La Filosofía Del CSD - Parte I

8/10/2019 La Filosofía Del CSD - Parte I

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El CSD (Custom Smile Design) repre-

senta un filosofía de: planificación,diagnóstico y de tratamiento, que integra tanto al sector an-terior como posterior, en cuanto al abordaje estético y oclu-sal, orientado al respeto biológico en base a un gradiente

terapéutico. El CSD se presenta como una metodología deabordaje clínico que emplea eficientemente la fotografíaclínica para efectuar un diseño digital personalizado y losmodelos gnatostáticos para integrar la evaluación y pla-nificación en un proyecto de trabajo con mucha precisión.El presente artículo explica brevemente los fundamentosy alcances de esta filosofía, haciendo una reseña general

de las perspectivas que direccionan el CSD, enfatizandoen las herramientas básicas y en las fases del protocoloelemental a seguir para el abordaje propuesto.

Palabras Clave:Estética dental, diseño de sonrisa, oclu-

sión, tratamiento interdisciplinar, rehabilitación oral.

The CSD (Custom Smile Design)

represents a philosophy of plan-ning, diagnosis and treatment, which consist of both theanterior and posterior approach in aesthetic and occlusalterms, oriented to biological respect based on thera-

peutic gradient. The CSD is presented as a methodologyof clinical approach that use clinical photography effec-tively to make a personalized digital design and gnatos-tatics models to integrate assessment and planning workon a project with much precision.This article briefly explains the fundaments and knowled-ges of this philosophy, doing a general review of the

perspectives that lead the CSD, stressing on the basictools and elementary phases of the protocol to be follo-wed for the proposed approach.

Descriptors: Dental aesthetics, smile design, oclussion,

interdisciplinary treatment, oral rehabilitation.

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cual nos lleva a poner más énfasis en el uso de herramientasde planificación en las que el paciente pueda interactuar conel profesional y el técnico dental para llegar juntos al cumpli-mento de la propuesta terapéutica. Debe quedar claro que las

herramientas de planificación no son lo mismo que el plan detratamiento, las primeras son las maniobras para la proyecci-ón de la resolución del caso, en cambio el plan de tratamientoimplica el conjunto de procedimientos para solucionarlo, quea su vez pueda involucrar diversas técnicas de ejecución.

Perspectiva Funcional Involucra fundamentalmente un diagnóstico y una cla-

sificación (Abordaje Estéticoclusal), a partir del cual unavez catalogada la complejidad de la situación clínica a en-

frentar se proponen objetivos generales a solucionar segúncada clasificación; implicando tanto al sector anterior como

al sector posterior, pues su natural interdependencia es elprincipio de la rehabilitación integral; la longevidad estéti-ca en el CSD está respaldada en el correcto manejo de unaoclusión orgánica y fisiológicamente estable.

Clasificación para el abordaje EstéticoclusalOrganizar las distintas posibilidades en las que puede presen-

tarse una situación clínica al respecto de necesidades estéticasy funcionales para el sector anterior y posterior (Figura 2), facilita

el abordaje de los casos, pues exterioriza los objetivos generalesque han de ser tratados. Esta organización puede tener limitacio-nes, por las abundantes variaciones en las que se presentan laspatologías orales, trastornos temporo-mandibulares o relacionesmáxilo-mandibulares (clase II y clase III), aun así es necesariauna clasificación diagnóstica que facilite al clínico un diagnóstico

integrado orientado a cumplir objetivos generales del tratamientoindependientemente de las técnicas para lograrlos.

EL CSD propone una clasificación general según el gra-do de deterioro oclusal y comúnmente lo conocemos como

la complejidad del caso:Grado I: Paciente mantiene un equilibrio funcional pero

no así el estético-funcional del sector anterior donde bási-camente hay que corregir o mejorar las condiciones.

Grado II: Paciente tiene alteración del equilibrio funcio-nal con manutención de la DV, pero con requerimientosestéticos-funcionales del sector anterior.

Grado III: Paciente con alteración del equilibrio funcional com-prometiendo la DV y con requerimientos estéticos-funcionales.

Una vez que hemos logrado comprender y discriminarla complejidad de cada paciente, es necesario plantear-

nos los objetivos de tratamiento de manera específica puescada uno presenta diferencias entre ellos.

