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Serie Desarro de Recursos Humanos No. 100

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SERIE DESARROLLO RECURSOS HUMANOS NO. 100

EDUCACION PERMANENTEDE PERSONAL DE SALUD

Jorge Haddad Q.María Alice Clasen Roschke

María Cristina DaviniPROGRAMA DE DESARROLLO DERECURSOS HUMANOS EN SALUD

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana * Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUDWashington, D.C. 20037, E.U.A.

1994

ISBN 92 75 32134 5

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a lassolicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, algunade sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirseal Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud y al Servicio Editorial de laOrganización Panamericana de la Salud, Washington, DC, que tendrá sumo gusto enproporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planesde reedición, y reimpresión.

O Organización Panamericana de la Salud 1994

Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas ala protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales delProtocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos losderechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecenpresentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de laOrganización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica depaíses, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de susfronteras o límites.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales deciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebeo recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominacio-nes de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicialmayúscula.

Haddad Q., JorgeEducación permanente de personal de salud / Jorge Haddad Q.,María Alice Clasen Roschke, María Cristina Davini, editores.-- Washington, D.C.: OPS, 01994. 247p.

(Serie desarrollo de recursos humanos en salud; 100)

ISBN 92 75 32134 5

I. Título II. (Serie) III. Davini, María CristinaIV. Clasen Roschke María Alice1. PERSONAL DE SALUD--educ. 2. EDUCACIÓN CONTINUA3. SERVICIOS DE SALUD--rec. hum.NLM W76

EDITORES

DR. JORGE HADDAD Q.,Médico. Funcionario del Programade Desarrollo de Recursos Humanos,Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., Estados Unidos de América

LIC. MARIA ALICE CLASEN ROSCHKE,Educadora. Programa de Desarrollo deRecursos Humanos, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington,D.C., Estados Unidos de América

DRA. MARIA CRISTINA DAVINI,Educadora. Facultad de Filosoffa yLetras, Universidad de Buenos Aires,Buenos Aires, República Argentina

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Educacion permanente de personal de salud

COAUTORES

DR. PEDRO BRITO QUINTANAMédico, MSP. Programa de Desarrollo de Recursos HumanosOrganización Panamericana de la SaludWashington, D.C., EUA

MS. CAROL COLLADOEnfermera. Consultora de corto plazoOrganización Panamericana de la SaludWashington, D.C., EUA

LIC. ADOLFO HORACIO CHORNYProfesor Titular de PlanificaciónEscola Nacional de Saúde PublicaFundación Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, BRASIL

DRA. MARIA CRISTINA DAVINIEducadora. Facultad de Filosofía y LetrasUniversidad de Buenos Aires, Bs. Aires, ARGENTINA

DR. JORGE HADDAD Q.Médico, MPH. Programa de Desarrollo deRecursos Humanos, Organización Panamericana de la SaludWashington, D.C., EUA

DRA. ELIANA CLAUDIA de OTERO RIBEIROMédico, MPH. Directora, Núcleo de TecnologíaEducacional en Salud, Centro de Ciencias de la SaludUniversidad Federal de Río de Janeiro, RJ, BRASIL

LIC. MARIA ALICE CLASEN ROSCHKEEducadora. Programa de Desarrollo de Recursos HumanosOrganización Panamericana de la SaludWashington, D.C., EUA.

DR. MARIO R. ROVEREMédico, Dip.SP. Programa de Desarrollo deRecursos Humanos, Organización Panamericana de la SaludLa Paz, BOLIVIA

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Editores, coautores y colaboradores

COLABORADORES

Lic. Yolanda ARANGO, Licenciada en Enfermería. Docente del Departamento deMedicina Social, Universidad del Valle, Cali, COLOMBIA.

Dr. Mario BOYER, Médico, MSP. Programa de Desarrollo de Servicios deSalud,Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA.

Dra. Rutilia CALDERON, Médico, MSP. Programa de Desarrollo de RecursosHumanos, Organización Panamericana de la Salud, Caracas, VENEZUELA.

Dra. María Teresa CERQUEIRA, Médico, Programa de Desarrollo de Servicios deSalud, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA.

Dr. José Roberto FERREIRA, Médico. Jefe del Programa de Desarrollo de RecursosHumanos, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA.

Dr. Charles GODUE, Médico, MPH. Programa de Desarrollo de RecursosHumanos, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA.

Lic. Claritza MORALES, Licenciada en Enfermería, Ministerio de Salud,Managua, NICARAGUA.

Lic. Elia Beatriz PINEDA, Licenciada en Enfermería, Universidad NacionalAutónoma, Tegucigalpa, HONDURAS.

Dr. Daniel PURCALLAS, Médico, MSP. Programa de Adiestramiento en Salud deCentroamérica y Panamá (PASCAP), Organización Panamericana de la Salud,San José, COSTA RICA.

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Educación permanente de personal de salud

Dr. Luis RUIZ, Médico, MSP. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos,Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA.

Dr. Angel SANCHEZ, Médico. Escuela de Salud Pública, Managua, NICARAGUA

Dra. Carmen Rosa SERRANO, Médico, MSP. Funcionaria nacional enla Representación OPS/OMS, La Paz, BOLIVIA.

Lic. Marfa Isabel TURCIOS, Socióloga. Funcionaria nacional del Programa deAdiestramiento en Salud de Centroamérica y Panamá (PASCAP), Managua,NICARAGUA.

Dr. Carlos VIDAL L., Médico, Rector, Universidad Peruana Cayetano Heredia,Lima, PERU.

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INDICE DE MATERIAS

Página

Sobre los autores y colaboradores iIndice de materias vReconocimiento xiPresentación xiii¿Por qué esta obra? xviiBibliografía xxiii

Sección primera: El contexto de los procesos educativosen los servicios de salud

I ELEMENTOS PARA EL ANÁLISIS Y LA CARACTERIZACIÓN DELCONTEXTO EN QUE SE DAN LOS PROCESOS EDUCATIVOS ENLOS SERVICIOS DE SALUD. TENDENCIAS Y PERSPECTIVAS

Introducción 1Los elementos para el análisis 3Salud: Políticas, estrategias y perspectivas 4La reorganización de los servicios de salud 9Desarrollo de Recursos Humanos: Consideraciones sobre

la situación actual y sus perspectivas 16Colofón: Elementos para una propuesta metodológica 21Notas y referencias bibliográficas 26

Sección segunda: Educación permanente comoherramienta para el desarrollode los servicios de salud

II EDUCACION PERMANENTE, PROCESO DE TRABAJO YCALIDAD DE SERVICIO EN SALUD

Servicios, crisis y ciudadanía 34Otra visión de la institución de salud 36

v


Página

-La cultura institucional 36-La estructura de poder 37-El proceso de trabajo 38La gestión de personal y la calidad 40Educación permanente para la calidad en el trabajo 46La construcción de proyectos de educación permanente

en los servicios 52-Proyecto colectivo para un trabajo solidario 54La calidad: idea y esfuerzo de todos 55Una nueva gestión para el personal 55-Proyecto pedagógico - Pedagogía problematizadora 56-Integrar estrategias educativas y no educativas 58-Desarrollo y monitoreo permanente (de la calidad,

del trabajo, de la educación) 58Reapertura, en lugar de conclusiones 59Notas y referencias bibliográficas 60

III GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA EDUCACIÓNPERMANENTE EN SALUD

Introducción 63Las instituciones de salud 65Algunos referentes teóricos 67Educación Permanente: Algunas precisiones 70Las organizaciones en general y de salud en particular 71El aporte de las ciencias sociales 76Explorando aportes posibles 77Implicancias para la cooperación 78Algunas especificidades de los servicios de salud 79Educación permanente y calidad 82Educación permanente y control del proceso de trabajo 85La Educación permanente en grandes sistemas 87Una propuesta: Gestión estratégica de la educación permanente

en salud 87Análisis de situación 91Investigación de problemas 94

vi

Indice de materias

Página

Identificación de la visión 95Diseño de programas y proyectos 97El momento de construcción de viabilidad 98Programa direccional 99La universidad y la educación permanente 100Conclusiones (provisorias y nuevas interrogantes) 101Resumen 103Notas y referencias bibliográficas 104

Sección tercera: Educación permanente y problema-tización de la práctica: Caminosmetodológicos

IV PRÁCTICAS LABORALES EN LOS SERVICIOS DE SALUD:LAS CONDICIONES DEL APRENDIZAJE

Introducción 109Aprendizaje y socialización profesional:

El potencial educativo de la situación de trabajo 110Aprendizaje significativo, problemas y problematización del

proceso de trabajo. Las condiciones institucionales 114Aprendizaje y trabajo: La cuestión del cambio subjetivo 119Educación Permanente: Más allá de la fragmentación 123Notas y referencias bibliográficas 125

V CONOCIMIENTO SIGNIFICATIVO: EL DISEÑODE UN PROYECTO DE EDUCACIÓN PERMANENTEEN SALUD

Introducción 127Conceptos naturales, conocimiento académico 128Conocimiento significativo y diseño de un proyecto de

educación permanente 132

vii


Página

Las etapas del diseño 135A modo de reflexión final 140Notas y referencias bibliográficas 142

Sección cuarta: Educación permanente y procesosde cambio a partir de necesidadesde intervención

VI LAS NECESIDADES DE INTERVENCIÓN YEL MONITOREO DEL PROCESO EDUCATIVO

Introducción 145

PARTE A: LA IDENTIFICACION DE NECESIDADES DEINTERVENCIÓN EDUCATIVA 150

Aproximaciones a una interpretación 150Bases para una taxonomía de las NIEs 154Aportes para el desarrollo metodológico 158

Análisis del desempeño del equipo de salud 159Sobre la programación de los servicios como fuente

de información 162

PARTE B: MONITOREO Y SEGUIMIENTO DELPROCESO EDUCATIVO 167

Consideraciones fundamentales 167Bases para el desarrollo metodológico 171

A propósito de la búsqueda de información(primer momento) 172

Sobre indicadores, y sobre los métodos ytécnicas para utilizarlos 175

A propósito de la realimentación del procesoeducativo (segundo momento) 179

Notas y referencias bibliográficas 181

viii

Indice de materias

Página

VII EVALUACIÓN DE PROYECTOS DE EDUCACIÓNPERMANENTE: SUPUESTOS Y PERSPECTIVAS

Introducción 187Revisando el pasado 188Paradigmas orientadores en la evaluación de proyectos 191Educación permanente y evaluación 194

La contextualización en la evaluación 194El cambio con participación 195Unapropuesta de evaluación 196Dimensiones de la evaluación 197Consideraciones metodológicas 199

Cuestiones importantes en evaluación de proyectos deEducación Permanente 203

La coherencia con la propuesta deeducación permanente 203

Los alcances 204Valores subyacentes al proceso de evaluación 208El tiempo como factor en la evaluación 209Los participantes 210La ética en el proceso de evaluación 210

Conclusiones 211Notas y referencias bibliográficas 213

Sección quinta: Educación permanente yproducción de conocimiento

VIII INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD EINVESTIGACIÓN EDUCACIONAL

Propósito 219Ciencia e investigación científica 220Investigación en sistemas y servicios de salud (ISSS) 222Investigación educacional 224

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Página

Identificación de problemas de investigación 225Sistemas de problemas que podrían ser investigados 226

* Contexto general 227* Situación de salud 229* El sistema de servicios de salud y el proceso de trabajo 232* Formación de los profesionales de salud 237* Mercado de trabajo 237* Relaciones sobre la fuerza de trabajo en salud y la población 238* La población 238

Cómo elegir el tema de investigación 242Notas y referencias bibliográficas 244

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PRESENTACION

El Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OrganizaciónPanamericana de la Salud ha incrementado, en los últimos años, sus esfuerzostendientes a promover la producción y divulgación de información científico-técnica en el campo de Recursos Humanos para la Salud, especialmente deaquella que se sustenta en el conocimiento generado a través del estudio, eltrabajo concreto y el desarrollo de experiencias en esa área, en los países de laRegión de las Américas y del mundo.

Con ello, el Programa ha contribuido, creemos que de manera eficaz, aestimular en los países el interés por la creación de nuevos espacios para eltrabajo en Recursos Humanos, ha fortalecido la capacidad de los grupos einstituciones para la reflexión, el análisis y el debate alrededor de las cuestionesque surgen como consecuencia de las nuevas condiciones sociales y económicasvigentes en la época actual, y ha propiciado el desarrollo de líneas e instrumen-tos de trabajo mas coherentes con las opciones de solución a los diferentesproblemas que afectan a la Salud de las poblaciones.

La acción de nuestro Programa en este sentido es congruente además,con uno de los principios básicos de la acción de la Organización, expresado enreiteradas ocasiones por su Director el Dr. Carlyle Guerra de Macedo, cuandose ha referido a la Administración del conocimiento, como insumo para latoma de decisiones técnicas y metodológicas que otorgan viabilidad a talesopciones.

Es en esa línea de pensamiento que el Programa adiciona, con este libro,una publicación más a la Serie Desarrollo de Recursos Humanos, que ha sidoel vehículo para la canalización de los esfuerzos a que hacemos alusión arriba.En esta ocasión se trae a la atención de los lectores y del personal de losservicios de salud y de las instituciones formadoras, los resultantes de la puestaen práctica de una propuesta, lanzada hace casi una década, para reorientar laeducación de los trabajadores de salud, planteándola como un procesopermanente, de naturaleza participativa, y en el cual el aprendizaje seproduce alrededor de un eje central constituido por el trabajo habitual delos servicios.

La obra ha sido construida a partir de una serie de insumos y aportes alos que se intenta consolidar en una globalidad integral y coherente; es laaspiración del Programa, así como la de los editores, autores y colaboradores,que esa globalidad permita al lector, por una parte, estar informado en relacióncon el estado actual del conocimiento alrededor de las cuestiones de lacapacitación que los servicios demandan de su personal, y por otra, que le

xiii


facilite la identificación de los mecanismos para utilizar ese conocimiento en laconcreción de estrategias y líneas de acción de los programas de salud.

Los aportes provienen de fuentes diferentes:

* el conocimiento surgido de la reflexión y el estudiopor parte de varios funcionarios de RecursosHumanos de la Organización (y de institucionesque colaboran con ella), acerca de los distintoscomponentes de la propuesta original, así como dela observación, por parte de funcionarios de losservicios de salud de los paises, sobre los modos decomportamiento de dichos componentes frente asituaciones y problemas concretos del trabajo;

* los planteamientos y propuestas para el abordajede problemas, surgidos de la discusión y el análisiscolectivo de situaciones-problema particulares porparte de Grupos de Consulta convocados ad-hoc;

* la revisión de Informes, documentos de trabajo ymateriales de instrucción producidos por distintosgrupos de trabajadores de los servicios de saludlatinoamericanos, en los diferentes niveles delsistema de servicios de salud, y, fundamental-mente,

* las contribuciones de diferentes grupos de trabaja-dores de instituciones de salud de los países,sustentadas en sus propias experiencias de trabajo,como punto de partida para la crítica contribu-yente y enriquecedora, como señalador de estrate-gias oportunas para la articulación con propuestasy programas de salud coherentes con el contextopolítico, social y económico actual, y en suma,como fuente de realimentación constante parafortalecer y mejorar, cada vez más, la propuestaoriginal.

A través de los diferentes capftulos que la componen, la obra articulalos problemas de orden conceptual (en algunos casos diferentes de losplanteamientos originales), con las cuestiones metodológicas (fortalecidas ahoracon las observaciones a propósito de las experiencias realizadas en desarrollo deservicios en el nivel local)....;

xiv

Presentación

incorpora preocupaciones sobre asuntos de nuevo cuño (la gestión de laEducación Permanente, el problema de la Calidad de la atención y del servicio,por ejemplo) ..... ;

vuelve, con una mayor base de sustentación ahora, sobre asuntos quefueron planteados desde la versión original, pero que no fueron suficientementedilucidados en aquella ocasión (el proceso de trabajo como eje del aprendizajeen salud, la problematización de situaciones como punto de partida de losprocesos de trabajo/aprendizaje, entre otros), y

provee elementos de trabajo para el desarrollo de nuevas propuestas (lacapacitación de equipos de dirección, el desarrollo descentralizado de la SaludPública, por ejemplo) asf como, mas importante aún, para que los gruposinteresados continúen en el proceso de construcción colectiva de esta propuestaeducacional para los trabajadores de salud, que continuará demandandoreflexiones, revisiones y redireccionamientos en forma permanente, comoforma única de mantener niveles de respuesta del personal trabajador a lasdemandas del trabajo y de la población, que sea oportuno, eficaz, equitativo ypertinente.

Pretendemos que esta publicación sirva a los que se interesan en losproblemas de la educación y la salud como insumo para que puedan avanzar enla comprensión de dichos problemas, y de su red causal y sus determinantes;que sea útil a los trabajadores de la salud proveyéndoles con instrumentos detrabajo y lineamientos metodológicos que hagan a la propuesta aplicable frentea situaciones reales, y, finalmente, que se constituya en un marco de referenciapara emprender nuevas búsquedas, para desarrollar nuevos proyectos y trabajos,y para construir mejores opciones ante los retos que se presentan actualmente(y que seguirán presentándose) para la educación permanente del personal de losservicios de salud.

Dr. José Roberto FerreiraJefe, Programa Especial de

Desarrollo de Recursos HumanosOrganización Panamericana de la Salud

xv

¿POR QUÉ ESTA OBRA?

Educación permanente en salud: Un camino en construcción

Los procesos de desarrollo de recursos humanos han sido motivo depreocupación constante para los responsables de tomar decisiones en salud,desde hace mucho tiempo; pero la forma en que tales preocupaciones seexpresan, así como su ámbito y dimensión han variado en la misma medida enque la concepción de "recursos humanos" ha ido gradualmente transcendiendolas propuestas de hace mas de tres décadas, cuando se enfatizaba la formaciónde personal como la cuestión esencial, cuando se identificaba a un solo tipo deprofesional como el responsable único del cuidado de la salud de laspoblaciones, cuando se privilegiaba la atención a los problemas cuantitativos depersonal (la noción de "cobertura" que se mantuvo vigente durante tantotiempo), y cuando se consideraba que el marco general de la cuestión estabadado por el conocimiento vigente (sancionado por el aparato institucional yformal) acerca de las características y las formas de manifestarse de "laenfermedad", como un ente aislado, -concepto este derivado de una connotaciónbiologicista e individualista- ignorando la influencia de otras áreas delconocimiento en el problema, y en especial sus implicaciones sociales.

Esta obra gira alrededor de un aspecto particular del tema, que se refierea los esfuerzos realizados por distintos grupos de trabajadores de la salud y laeducación de los pafses de las Américas, con el fin de ofrecer a los servicios desalud respuestas satisfactorias a sus demandas y necesidades en términos decapacitación de su personal. El tema no es nuevo; pero sucede que la últimadécada ha sido particularmente rica en lo que hace a un mejor conocimientosobre todos y cada uno de los determinantes que intervienen en el proceso deSalud, y sobre las implicaciones de estos en los ámbitos y escenarios en quedicho proceso se da.

En la Región de las Américas, la XIX Conferencia SanitariaPanamericana emitió en 1974 la Resolución XXIII (que a su vez reforzaba laResolución WHA27.31 de la 27a Asamblea Mundial de la Salud); la mismaseñalaba, en su parte resolutiva, "la necesidad de apoyar a los Gobiernos en susesfuerzos para planificar, implantar y mejorar los mecanismos que permitan laactualización permanente del personal de salud ..... "(1).

Un año después, en diciembre de 1975, la Organización Panamericanade la Salud convocó a un Grupo de Consulta en su sede, del cual se requería laprovisión de lineamientos y orientaciones tendientes a facilitar la formulacióny ejecución de "planes de Educación Continua para los equipos de salud"; elInforme producido por el Grupo (2), y la acción subsecuente de la entonces

xvii


llamada División de Recursos Humanos e Investigación de la Organización,crearon condiciones para que el Gobierno Canadiense apoyara el desarrollo dedichos planes en ocho países de la Región.

Estos hechos marcaron el inicio de un largo proceso de debates yreflexiones, de negociaciones, de construcción y prueba de opciones, y debúsqueda de alternativas. Los Ministerios de Salud, las instituciones deseguridad social y los gremios profesionales asumieron su parte deresponsabilidad en el esfuerzo, tomando a su cargo el mayor peso del trabajopara enfrentar el problema.

Surgieron entonces nuevos tipos de profesionales y técnicos de Saludcomo sujetos de los procesos formativos; simultáneamente, y mas importanteaún, a nivel de las instituciones de servicio y también de las formadoras depersonal, fue tomándose conciencia de que la educación del personal de salud -tanto su formación inicial como la capacitación en los servicios- requería de unaprofunda transformación en su teoría y en su práctica, "para superar losproblemas vigentes y hacer que el personal sea capaz de analizar su contexto detrabajo, de identificar los problemas emergentes del servicio, de promover laparticipación y de tomar decisiones fundamentadas en su propio proceso detrabajo" (3).

A consecuencia de lo anterior, se originó, a partir de 1984, un esfuerzocontinental tendiente a consolidar una serie de experiencias educativas en Saludque venían ocurriendo en distintos pafses de la Región; el propósito era poderidentificar en dichas experiencias elementos contribuyentes para desarrollarnuevas formas de abordaje de los problemas de capacitación; dicho esfuerzo sedaba en el marco de una crisis social, política y económica que para eseentonces ya estaba en pleno desarrollo en la Región (4), y que condicionabael surgimiento de una visión diferente del proceso de desarrollo de recursoshumanos, a la que se alude con mayor detalle mas adelante.

Los grupos nacionales de trabajo en distintos paises fueron los actoresprincipales; el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de laOrganización fue el catalizador de los esfuerzos y del interés común depromover la modificación de las prácticas educativas como medio paraviabilizar la transformación de la práctica de salud en los servicios (5).

La propuesta preliminar así construida fue sometida a la consideraciónde un Grupo Regional de Consulta que se reunió en Querétaro, México, en1988, mismo que reconoció su validez como mecanismo para hacer de laeducación de los trabajadores de salud un proceso permanente, que seremite al trabajo como eje del proceso educativo, fuente de conocimiento yobjeto de transformación, que privilegia la participación colectiva ymultidisciplinaria, y que favorece la construcción dinámica de nuevo

xviii

¿Por qué esta obra?

conocimiento a través de la investigación, el manejo analítico de lainformación y el intercambio de saberes y experiencias (4, 6).

A partir de entonces, los grupos nacionales de trabajo han estudiado losplanteamientos de la propuesta original y la han desarrollado en situacionesreferidas a sus problemas concretos; ello ha dado por resultado, a lo largo dela década transcurrida, la profundización de varios de sus componentes iniciales,el cuestionamiento de otros, el avance conceptual y el afinamiento metodológico;se ha propiciado la incorporación de nuevo conocimiento, que a su vez ha sidogenerado cuando las orientaciones conceptuales y los lineamientos metodológicoshan sido aplicados en distintas dimensiones y/o campos de acción en Salud (porejemplo, cuando se trata de preparar personal para apoyar la reorganización delos servicios y de la atención en salud, o cuando el problema gira alrededor dela capacitación para la conducción y la gestión, o para promover la participaciónsocial, o para enfrentar emergencias sanitarias o situaciones de desastre, entreotras prioridades).

Además, y tal como se ha señalado al comienzo, los procesos dedesarrollo de recursos humanos (y su componente educativo a que se refiere estapublicación) resultan inevitablemente influidos por el grado de desarrollo quesimultáneamente han ido alcanzando otras áreas del conocimiento relacionadocon Salud; a menudo ese desarrollo ha abierto el camino para facilitar una mejorcomprensión (o una reinterpretación) de cuestiones hasta entonces consideradascrfticas para el alcance de determinados propósitos y objetivos; mencionaremossolamente algunas de ellas, a guisa de ilustración:

* la evolución de las ideas y concepciones acerca de la Salud,y de las tendencias que emergen alrededor de la teoría y lapráctica de la Salud Pública, en el contexto de lo que se puedellamar "crisis de la salud pública", entendida esta como "laincapacidad de la mayoría de sociedades de promover yproteger su salud en la medida en que sus circunstanciashistóricas lo requieren...." (7), y a la luz de los esfuerzos dereorganización del sector (como parte de la Reforma del Estadoactualmente en marcha en gran número de países);

* los avances en el conocimiento acerca del proceso de trabajoen salud, que la propuesta original de Educación Permanenteseñalaba desde su inicio como "eje del proceso educativo,fuente de conocimiento y objeto de transformación"; talesavances han contribuido a profundizar algunos aspectos,haciendo evolucionar la propuesta original;

xix

Educacidn permanente de personal de salud

* el mayor desarrollo alcanzado alrededor de la dimensiónestratégica de la educación permanente que permite concebira esta (y utilizarla de conformidad) como "una herramientaestratégica inserta en una propuesta de cambio que una fuerzasocial concreta lleva adelante...", o como un "proceso deplanificación estratégica aplicada a propuestas de cambioorganizacional. ..." (8);

* la diversificación, la diseminación y un mejor conocimientoacerca de los métodos y estrategias educativas que puedenser utilizadas para instrumentar una propuesta pedagógicabasada en la problematización de situaciones, que permiteque, a partir del análisis del trabajo, puedan elaborarse distintasformas de intervención para lograr el desarrollo de los equiposde salud y de la propia organización (9). (Véase a este respecto,Educación Médica y Salud, Vol. 27, NI 4, diciembre 1993,para profundizar en el tema a través de la lectura de relatos dedistintas experiencias ocurridas en varios países de la Región).

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Se plantea entonces, a la luz de los resultados de dichas experiencias,de las reflexiones y debates ocurridos, y de un mejor conocimiento acerca deasuntos complejos pertinentes, la necesidad de fortalecer la fundamentaciónteórica de los planteamientos y propuestas, de articular estas con la prácticaconcreta, y de crear condiciones que propicien la continuidad y la permanenciadel proceso de innovación, creatividad y generación de conocimiento, en elmarco de las nuevas situaciones sociales y polfticas que se han producido en laRegión, y que evidentemente continuarán produciéndose.

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La obra se organiza en cinco secciones que abordan distintasdimensiones de análisis que inciden en la compleja cuestión de la EducaciónPermanente en Salud.

La primera sección se dirige a la comprensión del contexto socio-político-sanitario que enmarca a las instituciones de Salud y afecta a laeducación del personal, creando situaciones que la favorecen u obstaculizan. Enella se recuperan numerosas contribuciones de los últimos años y se planteancaminos e interrogantes para el futuro próximo.

La segunda sección reúne reflexiones sistemáticas alrededor de laEducación Permanente como herramienta de desarrollo de los servicios.Asuntos relevantes y de debate actual como la mejoría de la calidad y laequidad, así como el perfeccionamiento del proceso de trabajo en salud sonrecuperadas en esta sección. Junto a ello, se analiza el aporte de la EducaciónPermanente como instrumento de la Gestión en Salud, en el contexto actuallatinoamericano.

En la tercera sección se profundizan categorías referidas al propioproceso educativo, tales como el aprendizaje en situaciones de trabajo, elcambio conceptual, y la potencialidad educativa del proceso de trabajo.Asimismo, se plantean caminos de intervención pedagógica, se profundiza elenfoque de la problematización y el conocimiento significativo, y se presentancontribuciones para el diseño de proyectos de Educación Permanentecomprometidos con la transformación de las organizaciones de salud y eldesarrollo de los trabajadores.

La cuarta sección aborda las asuntos relativos al proceso que sedesarrolla a partir de la identificación de situaciones que ameritan unaintervención educativa, la cuestión del seguimiento y monitoreo de dichoproceso educativo, y finalmente la problemática de la evaluación de proyectosy procesos de educación permanente, incluyendo en esta algunas reflexionessobre los distintos paradigmas de la evaluación, así como un análisis a partir desus distintas dimensiones.

Luego, la última sección destaca la contribución de la Investigaciónpara ampliar los espacios de análisis que facilitan la caracterización de unproblema, la conformación de un marco teórico del cual derivan los elementosexplicativos que orientan al proceso de investigación y, finalmente, laidentificación de los elementos y perspectivas que se visualizan para eldesarrollo de la investigación educacional, al considerar como objeto de estudioel proceso educativo en el marco de los servicios de salud y del proceso detrabajo.

xxi


Los editores creemos interpretar el pensamiento del Programa Especialde Desarrollo de Recursos Humanos de la Organización Panamericana de laSalud al expresar nuestra aspiración a que esta obra, lejos de constituirse en uninstrumento "poseedor de la verdad", sirva más como incentivador de lareflexión colectiva, la crítica constructora y el debate irrestricto. Deseamos quemarque no solamente el final de una etapa sino, mas importante aún, el puntode partida para una nueva, en el proceso permanente de construcción del caminohacia la transformación de las prácticas en salud.

Jorge Haddad Q.María Cristina Davini

María Alice Clasen Roschke

xxii


Bibliografía

1. Organización Panamericana de la Salud: Educación continua. Guía para laorganización de programas de educación continua para personal de salud.División de Recursos Humanos e Investigación, Washington, D.C., 1979.

2. Educación Continua para personal de Salud: Informe de un grupo de consulta.Serie Desarrollo de Recursos Humanos N° 29, Org. Panamericana de la Salud,1978.

3. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos: Justificaciones para un proyectoregional de educación permanente en salud. Org. Panamericana de la Salud,Washington, D.C., 1992.

4. Roschke, M.A., Davini, M.C., Haddad, J.: Educación permanente y trabajo ensalud: un proceso en construcción. Educ.Med. y Salud, Vol. 27 NO 4, Org.Panamericana de la Salud, 1993.

5. ibid.

6. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos: Educación permanente en salud:Informe final de un grupo de consulta. Fascículo VII, Serie Desarrollo de Rec.Humanos NO 85, Organización Panamericana de la Salud, 1989.

7. Ferreira, J.R.: La Crisis. En: La crisis de la salud pública: reflexiones para eldebate. Pub. científica NO 540, Organización Panamericana de la Salud, 1992.

8. Rovere, M.R.: Gestión de la educación permanente: una relectura estratégica.Educ. Médica y Salud Vol. 27 NO 4, Organización Panamericana de la Salud,1993.

9. Haddad, J., Linger, C., Paranaguá, J., Rodríguez, J.: Desarrollo de la fuerza detrabajo para los sistemas locales de Salud. En: Los sistemas locales de salud,Public. científica NO 519, Organización Panamericana de la Salud, 1990.

xxiii

sección primera:el contexto de los procesos

educativos en los servicios de salud

Capítulo I

ELEMENTOS PARA EL ANÁLISIS Y LA CARACTERIZACIÓN DELCONTEXTO EN QUE SE DAN LOS PROCESOS EDUCATIVOS EN LOSSERVICIOS DE SALUD. TENDENCIAS Y PERSPECTIVAS. '

Introducción

La necesidad de analizar e interpretar las características de los ámbitosen que las prácticas de salud ocurren, particularmente las que tienenimplicaciones en el desarrollo del personal que labora en los servicios de salud,ha sido reconocida por los distintos actores que participan en los procesos deconducción, de trabajo y de aprendizaje que se dan como parte de las estrategiasy acciones sanitarias que ocurren en el sector. Tal necesidad ha sido planteadacomo uno de los componentes fundamentales de la propuesta de educaciónpermanente desde sus orígenes, y ha sido enriquecida a partir de la reflexiónsobre hechos recientes, y del nuevo conocimiento generado como producto dedicha reflexión.

Sin embargo, muchas de las contribuciones iniciales para la construcciónde la propuesta de reorientación de la Educación Permanente del personal quelabora en los servicios de salud siguen siendo válidas (véase, como ejemplo, elaporte de un grupo de autores que fuera organizado por la Representación de laOrganización Panamericana de la Salud en Argentina en 1988, publicado en elFascículo II de la colección de Educación Permanente producida por la OPS enesa época; en la publicación, los autores incorporaban elementos de trabajo queeran resultado de su propia experiencia de análisis de la situación económica ysocial del país, que sirvió luego de base para plantear estrategias para alcanzarla transformación del modelo prestador de servicios de salud).

La preparación de este Capítulo estuvo coordinada por el Dr. Jorge Haddad Q., delPrograma de Desarrollo de Recursos Humanos de la Organización Panamericana dela Salud. Se contó además con la colaboración de los Dres. José Roberto Ferreira, LuisRuiz, Mario Boyer y Marla Teresa Cerqueira, Jefe del Programa de Desarrollo deRecursos Humanos el primero, funcionario del mismo Programa el segundo, yfuncionarios de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud los dos últimos, todosde la Organización Panamericana de la Salud, a quienes se agradece profundamentepor sus valiosos aportes.

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2 Educación permanente de personal de salud

"Uno de los problemas del cambio -señalaba el grupo de autores- radicaen identificar los instrumentos para alcanzarlo en forma que torne más equitativoel sistema de salud, que reduzca su fragmentación, que lo democratice" (1). Laeducación ha sido siempre considerada como uno de esos instrumentos paraalcanzar cambios y transformaciones; pero los logros potenciales en este sentidose han visto limitados, entre otras razones, por la tradicional desvinculaciónentre los procesos educativos y el entorno, ámbito o sociedad concreta en quetales procesos se desarrollan.

Por otra parte, hay consenso en cuanto a que el proceso de educaciónpermanente de los trabajadores de los servicios de salud es un continuo deacciones de trabajo-aprendizaje que ocurre en un espacio del trabajo en salud,que parte de una situación existente (generalmente una situación-problema), yse dirige a superarla, a cambiarla o transformarla en una situación diferente odeseada. Hay consenso también en que, en consecuencia, es necesariocaracterizar la situación original, analizar e interpretar sus determinantes, yvalorar, en tal contexto, las interrelaciones que existen entre estos y el entornosocio-econ6mico-polftico que la rodea. (2)

La caracterización de la situación-problema (problematización) requiereentonces de la compilación de una serie de elementos informativos esencialesque, una vez sistematizados, permiten la construcción de una base explicativade los fenómenos y manifestaciones de la misma, de los factores causales, de lascircunstancias que lo agravan (factores de riesgo), y de los elementos queproveen insumos para formular alternativas de respuesta.

Tanto la identificación de la necesidad de una intervención como la tomade las decisiones técnicas y metodológicas para su operacionalización, deberánfundamentarse en el conocimiento de los fenómenos, hechos y circunstancias delentorno. La obtención de la respuesta que se desea para superar una situación-problema determinada, está sujeta a que dichas variables sean tomadas enconsideración al momento de plantear una intervención educativa pertinente.

En el caso particular de Salud, se han precisado distintas categorías yelementos que son críticos para hacer el análisis situacional a que nos hemosreferido antes. Pero a partir de la situación que prevalece ahora, resulta que,además de las categorías reconocidas por distintos grupos que trabajan en saluden Latinoamérica, (algunas de las cuales fueron ampliamente discutidas en eltrabajo del grupo argentino citado arriba), y en el marco de lo que ha ocurridoen la Región en los últimos ocho años, han surgido otros elementos de trabajoque entran en juego en la caracterización de los ámbitos en que se da, en laactualidad, el proceso de la Salud.

El propósito de este capítulo es contribuir a hacer que losinvolucrados en la toma de decisiones técnico/metodológicaspara desarrollarprocesos de aprendizaje/trabajo, sean capaces

Contexto 3

de identificar los elementos esenciales que caracterizan a dichoentorno, y de reconocer en ellos su potencialidad parafavorecer el curso esperado de las acciones educativas, o paraconvertirse en una limitante para su desarrollo.

Para alcanzar tal propósito, se proveen insumos para lareflexión y el debate acerca de hechos y situaciones ocurridosen el sector salud (y en otros sectores relacionados) a partir delos orígenes de la propuesta, a fin de mejorar la capacidad deanálisis de situación y de contexto, de interpretar susresultados, y de construir opciones con base en ellos.

Para desarrollar el contenido correspondiente al propósitoexpresado, se ha recurrido al estudio y revisión de la extensaproducción bibliográfica de los últimos ocho años, a la consultacon expertos y con conocedores de la realidad en que losasuntos relatados tienen lugar, y sobre todo, a la confrontaciónde estos insumos con los resultados de las experienciasconcretas de los grupos de trabajo, en un esfuerzo paraconstruir, a partir de la diversidad de insumos, un consolidadocoherente y útil.

Se provee además, al final, con algunas propuestas generalesde tipo metodológico, para concretar en la práctica, los aportesteóricos y de tipo conceptual aquí propuestos.

Los elementos para el análisis

Las categorías de análisis a que los estudiosos de estas cuestiones se hanremitido para analizar situaciones y caracterizar el contexto en que se dan lasacciones educativas en salud son ahora mas numerosas y diversificadas queantes; requieren además, de un manejo interpretativo mas complejo. Noobstante, los grupos de trabajo en la mayoría de los países de las Américas estánen capacidad de profundizar en mayor o menor grado en su estudio, debido auna serie de condiciones favorables, entre ellas la existencia de mejores fuentesde información, de mayores posibilidades de acceso a ellas, de mayor capacidadpara analizar e identificar factores causales y relaciones de causa/efecto, y deuna mejor comprensión acerca de las políticas gubernamentales (sobre todo laseconómicas) que afectan a los sectores sociales, particularmente a la salud y laeducación.

El tratamiento en detalle de todas esas categorías trasciende los fines deesta publicación; el autor ha preferido categorizar las que en el momento actual


pueden ser de mayor utilidad y contribución para el análisis, según se deducede las experiencias ocurridas en la Región, en la forma siguiente:

* las que se refieren a la Salud, al modo de percibirla y atenderla, a laspolfticas y estrategias de que hace uso, y a algunos factores que estánincidiendo en ella y en las perspectivas para el futuro cercano;

* las que tienen que ver con la reorganización del sistema deservicios de salud y sus tendencias, y

* las relacionadas con la situación de los recursos humanos en laRegión y sus perspectivas para la década actual.

Salud: Políticas, estrategias, perspectivas

En virtud de la existencia de múltiples fuentes de informaciónrelacionadas con los contextos en que se dan las prácticas y el trabajo en Saluden la mayor parte de los países en desarrollo, y del conocimiento generado apartir de múltiples análisis situacionales que hemos revisado, no procede replicaraquí el copioso volumen de datos que se ha generado. En un intento desistematización, se tratan a continuación los diferentes componentes del tema,señalándolos en un ordenamiento que va de lo general a lo particular, paraconformar un marco referencial útil a los propósitos de este capítulo.

