignos

‐‐‐‐‐ Incidencia global 140 a 210 casos106 habantildeo Benignos 115106 habantildeo Malignos 80106 habantildeo

150 interv 106 habantildeo

1 Adenomas de hipoacutefisis asymp 800 casos106 hab 40‐80 casos106 habantildeo 15 interv106 habantildeo 2 Craneofaringiomas ‐‐‐‐‐ 2casos106 habantildeo (1 nintildeo 1 adulto) 2 interv106 habantildeo

3 Neurinomas VIII PC 300 casos106 hab (003 poblacioacuten)

20 casos106 habantildeo 5 interv 106 habantildeo (15 neurorradiologiacutea)

4 Meningiomas asymp 900 casos106 hab (confirmados histoloacutegicamente)

120 casos106 habantildeo 50‐60 interv106 habantildeo

5 Gliomas asymp 50 casos106 hab 40 casos106 habantildeo 60 interv106 habantildeo

6 Otros tumores malignos

Tumores embrionarios 4106 hab Tumores embrionarios 2106 habantildeo 10 interv106 habantildeo

Tumores secundarios Metaacutestasis

‐‐‐‐‐ 80‐100106 habantildeo 8‐10 interv 106 habantildeo

9

2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA55‐80

La patologiacutea de la columna vertebral se esta consolidando como un campo de capital importancia dentro de la neurocirugiacutea debido a que su incidencia y prevalencia se han incrementado de manera vertiginosa y constituyen uno de los principales motivos de consulta de todos los centros meacutedicos del mundo Esta patologiacutea ocasiona dos subgrupos de problemas solapados en nuestra poblacioacuten aquellos relacionados con el aacutembito socio‐sanitario‐econoacutemico y aquellos puramente meacutedico‐quiruacutergicos Dentro del primer grupo encontrariacuteamos la lumbalgia con sus diferentes causas como es la enfermedad degenerativa tanto a nivel cervical como lumbar con entidades concretas como la hernia discal a diferentes niveles Los apartados maacutes significativos de esta amplia patologiacutea los encuadramos en los siguientes grupos 21 Lumbalgia 22 Hernia discal y estenosis de canal 23 Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical 24 Patologiacuteas degenerativas osteoporosis 25 Patologiacutea tumoral 26 Patologiacutea vascular 27 Patologiacutea traumaacutetica 28 Infecciones de columna vertebral 29 Alt De Charnela Cervical Arnold Chiari (+‐ siringomielia) 210 Deformidades de columna

12 LUMBALGIA

La lumbalgia entidad que constituye un cuadro de consulta extremadamente frecuente en nuestra sociedad maacutes que una patologiacutea en si misma es un conglomerado de diferentes afecciones que se manifiestan con dolor a nivel lumbar La prevalencia de esta patologiacutea (entendida como dolor persistente de mas de un mes por antildeo) se situacutea en los diferentes estudios en torno al 15‐20(14‐45) con una incidencia cercana al 15 No obstante ambas cifras presentan altas tasas de variabilidad en los diferentes estudios revisados con grandes variaciones en las diversas sociedades estudiadas con datos en cuanto a prevalencia que variacutean desde el 178 (15‐20 en diferentes estudios) en USA frente al 26 de Inglaterra o el 32 de Grecia En Espantildea diferentes estudios cifran la prevalencia de esta patologiacutea en torno al 14 ocasionando el 555 de las bajas por incapacidad temporal en Espantildea y por tanto es la primera causa de absentismo laboral De hecho el 25 de los accidentes de trabajo en el estado espantildeol tienen el diagnoacutestico de lumbalgia de esfuerzo (14 en EEUU y 26 en Gran Bretantildea) Seguacuten la Sociedad Espantildeola del dolor (SED) el 80 de la poblacioacuten sufriraacute dolor lumbar alguna vez en su vida o lo que es lo mismo uacutenicamente dos de cada 10 personas pasaran su existencia sin dolor raquiacutedeo El 4125 de los pacientes vistos en consultas de medicina general presenta alguna vez dolor vertebral Es la segunda patologiacutea mas vista despueacutes de la patologiacutea respiratoria En nuestro paiacutes la lumbalgia genera 400000 pacientesantildeo en las consultas especializadas de traumatologiacutea reumatologiacutea y neurocirugiacutea Se conoce que entre el 70‐90 del gasto econoacutemico se produce debido a la incapacidad laboral transitoria (IT) que genera esta patologiacutea

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El DR Robaina (NCR Las Palmas de Gran Canaria) en un estudio reciente estima el gasto socio‐sanitaria de la lumbalgia en nuestro paiacutes tanto en costes directos como indirectos en alrededor de los 6000 millones de euros Tomando los valores miacutenimos obtenidos en los diferentes estudios el dolor lumbar generariacutea en torno a 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo de las cuales el 20 seriacutean de fusioacuten vertebral (fijaciones) por lo que en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes supondriacutea alrededor de 1000 cirugiacuteas por antildeo Se trata de un dato de una importancia capital en la previsioacuten de los servicios quiruacutergicos que potencialmente tratan esta patologiacutea

13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL

HERNIA DISCAL LUMBAR El 80de la poblacioacuten experimentara dolor lumbar a lo largo de su vida pero solo el 2‐3 sufriraacute ciaacutetica debido a una hernia discal lumbar (HDL) La causa maacutes frecuente de lumbociaacutetica es la HDL (mayor del 90) La incidencia de hernia de disco lumbares es del 2 para todas las edades y la prevalencia de HDL sintomaacutetica del 1‐3 El 56 de los adultos tienen protusioacuten discal y entre el 20‐35 de los adultos en edad de trabajar tienen HDL Entre el 17‐27 de las personas sin siacutentomas tienen una HDL En la mayoriacutea de ocasiones esta patologiacutea presenta un curso benigno con bajas tasas de complicaciones neuroloacutegicas de intereacutes (siacutendrome de cauda equina 00004 de pacientes con lumbalgia) y el resultado del tratamiento quiruacutergico presenta de buenos a excelentes resultados La teacutecnica de eleccioacuten para el tratamiento quiruacutergico de la HDL es la microdiscetomiacutea quiruacutergica aunque existen otras posibilidades La tasa de intervencioacuten por microdiscetomiacutea es ampliamente variable (diferencias de 15 veces entre diferentes estudios) En los uacuteltimos antildeos se introducen las teacutecnicas de fusioacuten que son una de las cirugiacuteas que ha crecido maacutes La variacioacuten de las tasas de fusioacuten entre diferentes comunidades es espectacularmente variable y las tasa de reoperacioacuten despueacutes de instrumentaciones son superiores en algunos casos a la tasa de intervencioacuten en pacientes diagnosticados de dolor lumbar por lo que las indicaciones de estas teacutecnicas estaacuten actualmente sin dilucidar La tasa de cirugiacutea por HDL variacutea en los diferentes paiacuteses en EEUU supone 400100000 habitantes frente a las 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes del Reino Unido Entre un 1 y un 3 de las hernias discales recidivan La cirugiacutea que maacutes ha crecido en las dos uacuteltimas deacutecadas es la cirugiacutea lumbar sobre todo la cirugiacutea que emplea teacutecnicas de fusioacutenfijacioacuten frente a la discectomiacutea Se observa una llamativa variabilidad en las tasas de cirugiacutea con teacutecnicas de fusioacuten seguacuten las aacutereas geograacuteficas y la tasa de reoperacioacuten en pacientes intervenidos con eacutesta teacutecnica es superior en algunos casos a la tasa de intervencioacuten quiruacutergica en pacientes diagnosticados de dolor lumbar ESTENOSIS DE CANAL El teacutermino estenosis espinal lumbar (EEL) se refiere al estrechamiento del canal espinal en el eje antero‐posterior La estenosis de canal lumbar es uno de los trastornos maacutes comuacutenmente diagnosticado en la columna vertebral siendo una de las causas maacutes frecuentes de cirugiacutea en adultos mayores En un metanaacutelisis realizado en 2001 por Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) se concluye que de los pacientes con dolor lumbar que consultan a un especialista en torno al 13‐14 pueden presentar estenosis de canal La incidencia de estenosis del canal lumbar variacutea en los diferentes estudios desde un 1‐2 de la poblacioacuten a cinco casos por cada 100000 individuos siendo cuatro veces maacutes frecuente que la estenosis espinal cervical Aunque no exista una mayor incidencia real lo que es evidente es

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que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

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15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

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Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

14

31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

17

Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

18

3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

19

pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

20

33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

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habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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8

Tabla 1 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en los tumores cerebrales Tumores cerebrales TOTAL 150 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Tumores cerebrales primarios benignos y malignos

‐‐‐‐‐ Incidencia global 140 a 210 casos106 habantildeo Benignos 115106 habantildeo Malignos 80106 habantildeo

150 interv 106 habantildeo

1 Adenomas de hipoacutefisis asymp 800 casos106 hab 40‐80 casos106 habantildeo 15 interv106 habantildeo 2 Craneofaringiomas ‐‐‐‐‐ 2casos106 habantildeo (1 nintildeo 1 adulto) 2 interv106 habantildeo

3 Neurinomas VIII PC 300 casos106 hab (003 poblacioacuten)

20 casos106 habantildeo 5 interv 106 habantildeo (15 neurorradiologiacutea)

4 Meningiomas asymp 900 casos106 hab (confirmados histoloacutegicamente)

120 casos106 habantildeo 50‐60 interv106 habantildeo

5 Gliomas asymp 50 casos106 hab 40 casos106 habantildeo 60 interv106 habantildeo

6 Otros tumores malignos

Tumores embrionarios 4106 hab Tumores embrionarios 2106 habantildeo 10 interv106 habantildeo

Tumores secundarios Metaacutestasis

‐‐‐‐‐ 80‐100106 habantildeo 8‐10 interv 106 habantildeo

9

2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA55‐80

La patologiacutea de la columna vertebral se esta consolidando como un campo de capital importancia dentro de la neurocirugiacutea debido a que su incidencia y prevalencia se han incrementado de manera vertiginosa y constituyen uno de los principales motivos de consulta de todos los centros meacutedicos del mundo Esta patologiacutea ocasiona dos subgrupos de problemas solapados en nuestra poblacioacuten aquellos relacionados con el aacutembito socio‐sanitario‐econoacutemico y aquellos puramente meacutedico‐quiruacutergicos Dentro del primer grupo encontrariacuteamos la lumbalgia con sus diferentes causas como es la enfermedad degenerativa tanto a nivel cervical como lumbar con entidades concretas como la hernia discal a diferentes niveles Los apartados maacutes significativos de esta amplia patologiacutea los encuadramos en los siguientes grupos 21 Lumbalgia 22 Hernia discal y estenosis de canal 23 Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical 24 Patologiacuteas degenerativas osteoporosis 25 Patologiacutea tumoral 26 Patologiacutea vascular 27 Patologiacutea traumaacutetica 28 Infecciones de columna vertebral 29 Alt De Charnela Cervical Arnold Chiari (+‐ siringomielia) 210 Deformidades de columna

12 LUMBALGIA

La lumbalgia entidad que constituye un cuadro de consulta extremadamente frecuente en nuestra sociedad maacutes que una patologiacutea en si misma es un conglomerado de diferentes afecciones que se manifiestan con dolor a nivel lumbar La prevalencia de esta patologiacutea (entendida como dolor persistente de mas de un mes por antildeo) se situacutea en los diferentes estudios en torno al 15‐20(14‐45) con una incidencia cercana al 15 No obstante ambas cifras presentan altas tasas de variabilidad en los diferentes estudios revisados con grandes variaciones en las diversas sociedades estudiadas con datos en cuanto a prevalencia que variacutean desde el 178 (15‐20 en diferentes estudios) en USA frente al 26 de Inglaterra o el 32 de Grecia En Espantildea diferentes estudios cifran la prevalencia de esta patologiacutea en torno al 14 ocasionando el 555 de las bajas por incapacidad temporal en Espantildea y por tanto es la primera causa de absentismo laboral De hecho el 25 de los accidentes de trabajo en el estado espantildeol tienen el diagnoacutestico de lumbalgia de esfuerzo (14 en EEUU y 26 en Gran Bretantildea) Seguacuten la Sociedad Espantildeola del dolor (SED) el 80 de la poblacioacuten sufriraacute dolor lumbar alguna vez en su vida o lo que es lo mismo uacutenicamente dos de cada 10 personas pasaran su existencia sin dolor raquiacutedeo El 4125 de los pacientes vistos en consultas de medicina general presenta alguna vez dolor vertebral Es la segunda patologiacutea mas vista despueacutes de la patologiacutea respiratoria En nuestro paiacutes la lumbalgia genera 400000 pacientesantildeo en las consultas especializadas de traumatologiacutea reumatologiacutea y neurocirugiacutea Se conoce que entre el 70‐90 del gasto econoacutemico se produce debido a la incapacidad laboral transitoria (IT) que genera esta patologiacutea