Estos objetivos generales se basan en las necesidades

del caso de manipular o no la parte funcional, potenciandola parte estética, así tenemos tres posibilidades: Mantener el esquema oclusal del paciente y optimizar

el requerimiento estético. Modificar la condición oclusal del paciente y corregir,

mejorar u optimizar el requerimiento estético. Restablecer el esquema oclusal y también restable-

cer la estética.A partir de esta clasificación, el CSD propone una sub-

división específica de las posibles necesidades del sectoranterior y las del sector posterior, siendo las tres variables

principales para el sector anterior: Las RERRB o relaciones de la estética roja (labios),

rosada (encías) y blanca (dientes), que se hacen notoriasen la ficha estética (Check list) y en la tríada estética indivi-dual (TEI: forma, color y brillo);

El plano oclusal anterior, su determinación terapéutica

y posición con estrecha relación a la denominada línea dela sonrisa de los dientes anterosuperiores.

La guía anterior, y todo lo que implica el acople anterior,la definición de las caras palatinas de anterosuperiores y bor-

3+4$!' 5 6 Gradiente Terapéutico racional (Modificado de Tirlet G. & Attal JP 2 ) para indicaciones de tratamientos y terapias en rehabilitación del sistema estomatognático




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des incisales / cúspides de caninos inferiores y superiores.

Estas tres variables, a su vez, direccionan tres posiblesnecesidades que tengan los casos clínicos, que son: “mante-ner”: las condiciones funcionales, optimizando o mejorandofundamentalmente la estética de las RERRB y la TEI; “modifi-car”: el plano oclusal anterior con las consecuentes mejorasde la guía anterior y las RERRB (roja-rosada-blanca); o “res-tablecer”: los dientes ausentes y consecuentemente el plano

oclusal, la guía anterior y las RERRB con TEI.Las variables para la clasificación del sector posterior

implican: Inestabilidad oclusal, generalmente evidenciada di-

rectamente por puntos de contacto prematuro o interfe-rencias oclusales que dan como secuelas facetas de des-gaste, lesiones cervicales no cariosas, pulpitis, inflamacióngingival / movilidad dental, retracción gingival, etc.

Alteraciones del plano oclusal posterior, sea uni o bilateralgeneralmente evidenciado en alteraciones de la curva de Spee/

Wilson, extrusiones, inclinaciones o giroversiones dentales, etc. La dimensión vertical oclusal; la cual evidenciamos clínica-

mente y redefinimos en base a información Extraoral e Intraoral.Es así que también tenemos tres posibilidades para el

abordaje: “mantener” cuando el sector posterior está esta-ble, con planos oclusales y dimensión vertical adecuada,“modificar”, donde básicamente estabilizamos (pacificamos)la oclusión solucionando algún punto de contacto prematuroo interferencia oclusal, al mismo tiempo que corregimos elplano oclusal; y “restablecer” donde fundamentalmente estáimplicada una alteración o disminución de la dimensión ver-

tical oclusal y debemos modificarla o incrementarla.

Cabe resaltar que el sistema estomatognático manifiestaconsecuencias patológicas por: estar sometido a desequilibriosen la ecología de los microorganismos orales (p.e.: caries dentalo periodontopatías), inadecuada distribución de fuerzas oclusa-les (p.e.: desórdenes de la oclusión) y presencia de hábitos de-letéreos (p.e.: consumo intenso de bebidas o alimentos ácidos);interrelacionados o no a variables de posición (inclinaciones y

angulaciones), esqueléticas (p.e.: maloclusión clase III), otrasenfermedades locales (p.e.: desplazamientos discales) y/o sisté-micas (p.e.: diabetes). La interrelación de estas variables con lasanteriormente mencionadas generan situaciones clínicas diver-

sas que podrían salir de los límites de la clasificación arriba pro-puesta, estos pocos casos serían las excepciones específicas.

El sector anterior es interdependiente con el sector posteriory la estética de la sonrisa sustenta su longevidad en la oclusiónal mismo tiempo que mutuamente protegen a los dientes poste-riores durante los movimientos funcionales o no; son las princi-

pales consideraciones oclusales tratadas en la bibliografía23-25,que organizadas en la clasificación de la filosofía del CSD, loque ayuda al operador a: abordar adecuadamente consideran-do los objetivos principales a tratar, determinar las necesidades

pragmáticas de fotografías clínicas, seleccionar el tipo especí-fico de articulador y si el registro intermaxilar debe hacerse enmáxima intercuspidación o relación céntrica, lo cual confluiráen el éxito de las terapéuticas restauradoras.

