Leucemia linfoma de células T del adulto: HTLV-I positivo A propósito de un caso

Olga Forero\a Soledad Villoldo^, Federico Pastore^, Soledad Graciano'*, Gabriel Magariños^ Esteban Maronna^ y Graciela Pizzariello^

RESUMEN: La leucemia l in foma de células T del adul to (ATLL) es una mal ign idad de células T CD4 posi t iva, agresiva, con sobrevida menor a un año. Es produc ida por un ret rov i rus l lamado HTLV-I que se presenta en zonas endémicas como Japón y áreas subtropica les.

Esta ent idad compromete de manera f recuente y temprana la piel y los gangl ios dando ma­ni festaciones cl ín icas que en ocasiones s imulan a la micos is fungo ide.

Se presenta un paciente de 42 años de edad, con mani festac iones c l ín icas y hemato lóg icas de ATLL var iedad aguda. Se realiza una revisión del tema.

Palabras clave: leucemia/linfoma de células T del adulto - HTLV-I.

ABSTRACT: T cell adult leukemia l ymphoma (ALLT) is an aggress ive T cell CD4+ mal ignancy with poor p rognos is . Surv ival : less than 1 year. It is caused by HTLV 1 and is an endemic disea-se in Japan and subt rop ica l áreas. Initially ALLT involves sk in and lymphat ic nodes; c l in ical features look l ike a mycos is fungoides. We report a 42 years o íd man w i th ALTT case.

Key words: human T-cell leukemia/lymphoma virus type 1 - HTLV-I.

Arch. Argent . Dermatol . 56:137-141, 2006

INTRODUCCION

L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e l A T L L f u e r o n b i e n c a ­

r a c t e r i z a d a s d e s d e s u d e s c r i p c i ó n o r i g i n a l r e a l i z a d a p o r

U c h i y a m a y co\.\s d e s c r i b i e r o n u n s í n d r o m e p r o l i -

f e ra t i vo d e l i n foc i t os T q u e a f e c t a b a a d u l t o s e n el s u r d e

J a p ó n . E s t e s í n d r o m e e s t a b a d e f i n i d o p o r :

- l e u c e m i a l i n f o m a d e c é l u l a s T a g u d a o c r ó n i c a c o n u n

c u r s o r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v o .

- r e s i s t e n c i a a l t r a t a m i e n t o c o n a g e n t e s a n t i l e u c é m i c o s .

- a p a r i c i ó n d e c é l u l a s l e u c é m i c a s p l e o m ó r f i c a s c o n n ú ­

c leos d e f o r m a d o s a c o m p a ñ a d a s d e l i n f a d e n o p a t í a s y h e ­

p a t o e s p l e n o m e g a l i a .

- a u s e n c i a d e t u m o r m e d i a s t i n a l e n c a s i t o d o s los c a ­

s o s .

- e x c l u s i v a u b i c a c i ó n e n á r e a s d e K y u s h o , J a p ó n .

P o s t e r i o r m e n t e , c a s o s s i m i l a r e s f u e r o n d e s c r i t o s e n

el C a r i b e y s u r d e E s t a d o s U n i d o s . E s t a p r e s e n t a c i ó n

e n d é m i c a e s t i m u l ó la b ú s q u e d a d e u n f a c t o r q u e s e v i n ­

c u l a r a a e s t a e n t i d a d . E n e l a ñ o 1 9 8 0 P o e i e s z y G a l l o ^

' Médica dermatóloga de planta.

^ Médica dermatóloga y Jefa de Residentes.

^ Médico residente de 2° año y del Curso Superior. " Médica dermatóloga.

^ Médico dermopatólogo. ^ Médica dermatóloga y Jefa de Unidad. Hospital F. J. Muñiz. Uspallata 2272. Buenos Aires.

r e c o n o c e n a l p r i m e r r e t r o v i r u s h u m a n o c a u s a n t e d e e s t a

e n t i d a d y lo d e n o m i n a n H T L V - I , q u e s i g n i f i c a v i r u s d e la

l e u c e m i a d e c é l u l a s T d e l h u m a n o .