10

El DR Robaina (NCR Las Palmas de Gran Canaria) en un estudio reciente estima el gasto socio‐sanitaria de la lumbalgia en nuestro paiacutes tanto en costes directos como indirectos en alrededor de los 6000 millones de euros Tomando los valores miacutenimos obtenidos en los diferentes estudios el dolor lumbar generariacutea en torno a 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo de las cuales el 20 seriacutean de fusioacuten vertebral (fijaciones) por lo que en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes supondriacutea alrededor de 1000 cirugiacuteas por antildeo Se trata de un dato de una importancia capital en la previsioacuten de los servicios quiruacutergicos que potencialmente tratan esta patologiacutea

13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL

HERNIA DISCAL LUMBAR El 80de la poblacioacuten experimentara dolor lumbar a lo largo de su vida pero solo el 2‐3 sufriraacute ciaacutetica debido a una hernia discal lumbar (HDL) La causa maacutes frecuente de lumbociaacutetica es la HDL (mayor del 90) La incidencia de hernia de disco lumbares es del 2 para todas las edades y la prevalencia de HDL sintomaacutetica del 1‐3 El 56 de los adultos tienen protusioacuten discal y entre el 20‐35 de los adultos en edad de trabajar tienen HDL Entre el 17‐27 de las personas sin siacutentomas tienen una HDL En la mayoriacutea de ocasiones esta patologiacutea presenta un curso benigno con bajas tasas de complicaciones neuroloacutegicas de intereacutes (siacutendrome de cauda equina 00004 de pacientes con lumbalgia) y el resultado del tratamiento quiruacutergico presenta de buenos a excelentes resultados La teacutecnica de eleccioacuten para el tratamiento quiruacutergico de la HDL es la microdiscetomiacutea quiruacutergica aunque existen otras posibilidades La tasa de intervencioacuten por microdiscetomiacutea es ampliamente variable (diferencias de 15 veces entre diferentes estudios) En los uacuteltimos antildeos se introducen las teacutecnicas de fusioacuten que son una de las cirugiacuteas que ha crecido maacutes La variacioacuten de las tasas de fusioacuten entre diferentes comunidades es espectacularmente variable y las tasa de reoperacioacuten despueacutes de instrumentaciones son superiores en algunos casos a la tasa de intervencioacuten en pacientes diagnosticados de dolor lumbar por lo que las indicaciones de estas teacutecnicas estaacuten actualmente sin dilucidar La tasa de cirugiacutea por HDL variacutea en los diferentes paiacuteses en EEUU supone 400100000 habitantes frente a las 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes del Reino Unido Entre un 1 y un 3 de las hernias discales recidivan La cirugiacutea que maacutes ha crecido en las dos uacuteltimas deacutecadas es la cirugiacutea lumbar sobre todo la cirugiacutea que emplea teacutecnicas de fusioacutenfijacioacuten frente a la discectomiacutea Se observa una llamativa variabilidad en las tasas de cirugiacutea con teacutecnicas de fusioacuten seguacuten las aacutereas geograacuteficas y la tasa de reoperacioacuten en pacientes intervenidos con eacutesta teacutecnica es superior en algunos casos a la tasa de intervencioacuten quiruacutergica en pacientes diagnosticados de dolor lumbar ESTENOSIS DE CANAL El teacutermino estenosis espinal lumbar (EEL) se refiere al estrechamiento del canal espinal en el eje antero‐posterior La estenosis de canal lumbar es uno de los trastornos maacutes comuacutenmente diagnosticado en la columna vertebral siendo una de las causas maacutes frecuentes de cirugiacutea en adultos mayores En un metanaacutelisis realizado en 2001 por Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) se concluye que de los pacientes con dolor lumbar que consultan a un especialista en torno al 13‐14 pueden presentar estenosis de canal La incidencia de estenosis del canal lumbar variacutea en los diferentes estudios desde un 1‐2 de la poblacioacuten a cinco casos por cada 100000 individuos siendo cuatro veces maacutes frecuente que la estenosis espinal cervical Aunque no exista una mayor incidencia real lo que es evidente es

11

que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

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15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

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Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

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31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

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pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

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33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

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4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

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TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

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2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA55‐80

La patologiacutea de la columna vertebral se esta consolidando como un campo de capital importancia dentro de la neurocirugiacutea debido a que su incidencia y prevalencia se han incrementado de manera vertiginosa y constituyen uno de los principales motivos de consulta de todos los centros meacutedicos del mundo Esta patologiacutea ocasiona dos subgrupos de problemas solapados en nuestra poblacioacuten aquellos relacionados con el aacutembito socio‐sanitario‐econoacutemico y aquellos puramente meacutedico‐quiruacutergicos Dentro del primer grupo encontrariacuteamos la lumbalgia con sus diferentes causas como es la enfermedad degenerativa tanto a nivel cervical como lumbar con entidades concretas como la hernia discal a diferentes niveles Los apartados maacutes significativos de esta amplia patologiacutea los encuadramos en los siguientes grupos 21 Lumbalgia 22 Hernia discal y estenosis de canal 23 Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical 24 Patologiacuteas degenerativas osteoporosis 25 Patologiacutea tumoral 26 Patologiacutea vascular 27 Patologiacutea traumaacutetica 28 Infecciones de columna vertebral 29 Alt De Charnela Cervical Arnold Chiari (+‐ siringomielia) 210 Deformidades de columna

12 LUMBALGIA

La lumbalgia entidad que constituye un cuadro de consulta extremadamente frecuente en nuestra sociedad maacutes que una patologiacutea en si misma es un conglomerado de diferentes afecciones que se manifiestan con dolor a nivel lumbar La prevalencia de esta patologiacutea (entendida como dolor persistente de mas de un mes por antildeo) se situacutea en los diferentes estudios en torno al 15‐20(14‐45) con una incidencia cercana al 15 No obstante ambas cifras presentan altas tasas de variabilidad en los diferentes estudios revisados con grandes variaciones en las diversas sociedades estudiadas con datos en cuanto a prevalencia que variacutean desde el 178 (15‐20 en diferentes estudios) en USA frente al 26 de Inglaterra o el 32 de Grecia En Espantildea diferentes estudios cifran la prevalencia de esta patologiacutea en torno al 14 ocasionando el 555 de las bajas por incapacidad temporal en Espantildea y por tanto es la primera causa de absentismo laboral De hecho el 25 de los accidentes de trabajo en el estado espantildeol tienen el diagnoacutestico de lumbalgia de esfuerzo (14 en EEUU y 26 en Gran Bretantildea) Seguacuten la Sociedad Espantildeola del dolor (SED) el 80 de la poblacioacuten sufriraacute dolor lumbar alguna vez en su vida o lo que es lo mismo uacutenicamente dos de cada 10 personas pasaran su existencia sin dolor raquiacutedeo El 4125 de los pacientes vistos en consultas de medicina general presenta alguna vez dolor vertebral Es la segunda patologiacutea mas vista despueacutes de la patologiacutea respiratoria En nuestro paiacutes la lumbalgia genera 400000 pacientesantildeo en las consultas especializadas de traumatologiacutea reumatologiacutea y neurocirugiacutea Se conoce que entre el 70‐90 del gasto econoacutemico se produce debido a la incapacidad laboral transitoria (IT) que genera esta patologiacutea

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El DR Robaina (NCR Las Palmas de Gran Canaria) en un estudio reciente estima el gasto socio‐sanitaria de la lumbalgia en nuestro paiacutes tanto en costes directos como indirectos en alrededor de los 6000 millones de euros Tomando los valores miacutenimos obtenidos en los diferentes estudios el dolor lumbar generariacutea en torno a 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo de las cuales el 20 seriacutean de fusioacuten vertebral (fijaciones) por lo que en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes supondriacutea alrededor de 1000 cirugiacuteas por antildeo Se trata de un dato de una importancia capital en la previsioacuten de los servicios quiruacutergicos que potencialmente tratan esta patologiacutea

13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL

HERNIA DISCAL LUMBAR El 80de la poblacioacuten experimentara dolor lumbar a lo largo de su vida pero solo el 2‐3 sufriraacute ciaacutetica debido a una hernia discal lumbar (HDL) La causa maacutes frecuente de lumbociaacutetica es la HDL (mayor del 90) La incidencia de hernia de disco lumbares es del 2 para todas las edades y la prevalencia de HDL sintomaacutetica del 1‐3 El 56 de los adultos tienen protusioacuten discal y entre el 20‐35 de los adultos en edad de trabajar tienen HDL Entre el 17‐27 de las personas sin siacutentomas tienen una HDL En la mayoriacutea de ocasiones esta patologiacutea presenta un curso benigno con bajas tasas de complicaciones neuroloacutegicas de intereacutes (siacutendrome de cauda equina 00004 de pacientes con lumbalgia) y el resultado del tratamiento quiruacutergico presenta de buenos a excelentes resultados La teacutecnica de eleccioacuten para el tratamiento quiruacutergico de la HDL es la microdiscetomiacutea quiruacutergica aunque existen otras posibilidades La tasa de intervencioacuten por microdiscetomiacutea es ampliamente variable (diferencias de 15 veces entre diferentes estudios) En los uacuteltimos antildeos se introducen las teacutecnicas de fusioacuten que son una de las cirugiacuteas que ha crecido maacutes La variacioacuten de las tasas de fusioacuten entre diferentes comunidades es espectacularmente variable y las tasa de reoperacioacuten despueacutes de instrumentaciones son superiores en algunos casos a la tasa de intervencioacuten en pacientes diagnosticados de dolor lumbar por lo que las indicaciones de estas teacutecnicas estaacuten actualmente sin dilucidar La tasa de cirugiacutea por HDL variacutea en los diferentes paiacuteses en EEUU supone 400100000 habitantes frente a las 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes del Reino Unido Entre un 1 y un 3 de las hernias discales recidivan La cirugiacutea que maacutes ha crecido en las dos uacuteltimas deacutecadas es la cirugiacutea lumbar sobre todo la cirugiacutea que emplea teacutecnicas de fusioacutenfijacioacuten frente a la discectomiacutea Se observa una llamativa variabilidad en las tasas de cirugiacutea con teacutecnicas de fusioacuten seguacuten las aacutereas geograacuteficas y la tasa de reoperacioacuten en pacientes intervenidos con eacutesta teacutecnica es superior en algunos casos a la tasa de intervencioacuten quiruacutergica en pacientes diagnosticados de dolor lumbar ESTENOSIS DE CANAL El teacutermino estenosis espinal lumbar (EEL) se refiere al estrechamiento del canal espinal en el eje antero‐posterior La estenosis de canal lumbar es uno de los trastornos maacutes comuacutenmente diagnosticado en la columna vertebral siendo una de las causas maacutes frecuentes de cirugiacutea en adultos mayores En un metanaacutelisis realizado en 2001 por Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) se concluye que de los pacientes con dolor lumbar que consultan a un especialista en torno al 13‐14 pueden presentar estenosis de canal La incidencia de estenosis del canal lumbar variacutea en los diferentes estudios desde un 1‐2 de la poblacioacuten a cinco casos por cada 100000 individuos siendo cuatro veces maacutes frecuente que la estenosis espinal cervical Aunque no exista una mayor incidencia real lo que es evidente es

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que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

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15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

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Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

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31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

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pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

20

33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

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habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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10

El DR Robaina (NCR Las Palmas de Gran Canaria) en un estudio reciente estima el gasto socio‐sanitaria de la lumbalgia en nuestro paiacutes tanto en costes directos como indirectos en alrededor de los 6000 millones de euros Tomando los valores miacutenimos obtenidos en los diferentes estudios el dolor lumbar generariacutea en torno a 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo de las cuales el 20 seriacutean de fusioacuten vertebral (fijaciones) por lo que en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes supondriacutea alrededor de 1000 cirugiacuteas por antildeo Se trata de un dato de una importancia capital en la previsioacuten de los servicios quiruacutergicos que potencialmente tratan esta patologiacutea