Diseño Digital en 2DEl Diseño de Sonrisa consiste en regular las referencias y los

3+4$!' 7 6 Cuadro clasificatorio para el diagnóstico de las condiciones estéticoclusales




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parámetros investigados y consensualmente aceptados comomás estéticos, para adaptarlos a las condiciones de sonrisa delos pacientes, optimizando en base a sus características individu-

ales de relación de los labios, encías y dientes durante su máximaexpresión dinámica que es la sonrisa, la cual es parte de un rostroy una fisionomía, que manifiesta una personalidad específica dela persona humana con expectativas y deseos individuales.

Existen principios comunes para todas las composicio-nes estéticas, inclusive para la sonrisa: Simetría, Proporci-ón, Equilibrio y Naturalidad14, 22, 26, 29, 30 y los “detalles estéti-cos” que representan parámetros específicos (que puedenser presentados como un check list)3-22, 26-30 los que hemosaprendido mediante su investigación y apreciación frecuen-te en las sonrisas hermosas y, en la búsqueda de la mejor

armonía estética extrapolamos estos detalles estéticos comocaracterísticas que interrelacionadas generan un común de-nominador: una sonrisa personalizadamente bella.

El diseño digital es una herramienta de planificación deri-

vada de la fotografía clínica protocolar. Cabe resaltar que el

diseño de sonrisa como tal, es uno de los pilares de la odon-tología estética contemporánea y aunque pueda parecer no-vedosa la abundante exposición de los diseños de sonrisadigitales (efectuados sobre fotografías en un computador),estos tuvieron sus orígenes y aplicaciones desde muchosaños antes. Entendemos como “diseño” a la pre-configuraci-ón mental que derá plasmada en un diagrama o dibujo de lo

que está por venir, es un proyecto (una descripción técnica)y a la vez una acción (trabajando alrededor de ideas crea-tivas mediante un proceso que desarrolle un objetivo final).

Quien probablemente reunió los detalles estéticos, que se

aplican en los diseños, en una publicación científica fue R. Lom-bardi 27 en 1973; luego siguieron otras publicaciones similareshasta que en 1979 U. Belser28 propone el primer checklist o“ficha estética” de detalles de las sonrisas hermosas, que ya ennuestro siglo han sido popularizados por muchos otros autoresde libros de texto y publicaciones científicas reconocidas14, 15,

20, 22, 26, 28-39 ; históricamente son estos detalles estéticos los quehan definido las características del “diseño de sonrisa”.

El diseño digital actual deriva directamente del diseñohecho en papel y sobre fotografías del rostro y sonrisa de

los pacientes. Fueron DS. Javaheri & S. Shahnavaz 19 en elaño 2002, quienes publicaron la metodología para hacer eldiseño sobre fotografías, superponiendo papel semitrans-parente sobre las fotografías de sonrisa de los pacientespara efectuarles un diseño basado en los detalles estéti-cos, fundamentalmente la proporción áurea (Figura 3).

Luego del dominio de los sistemas informáticos y la va-

lorización de las herramientas digitales aparecieron desdeprincipios de la década pasada, softwares que hacían estemismo trabajo pero digitalmente, dando origen al diseño desonrisa digital auxiliados por software, los cuales al mismo

3+4$!' 8 6 Imágenes de la publicación de DS. Javaheri & S. Shahnavaz 20 , en

2002 sobre cómo generar el diseño de sonrisa bidimensional sobre fotografía,

evidenciado la condición inicial y condición deseada basados en los detallesestéticos dentales. (Reproducción de la revista Dentistry Today)

3+4$!' 9 6 Fotografía de rostro 1:1 en sonrisa desinhibida, centralizada entre los arcos supraciliares y el pogonion blando. Al lado derecho un recorte preciso de la mismafotografía donde se ha hecho el D2D. Clasificación de complejidad estéticoclusal del caso: GI: A1P1 (Sector anterior para optimizar, sector posterior para mantener)




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tiempo evolucionaron para traducir la información digital en un

encerado de diagnóstico (wax up) precisamente tal cual erael diseño generado por el software; ejemplo de estos son losprogramas informáticos: GPS21, 40, Digident41, Vita Assist42, etc.

Recientemente se ha revalorizado el diseño digital y la se-cuencia básica prescindiendo de un software ha sido descri-ta43, 44; resaltando que el diseño mismo podría ser empleadopara: hacer el diagnóstico estético, comunicarse efectivamen-

te entre el operador y el técnico dental, retroalimentar el pro-ceso durante el abordaje del caso, para el manejo, marketingy convencimiento de los pacientes y con fines educativos44;añadidamente es una herramienta precisa para la coordinación

interdisciplinaria entre las distintas especialidades estomatoló-gicas. Para hacer el diseño digital en 2D existe la necesidadde un protocolo fotográfico, el cual puede resumirse a una solafotografía de muy buena nitidez y resolución (Fig. 4).