E s t e v i r u s t a m b i é n s e v i n c u l a a e n f e r m e d a d e s n e u -

r o l ó g i c a s s i m i l a r e s p e r o n o i d é n t i c a s a la e s c l e r o s i s m ú l ­

t i p l e , y d e s d e el a ñ o 1 9 8 5 s e r e l a c i o n a c l a r a m e n t e c o n

la p a r a p a r e s i a e s p á s t i c a t r o p i c a P . E s t a e s u n a e n t i d a d

d e c o m i e n z o i n s i d i o s o , c o n e v o l u c i ó n l e n t a y p r o g r e s i v a

a s o c i a d a a t r a s t o r n o s g e n i t o u r i n a r i o s . O t r a s e n t i d a d e s

s e h a n v i n c u l a d o a e s t e v i r u s ( C u a d r o 1 ) .

E n 1 9 8 2 K a i y a n a r a m y c o i s , r e c o n o c e n e l H T L V - I I y

lo r e l a c i o n a n c o n o t r a s e n t i d a d e s c o m o la l e u c e m i a d e

c é l u l a s p e l u d a s , l i n f o m a s c r ó n i c o s d e c é l u l a s T C D 4

p o s i t i v a s y l e u c e m i a - l i n f o m a c r ó n i c a d e c é l u l a s T " .

El H T L V - I I I y IV s e v i n c u l a n a u n s í n d r o m e d e i n m u -

n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a , q u e a c t u a l m e n t e s e h a d e n o m i ­

n a d o c o m o H IV- I y I I .

E n 1 9 8 7 s e i d e n t i f i c a e l H T L V - V , q u e a p a r e n t a e s t a r

r e l a c i o n a d o y s e r u n a p o s i b l e v a r i a n t e d e l HTLV- I= .

CASO CLINICO

C a r l o s F., 4 3 a ñ o s , a r g e n t i n o .

Antecedentes persona/es: s in p a r t i c u l a r i d a d e s .

Enfermedad actúa/: úerma\os\s e r i t e m a t o - d e s c a m a t i v a d e

7 m e s e s d e e v o l u c i ó n , c o n recor tes d e piel s a n a , gene ra l i ­

z a d a y p r u r i g i n o s a , q u e se a c o m p a ñ a de mú l t ip les a d e n o -

p a t í a s c e r v i c a l e s , ax i la res e i n g u i n a l e s , j u n t o a un s í n d r o -

Recibido: 24-2-2006.

Aceptado para publicación: 26-5-2006. 137

Olga Forero y colaboradores

Fig. 1 : Placas eritematodescamativas con recortes de piel sana a nivel de tronco y miembros superiores.

Fig. 2: Placas infiltradas con recortes de piel sana a nivel de muslos.

Fig. 3: Marcado epidermotropismo con acumules de linfocitos atípleos.

m e de i m p r e g n a c i ó n (FIgs. 1 y 2 ) .

Exámenes complementarios: ru t ina: h e m o g r a m a :

g l ó b u l o s b l a n c o s : 2 6 . 7 0 0 c e l / m m 2 ( 9 5 % de l info­

c i tos a t íp leos ) . V S G : 4 0 m m / 1 ° h. Ca lc io : 11 m g /

del . Frot is de s a n g r e per i fé r ica : l in foci tos a t íp leos .

Estudios de imágenes: Rx. de tó rax : s in pa r t i cu ­

l a r i d a d e s . E c o g r a f í a a b d o m i n a l : l eve a u m e n t o

e c o g e n i c i d a d h e p á t i c a y e s p l é n i c a . T A C tó raco -

a b d o m i n o - p é l v i c a : h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a .

Histopatolog/á depiel:'paXxón psor ias i fo rme, d a d o

por e longac ión de c res tas in terpap i la res en la que

se e v i d e n c i a n a d e m á s in f i l t rados de l in foc i tos atí­

p leos q u e se ub i can en la un ión d e r m o e p i d é r m i -

ea d a n d o un a s p e c t o l i queno ide . M a r e a d o e p i ­

d e r m o t r o p i s m o (F ig . 3 ) . En d e r m i s pap i la r inf i l ­

t r a d o m a s i v o de l in foc i tos q u e a m a y o r deta l le

e v i d e n c i a n l infoci tos a t íp leos , i r regu lares, de g ran

t a m a ñ o q u e t o m a n a s p e c t o en "f lor".

