La Seguridad de pacientes - Osakidetza · • Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es...

2010

Javier Orbegozo AlberdiUnidad de Calidad

Hospital Universitario Donostia

La Seguridad de pacientes

2010

Principio de No Maleficiencia

Abstenerse intencionadamente de acciones que puedan causar daño:

“Primum non nocere”

Hipócrates. Año 460 a.c.

2010

CAMBIOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA

• Atención sanitaria fragmentada

• Multitud de tratamientos diferentes

• Aumento de tratamientos invasivos

• Tratamientos sofisticados sin una infraestructura suficiente para llevar a cabo la actividad

2010

SEGURIDAD DE PACIENTE

2010

La Medicina hasta hace unos años había sido simple, inefectiva y relativamente segura.

Chantler, Lancet 1999; 353:1178-81

Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa.

2010

Paciente

Adecuación

Accesibilidad

Información

Cont. Atenc.

Trato

Efectividad

Seguridad

Calidad Asistencial

No maleficiencia

Justicia

Autonomía

Beneficencia

2010

DIMENSIONES DE LA CALIDAD

• Accesibilidad

• Efectividad

• Información

• Adecuación

• Puntualidad

2010

La Seguridad delpaciente

El alcance del

problema

2010

Epidemiología del Suceso Adverso

1990 1999

2010

Repercusión Internacional

To err is Human: Building a Safer Health Care SystemInstitute Of Medicine. USA

1999

•Entre 44.000 y 98.000 muertes al año

•Un millón de lesiones

• Casi la mitad prevenibles

•8ª Causa de mortalidad en EEUU

•Importante coste económico 17-29 billones $

•“Punta del iceberg”

•Erosiona la confianza en el sistema

• Daña a instituciones y a profesionales

DONOSTIA OSPITALEAHOSPITAL DONOSTIA

2010

ALCANCE DEL PROBLEMA

0

40000

80000

Eventoadverso

Tráfico Cáncerde mama

SIDA

201036,9%7,5%3.745CalidadCanadá

37%12,9%6.579CalidadNueva Zelanda

40,4%9,0%1.067CalidadDinamarca

10,8%11,7%1.014CalidadReino Unido

51,2%16,6%14.179CalidadAustralia

27,4% (C) y 32,6% (U)2,9%14.700Medico-legalUtah y

Colorado

27,6%3,8%30.195Medico-legalNueva York

% EA evitablesTasaNº historias revisadasMotivaciónEstudio


2010

La Seguridad del paciente

Repercusión internacional

2010

Organización Mundial de la Salud

• 2004, Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes

• Lanzamiento de Estrategias Globales– 2005–2006, Una Atención Limpia es una

Atención Segura.– 2007–2008, Cirugía Segura Salva Vidas.– 2008-2009, Control a la Resistencia

Antimicrobiana.• Pacientes por la Seguridad del

Paciente• Notificación y Aprendizaje• Taxonomia de la Seguridad del Paciente• Investigación en Seguridad del Paciente

2010

Ministerio de Sanidad y Consumo

1. Promover una cultura de seguridad

2. Implantar sistemas de comunicación de incidentes

3. Implantar prácticas seguras en 7 áreas específicas (Anestesia, caídas, UPP, TEP y TVP, IN, Cirugía en lugar erróneo, medicación)

4. Asegurar la correcta implantación de C. Informado y voluntades anticipadas

5. Reforzar los sistemas de evaluación de la calidad en hemoderivados

2010

Frecuencia elevada

¿Por qué es una prioridad la gestión del riesgo?

Repercusiones sobre los profesionales

Alta morbilidad y mortalidad

Sufrimiento y discapacidad para los pacientes y familiares

Alto coste

Prevenible en un alto porcentaje

Evidencia sobre el impacto y efectividad de medidas y prácticas seguras

2010

Estudio ENEAS (2005)

• 5.624 pacientes en 24 hospitales• 42.714 estancias hospitalarias

Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4%

Incidencia de pacientes con EA asociado a la asistencia sanitaria 9,3%

2010

0

50

100

150

200

250

Med

icac

ión

Infe

cció

nN

osoc

omia

l

Pro

cedi

mie

nto

Cu

idad

os

Dia

gnós

tico

Otr

os

0

50

100

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200

250

Med

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Pro

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Dia

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Otr

os

EA TOTALES EA PREVENIBLES

43%


2010

Harvard Medical Practice

Quality in Australian

Health Care

Londres

Dinamarca

Nueva Zelanda

Utah y Colorado

0

5

10

15

20

ENEAS


HD

2010

INFRAESTIMACIÓN

• Se consideraron solamente los pacientes con daño grave

• Alta exigencia para decidir si un evento era prevenible ( acuerdo 2 evaluadores)