13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL

HERNIA DISCAL LUMBAR El 80de la poblacioacuten experimentara dolor lumbar a lo largo de su vida pero solo el 2‐3 sufriraacute ciaacutetica debido a una hernia discal lumbar (HDL) La causa maacutes frecuente de lumbociaacutetica es la HDL (mayor del 90) La incidencia de hernia de disco lumbares es del 2 para todas las edades y la prevalencia de HDL sintomaacutetica del 1‐3 El 56 de los adultos tienen protusioacuten discal y entre el 20‐35 de los adultos en edad de trabajar tienen HDL Entre el 17‐27 de las personas sin siacutentomas tienen una HDL En la mayoriacutea de ocasiones esta patologiacutea presenta un curso benigno con bajas tasas de complicaciones neuroloacutegicas de intereacutes (siacutendrome de cauda equina 00004 de pacientes con lumbalgia) y el resultado del tratamiento quiruacutergico presenta de buenos a excelentes resultados La teacutecnica de eleccioacuten para el tratamiento quiruacutergico de la HDL es la microdiscetomiacutea quiruacutergica aunque existen otras posibilidades La tasa de intervencioacuten por microdiscetomiacutea es ampliamente variable (diferencias de 15 veces entre diferentes estudios) En los uacuteltimos antildeos se introducen las teacutecnicas de fusioacuten que son una de las cirugiacuteas que ha crecido maacutes La variacioacuten de las tasas de fusioacuten entre diferentes comunidades es espectacularmente variable y las tasa de reoperacioacuten despueacutes de instrumentaciones son superiores en algunos casos a la tasa de intervencioacuten en pacientes diagnosticados de dolor lumbar por lo que las indicaciones de estas teacutecnicas estaacuten actualmente sin dilucidar La tasa de cirugiacutea por HDL variacutea en los diferentes paiacuteses en EEUU supone 400100000 habitantes frente a las 100 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes del Reino Unido Entre un 1 y un 3 de las hernias discales recidivan La cirugiacutea que maacutes ha crecido en las dos uacuteltimas deacutecadas es la cirugiacutea lumbar sobre todo la cirugiacutea que emplea teacutecnicas de fusioacutenfijacioacuten frente a la discectomiacutea Se observa una llamativa variabilidad en las tasas de cirugiacutea con teacutecnicas de fusioacuten seguacuten las aacutereas geograacuteficas y la tasa de reoperacioacuten en pacientes intervenidos con eacutesta teacutecnica es superior en algunos casos a la tasa de intervencioacuten quiruacutergica en pacientes diagnosticados de dolor lumbar ESTENOSIS DE CANAL El teacutermino estenosis espinal lumbar (EEL) se refiere al estrechamiento del canal espinal en el eje antero‐posterior La estenosis de canal lumbar es uno de los trastornos maacutes comuacutenmente diagnosticado en la columna vertebral siendo una de las causas maacutes frecuentes de cirugiacutea en adultos mayores En un metanaacutelisis realizado en 2001 por Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) se concluye que de los pacientes con dolor lumbar que consultan a un especialista en torno al 13‐14 pueden presentar estenosis de canal La incidencia de estenosis del canal lumbar variacutea en los diferentes estudios desde un 1‐2 de la poblacioacuten a cinco casos por cada 100000 individuos siendo cuatro veces maacutes frecuente que la estenosis espinal cervical Aunque no exista una mayor incidencia real lo que es evidente es

11

que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

12

15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

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Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

14

31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

15

HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

16

No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

19

pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

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33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

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4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

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TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

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habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

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5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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11

que el nuacutemero de pacientes que demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez maacutes numeroso y de mayor edad Esta afirmacioacuten se basa en los siguientes hechos

‐ La estenosis de canal es el diagnoacutestico maacutes comuacuten en la cirugiacutea de la columna lumbar en mayores de 65 antildeos en Estados Unidos

‐ La tasa de cirugiacutea de estenosis de canal ajustada seguacuten la edad ha aumentado 19 veces desde 1979 a 1990 y sigue progresando

‐ En Estados Unidos dividiendo seguacuten el tipo de cirugiacutea realizada la laminectomiacutea o discectomiacutea sin fusioacuten aumentoacute un 47 durante este periodo y la cirugiacutea que incluye fusioacuten aumentoacute un 100

Los datos de prevalencia de la estenosis degenerativa lumbar adquirida van desde 17 a 131 Algunos estudios han demostrado que el 20 de la poblacioacuten sana presentan signos radioloacutegicos de estenosis de canal La estenosis de canal lumbar es una de las patologiacuteas de la columna como comentamos anteriormente maacutes frecuentes en los pacientes ancianos 90 de cada 100000 pacientes mayores de 60 antildeos son tratados quiruacutergicamente por patologiacutea lumbar en Estados Unidos y la causa maacutes frecuente dentro de eacutesta es la estenosis de canal La cirugiacutea se convierte en el tratamiento de eleccioacuten de esta patologiacutea en un importante grupo de pacientes demostrando diferentes artiacuteculos la mejoriacutea que representa el tratamiento quiruacutergico (60) frente al conservador (25) con mejoriacutea importante a nivel de las escalas funcional y motora y en teacuterminos de autonomiacutea y dolor ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA En un estudio reciente que valoraba una gran serie en poblacioacuten asiaacutetica se observoacute una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 87 En otro estudio reciente se concluye que la espondilolistesis asociada a espondilolisis presenta una incidencia del 66 No existen estudios actuales referentes a la incidencia y prevalencia de espondilolistesis y como podemos observar en estudios de diferentes grupos extranjeros la prevalencia en mayores de 65 antildeos estimada aunque en aumento es variable seguacuten el paiacutes siendo maacutes frecuente en mujeres que en hombres (Dinamarca Mujeres (8)‐ Hombres (4) EEUU M (20‐25) ndash H (8) Taiwaacuten M (6)‐ H (3)) Es importante destacar dentro de esta patologiacutea que un nuacutemero cercano al 50 de las espondilolistesis cursaran de una forma asintomaacutetica En teacuterminos globales la espondilolistesis supone anualmente 300000 cirugiacuteas de fusioacuten en Estados Unidos El 99 de las espondilolistesis afecta a los espacios vertebrales entre L3 a S1 con una clara predominancia del espacio L4‐L5 sin que suelan acompantildearse de desplazamiento vertebral importante

14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL

La incidencia de radiculopatiacutea cervical variacutea entre 86 y 179 casos por 100000 habitantes y antildeo disminuyendo despueacutes de los 60 antildeos y la prevalencia es de 832 casos por 100000 habitantes Son tratados quiruacutergicamente el 26 seguacuten el estudio de Rochester La tasa quiruacutergica de la patologiacutea degenerativa cervical se situacutea en torno a 215 cirugiacuteas por cada 100000 habitantes y antildeo lo que suponen maacutes de doscientas intervenciones por antildeo en una poblacioacuten de un milloacuten de habitantes seguacuten datos de estudios realizados en Estados Unidos

12

15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

13

Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

14

31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

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pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

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33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

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4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

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TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

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habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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12

15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS

La patologiacutea de la columna lumbar se ha confirmado como un problema socio‐sanitario importante debido a la peacuterdida importante en la calidad de vida y en la autonomiacutea que puede ocasionar en los cada vez maacutes abundantes pacientes de edad avanzada El 90 de los pacientes de 60 antildeos o maacutes presenta signos radioloacutegicos de degeneracioacuten discal o de artrosis posterior en particular a nivel cervical y lumbar Destaca en este grupo etario la patologiacutea estenoacutetica del canal lumbar principal indicacioacuten de cirugiacutea lumbar en mayores La hernia discal es una de las manifestaciones del envejecimiento y de la degeneracioacuten del disco intervertebral Se observa principalmente entre los 30 y los 50 antildeos no obstante se puede observar maacutes tardiacuteamente En el individuo de mayor edad lo maacutes frecuente es que se asocie a otra patologiacutea degenerativa del segmento raquiacutedeo Desde el punto de vista cliacutenico el caraacutecter de la radiculalgia presente en un contexto de hernia discal no se distingue en nada del que se observa en el individuo joven Existen otras afecciones de la columna vertebral tiacutepicas de los pacientes de edad avanzada como la hiperostosis anquilosante vertebral o entesopatiacutea osificante que se caracteriza por osificacioacuten de los tendones ligamentos y caacutepsulas articulares electivamente en su zona de insercioacuten oacutesea La prevalencia de la hiperostosis aumenta con la edad (10 despueacutes de los 70 antildeos) Se descubre generalmente entre los 60 y los 70 antildeos en los individuos sintomaacuteticos y a una edad maacutes avanzada el descubrimiento es sistemaacutetico Ademaacutes la cirugiacutea de la columna en el individuo de edad avanzada tambieacuten estaacute indicada en patologiacuteas raquiacutedeas que provocan deformaciones (frontales o sagitales) hiperaacutelgicas no controladas por los demaacutes tratamientos antiaacutelgicos y en fracturas vertebrales inestables o complicadas Para la patologiacutea de la columna la edad no es una contraindicacioacuten para el tratamiento quiruacutergico La polipatologiacutea si que puede constituir esta contraindicacioacuten OSTEOPOROSIS La osteoporosis se debe tratar por separado dentro de los problemas asociados al envejecimiento ya que es el problema maacutes prevalente de los desordenes esqueleacuteticos Ocasiona fracturas secundarias en el 30 de las mujeres postmenopaacuteusicas y en el 20 de los varones mayores de 50 antildeos aunque es importante destacar que solamente seraacuten tratadas entre un 20 y un 30 de ellas Cabe destacar en relacioacuten a esta enfermedad que las teacutecnicas de expansioacuten del cuerpo vertebral y tratamiento del dolor estaacuten presentando una importancia creciente

16 TUMORES DE COLUMNA

Los tumores espinales presentan una incidencia de 3 a 10 por cada 100000 habitantes y antildeo suponiendo un 15 de todos los tumores del sistema nervioso central Un 65 de ellos estaacute representado por los tumores extradurales siendo dentro de este grupo cuarenta veces maacutes frecuentes los tumores secundarios (metaacutestasis) que los primarios (osteocondromas osteomas osteoblastomas hemangioblastomas sarcomas de Ewinghellip) Entre el 70 y el 85 de todos los pacientes con un carcinoma conocido desarrollaran metaacutestasis oacuteseas y entre el 30‐70 de ellas pueden afectar a las veacutertebras

13

Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

14

31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

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HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

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pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

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33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

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4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

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TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

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habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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13

Entre el 5‐10 de los pacientes con caacutencer presentaran metaacutestasis vertebrales Los tumores intradurales extramedulares suponen el 30 de todos los tumores espinales siendo meningiomas y neurinomas el 90 de ellos con una incidencia aproximada de 05‐2100000 habitantes para cada una de estas entidades Por su parte los tumores intramedulares son una entidad relativamente poco frecuente ocasionando uacutenicamente el 5 de todos los tumores espinales

17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA

Las malformaciones arteriovenosas de la medula espinal son un grupo heterogeacuteneo de conexiones anormales entre la circulacioacuten venosa y arterial a nivel espinal Representan aproximadamente el 4 de todas las lesiones intramedulares (12‐4 casos por milloacuten de habitantes) El tipo I o fiacutestula arteriovenosa supone entre el 60 y el 80 de los casos correspondiendo la gran mayoriacutea del resto al tipo II El tipo III y el tipo IV son malformaciones de extremada complejidad y de poca frecuencia

18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA

La incidencia anual de fracturas de columna se estima en 64 de cada 100000 habitantes por antildeo mientras que la incidencia de lesiones medulares asociadas estaacute entorno a 4 de cada 100000 habitantesantildeo La prevalencia de lesioacuten espinal en pacientes traumatizados es del 6 La razoacuten hombre‐mujer es de 41 y la media de edad es de 25 antildeos Los pacientes pediaacutetricos suponen de un 1 a un 5 de las admisiones hospitalarias por lesioacuten espinal DANtildeO MEDULAR El dantildeo medular traumaacutetico presenta una incidencia de 40‐60 casos por cada 1000000 habitantes y antildeo con una prevalencia de entre 721 y 900 casos por 1000000 habitantes (USA) Respecto a la incidencia anual en nuestro medio representa ‐ El 124 ‐332 por 100000 pacientes en pacientes occidentales ‐ El 134 al 2 por 100000 pacientes en Espantildea En Estados Unidos se producen aproximadamente 11000 casos de dantildeo medular al antildeo Alrededor del 50 de los pacientes con lesiones de la meacutedula asocian afectacioacuten neuroloacutegica Aproximadamente entre el 40‐60 de estas lesiones compromete la regioacuten cervical La distribucioacuten por niveles lesionales (seguacuten datos en Espantildea) es ‐ 39 cervical ‐ 35 dorsal ‐ 10 dorsolumbar ‐ 16 lumbar La lesioacuten medular es tiacutepica de pacientes joacutevenes y su distribucioacuten por grupos etarios se observa en la siguiente tabla Tabla 2 Distribucioacuten etaria de la lesioacuten medular

Grupos de edad Distribucioacuten del dantildeo medular 00ndash15 antildeos 041 16ndash30 antildeos 553

14

31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

15

HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

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No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

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3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

19

pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

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33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

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4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

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TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

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habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

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5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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14

31ndash45 antildeos 226 46ndash60 antildeos 108 61ndash75 antildeos 056 76ndash98 antildeos 016