* Se parte del señalamiento hecho por un Grupo de Consulta convocadopor la Organización Panamericana de la Salud para tratar la cuestión de losrecursos humanos en los sistemas locales de salud, respecto a la existencia deuna opinión de consenso en cuanto a que la salud y la enfermedad conformanun proceso que es definido históricamente por un conjunto de determinanteseconómico-sociales diversos; tal interpretación no solamente supera eltradicional enfoque biologista-asistencial, sino que, además, señala la existenciade múltiples factores que las condicionan y que demandan el planteamiento desoluciones integrales a los problemas encontrados; en el encuentro se indicóademás que "el proceso de transformación y cambio que vive el mundo sediferencia de otros producidos anteriormente por su profundidad y rapidez, queobligan a las organizaciones y a los individuos que las dirigen a desarrollarnuevas capacidades para adaptarse al mismo". (3)

El mismo Grupo destacó igualmente que el análisis de dicho proceso detransformación implica lá consideración del modelo de desarrollo global, delmodo en que se dan las prácticas de salud, y del desarrollo del conocimiento enlas áreas relacionadas.

Contexto 5

Esta reflexión abre un espacio de análisis y discusión alrededor de larelación entre el concepto de Salud vigente y todo ese conjunto de hechos,indicadores, manifestaciones e interrelaciones que usualmente se ubican bajo ladenominación genérica de "desarrollo"; en ese sentido ha sido notorio observar,por una parte, que en la mayoría de los países de la Región, tanto las polfticassanitarias como los sistemas de salud han estado influenciados por los modelosde desarrollo global de las sociedades a que pertenecen, y por otra, que losGobiernos han hecho esfuerzos para articular la formulación de sus polfticas deSalud con las que competen a los sectores econó6mico/productivo, laboral yeducativo. (4)

En esta línea de pensamiento emergen los problemas relativos al modelode atención a la Salud vigente en la mayoría de los paises de la Región, queconstituyen uno de los componentes esenciales del proceso de transformación dela situación (y de las prácticas) de salud a que se hace referencia arriba. Losresultados de una reciente revisión del conocimiento que existe sobre el tema,incluyendo la consideración de sus elementos referenciales, las tendenciasidentificadas, y los problemas de orden metodológico, han sido publicados enEducación Médica y Salud en 1992, en una entrega que reúne y consolida elpensamiento y las propuestas de acción generadas al respecto, a la vez queconstituye una rica fuente de insumos para profundizar en el análisis situacionaly del contexto en que se dan los procesos de formación y capacitación en losservicios de salud. (5)

Los autores de la publicación citada señalan que "el modelo deprestación de servicios de salud es lo esencial de un sistema de salud dado; elmismo está constituido por el conjunto de servicios que se brindan a lapoblación y al ambiente"; agregan, mas adelante, que "la integralidad,potencialidad de impacto e idoneidad del sistema se expresan en sus diferentescaracterísticas", las que deben ser consideradas como un medio para descubriráreas que puedan ser susceptibles de mayor análisis y desarrollo para suincorporación al servicio, la investigación y la educación.

Es evidente el valor y la utilidad potencial que tiene el acceso ainformación factual y relevante sobre este particular, sobre todo cuando seplantean intervenciones educativas dirigidas a capacitar personal para el manejode situaciones y problemas que emergen en sus propios servicios y ambientesde trabajo. Por otra parte, las características de un trabajo específico en saludy su forma de expresión, están condicionadas por una serie de determinantes quederivan de la situación de salud prevalente, y de la forma en que se da elproceso de atención, en el marco de un modelo de prestación de serviciosdeterminado; en términos operacionales, tanto la identificación del problemaconcreto como la de las necesidades de intervención también responden, enbuena medida, a las características cuali y cuantitativas del modelo de atenciónen que la situación/problema se inserta.


* Un segundo elemento de trabajo en este grupo cubre aspectosrelacionados con otro fenómeno que conlleva profundas implicaciones en Salud,y es el que se refiere al deterioro de la situación económica en la mayoría de lospaíses de la Región de las Américas, lo que se ha dado en llamar "la crisis"; sepropone como un elemento más para analizar la situación en que se da unproceso de trabajo/aprendizaje; el fenómeno en cuestión se desarrolló en eldecenio de los 80s, luego de mas de tres décadas de rápido crecimientoeconómico y de algún grado de mejoría en las condiciones de vida de variosgrupos sociales.

En Salud, la crisis se reflejó, en la mayoría de los países, en unacontracción de los presupuestos asignados para financiar servicios básicos; enotros, en un mayor endeudamiento con instituciones y agencias "decooperación"; en general, "el efecto de la crisis ha sido dramático y singular,ya que países que anteriormente tenían prósperos sistemas de salud se han vistoenfrentados al deterioro de programas prioritarios, al cierre de hospitales, a laimposibilidad de mantener tecnología y a la deserción de profesionales, todo elloproducto de asignaciones presupuestarias decrecientes y recursos cada vezmenores" (6).

Pero además de su origen y sus manifestaciones predominantementeeconómicas, la crisis ha comprometido seriamente todos los ámbitos de la vidaindividual, social y polftica de los pafses (7); para algunos pensadores sobreestos asuntos, hay necesidad "mas que de un redimensionamiento teórico, de unacontextualización histórica del campo de la salud...;" a lo cual agregan, que elcaso de los países de América Latina la crisis "constituye una circunstanciafrente a la cual no hay retorno, por lo que debe ser el fundamento de lacontextualización buscada" (8).

Mas grave aún, la crisis ha traído como consecuencia el "ajuste", yambos, la crisis y el ajuste, han sido motivo (o pretexto) para que se planteenalternativas y modos diferentes de pensar y actuar; es así como las sociedades,los Gobiernos, las instituciones, se han dado a la tarea de identificar estrategiasy modalidades de trabajo diferentes para interpretar y manejar los problemasemergentes; ("...para identificar sus problemas de salud, para buscar suexplicación y para enfrentarlos, las sociedades se organizan tomando en cuentapara ello los factores estructurales, económicos y polfticos que los rodean...)(9);algunas de las opciones planteadas giran alrededor de la necesidad de revisar losprincipios de la organización y funcionamiento del sector, "con miras aencontrar enfoques alternativos para organizar y financiar la atención en salud"(10).

Se ha planteado, por ejemplo, (sin que sea esta la razón única) laurgencia de una reorganización de los sistemas de servicios de salud a base dedescentralizar la atención; el planteamiento coincide con la tendencia general adescentralizar la gestión gubernamental en una forma mas amplia, por lo que ha

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merecido el interés y una respuesta positiva en la mayoría de los países; elasunto se aborda con mayor detenimiento mas adelante en este capítulo.

En otros niveles de trabajo se ha propuesto la adopción de polfticaseconómicas compensatorias o "de ajuste", que si bien en algunos casos tiendena reducir los costos de la atención a la salud, en otros han determinado ladetención del avance de polfticas sociales de reciente impulso, han reducido losbeneficios que se estaban obteniendo a partir de una distribución mas equitativade bienes y servicios, y han propiciado un crecimiento proporcional de lapoblación en condiciones de pobreza extrema, que a su vez es determinante deun deterioro progresivo de su estado de salud.

En el campo de la educación superior en Salud el ajuste estructural haimpactado negativamente a la mayoría de las universidades y escuelas,"afectando tanto su funcionamiento como el desempeño de sus profesores; elmercado de trabajo académico está en recesión, los salarios han caído a nivelesinéditos y los conflictos laborales se han instalado en el escenario universitariode la Región. Esto obliga a las instituciones a buscar fuentes alternativas definanciamiento incluyendo diversas formas de privatización." (11)

* Se desea destacar aquí, como elemento de fundamental importancia parael análisis de una situación de salud, los aportes de la epidemiología, dado quela aplicación del método y/o la realización de estudios epidemiológicos puedenno solamente conducir a la generación de nuevo conocimiento para interpretarmejor los hechos que caracterizan a una situación de salud dada, sino que,además, tal conocimiento sirve en las etapas de diseño de estrategias, deprogramación de acciones de salud y de asignación de recursos.

De allí que se considere la utilización del "saber epidemiológico" comouno de los ejes de trabajo fundamentales en los anaálisis contextuales y desituación, ya que ello posibilita la identificación de los procesos que determinanla frecuencia y distribución de los problemas de salud, facilita la priorización degrupos poblacionales y de los determinantes de sus problemas, y contribuye enel proceso de selección de estrategias de intervención y de evaluación de suimpacto. (12)

Es decir que a través de la utilización del método epidemiológico puedegenerarse conocimiento nuevo que aporta a la profundización y el avance en laexplicación de los procesos de salud-enfermedad y de las secuencias y hechosque otorgan fisonomía propia a una situación de salud dada, en un paisparticular y en un lapso determinado. Son obvias, en consecuencia, lasimplicaciones que esta consideración tiene para la configuración y delimitacióndel contexto nacional y local en que se dan los procesos de salud, para laimplementación de polfticas y estrategias, y particularmente para todo lo quehace al desarrollo de recursos humanos.

* Finalmente, destacamos aquí otra reflexión que requiere cada vez demayor atención: es la que se refiere a la importancia y palpitante vigencia de


todo lo que tiene que ver con el modo en que se dan las relaciones de poderentre las distintas instancias, niveles de acción, grupos y actores sociales queparticipan en los procesos de trabajo y de educación en el sector; es evidenteque, como consecuencia de los determinantes sociales, polfticos y económicosque inciden cada vez más en el desarrollo de la salud, tales elementos muestrancaracterísticas diferentes a las que se daban antes de la década de los años 80;ello a su vez determina la necesidad de modificar visiones, abordajes einterpretaciones. Sin pretender ser exhaustivos, citemos aquí los problemas quetienen que ver con las formas de organización del Estado, con el tipo derégimen o el sistema de reglas de juego que incide en la toma de decisionescolectivas, los que derivan de una indudable profundización del conflicto social(13), y el deterioro de la autoridad política gubernamental "como consecuenciadel distanciamiento cada vez mayor entre las políticas y las expectativaspopulares" (14).

Son cuestiones como estas las que contribuyen a condicionar, en muchoscasos, la inconsistencia de las polfticas sanitarias que se observa con frecuenciaen distintos países de la Región, así como la poca viabilidad y efectividad de lasestrategias que se formulan para enfrentar los problemas fundamentales. Suincorporación en el análisis continúa siendo válida en el marco delreplanteamiento de la propuesta educativa de que trata esta obra, como factorfundamental para la toma de decisiones técnicas, administrativas, curricularesy metodológicas pertinentes y oportunas para el desarrollo de procesoseducativos en general.

El énfasis colocado alrededor de esta recomendación tiene una mayorbase de sustentaci6n en el caso de la propuesta pedagógica que nos ocupa, poruna parte, porque ella postula que las actividades, experiencias y procesoseducativos tendrán lugar en la realidad concreta de los servicios de salud yseráan construidos sobre la base del trabajo. Por otra, porque tanto este comoaquellos responden a los cambios y variantes estructurales, sociales, políticos yeconómicos que caracterizan a la realidad de un país, en cualquiera de losniveles del sistema de servicios (el de conducción, el técnico-normativo y eloperativo. (15)

En consecuencia, para caracterizar el contexto y configurarprobables escenarios en los que se dará un eventual procesoeducativo, es necesario incorporar insumos (no solamente detipo informativo sino mas bien interpretativo) sobre los asuntosmencionados; su consolidación contribuye a sustentar la

formulación de políticas, a orientar y direccionar la gestióneducativa; su coherencia con la problemática nacional y con laspolíticas de otros sectores esfactor asociado en la construcción

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de la viabilidad de las estrategias diseñadas para enfrentar elproblema que se intenta superar.

La reorganización de los servicios de salud

Se incluye en este grupo una serie de categorías que se refieren a loshechos relevantes ocurridos en las Américas en tres líneas de trabajo, querevisten importancia fundamental para las decisiones educativas dirigidas alpersonal de los servicios de salud. Son ellas:.

- las que derivan de las decisiones gubernamentales en relacióncon la descentralización de la atención a la salud a través deldesarrollo de los niveles locales,

- las que se refieren a la necesidad de retomar y profundizar eltema de la participación social, y,

- lo que ha sido propuesto para facilitar el desarrollo de ambas,bajo la denominación de administración estratégica.

Las tres lineas constituyen por sí solas áreas temáticas alrededor de lascuales los organismos de salud de algunos países han planteado ya procesos dedesarrollo de personal, incluyendo su capacitación; pero además, son elementosque contribuyen a caracterizar un contexto de trabajo en salud, pero no en formaaislada, sino mas bien en articulación con las acciones educativas de personalde cualquiera que sea el área programática de que se trate (atención materno-infantil, saneamiento del medio, entre otras). Los componentes básicos de cadauna de ellas deben ser incorporados al análisis contextual en cualquiercircunstancia en que dicho análisis se tenga que llevar a cabo con fineseducacionales.

* El hecho mas importante ocurrido en la última década en relación conla infraestructura de Servicios de Salud ha sido la decisión de los Gobiernos deproceder a su reorganización, privilegiando esencialmente el desarrollo del nivellocal; ello ha dado lugar, como resultado operativo, a esfuerzos nacionales (perotambién a uno colectivo en cuanto a intercambio y fortalecimiento mutuo deexperiencias) para crear los Sistemas Locales de Salud. En el marco de estadecisión, tales Sistemas han sido concebidos como una táctica operativa de laestrategia de Atención Primaria, a la vez que se les concibe también, desde unpunto de vista funcional, como la unidad administrativa mínima de un Sistemade Salud; así, un sistema local de salud se convierte en el "escenario en el quese expresan intereses políticos y conflictos a nivel particular, y, dada su


se expresan intereses polfticos y conflictos a nivel particular, y, dada sudimensión polftico-social, es el espacio en que se establece la relación dialécticaentre la transferencia de responsabilidades del Estado y la conquista del poderpor la sociedad civil." (3)

Desde su concepción inicial, la existencia de un Sistema Local de Saludha estado asociada a los conceptos de organización, regionalización,descentralización y desconcentración; la relación que existe entre aquel y cadauna de estas, ofrece diferencias y similitudes que es necesario tener en cuentaal intentar identificar el contexto en que se inserta un sistema local. Capote Mir,en una revisión amplia de los aspectos teóricos y conceptuales en que se sustentala propuesta, hace señalamientos fundamentales al respecto (16), algunos de loscuales aportan considerablemente al propósito de este Capítulo y al objeto detrabajo de los responsables de la educación del personal que labora en losservicios de salud.

Así, al referirse a la organización, el autor en mención destaca, comocaracterísticas esenciales, la estructura organizativa y sus partes, el papel decada una de ellas en el conjunto, el aporte de lo individual y lo colectivo, losresultados que tales aportes producen en el grupo, el efecto de los cambios quepueden ocurrir en una parte de la organización (en los servicios, por ejemplo)y la influencia de ellos sobre las otras partes y sobre el todo, la necesidad dedefinir qué elemento se considera como "unidad de la organización" (endiferentes paises y contextos la "unidad" ha asumido diferentes connotacionesy características: personas, grupos, secciones, departamentos, unidadesadministrativas, unidades productoras de servicios, entre otras), y finalmente,el papel de las relaciones entre las personas y su mantenimiento.

Es pertinente destacar aquí la evidente relación que existe entre losplanteamientos de dicho autor con el propósito de esta obra, cuando incluye,bajo el término "mantenimiento", a asuntos como la actualización continua dela capacidad resolutiva, la lucha contra la rutina y la obsolescencia, lapermanencia de la capacidad de grupos e individuos para adaptarse a loscambios y situaciones que se dan en la organización y en el mediosociopolítico en que se desarrolla.

El autor revisa además la propuesta de regionalización, a la quecaracteriza como "un método de administración de los servicios de salud, de losindividuos, familias y comunidades, que se aplica en un área geográfica dada,con una población delimitada, y a través de un organismo coordinador quecuenta con una fuente de recursos financieros suficiente"; distintos paises de laRegión de las Américas ensayaron experiencias de regionalización, a lacualidentificaban como "un mecanismo de descentralización de la administracióntécnica y de servicios, que tiene como resultado inmediato el aumento de lacobertura y un mayor impacto en los problemas de salud" (17). Las experienciasde regionalización han propiciado acciones de integración de distintos recursos

Contexto 11

de la región, no solamente de salud sino de sistemas de comunicación, escuelas,fuentes de financiamiento, servicios públicos y personal. Todo ello se facilita sipreviamente se ha definido un área geográfica y se han determinado ladistribución de la población y otras características demográficas.

El objetivo fundamental de la regionalización es el aumento dela cobertura de los servicios con una eficiente interrelación deellos; no es posible alcanzar tal objetivo sin elperfeccionamiento continuo de la infraestructura tanto en suforma como en el contenido, que permita maximizar sueficiencia y equidad, y asegure el acceso de toda la poblacióna servicios eficaces y organizados según nivel de complejidad(16).

En cuanto a la descentralización, entre las muchas acepciones deltérmino, parece guardar mas coherencia con el tema de que trata este capítulo,la que la define como "la transferencia de la responsabilidad en materia deplanificación, gestión, obtención y asignación de recursos desde el gobiernocentral y sus agencias hacia las unidades de campo del gobierno central, lasunidades o niveles subordinados, las autoridades regionales y las organizacionesprivadas o voluntarias no gubernamentales." (18)

En la contribución que se ha estado resumiendo en los párrafosanteriores, el autor simplifica, apuntando que descentralización significa"transferencia de poder y recursos desde un punto central hasta un puntoperiférico de cualquier sistema...", mientras que desconcentración "representala mera delegación de atribuciones a distintos niveles de la organización, sin elcorrespondiente poder decisorio."

La diferencia entonces se ubica en la capacidad de decidir, en el poder.Y en este momento hay necesidad de señalar, por una parte, que ambassituaciones no son necesariamente excluyentes: se dan ambas en el panorama delsector en la Región; y por otra, que descentralizar no excluye la acción decentralizar; en ocasiones coinciden en un mismo marco institucional (sedescentraliza a nivel central, pero en el nivel local hay necesidad de centralizarla administración y la ejecución de las acciones).

Finalmente, el autor objeto de esta cita concluye esta sección de sutrabajo señalando que "la descentralización es un principio básico para laviabilización de los sistemas locales de salud, porque es a través de ella, comohecho político de redistribución de poder, que se puede crear un lugar conmayor o menor grado de autonomía decisoria, y propiciar así la restauración delpoder local."

Las implicaciones de lo anterior para la formación y la capacitación delpersonal involucrado son evidentes. No se trata solamente de transmitir un


conocimiento técnico y sancionado por las instituciones; es mas bien unacuestión de búsqueda de soluciones a problemas nuevos, de estímulo a laconstrucción de conocimiento nuevo alrededor de ellos, de innovaciónmetodológica que logre educar para la práctica de un estilo diferente degerencia y de conducción del sector, en un escenario de trabajo que levantademandas diferentes y requiere de formas de intervención distintas de lashabituales.

* La reorganización de los Sistemas Nacionales de Salud con énfasis enel desarrollo del nivel local requiere en alto grado de la participación de unaamplia gama de actores ubicados en los diferentes niveles del Sistema. De igualmanera tanto las experiencias de regionalización mencionadas antes, como lasdistintas modalidades con las que se ha impulsado la estrategia de AtenciónPrimaria, se han apoyado en la participación organizada y consciente de grupose instituciones.

Sobre esta base, la participación social ha sido identificada como unode los componentes fundamentales tanto de la estrategia (la APS), como de sutáctica operativa (los Sistemas Locales); y la revisión de las experienciasocurridas en distintos países refleja que el proceso de toma de decisionesadministrativas y educativas en los servicios de salud, y sus resultados, se hanvisto afectados de distinta manera por el grado, la intensidad y las modalidadescon que esa participación se da, por la espontaneidad de su generación, y porsu vinculación con el trabajo y la actividad de otros sectores relacionados.

De Roux y col. (19) definen la participación social como "un procesosocial a través del cual los grupos, las organizaciones, las instituciones, lossectores -en una palabra, todos los actores sociales a todos los niveles dentro deuna zona geográfica determinada- intervienen en la identificación de lascuestiones de salud u otros problemas afines, y se unen en una alianza paradiseñar, probar y poner en práctica las soluciones." Se diferencia así de lallamada participación comunitaria, término acuñado a través de varias décadasde experiencias en salud ya mencionadas, y a la cual los mismos autores serefieren como "las acciones individuales, familiares y de la comunidad parapromover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance."

Una participación consciente, siguen diciendo los autores, "se caracterizapor el conocimiento interno de los problemas, la identificación de lasnecesidades percibidas y la acción intencional para satisfacer las necesidades yresolver los problemas."

Por otra parte, un Grupo de Trabajo convocado por la OPS en 1992para analizar el tema, advertía sobre los riesgos de considerar a la participaciónsocial "solamente en dimensiones pequeñas (comunidades, grupos, personas),con características determinadas (mujeres, urbano-marginados, adolescentes), yno frente a la totalidad de los procesos sociales"; particularizaba el riesgo de quevista así, "la participación sea considerada para los otros, y no para la

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población, para la sociedad como un todo"; y concluía señalando que con laparticipación "se persigue como fin el establecimiento de formas derelacionamiento social, basadas en la necesidad de incluir a todos los actoressociales, habilitados para tomar parte e impulsar procesos que buscan elbienestar colectivo a través de la resolución de conflictos" (20).

En la misma lfnea, se ha señalado que vista desde la óptica de lasrelaciones de poder la participación ha sido interpretada en ocasiones "comomera colaboración de los usuarios con los programas institucionales, que juegaun papel instrumental para agilizar acciones institucionales", pero sin abrirespacios para que la población participe de la discusión de las razones quesustentan tales acciones (21).

Otros estudiosos del tema afirman que "no se puede separar laparticipación social de la educación en salud", señalando que "la participacióncomo proceso, implica aprendizaje y transformación de relaciones sociales,especialmente de relaciones de poder, y de formas de gerencia y gestión." Yaduciendo además, en apoyo de la afirmación, la pretensión generalizada de"construir capacidad y protagonismo en los actores de la comunidad, dado quela construcción de ciudadanía lleva implícita la presencia de actores socialescapacitados para analizar y priorizar problemas, para elaborar propuestas desolución, concertar planes, participar en la elaboración de polfticas públicas,negociar recursos, y compartir la gerencia y la conducción del desarrollo de lasalud", entre otras cosas. (22)

La participación social implica la incorporación de la población, comoactor social, en el análisis de las situaciones/problema que le afectan, en laconsideración de opciones para enfrentarlas, y en la ejecución de las accionesresultantes; es la participación entendida como cogestión, que según los autorescitados se traduce en "un avance hacia la participación autónoma" y "suponedescentralización, democratización del poder y de los mecanismos de accedera él."

Si el lector está de acuerdo con la esencia de lo que estáimplicado en los párrafos anteriores, también estará de acuerdoen que, tratando sobre "participación", la visualización de larelación que existe entre el contexto y el desarrollo de procesoseducativos en los servicios de salud adquiere niveles de mayorcomplejidad.

Ello se debe a que, en relación con este componente, y dadoque se trata de crear condiciones para fortalecer laparticipación a través de la capacitación del personal (ytambién de grupos de población y de otros actores sociales), lacaracterización del contexto de trabajo requiere utilizar una


visión diferente, que cree condiciones para el modelaje deactitudes, hábitos y modos de trabajo y de relacionamiento; quevalorice las acciones de salud tanto desde el punto de vista delpersonal de salud como de los usuarios de los servicios; quecontribuya a la transformación de esquemas de pensamiento yde actuación frente a realidades nuevas, diferentes a las quehan sido validadas por la tradición y las 'normas ,; que facilitela identificación de problemas reales a partir de visiones einterpretaciones diferentes; que propicie el intercambio deexperiencias y saberes con el objetivo de poder construir,colectivamente, opciones alternativas.

* Finalmente, se desea destacar que, en estrecha relación con lo anterior,y dadas las condiciones cambiantes y las variables numerosas que inciden en elcontexto en que se desarrollan los procesos de que trata esta publicación, prontose hizo evidente la necesidad de contar con un sistema de gestión y conduccióncapaz de garantizar el funcionamiento coordinado de los servicios en losdistintos niveles del sistema, particularmente el local.

En esencia, se trata, entre otras cosas, de facilitar la prestación dedichos servicios con eficiencia y equidad, de promover una verdaderaparticipación de los distintos actores sociales en los diferentes niveles delsistema, de reconocer la existencia del conflicto y las alternativas paramanejarlo, y de administrar el conocimiento nuevo, y aplicarlo a la construcciónde alternativas.

En esta línea, y frente a esas demandas, se ha planteado la necesidad deproceder a una revisión de las bases teóricas y metodológicas de laadministración tradicional, con el objeto de reconceptualizar, de reformularnormas y de redefinir procedimientos administrativos: se trata de plantear, masque una mera cuestión técnica, una forma diferente de abordar los problemasadministrativos en salud, de considerar los procedimientos comoinstrumentos capases de coadyuvar a hacer mas fluidos y efectivos losprocesos y mecanismos, con el propósito de volver a estos mas coherentescon los fines y propósitos de la reorganización propuesta.

Es en este marco que se propone la sistematización de todo un conjuntode aportes y planteamientos de orden conceptual y metodológico bajo ladenominación genérica de administración estratégica, al que, dada sunaturaleza abarcadora, se ha dejado por último dentro de este grupo.

La propuesta de trabajo, (que al momento de publicar esta obra estabaaún en etapa incipiente de desarrollo), plantea, en relación con lasintervenciones educativas dirigidas al personal que trabaja en un sistema deservicios de salud, la necesidad de identificar los mecanismos a través de loscuales se puede garantizar el funcionamiento y la operación de dicho sistema en

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forma tal que sus acciones se puedan convertir en respuesta a las situaciones/problema que se pretende resolver, sobre todo en el nivel local.

De allí la necesidad de incorporar en los estudios sobre un contexto detrabajo en particular, la información disponible acerca de los mecanismos degestión y administración de programas y servicios, particularmente de aquellosen que tendrán lugar los procesos formativos del personal. Dicha informaciónayudará, eventualmente, a identificar situaciones/problema, asf comonecesidades de aprendizaje y/o de intervención educativa.

Pero además, esta información también es de utilidad cuando se trata dedecidir sobre la capacitación de personal en un programa de salud especffico(atención materno-infantil, saneamiento del medio, entre otros) y en cualquierade los niveles de atención del sistema, ya que dicha capacitación debería incluircontenidos relacionados con la conducción, la planificación, la programacióny la gerencia del programa específico de que se trata, y en el nivel deatención de que se trata.

Con esa intención, la Organización Panamericana de la Salud, tomandoen consideración las inquietudes nacionales y regionales alrededor de estosasuntos, ha planteado ante los Gobiernos y los grupos nacionales de trabajo delos países miembros, una línea de reflexión y trabajo tendiente a desarrollarpropuestas alternativas de administración estratégica en Salud, entendiendo aesta como una forma de relacionar los problemas y necesidades en salud delos conjuntos sociales que viven en espacios geográficos delimitados, conconocimientos y recursos institucionales y comunitarios, de tal modo que seaposible definir prioridades, considerar alternativas reales de acción, asignarrecursos y conducir el proceso hasta la resolución o control del problema.(23)

A este respecto, Barrenechea y colaboradores señalaron que el enfoqueestratégico en salud "reconoce la historicidad, la complejidad, la fragmentación,la incertidumbre y el conflicto como características inherentes al proceso socialy, por tanto, a su segmento salud, objeto de la planificación. La dependencia,el conflicto y el poder constituyen variables centrales...." (24) La connotaciónde "lo estratégico" en este campo particular -siguen diciendo los autores- serefiere no solamente al hecho de que se trabaja con problemas, sino que lamisma induce además a la construcción de opciones de solución mediante elreconocimiento de conflictos y limitantes, el aprovechamiento de la coyuntura,el manejo apropiado de la negociación, la búsqueda de la concertación, todo enun marco de relaciones sociales complejas, de participación de distintos actoressociales, de situaciones desconocidas de delegación de poder, incertidumbre ycomplejidad variable. "La capacidad de pensar estratégicamente", señalan, "tieneque ver con el desarrollo y la aplicación de una visión de futuro, de aptitud paraconciliar intereses y promover consenso en la búsqueda de objetivosnegociados..."


En el proceso de identificar las características de los procesosadministrativos en un sistema de salud habrá que indagar sobre la forma en quese desarrollan las tres funciones esenciales de dichos procesos, las deconducción, de programación y de gerencia. (La conducción se refiere a lafundamentación y formulación polftica, y en este sentido, es el eje central delenfoque estratégico; la programación se refiere a acciones para prever distintoscursos de acción probables -desde las que procuran la identificación deproblemas de salud hasta las que se refieren al diseño de intervenciones para susolución-; la gerencia se refiere a la coordinación de la ejecución de acciones,esto es, la aplicación y utilización de métodos, técnicas y procedimientos, deadministración de recursos, de monitoreo, seguimiento, supervisión yevaluación. (24)

El reconocimiento de las fallas y debilidades (y las fortalezas)en cualquiera de esas tres funciones, contribuye para identificarel propósito y señalar la direccionalidad de las acciones deformación/capacitación, al tiempo que aporta insumos paradecidir sobre requerimientos de tiempo, materiales y recursosfinancieros para el proceso capacitante; más importante aún eneste caso, proporciona elementos críticos para laproblematización de situaciones técnico-administrativas yorganizativas, que son el punto de partida para un procesoeducativo permanente, y la fuente de insumos para definircriterios e indicadores para su monitoreo.

Desarrollo de Recursos Humanos: Consideraciones sobre la situación actualy sus perspectivas

En la caracterización del ámbito en que se desarrolla un proceso deeducación permanente de personal de los servicios de salud en el continenteamericano, es obvia la necesidad de incorporar, como insumo esencial, algunoselementos crfticos para el análisis de la situación que prevalece en la Región enel campo de recursos humanos. A continuación se intenta sistematizar los masrelevantes en cuanto a su utilidad potencial para diseñar procesos educativos enla realidad del trabajo en salud:

* Por un lado, la copiosa información existente acerca de la Salud y susdeterminantes en el momento actual, así como el conocimiento generado en losúltimos diez años sobre recursos humanos, han dado origen a una crecientepreocupación acerca de la necesidad de revisar todo el campo, con el fin deajustar conceptos y líneas de acción a las tendencias y perspectivas que seplantean en la Región, en el sector Salud.

Contexto 17

En esta línea de pensamiento, la Conferencia Sanitaria Panamericana,máxima autoridad de la Organización Panamericana de la Salud, de acuerdo consu responsabilidad de establecer las políticas que marcan la orientación y lasprioridades programáticas del organismo, señaló en 1987 como uno de loscomponentes del área prioritaria de infraestructura de servicios de salud, labúsqueda de una mejor definición de las funciones del personal de salud, demejores esquemas deformación y adiestramiento de recursos humanos, y de unamayor eficiencia en la captación, educación continua y utilización de losmismos, especialmente para la gestión de los servicios en los niveles intermediosy superiores... (25)

... por su parte, el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de lamisma Organización, anticipaba desde 1991 preocupaciones similares al indicarque los cambios en los escenarios polticos y económicos que vienen ocurriendoen el mundo y en la Región, y los nuevos mandatos y desafíos en materia decooperación técnica obligan a repensar las modalidades vigentes y susestrategias de desarrollo e inserción regional y nacional... (26),

.... finalmente, en la edición correspondiente a 1994 de la publicación"Condiciones de Salud de las Américas" la Organización Panamericana de laSalud señala que la crisis económica y las políticas de ajuste estructuralimplementadas en los países de las Américas han impactado los recursoshumanos en salud en una doble vía: de un lado, la reorganización de losservicios, y en particular los ajustes implementados en los servicios públicos,han determinado el surgimiento de modalidades mas flexibles de utilización delos recursos humanos en salud... (27).

La preocupación así expresada se pone también de manifiesto en unaserie de informes de reuniones de directivos y representantes de institucionesasistenciales, de programas técnicos, de entidades formadoras de personal, degremios, sindicatos y sociedades científicas; se evidencia en ellos la existenciade diferentes formas de percibir el problema, de distintas áreas de énfasis, y, enconsecuencia, de múltiples alternativas que se plantean sea para mejorar lasituación global, o la de alguno de sus componentes en particular.

* La diversidad de reacciones y formas de interpretar la problemática tienesu explicación en circunstancias asociadas: Ferreira por ejemplo, señala quebuena parte del problema estriba en que "los responsables por la conducción delsector, no perciben a la fuerza de trabajo como una prioridad para elfuncionamiento de los servicios", lo que se traduce, entre otras cosas, enausencia de polfticas apropiadas de formación, de reclutamiento y retención delpersonal en el sistema; los efectos de la crisis son también señalados por esteautor, cuando enfatiza "la marcada reducción del gasto público en las llamadasactividades no productivas como salud y educación", el desfinanciamiento delsector "que incide en la reducción de personal, en una disminución del


financiamiento de los organismos formadores de personal de salud, y en la faltade políticas de empleo y ajustes salariales" (28).

En otro orden de ideas, se ha señalado como elemento causal adicionalpara el problema, la falta de correspondencia entre los parámetros de formaciónde personal de salud con las necesidades de la realidad concreta y las demandascambiantes de los servicios de salud; el "desfase" entre los cambios que ocurrena nivel de las entidades utilizadoras de personal (que no siempre responden anecesidades reales de salud) y los que se asume deberían ocurrir casisimultáneamente a nivel de las instituciones formadoras. El Programa deDesarrollo de Recursos Humanos de la OPS señaló, al referirse a estos asuntos,que "no solamente se trata de un problema cognoscitivo o lógico, sino mas biende un problema político y administrativo" (26).

* Esta situación adquiere características de mayor relevancia cuando sefocaliza en el problema de la formación y capacitación del personal que laboraen los servicios de salud, sea, por ejemplo, para impulsar el desarrollo deservicios en los niveles locales, o para buscar caminos para alcanzartransformaciones en el modelo de prestación de servicios o en las prácticas desalud. En ambos casos, las circunstancias que inciden en el contexto y en losescenarios en que ocurren, son mas puntuales y especfficas. Esto ha dado lugara la emergencia de preocupaciones de nuevo cuño, que deben ser incorporadas,como insumos adicionales, a los procesos de análisis de situación cuando seplantea el desarrollo de intervenciones educativas en los servicios de salud: sinla presunción de ser exhaustivos, he aquí un intento de sistematización de lasmas relevantes:

- aquellas que están asociadas a problemas de política de recursoshumanos; citamos aquí, entre otras, las que se refieren a los cambios que estánocurriendo en la estructura y composición de la fuerza de trabajo en losservicios, las modificaciones que se plantean en las relaciones de trabajo comoconsecuencia de las tendencias privatizantes -incluyendo el desarrollo demodalidades contractuales distintas de las tradicionales (27)-; en suma, se haplanteado ya, en distintas ocasiones, "la necesidad de proceder a una reflexióny revisión total de las estructuras, modelos, y prácticas en las que se da eltrabajo de los profesionales y técnicos de la salud, principalmente en lo que hacereferencia a la actuación y la inserción de estos trabajadores, que son sujetos y,agentes de esos procesos de cambio".. .(29)

- las que están relacionadas con la cuestión cualitativa de recursoshumanos: para este grupo, el marco referencial está delineado en las seccionesprevias de este capítulo; sobre esa base se propone, para analizar el ámbito dedesarrollo de un proceso educativo para personal que labora en los servicios desalud, la incorporación, cualquiera sea la situación a resolver a través de laacción formativa, y cualquiera sea el área temática y los contenidos previstos,de los nuevos aportes de la epidemiología; la OPS/OMS y otros organismos de

Contexto 19

cooperación, así como las Escuelas de Salud Pública de la Región hancontribuido con los resultados de un proceso aglutinador de distintos esfuerzosque se han hecho en este sentido, uno de cuyos productos ha sido la generaciónde conocimiento nuevo en el campo, y la producción de abundante materialbibliográfico, que ha sido ampliamente difundido. (30)

Abundando sobre este particular, un Grupo de Trabajo convocadopara discutir el tema, al referirse al contexto en que se dan los procesoscapacitantes, redefinió el campo de la práctica epidemiológica en los serviciosenmarcándolo en cuatro grandes actividades (los estudios de situación y sustendencias, la vigilancia epidemiológica de enfermedades, la investigación causaly explicativa de problemas prioritarios, y la evaluación del impacto en salud delos servicios, el medio ambiente y las condiciones de vida). Pero por otra parte,un grupo de autores ha señalado que no obstante lo anterior, hay necesidad deexplorar otros aspectos del funcionamiento de los servicios, "y tomar en cuentala heterogeneidad de las situaciones sociales y de salud, la diferente naturalezade las funciones de los trabajadores, así como la diversa complejidad de lasdecisiones o acciones posibles de ser tomadas o ejecutadas por ellos." (31)

Por otra parte, y en el marco de lo que ya se ha discutido a propósitode los cambios que se demandan en el enfoque, los principios, los métodos yprocedimientos de la administración de servicios de salud, (incluyendo lo quese ha denominado administración estratégica en páginas anteriores), se deseaenfatizar en un aspecto relevante de esas demandas, que se refiere a lacapacitación de equipos de conducción, que es actualmente objeto de unapropuesta de trabajo de la Organización Panamericana de la Salud a variospaíses de la Región (32).

La propuesta tiene su fundamento en que "la existencia de formas departicipación activa de la población, junto a la vigencia de la responsabilidad delEstado de promover y proteger la salud de esa misma población y su ambiente,justifican la adopción de medidas para facilitar o vigorizar los mecanismos dedecisión, negociación y concertación de los diferentes actores involucrados enla construcción de una acción multisectorial idónea en defensa de la salud. " Seseñala en ella la potencialidad de las acciones y procesos capacitantes paraconstruir liderazgo buscando una nueva visión de organización, para inculcarvalores nuevos y adoptar nuevos comportamientos a través del uso de nuevosreferentes individuales y grupales.

Con las dos menciones planteadas alrededor de los problemas de ordencualitativo recientemente incorporados al estudio de los marcos en que se danlos procesos educativos, se pretende incentivar la reflexión para profundizar enlos análisis sobre la situación de recursos humanos en la Región, en lo que hayque considerar como ámbito de los procesos educativos. Es posible aproximarsea una respuesta a los reclamos acerca de la necesidad de un "nuevo" personalde salud, como producto de "modificaciones en la forma de definir, programar


y ejecutar acciones de salud, o cambios en la concepción de los recursoshumanos como actores de la integración de conocimientos sociomédicos yepidemiológicos dirigidos a necesidades individuales, familiares y comunitarias,y en la promoción de una dinámica de constante transformación colectiva...."(33);

- finalmente, una referencia a los problemas de orden cuantitativo. Hastamediados de la década de los 70s, hablar de deficiencias en recursos humanosera sinónimo de insuficiencia numérica, en forma indiscriminada. A partir delinicio de los 80s la visión del problema global y la de sus componentesesenciales se ha visto modificada por la influencia de las políticas y estrategiasnacionales, de la diversificación de funciones encargadas a los "equipos" quelaboran en los niveles locales, de la necesidad de confiar tareas de altasofisticación (tradicionalmente asignadas a profesionales con una formación máscompleja) a otros profesionales y a personal técnico de nivel medio, deldesequilibrio entre la oferta de personal (sobre todo por parte de lasuniversidades) y la existencia real de plazas y cargos en el servicio público,entre otros determinantes.

