La entrevista entre paciente y médico

OBJETIVOS

Repaso: validez de los conocimientos:

- en la ciencia

- del psicoanálisis

Entrevista y relación entre paciente y médico

- el caso de Isabel de R.

- el concepto de transferencia

Validez de los conocimientos psicoanalíticos Efectos de la psicoterapia: cambios en la estructura del cerebro

Eric Kandel obtuvo el premio Nobel en el año 2000, por sus investigaciones en la

neurobiología cerebral de los procesos de aprendizaje y memoria

Dijo, sobre los desarrollos de S. Freud: “durante la primera mitad del siglo veinte, el psicoanálisis

revolucionó nuestro entendimiento de la vida mental”, y “el psicoanálisis proveyó una notable serie

de nuevos insights sobre los procesos mentales inconcientes, el determinismo psíquico, la sexualidad

infantil, y tal vez, lo más importante de todo, sobre la irracionalidad de la motivación humana”

• Demostró que la psicoterapia modifica la expresión fenotípica de los patrones

genéticos

Validez de los conocimientos para la ciencia

• hasta hace algunas décadas, cada ciencia se definía por su objeto. Se planteaba preguntas sobre él, del tipo de: ¿Qué es…? ¿Cómo es…?

• en la actualidad, ya no se plantean las preguntas en esos términos, sino que se observan “funcionamientos”. La pregunta central es: ¿cómo funciona?

• los métodos importan mucho más en ciencia, que las teorías. También, que los conocimientos tengan utilidad. No solo en su aplicación práctica, sino también en planos puramente conceptuales

Validación de los conocimientos psicoanalíticos

• a fines del siglo XIX, Freud comenzó por proponer algunas hipótesis teóricas, y más delante, sobre la base de sus experiencias clínicas, propuso un método para aplicar las teorías propuestas

• dijo que el psicoanálisis es, a la vez, una teoría sobre el psiquismo, un método de investigación y un método terapéutico

• descubrió que el síntoma era una formación sustitutiva de una idea reprimida. Aplicando su teoría a una paciente histérica, logró que ésta pudiese tomar conciencia de lo que le sucedía y desaparecieran los síntomas

El caso de Isabel de R. I

• 1892: Freud atiende a una joven de 24 años, derivada por un colega, que desde 1890 padecía de síntomas diagnosticados como histéricos. Anteriormente había muerto el padre, luego la madre se había operado de los ojos, finalmente una hermana mayor había fallecido poco antes de dar a luz

• tenía importantes dolores en las piernas, caminaba mal y manifestaba gran fatiga al hacerlo, inclinada hacia adelante. No expresaba pesar, angustia o preocupación por su dolencia: parecía más bien alegre, mostrando la típica “belle indifférence” de la histeria. Sin embargo se quejaba de gran dolor al caminar, que disminuía sin desaparecer, al apoyarse y descansar

• tenía una verdadera hiperalgesia (cuya intensidad fluctuaba) sobre todo en la parte anterior de los muslos, aunque se irradiaba a la totalidad de las piernas

• al ser palpada al examen clínico, los gestos de la paciente no expresaban dolor sino que más bien parecían de placer. Si bien prestaba atención al dolor, parecía estar al mismo tiempo concentrada en alguna otra cosa

• en esa época Freud utilizaba todavía la catarsis y la hipnosis como métodos terapéuticos, ya que apenas comenzaba a entender la trama inconciente cuyos contenidos estaba comenzando a desarrollar

El caso de Isabel de R. II

• al comienzo, Freud pensaba que se trataba de un cuadro mixto, con un componente orgánico y un psíquico. No conseguía vincular los síntomas con lo que la paciente le contaba espontáneamente de ella misma y de su vida

• comenzó a utilizar el diván, sobre el que la paciente se acostaba y hablaba, para trabajar sobre el componente psíquico

• la madre padecía desde hacía tiempo de una afección ocular y de estados “nerviosos”: ambos cuadros la habían movido a ligarse más intensamente al padre desde la infancia

• Isabel estaba desconforme con ser mujer, quería estudiar una disciplina científica y dominar el arte musical. Eran ambiciones más características de los hombres en esa época. Además, se rebelaba contra la idea de sacrificar sus inclinaciones para casarse

• el padre desarrolló una enfermedad cardíaca por la que ya no se pudo levantar. Isabel lo cuidó, dormía en la misma habitación, levantándose inclusive durante la noche para atenderlo hasta su muerte

• en esa época comenzó a padecer dolores en la pierna derecha y tuvo que guardar cama unos días. Aunque recién dos años después, se presentó francamente su enfermedad

El caso de Isabel de R. III

• al año siguiente, la hermana mayor se casó con un hombre que parecía tener un futuro brillante, pero que no estaba dispuesto a proporcionarle a la madre las consideraciones que las hijas le habían brindado hasta ese momento. Hizo que vivieran en una ciudad lejana, para Isabel eso aumentaba la soledad de su madre

• ella se oponía al cuñado en toda ocasión posible, mientras observaba la neutralidad de su hermana en el conflicto

• se casó poco después la segunda hermana; el nuevo cuñado estaba bien dispuesto a atender a la madre de ellas, algo que Isabel apreció mucho y la reconcilió con la idea del matrimonio. Nació un sobrino por el que tuvo preferencia; en el mismo año, la enfermedad de su madre se agravó: Isabel no se separó de ella hasta la operación

• las tres familias se reunieron en unas vacaciones, y a partir de ese momento, Isabel fue la enferma de la familia

• la segunda hermana se embarazó, pero desgraciadamente falleció por una enfermedad cardíaca, dando a pensar que era heredada del padre

• para Freud, lo somático simbolizaba algo de la vida anímica de su paciente, contrariamente a la creencia médica según la cual la histeria era constitucional, y la sintomatología podía desencadenarse por un motivo banal cualquiera