• Solamente se incluyen errores documentados en HC

2010

ALCANCE DEL PROBLEMA

• Un pasajero tiene que volar durante 438 años seguidos para tener un accidente con consecuencia de muerte

• Riesgo de morir en un accidente de aviación es de 1/8.000.000

• Década de los 60-70 el riesgo era de 1/ 2.000.000

2010

ALCANCE DEL PROBLEMA : ANESTESIA

• Mortalidad en 15 años se ha reducido de 1/10.000 a 1/200.000 en pacientes con riesgo bajo

2010

1

10

100

1.000

10.000

100.000

1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000

Número de contactos por cada fatalidad

Vida

sper

dida

s/añ

o

REGULADOPELIGROSO(>1/1000)

ULTRA-SEGURO(<1/100.000)

Atención sanitaria

Alpinismo

Tráfico

Industria Química

Vuelos Charter

Vuelos convencionales

Ferrocarriles europeos

EnergíaNuclear

Percepción del riesgo

2010


DefinicionesTaxonomía

2010

INCIDENTE / CASI INDICENTEINCIDENTE / CASI INDICENTE

Cualquier evento o circunstancia que :Cualquier evento o circunstancia que :

podrpodríía provocar ( Casia provocar ( Casi-- incidente) incidente) o o ha provocadoha provocado ( Incidente)( Incidente)

dadañño no intencionado y/o innecesario a una o no intencionado y/o innecesario a una persona, y/o queja, ppersona, y/o queja, péérdida o perjuicio.rdida o perjuicio.

2010

EVENTO ADVERSO

DaDañño o no intencionadono intencionado o complicacio complicacióón n que resulta en discapacidad, muerte o que resulta en discapacidad, muerte o prolongaciprolongacióón de la estancia y que es n de la estancia y que es causado por la causado por la atenciatencióón sanitarian sanitaria mmáás s que por el proceso de la enfermedad que por el proceso de la enfermedad (Wilson 1995)(Wilson 1995)

EVENTO ADVERSO

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2010

Error

• Fallo de las acciones planificadas para conseguir el fin deseado– Por Comisión / Por Omisión– Tipos:

• Despistes• Olvidos• Errores• Transgresiones o incumplimiento de la norma

2010

Error

ERROR ACTIVO

Mistakes

Deslices

Desviaciones del plan previstos

Plan incorrecto

EVENTO ADVERSO

Evento Adverso Prevenible

2010

1

29

300

Pirámide de Heinrich

EVENTO ADVERSO

INCIDENTE con daño LEVE

CASI INCIDENTE o sin daño

No lle

ga a

l pac

ient

eLl

ega

al p

acie

nte

2010

Condiciones latentes:

“ Patógenos residentes en el sistema”.

Provienen de decisiones tomadas por diseñadores de protocolos y la alta dirección( presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia)

2010

Problemas activos• Las acciones

inseguras son como los mosquitosPodemos matar los mosquitos uno a uno

pero siempre habrá otro que lo sustituya

DRENAR PANTANO

2010

Condiciones Latentes

Error Activo

Suceso Adverso

Errores cometidos por los profesionales en relación directa con los pacientes.

Estos son, generalmente, fáciles de identificar (pulsar un botón incorrecto, inyectar el producto equivocado,..) y casi siempre implican a alguien situado en la primera línea asistencial.

2010

EL TITANIC----- UN DESASTRE

Esperando que ocurra…

2010

CONDICIONES LATENTES

Inadecuado número de botes salvavidas

2010


• No existencia de mamparas transversales de contención

2010

No realización de simulacros para entrenar a la tripulación


2010


No formación de los oficiales para la tecnología del barco

2010

Solamente un canal de radio


2010

Fallos del sistemaComunicación

2010

Fallos del sistemaEquipos y materiales

2010

Fallosdel sistemaEquipos y materiales

2010

Flagyl

2010


El factor humano Modelos

2010

PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

2010

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

Escasa atenciónFalta de

MotivaciónOlvidos /

DescuidosNegligencia Imprudencia

MiedoMedidas

disciplinariasAmenazaDenunciaCulpabilizar Avergonzar

Name Blame and Shame

2010

• ¿Quién es el culpable?