/nmunomarcación:CD 3 (-i-): m a r c a d o r de l in foc i ­

tos T n o r m a l e s a nivel e p i d é r m i c o (F ig . 4 ) . C D 3

(+) inf i l t rado m a s i v o a nivel de d e r m i s papi lar (F ig.

5 ) . C D 7 (- ): p é r d i d a d e a n t í g e n o s de l in foc i tos

n o r m a l e s (F ig . 6 ) . C D 4 (-i-): a nivel de e p i d e r m i s

y d e r m i s pap i la r (F ig . 7 ) . C o n e s t a i n m u n o m a r e a -

c ión se d e s c r i b e un l i n foma de es t i rpe C D 4 p o s i ­

t ivo .

Histopatología de ganglio epitroclear:'proceso l in-

fopro l i fe ra t i vo , v ineu lab le a l i n foma T per i fé r ico .

Histopatolog/á de médula ósea:M\\\ra.úo ins te rs -

t ic lal de l in foc i tos de t a m a ñ o p e q u e ñ o i n m u n o f e -

not ipo T.

Citometría de flujo: p o b l a c i ó n l in fo ide c o n 9 9 %

d e cé lu las pa to lóg i cas C D 3 y C D 4 . Sin e x p r e s i ó n

de m a r c a d o r e s B ni na tura l kil ler.

Estudios serológicos para K /Z i /s.Epsteln Bar r IgG

(+) ; c i t o m e g a l o v i r u s IgG (-i-);

HIV (-); HTLV- I (-I-) en 2 o p o r t u n i ­

d a d e s c o n f i r m a d o c o n W e s t e r n

Blot t .

Tratamiento: KZIX 1000 m g / d í a e

in te r fe rón a l fa 5 . 0 0 0 . 0 0 0 Ul s u b ­

c u t á n e a s .

Evolución:úQ%\3N0Xd!o\Q c o n fa l le­

c i m i e n t o a los 4 m e s e s .

COMENTARIO

L o s A T L L s o n n e o p l a s l a s d e

a l t o g r a d o d e m a l i g n i d a d d e l in­

f o c i t o s T m a d u r o s , s e g ú n l a

c l a s i f i c a c i ó n d e la E O R T C . A f e c ­

t a l i n f o c i t o s d e f e n o t i p o C D 4 y

C D 2 5 ^

E s t a e n t i d a d e s t á a s o c i a d a al

H T L V - I , v i r u s q u e s e t r a n s m i t e e n

f o r m a v e r t i c a l , e n e l p e r í o d o d e

l a c t a n c i a , p o r v í a s e x u a l , t r a n s -

138 Arch. Argent. Dermatol.

Leucemia linfoma de células T del adulto: HTLV-I positivo

Fig. 4: CD 3 f) Marcador de linfocitos T a nivel epidérmico.

w

Fig. 5: CD 3 (+) Infiltrado masivo que marca dermis papilar.

CUADRO 1

ENFERMEDADES CAUSADAS POR LA ASOCIACION DE

RETROVIRUS HUMANOS

Virus Enfermedad

HTLV-I

HTLV-II

HIV-I (HTLV-III) HIV-II (HTLV-IV) HTLV-V

Leucemia aguda de células T Paraparesia espástica tropical Mielopatía asociada al HTLV-I Linfoma de células B Inmunodeficiencia minor Leucemia de células peludas Linfoma crónico de células T Leucemia/linfoma crónico de células T Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Linfomas cutáneos de células T

f u s i ó n d e s a n g r e y u s o d e j e r i n ­

g a s c o n t a m i n a d a s ^

L o s s í n t o m a s in i c ia les f r e c u e n ­

t e m e n t e c o m p r o m e t e n p i e l y / o

g a n g l i o s l i n f á t i c o s .

L a i n c i d e n c i a d e c o m p r o m i s o

c u t á n e o v a d e l 4 3 % al 7 2 % , d o n ­

d e s e d e s c r i b e u n g r a n p o l i m o r f i s ­

m o l e s i o n a l , q u e i n c l u y e d e s d e

p l a c a s a l o p é c i c a s , l e s i o n e s d e e r i ­

t e m a m u l t i f o r m e - l i k e , n o d u l o s ,

p á p u l a s y p l a c a s e r i t e m a t o s a s .

