La emtricitabina es eficaz en el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB, pero la interrupción...

La emtricitabina es eficaz en el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB, pero la interrupción del tratamiento induce una elevada

tasa de exacerbaciones

Lim SG, Ng TM, Kung N, Krastev Z, Volfova M, Husa P, et al. A Double-blind Placebo-Controlled Study of Emtricitabine in Chronic Hepatitis B. Arch Intern Med 2006; 166: 49-56.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=187 ]


Antecedentes

• El tratamiento de la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) presenta problemas:

• Algunos tratamientos como el interferón alfa sólo son eficaces en el tratamiento de los pacientes con HBeAg positivo.

• Otros que son eficaces también en pacientes HBeAg negativos, como la lamivudina, producen elevadas tasas de resistencias.

• Existen datos preliminares que indican que la emtricitabina, aprobada para el tratamiento de la infección por VIH, puede resultar eficaz para el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB (HCB).

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Objetivos

• Estudiar la eficacia y seguridad de la emtricitabina en la HCB.



Diseño (1)

• Ensayo clínico aleatorio doble ciego controlado con placebode 48 semanas de duración.

• 34 centros de Europa, América y Asia. • Criterios de inclusión:

– Pacientes afectos de HCB HBeAg+ o HBeAg- – con ADN del VHB detectable en suero

• Criterios de exclusión:– Pacientes que habían recibido interferón <6 m. antes del inicio del

estudio o <3 m. antes de la primera biopsia, – aclaramiento de creatinina <60 mL/min, – datos analíticos sugestivos de hepatopatía avanzada, – coinfección por VIH o virus de la hepatitis C, – embarazo o lactancia.



Diseño (2)

• A todos los participantes se les practicó una biopsia al inicio del estudio.

• Se distribuyó aleatoriamente a los participantes en una relación 2:1 a recibir emtricitabina 200 mg por vía oral o placebo.

• Variable de respuesta principal: mejoría de los parámetros histológicos (mejoría de ≥2 puntos en la puntuación de necroinflamatoria de Knodell sin empeoramiento de la puntuación de fibrosis de Knodell).



Diseño (3)

• Variables secundarias:– ADN del VHB sérico, – ALT, – serología y – mutaciones que condicionan resistencia del VHB.

• Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.



Resultados (1)

Excluidos2 95

No interesados67

Em tricitabina1 87

Placebo81

Pacientes incluidos2 48

Pacientes revisados8 13

• No había diferencias importantes entre los dos grupos.

• Edad media: 41 años.• El 71% eran varones.• HBeAg+: 62%. • ALT medias: 84.• Un 13% tenían rasgos

histológicos de cirrosis al inicio del estudio.

• El 91% de los pacientes se hicieron la biopsia final.



Resultados (2)

Respuesta al tratamiento (48 sem.)

0

10

20

30

40

50

60

70

Emtricitabina Placebo

%

Respuesta histológica No respuesta Sin biopsia

• La emtricitabina también fue superior al placebo para:• reducir el título de ADN del

VHB a <400 copias/mL (54% frente a 2%; P<0,001)

• normalizar los valores de ALT (65% frente al 25%; P<0,001).

• La respuesta fue parecida en los pacientes HBeAg+ y en los HBeAg-.



Resultados (3)

• La emtricitabina no afectó a la conversión de HBeAg+ a HBeAg- y de antiHBe- a antiHBe+.

• Un 13% de los pacientes del grupo intervención desarrollaron mutaciones que inducían resistencia al fármaco. De ellos:– el 45% tenían niveles de ALT normales y – el 65% presentaban una respuesta histológica.

• La incidencia de efectos adversos fue similar en los dos grupos.

• Un 23% de los pacientes del grupo intervención presentaron una exacerbación de la HCB frente a un 5% de los del grupo placebo (P=0,001).



Conclusiones

• El tratamento durante 48 semanas con 200 mg/día de emtricitabina en pacientes con HCB tanto HBeAg+ como HBeAg- produjo una mejoría histológica, virológica y bioquímica.



Comentario (1)

• La hepatitis B sigue siendo una causa importante de cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular y muerte. El objetivo del tratamiento es la prevención de estas complicaciones.

• Para monitorizar el efecto del tratamiento se utiliza la reducción de los títulos de ADN del VHB por debajo de los niveles detectables.

• Si además se consigue la negativización del HBeAg, es muy probable que se consiga una respuesta mantenida

• Si el HBeAg se mantiene positivo es casi segura la recaída. • Cuando el HBeAg es negativo de entrada son frecuentes las

recaídas aunque se consiga una respuesta virológica.



Comentario (2)

HBeAg ADN VHB>5 log10

ALT Letrozol

+ + ≤2 × LSNBaja eficacia de los tratamientos disponibles.Control de ALT y ADN VHB cada 3-6 meses.

+ + >2 × LSNConsiderar tratamiento (con cualquiera de los agentes).

- - ≤2 × LSNNo requiere tratamiento.Control de ALT y ADN VHB cada 6-12 meses.

- + >2 × LSNConsiderar tratamiento. Preferiblemente con interferón.

+/- +

Cirrosis

CompensadaTratamiento con lamivudina, adefovir o entecavir.

Descompens. Trasplante hepático.

+/- -Compensada Observación.

Descompens. Trasplante hepático.

LSN = límite superior de lo normal.

Estrategias de tratamiento de los pacientes con HCB.



Comentario (3)

• Los resultados de este estudio demuestran que la emtricitabina tiene una eficacia similar a la de la lamivudina y la del adefovir.

• La inducción de resistencias sea similar a la de la lamivudina.

• El hecho de que al interrumpir el tratamiento se diese una elevada tasa de exacerbaciones de la HCB, hace que su papel hoy por hoy en el tratamiento de la hepatitis B esté por determinar.


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