El problema ha dejado de ser exclusivamente cuantitativo, porque se hanasociado como referentes de mas peso, en algunos pafses, los aspectoscualitativos, constituyéndose así en una combinación de ambos. (En Brasil porejemplo, la preocupación ya de larga tradición por "mejorar la calidad y ampliarla disponibilidad numérica del personal de salud ha resurgido recientemente dadala agudeza y magnitud de los problemas, y como consecuencia del crecimientoy cualificación de la demanda por servicios por una parte, y la incapacidad delsistema de salud de dar respuestas ágiles y efectivas en el marco actual de crisiseconó6mico-financiera, de inercia política y administrativa del poder público, yde la marcada incertidumbre que caracteriza al proceso de redefinición del papeldel estado y los mercados en la sociedad brasilera de hoy..." (34).

El informe sobre "Condiciones de Salud de las Américas 1994" yacitado (27) aporta datos cuya importancia varía según el país de que se trate, eltipo de polftica sanitaria que desarrolla, el equilibrio entre los servicios estatalesde salud y los privados, entre otros. Se destaca en algunos paises la tendenciaen general, al incremento absoluto y relativo de la disponibilidad global deprofesionales, y a absorber contingentes cada vez mayores (Canadá, EstadosUnidos y Cuba), frente a la incapacidad creciente para absorber a los egresadosde las instituciones educativas, en los países afectados por contraccionespresupuestarias en el sector salud.

Además de las consecuencias directas e inmediatas de esta situación entérminos de desempleo y subempleo, resulta "justificable" la adopción demedidas tales como la redistribución de funciones y tareas que caracteriza a lasdescripciones de puesto, y las modificaciones curriculares correspondientes,sobre todo cuando se trata de personal para trabajo en el nivel local.

Contexto 21

Si esta es la situación, son evidentes sus implicaciones cuandose trata de proveer respuestas educativas coherentes paraatender la salud de la población.

Colofón: Elementos para una propuesta metodológica

Se sumarizan a continuación una serie de principios (puntos crfticos enel desarrollo metodológico relativo al tema planteado en este capítulo), que sonla resultante del análisis de diversas experiencias nacionales y regionales que hantenido lugar en la última década, en la Región de las Américas.

En manera alguna existe la pretensión de transmitirfórmulas deaplicación general. En cada situación particular, en cada país,institución o grupo de trabajo, son las condiciones reales delentorno las que determinan y otorgan dirección y profundidada cada paso o etapa del proceso. Por el contrario, se proponeaquí un trabajo eminentemente participativo, que se sustenta enla reflexión, el debate y la construcción colectiva deconocimiento nuevo, y se alimenta a partir de las experienciasy saberes de los diferentes actores envueltos en dicho proceso.

* La identificación de las características que conforman un contexto parala acción educativa es un trabajo permanente. Evidentemente, buena parte dela utilidad potencial resalta mas bien en la etapa inicial, de toma de decisionestécnico-administrativas y metodológicas que contribuyen a plantear unaintervención, y a ejecutarla. Sin embargo, la direccionalidad prevista para unproceso de trabajo/aprendizaje particular puede verse afectada por la emergenciade situaciones coyunturales no previstas, que afectan a una o varias de lascategorías de análisis que han sido discutidas en este capítulo, y que continúandemandando, a lo largo del proceso, nuevas decisiones para su gestión yconducción.

La OPS/OMS ha documentado y publicado distintas experienciasocurridas en diversos países de Latinoamérica, que constituyen un punto departida para llegar a esta conclusión. (35)

Sobre la base de esta consideración, y para concretarla, el paso iniciales la conformación de grupos de trabajo -específicamente de un trabajo deobservación y análisis de situación- que estén en capacidad de mantener estaresponsabilidad en forma permanente, como parte de sus funciones habituales,y no como actividad adicional y de carácter temporal.

* Se reitera aquí la naturaleza participativa e interdisciplinaria deltrabajo que este Capítulo intenta recuperar. Las reflexiones y asertos en


relación con las distintas categorías que se han propuesto para el análisis enpáginas anteriores, ya están señalando la existencia de condiciones que deben serllenadas para obtener información útil (la amplitud y profundidad de lasobservaciones, la construcción del consenso a partir de apreciaciones y puntosde vista diferentes, la consolidación, en un todo coherente, de aportesprocedentes de diferentes campos del conocimiento -las ciencias sociales, laeconomía y la administración-, así como aquellos que requieren de habilidadpara interpretar los hechos y los determinantes de las tendencias políticas, y paraidentificar la existencia de conflicto, aparente o larvado, que en un momentodeterminado interfiere con el curso esperado de los procesos y actividades.

Las consideraciones del párrafo que precede hacen obvia cualquierpropuesta relativa a la estructura y composición -desde un punto de vista técnico-que deberían tener los grupos de trabajo. No obstante, desde otros puntos de

vista, existen otros criterios, que a su vez originan otras propuestas; se refierena la necesidad de tomar en cuenta, a la hora de conformar los grupospermanentes de análisis, cuestiones como estas:

- los candidatos a participar en los grupos deberían procederde los distintos niveles del sistema organizativo -deconducción, técnico-normativo, operativo-;

- dada la naturaleza de la propuesta pedagógica de que trata estaobra, los grupos de análisis se beneficiarán de contar confuncionarios de los dos sectores involucrados, el docente y elde servicios; a su vez, el concepto de participación estátambién implicando un requisito de representatividad dedistintos subgrupos profesionales y técnicos (enfermeras,médicos, trabajadores sociales, odontólogos, técnicos medios,comunicadores sociales, entre otros);

- la participación de los usuarios de los servicios es una fuente deinsumo adicional, en términos de conocer reacciones ypercepciones "desde el otro lado", en relación con el grado deaceptación (o de rechazo), de estrategias y programas, o, máscomúnmente, cuando se trata de procesos que se dan enestablecimientos ubicados en los primeros niveles de atención(pero no solamente en ellos); en esta circunstancia, laparticipación de grupos de población en la solución de susproblemas de salud se debería iniciar, sin lugar a dudas, desdela etapa de identificación de las condiciones contextuales quedeterminan la generación de esos problemas, y acerca de lascuales, en la mayor parte de los casos, es la población el

Contexto 23

conocedor mejor informado y el mas consciente de lasimplicaciones, favorables o desfavorables, de determinadasacciones de salud.

Varios países de la región americana adelantaron experienciasvaliosas en este campo, que sustentaron la producción deconocimiento significativo y relevante sobre el tema. LaOPS/OMS estimuló la sistematización y documentación dealgunas de esas experiencias, que han sido luego divulgadas.(36)

* El siguiente elemento de trabajo se refiere a la información, a los datos(que pueden ser de índole técnico- científica -incluyendo los epidemiológicos opuramente biomédicos- como también de naturaleza histórica, política,económica, social, demográfica, entre otros).

Información implica fuentes de datos. Pero también implica, para nopocos países e instituciones, problemas de disponibilidad, de accesibilidad, deconfiabilidad. Si bien el salto cualitativo que se ha dado en la tecnología de lainformación es de gran magnitud, la amplitud de su difusión es todavía limitada,y las instituciones de la mayoría de los pafses en las Américas continúanenfrentándose a restricciones y limitaciones en este renglón. Se sugiere, yendode niveles de menor a niveles de mayor complejidad:

- la revisión constante de documentos oficiales, informes yboletines de los propios Ministerios de Salud, sobre todo los deorden epidemiológico y estadístico (hay los del nivel central ylos de niveles regionales y locales, en la mayoría de los paísesde la Región);

- la revisión (y sobre todo la discusión por parte del grupo), debibliografía científica pertinente a cada problema a enfrentar(este es un beneficio claro que se obtiene de la participación dela Universidad, de los gremios y sociedades científicas en apoyode los esfuerzos de los grupos ministeriales que trabajan en elnivel local).

- la reorientación de la cooperación internacional en este campo:para los organismos a cargo de ella, este renglón es menos"visible" y aparente, pero con mayores posibilidades de impactoy beneficio reales. En algunos casos, los organismos decooperación disponen de elementos técnicos, operativos yfinancieros para, por lo menos, facilitar la difusión y promover


el intercambio de información entre grupos de países concondiciones y problemas similares.

En Centroamérica se han orientado esfuerzos para conformaruna red que propicia el intercambio de información técnico-cientffica, de alta utilidad para los niveles operativos por unaparte, y para contribuir a la gestión y la toma de decisiones enlos niveles locales por otra; funciona con las característicaspropias de una 'red', en cuyos niveles de coordinación, y másbien como 'facilitadores' del intercambio se ubican losorganismos de cooperación, tanto en el nivel regional en lasede de la OPS/OMS, como, sobre todo, en el nivel subregionalen el que ocurren las acciones correspondientes. (37)

* Finalmente, cabe aquí una tercera consideración de orden metodol6gico,que se refiere al proceso de análisis a que se remiten los grupos de trabajo yque se sustenta en la información obtenida:

- el valor del proceso está en relación, según se ha señalado antes, con elgrado de permanencia que se le otorga; en ese sentido, existen dos momentosa considerar, cada uno de ellos con algunas particularidades que merecen serrelevadas: el momento de diseño y planeación de la intervención, en el cuallos estudios y discusiones alrededor de los insumos informativos se orientan a:

.. identificar los determinantes de una situación/problema, suscaracterísticas, formas de manifestarse y potencialidad de impacto en eldesarrollo del proceso de trabajo que se desarrolla en los servicios de salud, asícomo los factores que posibilitan modificaciones en el comportamiento y laevolución de dichos determinantes; para reforzar este aserto, citemos unapublicación reciente y actual sobre el tema, que resalta la necesidad de"concentrarse en el estudio de las variables internas y externas al sector, queafecten el proceso de producción de bienes y servicios de salud y quemodifiquen las condiciones de vida y salud de la población, y revisar además,el programa de gobierno en cuanto a políticas macroeconómicas, planeaciónnacional y asistencia oficial para el desarrollo". (38)

.. identificar los factores asociados, los actores sociales involucrados,y las interrelaciones entre unos y otros, relevando los que son susceptibles deser superados a través de intervenciones de tipo educativo (asociadas o no aotros tipos de intervención);

.. sustentar la formulación de una imagen alcanzable a través de unaintervención construida alrededor de un eje de trabajo/aprendizaje.

- el segundo momento es el del desarrollo y ejecución de laintervención planteada. En este, la permanencia del proceso de observacióny análisis de la situación y el contexto garantiza la provisión constante de nuevos

Contexto 25

elementos de juicio, producto de la confrontación periódica de los resultadosparciales del proceso con la imagen objetivo que lo direcciona; el estudio yvigilancia permanente del ámbito en que se dan estos procesos crea condicionesademás, para redireccionar un proceso de trabajo/aprendizaje ante elsurgimiento imprevisto de situaciones emergentes, coyunturales o deconflicto. (39)

En los primeros años de la década de los 90s, dos paíseslatinoamericanos se vieron afectados, en forma violenta, por laaparición brusca e inesperada de epidemias de marcadaagresividad y gravedad, que determinaron la adopción demedidas emergentes, no solamente de índole sanitaria sinotambién de orden político y económico; la existencia en uno deellos (Cuba), de grupos organizados de Educación Permanenteen los niveles intermedio y local del sistema de salud, permitióla reorientación rápida y efectiva de los procesos de EPS queestaban en curso en ese momento, orientados hacia laresolución de otro tipo de problemas (40); en el otro (Perú), unproceso descentralizado de educación en Salud Pública habíadeterminado la existencia de una base de datos sobre lasituación sanitaria del país bastante completo, que facilitó latoma de decisiones rápidas y efectivas para reorientar elproceso educativo, en base a la identificación de gruposcomunitarios de trabajoy de instalaciones fsicas para enfrentarla etapa aguda de la emergencia del cólera. (41)


Notas y referencias bibliográficas

1. Mercer, H., Brito, P., Vidal, C., Vaugen, S.: Fascículo II: El contexto de losprocesos capacitantes. Serie de Desarrollo de Recursos Humanos NO 79,Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1988.

2. Véase, a propósito de las connotaciones que en esta obra se otorga a los conceptosde proceso de trabajo, identificación de problemas, y problematización, loscapítulos II, II y IV de Brito y col., Rovere y Davini, respectivamente.

3. Organización Panamericana de la Salud: Recursos Humanos y Sistemas Locales deSalud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 99, Washington, D.C., 1994.

4. Organización Panamericana de la Salud: La Salud en el Desarrollo. Documento detrabajo para la XV Reunión del Comité Ejecutivo, Washington, D.C., 1990.

5. Promoción de Liderazgo y Formación Avanzada en Salud Pública: La prestaciónde Servicios de Salud. Educación Médica y Salud, Vol. 26 NO 3, Programas deDesarrollo de Recursos Humanos, de Desarrollo de Servicios de Salud, de SaludMaterno-Infantil, de Salud del Adulto, de Salud Ambiental y de Análisis de laSituación de Salud y sus Tendencias, todos de la Organización Panamericana de laSalud, Washington, D.C., 1992.

6. Crosby, B.: El análisis político y el sector salud. En: Desarrollo y fortalecimientode los Sistemas Locales de Salud. Programa de Desarrollo de Servicios de Salud,publ.HSS/SILOS-17. Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C.,1993.

7. Ferreira, J.R.: La cooperación técnica en el contexto de la crisis. Documentointerno de trabajo, Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS,Washington, 1990.

8. Testa, M.: Salud Pública: Acerca de su sentido y significado. En: La Crisis de laSalud Pública. Publ. Científica 540. Org. Panamericana de la Salud, Washington,D.C., 1992.

9. Silva Paim, J.: La Salud colectiva y los desafios de la práctica. En: La crisis dela Salud Pública. Publ. Científica 540, Org. Panamericana de la Salud, Washington,D.C., 1992.

10. Márquez, P. y Engler, T.: Crisis y Salud: retos para la década de los 90.Educ.Med.y Salud, Vol. 24, NO 1, Organización Panamericana de la Salud, 1990.

Contexto 27

11. Los cambios de la Profesión Médica y su influencia sobre la Educación Médica.Educ.Médica y Salud Vol. 28 N ° 1. Organización Panamericana de la Salud,Washington D.C., 1994. Este material ha sido además el Documento básico detrabajo para preparar la posición latinoamericana ante el tema central de laConferencia Mundial de Educación Médica celebrada en Edimburgo, Escocia, en1993.

12. Tigre, C.H., Plaut, R., Libel, M., y Castellanos, P.L.: La práctica epidemiológicaen los sistemas de servicios de Salud. Educ.Med. y Salud, Vol. 24 N° 3, Org.Panamericana de la Salud, 1990.

13. Mercer, H., Brito, P., Vidal, C., Vaugen, S.: op. cit.

14. Heller, L. y Konterlnik, I.: Criterios para el análisis de la situación de país en elcontexto latinoamericano. Publicación de la Representación OPS/OMS enArgentina, 1988.

15. Oubiña, J., Jardines, B., Ceballos, J., Aneiros, R., Serrano, M.: Fascículo X:Estrategia para la Educación Permanente del médico y la enfermera de la familiaen Cuba. Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 87, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D.C., 1994.

16. Capote Mir, R.: Sistemas Locales de Salud: organización, regionalización,principios generales. En: Los Sistemas Locales de Salud, J.M. Paganini y R.Capote Mir, editores; Public. Científica NO 519, Organización Panamericana de laSalud, Washington, D.C., 1990.

17. Sobre este particular se produjeron numerosas experiencias en las Américas desdela década de los años 70, como mecanismo para operacionalizar la "extensión decobertura" planteada por los Ministros de Salud del continente en el documentoconocido como "Plan Decenal de Salud de las Américas", que a su vez fue elresultado de la reunión especial que dichos funcionarios celebraron en Viña delMar, Chile, en 1966. Los casos de Chile, Colombia, Brasil, Costa Rica,Honduras, México y Cuba, entre otros, fueron ampliamente estudiados ydocumentados por sus Gobiernos y por la OPS/OMS. Es un insumo de aprendizajesobre esta cuestión el hacer un análisis retrospectivo de tales materiales a la luz dela sistematización e incorporación de nuevos elementos que hace Capote en su obracitada (16), y a la que se refiere este Capítulo.

18. Rondinelli, D., Nellis, J., Cheema, G.: Descentralization in developing countries:a review of recent experiences. The World Bank, World Bank Staff Working Papers,NO 581, Washington, D.C., 1983.

19. De Roux, G., Pedersen, D., Pons, P. y Pracilio, H.: Sistemas Locales de Salud:La participación social. Public. HSD/SILOS-3, Programa de Desarrollo de


Servicios de Salud, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C.,1990.

20. La participación social en el desarrollo de la Salud, Informe de un Grupo deTrabajo. Public. HSS/SILOS-26, Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., 1993.

21. De Roux, G.: Participación y cogestión de la salud. Educ. Médica y Salud, Vol.27 N ° 1, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1993.

22. Cerqueira, M. T.: Comunicación personal. Programa de Desarrollo de Serviciosde Salud, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1994.

23. La administración estratégica. Public. HSD/SILOS-2, Organización Panamericanade la Salud, Washington, D.C., 1992.

24. Barrenechea, J.J., Trujillo, E., Chorny, A.: SPT/2000. Implicaciones para laplanificación y administración de los sistemas de salud. Editorial Universitaria deAntioquia, Medellín, Colombia, 1990.

25. Organización Panamericana de la Salud: Principios básicos para la acción de laOrganización Panamericana de la Salud, 1987-1990, Washington, D.C., 1987.

26. Organización Panamericana de la Salud: Informe de la reunión regional delprograma de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, Coolfont, W. Virginia,EE.UU., 1991.

27. Condiciones de salud en las Américas, Washington, D.C., 1994 (en prensa almomento de preparar esta publicación).

28. Ferreira, J.R.: La cooperación técnica para el desarrollo de Recursos Humanos enel contexto de la crisis. Documento interno de trabajo, Programa de Desarrollo deRecursos Humanos, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C.,1990.

29. Azevedo Da Silva, J.: Desarrollo de recursos humanos para los sistemas locales desalud en Brasil. Educ.Médica y Salud Vol. 27, NO 1, Organización Panamericanade la Salud, Washington, D.C., 1993.

30. Véase, entre otros, la compilación de experiencias y resultados de distintos gruposy países, en los números 3 y 4 del volumen 24 de Educación Médica y Salud,publicación trimestral del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de laOrganización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1990.

Contexto 29

31. Ruiz, L., Haddad, J. y Ferreira, J.R.: Capacitación en servicio en epidemiología:Redefinición de su marco referencial y metodológico. Educ. Médica y Salud, Vol.24, NO 4, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1990.

32. Programa Especial de Recursos Humanos, Divisiones de Salud y Desarrollo y deSistemas y Servicios de Salud: Capacitación para el desarrollo de liderazgo yconducción en los Sistemas Locales de Salud. En: Recursos Humanos y SILOS,Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 99, Washington, D.C., 1994.

33. Arango, Y.: El subsistema de personal en los sistemas locales de salud. En: Lossistemas locales de salud, publ. científica 519, Organización Panamericana de laSalud, Washington, D.C., 1990.

34. Paranaguá de Santana, J., Girardi, S.N.: Recursos Humanos em Saúde: reptosatuais. Educ.Médica y Salud, Vol. 27 N° 3, Organización Panamericana de laSalud, Washington, D.C., 1993.

35. Véanse, para ilustrar este aserto, los artículos de Rovere, M.: Gestión de laeducación permanente; de Haddad, J., Calderón, R. y otros autores: Aportes parala construcción de mecanismos para el monitoreo de los procesos educativos, y deSerrano, C.R. y otros autores: Educación Permanente para la reorganización de losservicios de salud en Bolivia, todos en Educación Médica y Salud Vol. 27 N ° 4,Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1993.

36. Véanse, a este respecto, las numerosas publicaciones de Arango y colaboradores,acerca de las experiencias realizadas en Colombia. Las más importantes son lassiguientes: Integración docente-asistencial: una experiencia de educaciónpermanente para personal de los servicios (Arango Y., Guzmán, R., Orrego, F. yJaramillo, J. en Educ.Médica y Salud 21/1, 1987), Atención primaria y educaciónmédica, un aprendizaje vivencial en Colombia (Arango Y., Pedroza, A., Balmas,G., Erazo, L. y López, R. en Educ.Med y Salud 21/1, 1987), e Identificación deNecesidades de Aprendizaje (Arango, Y., Casas, M.E. y Rangel, F. en Fascículom de la colección de Educación Permanente), Serie de Desarrollo de RecursosHumanos NO 80, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D. C.,1988.

37. Barahona, R. y Purcallas, D., comunicación personal al autor, sobre una red deinformación bibliográfica en recursos humanos que ha sido creada por el Programade Adiestramiento en Salud de Centroamérica y Panamá (PASCAP) para servicioa los países de la subregión, que recupera el conocimiento producido al respectoen los países de la propia subregión y en otros países del mundo.

38. Puentes-Markides, C. y Hurtado, M.: Análisis sectorial para la formulación dePolíticas de Salud. Educ. Médica y Salud, Vol.28 NO 2, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D.C., 1994.


39. Haddad, J., Calderón, R., Pineda, E., Turcios, M.I., Sánchez, A. y Morales, C.:Aportes conceptuales para la construcción de mecanismos para el monitoreo de losprocesos educativos. Educ. Médica y Salud, Vol. 27, N° 4, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D.C., 1993.

40. Rodríguez, S., Triana, T., Ferrer, A. y Hattim, R.: comunicación personal al autorrelatando la estrategia de cambio direccional del proceso de educación permanenteen la provincia de Pinar del Río, Rep. de Cuba, a raíz de la aparición de un brotede neuropatía epidémica. La experiencia, y los detalles del replanteamientoestratégico ocurrido, está también relatada por Rodríguez, S. A. y colaboradores,en Educ. Médica y Salud, Vol. 27 N ° 4, Organización Panamericana de la Salud,1993.

41. Vidal, C., Lazo, O. y Pro, L.: comunicación personal al autor sobre el cambio yreorientación de un curso descentralizado de Salud Pública en Lima, Perú,sustentado en un análisis de la situación de emergencia planteada en el país con laaparición de un brote de cólera en 1991.

sección segunda:educación permanente como herramienta

para el desarrollo de los servicios de salud

Capítulo II

EDUCACIÓN PERMANENTE, PROCESO DE TRABAJO Y CALIDADDE SERVICIO EN SALUD

Pedro Brito QuintanaMaría Alice Clasen Roschke 2

Eliana Claudia de Otero Ribeiro 3

El contenido de este Capítulo y la propuesta teórica y metodológica quecontiene tratan de contribuir a superar algunos problemas del trabajo, de laeducación y de la atención que se brinda en los servicios de salud, considerandolas dificultades por las que éstos atraviezan, y tratando de aprovecharoportunidades que se presentan actualmente para cambiar esa situación.

Por ello se refiere a la difícil situación de los servicios públicos de saludque en los países de la Región de las Américas sirven a la mayoría de lapoblación y a la pérdida del sentido de responsabilidad social frente a lapoblación, lo que de hecho configura una ruptura del contrato social entreambos. Trata también del trabajo del personal de salud en esos servicios y deldeteriorado contrato laboral vigente. Se refiere también a la educación como unmedio importante para que el trabajo en los servicios de salud se realice enmejores condiciones y se brinde una atención de mejor calidad; y, por último,a las oportunidades a ser aprovechadas para que en los servicios de salud seinstalen procesos educativos para desarrollar tanto la calidad del trabajo comola calidad del servicio que se ofrece a la población.

Para contribuir a lograr esos objetivos y a generar esas oportunidadesse orienta la línea de trabajo de Educación Permanente en Salud (EPS) que laOrganización Panamericana de la Salud promueve desde 1984, la que se hadesarrollado tratando de establecer vínculos entre esas dos dimensiones de la

Funcionario del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D. C.

2 Consultora a corto plazo del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos,

Organización Panamericana de la Salud, Washington, D. C.

3 Directora, Núcleo de Tecnología Educacional para la Salud (NUTES), Centro deCiencias de la Salud, Universidad Federal de Río de Janeiro, Brasil.

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vida (el trabajo y la educación) y de las instituciones. El eje de su preocupaciónes el trabajador, su labor y su contribución a la atención de salud de lapoblación y la educación permanente de los trabajadores como un instrumentoesencial de su desarrollo. En este Capítulo se proponen ideas y sugerenciasoperacionales para alcanzar ese objetivo.

Servicios, crisis y ciudadanía

Los complejos procesos nacionales de reformas estatales, ajusteestructural y consolidación de instituciones democráticas tienen tangiblesconsecuencias sobre las condiciones de vida de las poblaciones y sus demandaspor bienestar. En general está instalado en la Región de las Américas un activodebate sobre los beneficios y perjuicios que tienen las actualmente hegemónicaspolíticas económicas neoliberales para el bienestar social.

Los procesos recesivos tienden a revertirse en algunos paises, a pesar deque no se observa una consistente recuperación del empleo y el ingreso de lapoblación. En el sector de la Salud existe preocupación por las cuestionespendientes de equidad y acceso, así como por la contención de los costos y laredefinición del financiamiento, ya que dichas propuestas económicas handefinido que los recursos económicos para los servicios no serán aumentados eincluso podrán decrecer. El ajuste estabilizador basado en los recortes del gastopúblico ha afectado la capacidad operativa de los servicios públicos de salud,educación y del sistema de Ciencia y Tecnologfa, al tiempo que ha promovidoimportantes cambios en la estructura y financiamiento del sector.

La consolidación democrática se ve afectada por las dificultades deldespegue del crecimiento económico debido a la regresiva estructura dedistribución de los beneficios sociales, por la debilidad institucional y porrezagos autoritarios y de violencia en algunos países. La construcción de laciudadanía es difícil ante estas limitantes económicas y políticas, y actualmentepareciera que la noción misma de ciudadanía (tal como era entendida en los añosochenta), tiende a ser "reconvertida" bajo criterios economicistas: restringida,regulada, segmentada y, para algunos, hasta "financiable".

Aunque en la década pasada han sido incorporados en las diversasconstituciones nacionales los derechos a la salud y la responsabilidad del Estado(en actual proceso de dilución), debe decirse que a la vista de las tendenciaseconómicas, políticas y sociales, aún queda como asignatura pendiente lavigencia efectiva de la ciudadanía en lo que hace al derecho a la Salud.

La meta de SPT-2000 y la estrategia de Atención Primaria de Saludfueron compromisos formales de todos los países; en muchos de ellos activaronen un pasado no muy lejano diversas formas de ampliar el acceso a la atenciónde poblaciones marginadas. Sin embargo, la actual coyuntura de los sistemas de

Proceso de trabajo 35

salud en Latinoamérica se caracteriza por dificultades para el desarrollo de laAPS y el logro de la meta.

El sector se ha consolidado como área de inversión y reproducción decapital. La década de los 80 se ha caracterizado entre otras cosas por lasustitución progresiva de la medicina estatal por una medicina comercial, comoestructura básica de la atención a la población. Las propuestas dominantes seorientan a la configuración de estructuras segmentadas de mercados privados deatención médica, en razón de la disponibilidad de financiamiento por losdiversos sectores poblacionales. El estado, reformado y descentralizado en lavisión neoliberal, se debe encargar de cubrir con servicios básicos a aquellossectores de pobreza crftica e indigencia. Adicionalmente, también esresponsabilidad estatal la dotación de servicios no personales y de la atenciónal medio ambiente.

En este marco, la crftica condición de muchos servicios públicos obliga apensar inclusive en estrategias de sobrevivencia de los mismos. Bajo talescondiciones se ha llegado a incumplir unilateralmente el contrato social, cuyavigencia es condición institucional básica de la ciudadanía en salud. En esosservicios se han generado condiciones técnicas, económicas e institucionales queafectan el trabajo y la entrega del servicio y que llegan a configurar unasituación de no vigencia de los contratos laborales, favoreciendo el desarrollode concepciones y prácticas corporativas de los trabajadores que muchas vecesatentan contra la entrega del servicio.

Estas condiciones se reflejan en estilos de gestión que en la prácticaconsideran como objetos tanto a los pacientes como al personal de los servicios.Ellos dejan de ser sujetos de derecho (a la salud), ciudadanos, para ser objetosde cobertura financiera o población objetivo de un programa de emergenciasocial. En la ola de la llamada transformación productiva se han reconvertido(y vaciados o cambiados de contenidos) nociones como equidad, cobertura ocalidad, por citar algunas.

En este Capítulo, (y al tratar sobre Educación Permanente en en Salud),se considera que el servicio, el trabajo, la atención, la educación y la calidad(como reflejo del disfrute de la ciudadanía en la salud) tienen como finalidad orazón de ser, la contribución a satisfacer las necesidades individuales ycolectivas de la población. Para sustentar esta visión se propone revisar algunascategorías importantes para construir otra idea del servicio de salud. Estas son,la institución de salud como espacio social (complejo y cruzado por diversasintencionalidades) y el trabajo que se realiza en ese espacio.


Otra visión de la institución de salud

La institución de salud (el hospital, el ambulatorio, el centro de salud,el consultorio) entra dentro de esa categoría denominada construcción social, encuanto resultado de un proceso histórico de gestación colectiva de valores,cultura, saber, y capacidades, que se producen y reproducen como prácticas encontinuo movimiento. Es interesante resaltar esta noción debido a que ciertasformas de entender la gestión de servicios de salud han privilegiado la nociónffsica de construcción (establecimiento), y dejado de lado la noción social.

Al tratar de fundamentar una propuesta de educación permanente esesencial entender que la institución de salud es también un lugar de trabajo y deeducación, y que en él se encuentran un conjunto complejo de relaciones,acontecimientos y procesos de naturaleza ideológica, cultural, técnica yeconómica, que definen en suma un espacio social.

Ese lugar es infludo por un conjunto de determinaciones tan complejascomo diversas, como son la tecnología, el financiamiento, las polfticas sociales,el paradigma médico, las modalidades de formación de personal, el mercado detrabajo, la situación del empleo, etc. Estos factores están experimentandovertiginosos e importantes cambios que afectan la arquitectura del sector y laexistencia misma de los servicios. En este apartado se desean resaltar algunoscomponentes institucionales de importancia para entender los cambios y en lamedida que son espacios de realización de prácticas: la cultura institucional, laestructura de poder y el proceso de trabajo (1).

-La cultura institucional

El hospital o el ambulatorio deben ser comprendidos en su contexto, porsu finalidad o función social, pero también en la dimensión cultural. El servicioes un lugar de encuentro de personas. De unas que buscan satisfacción adeterminadas necesidades y de otras que están allí porque se han calificado ydiferenciado social y técnicamente por su conocimiento y capacidad paracontribuir a satisfacer esas necesidades. En ese encuentro, entre otras cosas, seproduce y reproduce cultura.

Una categoría que puede ser útil para entender ese clima y esosintercambios culturales es el "habitus", propuesta por Bourdieu. Los habitus sonsistemas de disposiciones duraderas y transferibles, principios generadores yorganizadores de prácticas y de representaciones que pueden o no estaradaptadas a sus objetivos sin suponer una pretensión consciente de alcanzarfines, y el dominio expreso de las operaciones para alcanzarlos. Estasdisposiciones son regulares y reguladas sin que sean el producto de la obedienciaa reglas, como si fueran colectivamente orquestadas, sin ser por ello producto


de la acción organizadora de ningún director de orquesta. Todo profesional desalud ha pasado por la experiencia de enfrentarse a nuevos habitus, siendo casicomo respirar "otro aire", al ingresar a trabajar en una nueva institución (2).

Las instituciones de salud definidas históricamente como lugares deciencia y de cura, generan y mantienen activamente sus habitus. Son productode la historia y producen prácticas individuales y colectivas, y por lo tanto,producen historia. Aseguran la vigencia de experiencias pasadas que,depositadas en cada organismo bajo la forma de esquemas de percepción, depensamiento y de acción, tienden a garantizar la conformidad de las prácticasy su constancia a través del tiempo, de un modo más seguro que todas lasnormas explícitas.

El habitus institucional es el clima cultural e ideológico en el quetranscurre la vida laboral, en el que se producen, pautados por normas implícitaso explícitas (gestión), los encuentros y desencuentros entre profesiones yprofesionales, donde se dan en definitiva las relaciones de producción deservicios.

-La estructura de poder

El espacio institucional contiene una estructura y una dinámica polfticasde características especiales: por un lado, se trata de un poder compartido ydisputado activamente; por otro lado, una parte importante de ese poder endisputa se refiere a poder simbólico, derivado de la tenencia de determinadoconocimiento relevante, el conocimiento médico. Mirado desde la sociología delas profesiones aparece claro que son los médicos quienes detentan el poder deconducción de los servicios. Políticamente, la estructura de poder formal nocoincide con la informal y en la realidad, en muchos casos, no son los directores(si bien delegados de otro poder) quienes efectivamente dirigen los servicios.

Esa desigual distribución del poder construye estructuras piramidales derígidas jerarquías que definen las reglas técnicas del funcionamiento de losservicios. Se configura así un territorio altamente conflictivo, complejo y dedifícil gobernabilidad.

'La enfermera es confundida con un empleado cualquiera, conuna mucama. Se la usa para ir a buscar cosas, para llevar opara traer. Los médicos no saben cuál es enfermera y cuál esauxiliar. Para ellos es lo mismo " (Una jefe de departamento deenfermería de un hospital en Argentina) (3).


En los últimos tiempos y debido en parte a la crisis y el ajuste, otroprotagonista importante ha aparecido en el escenario polftico de los servicios desalud: la corporación (el sindicato y la asociación de profesionales). La caída delsalario, en un contexto de mayor importancia de la condición asalariada aúnentre las profesionales liberales, las condiciones y el medio ambiente de trabajoen deterioro, las propuestas de flexibilidad-inestabilidad laboral,etc., hanobligado a que estos actores busquen mayor presencia y hagan mayor presión.Sin embargo, es interesante constatar que la mayoría de reivindicaciones delpersonal, al tiempo que presionan por mejores condiciones de trabajo, tiendena preservar las rigideces del actual orden laboral y la estratificación en losservicios. Con frecuencia entran en contradicción los intereses de lostrabajadores, de los dirigentes de los servicios y de los usuarios.

Aunque estos tiempos no son de auge del conflicto laboral clásico (comofue hace muy pocos años) y son más los conflictos de baja intensidad querepercuten negativamente en las relaciones interprofesionales (disputa por las"incumbencias" y objetos de trabajo) y en la calidad del servicio, la presenciade los gremios es ahora obligatoria y necesaria en esa escena del poder.

La cuestión del poder institucional en salud nos lleva a considerar lagestión y sus estilos como otra variable importante en la conformación de lasposibilidades y escollos para una estrategia de cambio que reubique al trabajadory al trabajo como elemento clave en la mejoría del servicio y su calidad. No serefiere solamente a la mayor o menor democracia interna que se establezca enla institución y las posibilidaes de participar, sino a la visión estratégica de laconducción para rescatar y mantener la finalidad del servicio, para abrir orespaldar oportunidades de cambio en el marco de procesos actualmente enmarcha como son por ejemplo, la descentralización, los programas de garantíade calidad, los proyectos de modernización institucional o estrategias deeficiencia, de moda en la Región.

Existe una relación no siempre percibida entre poder, estilo de gestióny trabajo en los servicios de salud. Se refiere a la vigencia del principio deseparación entre planificación y ejecución (entre lo polftico y lo técnico), entrepensar y hacer (según la premisa taylorista aún vigente en la mayoría de losservicios). Este principio consagra la separación, la verticalidad y la asimetríade las relaciones de poder y de trabajo en la institución.

-El proceso de trabajo

El trabajo que se realiza en las instituciones de salud (sea de atenciónmédica o de salud integral) se caracteriza por su gran complejidad,heterogeneidad y fragmentación. Se ha dicho con razón que un hospital es unade las instituciones de mayor complejidad por la diversidad de profesiones,


profesionales, usuarios, tecnologías, relaciones sociales e interpersonales, formasde organización, espacios y ambientes, que alberga. Pero es complejaesencialmente por la naturaleza de los procesos que hacen a su finalidad: losprocesos de salud, enfermedad, muerte; así como por las variables que entranen juego en las decisiones y acciones que esos procesos conllevan.

El proceso de trabajo se puede caracterizar como la modalidad deorganización que conjuga una gama de factores como la tecnología, los recursos(materiales y económico financieros) y el personal, para su transformación enun determinado producto o resultado (en este caso, atención médica o atenciónintegral), capaz de satisfacer una necesidad socialmente determinada, comofinalidad de ese proceso (4).

En salud este proceso es en extremo heterogéneo. Engloba muchosprocesos de trabajo, algunos de los cuales pareciera que poco tienen que verentre sí. Si bien apuntan a una finalidad común, ésta muchas veces queda ocultao alterada debido a la forma de organización del proceso y su articulación conotros (similares o diferentes).

Sin embargo, si existe una característica del actual orden laboral en lasinstituciones de salud que es definitoria en lo técnico y en lo social, ésta es lafragmentación. Está basada en el principio de Taylor de la separación entreconcepción y ejecución de la actividad, como condición de la productividad (5).Se trata de una fragmentación que encierra varias dimensiones: conceptual (entrepensar y hacer), técnica (definida por la aplicación de diversos conocimientosy tecnologías por diversos trabajadores cada vez más especializados) y social (seestablecen relaciones de jerarquía y subordinación - división social- al interiory entre diversas categorías profesionales).

La gran diversidad de procesos que componen el trabajo ensalud no sería otra cosa que una propiedad funcional de laproducción de tales servicios o un desafio a ser enfrentado ensu gerencia, si en realidad no implicara simultáneamentesometer al usuario, con su personalidad viva, a los ritmosdiversos de decenas de engranajes parciales que, al interactuarcon su propio cuerpo, producen el efecto útil esperado de losservicios. De hecho, del usuario se espera que cumpla el papelde vivir la lógica de la fragmentación de esos servicios en supropia piel: el ritmo administrativo de la orden médica y laespera por la consulta de uno o tal vez dos o tres especialistasen medicina; el pasaje por innumerables instancias de exámenesocomplementarios M; las entrevistas de consejo psicológico, delasistente social, entre otros. El usuario se ve obligado arecurrir a un dédalo de servicios y de especialidades o


subespecialidades médicas, teniendo que obtener una cosa aquí,otra allí, ignorando para qué cada una de esas intervencioneses realizada -y realizada sobre su propio cuerpo-. Como sifuera poco, le solicitan además su participación activa en cadaacto. (6).