L a s m a n i f e s t a c i o n e s c u t á n e a s

d e los A T L L p u e d e n , e n o c a s i o n e s ,

s e r s i m i l a r e s o I d é n t i c a s a los l in ­

f o m a s c u t á n e o s d e c é l u l a s T

( L C C T ) , c o m o la m i c o s i s f u n g o i ­

d e y / o s í n d r o m e d e S é z a r y . E n

e f e c t o , P o i e s z y c o i s , f u e r o n l o s

p r i m e r o s e n a i s l a r e l r e t r o v i r u s

H T L V - I d e l í n e a s c e l u l a r e s e n u n

p a c i e n t e d e r a z a n e g r a q u e c r e í a n

c o m o m i c o s i s f u n g o i d e a t í p i c a y

q u e r e t r o s p e c t i v a m e n t e r e c o r d ó a

p a c i e n t e s j a p o n e s e s c o n A T L L ^ .

S i n e m b a r g o , e x i s t e n p o s i b i l i ­

d a d e s d e p o d e r d i f e r e n c i a r l o s

A T L L d e los L C C T :

1 . L i n f a d e n o p a t í a s g e n e r a l i ­

z a d a s y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a

s o n m á s f r e c u e n t e s e n los A T L L y

ra ro e n los p a c i e n t e s c o n L C C T e n

el p r i m e r e x a m e n m é d i c o .

2 . El c o m p r o m i s o l e u c é m i c o

e s c o m ú n e n las f a s e s i n i c i a l e s d e

los A T L L y r a r o e n los L C C T .

3 . El c o m p r o m i s o d e m é d u ­

la ó s e a s e e v i d e n c i a p o r la p r e s e n ­

c i a d e c é l u l a s n e o p l á s i c a s e n l o s

A T L L , p e r o n o e n L C C T .

4 . L a h i p e r c a l c e m i a s e o b ­

s e r v a e n el 2 0 % d e l o s A T L L y n o

e n los L C C T .

5. M a l p r o n ó s t i c o e n A T L L ( s o b r e v i d a m e n o r d e 3 4 0

d í a s ) y b u e n p r o n ó s t i c o e n l o s L C C P .

L o s A T L L s e c l a s i f i c a n e n c u a t r o s u b t i p o s s e g ú n S h i -

m o y a n a ( C u a d r o 2 ) .

El p a c i e n t e p r e s e n t a d o s e e n c u e n t r a d e n t r o d e la

v a r i e d a d a g u d a ^ " d e A T L L p o r p r e s e n t a r : l i n f a d e n o p a ­

t í a s g e n e r a l i z a d a s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , l i n foc i tos c o n

c é l u l a s a t í p i c a s e h i p e r c a l c e m i a .

L o s h a l l a z g o s h i s t o p a t o l ó g i c o s d e l a s m a n i f e s t a c i o ­

n e s c u t á n e a s d e A T L L s o n p o l i m o r f o s y s e c o r r e l a c i o ­

n a n c o n los d i s t i n t o s t i p o s d e l e s i o n e s c u t á n e a s . E n t o -

Tomo 56 n= 4, Julio-Agosto 2006 1 3 9

Olga Forero y colaboradores

Fig. 7: CD 4 (+) A nivel de dermis papilar.

Fig. 6: CD 7 (-) Pérdida de antígenos de linfocitos normales, que lo vincula a un proceso linfoproliferativo.