Los agentes etioloacutegicos en orden de frecuencia son accidentes de traacutefico caiacutedas y los accidentes deportivos Los pacientes con estas lesiones suelen tener otras lesiones asociadas como las lesiones concurrentes de otros sistemas (80) y lesiones en la cabeza (41) El costo estimado para la gestioacuten meacutedica de corto y largo plazo de la lesioacuten de la meacutedula espinal en los EEUU es de $ 630000 a $ 970000 por persona lesionada La Tetraplejia que representa el 10 de las lesiones de la meacutedula espinal representa el 80 del gasto Las lesiones incompletas representan el 15 del costo directo y los gastos afectados de paraplejia el 4 del costo FRACTURA VERTEBRAL La prevalencia de fractura vertebral secundarias a osteoporosis es difiacutecil de cuantificar Maacutes de dos tercios son asintomaacuteticas y solo pueden ser diagnosticadas por meacutetodos de imagen Son infrecuentes antes de los 50 antildeos y como el resto de las fracturas aumenta con la edad La prevalencia en mujeres mayores de 50 antildeos estaacute entre un 18 y 28 (relacioacuten clara con la osteoporosis) y en hombres en ese mismo grupo etario es del 12 La incidencia estaacute alrededor de 117 por cada 100000 personasantildeo La tasa ajustada por edad en mujeres (145 por cada 100000 personasantildeo) fue casi el doble que en los hombres (73 por 100000 antildeos‐persona) La incidencia anual se considera del 1 en mujeres de 65 antildeos 2 en las de 75 antildeos y 3 en las mayores de 85 antildeos En varones mayores de 50 antildeos es de 57 a 681000 personasantildeo lo que equivale aproximadamente a la mitad de la incidencia observada para mujeres Las fracturas toraacutecicas y lumbares suponen entre el 30 a 60 de todas las lesiones traumaacuteticas de la columna y la mayoriacutea se producen entre T11 y L2 (60) Las fracturas cervicales suponen el 21 de todas las fracturas lo que supone el 134100000 habitantes y dentro de ellas ‐ Las fracturas de coacutendilo occipital son el 04 de las fracturas en trauma cervical ‐ Las fracturas de C1 son el 3‐13 de las fracturas espinales ‐ Las fracturas de odontoides suponen entre el 7‐15 de todas las fracturas cervicales Son

las maacutes frecuentes en los ancianos ‐ Las fracturas de C2 son el 20 de las fracturas cervicales ‐ Las fracturas subaxiales son el 60 de las cervicales LESIONES EN NINtildeOS Las lesiones traumaacuteticas de la columna cervical en nintildeos y adolescentes son poco frecuentes pero no raras Representan entre el 1 y el 10 de las lesiones medulares Son maacutes frecuentes en hombres que en mujeres El compromiso medular en menores de 15 antildeos comprende aproximadamente el 6 de todas las lesiones medulares En un estudio de la Mayo Clinic se determinoacute que la frecuencia de lesiones cervicales traumaacuteticas en poblacioacuten pediaacutetrica es de 741 por 100000 habitantes por antildeo

15

HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

16

No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

17

Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

18

3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

19

pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

20

33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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15

HEMATOMAS ESPINALES Los hematomas espinales (HE) pueden clasificarse en epidurales subdurales subaracnoideos o intramedulares seguacuten el compartimento anatoacutemico afectado Los maacutes frecuentes son los de localizacioacuten epidural (34 de todos los hematomas espinales) El resto especialmente los intramedulares son muy infrecuentes Soacutelo la mitad de los pacientes con hematomas subdurales operados pueden hacer una vida independiente tras la cirugiacutea y la mortalidad total alcanza el 30 Los HE idiopaacuteticos son los maacutes frecuentes y suponen casi el 40 en algunas series Entre los HE secundarios los maacutes habituales son los relacionados con trastornos de la coagulacioacuten y con punciones lumbares (06 casos100000 habitantes) Los traumatismos directos en la columna vertebral rara vez producen HE con compresioacuten medular y son maacutes frecuentes en nintildeos de 1‐2 antildeos por la fragilidad del cuello respecto al peso de la cabeza Los tumores espinales que con maacutes frecuencia originan HE son los ependimomas neurinomas y gliomas

19 INFECCIONES DE COLUMNA

La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 24 pacientes por cada 100000 habitantes llegando hasta los 65 pacientes por cada 100000 habitantes en el grupo de mayores de 70 antildeos En nuestros diacuteas la tasa de cirugiacutea por infeccioacuten espinal es muy baja siendo la estimacioacuten en nuacutemeros absolutos de la misma complicada y de una importante variabilidad

110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL La cirugiacutea de la regioacuten occipitocervical presenta una gran importancia desde el punto de vista neuroquiruacutergico se estima que supone alrededor de 10‐30 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes y antildeo Esta en relacioacuten a las siguientes patologiacuteas ‐ Arnold‐Chiari que asocia siringomielia en el 30 de los casos ‐ Otras malformaciones congeacutenitas ‐ Traumatismos fracturas (fracturas de odontoides) ‐ O bien patologiacutea adquirida en relacioacuten a artritis reumatoide artritis psoriaacutesica

espondilitis anquilosante enfermedad de Paget osteogeacutenesis imperfecta Siacutendrome de Down neurofibromatosis etc

‐ O bien Secundaria a tumores e infecciones Los pacientes con Siacutendrome de Down (1700 nacidos) pueden presentar alguacuten tipo de inestabilidad de charnela (entre el 44 y el 61) sin definir cuantas se hacen sintomaacuteticas con el tiempo En lo referente a la artritis reumatoide (05‐1 de la poblacioacuten) el 35 tienen subluxacioacuten y la probabilidad de producir siacutentomas aumenta con los antildeos de evolucioacuten En los uacuteltimos tiempos la prevalencia de esta afeccioacuten estaacute disminuyendo en relacioacuten a los nuevos tratamientos de esta patologiacutea El Arnold‐Chiari presenta una prevalencia de 1 cada 1000‐5000 nacidos vivos sin embargo los casos sintomaacuteticos son desconocidos El 30 de los Arnold‐Chiari I asocian siringomielia

16

No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

17

Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

18

3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

19

pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

20

33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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16

No existen estadiacutesticas de las intervenciones que originariacutean Pero es un capitulo significativo en su conjunto en un Servicio de Neurocirugiacutea

111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS

ESCOLIOSIS La escoliosis es posiblemente la afectacioacuten maacutes agresiva dramaacutetica y deformante que afectan al raquis Aparece en la mayoriacutea de los casos en la infancia durante el crecimiento y tiende a empeorar con brotes de crecimiento agudo La incidencia variacutea seguacuten los paiacuteses en Espantildea afecta al 35 de la poblacioacuten preferentemente a las mujeres con una relacioacuten mujerhombre de 41 Su diagnoacutestico precoz es importante ya que el uso de un corseacute ortopeacutedico puesto precozmente da buen resultado cuando la curva de la deformidad es ligera La gran mayoriacutea de escoliosis (90) son de causa desconocida ndashescoliosis idiopaacutetica‐ y evolucionan de una manera impredecible el resto (8‐9) aunque son de causa conocida (ej neurofibromatosis paraliacuteticahellip) tampoco se puede predecir su evolucioacuten Es importante la deformidad esteacutetica que ocasiona y si se dejan evolucionar pueden llegar a producir alteraciones cardiorrespiratorias o alteraciones de meacutedula espinal cuando se trata de graves curvas La escoliosis afecta aproximadamente a un 2‐4 de la poblacioacuten aunque esta prevalencia disminuye para los casos maacutes severos Asiacute las curvas de maacutes de 40deg afectan solo al 01 de la poblacioacuten El 85 de las escoliosis se resuelven espontaacuteneamente En otras series se ha estimado que aproximadamente un 75 de los casos de escoliosis son idiopaacuteticos aproximadamente un 15 son congeacutenitos y otro 10 son secundarios a enfermedades neuromusculares HIPERCIFOSIS Se denomina hipercifosis a una alteracioacuten en la alineacioacuten de la columna en el plano sagital que aumenta la angulacioacuten convexa posterior normal en el raquis toraacutecico (T4‐T12) Seguacuten las estimaciones la incidencia de cifosis en general es de un 4‐8 de la poblacioacuten de las que el 04‐8 se debe al siacutendrome de Scheuerman Siendo la relacioacuten entre hombres y mujeres adolescentes un 21 ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es una causa muy comuacuten de dolor de espalda entre adolescentes Los siacutentomas de la espondilolistesis suelen empezar durante los antildeos de crecimiento de la adolescencia La espondilolistesis degenerativa suele ocurrir maacutes comuacutenmente despueacutes de los 40 antildeos de edad La incidencia de espondilistesis se situacutea en torno al 44 en la infancia y al 6 en la edad adulta En la tabla 3 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea de columna y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

17

Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

18

3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

19

pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

20

33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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17

Tabla 3 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea de columna

Patologiacutea de columna 350 intervenciones106 habantildeo (50 Neurocirugiacutea) Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Lumbalgia 15‐20 poblacioacuten

(+ 1 mes al antildeo) 15 poblacioacuten

Hernia discal y estenosis canal HD 1‐3 poblacioacuten Estenosis 13‐14 de las lumbalgias

HD 2 poblacioacuten Estenosis1‐5106 habantildeo

600 intervenciones106 habantildeo (500 cirugiacutea no instrumentada100 cirugiacutea instrumentada) [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Radiculopatiacutea y mielopatiacutea cervical Radiculopatiacutea 832105 hab Radiculopatiacutea 9‐18105 habantildeo 50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea tumoral 30‐100106 hab 3‐10105 habantildeo 25‐50 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Patologiacutea traumaacutetica Dantildeo medular 6 pacientes traumaacuteticos

Fracturas 60‐100105 habantildeo Dantildeo medular 40‐60106 hab antildeo (USA)

20 intervenciones106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

Alteraciones Charnela occipitocervical Arnold‐Chiari 1 1000‐5000 nacidos vivos

Se estima en 10‐30 interv 106 habantildeo [50 Neurocirugiacutea50 Traumatologiacutea]

18

3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

19

pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

20

33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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18

3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81‐113

Los Ictus Vasculares Cerebrales (Accidente Vascular Cerebral) son todos aquellos trastornos en los cuales se dantildea un aacuterea del cerebro de forma permanente o transitoria a causa de isquemia o hemorragia yo tambieacuten los padecimientos en los cuaacuteles uno o maacutes vasos sanguiacuteneos presentan una alteracioacuten primaria por alguacuten proceso patoloacutegico El ictus o infarto cerebral es un patologiacutea que engloba el infarto isqueacutemico (70‐85) el infarto hemorraacutegico o hemorragia cerebral espontaacutenea y la hemorragia subaracnoidea (HSA) (15‐30) La OMS situacutea la incidencia promedio mundial del ictus cerebral en 200 casos nuevos por cada 100000 habitantes y la prevalencia de este tipo de afeccioacuten se situacutea alrededor de 1200 pacientes por cada 100000 habitantes La incidencia global de ictus en Espantildea no se conoce con precisioacuten y se estima que puede oscilar entre 120‐350 casos por 100000 habitantesantildeo seguacuten las extrapolaciones de diferentes estudios81 Las tasas se multiplican por 10 en la poblacioacuten mayor de 75 antildeos de edad Ademaacutes entre un 5 y un 11 de la poblacioacuten mayor de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82‐90

La hemorragia intracerebral (HIC) es una coleccioacuten de sangre dentro del pareacutenquima cerebral ocasionada por una rotura vascular espontaacutenea con una variable incidencia en funcioacuten del paiacutes raza y sexo Es considerada la forma maacutes devastadora del ictus agudo debido a su elevada mortalidad la cual ocurre en la mitad de los casos en los dos primeros diacuteas La incidencia mundial de HIC alcanza los 10‐20 casos100000 habitantesantildeo estimaacutendose que estas cifras se duplican cada 10 antildeos despueacutes de los 35 antildeos En Espantildea la incidencia asciende hasta los 15 casos por 100000 habitantesantildeo siendo maacutes frecuente en varones mayores de 55 antildeos8283 La tasa de mortalidad asociada se situacutea en torno al 25‐55 de los casos en la mayoriacutea de los estudios84 La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres con una razoacuten de 73 Esta relacioacuten tiende a invertirse por encima de los 75 antildeos lo cual se debe fundamentalmente al mayor nuacutemero de mujeres que sobreviven a esta edad Se consideran factores mayores de riesgo la edad el sexo la HTA y el alcohol mientras que la diabetes y el tabaco resultan ser factores de riesgo menor La HTA es el factor de riesgo maacutes claramente implicado en la HIC (55‐81) sobre todo en pacientes que incumplen el tratamiento mayores de 55 antildeos y joacutevenes fumadores La HTA se encuentra en el 91 de los pacientes en el momento de la hemorragia y en el 72 de los casos los pacientes son hipertensos conocidos85‐87 El consumo de alcohol de maacutes de 50‐100 gdiacutea aumenta el riesgo de hemorragia en relacioacuten con dos mecanismos su efecto hipertensor que altera la integridad vascular y las alteraciones de la coagulacioacuten derivadas de la hepatopatiacutea subyacente8285 Otros factores de riesgo de HIC son geneacuteticos como la mutacioacuten del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulacioacuten (responsable de la formacioacuten de fibrina) y la angiopatiacutea amiloidea maacutes frecuente en ancianos8285 Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia cliacutenica para orientar la etiologiacutea de la HIC son HTA historia previa de ictus tabaquismo drogas como la cocaiacutena tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antiagregantes enfermedades hematoloacutegicas u otras que alteren la coagulacioacuten8687 La HIC es un 10 maacutes frecuente en