Esa forma de organizar el trabajo (técnica, social y espacialmente), enun clima cultural o habitus que tiende a entender las cosas de la vida entérminos biológicos y mecánicos, con una estructura de poder compartido, hagenerado locus diversos para diversas modalidades de procesos de trabajo. Estacondición se refleja en la tipología de servicios comunmente aceptada para loshospitales: servicios finales o de atención directa, de apoyo técnico dediagnóstico y tratamiento, de apoyo general o logístico y de apoyoadministrativo. Lo curioso es que la condición o cualidad de apoyo se refieresiempre al servicio final que brinda la atención médica directa y no precisamentea la finalidad de la institución como un todo.

Desde otro punto de vista se puede decir que un servicio como elhospital tiene en lo laboral un "desarrollo desigual y combinado": hay áreas detipo "oficio y taller" (lavandería, maestranza, cocina), áreas de organizacióntayloriana (quirófano, radiología) y otras áreas "fordistas" (laboratorio, cuidadosintensivos, urgencias) para mayor productividad o mejor control del proceso. Noexiste una modalidad paradigmática del trabajo en el hospital y esa es, entreotras, (formas de remuneración, procesos de profesionalización diferentes), unade las razones de dificultad para lograr incrementos en la productividad.

El papel de la tecnología en el trabajo en salud es determinante. Es elfactor más dinámico del desarrollo de la atención médica en el período recientey una de las razones del incremento de los costos. La tecnología organiza yreorganiza el trabajo: genera nuevas competencias, especialidades y nuevasrelaciones técnicas que luego se plasman en nuevas relaciones sociales.

Pero la tecnología no es solamente un factor de producción y ordenadordel trabajo, al mismo tiempo es también un elemento estructurador de formasde atención y modalidades de práctica, por tanto es un factor ideológico ycultural de prácticas futuras (en los servicios) y de pautas de consumo odemanda de atención (en la población) (7).

La gestión de personal y la calidad

La propuesta de educación permanente asume como objetivo la mejorfade la calidad del servicio que se ofrece a la población, constituyéndose eninstrumento pedagógico de la transformación del trabajo y del desarrollopermanente de los trabajadores a nivel individual y colectivo.


Aquí es necesario establecer de qué se habla cuando se hace referenciaa calidad del servicio en salud. Un primer reparo a tener en cuenta es que lamayor parte de la bibliografía existente a este respecto se refiere a calidad dela atención médica, gran parte de la cual deriva de los postulados de "buenamedicina" formulados por Lee y Jones en la década del 30, basados en elparadigma flexneriano de calidad (8). Esta concepción basa el criterio decalidad en la posibilidades absolutas de la aplicación del conocimiento científicoy en la incorporación de la tecnología médica, y la define como una condiciónesencial presupuesta en la acción de los agentes de la atención, sobre todo de laacción del médico.

La idea de calidad que se maneja y promueve en esta obra se ubica másen las lineas de pensamiento de Deming y de Juran; por ello se resalta la ideade calidad como resultado integral ligado a determinados procesos detrabajo, en el marco de la producción de servicios sociales, de satisfactores deciertas necesidades sociales. Quiere decir que la calidad no es algo intrínseco,presupuesto en los agentes, "una cosa en sf", derivada de su alto nivel deformación o calificación, sino como una condición compleja en virtud de la cuallos diferentes componentes de los agentes productores de servicios (acciones desalud) aportan significativamente a ese resultado. Que ellos estaránconstantemente preocupados en obtener o perfeccionar para dar mayorsatisfacción a los que necesitan de esos servicios. La calidad es, entonces, unaresultante de las formas como se da el proceso de producción de servicios.(9, 10, 11)

En la actual condición crftica de la prestación y entrega de serviciospúblicos, la necesidad y el desafío de elevar la calidad de la atención es unobjetivo mayor (junto con la universalidad en el acceso) ligado a lareconstrucción de ese contrato social roto que se mencionó anteriormente. Nose puede hablar de calidad sin considerar el principio de equidad: no hay calidadde un servicio sin equidad. De cierta forma se podría decir que la calidad de laatención es un criterio o requisito del estatuto de ciudadanía en lo referente asalud. Otros se refieren también a esta dimensión ética y política como elcomponente humano de la calidad del servicio de salud.

Al trabajo en salud se le entiende como una práctica compleja queconlleva una dimensión técnica (que supone la aplicación de conocimiento ytecnología para satisfacer necesidades relevantes de la sociedad) y una dimensiónsocial (que se refiere a las relaciones sociales que moviliza y a los intercambiossimbólicos que eso supone).

Ese trabajo complejo, heterogéneo, desigual y combinado sigue siendoen esencia organizado bajo cánones tayloristas pero con los atributos de laindefinición de funciones y de la ausencia de una función intencional de gestiónlaboral. Es llamativa esta carencia si se considera que los hospitales se cuentan


entre las instituciones sociales más complejas, conflictivas y numerosas depersonal que existen. Esas condiciones hacen que los proyectos que articulanestrategias de educación permanente y objetivos de mejoría de la calidad deltrabajo y el servicio sean enormes desafíos en lo técnico y en lo polftico. En esedesafío el papel que juegue una gestión de personal centrada en el trabajo es degran importancia.

Es cierto que las instituciones de salud como las que existen ahora enAmérica Latina, con las características ya anotadas y en la situación crftica quese reseñó antes, son muy reacias a generar y aceptar procesos de educaciónpermanente con los objetivos enunciados. Pero esto no significa, como se piensaa menudo, que en estas organizaciones autoritarias y en crisis sea imposibleiniciar y mantener una experiencia de cambio.

En tal circunstancia, ¿cuáles podrfan ser las condiciones básicas(políticas y técnicas) para iniciar o apoyar programas de educación permanenteen el caso de que existan grupos e iniciativas con potencial?. La respuesta a estapregunta es difícil. Para responder tal vez no quede otra posibilidad que realizarel intento. Pero colocar así la cuestión tiene una intención reflexiva yprovocativa, ya que al pensar en ella también se pensará sobre el papel efectivoque la educación permanente pueda jugar en un contexto especifico, y ésta esuna cuestión estratégica central.

Es importante señalar esa cuestión debido a la facilidad con que sepuede caer en la tentación de asignar mayor potencialidad a la educaciónpermanente cuando se la piensa en abstracto, sin el sustrato efectivo delservicio. O también caer en lo contrario: considerar que en éstas organizacionesno hay nada que hacer.

Ha sido frecuente que se acostumbre declamar la importancia delpersonal en las organizaciones de salud, sin que este discurso se acompañe delas acciones en correspondencia, debido a la falta de comprensión del papel delpersonal, a la inoperancia de los modelos de gestión vigentes o por temor alcosto polftico que podrían conllevar. En muchos pafses, pensar en recursoshumanos es sinónimo de "capacitación", y esta actividad es la principal, si nola única respuesta que se ofrece a los problemas del personal.

Con lo anterior se desea resaltar dos condiciones: la primera es que sibien las estrategias educativas pueden jugar un importante papel en el cambio,el "capacitacionismo" aislado no es el camino. No todos los problemas delpersonal se deben a falta de conocimientos, habilidades o destrezas. La segundacondición es de índole estratégica: la importancia de aprovechar con criterioestratégico las oportunidades que se pueden presentar debido a la presión delentorno social por cambios en los servicios.

El momento crftico actual de los servicios públicos se caracteriza por laconjunción de mayores demandas por calidad en los servicios (en colisión conlas prioridades que se ofertan desde los servicios) y la fragilidad de los


paradigmas administrativos para poder responderlas. Quiérase o no, estasexigencias inducen cambios de diversa orientación y alcance, algunos de loscuales pueden ofrecer caminos para el avance de estrategias de cambio deltrabajo para la calidad. Es un error pensar que estos cambios ocurrirán de undía para otro y que serán regularmente positivos, como también es un errorpensar que solamente en instituciones democráticas y participativas (por ahoraexcepcionales) existen condiciones para un cambio como el que se propone. Alcontrario, se puede decir que el camino para construir esas nuevas institucionespasa por las estaciones de los cambios en el trabajo y de las posibilidades de laeducación permanente en el servicio.

Esas demandas por capacidad gerencial y calidad obligan a buscar,además de un nuevo perfil gerencial e implementación de estrategias adecuadasde capacitación, nuevos paradigmas y modos de organización, es decir, nuevasprácticas de gestión, sobre todo en lo referente a la gestión del trabajo. Y éstasí es una condición necesaria para un proyecto de educación permanente parala calidad del trabajo y del servicio.

En diciembre de 1992 se realizó un taller sobre Gestión deServicios de Salud en la ciudad patagónica de Neuquén (en elsuroeste argentino) en el que participaron 50 directores dehospitales, áreas programáticas y zonas sanitarias de lasprovincias de Neuquén y Rto Negro. Allí se pasó revista a losprincipales problemas de la gestión sanitaria. Todos estuvieronde acuerdo que los problemas de personal están entre los tresprincipales, y entre aquellos los directores destacaron lossiguientes:

- Insatisfacción del personal.- Problemas de la organización y administración

del personal en las unidades.- Déficit de personal en algunas áreas y alta

rotatividad en otras.- Deficiencias en el desempeflo debidas a falta de

capacitación.- Carencia de incentivos económicos y deterioro

progresivo de los salarios.- Ausentismo creciente.- Inadecuadas condiciones de trabajo en muchos

servicios.- Problemas de supervisión y mala comunicación

entre el personal.


- Escasez de insumos para el trabajo.- Permanentes conflictos laborales.

La gestión del personal ha sido siempre un área relegada a un plano demínima importancia en los modelos de gestión ahora cuestionados. En muchoscasos la gestión de personal no es considerada un componente de la gestión deservicios global. Siendo un sector cuyas características institucionales yaseñaladas son de alta complejidad técnica y social, dicha función estuvo reducida(y sigue estándolo) a una oficina ad hoc encargada del registro administrativode eventos de un personal considerado como objeto (12).

Una nueva gestión del personal que tenga por eje el trabajador y sutrabajo (que es un atributo de sujetos históricos) y no el expediente deltrabajador, debe considerar:

- el reconocimiento del papel central de los profesionales en lavida de la institución; esto supone una práctica deadministración participativa, y en el trabajo, la apertura deespacios y oportunidades para la creatividad y la iniciativa deltrabajador, sustituyendo el control del desempeño de tareaspensadas afuera y por otros, por la responsabilidad con lafinalidad y los resultados de su trabajo;

- la puesta en vigencia de mecanismos regulatorios de laautonomía y del corporativismo de los trabajadores, lo quedemanda iniciativas de los responsables de la gestión laboral enel ámbito de la negociación. Se trata de respetar el contratolaboral (por ambas partes) para cumplir con el contrato social(13).

Un análisis de los conflictos laborales en el sector de Salud enPerú en los diez años que van de 1980 a 1989, mostró queocurrieron 117 conflictos, es decir casi un promedio de docepor año o de uno por mes. De los 14 ocurridos entre 1990 y1991, el 78% era por remuneraciones, y los 37 ocurridos entre1987y 1990 ocasionaron 315 días de pérdida. (14)

Una gestión de personal distinta tendría que generar respuestas apreguntas sustantivas como las siguientes:


¿Cuáles son las formas de intervención para enfrentar lasconsecuencias deletéreas de la división del trabajo en salud, quese expresan en deshumanización, riesgo en la atención,alienación del trabajador e ineficiencia?

¿Qué soluciones requieren los conflictos laborales en losservicios de salud que resultan de la contradicción entre losintereses de los usuarios, trabajadores y dirigentes?

¿Cómo contrarrestar la influencia corporativa en el trabajocotidiano de los servicios cuando sus intereses interfieren conel logro de la finalidad del servicio?

¿Cómo establecer, consolidar y perfeccionar mecanismos einstrumentos que aseguren la relación entre el contrato detrabajo y la efectiva producción de servicios en el sectorpúblico?

¿Qué medidas se pueden promover para estimular a lostrabajadores a lograr un mayor y mejor desempeño, buscandointegrar productividad con calidad?(15).

Las acciones dirigidas a la generación de nuevas políticas de ingreso, elmejoramiento de las condiciones y el medio ambiente de trabajo, la búsquedade sistemas e incentivos para elevar la productividad, la evaluación deldesempeño individual y del equipo, la vigencia de criterios reguladores deltrabajo, etc., pueden ser acciones importantes para elevar la calidad del trabajoy del servicio, cuando se realizan en función de objetivos que reflejan laidentidad de finalidad del servicio, calidad y ciudadanía. Estos objetivos son:

Reconstruir y/o mejorar una relación respetuosa, responsable ytécnicamente eficaz entre la población y el personal, tanto anivel individual como a nivel colectivo.

Asegurar condiciones institucionales para la negociación yresolución de conflictos de intereses que ocurran en el servicio,a nivel de los equipos, de las corporaciones y con la población.

Contribuir a mejorar y monitorear de forma permanente laproducción de los servicios y la calidad de la atención.


Santana propone para ello tres grupos de estrategias de la gestión delpersonal: la asunción de la responsabilidad del trabajador por su trabajo y porlos resultados frente a la misión de la institución, a buscar activa yparticipativamente incentivos a la productividad y a establecer un procesodemocrático y permanente de negociación colectiva del trabajo (16).

En esta perspectiva de una nueva gestión del personal orientada por eltrabajo y la recuperación de la misión del servicio y la responsabilidad deltrabajador, el proyecto de educación permanente se convierte en un instrumentoútil para tal fin. Un proceso de mejoría de la calidad integral del servicio basadoen el protagonismo de los trabajadores es, y aquí se coincide con la perspectivade Deming, un proceso esencialmente pedagógico. De esta manera la educaciónpermanente es instrumento de la calidad y momento de un proceso educativomás amplio, que engloba al servicio en su totalidad.

Educación permanente para la calidad en el trabajo

Definido el contexto de la institución de salud y la organización deltrabajo, queda para todos aquellos que asumen un compromiso de rescatar lacalidad de la asistencia a la población, el desafio de proponer, conducir eimplementar los cambios necesarios para lograr la finalidad de esa institución.

Reconociendo la fragmentación de la atención, de los equipos y delproceso de trabajo, conociendo la cultura institucional y administrativa que enforma repetida aísla, anula o enmascara la creatividad y la identidad de losprofesionales; y más que todo, escuchando atentamente la voz y el derecho delos usuarios, para quienes se dirige en última instancia el trabajo en salud, cabepreguntarse: ¿cómo avanzar para que el servicio opere con una nueva ynecesaria dinámica de trabajo?.

Hay una primera cuestión derivada de tal pregunta y es: /quién debeestar involucrado en este cambio? Con seguridad esta pregunta es hoy tambiénun problema en manos de los responsables de gestión de los servicios,responsabilizados por el planeamiento y la conducción de los cambios, pero que,en su trabajo cotidiano, están más atareados con el manejo de los mil y unproblemas administrativos y de la falta de recursos, sin poder pensar en elplaneamiento del mediano y largo plazo.

Los profesionales, a su vez, están en actitud de permanente espera porun plan que venga a dar respuesta a los principales problemas de su día a día,que dificultan cada vez más su trabajo y sus condiciones de vida. En ciertosentido ambos juzgan que hacen lo que pueden, pero creen que s61o un nuevocontexto, externo al servicio, tendría la posibilidad de mejorar las precarias


condiciones de asistencia a la población. Parece que el cambio está fuera de sualcance y que el destino de la institución será definido por otros.

Se pierde así, progresivamente, la dimensión de que el sentido o razónde que todos estos profesionales estén allí, en aquel servicio, se debe a laposibilidad de que su trabajo se dirige a alcanzar, en todas y cada una de lasetapas y procesos allí desarrollados, un mismo fin, una sola misión: un cuidadoadecuado a las necesidades de los usuarios.

Rescatar la misión institucional como reflejo de compromiso con laconstrucción de la ciudadanfa implica recuperar la responsabilidad de losprofesionales con su trabajo, tornarlos en sujetos de su acción, capaces deimprimir, con crecientes grados de libertad, sentido y orientación a lo que suinstitución hace. Eso no significa desconocer los limites que la coyunturarestrictiva y la organización vertical y burocratizada colocan sobre el sectorpúblico, sino al contrario, reubica el desafto de encontrar oportunidades yespacios de intervención que construyan progresivamente viabilidad ycredibilidad en las instituciones públicas.

La respuesta a la pregunta "¿quién debe estar involucrado en elcambio?" implica transformar las prácticas de gestión del personal, reforzandola participación de los profesionales como condición para la construcciónprogresiva de la identidad institucional. "¿Qué hacemos?", "¿qué queremoshacer?" y "¿para quién?", son preguntas dirigidas a todos los equipos delservicio y que remiten a una nueva perspectiva de la gerencia que no disociaplaneamiento e implementación, que no separa el pensar del hacer.

Una definición más clara y progresivamente construida de lo que"queremos hacer" orienta la reflexión crftica sobre "lo que estamos haciendo".Se instituye así un proceso que busca analizar las situaciones de trabajo, losprocedimientos realizados, los instrumentos en uso y los resultados para evaluarsi son compatibles con lo que fué definido que "queremos hacer". Aquellassituaciones que se distancian de la misión institucional son problemas para serestudiados e investigados y para los cuales habrá que proponer intervenciones.En esencia son problemas de la calidad.

A primera vista esta acción propuesta puede parecer semejante a losmodelos tradicionales de evaluación de proceso, de supervisión y monitoreo yal de evaluación del desempeño. Lo que de hecho la diferencia es que lacomprensión de la gestión del proceso de trabajo es distinta: no se trata de laevaluación de tareas aisladas que sumadas confieren potencial eficacia yeficiencia a un producto final desconocido por los profesionales que participan.No se trata de la evaluación del desempeño de cada categoría profesional en susfunciones predeterminadas social y técnicamente por la división del trabajoformalizados en la descripción de un puesto, independientemente del resultadoalcanzado para satisfacción de las necesidades del usuario.


Al contrario, se trata de la gestión del trabajo colectivo requerido parael desempeño adecuado de las acciones necesarias para lograr resultados acordesa la misión institucional, que envuelve diferentes categorías profesionales ymomentos distintos de la producción del servicio.

Al final de la tarde el Dr. Sergio Z. analiza las historias de lospacientes que no acudieron a la consulta del ambulatorio. Entreellas está la de doña María, de 42 afos, asintomática, quehabía acudido al servicio para hacerse un examen preventivo decáncer cérvico uterino. El informe del examen muestracarcinoma in situ. El Dr. Sergio llama a la enfermeraresponsable y solicita que la paciente sea vuelta a convocar. Lavisitadora domiciliaria no consigue localizar la casa de doñlaMaría porque la dirección está incompleta. El funcionarioadministrativo responsable por el llenado de la ficha deidentificación dijo que cumplió su tarea, llenando en laficha lasinformaciones que la paciente le dió.

El ejemplo trata de la división del trabajo en un ambulatorio. Se podríapreguntar: ¿qué visión tiene el funcionario administrativo de su trabajo y de lamisión institucional?, ¿está consciente de que el cuidado de la salud de losusuarios también depende de él, o cumple mecánicamente su tarea de llenarfichas de identificación?, ¿cómo está siendo evaluado su desempeño y enrelación a qué resultado final?, ¿qué oportunidades recibe y busca para valorarsu trabajo y encontrar gratificación en lo que hace?.

La perspectiva de gestión del trabajo colectivo trae una nueva miradasobre la pregunta "¿quién debe estar involucrado con el cambio?". En esamirada se asume la participación de todos los trabajadores involucrados en cadauno de los problemas en estudio en la institución, con una nueva lógica quedefine al equipo de trabajo ya no por categorías profesionales o servicios yprogramas formalmente definidos, sino por la participación efectiva en elproceso de trabajo en análisis.

En el consultorio externo de Ginecología de un hospital losmédicos están insatisfechos porque gastan la mayor parte de sutiempo atendiendo pacientes con leucorrea. Un estudio simplede demanda muestra que ésta es la primera causa de atencióny que la concentración media de consultas para pacientes querecibieron tratamiento es de 4. Se inicia una discusión con elequipo de médicos sobre la rutina de la atención: anamnesis,examen clínico y recolección de muestra preventiva en laprimera consulta; análisis del examen y prescripción en la


segunda consulta; evaluación de la respuesta y mejoría clínicay eventual solicitud de nuevo preventivo en la tercera consulta.El responsable por el laboratorio de patología clínica presenteen la reunión dice que el volumen de exámenes preventivos estásobrecargando su servicio y que los médicos podrían contar conla lámina al fresco como recurso más apropiado para eldiagnóstico etiológico de la leucorrea. Los médicos afirman queno tienen como hacer ese examen por que no disponen demicroscopio en el consultorio y muchos de ellos dijeron que yase olvidaron cómo hacerlo. El patólogo considera que es muchomás eficiente destacar un técnico en el consultorio con unmicroscopio que realizar tantos preventivos caros, inespecfficospara ese fin e innecesarios. Los médicos se interesan por elprocedimiento que les permite ya en la primera consultadiagnosticar y prescribir tratamiento a las pacientes y que, enmenos de un mes, se sienten ya preparados para realizar ellosmismos el examen, prescindiendo del técnico.

La conexión entre el trabajo del laboratorio de patología clínica y delconsultorio externo de ginecología, en este caso, se dio por la discusión de unproblema vivido por una categoría profesional insatisfecha con su trabajo. Lainteracción de los profesionales de esos dos servicios, hasta entonces aisladosy desconocidos uno para el otro, redefinió el proceso de trabajo y las conductasen el consultorio externo y en el laboratorio, con beneficio para los usuarios yaumento de la productividad, la eficiencia y la eficacia de esos servicios. Esoscambios estaban al alcance de los profesionales y los aproximan, como sujetos,al sentido y la orientación de la misión la institucional.

El abordaje propuesto implica que la respuesta a la pregunta inicialresulte en la indagación de con quién estamos trabajando. En ese momentoqueda explícita la dimensión del trabajo cooperativo para la producción de unservicio deseado y, al mismo tiempo, la orientación técnica del trabajo de lasdiferentes categorías profesionales involucradas en esta producción.

No todas las decisiones del equipo de trabajo requieren consulta odiscusión colectiva: la especificidad del trabajo profesional debe asegurarautonomía en su acción. No obstante, eso no significa que un trabajadorespecífico no se apropie y conozca el conjunto de las etapas del proceso queconduce a un determinado resultado. La acción profesional es en ese sentidoautónoma pero también es dependiente de las otras intervenciones para alcanzarla calidad deseada para el usuario.


Es esa dirección del "para quién" y "para qué" la que orienta larespuesta a una nueva cuestión para el equipo de trabajo: "¿cómo estamostrabajando?"

Llama la atención de la auxiliar que da las citas para controlpre natal una señora que se aproxima con el retrato de un niñopegado a su camiseta. La señora pide su cita y se va. En el díafijado, con el mismo retrato en su ropa, aparece la señora porel ambulatorio pero dice que desea postergar su consulta. Y asísucesivamente varias veces regresó la señora, ya identificadacomo 'la loca del retrato de la camiseta que sólo posterga laconsulta . En una tarde el Dr. Pedro R. se aproximó a ella yle preguntó: ¿por qué siempre viene el día fijado pero solo parapostergarla? Llorando ella le dice que aquel retrato es de suhijito, que murió por una causa que ella desconoce y afirmaque mientras no sepa por qué murió, no podrá conseguir cuidarde ese nuevo niño que ella lleva en el vientre. El médicopromete solicitar la información al hospital en que ocurrió eldeceso. Así lo hizo y le comunica a la madre las condiciones yel por qué de la muerte de su niño. La paciente le agradece yle dice que ahora si podrá cuidar de este nuevo hijo. En esemomento quien se emociona es el médico.

Esa situación muestra cómo acontecimientos cotidianos pueden serreveladores de cómo se establecen las relaciones entre los profesionales y entreellos y los usuarios. Compartir con el equipo del ambulatorio lo que ocurría conesa señora representó la oportunidad de reflexionar sobre el propio anonimatoen sus límites de actuación. Un momento fecundo de esa reflexión fué elreencuentro con el sentido del cuidado a la salud, con la razón de ser del trabajoindividual y colectivo. Las relaciones interpersonales son una dimensiónrelevante tanto en el trabajo cooperativo en equipo cuanto en el sentido de laaplicación del conocimiento técnico y, por tanto, hacen parte de la reflexiónsobre "lo que estamos haciendo".

Por influencia del modelo de formación de profesionales de saludpredominante, hay una tendencia a privilegiar el abordaje de la dimensióntécnica del cuidado cuando se enfrenta un problema y, particularmente, a valorarmás el dominio del conocimiento científico en si que la pertinencia de suaplicación. Bajo una perspectiva de trabajo para la calidad el conocimiento noes el único atributo de la competencia profesional. Su valor está en laposibilidad de que su uso se oriente a asegurar la satisfacción de las necesidadesdel usuario.


Dado que esas necesidades son complejas, diversas y cambiantes; y dadotambien que el proceso y la división del trabajo también se modifican, lacreatividad, el encuentro con otros conocimientos, la flexibilidad y la aperturahacia la búsqueda permanente de nuevos conocimientos pasan a ser atributostambién valorados. Y son justamente los procesos de reflexión sobre losproblemas de la práctica de trabajo y de la búsqueda de las intervencionesnecesarias para alcanzar la imagen de calidad, los que permiten el ejercicio yconstrucción de esos atributos. Muchas veces los profesionales se veninclinados a buscar cursos de reciclaje y de actualización para obtener nuevosconocimientos, con la expectativa, comúnmente frustrada, de que allíencontrarán los caminos y las recetas para la transformación de su práctica.

Un estudio de evaluación de la asistencia perinatal eninstituciones públicas de una región metropolitana, reveló quelas maternidades A, B y C presentaban elevados índices demuerte neonatal por hipoxia y que el 70% de los bebés nacidosbañados en meconio no fueron aspirados en la sala de parto.El coordinador regional solicita de inmediato la programaciónde un curso sobre hipoxia perinatal. Los directores dematernidad reciben un oficio para que indiquen losprofesionales que irán al curso y para asistir a una reunión conel coordinador. En ella se discute el problema y aparecen lossiguientes elementos: en la maternidad A el equipo deaspiración no está funcionando adecuadamente; en lamaternidad B no hay recursos humanos suficientes para larealización del procedimiento, y en la maternidad C hayequipos y personal suficientes.

La situación reproduce lo que ha ocurrido frecuentemente en losservicios de salud. Ante problemas identificados en la asistencia, la primerasuposición, y a veces la única, es que ellos resultan del desconocimiento de losprofesionales, que deben ser capacitados. El ejemplo, al contrario, trata deponer en evidencia que la situación en cada una de las maternidades eraconsecuencia de problemas distintos, lo que, lógicamente, debería llevar aintervenciones diferentes para su efectiva resolución.

Queda una vez más la idea de la predominancia del valor del atributoconocimiento en detrimento del ejercicio de análisis de las condiciones concretasdel proceso de trabajo, que apunta a la necesidad de intervenciones múltiples ycreativas. En ese contexto la gestión redefine el espacio, el papel y laorientación del componente de educación permanente para la construcción deltrabajo colectivo orientado a la calidad.


La construcción de proyectos de educación permanente en los servicios

A esta altura del desarrollo de este Capítulo, y sin ánimo prescriptivo,se proponen a la consideración de los grupos de trabajo interesados algunaspremisas teórico-metodológicas para desarrollar a nivel local (del hospital,policlínico, área programática o sistema local) un proyecto de educaciónpermanente. Se desea promover la reflexión acerca de éstas y otras que el grupopueda identificar, analizarlas con ánimo de problematización, en definitiva paraadaptarlo en lo operacional a su propio servicio y realidad.

El esquema siguiente sintetiza los elementos conceptuales, estratégicos,de gestión y de operación de un proyecto de educación permanente basado enla calidad del trabajo. En él se muestran, simplificando, muchas de lasconsideraciones conceptuales previas sobre la "lógica" (del "porqué" y del"dónde"), y sobre la dinámica institucional (en esa conjunción de estrategias degestión del personal centrada en el trabajo, y de estrategias educativas basadasen la pedagogía de la problematización), para mejorar el servicio reorganizandoel trabajo.


EDUCACIÓN PERMANENTE: ENFOQUE EDUCATIVO PARALA CALIDAD EN EL TRABAJO

¿Para quién?¿Qué?¿Cómo?

RevisarReencontrarRetomar

¿Qué se opone?¿Por qué?

¿Cómo?¿Con quién?¿Cuándo?¿Dónde?¿Cuánto?

Demandas Cambios deSociales Paradigmas

Gestión del Servicio , Nueva gestión de RRHH

-----.- Misión del Servicio

.------ Definición de ImagenObjetivo de Calidad

Contrato SocialContrato de Trabajo

Misión - Trabajo

------. Identificación de Problemas -- Trabajo - MisiónProblematización

------- Determinación de Estrategiaspara Calidad

Educativas Otras Estrategias -_ Reorganización del Trabajo

tResponsabilidadProductividad

t Estrategiasdenegociaci6n

/Calidad/Productividad - Iniciativa - Creatividad

Integración

Proceso de Desarrollo y MonitoreoPermanente de la Salud

I


-Proyecto colectivo para un trabajo solidario

Esta premisa se compone de un principio y una apuesta. El principio serefiere a la naturaleza social del trabajo en salud y del proceso de producciónde servicios de salud, y la apuesta es que es posible transformar el trabajo actual(fragmentado, deshumanizado, conflictivo, alienante por efectos de la lógicatayloriana imperante), por medio de estrategias de educación permanenteorientadas a la mejoría de la calidad.

Se han revisado sucintamente las principales características del procesolaboral en los servicios de salud y se han definido los rasgos esenciales de suproblemática. Aqui se considera importante resaltar la condición colectiva de laproducción de acciones de salud: el trabajo en los servicios es un trabajo degrupo. De este rasgo deriva la premisa de que la propuesta educativapermanente tiene como protagonista principal al equipo de salud.

El equipo se define por su interacción técnica y social para dar cuenta,en conjunto, de un determinado objeto de trabajo: para resolver un determinadoproblema de salud; según la función que se realice en ese complejo institucionalllamado servicio (hospital, ambulatorio o centro de salud). Ese equipo posee unamisión y una práctica. El orden laboral vigente define el orden institucional alseparar la concepción de la ejecución y redistribuye a los miembros del gruposegún ese criterio. Ese orden, interviniendo sobre los componentes de lapráctica, define pautas de división técnica del trabajo y llega a interferir elalcance de la misión grupal. Se pierde la adherencia al objeto, se pierde elcontrol de los medios de trabajo, se fragmenta el objeto, se diferencianideológicamente, profesional y económicamente los componentes del equipo yse genera la condición conflictiva que impide el trabajo solidario para el logrode la misión.

El proyecto de educación permanente para el mejoramiento de la calidaddel trabajo es un proyecto institucional, lo que supone cambios en la culturainstitucional y el estilo de gestión, pero también es en todos los casos unproyecto grupal, de los equipos de salud. Es un trabajo de grupo el análisisestratégico de la situación institucional, la problematización de la misión(revisión o reencuentro), la construcción de la imagen objetivo de calidad y elmomento esencial del proceso: la definición de los problemas de calidad sobrelos que se va a intervenir.

Del mismo modo, tanto el componente programático educacional comolas diversas estrategias de gestión del personal se caracteriza por su orientacióna los grupos y por su definición conjunta, colectiva, participativa. El objetivoestratégico de todo el proceso es el reencuentro con el trabajo solidario, con lareconstrucción de los equipos, con la satisfacción del personal como condiciónbásica de un servicio de salud con equidad y calidad.


La calidad: Idea y esfuerzo de todos

Esta premisa consiste en la definición colectiva (por el equipo o losequipos de trabajo) de la imagen o imágenes-objetivo de calidad del servicio queaportan y de su propio trabajo, así como de los problemas que impiden el logrode esa imagen. Es una actividad que combina elementos técnicos (criterios decalidad aportados por la gestión) y elementos axiológicos derivados de la misióninstitucional.

Es el momento en que se escucha de los usuarios su apreciación delservicio que reciben y las propuestas que puedan hacer para mejorarlo. Estaprimera aproximación de la interfase servicio-población se debe completar conel análisis de las relaciones internas de cliente-proveedor que se han establecidoen el servicio (recordar la relación consultorio-laboratorio, por ejemplo). Elresultado de este momento es un conjunto de imágenes-objetivo para los equiposy que funcionan también como criterios de gestión.

El siguiente momento es la definición de los problemas de calidad, quesegún los expertos de gestión de calidad es el más delicado y el que requieremás tiempo. El propósito explícito es encontrar aquellos problemas que impidenque el servicio alcance su imagen de calidad, es decir de aquellos problemas deltrabajo del personal que contribuyen a esa dificultad. La identificación deproblemas se hace siempre "contra" esa imagen o imágenes de calidad que antesfueron construidas. Se dice que son imágenes por que precisamente "ayudan aver" los problemas de calidad. No todos los problemas existentes son problemasde la calidad, sólo aquellos que contrastan con las imágenes (17).

Para la identificación de los problemas se hace uso de diversasposibilidades: experiencias individuales o grupales, revisión de informaciónexistente (estadística o no, cuantitativa o cualitativa) en los diversos ambienteso unidades comprometidas. se puede usar también metodologías para establecercategorías, jerarquías o prioridades de los problemas tales como hojas deverificación, tormenta de ideas, diagramas de Pareto, entre otros.

Un párrafo breve para insistir y recordar que no todos los problemas decalidad son problemas educacionales, aún en un proyecto de educaciónpermanente!

Una nueva gestión para el personal

En párrafos anteriores se caracterizó lo que se ha llamado una nuevagestión de personal como una de las condiciones estratégicas (a ser construidaen el transcurso del proceso de cambio institucional) para una salida a lasituación crftica de los servicios. Se hizo hincapié en la generación y el


aprovechamiento de las oportunidades que podrían generarse por las difícilescondiciones y los procesos de cambio actualmente en marcha.

En esta sección se desea enfatizar el papel especifico de esa gestión depersonal en un proyecto educativo de transformación del trabajo. Ello supone,se remarca, que no se orienta más por una concepción de objetos sino queasume la condición histórica y subjetiva del personal, de los trabajadores desalud. Se trata de una gestión del trabajo colectivo al mismo tiempo que unagestión colectiva del trabajo.

En un proceso de educación permanente la construcción de un nuevotipo de gestión del personal supone de partida que se otorga jerarquía técnica ypolítica a la cuestión de los recursos humanos en el desarrollo de los serviciosde salud. Es una manifestación de la llamada "decisión polftica" que a menudose reclama como condición para los cambios. Pero es necesario señalar conclaridad que no se reclama aquí un "cambio desde arriba". Se plantea, por elcontrario, la importancia de tener la participación de todos los niveles (incluidoslos niveles de decisión) de la institución para llevar adelante un proceso que enesencia se realiza "en la base": por los actores productores en las situacionescotidianas de entrega del servicio. No podría ser de otra manera cuando setrabaja con situaciones (y perspectivas) tan trascendentes y complejas comoretomar la misión del servicio de salud y reconstruir el contrato de trabajo.

Una nueva gestión de personal incluye en su repertorio estratégicomodalidades educativas de acción para transformar la situación. La educaciónpermanente aparece como opción estratégica cuando forma parte de otrasopciones a partir de las posibilidades polfticas y técnicas que abre la nuevagestión. En estas condiciones, la gestión y la educación son vías simultáneas (nonecesariamente paralelas), que se potencian mutuamente.

Esta cuestión requiere claridad para no adjudicar a la educaciónpermanente capacidades que no posee y para poder potenciar las diversasopociones (más propias de la gestión) en juego. No todos los problemas delpersonal y del trabajo se pueden enfrentar con respuestas educativas (como seincurre en el capacitacionismo que recorre muchos servicios como resultado dealgunas visiones eficientistas o simplemente carentes de creatividad, y que alfinal refuerzan el orden existente y la crftica situación actual de los servicios).

-Proyecto pedagógico - Pedagogía problematizadora

Una manera de describir panorámicamente esta propuesta seria: "es unprograma educativo (de educación permanente) en el marco de una estrategiaeducativa (de pedagogía problematizadora) de transformación del trabajo en basea un concepto (definido y adoptado colectivamente) de Calidad del servicio".Hay pues una doble dimensión educativa en esta propuesta: como estrategia


general de cambio y como programa operacional. En esta premisa se da unaconcordancia con la perspectiva de algunos "padres" de la gestión de calidadtotal, cuando plantean que aquélla se inicia y termina con la educación (18).

Una actitud problematizadora frente a la propuesta, ante las condicionesexistentes y las medidas para superarlos es la base de la estrategia general, y quees una estrategia educativa en la medida que se orienta a transformar prácticas(en su complejidad e integralidad, ya señaladas) mediante la construcción eintercambio de conocimientos, capacidades y valores.

Esta actitud problematizadora (problematización) define a la duda comoun principio y como método de conocer. Existe en esta condición un parentescocon la investigación, desde que ambos son esfuerzos para superar el error.

La actitud y las metodologías problematizadoras están instaladas a lolargo de todo el proceso. Están en el momento del análisis estratégico de lasituación (que lleve a una iniciativa de educación permanente), del análisis delestilo y la capacidad de gestión del servicio asi como de la redefinición de lagestión de personal. Al mismo tiempo que aquéllas son requerimientos de laestrategia educativa, van generando definiciones y premisas para los momentosposteriores.

En los siguientes momentos, instalada la lógica "de problemas" en ladimensión institucional (ver el esquema), los equipos de trabajo (los tandiscutidos equipos de salud: la gente del consultorio de ginecología o de laconsulta externa) se van constituyendo, educativamente, y problemáticamente,en lo que se puede llamar "equipos de calidad".

Y después, en el momento de las respuestas, de las estrategias deinnovación o de cambio, se define la dimensión programática: el programa deeducación permanente propiamente dicho, como un componente importante delmenú de posibilidades de mejorar el trabajo y el servicio. A partir de allí, sereinicia un ciclo bajo la misma dinámica, como corresponde a la esencia de lopermanente del proceso educativo.

El componente programático deberá incluir, junto al programa educativopara calidad que define la orientación estratégica, y en la medida que lasnecesidades educativas de los grupos y los individuos lo requieran, diferentesorientaciones : educación formal (semejante a algunas experiencias paracompletar el secundario en personal de enfermería), capacitación técnica,actualización, etc. También deberá incluir diversas modalidades formales einformales, presenciales y a distancia, cuando fueran necesarios.


-Integrar estrategias educativas y no educativas

El repertorio de problemas del trabajo con seguridad incluirá problemasque requieren estrategias de educación propiamente dichas (que conformarán unprograma de educación permanente, tan diversificado como sea necesario), perotambién otros que requieren intervenciones desde la gestión.