El factor persona como causa de eventos adversos

2010

Enfoque a sistema

• Premisa básica: Los humanos son falibles y los errores esperables hasta en las mejores organizaciones

• Los errores se ven como consecuencias y no como causas.

• El origen del error no es la perversidad de la naturaleza humana sino en los factores sistémicosLearn from errors

2010

Enfoque a sistema

¿Cómo?

¿Por qué?

• No se trata de cambiar la condición humana sino las condiciones en las que se trabaja.

• Idea central : Escudos o Barreras

• Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó sino qué

2010

MODELO SISTÉMICO

“ La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador”

Lucian Leape

2010


MODELO DE REASON

2010

MODELO DE REASON( SWISS CHEESE MODEL)

Accidente

Organización

Supervisión

Acción insegura precondición

Acción insegura

Ausencia de defensas

Condiciones latentes

2010


HERRAMIENTAS DE ANALISIS DE RIESGOS

2010

Herramientas análisis de riesgos

• AMFE Análisis Modal de Fallos y efectos

• ACR Análisis Causa Raíz

2010

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

Reactivo (Retrospectivo) Centrado en un solo evento ¿Por qué ……..? Identifica causas del evento

AMFE

Proactivo (Prospectivo) Centrado en todo el proceso ¿Y si …..? Identifica modalidades de fallo

y posibles efectos de éstos

Medidas correctivasMedidas preventivas y puntos de control

2010

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS

(AMFE)

2010

¿En qué consiste?

1. Analizar dónde puede fallar el proceso

2. Identificar las causas que pueden provocar esos fallos

3. Actuar sobre esas causas:Eliminándolas

Colocando puntos de control para detectarlos precozmente, antes

de que produzcan un incidente en el paciente


2010

Antecedentes

Metodología utilizada desde hace 30 años en ingeniería

Desarrollado por la NASA , especialmente pensado para problemas de seguridad

Actualmente muy utilizado en industria: Aviación, energía nuclear, aeroespacial, productos químicos, automóvil

Aplicación reciente en organizaciones sanitarias


2010

Paso 1. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO

Paso 2. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO

Paso 3. DIAGRAMA DE LOS PROCESOS

Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGO

Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDAS DE RESULTADO

Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

AMFE-METODOLOGIA

6 pa

sos

2010

ANÁLISIS CAUSA RAIZ

ACR

Root Causes

2010

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR)ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR)

Es un procedimiento para identificar las causas de los eventos adversos y las condiciones latentes que las facilitan.

Se emplea para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso adverso y en un casi incidente (near miss), buscando

acciones necesarias para su prevención.

Se orienta a todo el acto asistencial (personas, equipos, información, entorno, procedimientos…)

2010

La gestión eficaz de los riesgos implica una combinación

entre el aprendizaje de aquellas cosas que han ido mal

(reactivo) y la prevención ante riesgos potenciales para

evitar que impacten en el servicio que nuestra

organización presta (proactivo).

Gestión combinada

Reactiva + Proactiva

2010

La gestión del riesgo asistencial

Sistemas de notificación

2010

Qué son?

Objetivo:Recoger información que nos permitaidentificar áreas o elementos vulnerables del sistema

Notificar

Analizarbuscando fallos en el sistema

AprenderIntroducir defensas en el sistema

Sistemas de Registro

2010

PRINCIPIOS GENERALES

Comunicar Incidentes vs eventos adversos:

• Incidentes sin daño. Menos problemas• Misma cadena causal

1

29

300

EVENTO ADVERSO

INCIDENTE con dañoLEVE

CASI ERROR

2010

Notificación en papel

APREND IZAJE EN SEGURIDAD

Fecha de notificación ¿Quién notifica? (grupo profesional)

Fecha del incidente Hora del incidente

¿En qué área ocurrió?

¿Con qué estuvo relacionado?

W Identificación

D iagnóstico clínico y seguim iento del paciente

Hemoderivados

D ieta

Transporte/traslado

Pruebas diagnósticas ¿qué prueba?

W C irugía ¿qué procedim iento?

W Otros procedimientos terapéuticos ¿qué procedimento?

Medicación ¿qué fárm aco?

Equipos-dispositivos médicos ¿qué equipo o dispositivo?

O tros

Desde su punto de vista , ¿se podría haber evitado?