La documentación digital (vídeofotográfica) debe conju-garse con una historia clínica completa de las condiciones:

“patológicas”, “oclusales” y “estéticas”, o lo que denomina-mos en CSD de Triple Diagnóstico. Para posibilitar un diseño

3+4$!' : ;'< (< *< - = "> 6 Set fotográfico elemental para tener una información digital tridimensionalizada. En orden de necesidad pudiendo prescindir de las subsiguientes es:A - Rostro centralizado con sonrisa desinhibida; B - Close Up de sonrisa desinhibida; C - Close-Up de dientes antero-superiores; D - Oclusal superior; E - Close Up de perfil estricto

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digital tridimensional, el cual brindaría mayor información

diagnóstica y de planificación se necesitan mínimo de tres acinco fotografías (Figura 5), es decir el diagrama generadopor medio de líneas, curvas, dibujos y medidas efectuadas enel computador; debo recalcar que coincidimos con la idea deque estas directrices y números pueden guiarnos en la orien-tación correcta, pero con el fin de copiar la naturaleza, nece-sitamos más que sólo números45. El CSD como filosofía de

trabajo aplica el diseño digital dentro de una organizada cla-sificación de los casos según su complejidad estéticoclusal,más la propuesta no se basa en el diseño digital únicamente.

Modelos GnatostáticosLos “modelos gnatofóricos” fueron idealizados por Van

Loon46 y tenían como objetivo principal relacionar correctamen-te la maxila y la mandíbula con el cráneo del individuo. Este rela-cionamiento ha sido parte importante de las preocupaciones dela antropología y de la odontología desde hace mucho tiempo,

y ha llevado a desarrollar innumerables trabajos, metodologíasy aparatos con este objetivo. Van Loon determinó que eran mo-delos de estudio confeccionados en yeso acoplados a basesmontadas a través de un arco facial modificado y posicionados

paralelos al Plano de Camper. La filosofía del CSD emplea elzocalado gnatostático para generar una guía de orientación quecorrobore el diseño digital de la línea de referencia horizontal 1(RH1) o línea gingival en el sector anterior y así se prolongue alsector posterior una línea de orientación, denominada “ocluso-maxilar”, que contribuye en definir una referencia paralela al pla-

no oclusal individualizado en el modelo superior (independientede ser articulado o enviado con fotografías) y las posibles ne-cesidades o no de ajuste oclusal por desgaste o incremento.

La importancia de los modelos con zocalado gnatostáticos

o en montaje gnatofóricos radica en que nos permiten de una

manera muy natural precisar la línea oclusomaxilar, que es pa-ralela al plano de oclusión47, que junto con la línea de oclusión(o curva de Spee)48, 49 son responsables, por una parte, del de-sacoplamiento correcto de los dientes y, por otra parte, de lacorrecta transmisión de la fuerzas al macizo craneofacial y aleje corporal50. La filosofía del CSD no se limita a generar refe-rentes anteriores para la rehabilitación oral, sino de integrar los

planos oclusales anterior y posterior de una manera precisa ypragmática. Es así que sobre este tipo de modelos verdade-ramente orientados oclusalmente (Figura 6) llevamos a caboel encerado de diagnóstico y de trabajo (wax up), es decir, nohacemos un encerado de diagnóstico aleatorio sino un diseño

en 3D oclusalmente orientado, consecuencia de un diseño di-gital 2D traducido al modelo ganatostático que directamentepuede ser replicado en el trabajo final; trabajar de esta maneraasegura la previsibilidad y la mínima o nula corrección en boca.