Tratándose de procesos laborales caracterizados por la heterogeneidady la fragmentación es de esperar que allí existan problemas de las relacionesprofesionales en los equipos (como los conflictos por las llamadasincumbencias), así como problemas de pertinencia de la actividad respuesta (actomédico o programa de salud) con la necesidad de salud que la generó, oproblemas de desempeño o de eficacia técnica individual o grupal, de insumos,o de uso eficiente de recursos. La mayor fuente de errores y defectos de lacalidad son los problemas del proceso de trabajo (19).

De allí que esta premisa señale la necesidad de integrar las estrategiaseducativas con las estrategias de gestión de personal en el marco de un climacultural institucional (y de estilos de gestión) sensibilizado por cambios grandeso pequeños, desde adentro o desde afuera, pero que en definitiva colocan a lainstitución en el rumbo del reencuentro con su misión.

Esas otras estrategias se pueden orientar principalmente a revertir lasdificultades técnicas del proceso de trabajo o a intervenir sobre los componentespolfticos, ideológicos y éticos del proceso y de las relaciones laborales para lareorganización cualitativa del trabajo. Son las estrategias de promoción de laresponabilidad, de incremento de la productividad y de negociación continua,que fueron señaladas en un apartado previo.

-Desarrollo y monitoreo permanente (de la calidad, del trabajo,de la educación)

El proceso de mejoría de la calidad del trabajo en base a la educaciónpermanente no termina con la aplicación de estrategias remediales. La razón esla misma que generó las dificultades: se trata de procesos sociales complejos,que tienden a revertir y volver a niveles previos de desempeño, aún cuandose hayan introducido cambios efectivos, a menos que se tomen medidas paraincrementar el nivel de la mejoría alcanzada, y a menos que se puedaacompañar y registrar los cambios producidos.

Senala una supervisora de Enfermería participante en unprograma de calidad: "nosotros somos expertos en solucionarproblemas. De hecho, a menudo somos capaces de resolver unmismo problema quince o veinte veces en un año " (20).


De allí que sea necesario establecer sistemas de monitoreo y deevaluación permanente de los avances y retrocesos que puedan ocurrir.Supone identificar un reducido pero indispensable número de fuentes deinformación, indicadores y métodos de registro de los diversos eventos yprocesos en desarrollo. De nuevo aparecen como importantes las imágenes decalidad construidas por los equipos y los estándares y criterios que la gestiónhaya definido.

Reapertura, en lugar de conclusiones

En este Capítulo se han aportado ideas para trabajar en la operación deprogramas y de proyectos de educación permanente, centrados en el trabajo yorientados hacia la búsqueda de la calidad y el logro de la misión de losservicios públicos en América Latina. Como en todo proceso de educaciónpermanente, no hay lugar aquí para una conclusión, sino para unareapertura. En ese sentido se proponen, derivadas de lo expuesto, tres áreasproblemáticas para la reflexión, el estudio y la intervención práctica. Estas son:

1. El actual nivel de conocimiento que se posee sobre los procesos detrabajo en salud en sus diversaas dimensiones (regulatorias, sociales ytécnicas), es insuficiente. Se requiere profundizarlo y ampliarlo. Esa tareadeberfa incluir también la generación de metodologías de análisis de los procesoslaborales en los diversos tipos de servicios y de evaluación del desempeño delpersonal desde una visión de equipo y no solamente desde el puesto detrabajo individual. Este conocimiento es indispensable para fortalecer aquellosesfuerzos de promover el trabajo en equipo y el rescate de la misióninstitucional.

2. Es marcada la insuficiencia en el manejo y falta de adecuación alas especificidades del campo de Salud de los actuales modelos, estilos einstrumentos de gestión del trabajo en los servicios de salud. La exigencia deuna nueva gestión de personal podrá tener respuesta si se avanza en la gestióndel trabajo, como elemento clave de un nuevo enfoque de los recursos humanosen salud.

3. Las estrategias, métodos y técnicas de gestión de la EducaciónPermanente son requerimientos de una fase del proceso más centrado en laoperación de programas y proyectos, utilizando, validando y alimentando connuevos elementos de la realidad, los avances teóricos y metodológicosproducidos.



1. Brito P., Novick, M. y Mercer, H.: El personal de salud y el trabajo: unamirada desde las instituciones. Educación Médica y Salud 27 (1):4-31, 1993.

2. Bourdieu, P.: Cosas Dichas. Buenos Aires. GEDISA Editorial. 1988.

3. Wainerman C. y R. Geldstein.: Condiciones de vida y trabajo de las enfermerasen la Argentina. Cuadernos del CENEP No.44. Buenos Aires, 1990.

4. Brito P., Novick, M. y Mercer, H.: Op Cit.

5. Stankiewicz, F.: Las estrategias de las empresas frente a los recursos humanos:el tiempo de las revisiones. En: Las estrategias de las empresas frente a losrecursos humanos: el Post-taylorismo. Buenos Aires. Humanitas. 1991.

6. Passos Nogueira R.: A gestao da qualidade total na perspectiva dos servicos desaúde. Ensaios. En prensa. Rio de Janeiro. 1993.

7. Brito, P., Novick, M.: y Mercer, H.: Op Cit.

8. Schulz R., y Johnson, A.: Management of hospitals and health services. Strategicissues and performance. (3rd ed.), The C.V. Mosby Company, 1990.

9. Passos Nogueira, R.: Op cit.

10. Deming, W.E.: Calidad, Productividad y Competitividad. La salida de la Crisis.Madrid. Ediciones Díaz de Santos SA, Madrid, 1989.

11. Juran, J.M. (ed.): Juran's Quality Control Handbook. (4th ed.) New York.McGraw-Hill, 1988.

12. Programa Especial de Desarrollo de Recursos Humanos, OrganizaciónPanamericana de la Salud: Grupo de trabajo: Propuesta para una línea decooperación en Administración y Gestión de Recursos Humanos. San José,C.Rica, 1993.

13. Santana J.P.: A gestao do trabalho nos establecimentos de saúde: elementos parauna proposta. Documento presentado a la II Conferencia Nacional de RecursosHumanos para la Salud. Brasilia,.setiembre 1993.

14. Brito, P., Novick, M. y Mercer, H.: Op Cit.


15. Santana, J.P.: Op Cit.

16. Ibid

17. Berwick D., Blanton, A. y Roessner, J.: Curing Health Care. New StrategiesforQuality Improvement. Jossey Blass Pub., San Francisco, Cal., 1990.

18. Ibid.

19. Ibid.

20. Ibid.

Agradecimiento

Los autores expresan su agradecimiento a Marta Novick, María CristinaDavini, Mario Róvere, Hugo Mercer y Laura Nervi, quienes tuvieron laamabilidad de leer los diversos borradores y realizar valiosas sugerencias quehan hecho mejor este trabajo.

Capítulo III

GESTION ESTRATEGICA DE LA EDUCACION PERMANENTEEN SALUD

Mario R. Rovere 2

MorguJlJo de la mano de obra" (1): :: ::

Introducción

La Educación Permanente en el espacio de los servicios de salud es unamodalidad de intervención de enorme potencial que ha alcanzado diversosgrados de visibilidad y priorización en función de las concepciones y enfoquesadministrativos y organizacionales vigentes.

Un considerable avance se ha generado sobre sus dimensionesconceptuales y metodológicas, incluyendo extensas experiencias de validación.Sin embargo en la medida que las experiencias avanzan, parece necesarioidentificar y delimitar un espacio que podríamos denominar de "gestión" de laEducación Permanente, que nos permita, mediante una profundización de lasrelaciones entre Educación Permanente, Estilos Administrativos y CulturaOrganizacional, identificar mecanismos que incrementen la eficacia y el impactode estas intervenciones.

El mundo del trabajo en salud puede ser abordado desde distintasperspectivas: la administración general, la sociologfa del trabajo, los desarrollos

Una versión preliminar de este Cap£tulo fué publicada en "Educación Médica ySalud", Vol 27, N° 4, 1993.

2 Funcionario del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, La Paz, Bolivia.

63


de las diversas profesiones y especialidades, el desarrollo tecnológico, losanálisis económicos, los procesos de aprendizaje, entre otros.

Sin embargo, son escasos los análisis que intentan articular estasperspectivas de abordaje, posibilitando no solo una mayor comprensión delobjeto sino también la identificación de estrategias combinadas más eficaces parasu transformación.

En la necesidad de delimitar la característica del espacio y la naturalezade las intervenciones de la Educación Permanente en Salud hemos establecidoel siguiente esquema de trabajo:

GRAFICA 1

EDUCACION ---> PROCESO ---> PRODUCCION---> SITUACIONPERMANENTE DE DE DEEN SALUD ---> TRABAJO ---> SERVICIOS ---> SALUD

ORGANIZACION COMO SISTEMA ARTICULACIONTECNICO Y SOCIOCULTURAL SERVICIOS - SOCIEDAD

En este esquema conceptualizamos a la Educación Permanente operandosobre el proceso de trabajo en salud, orientada a incidir directamente sobre lacalidad de los servicios de salud y más teleológicamente sobre la situación desalud de la población, dentro de los determinantes de las características delmodelo organizacional y de las formas de relacionamiento de los servicios conla sociedad.

Identificado este espacio posible de reflexión e intervención,comenzamos a trabajar con la hipótesis siguiente: "las diferentes concepcionesque han tenido éxito en estructurar la cultura de los servicios de saludllevan implícitas concepciones del trabajo, del trabajador, de las relacionesde poder, de la participación, de la naturaleza de los contratos de trabajoformales e informales, que predeterminan los espacios permitidos, los estiloseducacionales, los contenidos y las características de las demandas queespecíficamente pueden hacerse a la Educación Permanente en Salud (EPS).

El esfuerzo resulta convergente, ya que en los últimos años se ha puestoénfasis en definir la Educación Permanente como una propuesta educativarealizada en los ámbitos laborales, destinada a reflexionar e intervenir sobre elproceso de trabajo direccionado a mejorar la calidad de los servicios y lasmismas condiciones laborales ("educación en el trabajo, por el trabajo y para eltrabajo" (2)).

Gestión estratégica 65

Esto indica que no necesariamente las múltiples actividades de formacióny capacitación que se realizan en y para el sector salud corresponden a lo quecaracterizamos como Educación Permanente.

Los procesos educativos en el campo de salud pueden ser consideradoscomo intervenciones capaces de movilizar, circular, producir y transferirconocimiento, tecnología, valores y sentimientos.

Dado que estas intervenciones se instalan por definición en instituciones,operan sobre estructuras de poder formal e informal establecidas, sobre gruposcon su propia dinámica de liderazgo, legitimidad e influencia, en definitivasobre un entramado de relaciones de poder estructurada y reforzada por unadeterminada cultura.

Como la misma EPS es una actividad de naturaleza cultural, alintervenir puede operar como un factor procultural (reforzando la culturadominante u oficial), subcultural (abriendo un espacio virtual dentro de lacultura dominante) o contracultural (enfrentando a la cultura dominante). Entodos los casos se trata de una intervención que acumula o desacumulaconocimientos en uno u otro grupo de la organización, desplazando algunossaberes y reforzando otros.

La estrecha relación y reforzamiento recíproco entre saber y poder haceque esta circulación, estas intervenciones que legitiman unos saberes ydeslegitiman otros, nos hagan interpretar a la EPS como una actividad técnicapero simultáneamente política (recordando el concepto de Mario Testa: "políticaes toda propuesta de redistribución de poder" (3)).

Las instituciones de salud

Desde estas perspectivas técnicas y polfticas podríamos preguntarnossobre qué representación -en el sentido poperiano de mapa mental- tenemos deesas instituciones que genéricamente denominamos servicios de salud y quealcanzan su máxima complejidad en los hospitales universitarios.

Nuestra relectura social de estas instituciones es que su complejidadpuede ir mucho mas allá de su nivel de organización y/o de su capacidadresolutiva y se extiende, en lo que en este momento nos interesa, al sistemamicrosocial que constituyen.

A este respecto posicionaremos afirmando que los servicios de salud sonuna de las estructuras sociales más estratificadas y mas rígidas, en lo que amovilidad horizontal, y sobre todo vertical se refiere.

Es necesario realizar una cierta genealogía de nuestras instituciones paradetectar el origen de los mecanismos que la llevaron a constituirse casi en unasociedad de castas cerradas. A través de este estudio podemos incluso interpretar


el rol de la Universidad, y como esta institución, asociada generalmente con lamovilidad social en lo macrosocial, pudo llegar a desempeñar una función derefuerzo de la inmovilidad a nivel microsocial o institucional en el sector salud.

Para ilustrar este punto podemos observar como, con frecuencia,detentar un grado profesional en salud no sirve como antecedente ni comocrédito para obtener otro, (incluso podría ser visto como una desventaja). Porejemplo, una auxiliar de enfermería aunque tenga veinte años de experiencialaboral, será considerada en la mayoría de nuestros países en iguales condicionesque una aspirante que recién completa su secundaria, si intenta iniciar estudiosde enfermería profesional o universitaria.

En el sentido de la genealogía de esta estructuración de redes de poder,autoridad, y legitimidad, es que requeriremos decodificar dos dimensiones deanálisis: una, que denominaremos interna, proveniente de los mecanismos através de los cuales se llegó a conformar un pensamiento administrativo propioa partir de una selección intencionada de retazos de aquellas escuelasadministrativas que resultaron mas funcionales a las necesidades de estaestratificación; la otra, a la que denominaremos externa, se desprende de lasmodificaciones en la funcionalidad social (la relación hospital-sociedad) quefueron adquiriendo los servicios de salud.

En esta última dimensión nos referimos al largo proceso de modificaciónde los roles de los servicios de salud en diferentes sociedades y en diferentesconfiguraciones de la relación sociedad-estado. Es posible analizar en estesentido la funcionalidad del hospicio inglés disciplinador (que mas biéngarantizaba que los pobres desearan volver cuanto antes al trabajo), la delhospital religioso (basado en la caridad cristiana que formaba parte de lasactividades regulares de la Iglesia y que en algunos países fue reemplazado porlas sociedades de beneficencia), la del hospital de la Seguridad Social orientadoa reponer rápidamente la fuerza de trabajo.

El actual hospital, mezcla de fábrica, laboratorio y supermercado, através de la exposición de una vasta gama de servicios sobresegmentados, pareceresultar funcional para reforzar la sobreespecialización y la sobretecnificación,ofreciendo un modelo ideológico implícito para la formación de técnicos yprofesionales, y sobretodo, resultando funcional al crecimiento einternacionalización del denominado Complejo Médico Industrial.

En el estudio de las relaciones de poder en los servicios de saluddebemos tener en cuenta no solo las relaciones jerárquicas de las organizaciones,sino también la capacidad de extender las mismas relaciones hasta los pacientescolocados en situación de objeto, lo que es facilitado por su carácter denecesitado, desvalido, con reducida información y control de su proceso derecuperación.


Algunos referentes teóricos

Si la EPS trabaja bajo determinantes y condicionantes internos yexternos, podemos analizar sus propuestas de intervención haciendo algunasrelecturas que rompen la apariencia de neutralidad, y que transparentan lanaturaleza (micro) política de su accionar:

-¿Bajo qué modelo organizacional se desarrolla una propuesta de EPS?-¿A qué forma de relacionamiento de los servicios con la sociedad

resulta funcional?-¿Quién define el tipo de intervención que se desarrollará?-¿Qué grupo profesional se beneficiará?. ¿En desmedro de cuál?-¿Quién define si se organiza por grupo profesional o por equipo de

trabajo y porqué?-¿Qué conocimiento es legitimado por la EPS como "oficial" y cuál no?

(resulta interesante reflexionar sobre el uso de la normatización en elsector salud, que como luego veremos resulta un excelente ejemplo dearticulación entre saber y poder).

-¿Qué prácticas profesionales se legitiman y cuáles no? (véanse porejemplo los conflictos profesionales y legales que se plantean enalgunos países cuando se incluye la capacitación para realizarinyectables a Promotores de Salud).

Dado que es frecuente que las intervenciones educativas se cuenten entrelas mas idealizadas, resulta por demás útil develar estas dimensiones"cratológicas" (de cratos: poder) de la Educación Permanente, ya que explicanno solo porqué no hay posibilidad de neutralidad en las mismas, sino tambiénporqué, en algunas ocasiones, enfrenta grandes resistencias, y porqué en otrastiene un éxito muy superior a lo esperado.

En otras palabras resulta de gran utilidad realizar una relectura desdeuna perspectiva estratégica de la Educación Permanente, a fin de aportarelementos para una mejor comprensión de los elementos y las fuerzas quemoviliza, para la generación de una base de sustentación, y para una mejoradecuación de sus actividades y contenidos.

La revisión del campo de la EPS convoca, en consecuencia, a una seriede autores que pueden ayudar a resignificar las formas como circula (o nocircula) el conocimiento en los servicios de salud, y entre estos y la población.

En referencia a la naturaleza polftica del conocimiento, Foucault (4)señala que "con Platón se inicia un gran mito occidental: lo que de antinómicotiene la relación entre el poder y el saber; si se posee el saber es precisorenunciar al poder; allí donde están el saber y la ciencia en su pura verdad,


jamás puede haber poder polftico. Hay que acabar con este gran mito, -continúa-un mito que Nietzsche comenzó a demoler al mostrar en los textos que hemoscitado, que por detrás de todo saber o conocimiento lo que está en juego es unalucha de poder. El poder polftico no está ausente del saber, por el contrario estáentramado con éste."

En otro texto (5) amplfa esta concepción remarcando que "cada sociedadtiene su régimen de verdad, su 'polftica general de la verdad': es decir, los tiposde discurso que ella acoge y hace funcionar como verdaderos; los mecanismosy las instancias que permiten distinguir los enunciados verdaderos o falsos, lamanera de sancionar unos y otros; las técnicas y los procedimientos que sonvalorizados para la obtención de la verdad; el estatuto de aquellos encargadosde decir qué es lo que funciona como verdadero."

Señala los que considera cinco rasgos de una "economía polftica de laverdad":

- La "verdad" está centrada en la forma del discurso científico y en lasinstituciones que lo producen;

- está sometida a una constante incitación económica y polftica (necesidadde verdad tanto para la producción económica como para el poderpolftico);

- es objeto, bajo formas diversas, de una inmensa difusión y consumo;- es producida y transmitida bajo el control no exclusivo de grandes

aparatos polfticos y económicos;- es el núcleo de la cuestión de todo un debate político y de todo un

enfrentamiento social.

Estos rasgos se aplican de una manera sustantiva a la construcción socialde las profesiones de salud. Las profesiones generan un discurso científicoavalado en universidades, academias y colegios, y que, a pesar de ciertasdisidencias, surge como homogéneo frente a la sociedad que deposita suconfianza en los criterios de verdad que producen.

Está sometida a una brutal incitación económica que ha originado en lasúltimas décadas uno de los complejos industriales más exitosos, y a unaincitación política generada por distintas fuerzas sociales que han logradocolocar una buena parte del accionar de salud como cuestión de Estado.

Es objeto de difusión y consumo masivo, como se puede verificar tantoen la generalización del modelo de medicina occidental y sus pautas detecnologización, extendidas hasta la cultura de la población, que asume pautasde automedicación, en buena medida independizadas de las indicacionesprofesionales.

Existen grandes aparatos nacionales e internacionales de circulación yreforzamiento de conocimientos que, aún con su heterogenidad, establecen una


notable regularidad y estandarización en las formas como se abordan losproblemas sanitarios, hospitalarios y farmacéuticos, en diferentes países yregiones.

Es el núcleo de todo un debate polftico, especialmente visible hoy en dfaen todos aquellos países que están desmontando sus estructuras de "estado debienestar", haciendo retroceder servicios y prestaciones que la poblaciónreconoce como "derechos sociales adquiridos", dentro de los cuales el retrocesodel derecho a la salud aparece como una de las cuestiones éticas y polfticas máscomplejas.

En sus diálogos con Paulo Freire (6), Antonio Faúndez retoma el mismotema, pero desde una perspectiva que le permite penetrar el mismo hechopedagógico: "Pienso, Paulo, que este problema de enseñar o educar esfundamental y que, sin duda, se relaciona con lo que decíamos antes: posicionespolfticas bien determinadas, en un mundo jerarquizado en el que los quedetentan el poder detentan el saber, y en el que al profesor, la sociedad actualle ofrece una parte del saber y del poder. Este es uno de los caminos dereproducción de la sociedad. Encuentro, entonces, que es profundamentedemocrático comenzar a aprender a preguntar."

"...establecer las respuestas...es un absoluto, no deja lugar a lacuriosidad ni a elementos por descubrir. El saber ya estáhecho..."

La reflexión es compleja y polémica cuando se la traslada al sectorsalud, ya que allí la "autoridad profesional" se puede instrumentar como unrecurso sobre el paciente, dando lugar a una legitimación de la certeza, a unavaloración de la "seguridad". Esto ha impedido en la práctica, hasta la fecha,una discusión en profundidad no solo de la manera que aprenden el trabajadory el profesional de salud, sino lo que es tan o más importante: lareinterpretación de la naturaleza de los contratos, o formas de relacionamientoque se establecen entre el médico y el paciente o entre la población y losservicios de salud.

En último caso verificamos la pérdida habitual, en el proceso terapéuticode la canalización de la energía del propio paciente, condenado muchas vecesa cumplir rituales que no comprende, y a tener fé en terapéuticas cuyasconsecuencias muchas veces no le fueron advertidas.

La posibilidad de levantar modelos analfticos diferentes surge cuandobuscamos romper las lógicas racionalistas sin sujetos, que cosifican lasrelaciones entre personas a punto de partida de la asimetría de su poder relativo.Por ello Bourdieu menciona que "la noción de estrategia es el instrumento de


una ruptura con el punto de vista objetivista y con la acción sin agente quesupone el estructuralismo." (7)

Educación Permanente: Algunas precisiones

La Educación Permanente aparece en buena parte de la bibliografíacomo un término con definiciones controversiales, desde la alfabetización deadultos, pasando por la capacitación profesionalizante, la actualizaciónprofesional y el estudio-trabajo. Esta confusión obliga a optar por una definiciónoperativa en este Capítulo, respaldado en la producción que ha venidogenerando y sistematizando el programa de Desarrollo de Recursos Humanosde la Organización Panamericana de la Salud desde hace ya mas de diez años(aunque con distintas denominaciones).

En una especie de síntesis operativa ya hemos definido a la EducaciónPermanente en Salud como "la educación en el trabajo, por el trabajo y parael trabajo en los diferentes servicios, cuya finalidad es mejorar la salud dela población".

Esta definición marca un espacio propio para centrar la EPS, que si bienes amplio, lo diferencia de otras propuestas e intervenciones educativas. Esinteresante advertir como las diferentes concepciones del trabajo en salud tienensu correlato en la forma como se concibe la Educación en y para ese trabajo.

La tendencia creciente al desplazamiento del trabajo en salud, desde elejercicio liberal autonómo, individual e independiente, hacia formas de equipos,organizaciones o redes, no ha permeado los imaginarios profesionales quecontinúan instalados en la llamada práctica liberal de la profesión, y confrecuencia la educación de postgrado es vista como una herramienta para hacerrealidad ese imaginario.

En este capítulo en cambio, centraremos el eje en grupos, equipos yredes que conforman unidades de atención, buscando no solo el reconocimientoy la legitimación de estas formas de organización preexistentes, sino tambiénpropiciando a través de la EPS el reforzamiento y la estructuración de formascooperativas de trabajo.

Resulta interesante reflexionar sobre la relación existente entre lacontradicción práctica liberal-práctica asalariada de las profesiones y lacontradicción Educación Contínua-Educación Permanente. En los primerostérminos de la ecuación se perciben los intereses de la historia personal y en lossegundos de la institución y los equipos de trabajo.


Las organizaciones en general, y de salud en particular

Manejar un marco referencial común sobre las organizaciones y elpensamiento administrativo resulta imprescindible para comprender en quéespacios estamos interviniendo, mas cuando el trabajo en salud ha devenido masy mas institucional.

La "Ciencia administrativa" nació como un campo de práctica yconocimiento autónomo en los Estados Unidos, focalizando en el trabajomanual, de manera tal que transformó al trabajador en una máquina ergonómicasusceptible de adiestramiento y optimización. El fordismo fué responsabilizadode la deshumanización del trabajador, sujetado a una línea de montaje (lo quefué magistralmente llevado al cine por Charles Chaplin en su pelicula TiemposModernos), y el Fayolismo consagró, a través de la Administración científica,un rígido modelo autoritario de dominación, disciplinamiento y control, comobases para el desarrollo organizacional.

Los procesos de "adiestramiento" eran importantes para los clásicos.Para Taylor por ejemplo, el adiestramiento sobre el trabajador -luego de haberrealizado un estudio "cientifico" y comparativo de tiempos, de movimientos yde herramientas, utilizando a los trabajadores con mayor rendimiento comofactor de emulación- era el principal factor de incremento de la productividad.

Para Fayol, el adiestramiento necesario debía centrarse en los gerentes,dando posiblemente origen y base a la profesionalización de los"administradores del trabajo", concepción que influirá sobre las estrategiasdominantes de las Escuelas de Salud Pública hasta nuestros días.

En definitiva, para los clásicos (concepciones o imaginarios que aúnperduran dentro de los servicios de salud), el edificio de poder de lasorganizaciones se basa en autoridad, responsabilidad y disciplina, siendo laautoridad "el derecho de mandar y el poder de hacerse obedecer"...y ladisciplina "la obediencia al sistema de autoridad existente ..... es absolutamentenecesaria y ninguna organización puede prosperar sin ella." (8)

Como señaló Foucault las tecnologías de adiestramiento,disciplinamiento y poder sobre los cuerpos no solo estaban estrechamenteinterrelacionadas entre sí, sino que incluso viajaban de un tipo de institución aotra. Asf las innovaciones disciplinarias de la escuela, del ejército, de la cércel,del hospital o de la fábrica, se intercambian para hacer mas eficaz la acciónproductiva, ("el poder produce" señala Foucault, para diferenciar la tradicionalasociación histórica entre poder y prohibición).

A fines de los años 20 las Escuelas de las relaciones humanasdescubren, casi por casualidad, que el sujeto de cambio (o de no cambio) de lasinstituciones, no son los trabajadores aislados sino los grupos, que puedengenerar una cultura propicia para las innovaciones, pero que también pueden


generar resistencia o pautas de productividad por debajo de los estándaresfijados, con la capacidad de des-socializar o de excluir a quienes trabajen porarriba de las mismas pautas no escritas.

En referencia al poder, esta escuela detecta la importancia del análisisde conflictos manifiestos y larvados, y los mecanismos de la presión horizontalde los grupos, que también pueden ser consideradas redes de poder e influencia,y que pueden llegar hasta la exclusión y el retiro de la pertenencia y larepresentación (8)

Para esta época, Drucker (9) señala una anécdota que viene, en suopinión, a cambiar la historia de la capacitación. Menciona que durante lasegunda guerra mundial los E.U.A., que tenían un considerable retraso en elcampo de la óptica, entendieron que siguiendo los cánones tradicionales decapacitación, no iban a revertir su desventaja relativa en este campo, por lo queprodujeron una innovación educacional que les permitió reducir los tiempos dedesarrollo de nuevas habilidades, utilizando para ello la experiencia de algunosde sus propios trabajadores.

Los neoclásicos son probablemente quienes mas influyeron en laconformación del pensamiento hegemónico dentro de la administraciónhospitalaria en América Latina, sobre todo por que los autores mas exitosos eneste campo en lengua española, se formaron en la época en que esta escuela eradominante en los E.U.A. (el texto de Koontz H. y O'Donell "Principios deDirección" fué un "best seller" en las Escuelas de Salud Pública hasta hacepocos años).

Desarrollaron las funciones administrativas, flexibilizaron lasestructuras, diversificando las unidades de línea (mando) y las de staff(asesoramiento). Sin embargo, manejaban los mismos conceptos de autoridadque los clásicos; afirman que "la autoridad formal sigue siendo la fuerza básicaque hace del trabajo directivo lo que es ..... La autoridad es la única fuerzacohesiva que existe en la empresa" (8) (en el hospital, leyeron nuestrosadministradores).

Max Weber es considerado un autor en el campo de la administración;aportó al estudio y desarrollo de la teoría de la burocracia, y a una concepcióndel poder en las organizaciones; para Weber, "el concepto de poder es lacapacidad de inducir a otro a aceptar órdenes", pero lo complementa con otrofactor al que llama "legitimación", que es el nivel de aceptación de estasórdenes por afinidad con las mismas, por reconocimiento, o por delegación deautoridad, generalmente asociado al fenómeno de liderazgo, que tambiensurgiría luego como una categoría para las Escuelas de la Sociología Industrial,apoyada en los estudios de Kurt Lewin.

Los estudios de liderazgo dieron origen a la identificación de diferentesmecanismos, que parecen legitimar este escurridizo fenómeno.


Para el mismo Weber, el liderazgo podía ser tradicional, carismático,o burocrático; en este sentido vale la pena verificar la preferencia de Weber porun poder impersonal, sin titular, que remeda las concepciones de un liberalinglés, J.Bentham -redescubierto por Foucault-. La burocracia perfecta para éles un panóptico, es decir, un dispositivo de poder que funciona sin titular.

Para Lewin, el liderazgo se diferenciaba en autoritario, democrático, y"laissez-faire" o permisivo. Durante sus investigaciones llegó a inferir que lamáxima productividad estaba asociada al liderazgo autoritario, pero que enausencia del líder la productividad caía por debajo de la de los otros grupos.Detectó que en los grupos con liderazgo democrático la productividad no era tanalta como en el primero, pero se mantenía con muy escasas modificaciones,aunque el líder no estuviera presente.

En los grupos de liderazgo permisivo encontró baja productividad ytambién bajo nivel de satisfacción con el trabajo.

Las Escuelas de la Teoría de la Organización confrontaron duramentecon los neoclásicos, demoliendo su pretensión de cientificidad a partir dedenunciar que un conocimiento científico no podfa estar constituido a partir deprincipios o postulados, e incluso demostrando que muchos de los postulados delos clásicos y neoclásicos se contradecían entre sf.

En lo que se refiere a la base de poder de su teoría, afirman que "loimportante no es mandar o tener autoridad sobre los demás sino tener lainfluencia necesaria para que la conducta de los demás se ajuste a los objetivosperseguidos. Influencia es, entonces, la conjunción de la autoridad con lacomunicación, con el entrenamiento, con la identificación y con la eficiencia. "Por su misma concepción, esta escuela detecta las posibilidades de lasintervenciones educacionales como mecanismos de construcción de influencia.

Si bien la teoría de la organización generó alguna inquietud entrenuestros administradores neoclásicos, esa preocupación fué rápidamentedesplazada por el advenimiento de las Escuelas que aplicaron la teoría generalde sistemas, representados por autores como Kazt y Johnson. Esta teoría, enrealidad generada como tal en los 30s, hizo en algunas dimensiones retrocedera la administración. Sin embargo su seducción para las Escuelas de SaludPública era irresistible ya que su innegable origen biológico hacia mucho massencillo su aprendizaje para alumnos provenientes de las carreras de salud.

Podemos considerar algunos aportes de esta escuela si tenemos en cuentasu capacidad de analogizar a "el todo funcionando", la articulación einterrelaciones de las partes con el todo y las relaciones entre sistemas,subsistemas y metasistemas. Sin embargo, de sus analogías biológicas sedesprende un paradigma conservador; por ejemplo, si consideramos al hospitalcomo un sistema, el objetivo debe ser la homeostasis o equilibrio, lo que llevaa ver todo cambio como amenaza, y todo cuestionamiento del poder formal


como iniciativa "entrópica" (principio de los sistemas que habla de la tendenciaa su desorganización y desintegración); en otras palabras, la Escuela sistémicala última de las llamadas tradicionales, surgió como una escuelaepistemológicamente conservadora (como muchos de los intentos de aplicar esteparadigma biológico a lo social), y retomó criterios de autoridad que habían sidoya superados por la Escuela de la Teoría de la Organización.

Los 70s debutan con una profunda crisis y una marcada desconfianzacon lo que habfan aportado las Escuelas tradicionales de la administración, dadala grave transmutación por la que atraviezan las economías de los paísescentrales: por el estancamiento de los mercados, por el cambio de los sistemasproductivos, por el incremento del precio de las materias primas, especialmentedel petróleo, entre otras cosas. Lo cierto es que aquellas ciencias de laadministración, basadas exclusivamente en la eficiencia interna, resultanincapaces de dar cuenta del fracaso y la quiebra de organizaciones de primeralfnea. Bajo estas condiciones, surge una importante innovación, que seráconsiderada por muchos autores como una verdadera ruptura con el pensamientoadministrativo tradicional. Nos referimos a la ruptura instalada por unheterogéneo grupo de Escuelas incluidas en el movimiento de la denominadaadministración estratégica (AE).

Hermida y Serra (8) detectan, desde 1970 hasta 1991, ocho escuelas deadministración estratégica a las que propone agrupar en escuelas "hard" yescuelas "soft". Las primeras son las que reestructuran la organización bajo elprincipio de generar un pensamiento de afuera para adentro. Esto significa, enla práctica, el traslado del poder organizacional del área de producción al áreade mercadeo (concepto interesante si consideramos que la mayoría de nuestrosadministradores hospitalarios continúan siendo gerentes de producción, unaproducción independiente de resultados, y que existe una histórica dificultadpara incorporar epidemi6logos en los servicios de salud).

Las escuelas "soft" por su parte se concentran en detectar que ensituaciones de alta competitividad, en ambientes turbulentos y más aúnconsiderando el desplazamiento de los sistemas productivos desde organizaciones"mano de obra intensiva" a instituciones "talento intensivo", resulta literalmenteimposible desconocer la calificación, motivación, creatividad, iniciativa, de lostrabajadores como uno de los principales factores que puede otorgar esa pequeñao no tan pequeña ventaja comparativa.

Así nuestros servicios de salud se quedan atrapados en una situación quesi no fuera dramática podría ser calificada de risible. Adscribiendo a lo masconservador de un pensamiento administrativo que había sido diseñado para laproducción de bienes, en organizaciones "mano de obra intensiva", en empresascon fines de lucro, en paises centrales y para economías en crecimiento, loshospitales públicos se pensaron a si mismos como "fábricas que producenconsultas y egresos". Ignoraron que eran organizaciones productoras de


servicios, organizaciones "talento intensivo", instituciones sin fines de lucro, enpaíses que no son precisamente centrales y en ambientes turbulentos conpolfticas económicas y sociales regresivas, y con un discurso de "estadobenefactor" en retirada.

La Universidad estatal tampoco quedó exenta de este espíritumodernizador acrftico, debatiéndose en muchos casos entre la incorporación demodelos administrativos fabriles y una ausencia de administración.

La última escuela de administración estratégica que los autores citadosidentifican, va mas allá que el descubrimiento de un trabajador sujeto de suproceso de trabajo como una de las principales ventajas comparativas de unaorganización. Esta escuela parece haberse generado para enfrentar el problemaque la principal competencia que surge para algunas organizaciones, son otrasorganizaciones generadas por disidentes internos con iniciativa, con creatividad.Basados en este referencial empírico, plantearon una nueva figura, a la quedenominaron "emprendedor interno" (o entrepreneur). Esta persona o grupoque ahora se busca retener, desarrolla toda una nueva línea de producción,contenida dentro de la misma organización.

La relación es directa si pensamos el carácter expulsivo que tienennuestras organizaciones respecto a los innovadores, a quienes toman riesgos, yel premio casi absoluto para quienes se limitan a trabajar en su nivel mínimo derequerimientos.

Como si esto fuera insuficiente algunas experiencias comienzan asostener que "la unidad de mando no es imprescindible para la producción", quees lo mismo que derrumbar lo poco que quedaba en pié del pensamientoadministrativo clásico y neoclásico.

Al respecto se promocionan nuevas formas administrativas y nuevasformas de trabajo, como los Grupos Autodirigidos (GADs) en los que se verificael papel subalterno de la capacitación técnica, si acaso no se desarrollan lo queHicks y Bone (10) llaman las "habilidades interpersonales", que para nuestrocaso se traduce como micro administración.

Si pensamos en formas de organización mas democráticas, lapriorización de los contenidos de educación permanente puede realizarse sobrelas mismas formas de organización del trabajo; con contenidos que incluyenconocimientos que denominamos de formación microadministrativa, y que antesse reservaban solo para la "alta gerencia". Como consecuencia de ésto, en unsegundo momento se desencadenan procesos de investigación para incorporaraquellos contenidos técnicos que los grupos no puedan obtener por si mismos.

Un aporte difícil de caracterizar, pero con marcada resonancia es elrealizado por Senge (11), quien genera todo una propuesta de desarrolloorganizacional centrado en procesos de aprendizaje, promoviendo lo quedenomina "la quinta disciplina", y utilizando analogías tecnológicas dicho autor


afirma que el éxito organizacional no puede depender de una sola disciplina ode un solo eje de innovación, y señala la ausencia de la educación en elpensamiento administrativo, afirmando que las ventajas comparativas en losactuales ambientes turbulentos solo lo logran las organizaciones abiertas alaprendizaje.

Lo controversial del aporte de Senge es la recuperación, a comienzo delos 90s, de una escuela administrativa, la administración sistémica, línea depensamiento que habíamos visto abandonada en los 70s, sin incluir unadiscusión de los mecanismos por los cuales esta se abandonó ni de porqué serecupera esta línea de pensamiento.

Sus analogías de "instituciones-escuela" recuerdan la antigua tradicióndel Hospital-Escuela, o el Hospital Universitario que la administraciónhospitalaria logró extender, al menos conceptualmente, a todos los servicios desalud al identificar a la docencia y a la investigación como dos de las seisfunciones básicas del "hospital moderno".

Hemos realizado este algo prolongado viaje por el pensamientoadministrativo, porque pensamos que la Educación Permanente no puedepermanecer indiferente ni neutral respecto a estos factores, especialmente si seconsideran los marcos teóricos y metodológicos que la han alimentado. En casocontrario, caeríamos en la paradoja de incorporar intervenciones fundadas enconcepciones progresistas de la educación de adultos, para reforzarorganizaciones autoritarias, y si esto no fuera posible, podríamos haber gastadouna fuerte carga de energías y esfuerzos para una intervención que ya estabacondenada al fracaso.

El aporte de las ciencias sociales

Resulta evidente que uno de los motivos para la incorporación acrfticade técnicas de gestión en los sectores sociales en América Latina, es la ausenciade un pensamiento propio en administración. Esta carencia podría ser masdecepcionante si intentáramos recuperar los mas de ochenta años que lleva deadelanto la administración norteamericana.