19

pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

20

33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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19

pacientes anticoagulados (incidencia 17 tratamiento antildeo) donde se asocia con una mortalidad del 6588 La distribucioacuten anatoacutemica a nivel supra‐infratentorial es la siguiente 50 ganglios basales 15 taacutelamo 10‐15 protuberancia 10 cerebelo 10‐20 sustancia blanca 1‐6 troncoencefaacutelico89

32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91‐98

La hemorragia subaracnoidea espontaacutenea (HSA) es producida en el 75 de los casos por la rotura de un aneurisma cerebral no obstante en un 15 de los pacientes dicha HSA puede ser secundaria a una hemorragia espontaacutenea perimesencefaacutelica sin lesioacuten subyacente (maacutes frecuente en pacientes anticoagulados yo antiagregados) o bien por la existencia de una malformacioacuten vascular (MAV) o por una diseccioacuten arterial minus La hemorragia subaracnoidea aneurismaacutetica (HSA) es una enfermedad frecuente y

potencialmente curable si bien la morbimortalidad considerada globalmente es elevada Hasta el 12 de los pacientes que la sufren no son adecuadamente diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital y alrededor del 10‐30 de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen en los primeros diacuteas Ademaacutes la morbilidad es significativa en el 50 de los supervivientes con una tasa de discapacidad del 35‐60 La mortalidad global oscila entre el 32‐67 mientras que la mortalidad hospitalaria en nuestro paiacutes es similar a la descrita en estudios internacionales situaacutendose en el 26 Ademaacutes hasta el 54 de pacientes no alcanzan una recuperacioacuten funcional completa Asimismo los pacientes mayores de 70 antildeos presentan un peor pronoacutestico funcional para cada grado neuroloacutegico de la HSA La prevalencia del aneurisma cerebral en estudios llevados a cabo en autopsias es del 5 (02‐79) los diferentes estudios situacutean el ratio entre aneurismas rotos y hallazgos incidentales en torno a 53 El riesgo de rotura de un aneurisma cerebral es del 1 por antildeo

La edad de presentacioacuten maacutes frecuente en la HSA se situacutea alrededor de los 55 antildeos aumentando la incidencia al aumentar la edad En los estudios epidemioloacutegicos se aprecia una mayor incidencia (entre 16 y 45 veces) en mujeres fundamentalmente a partir de los 55 antildeos La incidencia de la HSA ha permanecido praacutecticamente estable a lo largo de los uacuteltimos 30 antildeos al contrario que otros tipos de accidentes cerebrovasculares y se situacutea alrededor de 9 casos por 100000 habitantesantildeo La incidencia de ictus en general ha disminuido en la uacuteltima deacutecada fundamentalmente por la disminucioacuten del haacutebito tabaacutequico y el mejor control de la hipertensioacuten arterial Dado que ambos factores tambieacuten lo son de riesgo para la HSA se esperariacutea encontrar una disminucioacuten similar en el riesgo de HSA Sin embargo la disminucioacuten encontrada en un reciente meta‐anaacutelisis ha sido de tan soacutelo un 06 en las dos uacuteltimas deacutecadas En nuestro medio al no existir un registro centralizado no es posible conocer los datos exactos de la incidencia y prevalencia de HSA No existen datos epidemioloacutegicos generales en nuestro paiacutes sobre la incidencia de esta enfermedad aunque siacute existen datos aislados referido a determinadas aacutereas geograacuteficas con una incidencia calculada de HSA menor que en otros paiacuteses (5 casos anuales por cada 100000 habitantes)

20

33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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20

33 MALFORMACIONES VASCULARES99‐113

minus Las malformaciones arteriovenosas (MAVs)99‐101 son lesiones congeacutenitas generalmente

solitarias que suelen manifestarse de forma tardiacutea (segunda a cuarta deacutecada de la vida) Los siacutentomas que con mayor frecuencia se presentan son convulsiones y hemorragia intracraneal En alrededor del 005 de la poblacioacuten se encuentran como hallazgos incidentales en las imaacutegenes de resonancia magneacutetica cerebral Su prevalencia es de 15‐18 casos100000 adultos Su tasa de deteccioacuten global (incidencia) es de 1 por 100000 habitantesantildeo Las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (45‐34) que las que no han sufrido ruptura (09‐8)

minus El angioma cavernoso (cavernoma hemangioma cavernoso malformacioacuten cavernomatosa)102‐107 es un hamartoma de vasos sanguiacuteneos de flujo lento en forma de mora que consiste en espacios vasculares intercapilares sinusoides y grandes espacios cavernosos rodeados de una capa de endotelio sin pareacutenquima cerebral intercalado Representan entre el 8 y el 15 de todas las malformaciones vasculares del SNC Estaacuten presentes entre el 01 y el 4 de la poblacioacuten general La prevalencia real es difiacutecil de estimar dada su sobreposicioacuten y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares El riesgo de hemorragia sintomaacutetica se estima entre el 027 y el 07 por antildeo mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25 por antildeo

minus Las fiacutestulas arteriovenosas durales108‐110 corresponden al 10‐15 de todas las malformaciones (MAV) intracraneales con mayor frecuencia de los 40 a 50 antildeos en el sexo femenino (razoacuten de sexos 32) Mientras el riesgo de hemorragia es soacutelo de 15 por antildeo cuando estaacuten asociadas a drenaje venoso leptomeniacutengeo arteriolizado pueden producir una hemorragia catastroacutefica intracerebral o subaracnoidea

34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111‐113

La hemorragia intraventricular primaria (HIV) es una entidad infrecuente que supone uacutenicamente el 31 de las hemorragias intracerebrales espontaacuteneas motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiologiacutea caracteriacutesticas cliacutenicas y pronoacutestico a corto y largo plazo Diversos autores han publicado series de casos en los que la hipertensioacuten arterial juega un papel importante en el desarrollo de la HIV primaria Apenas hay diferencias entre ambos sexos afectando generalmente a pacientes de mediana edad La prevalencia se estima entre el 2‐7 En la tabla 4 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea vascular cerebral y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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21

Tabla 4 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea vascular cerebral

Patologiacutea vascular cerebral 70 intervenciones106 habantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 1500 casos105 hab 200 casos105 habantildeo 70 intervenciones106 habantildeo Hemorragia intraparenquimatosa

‐‐‐‐ 15 casos105 habantildeo Mortalidad del 25‐55

20‐30 aprox 30‐50 interv 106 habantildeo

Hemorragia subaracnoidea En autopsias 5 de la poblacioacuten Riesgo de rotura 1antildeo

9 casos105 habantildeo Mortalidad del 30‐70

20‐40 interv qx o embolizacioacuten106 habantildeo

Malformaciones vasculares

MAV 15‐18 casos105 hab Cavernomas 01‐4 de la poblacioacuten

MAV 1 casos105 habantildeo Cavernomas Riesgo de hemorragia del 03‐07antildeo

MAV 5 interv 106 habantildeo Cavernomas 5 interv 106 habantildeo

22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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22

4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114‐178

41 EPILEPSIA114‐123

La epilepsia es la enfermedad neuroloacutegica croacutenica maacutes frecuente La incidencia de la epilepsia es variable seguacuten la edad y oscila entre 300 a2330 por cada 1000000 habitantes y antildeo seguacuten un estudio europeo De ellos se diagnostican como refractaria un 30 La incidencia de epilepsia refractaria es de 601000000 habitantes y antildeo en Espantildea la incidencia podriacutea ser de 2400 pacientesantildeo aproximadamente el 50 generalizada y el 50 focal La prevalencia de la epilepsia es de 4000‐80001000000 habitantes por ello en Espantildea habriacutea unos 200000 pacientes con epilepsia de ellos 60000 aproximadamente con epilepsia refractaria

- De la totalidad de los pacientes con epilepsia refractaria evaluados para cirugiacutea de epilepsia son candidatos a la misma un porcentaje variable que oscila entre un 10‐20 dependiendo de los criterios de seleccioacuten

- Los pacientes con epilepsia generalizada o focal no candidatos a cirugiacutea resectiva podriacutean ser candidatos a estimulacioacuten vagal o estimulacioacuten cerebral profunda

Etiologiacutea 1 Epilepsia temporal

- Esclerosis temporal mesial (70) - Tumor de bajo grado malformacioacuten vascular displasia (15‐20)

2 Epilepsia extratemporal - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8‐12 de pacientes con

epilepsia parcial tienen displasia cortical - Tumores entre un 15‐30 de los pacientes intervenidos de epilepsia

neocortical Neoplasias gliales astrocitoma pilociacutetico (grado I de la OMS) astrocitoma

difuso (grado II de la OMS) oligodendroglioma xantoastrocitoma pleomoacuterfico (grado II de al OMS) astrocitoma subependimario de ceacutelulas gigantes

Neoplasias neurogliales DNT (grado I de la OMS) ganglioglioma Gliosis en los traumatismos graves puede presentarse epilepsia en el 25‐

30 de los casos y en el moderado entre el 5 y el 10

42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124‐140

ENFERMEDAD DE PARKINSON124‐127

Globalmente la incidencia anual de Enfermedad de Parkinson (EP) es de 300 casos por cada milloacuten de habitantes pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacioacuten sea cuantitativamente mayor que la incidencia registraacutendose 1200‐1650 casos por milloacuten de habitantes La prevalencia de EP en el continente europeo es de 14300 por milloacuten de habitantes entre las personas que superan los 60 antildeos de edad En torno al 10‐28 de los pacientes con enfermedad de Parkinson se beneficiariacutean del tratamiento quiruacutergico de su enfermedad mediante estimulacioacuten cerebral profunda

23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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23

TEMBLOR ESENCIAL Y DE OTRAS ETIOLOGIacuteAS123128‐131 La incidencia del temblor esencial es de 237 por milloacuten de habitantes y la prevalencia de 3000‐40000 por milloacuten de habitantes en pacientes de maacutes de 40 antildeos de edad Seguacuten el estudio NEDICES la prevalencia es de 6200 por milloacuten de habitantes El 50 son resistentes al tratamiento meacutedico y el 15‐20 son incapacitantes por lo que potencialmente se beneficiariacutean de tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda El temblor de otras etiologiacuteas incluye el temblor cerebeloso el secundario a esclerosis muacuteltiple accidente cerebrovascular trauma angiomas cavernosos tumores y enfermedades degenerativas

- Esclerosis muacuteltiple (EM) la prevalencia de la esclerosis muacuteltiple en Espantildea es de 400‐500 casos por milloacuten de habitantes y una incidencia de 32 casos por milloacuten de habitantes El temblor es una causa importante de discapacidad que afecta a 25‐58 de los pacientes con esclerosis muacuteltiple (100‐250 pacientes por milloacuten de habitantes) y es con frecuencia resistente a los medicamentos La estimulacioacuten cerebral profunda del nuacutecleo ventral intermedio del taacutelamo es una opcioacuten de tratamiento bien establecido para pacientes con temblor resistente a medicacioacuten

DISTONIacuteA132‐140

La prevalencia de la distoniacutea primaria ha sido estimada en 152 por milloacuten de habitantes De las distoniacuteas primarias la focal es la maacutes frecuente con una prevalencia de 117 casos por milloacuten de habitantes Las tasas de prevalencia para otras distoniacuteas fueron 57 por milloacuten de habitantes para la distoniacutea cervical 36 por milloacuten de habitantes para el blefaroespasmo y 409 pacientes por milloacuten de habitantes para el siacutendrome de Meige Estas estimaciones han sido consideradas conservadoras ya que se piensa que la distoniacutea estaacute infradiagnosticada El 6‐14 de los casos son resistentes al tratamiento con toxina botuliacutenica y un 3‐10 pierden su beneficio por desarrollo de anticuerpos Las distoniacuteas generalizadas primarias segmentarias cervicales siacutendrome de Meige mioclonus‐distoniacutea y ciertas distoniacuteas secundarias son susceptibles a tratamiento con estimulacioacuten cerebral profunda del globo paacutelidopalidotomiacutea Otros tratamientos son ramisectomiacuteas primarias posteriores decompresiones microvasculares del nervio accesorio y descompresioacuten microvascular del espasmo hemifacial

43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141‐178

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)141‐147

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiaacutetrico complejo que puede ocasionar un grave deterioro social psicoloacutegico y funcional La incidencia del TOC ha sido estimada en 20000 casos por milloacuten de habitantes y la prevalencia en 20000 o 30000 por milloacuten de habitantes en poblacioacuten general Afecta de forma similar a mujeres y hombres adultos y habitualmente se inicia en la infancia o la adolescencia A pesar de la variedad y de la eficacia de los tratamientos disponibles un 25‐40 de los pacientes con TOC no responden adecuadamente a la medicacioacuten y se encuentran incapacitados La estimulacioacuten cerebral profunda que ha surgido como una opcioacuten basada en la evidencia para el tratamiento de trastornos del movimiento es una tratamiento para estos pacientes y estaacute actualmente aprobada por la ldquoFood and Drug Administrationrdquo (FDA)