W Si

W No

W NS/NC Por favor describa qué ocurrió . Describa el caso con sus propias palabras y con el máximo detalle posib le, sin hacer mención específica a personas determ inadas. Incluya la cadena de acontecim ientos que ha provocado el problem a.

¿Llegó a afectar al paciente o se detectó antes de que pudiera afectarle? W Llegó a afectar al paciente (evento adverso) W Se detectó antes de que

pudiera afectarle (casi incidente)

(sólo para evento adverso) Gravedad

W Aunque no le produjo ningún daño W Evento adverso con mínima afectación del paciente W Evento adverso que produce daño, pero no deja secuelas W Evento adverso que produce daño y deja secuelas W Evento adverso con resultado fatal W Otros ……

Evolución

W Ha precisado soporte Vital (Intubación, ventilación mecánica, RCP…..)

W Ha precisado tratamiento médico o quirúrgico específico W Ha precisado nuevas pruebas W Ha precisado incremento en la monitorización W No se ha modificado el cuidado del paciente W Otros ………..

¿Qué factores contribuyeron a disminuir la gravedad o a evitar que el incidente llegara al paciente?

¿Qué factores contribuyeron a su aparición?.

Ejemplos:

· Relacionados con el paciente (barreras que dificultan la comunicación, ubicación del paciente,..),

· Protocolos (existencia o no, difundidos,…), · Comunicación entre profesionales (verbal, confusa,

tardía, problemas con la terminología, abreviaturas.. · Disponibilidad de información sobre el paciente · Trabajo en equipo (asignación de responsabilidades,

supervisión, búsqueda de ayuda,..), · Formación/aprendizaje (programas de formación, planes

de acogida,..) · Equipos/dispositivos (mantenimiento, obsoletos, facilidad

de uso,..) · Fármacos (etiquetado, envases similares, nombres

similares,..) · Recursos humanos (valoración competencia antes de

asignar tareas, planes de contingencia, reparto de cargas de trabajo,…)

· Factores ambientales (distracciones, ruido , interrupciones · Situación de emergencia/imprevistos (ausencia de

planes de actuación en situaciones de emergencia, en imprevistos,

· Información al paciente · Factores individuales de los profesionales

(relaciones en el trabajo, problemas domésticos,… · Otros

Gracias por su colaboración. No olvide depositar esta ficha en el buzón

2010

Construir una cultura de seguridad

¿Qué es una cultura de seguridad?

5. CULTURA DE APRENDIZAJE

Basada en un ENFOQUE al SISTEMA: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja

no ¿QUIEN? sino ¿POR QUE?

6. CULTURA FLEXIBLE para adoptar lo cambios que sean necesarios

1. DISIPA EL MITO DE LA PERFECCION. Conciencia de que las cosas pueden ir mal.

2. CULTURA ABIERTA para compartir información abiertamente y hablar acerca de los EA

3. CULTURA JUSTA, en la que está claramente diferenciada la conducta inaceptable de la errónea. Responsable de sus actos

4. CULTURA QUE APOYA AL PROFESIONAL cuando sucede un EA

2010

SEGURIDAD EN HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA

Nivel Hospital

Nivel Servicios

2010

• Anestesia• Cuidados Intensivos• Quirófanos• Traumatología• Farmacia• IDOH• UEI

• M. Interna ( frágiles )• Oftalmología• Partos / Puérperas• Pediatria• Radiología• Urgencias

SERVICIOS CON PLAN DE SEGURIDAD

2010

PLAN DE SEGURIDAD EN SERVICIOS

Curso de formación

Nombramiento de responsables

Creación de Comité de seguridad

Aplicación de herramientas : AMFE

Implantación de registro de notificación

2010

• Médicos 39• Farmacéuticos 17• Enfermeras 61• A. Enfermería 20

• Técnicos 3• Limpiadoras 5

■Nº PROFESIONALES EN COMITÉS DE SEGURIDAD

■INCIDENTES NOTIFICADOS 371

• Celadores 13

158

2010

CELADORES Y SEGURIDAD DE PACIENTESACTUACION PROACTIVA

Identificación

Transporte de pacientes

Caídas

Transporte de documentación

Infección

2010

Después de contacto con el paciente

Antes del contacto con el paciente

Antes de realizar una tarea con el paciente

Después de riesgo de exposicióna líquidos corporales Después del contacto

conel entorno del paciente

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