Sin embargo, por un lado no es necesario inventar todo de nuevo, peropor otro puede asegurarse que una de las mayores debilidades de estepensamiento es el de haberse generado como un pensamiento cerrado, sinconexión con un desarrollo paralelo de las ciencias sociales (como en cambio sedió en algunos países europeos como Francia). Este concepto es muyimportante porque si bien tenemos una gran rémora en pensamientoadministrativo, no ocurre así en el campo de las ciencias sociales (Sociología,Psicología Social, Antropología, Educación y otras), en las que se verifica la


existencia de escuelas de punta, que confrontan sin complejos con escuelas depaíses centrales, y generan aportes de valor universal.

Sin embargo, estas ciencias han sido históricamente reacias a trabajaren el campo de las organizaciones, como si se tratara de un campo social demenor dignidad epistemológica.

Afortunadamente, hay excepciones muy importantes, pero que no hanalcanzado a articularse con equipos de estudio provenientes de laAdministración. Nos referimos, por ejemplo, a las Escuelas del AnalisisOrganizacional como las de Ulloa o Schlemenson, a las de Psicología Socialcomo las de P. Riviere (12), entre otras.

Estas Escuelas han estudiado intensamente los aspectos vinculados alanálisis de conflictos, la autoridad, la coacción, la cooperación y pertenencia enlos grupos, las relaciones vinculares de los trabajadores con su organización ycon la tecnología, y su impacto sobre el cuidado de los equipos puestos a sucargo.(13)

A través de estas lineas de trabajo resulta posible encontrar los aporteespecíficos de las ciencias de la educación, articuladas con las otras cienciassociales, y contribuir a dilucidar temas como la combinación entre participacióny gobernabilidad, que pueden desarrollar las organizaciones para garantizar suproductividad, cumplir sus fines sociales y mantener o incrementar sulegitimidad y prestigio, frente a una población usuaria que está demandandoservicios que pueden resultarle vitales o que pueden resultar en daños odiscapacidades permanentes.

Explorando aportes posibles

La primera consideración es que los trabajadores -estén en una línea deproducción, en equipos, o en grupos mas o menos autodirigidos- constituyenunidades sociales que tienen una historia, una determinada estructura de poderinterna y externa, una cultura que incluye el sentido de éxito del trabajo que serealiza y de la forma como este se articula con los objetivos institucionales,indicadores de pertenencia (al grupo) y de pertinencia de las tareas que serealizan, códigos internos implícitos o explícitos, así como cierto nivel deconflicto, larvado o manifiesto, entre otras.

Estos rasgos sirven para enfatizar que al imaginar una intervencióneducativa y mucho más una que va a instalarse en los mismos espacios detrabajo, esta no podrá ser considerada neutra dentro de la conflictividadpreexistente; (incluso si resultara neutra, dudaríamos de la propuesta que sepodría haber colocado en un plano de excesiva generalidad, como estrategia para


eludir la conflictividad, y reduciendo considerablemente, en consecuencia, sucapacidad de impacto sobre el trabajo).

Cómo, y a través de quién se contratan o se promueven estas iniciativastiene una gran significación, por lo que esas personas o instanciasorganizacionales representan. Esto nos coloca, a la vez, en el tema del agenteexterno al proceso de educación permanente, ya que de una forma u otra lainstalación de estos procesos rara vez surge solo como iniciativa interna, opuede ser sostenido como tal en la práctica; consideramos la existencia de unproyecto de transformación con agentes promotores, que aún con la ideologíade cooperación mas horizontal no dejan de ser actores de carácter subjetivo quese suman al análisis de la conflictividad del grupo o de la institución.

Si los grupos están en conflicto, resulta no solo inútil sinocontraproducente ignorarlo, ya que el aprendizaje se encuentra paralizado paratodo aquello que se aleje de lo que problematiza al grupo. De esta manera,cuando se piensa en procesos de motivación, debe tenerse en cuenta estaproblematización, que permite utilizar la energía del conflicto (buscandoverbalizarlo, objetivarlo, permitiendo su elaboración), y al mismo tiempodireccionar las intervenciones en el sentido de su resolución.

En tal caso la Educación Permanente no es tan "permanente", como parano reconocer un inicio que será generalmente posterior a la instalación de losgrupos, equipos o colectivos de trabajo, y que logrará éxito si asume la génesisy la cultura de estos grupos. A su vez, la cooperación puede instalarseacompañando una parte de la historia de estos grupos, hasta que el proceso deEducación Permanente sea autosostenido.

Implicancias para la cooperación

En opinión del autor, estas reflexiones tienen importancia, ya quepueden inducir a modificaciones en las estrategias docentes de aquellosprogramas sustantivos de salud que transfieren, en ocasiones masivamente,paquetes tecnológicos, y que luego dan lugar a interrogantes sobre la eficaciade estas transferencias. Por supuesto, que si somos consecuentes con nuestroenfoque frente a una difusión tecnológica masiva, algunos grupos de trabajopueden encontrarse en algún momento, particularmente motivados para esaincorporación. Son esos grupos los que generalmente se utilizan para legitimarla difusión.

Consideraremos esquemáticamente que los grupos de trabajo (y lasinstituciones) pasan por momentos de: satisfacción con el trabajo -- > tensióncreciente por inadecuaciones internas y/o externas de funcionamiento -- >conflicto larvado o manifiesto -- > búsqueda de nuevas formas de trabajo -- > satisfacción ->.


En base a este esquema, probablemente solo los grupos que seencuentran en el momento de búsqueda estarán receptivos a una difusión técnica,mientras que un proceso de Educación Permanente deberfa poder trabajar entodas las fases o momentos, comprendiendo sus diferentes necesidades y nivelesde motivación y abriendo incluso espacios virtuales para la cooperación.

Solo a título de conjetura podríamos pensar que una organización queestá en una fase de satisfacción, podría necesitar mecanismos de investigaciónpara valorar hasta qué punto esta satisfacción está avalada en informacióninterna y externa objetivable; una institución, grupo o equipo que está en estadode tensión puede necesitar apoyo para transformar esas tensiones en problemassusceptibles de ser definidos, descritos, y explicados, para que puedan diseñarseformas eficaces de intervención (14); una institución que se encuentra enconflicto podría estar paralizada por un conflicto larvado, pero puedebeneficiarse de mecanismos de explicitación de ese conflicto; si el conflictofuera manifiesto, podría contribuirse a su delimitación, a buscar mecanismos deconcertación, arbitraje o confrontación, bajo reglas que permitan salir de laparálisis que el mismo conflicto genera; si un grupo está en proceso debúsqueda, significa que está altamente motivado, en pleno proceso deaprendizaje, y en consecuencia solamente necesita acompañamiento ycooperación para detectar el conocimiento y las herramientas más pertinentespara sus necesidades.

Algunas especificidades de los servicios de salud

Los servicios de salud como organizaciones, comparten rasgos ycaracterísticas con otros ámbitos laborales, pero presentan otros rasgos quemarcan su especificidad.

Brito, Mercer y Novick (15) en su excelente artículo señalan que elhospital "ha generado un locus para diversas modalidades del proceso detrabajo", identificando áreas que podrían caracterizarse como "oficio y taller"(la cocina, la lavandería); otras áreas caracterizadas como de "norma, secuenciay cronómetro", (el quirófano), y otras como áreas de "producción en cadena"(el consultorio externo).

Ello determina que en un mismo espacio físico convivan formasdiferentes de organización del trabajo, en una heterogeneidad que se extiendehasta los mismos servicios médicos, organizados en diferentes momentoshistóricos, y que arrastran en la organización de su trabajo muchos rasgos de losmodelos de práctica que eran vigentes en el momento de su instalación. Así,cuando uno atravieza el límite entre las salas de pediatría y neonatologia, odesde las de clínica a cuidados intensivos puede, por el salto tecnológico y


arquitectónico, experimentar la sensación de un viaje en el tiempo, a pesar deque ambos son servicios del mismo hospital. Edificios del siglo XIX quealbergan tecnología del siglo XXI, sin haber resuelto problemas deinfraestructura básica, son más la regla que la excepción en Latinoamérica.

Al mismo tiempo, muy poco se ha trabajado sobre la continencia socialde las instituciones de salud. En general, se considera a los servicios de saludcomo espacios constituidos en soporte de los procesos terapéuticos que allítienen lugar, pero poco se ha reflexionado sobre el hecho de que tanto losservicios como el mismo hospital como un todo, son (o pueden ser)considerados en sí mismos espacios terapeúticos, dependiendo de suorganización, su funcionalidad, su continencia a los problemas de salud.

Señalan los mismos autores (15) que persisten los obstáculos "para unahomologación definitiva entre fábrica y hospital", lo que puede expresar unaoportunidad no muy duradera para reconfigurar los servicios de salud bajomoldes diferentes de las otras grandes unidades productivas de nuestro tiempo.

Existe una discusión antigua pero incompleta sobre quién debe conducirlos servicios de salud en general y los hospitales en particular, y cómo debehacerlo.

Ya se ha hecho tradición en América Latina que son los médicos losprofesionales que habitualmente detentan la conducción de los servicios desalud; es menos frecuente que tal conducción sea encomendada a otrosprofesionales de salud, y aún mas infrecuente que esté a cargo de profesionalesque no pertenecen al sector salud.

Los mecanismos de legitimación son diversos: en algunos casos seconsideran sistemas meritocráticos basados en los antecedentes generales y enalgunas formas de capacitación de postgrado que ha incluido contenidos deAdministración; en otros casos la legitimidad es política, la conducción la ejerceuna especie de interventor que se legitima por delegación de autoridad, queviene de las instancias que conducen las macroorganizaciones, de las cuales elservicio forma parte. En algunos casos se ensayan mecanismos de eleccióninterna de personas, o de ternas que son propuestas a las instancias superiores,que luego aceptan la legitimidad que este mecanismo supone, y la legalizan conun acto político- administrativo.

En todo caso, la tendencia en los países latinoamericanos parece estardirigida hacia un sistema de gobierno no colegiado, que "derrama" poder deintervención hacia "abajo", en subdirectores, jefes de departamento, jefes deservicio y otros, en un típico modelo weberiano.

La prevalencia en la cultura institucional de este referencial burocrático,no permite explicitar que la "estructura informal de la organización no coincidecon la formal" y que hoy en día uno de los principales problemas deadministración hospitalaria en la Región de las Américas es que, en realidad,


hay muchos casos en que, en un sentido estricto, los directores no dirigen loshospitales.

En otras palabras el problema dominante de estas organizaciones es elde la gobernabilidad, a pesar de que no se puede culpar de esa ingobernabilidada "excesos de participación", ya que resulta claro que se trata de una extrañacombinación de ingobernabilidad con rasgos de autoritarismo.

Flippo (16) presenta un principio que sirve para explicar, al menos enparte, las razones estructurales de esta ingobernabilidad. Señala que "mientrasmas sencillas son las decisiones que se toman en la lfnea de producción, masfácil es concentrar poder en la cabeza de la organización"; si leemos el principiode Flippo al revés, podemos reflexionar sobre que probablemente no exista unaorganización en la que se tomen decisiones tan complejas en la línea deproducción (al punto que muy pocas organizaciones tienen profesionalesuniversitarios -muchos de ellos con postgrados- en la linea de producción). Estoexplica porqué no se puede estructuralmente aplicar modelos fabriles niburocráticos a los servicios de salud, (al menos no se pueden aplicar sin generarresistencia o conflicto, larvado o manifiesto).

Si añadimos a esto la convicción de que, tal como lo expresa Foucault,existe una amplia circulación entre estos sistemas microsociales y la sociedad ensu conjunto, no solo en el sentido de como la sociedad determina, sino tambiénen el sentido de como las organizaciones instituyen un orden social, deberíamosdecir que ningún proceso de democratización de la sociedad estará completo sino alcanza a las instituciones. Este concepto es especialmente relevante enalgunos de nuestros pafses que se encuentran en un doloroso tránsito, desde unahistoria reciente de autoritarismos; aún así, el proceso de democratización de lasinstituciones se encuentra más retrasado que el proceso de la sociedad como untodo.

Los trabajos de la Administración Hospitalaria "científica" introducidospor Fajardo Ortiz (17), Barquín y la versión traducida de Owen, al haberseapoyado en el pensamiento de la escuela neoclásica con sus paradigmas sobrela autoridad, la naturaleza del trabajo y las características del trabajador, noayudan mucho a resolver el dilema. Sin embargo, continúan siendo losreferentes de la formación en este campo, en muchas de las Escuelas ypostgrados de Salud Pública de la Región.

El problema de base parece ser cómo se estructuran mecanismos deconducción en los que se acerquen estructura formal e informal, y cómo selibera a ese profesional o trabajador de salud, sujeto a un modelo organizacionalque no le permite desarrollar sus potencialidades individuales ni grupales. Esetrabajador que, como ya hemos mencionado, la administración estratégicaaplicada a organizaciones "talento intensivo" busca desamarrar, para poder


contar con su creatividad, su capacidad de innovación y su capacidad deemprendimiento.

Esto nos lleva a plantear, anticipándonos a quienes perciben estapropuesta como muy desestructuradora, que estamos discutiendo sobredemocratización de las instituciones, y en consecuencia no estamos propiciandomecanismos que disminuyan la gobernabilidad, sino que la aumenten.

Otra dimensión central de la discusión sobre la situación actual de losservicios de salud es la de haber generado una organizaciónhipercompartimentada que hace que las unidades no solo estén aisladas entreellas, sino, lo que es mas grave, se estructuren sobre un total desconocimientode lo que sucede fuera de la institución.

El personal de los servicios de salud, como si trabajara en la sala demáquinas de un barco cuyo rumbo desconoce, se encuentra aislado de cualquierreflexión o análisis sobre necesidades de salud de la población. Se supone queeste análisis estaría expropiado en "el puente de mando"; sin embargo,lamentablemente en muchos servicios de salud tampoco existen mecanismos,información ni capacidad de lectura de información epidemiológica, social,demográfica o cultural.

Esto se verifica por el neto predominio de indicadores de producciónpara medir la eficacia institucional, y la casi inexistencia de información oindicadores de resultado. Al respecto, vale la pena señalar que como parte dela revolución del pensamiento administrativo de los 70s se verificó la instalaciónde un estilo de pensamiento de "afuera para adentro", que generó unatransferencia de poder de los gerentes de producción hacia los gerentes demarketing; fenómeno que aún no se verifica en nuestros hospitales en los quelos directores siguen siendo gerentes de producción.

Educación permanente y calidad

La problemática de Recursos Humanos resulta habitualmente invisiblepara la población en general e incluso para los usuarios de los servicios desalud. Sin embargo, el usuario percibe (o sufre) claramente lo que podríamosllamar la calidad de la atención, que cuando no es satisfactoria se transformaen un importante problema social.

Donabedian (18) distingue dentro de ese intangible concepto de calidadtres dimensiones: la técnica, la interpersonal, y la de "amenidades" o confort;resulta evidente que en diferentes proporciones, todos ellos se vinculan con elnivel de desarrollo y motivación del personal de salud.

Por ello resulta para nosotros evidente que siendo los servicios de salud"servicios de personas para personas", el principal factor de calidad de la


atención está constituido por la disponibilidad, la actitud, el conocimiento y eldesempeño de los trabajadores de salud.

En este sentido, la Educación Permanente, en tanto herramienta para lainvestigación y el (auto)análisis del trabajo, en tanto instrumento deproblematización, en tanto mecanismo para elaborar conflictos, en tantopropuesta de búsqueda e incorporación crftica de nuevas tecnologías y de nuevosprocedimientos, es decir, de nuevas formas de hacer las cosas, puedeconstituirse en una de las principales esttrategias para mejorar la calidad de losservicios de salud.

Sea que se trate de servicios personales hospitalarios o desconcentrados,simples o complejos, preventivos o recuperativos, sean programas o proyectosde salud personales o ambientales, la calidad de estos servicios no será mayorque la calidad de la gente que trabaja en ellos. (Si puede ser inferior, ya queproblemas organizacionales o tecnológicos pueden reducir el nivel de desempeñopor abajo de su capacidad potencial).

El reciente "estallido" del concepto de calidad total, vinculadodirectamente con el éxito de la industriajaponesa y los desarrollos de Demming(1), ha alcanzado el campo de los servicios de salud con alcances que bien valela pena explorar.

Dados sus antecedentes como estadístico, y el conocimiento de primeramano de Demming sobre las experiencias desarrolladas por E. Mayo en lasplantas de Hawthorn, es posible pensar en su propuesta como una pragmáticacombinación entre la aplicación de estándares de calidad, por técnicas muestralesy los desarrollos de la escuela psicosocial.

Los campos de acción que la vinculan con Educación Permanente sonjustamente aquellos que conforman el corazón de su propuesta. Nos referimosal desarrollo de los llamados círculos de calidad, que establecen formasconcretas de participación de los trabajadores en la evaluación, análisis yrediseño del proceso de trabajo en base a su experiencia y a una reflexiónsistemática sobre el mismo.

El cuestionamiento sobre los premios y estímulos a la productividadindividual, sobre las evaluaciones periódicas de personal, sobre la rígida divisióny especialización del trabajo, el énfasis en el desarrollo de liderazgo, laimportancia colocada en el entrenamiento como inversión no sacrificable, suinsistencia en desterrar el temor como base de un clima organizacionalsupuestamente productivo, el levantamiento sistemático de la sospecha sobre eltrabajador como el principal generador de defectos en el sistema productivo, ysu invitación a involucrar a todo el personal en las propuestas de cambiomuestran claramente que más de la mitad de la propuesta de calidad se basa enel desarrollo de Recursos Humanos, pero sobre todo en la dignidad y elprotagonismo del trabajador.


Los cfrculos de calidad se constituyen con un grupo pequeño detrabajadores (5 a 10), que se reúnen a analizar un problema y a diseñar nuevasformas de organización del trabajo. Los grupos son flexibles y pueden disolversey volverse a constituir de otra forma, en función del problema que se enfrenta.

Rico (19) señala que en Japón funcionan más de un millón de círculosde calidad, pero en el momento actual, se trata de un fenómeno que se extienderápidamente a Estados Unidos, Corea, Taiwan, Europa Occidental y AméricaLatina.

En una lógica similar a la de los grupos operativos o grupos centradosen la tarea (12) la función de los cfrculos es enfrentar un problema que es elconstituyente del grupo, explorar sus causas, diseñar en forma consensuadanuevos procedimientos, y experimentar en forma negociada con la gerencia, supuesta en práctica.

De esta forma se puede lograr una participación activa en los procesosde cambio, una multiplicación de la creatividad y la innovación y un climaorganizacional estimulante y distendido.

Los problemas pueden ser de diferente naturaleza, y se generan en unsistemático cuestionamiento del proceso de trabajo, teniendo como punto departida la calidad del producto, concebida fundamentalmente desde laperspectiva de las necesidades del usuario. En cierta manera la agenda seconforma con problemas que se generan o se construyen desde una culturaorganizacional centrada en la calidad.

Resulta obvia la aplicabilidad de los desarrollos de la EducaciónPermanente y de la Investigación Educativa a la actividad de los círculos decalidad, a los que ofrecen un instrumental teórico-metodológico ampliamentevalidado.

El enfoque de calidad total resulta funcional al éxito económico y aldesarrollo de los mercados, pero representa al mismo tiempo una concepciónvalorativa al reivindicar el respeto por el usuario. Esta noción es aún muchomás importante si la consideramos en los servicios de salud, en los que elusuario juega su vida o su integridad física y/o mental a una calidad que enmuchos casos intuye, pero que está lejos de poder evaluar.

En este caso, y como enésima ratificación, vuelve a instalarse laproblemática de Recursos Humanos como el eje del desarrollo de los procesosproductivos, y del mismo cambio de esos procesos, al punto que en laorganización de un reciente congreso de Auditoría Médica se llegó a proponerllevarlo a cabo bajo el lema: "calidad es Recursos Humanos".


Educación permanente y control del proceso de trabajo

La dimensión de control del proceso de trabajo se convierte en unproblema básico de la Educación Permanente, y como ya hemos visto, tienetodo que ver con el pensamiento administrativo prevalente y con lasconcepciones de poder en las que se sustenta.

El pensamiento neoclásico, que considero hegemónico en la actualestructura de los servicios, se basa fundamentalmente en la fragmentación deltrabajo, la normatización ajustada de cada uno de los procesos, y lareconstrucción de los procesos globales solo como ejercicio posible para la altagerencia.

Este modelo fabril, acrfticamente trasladado a los servicios de salud,puede llevar a extremos de desatino verificables en procesos globalmenteirracionales, a su vez constituidos por un conjunto de procedimientosindividuales de calidad aceptable. Esto se verifica en fenómenos tan frecuentescomo la exagerada prolongación de días de estadía por desarticulación de losservicios de diagnóstico y tratamiento, la comprobación de que un paciente esmás rápidamente y mejor atendido cuando oculta que fué derivado por otroCentro de salud, o de ambulancias que dejan a parturientas en la puerta de unhospital, con indicaciones de no decir que vienen de otro hospital, para evitarel rechazo, como ejemplos.

En consecuencia, la baja calidad de la atención global no es siquierapercibida por el personal de salud, cada uno encerrado en su servicio, a veceshasta optimizando sus propios procedimientos y resultados sin una comprensióndel todo funcionando. (Esto ocurre ocasionalmente, por ejemplo cuando unempleado de un hospital necesita hospitalizarse y tiene entonces la oportunidadde analizar el proceso desde "el otro lado del mostrador").

Esta fragmentación ha dado origen a múltiples estudios sobre alienacióndel trabajador, pero peor aún es que su funcionalidad solo puede comprendersepor la incorporación acrftica de la lógica de línea de producción, generada porla Ingeniería Industrial para tareas "mano de obra intensiva", como mecanismopara el aumento de la productividad.

Los servicios de salud hacen recorrer al paciente (como si se tratara dela materia prima a procesar) por distintas fases de un proceso de montaje. Estosin un responsable visible del proceso como un todo, y con el agregado de queaquí el productivismo carece casi por completo de significado si acaso no seresuelve el problema del paciente; parafraseando a Matus, "medir la efectividadde un hospital por el número de consultas y egresos que produce, es comomedir la efectividad de un ejército por el número de balas que tira" (20).

Un proceso de Educación Permanente solo puede sustentarse sobre labase de un trabajador que es sujeto de su proceso de trabajo, aún a sabiendas


que esto contradice la cultura dominante en los servicios de salud. Por ello, laEducación Permanente por un lado demanda organizaciones mas democráticas,pero por otro lado, si es coherente ideológicamente, también desencadena unproceso de democratización institucional.

La fantástica liberación de energías y movilización que genera estepasaje de objeto a sujeto, puede ser vivido al mismo tiempo como una amenazapor quienes prefieren una ineficacia ordenada, por quienes temen los procesosde participación, y también, por quienes se benefician con que las institucionesse mantengan como están.

Claro que la reflexión sobre este pasaje nos lleva a interrogarnos sobrelas dificultades que puede tener un trabajador para ser sujeto de su proceso detrabajo, si tampoco como estudiante ha sido sujeto de su proceso de aprendizaje.

Por otra parte este trabajador, víctima de un proceso de expropiación desu protagonismo institucional, es al mismo tiempo un victimario al ser él mismoel expropiador del protagonismo de la población sobre su proceso de salud-enfermedad.

Por ello hemos reinterrogado frecuentemente cuales son los límites dela participación popular en salud, cuando intersecta con servicios de salud en losque la participación de los mismos trabajadores está vedada.

En la búsqueda de una forma de expresar de forma didáctica lapotenciación de estos procesos, hemos especulado sobre las posibilidades deimaginar condiciones que permitan generar una recuperación del caracter desujetos de los estudiantes de las carreras de salud en los procesos de enseñanza-aprendizaje, del personal y los profesionales de salud en el proceso de trabajo,y de la misma población en el proceso de salud enfermedad.

GRAFICA 2 (21)

PASAJES DE OBJETO A SUJETOO RECUPERACION DEL PROTAGONISMO

DEL ESTUDIANTE DE SALUD --> EN EL PROCESO DEAPRENDIZAJE

DEL PERSONAL DE SALUD --> EN EL PROCESO DE TRABAJODE LA POBLACION --> EN EL PROCESO SALUD-

ENFERMEDAD


La educación permanente en grandes sistemas

La gestión de la Educación Permanente adquiere mayor visibilidad enámbitos organizacionales complejos y de grandes dimensiones.

Resulta un desafío particular analizar la problemática y encontrar lasestrategias adecuadas a la gestión de las grandes organizaciones de Salud. Nosestamos refiriendo a aquellos Ministerios de Salud, instituciones de la SeguridadSocial y otras, con gran infraestructura propia, red de hospitales, centros desalud y programas de salud.

La gestión de estos grandes aparatos pueden enfrentar, dada sugran complejidad, problemas especiales de Educación Permanente, como estos:

- la reconversión laboral de trabajadores efectivos que han estado ligadosa programas o proyectos que se desactivan;

- la apertura, cierre o traslado de un hospital o de una unidad completa;- el cambio o profesionalización de las estructuras gerenciales;- la incorporación de nuevos servicios, de especialidades, o de nuevas

profesiones;- el cambio en los modelos de organización hospitalaria, desde una por

especialidades hasta otra centrada en la atención progresiva del paciente,o desde un hospital de internación a un hospital de día, como ejemplos;

- la absorción de clientelas nuevas: migrantes recientes, refugiados,convenios con cajas o seguros, entre otras;

- la absorción de nuevas actividades docentes de pre o postgrado, porconvenios de integración docente asistencial;

- el apoyo a la aplicación de carreras sanitarias y/ofuncionarias que regulan deberes y derechos laborales, y

- la aparición de Convenios de Educación Permanente conparticipación de la Universidad.

Es probablemente en casos como estos en los que puede validarse másextensamente la utilidad de aplicar enfoques estratégicos, ya que es fácilidentificar la fragmentación de visiones y de actores sociales reales y potencialesinvolucrados.

Una propuesta: Gestión estratégica de la educación permanente en Salud

Concebimos a la Educación Permanente como una acción técnico-política de alta eficacia, pero cuyo éxito depende de la existencia de una políticainstitucional mas amplia que la incluya. En otras palabras, si concebimos a la


Educación Permanente como una herramienta, esta debe estar inserta enuna propuesta de cambio que una fuerza social concreta lleva adelante, conun adecuado cálculo de sus posibilidades y del campo de fuerzas en la cualesta intervención se inserta.

La dimensión educativa adquiere asf un valor táctico, ya que es evidenteque la mejor estrategia quedará invalidada si no existe capacidad táctica dellevarla a cabo, e incluso es necesario pensar esto simultaneamente, ya que laspropuestas educacionales no tienen validez universal, y es necesario unaadecuada consistencia entre proyecto institucional y propuesta educativa queincluya las dimensiones ideológicas, técnicas y metodológicas.

Uno de los errores observados es el de aquellas grandes instituciones desalud que incorporan pedagogos, psicopedagogos, o licenciados en Ciencias dela Educación, solicitándoles casi sin información el diseño de "un programa deEducación Permanente", sin considerar que son las mismas unidades técnico-políticas las que deben realizar tal tarea. Es cooperando con estas que el apoyoy el asesoramiento de los profesionales en educación se optimiza.

El desarrollo de un proceso de Educación Permanente requiere claraconciencia de que no se trata de una actividad marginal, ni de un adorno, ni deun mecanismo de descanso o refresco del personal; se trata, bien utilizada, deuna de las herramientas mas eficaces de cambio estructural, capaz de inscribirsenada menos que en la cultura institucional.

En este sentido, la tarea suele requerir un amplio análisis de lasnecesidades de cambio institucional a partir de sus principales inadecuaciones(la problemática). Es necesario identificar en un plano mas estructural lasfuerzas sociales que concurren o intervienen sobre la situación analizada, susrecursos, su poder relativo, su posición tanto en la situación como frente anuestra propuesta de cambio, su sistema de valores, y su posibilidad de alianzacon otras fuerzas, en función del nivel de amenaza que la propuesta suponga.

Al definir el programa direccional y los proyectos a través de los cualesse alcanzará la visión, se incluirán las intervenciones educativas necesarias. Peroes importante señalar aquí que solo excepcionalmente se alcanzará el éxito deun proceso de Educación Permanente si este no va acompañado de otrasintervenciones que refuercen lo que aquel pueda alcanzar.

Como ejemplos:

... un modelo de estudio/trabajo puede requerir cambios en losreglamentos de personal o en las condiciones de trabajo...;... una capacitación puede requerir simultáneamente un cambioen el sistema de suministros...;


... una capacitación gerencial para la descentralización tiene queser razonablemente contemporánea con las medidas legales ytécnicas que efectivicen ese cambio en la estructura de poder.

Si estas acciones no se realizan simultáneamente, no solo invalidan loobtenido a través de la acción educativa, sino que crean un clima de descréditoque se extenderá a posteriores iniciativas. Hay un amplio listado de "iatrogeniaseducacionales" que forma parte de la historia de todo administrador de serviciosde salud (el caso del personal que se forma para manejar un instrumental quenunca llega, por ejemplo).

Este proyecto a su vez se sustenta en el levantamiento de un "mapa" derelaciones de poder intra y extrainstitucional, que permita confrontar laestructura formal con la informal e identificar los actores sociales relevantes quedeben ser tenidos en cuenta.

Estos actores pueden ser internos a la organización, pero tambiénpueden ser externos, refiriéndonos a aquellos que controlan variantes de pesopara la marcha de la institución (entre otros lo referente a legislación,tecnología, financiamiento, formación de Recursos Humanos, legitimidad).

El desarrollo de una propuesta de Gestión Estratégica de la EducaciónPermanente (GEEPS), admite una aplicación directa de la metodología dePlanificación Estratégica tal como la hemos desarrollado en publicación anteriordel autor de este Capitulo (14), que trata sobre esta concepción teórico-metodológica, y a la que nos permitimos remitir al lector interesado. No setrata de una mera "aplicación", sino de una verdadera interacción, ya que esposible identificar una fluida circulación de nociones, conceptos y metodologíasentre ambas propuestas. Por ello, parece de suma utilidad realizar algunosalcances y precisiones sobre las características posibles de esta adecuaciónexpresada en sus diferentes momentos.

En la aplicación de la estructura de los seis momentos en que hemossistematizado el proceso de planificación estratégica, resulta necesario establecerel objeto de transformación y los niveles de globalidad y especificidad.

En este sentido, parece adecuado proponer el proceso de trabajo comoel objeto de transformación, definir el nivel de mayor globalidad como cambioorganizacional y el de mayor especificidad como Educación Permanente.

O sea que, en esta línea de pensamiento, conceptualizamos a laEducación Permanente como una herramienta privilegiada de cambioorganizacional que impacta sobre el proceso de trabajo.

Siendo así, es posible enriquecer el análisis de situación con lasherramientas del análisis organizacional; la investigación de problemas con lastécnicas de investigación educativa y de investigación de Servicios de Salud (veren esta misma obra el Capítulo VIII autorado por Chorny); la identificación de

90 Educacia n permanente de personal de salud

la visión con técnicas de desarrollo institucional; el diseño de proyectos con elinstrumental teórico-metodológico de la Educación Permanente (ver en este libroel Capítulo IV preparado por Davini); la construcción de viabilidad, cambiandola Educación Permanente con otras estrategias de cambio organizacional, y elprograma operativo mediante el desarrollo de un proceso de gestión de laEducación Permanente, en la lógica de calidad/equidad.

GRAFICA 3

MOMENTOS DE PLANIFICACION ESTRATEGICA APLICADAA LA EDUCACION PERMANENTE EN SALUD

Mayor Globalidad: las instituciones

Mayor Especificidad: Los problemas del proceso de trabajo

ANALISIS DE IDENTIFICACION CONSTRUCCION DESITUACION: DE VISION: VIABILIDAD:

ANALISIS DESARROLLO OTRAS ESTRATEGIAS DEORGANIZACIONAL INSTITUCIONAL CAMBIO INSTITUCIONAL

.111- i

INVESTIGACION DISEÑO DE PROGRAMADE PROBLEMAS: PROYECTOS: OPERATIVO:

INVESTIGACION PROGRAMAS Y GESTION DE LAEDUCACIONAL, PROYECTOS DE EPS EPS PARAINVESTIGACION CAMBIODE SERVICIOS DE INSTITUCIONALSALUD

Objeto de Transformación

Proceso de trabajo orientado a obtener calidaden los servicios y equidad en la situación desalud y en el acceso a los servicios.


Análisis de situación

El análisis de situación en procesos de Educación Permanente sebeneficia con los aportes del análisis organizacional. En las institucionespodemos identificar al menos dos dimensiones, una más estructural que Serray Hermida denominan técnico-administrativa, o dimensión hard, y otra másfuncional que denominan de Cultura Organizacional, o dimensión soft. Ladimensión hard nos obliga a relevar la estructura organizacional, la divisiónvertical y horizontal del trabajo y las redes de información y de poder-saber quese establecen.

El análisis de la estructura formal e informal de la organización, y ladiferencia entre ambas puede ofrecer mucha información. Los manuales deprocedimientos, la descripción de puestos y en general la normatividad deltrabajo nos ofrece un testimonio indirecto de los grados de libertad de lasdiferentes categorías profesionales.

La dimensión soft nos orienta a relevar la cultura organizacional, lacomprensión y consideración de las formas relacionales y la mutuarepresentación interna que se establece entre los diferentes grupos oagrupamientos que pueden conformarse según diferentes criterios de recorte delos mismos.

Conceptos como pertenencia, pertinencia, responsabilidad, vinculo,objetivos comunes, pueden servir para orientar los instrumentos de semiologíainstitucional en esta dimensión.

El campo o el locus (Bordieu; ver además en esta obra el Capítulo II deBrito, Ribeiro y Roschke), queda predeterminado por el sujeto que analiza enfunción de su percepción, sus intereses, y el alcance de sus decisiones.

La complejidad del análisis debe de todas maneras responder a lasmismas dificultades y complejidades que orientan el análisis situacional en otrosespacios, toda vez que hemos definido a las instituciones como espaciosmicrosociales.

Nos referimos a las dos grandes complejidades del análisis situacionalque enunciamos asf:

1. El sujeto que analiza está incluido en el objeto analizado. Esteprincipio recuerda la necesidad de reconocer el carácter subjetivo detodo análisis social, y las formas como podemos trabajar con estacomplejidad (relevamiento del código operacional de cada actorconsiderando sus dimensiones de posición, recursos de poder, ideología,experiencia e intencionalidad, análisis o reconstrucción intersubjetivo,análisis objetivo, o de variables válidas para todos los actores).


2. El fenómeno oculta su esencia (en ocasiones intencionalmente) (22).Esta segunda complejidad nos indica que existen problemáticas cuyoselementos explicativos no se manifiestan, y no pueden ser detectados amenos que se desarrolle una metodología adecuada para develarlos.Este fenómeno, que es la base de la necesidad de toda investigación secomplejiza adicionalmente en los espacios sociales cuando elocultamiento puede ser intencional como parte de las estrategias depoder que uno o más actores sociales desarrollan (en la dinámicatransparencia-opacidad). Nuevamente, para ello es necesario desarrollarherramientas que enriquecen el análisis situacional; sin embargo esnecesario considerar que en algunas ocasiones lo esencial se revelacomo consecuencia de la investigación, pero en otras, comoconsecuencia de la intervención. Esto hace que esa intervención tambiénpueda ser considerada una herramienta de producción de conocimiento.El análisis histórico es particularmente útil para revertir estacomplejidad porque contribuye a responder interrogantes como estas:¿Cómo es que la realidad llega hasta aquf? ¿en base a qué correlacionesde fuerza? ¿en base a qué coyunturas favorables o desfavorables?

En el análisis de situación es importante identificar el sujeto que analiza,el que, como hemos visto, aún siendo un agente externo queda rápidamenteincluido en la situación, generalmente ubicado cerca de la unidad organizacionalque lo contrató; de esta forma, (siguiendo a Schlemenson), agente externo ysistema cliente forman una unidad analítica cuya decodificación esimprescindible para la acción.

La psicología social acerca una mirada particular al aportar sudesarrollo, sobre la dinámica de los grupos. Esta mirada siendo necesaria noes suficiente, ya que las instituciones complejas son más que un conjunto degrupos conectados (Schwarstein) al existir relaciones jerárquicas y competenciaentre ellos.

El aprendizaje en grupo, a su vez, es una dimensión básica de la EPS:se trabaja con las dificultades y resistencias de los grupos que se enfrentan asituaciones de aprendizaje, lo que no es sencillo; pero al mismo tiempo debeconsiderarse el impacto que puede tener la traslación de representaciones de ungrupo que decide cambios y busca nuevas formas de organización del trabajo.En otras palabras, la EPS, que trabaja con grupos laborales, puede generar unaquiebra en forma de una vinculación paralizante que, mas tarde o más tempranogenerará crisis, instalando una dinámica de grupo en aprendizaje.

El conflicto ocupa un lugar central en nuestro análisis; forma parte dela "historia natural" de los grupos e instituciones, pero es una dimensiónhabitualmente mal comprendida y peor utilizada en el cambio institucional. El


conflicto emerge del desacuerdo en relación con el sentido en que se mueve (ono se mueve) el grupo; incluso puede emerger por una razón mas banal o másestructural, pero habitualmente expresa el descontento de una o más personasen relación con las características no escritas del proyecto de cambio grupal oinstitucional; este puede ser percibido como beneficiando a una parte del grupo,en perjuicio de otra. No existe tal cosa como "la resistencia al cambio", comono sea que en la realidad o en el imaginario de un grupo se percibe el cambio(o no cambio) propuesto, como una verdadera amenaza para la posicióninstitucional que una persona o un conjunto de personas detenta. Desde que elconflicto puede mantenerse en forma larvada y el equilibrio de un grupo oservicio puede ser muy inestable, la EPS puede "producir" una intensareacción negativa, incluyendo la posibilidad de transformar un conflicto larvadoen uno manifiesto.

Si mantenemos la consistencia de nuestra propuesta y aún considerandoel costo emocional que esta situación supone, podemos considerar que alemerger el conflicto estamos mejor que antes, ya que resulta más fácil lidiar conun conflicto manifiesto que con un larvado.

Algunos autores entienden incluso que en una realidad heterogénea ycompleja, el conflicto puede ofrecer una pista relevante (un verdadero punto deapoyo), para soportar una propuesta de cambio institucional.

Puede llamar la atención del lector el hecho de que en este capítulo sevincule una intervención educativa con conflicto. Pero vale la pena recordarque, a pesar del carácter de valor simbólico que adquiere el conocimiento, eldetentar (o no) ese saber, puede transformarse en recurso de poder que, porgrande o pequeño que sea, pueda alcanzar para desequilibrar una situación.

Un concepto sumamente interesante para ser trabajado en institucioneses el de equipo. Existen algunas diferencias entre grupo y equipo, aunque unaamplia posibilidad de circulación de nociones, esquemas y tecnologías entreellos.