DEPRESIOacuteN123148‐152 La incidencia de la depresioacuten se estima en los paiacuteses desarrollados en un 1000‐2000 por milloacuten de habitantes En Madrid la prevalencia de la depresioacuten es de 30000 por milloacuten de

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

1 Ostrom QT Barnholtz‐Sloan JS Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology Curr

Neurol Neurosci Rep 2011 Jun 11(3) 329‐35 2 Caldarella A Crocetti E Paci E Is the incidence of brain tumors really increasing A populacion‐

based analysis from a cancer registry J Neurooncol 2011 Sep 104(2) 589‐94 3 Pobereskin LH Chadduck JB Incidence of brain tumours in two English counties a populacioacuten

based study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 69 464‐71 TUMORES CEREBRALES BENIGNOS 4 Shibui S The present status and trend of brain tumors based on the data of the Brain Tumor

Registry of Japan Brain Nerve 2012 64(3) 286‐90 5 CBTRUS CBTRUS Statistical Report primary brain and central nervous system tumors diagnosed in

the United States in 2004‐2006 URL wwwcbtrusorg [28022011] 6 Wrensch M Minn Y Chew T Bondy M Berger MS Epidemiology of primary brain tumors current

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underestimated A regional Surrey Br J Cancer 2008 99 182‐4 8 Christensen HC Kosteljanetz M Johansen C Incidences of gliomas and meningiomas in Denmark

1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

24

habitantes A pesar de todas las armas terapeacuteuticas aproximadamente el 10 de los pacientes con depresioacuten mayor tiene un pronoacutestico pobre despueacutes de cinco antildeos de tratamiento

DOLOR NEUROPAacuteTICO123153‐166 Se desconoce la incidencia del dolor neuropaacutetico Se estima la incidencia diaria del dolor neuropaacutetico en consultas de neurologiacutea espantildeolas en 13000 casos por milloacuten de habitantes Se desconoce la prevalencia del dolor neuropaacutetico y se estima en 80000 pacientes por milloacuten de habitantes en la poblacioacuten general Los pacientes resistentes al tratamiento meacutedico son candidatos a neuroestimulacioacuten (estimulacioacuten medular croacutenica estimulacioacuten cerebral profunda estimulacioacuten nervio occipital estimulacioacuten motora cortical descompresioacuten microvascular de pares V VII VIII IX) DREZ

- Neuralgia del nervio trigeacutemino la prevalencia es de 40 por milloacuten de habitantes - Cefalea en racimos la prevalencia es de 100‐900 por milloacuten de habitantes y la

incidencia de 98 por milloacuten de habitantes y antildeo

PARAacuteLISIS DE NERVIO PERIFEacuteRICO167‐177 Se estima una incidencia anual en Espantildea de 320 casos de paraacutelisis braquiales traumaacuteticas y 80 casos de obsteacutetricas Seguacuten la literatura la incidencia de las paraacutelisis obsteacutetricas es de 03 por cada 1000 nacimientos aunque hay que tener en cuenta que en el 70 de los casos las lesiones del plexo braquial obsteacutetricas son incompletas y se recuperan espontaacuteneamente o dejan pequentildeas secuelas por lo que las que requieren cirugiacutea seriacutean alrededor de 01 por cada 1000 nacimientos (unos 45 casos anuales)

ESPASTICIDAD123178 La incidencia es de 20‐25 nuevos casos por milloacuten de habitantesantildeo debidos a lesiones traumaacuteticas y 8‐10 casos por causas meacutedicas (mielitis tumores etc) La prevalencia es de 500 casos por milloacuten de habitantes o sea alrededor de 20000 pacientes El 66 de los lesionados medulares son espaacutesticos necesitando tratamiento el 21 de este grupo de enfermos En la tabla 5 se detalla la prevalencia e incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

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based study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 69 464‐71 TUMORES CEREBRALES BENIGNOS 4 Shibui S The present status and trend of brain tumors based on the data of the Brain Tumor

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1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

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15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

25

Tabla 5 Prevalencia incidencia y actividad quiruacutergica estimada en la patologiacutea neuroquiruacutergica funcional

Neurocirugiacutea funcional 40 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Epilepsia 4000‐8000 casos106 hab 300‐2000 casos106 habantildeo

Epilepsia faacutermaco‐resistente 30 8 interv 106 habantildeo

Trastornos del movimiento - Enfermedad de Parkinson - Temblor esencial

- Distoniacutea

1200‐1600 casos106 hab 6200 casos106 hab 150106 hab

300 casos106 habantildeo 230 casos106 habantildeo 25 de pacientes con Esclerosis Muacuteltiple

20 interv 106 habantildeo (10 interv 106 habantildeo) (5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo)

Psicocirugiacutea y dolor - TOC - Depresioacuten - Dolor

20000‐30000 casos106 hab 30000 casos106 hab (Madrid) 80000 casos106 hab

20000 casos106 habantildeo 1000‐2000 casos106 habantildeo 13000 casos106 habdiacutea

12 interv 106 habantildeo (2‐5 interv 106 habantildeo) (2‐5 interv 106 habantildeo) (10 interv 106 habantildeo)

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

1 Ostrom QT Barnholtz‐Sloan JS Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology Curr

Neurol Neurosci Rep 2011 Jun 11(3) 329‐35 2 Caldarella A Crocetti E Paci E Is the incidence of brain tumors really increasing A populacion‐

based analysis from a cancer registry J Neurooncol 2011 Sep 104(2) 589‐94 3 Pobereskin LH Chadduck JB Incidence of brain tumours in two English counties a populacioacuten

based study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 69 464‐71 TUMORES CEREBRALES BENIGNOS 4 Shibui S The present status and trend of brain tumors based on the data of the Brain Tumor

Registry of Japan Brain Nerve 2012 64(3) 286‐90 5 CBTRUS CBTRUS Statistical Report primary brain and central nervous system tumors diagnosed in

the United States in 2004‐2006 URL wwwcbtrusorg [28022011] 6 Wrensch M Minn Y Chew T Bondy M Berger MS Epidemiology of primary brain tumors current

concepts and review of the literatura Neuro‐Oncology 2002 4 278‐99 7 Larjavaara S Haapasalo H Sankila R Heleacuten P Auvinen A Is the incidence of meningiomas

underestimated A regional Surrey Br J Cancer 2008 99 182‐4 8 Christensen HC Kosteljanetz M Johansen C Incidences of gliomas and meningiomas in Denmark

1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

26

5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179‐195

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EUROPA179‐182

- Incidencia o Muy variable dependiendo de regioacuten y criterios de inclusioacuten o Como promedio en Europa 2350 casos 1 000000 habitantes y antildeo o Se puede estimar que la incidencia anual de traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) en

Espantildea es del orden de 2000 casos 1000000 habitantes - Prevalencia

o Para ella se tiene en cuenta la discapacidad o cliacutenica residual al TCE o En Europa asumiendo la anterior incidencia el promedio de tiempo de haacutendicap

residual de 10 antildeos y se estima que la prevalencia es 23560 casosmilloacuten de habitantes

- Las causas maacutes frecuentes de TCE son accidentes de traacutefico (11 ndash 60 ) y caiacutedas (12 ndash 62) con gran variabilidad entre las regiones de donde proceden las series

- La edad de maacuteximo riesgo se situacutea entre 15 y los 30 antildeos razoacuten por la cual genera enormes peacuterdidas en antildeos potenciales de vida Afecta maacutes a varones (en relacioacuten 23)

- Mortalidad 150 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - Ratio de gravedad Por cada caso de TCE grave hay 15 TCEs moderados y 25 leves - El 70 de eacutestos tienen una buena recuperacioacuten el 9 fallecen antes de llegar al hospital el 6

lo hacen durante su estancia hospitalaria y el 15 quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados (moderados graves o vegetativo)

- Tasa de Fatalidad o 3 de pacientes hospitalizados por TCE o 11 en total de los TCEs (hospitalizados y no hospitalizados)

- Dada la variabilidad en las escalas utilizadas y los criterios de inclusioacuten de los pacientes en los que se estudioacute el pronoacutestico las series de pacientes existentes en Europa no son comparables

- En las uacuteltimas deacutecadas tendencia a disminucioacuten de las tasas de incidencia hospitalizacioacuten y mortalidad

o Sistemas de referencia regionales para el trauma (centros de nivel I) o Protocolos y guiacuteas cliacutenicas que recomiendan traslado de pacientes a centros

neuroquiruacutergicas independientemente de necesidad de intervencioacuten urgente

INFORMACIOacuteN EPIDEMIOLOacuteGICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN EEUU183‐185 - Afecta a 14 millones de personas al antildeo y supone 50000 muertes y 235000 hospitalizados - Es la primera causa de coma y dantildeo cerebral en nintildeos y adultos joacutevenes - La incidencia es de 3000 casos 1000000 habitantes y antildeo - La mortalidad es de 250 fallecidos 1000000 habitantes y antildeo - 500000 TCEs requieren ingreso hospitalario al antildeo 50000 de ellos mueren y de los 450000

supervivientes o 80 TCE leve (GCS 13 ndash 15) o 10 TCE moderado (GCS 9 ndash 12) o 10 TCE grave (GCS 3 ndash 8) o 100000 requeriraacuten tratamiento quiruacutergico por hematoma intracraneal o 50000 pacientes presentan alguna forma de discapacidad permanente

- El 43 de los pacientes con TCE presentan discapacidad residual en el antildeo siguiente al evento LESIONES ASOCIADAS AL TCE minus Hematomas intracraneales

Hematomas epidurales185

27

- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

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IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

1 Ostrom QT Barnholtz‐Sloan JS Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology Curr

Neurol Neurosci Rep 2011 Jun 11(3) 329‐35 2 Caldarella A Crocetti E Paci E Is the incidence of brain tumors really increasing A populacion‐

based analysis from a cancer registry J Neurooncol 2011 Sep 104(2) 589‐94 3 Pobereskin LH Chadduck JB Incidence of brain tumours in two English counties a populacioacuten

based study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 69 464‐71 TUMORES CEREBRALES BENIGNOS 4 Shibui S The present status and trend of brain tumors based on the data of the Brain Tumor

Registry of Japan Brain Nerve 2012 64(3) 286‐90 5 CBTRUS CBTRUS Statistical Report primary brain and central nervous system tumors diagnosed in

the United States in 2004‐2006 URL wwwcbtrusorg [28022011] 6 Wrensch M Minn Y Chew T Bondy M Berger MS Epidemiology of primary brain tumors current

concepts and review of the literatura Neuro‐Oncology 2002 4 278‐99 7 Larjavaara S Haapasalo H Sankila R Heleacuten P Auvinen A Is the incidence of meningiomas

underestimated A regional Surrey Br J Cancer 2008 99 182‐4 8 Christensen HC Kosteljanetz M Johansen C Incidences of gliomas and meningiomas in Denmark

1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

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- Se desarrollan en el 25 al 5 de los TCEs - Tasa de resangrado del 30 en algunas series - Intervalo luacutecido 15 ndash 30 - Mortalidad

o 10 de los HED intervenidos o 27 de los pacientes con HED con deterioro de nivel de consciencia tras el

conocido ldquointervalo luacutecidordquo o 50 de los pacientes sin recuperacioacuten de consciencia tras el TCE

Hematomas subdurales agudos185186

- Se desarrollan en el 11 de los pacientes con TCE y en el 20 ndash 30 de los TCEs graves - Mortalidad

o Global del 50‐90 tasa que empeora en mayores de 65 antildeos o De los intervenidos 40 ‐ 65

Hematomas subdurales croacutenicos185 - Incidencia

o Menores de 65 antildeos 34 casos 1000000 habitantes y antildeo o Mayores de 65 antildeos 80‐580 casos 1000000 habitantes y antildeo

Hemorragia subaracnoidea traumaacutetica187188 - Se desarrolla en el 41 al 55 de los TCEs moderados y graves - Se asocia a aparicioacuten o progresioacuten de contusioacuten cerebral en el 59 ‐ 71 - El TCE es la causa maacutes frecuente de hemorragia subaracnoidea

Contusiones traumaacuteticas 181189

- Es la lesioacuten encontrada con mayor frecuencia en la TAC cerebral (40 ) y en cerebros postmortem (90 ) despueacutes de un TCE severo

minus Otras lesiones asociadas190 - Los TCE severos se asocian en un 20 a lesiones de la columna vertebral - La meningitis postraumaacutetica se produce en un 1‐20 de los pacientes con TCE moderados o

graves la mayoriacutea en las dos primeras semanas hallando en el 75 de los casos una fractura de la base del craacuteneo y en un 58 rinorrea obvia