El caso de Isabel de R. IV

• la paciente hizo, en una sesión, una primera alusión a un hombre extraño a la familia: un joven que la había acompañado a su casa desde una reunión. Recordaba el diálogo y los sentimientos de atracción del momento, mientras volvía para seguir cuidando a su padre

• al llegar, lo encontró empeorado, por lo que se hizo duros reproches: el choque entre el sentimiento amoroso y el dolor por el padre le plantearon un conflicto

• por él, la representación erótica quedó expulsada, y el afecto transformado en dolor físico, según el mecanismo de una conversión ocasionada por la defensa. (Más tarde no volvió a ver al muchacho, y sintió que la historia había sido un fracaso afectivo)

• en otra sesión, Isabel recordó que, justamente donde el muslo más le dolía, era donde su padre apoyaba la cabeza cuando ella le renovaba los vendajes. En la pierna izquierda, el dolor era menos intenso

• durante las sesiones, Freud notaba que los dolores en la pierna derecha se ligaban a recuerdos con el padre, en la pierna izquierda, con la hermana fallecida. Además, que se intensificaban con el recuerdo de ciertas situaciones y no otras, y disminuían o desaparecían al terminar ella de hablar de lo evocado

El caso de Isabel de R. V

• los silencios eran interpretados como productos de la retención de recuerdos: era entonces instada a intentar hablar de lo que le iba surgiendo

• paulatinamente, los síntomas fueron disminuyendo y aún desapareciendo, a medida que Freud iba relacionando las asociaciones y la aparición de los dolores con sentimientos y deseos que la paciente había tenido

• en una breve vacación, compartida entre las tres hermanas, la madre y los dos cuñados, el cuñado apreciado acompañó a Isabel en un paseo, mientras la hermana se quedaba descansando, ya que no se sentía bien. Al recordarlo, mencionó el contraste entre la felicidad conyugal de la hermana y su soledad

• unos días después, tuvo el deseo intenso de ser tan feliz como su hermana; los dolores se intensificaron considerablemente en las horas siguientes. En las sesiones, repetía “lo sola que estaba” (en alemán, la misma palabra significa “estar” y “estar de pie”). Lamentaba “no haber podido avanzar” en el proyecto de que la familia recobrara su antigua felicidad, y el sentimiento de impotencia que tenía por ello

• durante una sesión, Isabel escuchó la voz de un hombre y creyó que se trataba de su cuñado que venía a buscarla: los dolores se intensificaron considerablemente

El caso de Isabel de R. VI

• poco después, al ir a la casa de esa hermana que acaba de morir estando aún embarazada, tuvo un pensamiento fugaz: ahora el cuñado era un hombre libre y podría casarse con ella

• este último elemento demoró en ser expresado, aunque Freud pensó que Isabel sabía de este deseo suyo desde el principio, cosa que pudieron confirmar al poco tiempo. Pero ella lo rechazaba enérgicamente, por la angustia e intenso sentimiento de culpabilidad que le causaba

• la represión, defensa contra una idea que le provocaba una angustia insoportable, se derivó en los dolores en las piernas, que le impedía caminar sin un intenso dolor (“avanzar en un proyecto, por impotencia”)

• tanto los sentimientos concientes como los deseos inconcientes de Isabel fueron extensamente analizados; el tratamiento avanzó hasta lograr lo que Freud consideró una curación completa. Años más tarde, supo que Isabel se había podido casar

La transferencia I• transferencia: se trata básicamente de la actualización de “algo” de lo inconciente

• que se actualice algo de lo inconciente, significa que elementos de experiencias pasadas reprimidos, una repetición de prototipos infantiles, afloran y se expresan en el seno de un vínculo actual; se experimentan como actuales

• lo que se actualiza de lo inconciente: incluye deseos pero también puede incluir huellas traumáticas, o duelos no elaborados

• es decir que hay dos movimientos de transferencia:

- se transfiere algo del pasado al presente

- de algo relacionado con un objeto primario, a un objeto diferente, con el que se está en una relación presente

• en gran medida, se transfieren elementos del vínculo temprano y del edípico. Es decir, elementos, del vínculo infantil con un objeto primario o secundario

• también puede transferirse lo que se llamó “una situación total”, ligada siempre a experiencias infantiles. En estos casos se reproduce una situación compleja, y no solo un elemento parcial de una relación

• decir que se transfiere algo del pasado reprimido, remite a las huellas anteriores a la amnesia infantil, característica del fin de la etapa fálica

La transferencia II

• se trata de un fenómeno universal, puesto que toda actividad psíquica está significada desde lo inconciente, que la parte del psiquismo desde donde parten significados

• al mismo tiempo, se ponen en juego: la actualización de lo inconciente, y, en medidas variables, la función del Yo, especialmente el sentido de realidad

• el Yo, si dispone de un sentido de realidad suficientemente solido, puede poner tope a la tendencia a la repetición que podría llevar a alucinar (reproducir una huella mnémica sensorial: si el Yo puede, estará reprimida)

• de este modo es posible diferenciar huellas mnémicas de percepciones (este mecanismo se relaja durante el dormir, por eso soñamos)

• el Yo también pone tope a la pulsión, pone freno a los impulsos; este freno es un elemento fundamental de lo que permite pensar (lo contrario es la impulsividad sin capacidad reflexiva)

• ese freno no significa que lo inconciente pueda dejar de estar totalmente en actividad: no se dejan de transferir elementos del pasado infantil sobre los objetos actuales

• la transferencia se combina con las percepciones del Yo, sobre la base del sentido de realidad. Se va construyendo la trama de los vínculos actuales, combinando ambos funcionamientos, alguno puede prevalecer sobre el otro