8 Grupo se refiere más a un conjunto de personas queexplicitan un objetivo común, que parte de una ciertasimetría en términos de poder, funcionalidad y jerarquíade cada miembro dentro de él. Los grupos pueden serde diferente tipo, pero los más pertinentes al tema quetratamos, por su articulación con el trabajo, son losgrupos centrados en la tarea; grupos que comparten unobjetivo común, y que a pesar de organizarse alrededorde diferentes tareas, reconocen una tarea común, capazde estabilizar a los diferentes grupos, que es elaprendizaje. (P. Riviere).


* La idea de equipo refiere más a la especialización detareas, más frecuente en los ámbitos institucionales, enlos que cada uno aporta al conjunto desde suespecificidad. Las imágenes de equipos deportivos uorquestas, son con frecuencia analogías utilizadas paraexplicar este concepto, y para motivar equipos detrabajo valorando los aportes individuales a un resultadode conjunto.

Investigación de problemas

La investigación de problemas es un momento que alcanza unadimensión diferente cuando el acercamiento a los problemas organizacionalesse hace desde la perspectiva de la detección de necesidades educacionales.No se trata de transformar todos los problemas en problemas educacionales, sinode indagar los vacíos de conocimiento o las estructuras actitudinales que formanparte de la estructura explicativa de esos mismos problemas.

La investigación educacional aplicada al análisis del trabajo es unaherramienta que permite iluminar desde una posición teórico-metodológicaprecisa las necesidades educativas que pueden ser más eficaces para latransformación del proceso de trabajo, del modelo prestador, y de la mismasituación de salud.

Los problemas emergen desde el mismo análisis del proceso de trabajo,sistemáticamente reinterrogado a través de los emergentes (conflictos,inadecuaciones) y de una actitud proactiva tendiente a buscar nuevas formas detrabajo más eficaces, más gratificantes y más participativas. La investigación deproblemas de planificación no alcanza una profundidad mayor que la necesariapara sustentar una intervención eficaz.

La necesidad básica para la intervención está centrada en la redexplicativa de los problemas siempre que alcancemos aquella dimensión quepermita pasar del conocimiento a la comprensión; ya Heráclito señalaba que"conocer mucho no ayuda por eso a comprender", orientándonos hacia labúsqueda de un entramado de articulaciones lógicas y de teorfas como mediopara la comprensión antes que a una interminable exploración de causas quemuchas veces no alcanzan a iluminar el objeto en estudio.

Los problemas a identificar, delimitar, describir y explicar, pueden serde diferente naturaleza: vacíos de conocimiento, técnicas inadecuadas, agresivaso costosas, vacíos de información y/o comunicación, quejas (en referencia a lasquejas, la define como una insatisfacción de un sujeto con una respuestaesteriotipada), resistencia a errores sistematizados, vacíos de comprensión,sobretecnificación, deshumanización del trato o de la atención, rechazo o


barreras de accesibilidad especialmente la de naturaleza cultural, conflicto demodelos prestadores, conflicto de profesiones o categorías profesionales porcontrolar un determinado proceso de trabajo, procedimiento o tecnología,conflicto de formas de contratación y/o de formas de remuneración,desactualización de grupos profesionales y/o de normas de atención y/o laausencia de estos.

Para calificar a un problema como directa o indirectamente educativo,basta que una dimensión de educacion permanente emerja en su formulación, ensu descripción o en algunas de sus explicaciones.

También aqui se adopta la toxonomia de problemas que hemos adoptadoen planificación al identificar problemas intermedios (mayoritarios en la EPS),pero también algunos terminales (rechazo, barreras culturales, bloqueos a laparticipación popular en salud, etc). Un lógico énfasis detectaremos enproblemas actuales, aunque tambien podemos identificar algunos problemaspotenciales, que nos permitan anticiparnos a su ocurrencia al respecto Benis yNamus (23), identifican en las instituciones dos diferentes tipos de aprendizaje;un aprendizaje de mantenimiento tendiente a sostener o mejorar el desempeñosobre sus actuales bases y un aprendizaje innovador tendiente a generar nuevosproductos y nuevos procesos productivos.

Respecto a los indicadores a descriptores de problemas, resulta necesariomejorar nuestra capacidad de identificación de los mismos, a fin de facilitar losnecesarios procesos de evaluación (Véase el Capítulo VII, de Roschke y Colladoen esta misma obra).

En referencia a la cartografía de planos y espacios que utilizamos ennuestra matrfz de descripción y explicación de problemas, algunos gruposencuentran complejo su uso; nuestra idea es que la complejidad la aporta elproblema y que dado que la gradación de planos -espacios desde lo funcional-singular hasta la geno-estructural general puede comprenderse como planos-espacio de diferente densidad en términos de relaciones de poder, sirven paraidentificar grados de vulnerabilidad de las explicaciones que según el planoespacio a que se ubiquen, o en otras palabras los grados de facilidad -dificultadpara removerlas.

Identificación de la visión

El momento de identificación de la visión en un proceso de cambioinstitucional que privilegia la EPS como proyecto y como estrategia, requiereexplicitar la situación objetivo de carácter simultáneamente deseable y posibleque sea capáz de orientar los esfuerzos colectivos.


Esta concepción supone que no s61o es posible imaginar un trabajotécnico de definición de una situación objetivo sino que también es necesarioexplorar los deseos implícitos y explícitos de quienes conforman la instituciónque de alguna forma deben ser "atrapados" por la visión.

La posibilidad de articular valores como equidad, eficiencia social y dedesarrollar un "pensamiento de adentro para afuera" permite orientar loscambios institucionales y es la demandada por los enfoques socioantropológicos, políticos y administrativos gerenciales.

En esta perspectiva la opinión externa como la de los usuarios, de lospacientes, de la comunidad, de las instituciones que entran en red de referenciay contra referencia adquieren un altísimo valor político y la institución no debeescatimar esfuerzos en obtener esa información. Entendemos aquí como opiniónno solo la que se emite sobre el funcionamiento actual de los servicios sino lasexpectativas sobre qué estándares de calidad, que tipo de servicios resultaríansatisfactorios.

Se percibe entonces que la visión está ubicada en el espacio deldesarrollo institucional; instituciones que percibimos esencialmente comoservicios de salud, pero que por extensión podrían ser también universidades,colegios profesionales, sindicatos, por ejemplo.

La cantidad y diversidad de variantes (variables que el actor queplanifica con controla) internas y externas que enfrente este proceso deplanificación reclama la incorporación de herramientas de previsión como lastécnicas de escenarios.

Cambios de autoridades y/o de políticas, cambios significativos en elfinanciamiento originado en rentas generales, o en otras fuentes. Cambios enel panorama epidemiológico, huelgas externas o internas, cierre transitorio odefinitivo de otros servicios en las mismas áreas geográficas, infeccioneshospitalarias, obsolescencia o innovación tecnológica, representan un puñado deejemplos de variantes que pueden ser enfrentadas y cuya capacidad de respuestadebe necesariamente integrar el proceso de planificación.

Si recuperamos la gráfica 1, podemos identificar espacios deintervención y los valores que pueden iluminar la construcción de una visiónque los integre.


GRAFICA 4

Completamos el comentario sobre este momento recordando que sihemos explorado en el análisis de situación un plano más profundo de larealidad a transformar expresada como un plano de Actores Sociales y si esteplano tiene la capacidad de determinar la variedad de lo posible de nuestroobjeto de transformación. Las modificaciones necesarias en la correlación defuerzas entre los actores sociales relevantes de la situación deben ser incluidasen la visión a efectos de mantener el carácter estratégico del ejercicio.

Diseño de programas y proyectos

Caracterizamos la diferencia entre programas y proyectos en función decriterios no siempre coincidentes con la bibliografía especializada. El criterioque hemos utilizado aquí es el que asigna a los proyectos la función de atacaruna o más explicaciones estructurales del problema a enfrentar con la idea deresolverlo o modificarlo en forma definitiva por tanto la lógica de un proyectoes la de intervenir y salir, es la de ser transitorio, la de agotarse por el mismologro de su objetivo.

Un programa en cambio está destinado a atacar o neutralizarexplicaciones funcionales que por su misma naturaleza no se agotan sino queemergen sistematica, periódica o impredeciblemente. En consecuencia, unprograma está siempre disponible y forma parte del equipamiento de unainstitución.

ESPACIO VALORES ORGANIZADORES

RESULTADO SITUACION DE SALUD EQUIDAD EXPRESADO COMO EQUIDAD ENTERMINAL LOS RIESGOS Y EQUIDAD EN LA

ACCESIBILIDAD, PARTICIPACION SOCIALEN TERMINOS DE AUTOGESTION,COGESTION.

PRODUCTO PRODUCCION DE SERVICIOS CALIDAD, COBERTURA Y EFICIENCIADE SALUD SOCIAL. PENSAMIENTO DE AFUERA HACIA

ADENTRO

OBJETO DE PROCESO DE TRABAJO PARTICIPACION DE LOS TRABAJADORES,TRANSFORMACION TECNOLOGIAS APROPIADAS, CULTURA

ORGANIZACIONAL INNOVADORA YDEMOCRATICA

INSTRUMENTAL EDUCACION PERMANENTE PROBLEMATIZADORA - EN, POR Y PARA ELTEORICO- TRABAJO - CENTRADO EN EQUIPOS MASMETODOLOGICO DE QUE EN PERSONAS.TRANSFORMACION


La diferencia señalada es relevante para la educación permanente dadoque su carácter de "permanente" evoca mas la lógica de programa que la lógicade proyecto.

Sin embargo, creemos que la EPS se adecua tanto a la lógica deprogramas como a la lógica de proyectos, por ejemplo cuando se busca unaintervención que logre impactar sobre la cultura institucional, o brindar soportea una reforma del modelo prestador operará como proyecto. Cuando se tratade una forma sistemática de adecuación para nuevos trabajadores o el desarrollode círculos de calidad operará como programa. En ambos casos es posibleprofundizar en el desarrollo de este momento revisando en este mismo texto elCapítulo V, de Davini y Roschke.

Concluimos este momento teniendo en cuenta la necesidad de evaluarlo que denominamos la potencia direccional, es decir, la contribución que losprogramas o proyectos de EPS pueden hacer, el logro de la visión.

El momento de construcción de viabilidad

Los programas o proyectos de EPS operan frecuentemente comoprogramas o proyectos sustantivos de un proceso de transformacióninstitucional; en otros casos pueden anteceder su necesidad y en otros seridentificados como un mecanismo privilegiado de mantenimiento de los cambiosalcanzados.

En cualquier caso, se verifica que en procesos de mantenimiento o enprocesos de transformación la EPS no es una forma de intervención que puedaconcebirse aislada de otras intervenciones y desarticularse de la historia y eldesarrollo institucional.

En este momento necesitamos identificar la viabilidad, tanto de losprogramas y proyectos de EPS, como de la misma visión. Durante el mismo,buscamos articular la EPS con otros programas y proyectos de desarrolloinstitucional y verificar la necesidad de generar operaciones o proyectos desoporte para construir viabilidad.

Por ejemplo, un proyecto de EPS puede prever reuniones periódicas detodo el personal de un Centro de Salud, pero este puede no contar con unespacio físico para ello. Un proceso de fortalecimiento del servicio delaboratorio de un hospital con una lógica de desarrollo de trabajo en equipo quebusca una reducción sustancial de los tiempos de espera no logra juntar a lostécnicos y profesionales que trabajan en diferentes horarios.

Estos "recursos críticos" de un programa/proyecto de EPS lejos deparalizarnos nos orientan a la búsqueda de estrategias (movimientos tendientesa poner el objetivo al alcance) que le construyan viabilidad. Estas estrategias


pueden ser sencillas como operaciones o complejas como proyectos incluso enalgunos casos mas compleja que el proyecto que buscan movilizar.

En la viabilidad de una visión de desarrollo institucional podemosimaginar entonces una red de programas/proyectos y operaciones sustantivasy de soporte dentro del cual la OPS se inclye no solo como programas/proyectossustantivos o de soporte sino también como una concepción teórica metodológicaque puede contribuir a la formulación de los otros programas y proyectos.

En el nivel más complejo de las estrategias referente a la lógica deoponentes y aliados, es necesario reforzar la idea que la EPS puede tener uncarácter controversial por el carácter de "violencia simbólica" que Bordieu leasigna a la educación en general porque fuerza cambios en las representacionesinternas de los sujetos involucrados, pero además en los espacios institucionalesgenera transferencias de saber-poder dentro de las estructuras formales einformales de las organizaciones.

En consecuencia, las estrategias deben prever tanto momentos decooperación y motivación como momentos de confrontación y conflicto queacompañan todo proceso educativo que no se quede en la superficie de las cosas.

Programa direccional

En el programa direccional o momento táctico operativo ponemos enjuego nuestra capacidad de llevar adelante programas/proyectos de EPSarticulado con otros programas/proyectos en una red o trayectoria estratégicapredefinida. La gestión de la EPS no solo requiere una adecuada formulaciónestratégica sino la capacidad táctica de ejecutarla. Sirve de poco incluir técnicaseducacionales o grupales innovativos si no contamos con la gente que domineesas técnicas, técnicas que en manos no experimentadas en ocasiones tienen unefecto inverso al que quieren lograr.

Los programas/proyectos de EPS requieren de la precisión y flexibilidadque supone el dominio de las técnicas que se van a utilizar que como puedeverse en la bibliografía sobre el tema y en este mismo texto es extensa y alprovenir de diferentes orígenes no siempre cohesionada. Al dominio de lastécnicas antecede un factor que puede hasta disimular algunas incongruenciasmetodológicas que es la coherencia ideológica de las técnicas, instrumentos ycontenidos de la EPS y de estos con los otros programas o proyectos dedesarrollo institucional.

La gestión de estos procesos a tiempo real puede beneficiarse si seconforman equipos de conducción de los mismos donde se combinenrepresentantes o delegados de, por lo menos, las autoridades de la institución,los trabajadores del área o espacio de transformación, expertos en el área o


espacio de transformación, expertos en las técnicas educacionales seleccionadas,un responsable de logística e infraestructura (según complejidad del proyecto),y la Cooperación externa, cuando corresponda.

Hemos intentado, en síntesis, mostrar formas de articulaciónteórico-metodológica con la propuesta de planificaciónestratégica, con vistas a hacer aportes concretos en laconstrucción de lo que hemos denominado GestiónEstratégica de la Educación Permanente en Salud (GEEPS).Esta es una construcción inconclusa, y se coloca en el texto delcapítulo apenas estímulo para impulsar los verdaderosdesarrollos metodologicos, que están siempre situados, espacialy temporalmente, en instituciones concretas.

La universidad y la educación permanente

En principio pareciera que la Educación Permanente fuera una actividadexclusiva de las instituciones empleadoras. Sin embargo existen diversosargumentos para imaginar que esto no necesariamente tiene que ser así.

Por un lado las grandes estructuras estatales con servicios propios(Ministerios de Salud, Seguridad Social, Fuerzas Armadas), pueden tener unadotación de personal tan amplia y diversificada que el montaje de un sistema deEducación Permanente con una cobertura razonable para lograr impacto puedesuponer una tarea tan compleja como el diseño de una universidad (imaginemosen la región ejemplos de instituciones con más de 10.000 agentes desdesuperespecialistas hasta empleados de maestranza). Aunque una tarea de estasllama de inmediato a la descentralización como ya hemos visto, la tarea serealiza con mejor calidad si se comparte con instituciones que manejanconocimiento y tecnología para asumir tareas de esta dimensión como es el casode la Universidad. A esto debe agregarse la necesidad de apoyar eldesenvolvimiento de la EPS en técnicas de Investigación Educacional quepueden desarrollarse como proyectos multiinstitucionales.

Por otro lado ya existen puentes entre la universidad y los servicios desalud a través de los convenios de integración docente asistencial (IDA) quegeneralmente genera actividades que son vividas desde los servicios de saludcomo una carga verificandose frecuentemente graves problemas en lo quedenominamos los microcontratos (esto quiere decir que mientras losmacrocontratos explícitos entre autoridades institucionales funcionanrazonablemente bien los microcontratos implícitos a nivel de profesionales delos servicios y docentes puede no funcionar ya sea por diferencias salariales, porno reconocimiento académico de los docentes de servicio, o por recíproca


desconfianza entre ambos grupos. Tal vez una cosa distinta podría ocurrir si launiversidad se involucrara en procesos de educación permanente en los servicioslo que de paso le permitirla capacitar a sus docentes de servicios.

Otro elemento básico surge al considerar que en realidad la mayoría delas Universidades no tienen experiencia ni formación específica en EducaciónPermanente lo que es una dificultad en primera instancia porque la Universidadtambién tiene necesidad de mantener e incrementar la formación de sus propioscuadros, en segundo lugar esa actualización puede ser de naturaleza académicapero resulta mucho mas ajustada si los docentes participan en actividades de EPen los servicios (un ejemplo real talvez algo extremo es el de algunas escuelasde enfermería que nos contaban que enseñan técnicas de esterilización conequipamiento mas moderno que el que luego los alumnos encuentran en losservicios -lo mismo podría suceder a la inversa-). Desde esta perspectivainvolucrarse en procesos de Educación permanente puede resultar de granprovecho para las Universidades como ya ha ocurrido con las residenciasmédico profesionales en varios pafses de la región.

Es conocido que así como a la mayoría de las Universidades no se lesocurre que sea necesario consultar a los servicios de salud para realizar reformaseducativas y curriculares, a los servicios de salud no se les ocurre que podrfahacer la Universidad en algo tan "interno" como la Educación Permanente desu propio personal.

Sin embargo podemos pensar en una propuesta mas global que planteela posibilidad de realizar simultaneamente convenios que involucren EducaciónPermanente en Salud e Integración Docente Asistencial (EPS-IDA).

Creemos que estratégicamente los convenios se establecen solo cuandolas dos partes perciben que se benefician en forma razonablemente simétrica yse estabilizan si esto efectivamente ocurre. Por ello un convenio EPS-IDA porel componente IDA puede sentirse como beneficio para la Universidad (aunquesea para ambos) y por el componente EPS puede sentirse como beneficio paralos servicios (aunque también sea para ambos).

Conclusiones (provisorias y nuevas interrogantes)

La Educación Permanente en los servicios de salud ha sido ampliamenteconceptualizada como una intervención de naturaleza técnico-política, por sucapacidad de hacer circular saber y poder, como tal se la ha analizado enreferencia a las características de los ámbitos de trabajo.

En este Capítulo intentamos levantar algunos puntos, pero también abrirnuevos interrogantes para la Educación Permanente en los servicios de salud.


Seleccionamos aquellos que nos parecen particularmente relevantes, y cuyadilucidación puede ampliar la capacidad de impacto de esta propuesta:

1. ¿Hasta qué punto el proceso de EPS queda predeterminado por las formascontractuales? (es decir, por quién es el que contrata, para qué contrata,a quién contrata y para trabajar con quiénes).

2. ¿Cuáles son las posibilidades de reconvertir las demandas cuando se detectaque en opinión de los contratados las necesidades institucionales difieren delas explicitadas por los contratantes?.

3. ¿Existen procesos de Educación Permanente sin agente externo? ¿cómo sedesencadenan? ¿cómo se estabilizan?

4. Hemos afirmado antes que los procesos exitosos de Educación Permanentesuelen generarse cuando existe una propuesta de cambio institucional en laque la EPS se inserta como estrategia. ¿Es posible pensar que la EPS puedaser en sí misma una polftica de cambio institucional?

5. Hemos planteado la necesidad de priorizar investigaciones, contenidos, ymetodologías en función de su orientación hacia la reformulación delproceso de trabajo tanto a nivel de tecnologías centrales como de gestión(microadministración). ¿Hasta qué punto se puede reorientar en este sentidolas intervenciones, cuando por exigencia de las instituciones de cooperacióntécnica y/o financiera se invierte la lógica de estos procesos?; o sea, ¿es elproceso de trabajo el que debe adaptarse a la capacitación promovida yfinanciada?

6. ¿Cuáles son los criterios para establecer los recortes mas adecuados queoperarán como unidades de aplicación de los procesos de EducaciónPermanente dentro de las instituciones? ¿por servicio? ¿por categoríaprofesional? ¿por proceso 6 procedimiento técnico? ¿alguna combinación deestos?

7. ¿Cómo desarrollar actividades de naturaleza interdisciplinaria? y mas aún,¿cómo hacerlo cuando los participantes de un mismo proceso de trabajo sereclutan combinando profesionales, técnicos, auxiliares y personal empfrico?¿hasta dónde se puede y conviene un proceso conjunto? ¿debería combinarsecon actividades específicas por grupo profesional?

8. ¿Hasta dónde se puede avanzar en los servicios de salud en la generaciónde Grupos Autodirigidos?


9. ¿Hasta dónde se puede avanzar en las instituciones de salud en mecanismosde autogestión y cogestión? ¿Se puede pensar en hospitales que se gobiernencomo Universidades con sistemas de cogobierno? ¿Deberían incluir loscentros de salud conectados?

10. ¿Hasta dónde se puede avanzar en el control social de los servicios desalud? ¿quiénes podrían? ¿bajo qué formas organizacionales?

11. ¿Se puede pensar en incluir a los usuarios en los procesos de EducaciónPermanente en Salud?

Educación Médica y Salud, en la última entrega de su volumen 27, en1993, incluyó el relato de experiencias de nueve países que realizan, dediferentes maneras, aproximaciones a estos y otros interrogantes generando unasignificativa acumulación de material con un claro desarrollo teórico y un fuertereferencial empfrico.

Para concluir, mencionemos a Studs Tefkel, citado por Paulo Mota (24),quien comienza su obra diciendo: "Este libro, siendo sobre el trabajo, es por sunaturaleza sobre la violencia tanto al espíritu como al cuerpo. Es tanto sobreulceras como sobre accidentes, sobre luchas ruidosas como silenciosas,quebraduras de brazos, sobre colapsos nerviosos y pequeñas reaccionesnerviosas. Es sobre todo (o abajo de todo) sobre las humillaciones cotidianas".

Este breve y duro retrato que sirve para desidealizar mucho de losreferenciales de la literatura en el campo laboral no es, lamentablemente, ajenoa las condiciones de trabajo de muchos servicios de salud en nuestra región.Nos muestra que un cambio organizacional es imprescindible y urgente no s61opara mejorar la eficacia de los servicios y en consecuencia la salud de nuestrapoblación. Además es necesario para mejorar "la salud y la valoración delmismo personal de Salud". Objetivo congruente y consistente que debeacompañar todo proyecto creible tendiente a mejorar la salud y calidad de vida.

La Educación Permanente en Salud, articulada con otros cambiossignificativos de la estructura organizacional puede dar cuenta de ello.

Resumen

El presente Capitulo explora la interacción entre las dimensionespolfticas y las dimensiones técnicas de la Educación Permanente. Revisabrevemente las características del pensamiento administrativo y del pensamientogenerado por las ciencias sociales aplicadas a las instituciones detectando que no


todos los enfoques son propicios para una propuesta educacional que tiende ahacer conciente y protagonista al trabajador de salud de su proceso de trabajo.

Se conjetura que un enfoque estratégico podría contribuir a diseñoseducacionales que maximicen los grados de libertad que pueden existir en lasorganizaciones de salud dentro de los determinantes fijados generalmente por losestilos administrativos dominantes (reglas de juego) e identifique cuando laintervención no tiene otra posibilidad que cuestionar esas mismas reglas dejuego.

Se detectan también algunas estrategias que pueden estabilizar un cambiosignificativo en los procesos de trabajo tales como identificar los momentos porlos que está atravesando la institución o sus grupos, la revisión de los conveniosentre universidad y servicios de salud para potenciar los procesos educacionales,etc.

Se concluye abriendo algunos interrogantes y lineas de investigaciónpara aumentar la eficacia de las intervenciones.


1. Aguayo, R. : El método Deming. Vergara Etidores, Buenos Aires, 1993.

2. Organización Panamericana de la Salud, Programa de Desarrollo de RecursosHumanos. Informe final del grupo de consulta subregional sobre investigaciónEducacional en Salud, Cochabamba, Bolivia, 1989. Washington, DC: OPS.

3. Testa, M.: Pensamiento estratégico y lógica de programación. Publicación de laRepresentación OPS/OMS en Argentina, 1990.

4. Foucault, M.: La verdad y las formas jurídicas. 2a. edición, Ed. Gedisa,Barcelona, 1981.

5. Foucault M.: La verdad y lasformasjurídicas. 2a. ed., Edit. Gedisa, Barcelona:1991.

6. Freire P. Hacia una pedagogía de la pregunta: conversaciones con AntonioFaundez. Edic.La Aurora, Buenos Aires, 1986.

7. Bourdieu P. Cosas dichas. Edit. Gedisa, Buenos Aires, 1988. Freire, P.Pedagogía, diálogo y conflicto. Edic. Cinco, Buenos Aires, 1987.


8. Serra, R. y Hermida, J. Administración y estrategia: un enfoque competitivo yemprendedor. Edit. Macchi, Buenos Aires, 1991.

9. Drucker, P.: Administración y futuro: de los 90 en adelante. Edit. Suramericana,Buenos Aires, 1993.

10. Hicks R. Bone D. Grupos de trabajo autodirigidos. Grupe editorial Iberoamérica,México, D.F. 1992.

11. Senge P. La quinta disciplina; el arte y la práctica de la organización abierta alaprendizaje. Edit. Juan Granica, Buenos Aires, 1992.

12. Quiroga A. Enfoques y perspectivas en psicología social. Edic. Cinco, BuenosAires, 1987.

13. Schlemenson, A. Análisis organizacional y empresa unipersonal. Edit. Paidós,Buenos Aires, 1988

14. Rovere, M.: Planificación estratégica de recursos humanos en salud. SerieDesarrollo de Recursos Humanos No. 96, Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., 1993.

15. Brito, P., Novick, M., Mercer, H.: El personal de salud y el trabajo: una miradadesde las instituciones. Educ. Médica y Salud, 27 NO 1, Washington, D.C., 1991.

16. Flippo, E., Musinger, G.: Dirección de Empresas. Edit. El Ateneo, Buenos Aires,1982.

17. Fajardo Ortiz, G.: Teoria y práctica de la administración de la atención médicay de hospitales. La Prensa Médica Mexicana, México, D.F., 1980.

18. Donabedian, A.: La calidad de la atención médica. La Prensa Médica Mexicana,México, D.F., 1980.

19. Rico R.: Calidad estratégica total. Ed. Maechi, Buenos Aires, 1993.

20. Matus, C.: Conferencia en la reunión internacional de Orcamento Pública. BeloHorizonte, Brasil, 1987.

21. Taller de planificación estratégica de recursos humanos en salud. Escola de Saude,Belo Horizonte. Febrero 1993.

22. Kosik, K.: Dialéctica de lo concreto. Edit. Orijalbo, México, 1967, 29.


23. Benis W. y Nanus B.: Líderes, las cuatro claves del liderazgo eficaz. Ed.Norma,Bogotá, 1985.

24. Citado en Motta, P.: Gestagao contemporánea: A ciencia e a arte de serdirigente. Traducción del autor. Editora Record, Río de Janeiro, 1991.

sección tercera:educación permanente

y problematización de la práctica:caminos metodológicos

Capítulo IV

PRACTICAS LABORALES EN LOS SERVICIOS DE SALUD:LAS CONDICIONES DEL APRENDIZAJE

Marfa Cristina Davini *

Introducción

Como se ha señalado ya en capítulos anteriores de esta obra, la décadadel 80 ha sido escenario de un importante esfuerzo por la inserción de procesosde Educación Permanente en los servicios de salud en distintos paises de laRegión. Las mismas han contado con el apoyo brindado por la OrganizaciónPanamericana de la Salud, así como de una significativa producción, por partede grupos profesionales latinoamericanos de aportes conceptuales ymetodológicos destinados a profundizar el análisis y a apoyar técnicamente a lasiniciativas. Entre los variados aportes cabe destacar el de un grupo detrabajadores de salud de Brasil, dirigido al análisis del proceso educativo,centrado en la revisión del proceso de trabajo en salud y en propuestas dedesarrollo de los trabajadores por una educación comprometida con latransformación del servicio.(1)

Estas contribuciones se desarrollaron paralelamente a la producción deun importante giro en el pensamiento de la educación profesional y de procesosde trabajo. Dicho giro apunta a la revalorización del proceso de trabajo comocentro privilegiado del aprendizaje.

Docente de la Facultad de Filosofla y Letras, Universidad de Buenos Aires, Bs. Aries,Argentina.

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El nuevo enfoque no es exclusivo resultado de una opción valorativasino producto de la constatación de que es precisamente en el ámbito del trabajoen el que se consolidan los comportamientos y formas de actuación laboralindividuales y colectivas.

La concepción tradicional atribuía a las organizaciones prestadoras deservicios el mero papel formal de campo de aplicación de conocimientos yaadquiridos, y a las Escuelas y Universidades como espacio propio de laeducación. Las investigaciones realizadas han mostrado que esta división detareas es abstracta y que el aprendizaje no ocurre "afuera" del proceso efectivode trabajo sino en su propio seno.

Se trata en este Capítulo de acercar algunos resultados de estudios einvestigaciones sobre la relación entre aprendizaje, socialización profesional,cambio organizacional y cambio subjetivo/cognitivo y sugerir algunas líneas deacción tendientes a expandir el potencial educativo de la situación de trabajo.La intención última es colaborar para el fortalecimiento de marcos teóricos ymetodológicos de la Educación Permanente del personal de salud, articulandola participación de los servicios, las escuelas y centros universitarios.

Aprendizaje y socialización profesional: El potencial educativo de lasituación de trabajo

Es bien sabido que no es lo mismo pensar que obrar. Pero nadie llegaa afirmar que pensar y obrar no tengan nada que ver entre sí. El problema esaquí la relación, problema, por ejemplo, para la psicología del conocimiento.Pero la relación es importante para la pedagogía en vistas a la educaciónprofesional: ¿cómo introducir procesos de formación y aprendizaje conresultados efectivos? Y es importante, también, para las organizacioneslaborales: ¿cómo afianzar procesos de cambio o conseguir alcanzar los fines quese persiguen?.

El estudio de esta relación es relevante, pues se asienta en laobservación de la discrepancia entre las necesidades de desarrollo de losservicios de salud -en torno a valores de calidad y equidad- y las prácticas detrabajo; entre lo que las Escuelas esperan formar y los resultados que realmentealcanzan. Con frecuencia, se busca explicar este problema en la llamada"resistencia al cambio"de los sujetos, sin profundizar en cómo se "modela"sucomportamiento. En otras palabras, se trata aquí de saber qué es lo queefectivamente forma en la formación de los trabajadores de la salud.

La bibliografía circulante sobre la formación en distintos camposprofesionales -incluyendo las profesiones de salud- contiene muchas afirmacionesacerca de lo que debe formar y cómo ha de formarse, suponiendo que la palabra

Las condiciones del aprendizaje 111

"formación" tiene una connotación necesariamente normativa. Esto es,indicando qué es lo que debe formar a los profesionales.

Pero cuando se invierte la lectura del problema, si se quiere respondera la pregunta sobre lo que sucede realmente en la formación de estostrabajadores y qué efectos tiene efectivamente la educación de grado en lapráctica laboral, es preciso recurrir a un "giro empírico" para alcanzar unacomprensión orgánica de este proceso.

Existe un importante número de investigaciones en distintas lenguas yreferidos a distintas especialidades de formación, tanto de profesiones "sociales"como las referidas a la "producción", tanto en estudios de larga duración comoen carreras técnicas breves. Pero a pesar de los distintos sistemas de educaciónsuperior y de formación profesional y de los diversos enfoques de investigaciónutilizados, los resultados muestran siempre una tendencia unitaria: lapreparación profesional formal es, más que nada, una "empresa de bajoimpacto", de resultados generalmente débiles, sea en el logro de objetivos deformación de los estudiantes o en su impacto en la conformación ytransformación de las prácticas laborales (2) ¿Cómo hay que entender estosresultados?

Para ello se requiere partir del concepto de socialización profesional,como proceso de largo alcance que implica la incorporación explícita e implícitade formas de pensamiento, valoración y actuación en distintos ámbitos sociales.Así, la preparación formalmente institucionalizada de las distintas profesiones(sobre todo en la etapa universitaria) no es la fase decisiva. Es solamente lafase de iniciación de los aspirantes; una entre otras.

Las instancias o etapas que completan el proceso de socializaciónprofesional se encuentran en la experiencia directa en las instituciones dedesempeño o empleadoras. Las investigaciones en la materia confirman, casi sinexcepción, el fenómeno conocido de que la transición de la primera fase a lasegunda o, más en general, el contacto progresivo con la "práctica", lleva a unaadaptación a sus estructuras. Los ideales, las nobles motivaciones y lasprácticas "depuradas y cientfficas" (que suelen presentarse como "teoría") a losque adhirió el estudiante, aparentemente, se olvidan pronto en el serviciopreparatorio (prácticas y residencias, en el caso de salud) y, sobre todo, despuésdel último examen ("shock de la práctica"). Parece tratarse de un fenómenointernacional, ya que la bibliografía en lengua inglesa, alemana y francesacoinciden en este punto, y aún que se extienden a distintas profesiones, más alláde las características de una única carrera.

En el ámbito de la bibliografía alemana este fenómeno ha alcanzadoalguna notoriedad con el nombre de "bañera de Constanza": un grupo deinvestigadores de la Universidad de Constanza, ha averiguado empíricamenteque las actitudes profesionales "conservadoras" aparecen con claridad alcomienzo de la carrera, retroceden durante el curso de la misma cediendo a


posiciones más "liberales" y científicas, y, tras los primeros contactos con lapráctica se imponen de nuevo rápidamente.

Recordemos aquí: en el período de prácticas, el graduado no se haceconservador sino que vuelve a ser conservador. En este sentido, cabeincorporar el análisis de factores relativos a la "biografía de carrera", es decir,a los presupuestos y actitudes previas al ingreso a las Escuelas profesionales,como patrones sociales incorporados (valoraciones, motivaciones, prejuicios,expectativas individuales, modelos de interacción). Las Escuelas habitualmentedesconocen estas valoraciones y concepciones previas (efecto de "tabla rasa"propia de las ceremonias de iniciación) y, por consiguiente, no trabajanpedagógicamente su transformación. En este sentido, la fase universitaria oescolar de la preparación de los niveles técnicos o especialistas representa, enformula extrema, un episodio de débiles consecuencias dentro del proceso globalde la socialización profesional.

Ante las inseguridades de la situación en el contexto de trabajo y delcontacto con colegas, otros trabajadores, superiores, supervisores, clientes,pacientes y población, el joven graduado regresa a ese fondo de saber, reglasde acción y actitudes que adquirió en su biografía de carrera y aún reforzó encontacto con sus profesores.

La efectiva socialización profesional, en cuanto modos de pensar yactuar individuales y colectivos de una determinada categoría, se completa yafirma en el campo de la práctica laboral. En un reciente trabajo, Brito ycolaboradores (3), destacan que las instituciones de salud son tambiéninstituciones culturales y educativas, trátese o no de sedes docentes, modelandolas prácticas profesionales y estrategias de inserción y competencia laboral. Laproducción y reproducción del hábitus profesional se procesa en la instituciónde desempeño laboral. Con ello, se internalizan las formas de pensar, percibiry actuar (hábitus, Bourdieu, 1988) garantizando la regularidad de las prácticasy su continuidad a través del tiempo.

Si atendemos a la vertiente institucional, la sociología de las profesiones(4) caracteriza al trabajo en salud como una modificación de personas y comouna decisión sobre ellas; en idioma inglés suele llamarse a las institucionescorrespondientes como "people-processing-organizations", que cabe traducircomo "instituciones que procesan y modifican a las personas". En esta categoríaentran las escuelas, los tribunales, los centros psiquiátricos, los hospitales yclínicas, la asistencia social, los centros de asesoramiento, entre otras. Susnotas características consisten en que cada vez ganan más en importanciacuantitativa y cualitativa, la relación entre el fracaso y el éxito es difícil demedir en comparación con los centros de producción material, planteancrecientes exigencias de preparación científica a quienes trabajan en ellas, almismo tiempo que su éxito requiere de recursos emocionales y motivacionales.También en ellas se constata una creciente dependencia de regulaciones externas,


prescripciones y vías de comunicación estandarizados, con exigencias igualmenteelevadas en el "factor personal".

Este estado personal, motivacional y emocional parece ser, a todasluces, el elemento decisivo para una labor profesional positiva. Contrariamentea lo que ocurre con el trabajo en la producción material, la labor en las "people-processing-organizations" es, en definitiva, una labor relacional, en la que lasvaloraciones, percepciones y patrones de interacción inciden en las prácticastécnicas.

Así, el ejercicio de las profesiones de salud representa una labor derelaciones orientada a una labor técnica preventiva-curativa, en procesoscomplejos de equipos laborales y normativas institucionales explícitas eimplícitas (5), dirigidos a una población heterogénea, tanto en edad y situacióncomo en condición social y cultural.

Las formas de relación social (hegemonía, proceso decisorio, conflicto,control del saber) y las prácticas técnicas (división del trabajo, circuitosoperativos, saber hacer), son productos históricos y funcionan como matriz deaprendizaje en los puestos de trabajo, más allá de cualquier cosa "aprendida" enlas Escuelas formales. Tal vez en el desconocimiento de estos procesos y deestas dominancias educativas resida la causa del frecuente desencuentro entre lasescuelas y los servicios de salud. Este se manifiesta tanto en la insatisfacciónde las escuelas por la escasa eficacia en la transformación de la práctica en losservicios, como en la "distancia" o desvalorización de los aportes escolares quesubyace al comportamiento de los servicios.

Un estudio mas detenido y realista del problema permitiría comprenderdónde reside el aprendizaje y cómo promover proyectos de enseñanzacomprometidos con la transformación de las prácticas y de los servicios desalud.

La intención de este apartado no reside en plantear que los esfuerzos delas Escuelas sean en si mismos inútiles o de carácter periférico ni de presentara los servicios como el ámbito de la deformación de los graduados. Por elcontrario se aspira a estimular no s61o investigaciones empíricas orgánicas -baseindispensable para identificar los puntos de conflicto- sino también proyectossignificativos de desarrollo de Educación Permanente en salud, centrados en elpotencial educativo de la situación de trabajo. Si las prácticas laborales pueden"impedir" los aprendizajes transformativos, también pueden "acelerarlos".

La sociología de las profesiones puede describir e interpretar laspeculiaridades y condiciones de desarrollo que enmarcan estas prácticas. Lapedagogía, en cambio, tiene que encontrar respuestas a ellos. Sobre estotratarán los próximos puntos.