- Lesioacuten axonal difusa incidencia mayor del 30 en TCE graves - Crisis epileacutepticas entre 4‐25 de TCE en las primeras 24h

DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIOacuteN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO180191‐193

minus Seguacuten los datos del Grupo de Trabajo sobre la Medida del Impacto en Salud de las Lesiones por Traumatismos sobre ldquoLesiones Medulares Traumaacuteticas y Traumatismos Craacuteneoencefaacutelicos en Espantildea entre el 2000‐2008rdquo entre dicho antildeos se registraron 9352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesioacuten medular implicando una tasa de incidencia de 240 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 356 casos por milloacuten en hombres y 124 por milloacuten en mujeres) Los traumatismos craneoencefaacutelicos a su vez motivaron 186119 altas hospitalarias de ingresos urgentes lo cual supone una tasa de incidencia de 4778 casos por milloacuten de habitantes (una tasa estandarizada por edad de 6404 casos por milloacuten de habitantes en hombres y 3193 por milloacuten de habitantes en mujeres) Un 297 fueron lesionados en un accidente de traacutefico

minus De acuerdo a un estudio sobre resultado funcional al alta de los 174 pacientes ingresados con el diagnoacutestico de TCE graves entre enero de 2000 y junio de 2002 en la Unidad de Dantildeo Cerebral del Hospital Instituto Guttmann el tiempo medio de evolucioacuten transcurrido desde el momento en que sufrieron el TCE hasta que ingresaron en el centro de dantildeo cerebral fue de 1021 diacuteas (DE 7922) y

28

la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

1 Ostrom QT Barnholtz‐Sloan JS Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology Curr

Neurol Neurosci Rep 2011 Jun 11(3) 329‐35 2 Caldarella A Crocetti E Paci E Is the incidence of brain tumors really increasing A populacion‐

based analysis from a cancer registry J Neurooncol 2011 Sep 104(2) 589‐94 3 Pobereskin LH Chadduck JB Incidence of brain tumours in two English counties a populacioacuten

based study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 69 464‐71 TUMORES CEREBRALES BENIGNOS 4 Shibui S The present status and trend of brain tumors based on the data of the Brain Tumor

Registry of Japan Brain Nerve 2012 64(3) 286‐90 5 CBTRUS CBTRUS Statistical Report primary brain and central nervous system tumors diagnosed in

the United States in 2004‐2006 URL wwwcbtrusorg [28022011] 6 Wrensch M Minn Y Chew T Bondy M Berger MS Epidemiology of primary brain tumors current

concepts and review of the literatura Neuro‐Oncology 2002 4 278‐99 7 Larjavaara S Haapasalo H Sankila R Heleacuten P Auvinen A Is the incidence of meningiomas

underestimated A regional Surrey Br J Cancer 2008 99 182‐4 8 Christensen HC Kosteljanetz M Johansen C Incidences of gliomas and meningiomas in Denmark

1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

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la estancia media del tratamiento neurorrehabilitador de 9929 diacuteas (DE 6072) De este grupo 13 (12 varones) eran pacientes en estado vegetativo

minus En otras series podemos encontrar o Incidencia TCE 3000 por milloacuten de habitantes y antildeo

Leve (GCS 13‐15) 2400 por milloacuten de habitantes y antildeo Moderado (GCS 9‐12) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo Grave (GCS 3‐8) 300 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hospitalizacioacuten TCE 1666 por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE MONITORIZACIOacuteN INTRACRANEAL194

minus En un estudio retrospectivo sobre 239 pacientes con TCE llevado a cabo en 1999 sobre la experiencia cliacutenica de la monitorizacioacuten de la presioacuten intracraneal en el 857 de los pacientes se colocoacute un sensor de presioacuten intracraneal con el sistema Camino en 19 pacientes tuvo que ser recambiado por fallo de la fibra en el sistema de fabricacioacuten por rotura de la fibra debido a manipulacioacuten y por reintervencioacuten

minus Otras series maacutes recientes a partir de las indicaciones para el uso de sensores de presioacuten intracraneal permiten deducir que se colocan 300 sensores de presioacuten intracraneal por milloacuten de habitantes y antildeo

DATOS SOBRE CRANEOTOMIacuteAS URGENTES EN PACIENTES CON TCE 183186188192194

minus En un estudio llevado a cabo en 1999 sobre 239 pacientes con TCE un 625 de los mismos requirieron intervencioacuten quiruacutergica urgente

minus Otras series estiman la incidencia de la intervencioacuten neuroquiruacutergica por hematoma post‐TCE en 300 intervenciones por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma epidural 120 por milloacuten de habitantes y antildeo El 9 de los pacientes con TCE grave padecen un hematoma epidural susceptible de craneotomiacutea lo que corresponderiacutea a una incidencia de hematomas epidurales intervenidos de 27 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia hematoma subdural agudo 330 por milloacuten de habitantes y antildeo o Incidencia hematoma subdural croacutenico

Menores de 65 antildeos 34 por milloacuten de habitantes y antildeo Mayores de 65 antildeos 80 ndash 580 por milloacuten de habitantes y antildeo

o Incidencia de hemorragia subaracnoidea traumaacutetica 40 de los TCEs moderados y graves que corresponderiacutea a una incidencia en dicho grupo de 240 por milloacuten de habitantes y antildeo

o En un 10 de los TCE graves se produce hemorragia intraventricular cuyo tratamiento principal seriacutea la colocacioacuten de un sistema de drenaje ventricular externo y el uso en caso seleccionados de fibrinoliacuteticos

o La craniectomiacutea descompresiva en TCE se usa como meacutetodo terapeacuteutico de segunda liacutenea para el control de la Hipertensioacuten Intracraneal en un porcentaje variable entre las diferentes series

En la tabla 6 se detalla la prevalencia e incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas

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Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

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6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

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IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

1 Ostrom QT Barnholtz‐Sloan JS Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology Curr

Neurol Neurosci Rep 2011 Jun 11(3) 329‐35 2 Caldarella A Crocetti E Paci E Is the incidence of brain tumors really increasing A populacion‐

based analysis from a cancer registry J Neurooncol 2011 Sep 104(2) 589‐94 3 Pobereskin LH Chadduck JB Incidence of brain tumours in two English counties a populacioacuten

based study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 69 464‐71 TUMORES CEREBRALES BENIGNOS 4 Shibui S The present status and trend of brain tumors based on the data of the Brain Tumor

Registry of Japan Brain Nerve 2012 64(3) 286‐90 5 CBTRUS CBTRUS Statistical Report primary brain and central nervous system tumors diagnosed in

the United States in 2004‐2006 URL wwwcbtrusorg [28022011] 6 Wrensch M Minn Y Chew T Bondy M Berger MS Epidemiology of primary brain tumors current

concepts and review of the literatura Neuro‐Oncology 2002 4 278‐99 7 Larjavaara S Haapasalo H Sankila R Heleacuten P Auvinen A Is the incidence of meningiomas

underestimated A regional Surrey Br J Cancer 2008 99 182‐4 8 Christensen HC Kosteljanetz M Johansen C Incidences of gliomas and meningiomas in Denmark

1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

29

Tabla 6 Prevalencia incidencia del traumatismo craneoencefaacutelico y actividad quiruacutergica estimada

Traumatismo craneoencefaacutelico 70 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Prevalencia Incidencia Actividad quiruacutergica Global 23560 casos106 hab 2000 casos106 habantildeo

Mortalidad 150 fallecidos106 habantildeo

HED 10 interv 106 habantildeo HSA 10 interv 106 habantildeo HSC 50 interv 106 habantildeo

30

6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

1 Ostrom QT Barnholtz‐Sloan JS Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology Curr

Neurol Neurosci Rep 2011 Jun 11(3) 329‐35 2 Caldarella A Crocetti E Paci E Is the incidence of brain tumors really increasing A populacion‐

based analysis from a cancer registry J Neurooncol 2011 Sep 104(2) 589‐94 3 Pobereskin LH Chadduck JB Incidence of brain tumours in two English counties a populacioacuten

based study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 69 464‐71 TUMORES CEREBRALES BENIGNOS 4 Shibui S The present status and trend of brain tumors based on the data of the Brain Tumor

Registry of Japan Brain Nerve 2012 64(3) 286‐90 5 CBTRUS CBTRUS Statistical Report primary brain and central nervous system tumors diagnosed in

the United States in 2004‐2006 URL wwwcbtrusorg [28022011] 6 Wrensch M Minn Y Chew T Bondy M Berger MS Epidemiology of primary brain tumors current

concepts and review of the literatura Neuro‐Oncology 2002 4 278‐99 7 Larjavaara S Haapasalo H Sankila R Heleacuten P Auvinen A Is the incidence of meningiomas

underestimated A regional Surrey Br J Cancer 2008 99 182‐4 8 Christensen HC Kosteljanetz M Johansen C Incidences of gliomas and meningiomas in Denmark

1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

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6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196‐210

Dado que la patologiacutea neuroquiruacutergica del nintildeo es totalmente diferente en muchos aspectos a la del adulto hace que surja la Neurocirugiacutea Pediaacutetrica primero en USA con Ingraham y Matson en la deacutecada de los 50 y posteriormente en Europa Se incluyen las siguientes entidades 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS Las craneosinostosis sindroacutemicas incluyen maacutes de 150 siacutendromes que asocian craneosinostosis complejas causando deformidad craneal grave con limitacioacuten del desarrollo normal encefaacutelico Los maacutes comunes son los siacutendromes de Crouzon Apert Saethre‐Chotzen y Pfeiffer etc que cursan con el cierre precoz de dos o maacutes suturas craneales y otras anomaliacuteas Algunos de ellos presentan con frecuencia hipertensioacuten endocraneal hidrocefalia Arnold‐Chiari y trastornos respiratorios y deglutorios graves Las malformaciones craacuteneo‐espinales incluyen los encefaloceles de gran tamantildeo localizados en la base o la convexidad craneal la aplasia cutis congeacutenita extensa en el vertex el hiperterolismo con anomaliacuteas craneoencefaacutelicas displasias extensas de la base craneal la malformacioacuten de Chiari con compresioacuten odontoidea las estenosis importantes de la unioacuten craacuteneo‐cervical ligadas a la acondroplasia mucopolisacaridosis y neurofibromatosis la inestabilidad craneocervical grave (en el siacutendrome de Down u otras patologiacuteas) las raquisquisis difiacuteciles (mielomeningoceles gigantes de localizacioacuten cervical dorsal o lumbar) los lipomas gigantes intra‐extrarraquideos con anclaje medulo‐radicular el siacutendrome de regresioacuten caudal los anclajes medulares asociados a anomalias vertebrales o durales La incidencia anual descrita para las malformaciones craneoencefaacutelicas es

- Craneosinostosis 5 casos por cada 10000 nacimientos - Siacutendromes craneofaciales complejos 1500000 nacimientos - Craneoacutepagos 11000000 nacimientos - Anencefalia 25510000 nacimientos

o Hidranencefalia 1‐2510000 nacimientos o Microcefalia 161000 nacimientos

- Encefalocele 110000 nacimientos - Senos deacutermicos 410000 nacimientos

62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS La incidencia anual descrita es

- Espina biacutefida abierta 110000 nacimientos - Espina biacutefida oculta 15000 nacimientos

63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES La incidencia anual descrita es

- Quistes aracnoideos incidentales 11000 nacimientos - Hidrocefalia congeacutenita 071000 nacimientos

o Dandy‐Walker 130000 nacimientos o Grandes prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular 11000 nacimientos

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

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IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

1 Ostrom QT Barnholtz‐Sloan JS Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology Curr

Neurol Neurosci Rep 2011 Jun 11(3) 329‐35 2 Caldarella A Crocetti E Paci E Is the incidence of brain tumors really increasing A populacion‐

based analysis from a cancer registry J Neurooncol 2011 Sep 104(2) 589‐94 3 Pobereskin LH Chadduck JB Incidence of brain tumours in two English counties a populacioacuten

based study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 69 464‐71 TUMORES CEREBRALES BENIGNOS 4 Shibui S The present status and trend of brain tumors based on the data of the Brain Tumor

Registry of Japan Brain Nerve 2012 64(3) 286‐90 5 CBTRUS CBTRUS Statistical Report primary brain and central nervous system tumors diagnosed in

the United States in 2004‐2006 URL wwwcbtrusorg [28022011] 6 Wrensch M Minn Y Chew T Bondy M Berger MS Epidemiology of primary brain tumors current

concepts and review of the literatura Neuro‐Oncology 2002 4 278‐99 7 Larjavaara S Haapasalo H Sankila R Heleacuten P Auvinen A Is the incidence of meningiomas

underestimated A regional Surrey Br J Cancer 2008 99 182‐4 8 Christensen HC Kosteljanetz M Johansen C Incidences of gliomas and meningiomas in Denmark