d o s l o s c a s o s s e o b s e r v a a l g ú n

g r a d o d e i n f i l t r a c i ó n d e la e p i d e r ­

m i s p o r c é l u l a s l i n f o m a t o s a s , q u e

v a r í a d e s d e e x o c i t o s i s l i n f o c i t a r i a

h a s t a la f o r m a c i ó n d e m i c r o a b s c e -

s o s d e P a u t r i e r . L a s c é l u l a s

n e o p l á s i c a s p u e d e n s e r d e t a m a ­

ñ o p e q u e ñ o , m e d i a n o o g r a n d e ,

c o n d i v e r s o s g r a d o s d e a t i p l a n u ­

c lea r . E n las l e s i o n e s q u e c l í n i c a ­

m e n t e s e m a n i f i e s t a n c o m o e r i t e ­

m a el in f i l t rado d é r m i c o s u e l e m o s ­

t r a r u n p a t r ó n p e r i v a s c u l a r o d i f u ­

s o e n la d e r m i s s u p e r f i c i a l , a v e ­

c e s d e a s p e c t o l i q u e n o i d e , c o n s t i ­

t u i d o p o r l i n f o c i t o s d e t a m a ñ o p e ­

q u e ñ o o m e d i a n o , c o n a t i p l a n u ­

c l e a r l e v e o m o d e r a d a y r a r a s f i ­

g u r a s m i t ó t i c a s . E n c a m b i o , e n

a q u e l l a s l e s i o n e s q u e c l í n i c a m e n ­

te s e m a n i f i e s t a n c o m o p á p u l a s o

n o d u l o s , e l i n f i l t r ado d é r m i c o s u e ­

le s e r m á s p r o f u n d o , u b i c a d o e n

d e r m i s r e t i c u l a r e h i p o d e r m i s , c o n

u n p a t r ó n d i f u s o o n o d u l a r , c o n s t i ­

t u i d o p o r c é l u l a s d e t a m a ñ o m e ­

d i a n o a g r a n d e , c o n m o d e r a d a o

m a r c a d a a t i p l a n u c l e a r y p r e s e n ­

c i a d e f i g u r a s m i t ó t i c a s .

L a p r e s e n c i a d e u n i n f i l t r a d o

c o n p a t r ó n n o d u l a r h a s i d o c o r r e ­

l a c i o n a d o c o n u n p e o r p r o n ó s t i c o ,

e n c o m p a r a c i ó n a a q u e l l o s p a c i e n ­

t e s q u e p r e s e n t a n u n in f i l t r ado d i ­

f u s o o p e r i v a s c u l a r . A s i m i s m o , e l

t a m a ñ o c e l u l a r t a m b i é n h a s i d o

c o r r e l a c i o n a d o c o n el p r o n ó s t i c o .

CUADRO 2. CLASIFICACION DE ATLL

Aguda Linfomatosa Crónica Moderada

Frecuencia 55% 20% 20% 5% Alteraciones cutáneas +++ ++ +++ ++ Adenopatías +++ ++++ + + Hepatoesplenomegalia +++ - ++ -Compromiso pulmonar - + + Síndrome tumoral con compromiso multiorganico +++ - - -Recuento leucocitario ++++ +++ Normal Normal Recuento linfocitario ++ + ++++ Linfocitos atípleos 5%-95% < 1 % 5% >5% otras alteraciones de laboratorio Hipercalcemia

Alteración del hepatograma

Pronóstico Malo Poca respuesta Relacionado con al tratamiento la respuesta

al tratamiento Sobrevida 3-6 meses 10 meses 24 meses

1 4 0 Arch. Argent. Dermatol.

Leucemia linfoma de células T del adulto: HTLV-I positivo

s i e n d o é s t e p e o r a m a y o r t a m a ñ o .

L o s l i n foc i tos n e o p l á s i c o s s u e l e n p r e s e n t a r p o s i t i v i ­

d a d c o n C D 2 , C D 3 , C D 4 , C D 5 y C D 2 5 y n e g a t i v i d a d

c o n C D 7 , C D 8 , C D 1 9 , C D 2 0 , C D 3 0 y C D 6 8 .

L a s l e s i o n e s c u t á n e a s d e A T L L c o m p a r t e n c a r a c t e ­

r í s t i cas h i s t o p a t o l ó g i c a s c o n la m i c o s i s f u n g o i d e p o r t e ­

ner a m b a s u n in f i l t r ado d e l i n f o c i t o s a t í p l e o s e n la d e r ­

mis super io r , c o n v a r i a b l e e p i d e r m o t r o p i s m o y o c a s i o ­

na les m i c r o a b s c e s o s d e P a u t r i e r A d i f e r e n c i a d e la m i ­

c o s i s f u n g o i d e , e n A T L L los m i c r o a b s c e s o s p u e d e n c o n ­

t e n e r po lv i l lo n u c l e a r . El i n f i l t r ado s u e l e s e r m á s i n t e n s o

q u e e n la m i c o s i s f u g o i d e y a v e c e s s e d i s p o n e e n u n

p a t r ó n nodu la r , q u e e s u n p a t r ó n i n f r e c u e n t e e n la m i c o ­