Protocolo para el CSDEl CSD propiamente dicho logra alta previsibilidad siguien-

do tres fases, la Primera conjugando la documentación clínica/ radiográfica con las fotografías clínicas digitales correctamente

obtenidas se clasifica el caso clínico y se trabaja un Diseño Di-gital (2D) Personalizado; una Segunda fase, donde se traducemilimétricamente la línea oclusomaxilar y el D2D al enceradode los modelos (generando un diseño en 3D), finalmente eneste momento se establece el plan de tratamiento y los mate-riales dentales específicos para cumplir los fines terapéuticos;

concluyendo en una Tercera fase donde se confeccionaránlas llaves rígidas y podrá ejecutarse el mock up, el ensayo res-taurador para corroborar aceptación final del paciente, ultimaralgunos detalles mínimos de forma o textura, o generar pre-

3+4$!' ? ;'< ( = *> 6 Modelo Gnatostático, zocalador ganatostático y determinación de la línea oclusomaxilar

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-provisionales que sirvan para que el paciente lleve el mock upa casa y/o luego el operador pueda proceder a hacer las pre-

paraciones dentarias sobre estos, controlando perfectamenteel mínimo desgaste para las piezas protésicas definidas en elplan de tratamiento (Tabla 1).

Siguiendo este orden específico de procedimientos, re-

saltamos que la clasificación estéticoclusal es la que defineo no la necesidad del montaje en articulador ajustable y eltrazo de la línea oclusomaxilar, haciendo o no un modelognatostático propiamente; también puede ocurrir que paraun caso que requiere restauraciones directas, no sea nece-sario un mock up indirecto, sino simplemente la ejecucióndirecta luego de generar las llaves rígidas.

La documentación diagnóstica de la historia clínica deberecabar información esencial que será detallada en siguientespublicaciones. Sin embargo, es importante resaltar que en lamisma cita de historia clínica se deben obtener impresionespara confeccionar los Modelos Gnatostáticos, es decir requie-

ren de un registro del maxilar superior inicial, pero según el nivelde complejidad también debiera tomarse un arco facial y regis-tros intermaxilares para futuros montajes en articuladores ajus-tables; finalmente hacer el Protocolo Fotográfico que tendrá tresopciones (GI, GII, GIII) con dos fines: uno ilustrativo (registra las

condiciones iniciales) y otro pragmático (emplear determinadasfotos para un D2D) según el nivel de complejidad esteticoclusal,sin embargo no se debe escatimar en la información que puedaproveernos la abundancia de registros vídeo-fotográficos.

En la secuencia del Diseño en 2D se considera de fun-damental importancia la determinación precisa de la líneade referencia horizontal verdadera (generalmente la líneabipupilar) y que existen dos posibilidades de trazar las doslíneas de referencia horizontales (RH1 y RH2) según o notenga el paciente la sonrisa con exposición gingival (Figura

4). El CSD tiene herramientas digitales sencillas que facilitanal operador a realizar sus diseños, de manera que puedelograr un D2D terminado con toda la información relevantepara transmitir al técnico dental o para establecer un plan de

trabajo y/o presupuesto de tratamiento casi de manera inme-diata luego de haber realizado la primera fase arriba mencio-

nada. En la continuación del presente artículo se ejemplifi-cará a detalle la secuencia protocolar de las fases del CSD.

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El CSD es una filosofía de trabajo, porque permite proyec-tar el cómo y dónde debemos aplicar las terapéuticas pararesolver los casos de la mejor manera estética y en base auna adecuada secuencia oclusal, a la vez que sugiere trata-mientos mínimamente invasivos y biomiméticos, alineadosen una gradiente terapéutica. Ya que el CSD se basa en unaHistoria Clínica y diagnóstico clínico Patológico, Oclusal y

Estético, se desenvuelve una proyección sobre posibilida-des reales de ejecución, es decir se planifica aquello queverdaderamente debiera y es posible de ser realizado, im-plicando una filosofía integradora entre estética y función.

El CSD como metodología de abordaje pretende cum-

plir los siguientes objetivos: Visualizar el posible tratamiento más estéticamente

logrado que podríamos hacer, cumpliendo a su vez finesdiagnósticos y de planificación.

Direcciona el abordaje oclusal definiendo objetivos

generales a cumplir. Bajo una perspectiva biomimética motiva a la selec-

ción de los materiales restauradores adecuados al cumpli-miento de un gradiente terapéutico.

Ser una herramienta de convencimiento y comunica-ción con el paciente.

Ser un instrumento conceptual para la comunicacióny la ejecución de la odontología interdisciplinar

'4!'-"*+%+"&),#@A las Dras Paola Ganoza y Roxana Miranda, y al Dr. Rafa-

el Biolchi por las sugerencias para el artículo. Al CSD Team:Dres. Israel Chávez, Paul Cabeza, Gustavo Huertas, PaolaGanoza y Paola Chinchay (TPD) por su constante apoyo.

)'(/' 5 6 Secuencia protocolar para el abordaje CSD




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