1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

20 Fernaacutendez A Karavitaki N Wass JA Prevalence of pituitary adenomas a community‐based cross‐sectional study in Banbury (Oxfordshire UK) Clin Endocrinol (Oxf) 2010 Mar 72(3) 377‐82 Epub 2009 Jul 24

31

50lt750 gramos 25 750‐1000 gramos 12 gt 1200 gramos

64 TUMORES CEREBRALES La incidencia anual global es de 4‐5100000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Astrocitoma de cerebelo 26‐38 - Meduloblastoma 14‐25 - Ependimoma 9‐11 - Craneofaringoma 6‐9

Seguacuten otra clasificacioacuten la distribucioacuten seriacutea - Neuroectodeacutermicos primitivos 28 - Astrocitomas grados I‐II 19 - Tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos 155 - Ependimomas 13 - Astrocitomas III‐IV 85 - Meningiomas 55 - Teratomas epidermoides dermoides y lipomas 25

65 TUMORES RAQUIMEDULARES La incidencia anual global es de 2‐41000000 nacimientos con la siguiente distribucioacuten seguacuten el tipo de tumor

- Intramedulares 30 o Astrocitomas

- Intradural‐extramedular 15 - Extradural 10‐20 - Tumores congeacutenitos 5

66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL Dentro del enceacutefalo se incluyen en este grupo los aneurismas arteriales las malformaciones arteriovenosas las estenosis vasculares las malformaciones venosas y las patologiacuteas vasculares o tumores que requieran revascularizacioacuten cerebral En la medula espinal y regiones proacuteximas comprende las fiacutestulas arteriovenosas las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas Su tratamiento precisa de expertos en microcirugiacutea vascular y procedimientos endovasculares La incidencia anual global es de 25100000 nacimientos

- Aneurismas cerebrales 1‐31000000 nacimientos - Malformaciones y cavernomas 056100000 nacimientos

67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL

- Epilepsia quiruacutergica - Paraacutelisis cerebral Espasticidad 2‐51000 nacimientos

68 TRAUMATISMOS La incidencia global es de 75‐125 casos100000 nintildeosantildeo consideraacutendose graves alrededor de un 7‐10 y seguacuten la edad es

‐ lt1antildeo 300casos 100000 nintildeosantildeo

32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

1 Ostrom QT Barnholtz‐Sloan JS Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology Curr

Neurol Neurosci Rep 2011 Jun 11(3) 329‐35 2 Caldarella A Crocetti E Paci E Is the incidence of brain tumors really increasing A populacion‐

based analysis from a cancer registry J Neurooncol 2011 Sep 104(2) 589‐94 3 Pobereskin LH Chadduck JB Incidence of brain tumours in two English counties a populacioacuten

based study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 69 464‐71 TUMORES CEREBRALES BENIGNOS 4 Shibui S The present status and trend of brain tumors based on the data of the Brain Tumor

Registry of Japan Brain Nerve 2012 64(3) 286‐90 5 CBTRUS CBTRUS Statistical Report primary brain and central nervous system tumors diagnosed in

the United States in 2004‐2006 URL wwwcbtrusorg [28022011] 6 Wrensch M Minn Y Chew T Bondy M Berger MS Epidemiology of primary brain tumors current

concepts and review of the literatura Neuro‐Oncology 2002 4 278‐99 7 Larjavaara S Haapasalo H Sankila R Heleacuten P Auvinen A Is the incidence of meningiomas

underestimated A regional Surrey Br J Cancer 2008 99 182‐4 8 Christensen HC Kosteljanetz M Johansen C Incidences of gliomas and meningiomas in Denmark

1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

regional Surrey in Kumamoto prefecture in southern Japan‐20 years study Int J Clin Oncol 2011 Jan 18

15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

16 Teixidor P Guilleacuten A Cruz O Costa JM El meningioma en edad pediaacutetrica Revisioacuten de 10 casos Neurocirugiacutea 2008 19 434‐9

17 Vernooij MW Ikram MA Tanghe HL Vincet AJ Hofman A Krestn GP et al Incidental findings on brain MRI in the general populacioacuten N Engl J Med 2007 357 1821‐8

18 Wiemels J Wrensch M Claus EB Epidemiology and etiology of meningioma J Neurooncol (2010) 99 307‐314

19 Ciccarelli A Daly A Beckers A The Epidemiology of Prolactinomas Pituitary January 2005 8(1) 3‐6

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32

‐ 1‐4 antildeos 100‐200casos100000 nintildeosantildeo ‐ 5‐14 antildeos 100 casos100000 nintildeosantildeo ‐ 14‐24 antildeos 280‐415 casos 10000 nintildeosantildeo

En la tabla 7 se detalla la incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas estimadas Tabla 7 Incidencia de la patologiacutea neuroquiruacutergica pediaacutetrica y actividad quiruacutergica estimada Neurocirugiacutea pediaacutetrica 190 intervencionesantildeo Patologiacutea neuroloacutegica Incidencia Actividad quiruacutergica Craneoestenosis 5105 nacimientosantildeo 40 interv 106 habantildeo Encefaloceles 1105 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo Espina biacutefida Abierta 1105 nacimientosantildeo

Oculta 15000 nacimientosantildeo 10 interv 106 habantildeo

Hidrocefalias 05105 nacimientosantildeo 50 interv 106 habantildeo Hemorragias 25105 nacimientosantildeo 30 interv 106 habantildeo Tumores Celebrales4‐5105 nacimientosantildeo

Raquimedulares 3106 nacimientosantildeo 20 interv 106 habantildeo

Patologiacutea columna 10 interv 106 habantildeo Epilepsia 5 interv 106 habantildeo Espasticidad 2‐51000 nacimientosantildeo 5 interv 106 habantildeo Traumatismos 75‐125105 nacimientosantildeo

Grave 7‐10 10 interv 106 habantildeo

33

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS

1 Ostrom QT Barnholtz‐Sloan JS Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology Curr

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1943 to 1997 Neurosurgery 2003 52 1327‐33 9 Gelabert‐Gonzaacutelez M Serramito‐Garciacutea R Meningiomas intracraneales I Epidemiologiacutea etiologiacutea

patogeacutenesis y factores pronoacutesticos Rev Neurol 2011 53 (3) 165‐172 10 Gelabert‐Gonzaacutelez M Leira‐Muintildeo R Fernaacutendez‐Villa JM Iglesias‐Pais M Meningiomas

intracraneales muacuteltiples Rev Neurol 2003 37 717‐22 11 Gelabert M Prieto A Gonzaacutelez J Garciacutea A Garciacutea A Bandin FJ et al Meningomas intracraneales

en el anciano Neurocirugiacutea 1998 9 226‐31 12 Lamar Z Lesser GJ Management of meningeal neoplasms meningiomas y hemangiopericitomas

Curr Treat Options Oncol 2011 Sep 12(3) 230‐9 13 Maurice‐Williams RS Kitchen N The scope of neurosurgery for elderly people Age Ageing 1993

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33

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22 337‐42 14 Nakamura H Makino K Yano S Kuratsu JI Epidemiological study of primary intracraneal tumors a

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15 Ortega‐Aznar A Romero Vidal FJ Tumores del sistema nervioso en la infancia aspectos cliacutenico patoloacutegicos Rev Neurol 2004 38 554‐64

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35

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53 Niranjan A Dade Lunsford L Weiner R Rosseau G Barnett G Yamamoto M Chin L Miller PJ Sloan AE Speiser B Vermeulen S Thakrar H Lieberman F Schiff D Coy SR Ledbetter TK Radiosurgery Practice Guideline Initiative Stereotactic Radiosurgery for Patients with Metastatic Brain Tumors Radiosurgery Practice Guideline Report 5‐08

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36

58 A Rodriacuteguez Cardosoa M Herrero Pardo de Donlebuacutenb y C Barbadillo Mateos Lumbalgia Epidemiologiacutea y repercusioacuten laboral

59 Dr Javier Matta Ibarra Dr Leonardo Jaimes Sepuacutelveda Dra Cristina Corredor Baldeoacuten Estenosis cervical descompresioacuten fijacioacuten y artrodesis viacutea anterior

60 E J Muumlller M WickO Russe G Muhr Management of odontoid fractures in the elderly Eur Spine J (1999) 8 360ndash365

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63 Shahrokh Yousefzadeh ChabokMohammad Safaee1 Ahmad Alizadeh Masoumeh Ahmadi Dafchahi Omid Taghinnejadi and Leila Koochakinejad Epidemiology of Traumatic Spinal Injury A Descriptive Study Acta Medica Iranica Vol 48 No 3 (2010) Acta Medica Iranica Vol 48 No 3 (2010)

64 Maria Encarnacioacuten Martinez Lopez Laura Rodriguez MartinezMaria Dolores Acosta Rodriguez Carmen Maria Garcia Rubio Maria Garcia Urrea Juan Angel Jaacutetiva Martinez Vanessa Garcia Rodriguez Fracturas del raquis dorsal Sintomas clasificacioacuten mecanismos de produccioacuten y exploraciones complementarias Monografiacuteas

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69 P Pulido‐Rivas RG Sola JM Pallares‐Fernaacutendez A Pintor‐Escobar Cirugiacutea de la columna lumbar en pacientes de edad avanzada Neurologiacutea 2004 39 (6) 501‐507

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71 Leonid Kalichman PTRobert Cole BA David H Kim Ling LiPradeep Suri Ali Guermazi David J Hunter Spinal stenosis prevalence and association with symptoms the Framingham Study The Spine Journal 9 (2009) 545ndash550

72 Manuel Castro Meneacutendez Laminectomiacutea descompresiva microendoscopica en el tratamiento de la estenosis del receso lateral de canal lumbar Tesis doctoral Univerisdad de Medicina de Santiago de Compostela

73 Victor Rodriguez Traumatismo de columna cervical Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia y Desastres

74 Guiacutea de manejo de soporte vital avanzado en trauma Traumatismo vertebral y medular 75 Claudius Thomeacute Wolfgang Boumlrm Frerk Meyer Degenerative Lumbar Spinal Stenosis Dtsch Arztebl

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37

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HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA 82 Qureshi A Tuhrim S Broderick J Batjer HH Hondo H Hanley DF Spontaneous intracerebral

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA 91 Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid

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195 Bullock MR Chesnut R Ghajar J et al Guidelines for the surgical management of traumatic brain injuryNeurosurgery2006 58(S2)1‐62

NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA 196 Ciurea AV Vasilescu G Nuteanu Pediatric neurosurgery A golden decade Childs Nerv Syst

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health input Paediatr Child Health 2007 12 217‐20

• I JUSTIFICACIOacuteN
• II METODOLOGIacuteA
• III CARGA ASISTENCIAL
• • 1 TUMORES CEREBRALES1-54
  • 11 TUMORES PRIMARIOS
  • 12 TUMORES SECUNDARIOS METAacuteSTASIS CEREBRALES 51-54
  • 2 PATOLOGIacuteA DE COLUMNA55-80
  • 12 LUMBALGIA
  • 13 HERNIA DISCAL LUMBAR Y ESTENOSIS DE CANAL
  • 14 RADICULOPATIA Y MIELOPATIA CERVICAL
  • 15 ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL ANCIANO OSTEOPOROSIS
  • 16 TUMORES DE COLUMNA
  • 17 PATOLOGIacuteA VASCULAR DE COLUMNA
  • 18 TRAUMATISMOS DE COLUMNA
  • 19 INFECCIONES DE COLUMNA
  • 110 ALTERACIONES DE LA CHARNELA OCCIPITOCERVICAL
  • 111 DEFORMIDADES DE COLUMNA Y ESPONDILOLISTESIS
  • 3 PATOLOGIacuteA VASCULAR CEREBRAL81-113
  • 31 HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTAacuteNEA EN ADULTOS82-90
  • 32 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTAacuteNEA (NO TRAUMAacuteTICA)91-98
  • 33 MALFORMACIONES VASCULARES99-113
  • 34 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PRIMARIA111-113
  • 4 NEUROCIRUGIacuteA FUNCIONAL114-178
  • 41 EPILEPSIA114-123
  • • - Malformaciones del desarrollo cortical entre un 8-12 de pacientes con epilepsia parcial tienen displasia cortical
    • - Tumores entre un 15-30 de los pacientes intervenidos de epilepsia neocortical
    • • 42 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO124-140
      • 43 PSICOCIRUGIacuteA Y DOLOR141-178
      • 5 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFAacuteLICOS179-195
      • 6 NEUROCIRUGIacuteA PEDIAacuteTRICA196-210
      • 61 MALFORMACIONES CRANEOENCEFAacuteLICAS
      • 62 MALFORMACIONES DEL RAQUIS
      • 63 HIDROCEFALIAS Y QUISTES
      • 64 TUMORES CEREBRALES
      • 65 TUMORES RAQUIMEDULARES
      • 66 PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL
      • 67 NEUROCIRUGIA FUNCIONAL
      • 68 TRAUMATISMOS
      • • IV REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
        • • ENFERMEDAD DE PARKINSON