s is f u n g o i d e s . L a p r e s e n c i a d e e l e m e n t o s a c o m p a ñ a n ­

t e s , c o m o l i n foc i tos p e q u e ñ o s , m a c r ó f a g o s , c é l u l a s d e n -

d r í t i cas , e o s i n ó f i l o s y c é l u l a s p l a s m á t i c a s e s m á s c o m ú n

e n la m i c o s i s f u n g o i d e . L o s l i n f o c i t o s d e la m i c o s i s f u n ­

g o i d e s o n n e g a t i v o s c o n C D 2 5 . D e t o d a s m a n e r a s , p u e ­

d e se r i m p o s i b l e r e a l i z a r el d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n

b a s e a las c a r a c t e r í s t i c a s a n a t o m o p a t o l ó g i c a s e x c l u s i ­

v a m e n t e . El d i a g n ó s t i c o d e A T L L s e b a s a e n la d e m o s ­

t rac ión d e i n t e g r a c i ó n c l o n a l d e l g e n o m a d e H T L V - I e n

las c é l u l a s n e o p l á s i c a s ^ '

L o s A T L L a s o c i a d o s al H T L V - I t i e n e n u n t r a t a m i e n t o

e x t r e m a d a m e n t e d i f i c u l t o s o . L a s f o r m a s a g u d a s y l in fo -

c í t i c a s s o n r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a s y f a t a l e s . L a q u i ­

m i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l e n e s t a e n f e r m e d a d e s p o c o

s a t i s f a c t o r i a . R e c i e n t e s i n v e s t i g a c i o n e s h a n d e s c r i t o

e f e c t o s t e r a p é u t i c o s v a r i a b l e s c o n i n t e r f e r ó n , r e t i n o i d e s ,

t r l o d i ó x i d o , a r s é n i c o , a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s p a r a e l

r e c e p t o r d e IL -2 y a g e n t e s a n t i r r e t r o v i r a l e s c o m o A Z T ,

u s a d o s s o l o s o e n c o m b i n a c i ó n c o n o t r o s t e r a p i a s "

N u e s t r o p a c i e n t e r e c i b i ó t r a t a m i e n t o c o n i n t e r f e r ó n

a l fa , e n f o r m a s u b c u t á n e a , j u n t o al A Z T . El i n t e r f e r ó n in ­

h ibe la s í n t e s i s p r o t e i c a , f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o , rep l i -

c a c i ó n d e c é l u l a s T h 1 y n a t u r a l k i l ler , d i s m i n u y e n d o a s í

la p r o l i f e r a c i ó n d e c é l u l a s n e o p l á s i c a s ' ^ . El A Z T i n h i b e

la t r a n s c r i p t a s a r e v e r s a d e l v i r u s y p r e v i e n e la i n t e g r a ­

c ión d e los p r o v i r u s . D e e s t a m a n e r a s e b u s c a la e f i c a ­

c ia a n t i t u m o r a l , a t r a v é s d e u n m e c a n i s m o s i n é r g i c o d e

a m b a s d r o g a s . D e igua l m o d o s e n e c e s i t a r í a n m ú l t i p l e s

e s t u d i o s p r o s p e c t i v o s c o m p a r a t i v o s p a r a e s t a b l e c e r c u á l

e s la m e j o r t e r a p i a .

C O N C L U S I O N

El HTLV- I e s un re t rov i rus o n c o g é n i c o h u m a n o r e c o ­

noc ido c o m o el a g e n t e c a u s a l d e los A T L L y p r o d u c e m a ­

n i fes tac iones c u t á n e a s s i m i l a r e s o i d é n t i c a s a los L C C T .

L a piel y los g a n g l i o s s o n c o m p r o m e t i d o s t e m p r a n a ­

m e n t e por e s t e v i r u s , e n g e n e r a l c o n l e s i o n e s i n e s p e c í -

f i cas q u e r e q u i e r e n d e la a l t a s o s p e c h a p o r p a r t e d e los

d e r m a t ó l o g o s p a r a r e a l i z a r u n d i a g n ó s t i c o p r e c o z d e la

e n f e r m e d a d .

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Tomo 56 n- 4, Julio-Agosto 2006 1 4 1