Aprendizaje significativo, problemas y problematización del proceso detrabajo. Las condiciones institucionales

La percepción del contexto de trabajo como contexto de aprendizajetiene consecuencias importantes en la concepción de programas educativos y enla administración de instituciones de salud. Tradicionalmente el ámbito laboralha sido concebido como un "peso negativo" tanto sobre las condiciones derealización de la educación del personal como sobre sus efectos (un jefe que nodeja que los trabajadores dejen momentáneamente su puesto de trabajo paraparticipar en acciones de formación; los conocimientos adquiridos en unapasantía que se conservan como un buen recuerdo pero que nunca son aplicados,entre otros). Sin embargo, la Educación Permanente ligada a la revisión críticay resolución de los problemas efectivos de la practica laboral y, aún más, a lamisma reelaboración de la "cultura" del trabajo ha representado un cambiosignificativo en la propia organización de la institución.

En lo administrativo, ello supone pasar de la visión de la organizacióncomo ámbito de reproducción de prácticas, de control, adiestramiento y meroacatamiento, a la visión de organización lanzada a la construcción del futuro.Senge (6) indica que "las organizaciones que cobrarán relevancia en el futuroserán las que descubran como aprovechar el entusiasmo y la capacidad deaprendizaje de la gente en todos los niveles de la organización". Las"organizaciones inteligentes" son aquellas en las cuales la gente expande suaptitud para crear los resultados que desea, donde se cultivan nuevos yexpansivos patrones de pensamiento, donde la aspiración colectiva queda enlibertad y donde la gente continuamente aprende a aprender en conjunto". Enel fondo, todos somos aprendices, incluyendo a los mismos docentes ysupervisores.

En lo educacional, este cambio significa pasar de la pedagogía delrefuerzo -en la que se abandona la planificación deliberada de cambios ante elpeso reproductivo y espontáneo de las prácticas caducas- para avanzar hacia unapedagogía de reconversión, centrada en la estimulación del pensamiento y laacción conjunta alrededor de los problemas del servicio.

Los problemas o el "desorden" pierden su carácter catastrófico yadquieren el status de interlocutor permanente del orden. La dialéctica espermanente, pues el proceso no se cristaliza en una síntesis sino que comprendedos términos en confrontación constante: la organización deja de ser un estadopara convertirse en un proceso (7).

La actitud defensiva u ocultadora de los problemas tiende alcongelamiento de la organización y lleva al cierre de la potencialidad educativa.Su utilización, en cambio, como fuente de interrogación e innovación permiteexplotar al máximo la práctica cotidiana desde una óptica educativa. El procesode trabajo se convierte, así en un instrumento de perfeccionamiento,


transformación y anticipación de nuevos problemas. Considerados comoemergentes y palanca de cambio, permiten su utilización estratégica.

Pero es importante, para avanzar en este campo, detenerse en el análisisde la noción de problema pues la manera de concebirla orienta modos muydiversos de acción pedagógica.

Rovere define como "problema" a la brecha entre una realidad y undeseo acerca de cómo deberfa ser esa realidad para un determinado observador.Desde esta perspectiva podemos afirmar que los problemas no existenindependientemente de los sujetos que se problematiza. Sobre este caráctercentralmente subjetivo del acto de conocer, pensar y problematizar volveremosmás adelante.

Entretanto, pueden plantearse problemas en zonas de relativa certeza enlas que la acción se dirige a aplicar conocimientos y técnicas resultantes delsaber científico. Es cierto que los logros de la ciencia son siempre provisionales(un tipo de tratamiento considerado el mejor durante largo tiempo después esabandonado por ineficaz o riesgoso). También es cierto que cada caso osituación tiene características particulares. Pero existe un alto grado deprobabilidad de obtener resultados previsibles si se aplica un determinadocomportamiento técnico. A este tipo de problemas corresponden los problemassemi-estructurados. (8)

Esta manera de identificar y resolver problemas se orienta por laracionalidad técnica que postula que los profesionales solucionan problemas dela práctica mediante medios técnicos idóneos derivados del conocimientosistemático, cuanto más científico más riguroso. Una crítica a esta racionalidadpuede encontrarse en los trabajos de Schon (9).

Pero hay otra categoría de problemas ubicados en zonas complejas einestructuradas (8), cuya solución "no está en los libros"y que no responden ala racionalidad técnica. Muchos de ellos suponen conflictos de valores (porejemplo, entre tecnología y equidad); otros se derivan de características únicasdel contexto o situación (factores culturales, tradiciones, comprensión situacionaldel paciente y la familia, condición socio-económica, grupos de poder, normasimplícitas); otros surgen de la organización del trabajo (conflicto de funcionesy de lenguajes, trabas interpersonales, competitividad, vacío de sentido demisión del servicio, predominio de rutinas automáticas, insatisfacción de lostrabajadores); otros que el sujeto no percibe porque él mismo contribuyó acrearlos.

Gran parte de los problemas en que está envuelta la práctica está másallá de la racionalidad técnica, permaneciendo inmersos en complejas redesinterpersonales e institucionales. En ellas, el sujeto se ve en la necesidad detomar decisiones sin comprender todas las dimensiones del caso ni su propiocomportamiento en la situación. Es sobre este tipo de problemas que gira buena


parte de la actividad laboral de los individuos y grupos y la mayor parte de lavida de la organización.

Pero aún en los casos de los problemas semi-estructurados, si seprofundiza su análisis más allá de la respuesta técnica inmediata, ellos setransforman en problemas inestructurados:

- una niña que presentó 17 cuadros de diarrea en el término de un año yel servicio se restringe a brindarle reposición de líquidos;

- un paciente que a lo largo de dos años se hospitaliza en 10oportunidades en diferentes salas con distintos cuadros patológicos. Sólodespués de los dos años el personal de enfermería tomó conocimientode que este paciente era, desde el comienzo, portador de SIDA;

- el registro de vacunaciones y, en general, de la administración demedicamentos no se realiza adecuadamente y muchas veces no esconsultado en el momento de la atención.

En realidad, la ocurrencia de problemas técnicos o semi-estructuradoses, con frecuencia, só61o "la punta de un iceberg": Ellos expresan y remiten acondiciones latentes, modos de ver, pensar y actuar, conflictos y valoraciones.

Estas reflexiones son relevantes, dado que la Educación Permanente ensalud, como estrategia de cambio individual y colectivo, debe operar sobre lacomplejidad de los comportamientos y sus múltiples determinantes. Se trata depensar en procesos y no sólo en instantáneas.

Asimismo es importante hacer esta distinción, ante la evidentetendencia a identificar la propuesta pedagógica de"problematización" con la metodología de "solución deproblemas" (problem solving). La primera apunta a latransformación de sistemas de comportamiento de laorganización y de los grupos a partir de la toma deconciencia, por parte de los sujetos, de sus múltiplesdimensiones y de su propio papel en el proceso. La segundaen cambio, opera sobre el análisis de instantáneascaracterizadas como problemas semiestructurados, desolución probabilística y ajustados a la racionalidad técnica.

Si bien la "solución de problemas" desafía al sujeto (que en general esun sujeto individual) a tomar decisiones sobre casos, estas decisiones deberánestar fundadas en la aplicación de conocimientos técnicos en salud,predominantemente biológicos.


Sin dejar de incorporar el aporte de este tipo de conocimientos, lapedagogía de la problematización va mucho más allá, buscando unareorientación de los patrones de pensamiento, valoración y acción colectivos. Enella:

- predomina la categoría de conflicto más que la racionalidad técnica; seintegra la resolución técnica desde que esté enmarcada en el análisis delconflicto;

- se trabaja al mismo tiempo con lo manifiesto y lo latente; con losubjetivo y lo objetivo;

- se centra en el equipo de salud y la misión de la organización,contextualizando la práctica; no descarta el desarrollo individual peroprivilegia el avance colectivo en función de la organización.

La perspectiva que plantea la Educación Permanente en Salud comobúsqueda de respuestas a los problemas emergentes de la práctica de trabajo hallevado a ampliar el campo de observaciones para incorporar los datos delambiente socio-organizacional, determinar el contenido de la formación a partirde los problemas y seleccionar la metodología, estrategias y recursos másadecuados para los adultos en situación de trabajo.

El análisis de los datos del ambiente socio-organizacional (condicionesinstitucionales) está dirigido a detectar las resistencias, los obstáculos y losfacilitadores, así como a detectar los puntos de vista de los distintos actores.Esta profundización abarca distintos niveles:

- el análisis operativo, destinado a comprender el proceso de trabajo enconjunto y su división técnica (saber hacer) de grupos y sectores detrabajo, y su articulación (flujo de trabajo, incluyendo la forma en quelos distintos miembros tienden a percibirlo). El propósito último esverificar los problemas de capacidad técnica específica y los puntosconflictivos, vacíos o deficiencias de conocimientos en este campo(interrupción de la cadena de frío para conservar vacunas en distintosmomentos del flujo de trabajo; descuido con la asepsia del ambiente delservicio; aplicación indiscriminada de antibióticos; rupturas en laarticulación con el laboratorio y la lavandería, entre otros);

- el análisis estratégico, dirigido a comprender las relaciones expresas ylatentes en el proceso de trabajo en cuanto al control y circulación delsaber, al control de las normas, de la comunicación y de la información,al control en la asignación de los recursos. El propósito último es


comprender los procesos decisorios, las posibilidades de acuerdo, denegociación o de conflicto y detectar eventuales bloqueos y facilitadores(se pide administrar cursos para los trabajadores cuando en realidad elproblema es la insatisfacción del personal; rupturas en la comunicacióncon los jefes; conflictos con los pacientes);

- el análisis histórico, complementario de los anteriores, persigue elpropósito de comprender la historia de la institución, las costumbres, losvalores, los mitos y los ritos. El propósito es comprender el pasadopara interpretar el presente y formular estrategias de intervencióneducativas oportunas (dificultad en desarrollar innovaciones por el"peso" del personal antiguo y falta de motivación del personal másjoven; peso de las costumbres y ritos en una institución cerrada alcambio).

La transformación del comportamiento (aprendizaje) no puede lograrsesi los propios actores (miembros del equipo, desde auxiliares a jefes) no tomanconciencia del problema y de cómo su forma de pensar y actuar colabora consu mantenimiento. Si se quiere llegar a una nueva respuesta que atienda al casoy encaje en las teorías y explicaciones del sujeto, el mismo sujeto debe"construir" el problema . Esto es, los problemas no existen si los sujetos no losperciben como tales y para ello deben construirlo a partir de la propia situación.

Mediante acciones complementarias y graduales de identificación, deestablecimiento de relaciones y reestructuración de su pensamiento, los sujetosseleccionan sus puntos de observación y atención, buscan coherencias y marcanuna nueva dirección a su acción.

Esta reflexión debe involucrar y comprometer a los grupos detrabajadores en el análisis de su práctica y la identificación de los problemas asícomo en la búsqueda de estrategias de solución. La mayoría de las personastiene condiciones de participar activamente, desea avanzar en sus conocimientosy perseguir ideales importantes. Esta es la mejor palanca para el cambioinstitucional y representa ya el comienzo de un proceso educativo permanente.

Apostar en las personas es también apostar por la organización. Si laspersonas no aprenden, la organización tampoco puede aprender. La historia nosha llevado muchas veces a concebir que "las personas" y la "organización" soncosas antagónicas. El problema de esta relación se plantea mal en términos dealternativa y no de conjunción.

La hipótesis central de este proceso reside en potenciar la situación detrabajo como campo de análisis y solución de problemas vinculando la educacióna la vida cotidiana de los servicios como una herramienta más (y no por ellomenos importante) para el desarrollo de la organización.


El aprendizaje problematizador como instrumento (tanto en la formaciónde grado como en el ejercicio laboral) permite fortalecer en los sujetos su juiciosobre la situación en la que se hallan de una u otra forma involucrados, sobreel desarrollo de su actividad, a la vez que ejercita el trato con el saber(entendiendo el saber en sentido amplio, tanto el saber científico como el de laexperiencia personal, y entendiendo por trato no solo la introducción en lasesferas de la ciencia, sino de las más diversas formas del saber con miras alcaso concreto.

Ello no ha de considerarse simplemente como un factor de motivaciónsino, también, como un aprendizaje significativo (10) que establece conexionesentre la teoría y la práctica, entre el saber y su finalidad social e institucional.

Se trata de una química simple (11) que articula tres términossustantivos:

- los criterios de cambio, que ofrecen la direccionalidad de lastransformaciones (valor de las utopias y los fines elevados), y ladefinición de prioridades:

- el análisis de los problemas de la práctica, que determinan elcontenido del proceso educativo; ello supone el estudio de demandas ynecesidades a partir de la visión y participación de los actores de lapráctica y de las características institucionales específicas;

- las propuestas de acción, expresadas en una gama de acciones deeducación viables y apropiadas, aprovechando las múltiples situacionesde trabajo con potencial educativo que, por lo general, no sonpercibidas como tales.

Aprendizaje y trabajo: la cuestión del cambio subjetivo

Si el pensamiento y la acción están emparentados, si es necesarioproducir cambios en los modos de pensar y percibir que reorienten las prácticas,la cuestión del cambio subjetivo no es una cuestión aleatoria. Mucho más si sequiere trabajar sobre las causas subyacentes y no meramente sobre los síntomaspara producir efectos consistentes y de largo plazo.

Recuperando nuestra frase inicial, son nuestras teorías (como teoríasinteriorizadas) las que determinan aquello que miramos, y son nuestros modelosmentales (12) los que muchas veces representan las barreras al aprendizaje. Nose trata de ignorar la presencia de la "realidad objetiva", sino de reconocer laprimacía del sujeto en la producción del sentido de la experiencia. (13)


Para comprender y orientar procesos de cambio subjetivo podemoscontar con los aportes de la psicosociologfa de grupos e instituciones y de lapsicología del conocimiento, en especial en su vertiente de la reestructuracióncognitiva. Mientras que esta última ha producido importantes investigacionessobre los procesos de pensamiento, la primera nos muestra que el sujeto nopiensa solo, sino inmerso en condiciones socio-institucionales, y enconfrontación con el pensamiento de los "otros".

La llamada revolución cognitiva ha proporcionado cambios cualitativosen la manera de abordar el estudio del aprendizaje. Ya en el año 1945,Wertheimer distinguía el pensamiento reproductivo del pensamiento productivo.El primero es aquel que consiste simplemente en aplicar destrezas oconocimientos adquiridos con anterioridad a situaciones homogéneas osemejantes. En cambio, el pensamiento productivo es el que lleva a una nuevaorganización perceptiva o conceptual con respecto a un problema o situación.Mientras que el pensamiento reproductivo se apoya en la reiteración desecuencias y en la asociación de sus elementos semejantes (también llamadopensamiento asociativo), el pensamiento productivo recurre a la comprensión delos rasgos estructurales de la situación más allá de sus componentes visibles.

La superación de problemas complejos no se obtendría, entonces, porla asociación más o menos mecánica de elementos próximos sino por lacomprensión de la estructura global de las situaciones. A partir de entonces, seinstauró una polémica revisión crítica sobre las formas de enseñar, endetrimento del aprendizaje memorístico de datos, informaciones y teorías enámbitos escolares o de la tendencia "difusionista" de la educación de losgraduados a través de cursos esporádicos con total desvinculación del análisisde problemas. Hoy ya nadie duda de la importancia de la difusión y de lainformación (conocimiento sistemático), desde que esté integrada a lacomprensión de problemas concretos.

Desde entonces, las investigaciones en psicología cognitiva desarrolladaspor Piaget han fortalecido la noción de pensamiento como proceso dereestructuración. La reestructuración es el proceso por el cual el sujetoreorienta y reorganiza su pensamiento alrededor de los problemas que le planteael "mundo externo". El mencionado educador propone que, para guiar y/ofacilitar el aprendizaje efectivo hay que, en primer término, explicar cómoprocede el sujeto para construir o inventar, y no solamente cómo repite ocopia. (14). Para ello, es siempre necesario partir de un conflicto cognitivo, seaentre los esquemas mentales del sujeto y el comportamiento de la realidadobjetiva, sea entre dos esquemas mentales diversos u opuestos.

Nuevas derivaciones ha tendido esta línea de pensamiento (15), pero entodas ellas se coincide en tres puntos fundamentales:


- que el aprendizaje es el producto de la interacción entre dos sistemas,cada uno de ellos dotado de su propia forma de organización: elsujeto y el objeto de conocimiento;

- que el objeto, situación o asunto debe constituirse en problemaproduciendo un desajuste emergente del error o del desequilibrioentre el comportamiento y las expectativas del sujeto (lo que indicaque el error puede ser fuente de conocimiento).

- que el sujeto debe tomar conciencia de la inadecuación de suspropias formas de percibir y pensar.

Claxton (16) ilustra de esta interacción, señalando, como ejemplo, larelación entre "mapas" y "territorios". Según ese autor, para movernos en unadeterminada situación -el territorio- necesitamos disponer de modelos o teoríaspersonales que den significado a esta situación -los mapas-. Para quecambiemos el mapa (lo reestructuremos) no basta con que éste no secorresponda con el territorio, ya que por definición los mapas difieren de losterritorios que representan. Es necesario, además que nos perdamos en elterritorio y que revisemos críticamente nuestro mapa, nuestro "modelo mental".En definitiva, como señala otro autor (17), no son nunca los datos los querefutan las teorías; es la aparición de una teoría mejor.

Así, la educación eficaz que apunte al cambio subjetivo podría definirsecomo un proceso sistemático, gradual e intencional de ampliación de laconciencia, de revisión permanente a nuestros modos de pensar, percibir yactuar, de puesta a prueba de nuestros conocimientos y nuestras experiencias yla contrastación de puntos de vista. Para ello, la herramienta básica es ellenguaje (logos: palabra) como vehículo de significados y el contexto es el grupo(diálogos: a través de la palabra).

El diálogo en el grupo permite comenzar a reconocer los patrones deinteracción personales e institucionales, percibir el pensamiento del "otro" yavanzar en la consolidación del grupo, y de grupo a equipo de trabajo,identificados a través de la tarea en común (Daban, 1989). El equipo, dentrodel contexto cotidiano de trabajo, tiene una existencia que trasciende a losindividuos, tiene metas comunes más allá de metas individuales. Es valioso quelos individuos avancen en sus propios conocimientos y objetivos. Sin embargo,"el aprendizaje individual, en cierto nivel, es irrelevante para el aprendizajeorganizacional. Los individuos aprenden todo el tiempo y sin embargo no hayaprendizaje organizacional. Pero si los equipos aprenden, se transforman en unmicrocosmos para aprender a través de la organización. Los nuevos conceptosse llevan a la práctica. Las nuevas aptitudes se pueden comunicar a otrosindividuos y a otros equipos. (18)


Sin duda, en la comunicación aflorarán resistencias, obstáculos yconductas defensivas (desplazamiento de la carga o de la culpa). Pero uncoordinador/facilitador inteligente, atento a las "señales" del grupo y la dinámicapropia del diálogo, tenderá a superarlas en la medida en que se instaure unclima de confianza, apertura y aprendizaje (19). Existen suficientes evidenciasacerca del aumento de la satisfacción del trabajador cuando actúa eninstituciones abiertas a la comunicación y al crecimiento.

Para esto, es importante considerar y graduar, a lo largo de lasreuniones y del análisis del problemas, algunos aspectos para facilitar el cambiosubjetivo. Entre ellos:

- el costo psicológico o esfuerzo a hacer por los sujetos de lacomunicación en relación a sus valores, y las barreras de ordenpsicológico ante una propuesta de reflexión y cambio (dificultad paraque los trabajadores expresen su pensar en ambientes en quehistóricamente han estado confinados a reproducir órdenes de laautoridad; dificultad para asumir los propios errores en contextos en losque predomina el "depósito de la culpa" en otros, por ejemplo);

- la carga mental o esfuerzo intelectual demandado por la situación(dificultad para manejar o interpretar informaciones por falta de marcosexplicativos previos; dificultad de comprender textos y mensajes en unlenguaje científico que inhibe el pensamiento propio por estar muyalejado de las posibilidades de comunicación del grupo);

- las motivaciones individuales y colectivas (conflicto entre la expectativaindividual y la del grupo; conflicto entre intereses del grupo ynecesidades del servicio y la población);

- la interferencia del conocimiento vulgar y las costumbres dentro delproceso de trabajo y en la situación considerada (hábitos de trabajorutinarios, nocivos, riesgosos, difíciles de remover; concepcionessocialmente compartidas, prejuicios, tradiciones) que dificultan unpensamiento más "racional";

- el nivel de competencia o capacidad de los participantes teniendo encuenta sus conocimientos en relación al asunto en cuestión (dificultadpara comprender un concepto, lo que lleva a la necesidad de avanzargradualmente para la construcción de conocimientos previos);


- los propósitos explícita o implícitamente perseguidos (distancia entre loque "dicen" que desean y lo que persiguen realmente; conflictos deintereses entre grupos);

- las estrategias de comunicación grupal (mensajes latentes en lacomunicación verbal; depositación en un único lfder; comunicacionesindirectas);

El análisis de estos factores podrá indicar criterios de acción educativaapropiados para cada caso y situación. El punto de arranque es reconocer queestos factores existen y deben ser analizados en la elección de alternativas yactividades de Educación en servicio.

Educación Permanente: Mis allá de la fragmentación

La experiencia indica que cuando la gente es escéptica respecto de lascontribuciones de la Educación Permanente en Salud, en realidad es escépticarespecto del tipo de educación que se ha venido desarrollando, como accionesesporádicas, fragmentadas, unidimensionales y desvinculadas del análisis ytransformación de los problemas de la práctica de trabajo en los servicios. Serequiere, en cambio, avanzar hacia un programa educativo integral quecontemple:

... la revisión crítica de la cultura institucional, de los modosde pensar, percibir y actuar que sirven de soporte a los procesosde trabajo, los procesos de interacción y comunicación;

... la apropiación activa del saber científico, entregada al saberde la experiencia, alrededor del análisis del proceso de trabajoy de los problemas de la práctica;

... el fortalecimiento de los objetivos del equipo, en función devalores compartidos.

Las respuestas a estas necesidades pueden encontrarse si se sitúa a laEducación Permanente en Salud como una función integrante y reconocidadentro de las organizaciones prestadoras de servicios de salud. Considerara la formación como engarzada en la vida cotidiana de la institución es unahipótesis rica en posibilidades, tanto para los trabajadores cuanto para lasorganizaciones. La resignificación de este proceso podrá ser el camino para ladinamización de los servicios alrededor de factores de eficiencia, eficacia y


calidad, para la valorización del trabajador de todos los niveles de formación ypara la superación de los problemas de la práctica.(20)

La inserción de la Educación Permanente en Salud en la vida cotidianade los servicios permite reconocer diversos medios de formación que no sonsuficientemente aprovechados: los datos del servicio, las reuniones formales einformales, el contacto con los superiores, la participación e intercambio entredistintos equipos y/o especialistas presentes en la institución, el estudio de casosprototipicos o especiales, la observación en terreno, la circulación en distintassalas o sectores del servicio a intervalos regulares, las tutorías o estudiosespecializados aprovechando los recursos de la organización, el aprendizajesobre la tarea, las sesiones de estudio y/o debate, paneles y seminarios, laobservación de la comunidad, las entrevistas a pacientes, las estadísticas, lassesiones de lectura, etc. son todos medios y recursos presentes en el servicioque sólo precisan ser utilizados con intención de educación y desarrollo.

Ello no impide, también, la realización de cursos formales externos ala organización. Lo importante es establecer un diseño o programa de accionescon la participación activa de los actores de la práctica y a partir de laidentificación de los problemas del servicio. En materia de educación, adiferencia de lo que sucede en la multiplicación aritmética, el orden de losfactores altera el producto: las diversas iniciativas requieren de una secuenciacuyo punto de partida es la revisión crítica de la práctica, la identificación delcontenido que atenderá el programa, el reconocimiento de los recursosinmediatos del servicio, el desarrollo gradual de actividades y la permanentereunión de diálogo y análisis de casos.

Si bien las consideraciones realizadas en este trabajo apuntan aldesarrollo de programas de educación en servicio, muchas de las afirmacionesson válidas para la enseñanza en centros universitarios y escuelas. En cuanto"organizaciones inteligentes" y abiertas al cambio, las instituciones de educaciónformal o de grado podrían reconsiderar sus planes formativos alrededor de estosejes. Asimismo, podrían impulsarse acciones conjuntas de Universidad yServicios que enriquezca la labor de ambos y redunde en el progreso de laEducación Permanente del personal de Salud.



1. Souza, A.M., Galvio, E.A., Dos Santos, I., Roschke, M.A.: El procesoeducativo. Fascículo IV de la colección de Educación Permanente, Serie Desarrollode Recursos Humanos NO 81, Organización Panamericana de la Salud, Washington,D.C., 1988.

2. La bibliografía es tan extensa que es difícil abarcarla en una síntesis. Pueden citarsetrabajos pioneros como el de Hughes, E.(1959), Schein, E. (1973) y otros másrecientes como Henningsen, J.: Vom Klempner zum Schwatzer neue Sammlung(1981); Zeichner, U.: Are effects of University Teacher Education washed out byschool experience? (1981); Argyris, C.: Reasoning, Learning and Action, JosseyBass (1982), Lynton (1984, 1985).

3. Brito, P., Novick, M., Mercer, H.: El personal de salud y el trabajo: una miradadesde las instituciones. Educ. Médica y Salud, Vol. 27, NO 1, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D.C., 1993.

4. Ver, entre otros, los trabajos de Johnson, T.J.: Professionals and Power, Ed.McMillan, Londres, 1979; Hasenfeld, Y.: People Processing Organizations,Am.Soc.Rev. 37, 1972, y Keiner y Tenorth: Professionen und professionalisierung,Stuttgart, 1981.

5. Souza, A., Galvao, E., Dos Santos, I., Roschke, M.A.: op. cit.

6. Senge, P.: La quinta disciplina: El arte y la práctica de la organización abierta alaprendizaje. E. Granica, Barcelona, 1992.

7. La vertiente institucional de la socio-psicología de grupos (ver los trabajos deLapassade, Durand, Loureau, Castoriadis, entre otros) analiza los procesos decambio a partir del conflicto entre "lo instituido" (normas, reglas, tradiciones) y "loinstituyente", como expresión del imaginario de la transformación.

8. Rovere, M.: Planificación estratégica de recursos humanos en salud. SerieDesarrollo de Recursos Humanos No. 96, Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C.,1993.

9. Schon, D.: La formación de profesionales reflexivos: Hacia un nuevo diseño de laenseñanza y el aprendizaje en las profesiones. Ed. Paidós/MEC, Barcelona, 1992.

10. Ausubel, D., Novak, J., Heinesian, H.: Psicología educativa, Ed. Trillas,México, D.F., México, 1983.


11. LeBoterf, G.: Acteurs et problemátiques de l'education permanente. UNESCO,París, 1981.

12. Senge, P.: op. cit. 1992.

13. Bruner, J.: Realidad mental y mundos posibles. Ed. Gedisa, Barcelona, 1988.

14. Piaget, J.: La toma de conciencia. Ed. Morata, Madrid, 1976.

15. Véanse, al respecto los trabajos de Bruner, Ausubel, Novak (ya citados en refs. 10y 13 arriba), y Vigotsky, entre otros.

16. Claxton, G.: Vivir y aprender. Ed. Alianza, Madrid, 1987.

17. Lakatos, J.: La metodología de los programas de investigación científica. Ed.Alianza, Madrid, 1983.

18. Senge, P., op. cit., 1992.

19. Organización Panamericana de la Salud: Educación permanente de personal desalud: Propuesta de reorientación. Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 78,Washington, D.C., 1988.

20. Davini, M.C.: Bases metodológicas para la educación permanente del personal desalud. Public. NO 19 de la Representación OPS/OMS en Argentina, Buenos Aires,1989.

Capítulo V

CONOCIMIENTO SIGNIFICATIVO: EL DISEÑO DE UN PROYECTODE EDUCACIÓN PERMANENTE EN SALUD

María Cristina Davini 'María Alice Clasen Roschke 2

Introducción

Existe una general aceptación -de acuerdo con el sentido común- acercade que el proceso educativo está estrechamente vinculado con cuestionesrelevantes tales como la "modelación" del comportamiento humano y con la"circulación" del conocimiento. Muchas personas estarán de acuerdo en ésto,e incluso negarían valor educativo a situaciones que no propicien el avance enel saber y el desarrollo de capacidades y actitudes de los sujetos.

Sin embargo, el acuerdo ya no alcanza el mismo grado de transparenciacuando nos aproximamos al foco de estas cuestiones, y buscamos definir de quéconocimiento hablamos y cómo desarrollar estas dimensiones del comportamien-

Facultad de Filosofia y Letras, Universidad de Buenos Aires, Bs. Aires,Rep. Argentina.

2 Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, Organización Panamericana de laSalud, Washington, D. C.

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to, lo que no puede eludir el problema de para qué educamos, o sea, cual es lafinalidad del proceso.

Superando la visión "tecnicista", que considera que el cambio pedagógi-co supone meramente la aplicación de un nuevo método, este Capítulo pretendeprofundizar en el problema del conocimiento como un eje central del procesoeducativo. Para ello, se abordan cuestiones como el conocimiento académico(científico y de investigación), el conocimiento profesional, el conocimientode la experiencia, las formas de pensar, valorar y actuar socialmenteconstruidas ("conceptos naturales") y el conocimiento significativo para latransformación del pensar y del hacer. La reflexión planteada aquí aspira acolaborar con la reelaboración de diseños de proyectos de Educación Permanen-te en Salud.

Conceptos naturales, conocimiento académico y conocimiento significativo

La tradición y la complejización histórica del saber y de las institucionesha hecho prevalecer el enfoque de que el único conocimiento digno de serenseñado es el que emerge de la teoría e investigación científica. Junto a ello,ha dominado la visión de que este saber se transmite a quienes quieren seriniciados en él a través de un proceso deductivo: de quien sabe a quien no sabe;de la ciencia a los sujetos y, después de ello, a la aplicación a la práctica.

Los centros de formación de profesionales de la salud (Escuelas,Universidades) han ido orientándose a un currículum normativo (prescriptivosdel deber ser) presentando un orden jerárquico del conocimiento:

* ciencias básicas* ciencias aplicadas* habilidades técnicas para la práctica

La regla general es que cuanto más se aproxima uno a las cienciasbásicas, más alto resulta ser su status académico.

Coherente con esta situación, las propuestas de educación en servicioque se desarrollaron tradicionalmente han hecho un esfuerzo por presentarsecomo enfoques de aplicación práctica de rigurosos conocimientos científicos.

Sin embargo, se ha ido cuestionando paulatinamente que la educaciónacadémica traiga como resultado un conocimiento profesional directa olinealmente aplicable a situaciones complejas y cambiantes que demanda lapráctica en las instituciones de salud.

La percepción de esta discrepancia ha recibido ya tratamiento en labibliografía existente, persistiendo aún la visión de que la misma será superadasi se lleva o se acerca más conocimiento académico al servicio. Tal posiciónpuede observarse, por ejemplo, en las expresiones de A. Mejía cuando dice que

conocimiento significativo 129

"la educación inicial, independientemente de su duración, no garantiza unejercicio profesional idóneo indefinidamente. Capacita s61o para comenzar unacarrera o empleo y aporta los conocimientos para continuar la educación durantetoda la vida profesional de un individuo. Sin educación continua la competenciadecrece progresiva e inexorablemente como consecuencia de una dinámicainfluida por los siguientes factores:

* Incongruencia. Parte de la educación inicial no es congruente con losrequerimientos de la práctica, ya sea del funcionario o del practicantede la profesión liberal.

* Experiencia. Consolida y agrega competencias pertinentes, perotambién induce hábitos y prácticas de dudosa validez.

* Memoria. Hay una inexorable "tasa de olvido" que tiende a menguarcompetencias pertinentes.

* Cambios. Hay nuevas tecnologías, cambios sociales y epidemiológicos,cambios de empleo y modificaciones en el ambiente del trabajo." (1)

Si bien el autor menciona asuntos como el "ambiente de trabajo",prevalece fuertemente la noción de la educación como actualización contfnuadel conocimiento -propia de la lógica de la investigación científica- comorespuesta a las innovaciones, al olvido, o los "desvíos" de la práctica laboral.

No cabe duda respecto del valor de la circulación de la informaciónactualizada entre los trabajadores de salud. Pero cabria preguntarse:

El incremento o actualización del conocimiento ¿es condición suficientepara la transformación de las prácticas institucionales?

¿Se asegura el desarrollo de las responsabilidades del personal de saludpor la acumulación de más informaciones?

El conocimiento actualizado ¿es suficiente razón para la modificación delas actitudes y de los procesos de trabajo en las instituciones de salud?

La mejoría en los conocimientos de los individuos ¿redunda automáti-camente en la mejoría de las relaciones del equipo de trabajo?

Aún más, ha aumentado la sospecha respecto a que este tipo deenseñanza -centrada en la actualización científica disciplinaria y de cortenormativo/deductivo- tiende a reforzar en estudiantes y graduados una bajavaloración de las necesidades reales de los servicios, y un distanciamiento entrelos miembros del equipo de salud.

El saber especializado y atomizado, aislado de las prácticas concretas,la creación de cada vez más sofisticadas tecnologías y lenguajes, y la sensacióndel "poder experto" habrían dificultado (cuando no obturado) el trabajo solidariodel equipo de salud, la comunicación entre ellos, con pacientes y comunidad yel compromiso con las dimensiones más humanas del trabajo en salud.


Comportamientos referidos a estrategias de prevención y promoción dela salud con enfoque poblacional, dimensiones relativas al compromiso con lamisión del servicio de salud (que no es s61o servicios médicos), factoresculturales relativos a valores, normas, creencias e ideales de los individuos ygrupos profesionales, no pueden adjudicarse a la falta de conocimientoacadémico, sistemático y-de investigación. (2)

Las observaciones anteriores se ven corroboradas por numerososestudios en sociología del curriculum que permitieron analizar los contenidoslatentes de la enseñanza, (también llamadas pedagogías implícitas), quedesocultan los criterios no enunciados, por lo que se selecciona un determinadocontenido, por la forma de organizarlo y enseñarlo, por la elección de losdestinatarios y los medios, dentro de un espectro de alternativas posibles (3, 4,5, 6). Es así que toda enseñanza supone opciones -explícitas e implícitas- sobrequé enseñar, cómo y para qué enseñar, así como supuestos sobre el conocimien-to y el contexto. (7)

Recientes aportes de Chevallard (8) han incorporado, junto a lasnociones de curriculum expreso y currículum latente, el concepto de "currfcu-lum nulo", que denomina al universo de conocimientos, valoraciones y accionesque nunca se enseñan, adquiriendo con ello la declaración simbólica de suinexistencia. En otros términos, cabría afirmar que la enseñanza enseña muchasmás cosas que las que "dice" que enseña. Enseña, también, lo que no dice y,especialmente, lo que no enseña.

Sin embargo, un análisis sistemático de la práctica profesional encontextos socioculturales e institucionales complejos, muestra que son pocofrecuentes las situaciones de atención en salud que pueden resolverse mediantela aplicación rutinaria del conocimiento derivado del "tronco" profesional. Enla práctica, se trata con la'singularidad, las situaciones complejas, en transaccióncon un universo de sentidos y aún con la incertidumbre. La racionalidadtécnica, que descansa en una concepción objetivista del mundo es, en estesentido, estéril para enfrentar las zonas indeterminadas de la práctica, querequieren de una reflexión sobre la acción.

De modo divergente, el nuevo paradigma educativo de la propuesta deEducación Permanente en Salud, opera con la dimensión compleja delcomportamiento, incorporando lo objetivo y lo subjetivo. Con ello, plantea queno puede desasociarse el conocimiento de las formas de valorar y actuar dentrodel propio contexto de trabajo (9, 10).

Corresponde este enfoque a la visión constructivista del conocimientoque, de acuerdo con N. Goodman (11) muestra que nuestras apreciaciones,percepciones, informaciones, valoraciones y creencias acerca de la realidadtienen sus raíces en los mundos que el mismo sujeto configura, y que terminapor aceptar como "la" realidad.

Conocimiento significativo 131

Esto supone ampliar la percepción del conocimiento como una realidad"objetiva" (propia del conocimiento académico), incorporando la dimensiónconstruida por el sujeto en contacto con la práctica, técnica y social, en la queinfluyen sus "conceptos naturales" (creencias, valoraciones, percepciones), siutilizamos la terminología de Vigotski. El sujeto no "copia" la información querecibe, sino que la reconstruye a partir de las creencias, prejuicios, en fin,esquemas de pensamiento, percepción y acción, incorporados a lo largo de suvida. Aún más, si los conocimientos que recibe entran en conflicto, o, al menos,no desestructuran aquellas nociones o conceptos naturales, éstos tienden asobrevivir determinando las prácticas efectivas.

Un proceso pedagógico deberá, entonces, colocar a esos conceptosnaturales en tela de juicio, llevando a que el propio sujeto cuestione sucontenido y/o significado, en un proceso de indagación y contrastación. Losconocimientos científicos s61o serán incorporados si el sujeto participaactivamente de esa re-construcción y de la producción de una nueva síntesis.Estos procesos no son habitualmente contemplados en las llamadas "pedagogíastradicionales", que transmiten informaciones y teorías a los sujetos, como siéstos fuesen una "tabla rasa", como si ellos no fuesen portadores de "teoríaspersonales" dotadas de significado.

Así, una enseñanza que busque reestructuraciones en el conocimiento ylas teorías personales deberá considerar los esquemas de pensamiento y laexperiencia del sujeto para producir un conocimiento significativo. El mismopodría caracterizarse como el conocimiento que permite reorganizar sus modosde pensar, cuando tiene valor para su práctica y para el sentido social de suacción. Esto es, cuando resulta de la construcción del sujeto a partir del análisisde la situación en que se haya involucrado.

Para ello es necesario que la información:

* movilice el pensamiento del sujeto,* se articule con su práctica,* sea útil para el contexto socio-cultural en que actúa,* implique un avance en la conciencia profesional.

Para ello es importante la reflexión colectiva con el grupo de trabajo,pues es en la contrastación de perspectivas y en el análisis alrededor de losproblemas compartidos que se operará la reconstrucción del conocimiento y sefortalecerá el compromiso con la acción transformadora. El equipo de trabajose convierte, así, en vehículo para la reorganización de significados y prácticas,transformando el "capital pasivo" del conocimiento (conocimiento científico,sistemático y relevante) en "capital activo", expresado en el conocimientosignificativo a partir de la reflexión sobre la acción.


Conocimiento significativo y diseño de un proyecto de educación permanente

La línea pedagógica de reconstrucción del conocimiento y acciónalrededor de los problemas de la práctica, se presenta como una propuestafecunda para la reorientación de los procesos de trabajo con lo que:

* desde el diagnóstico inicial se orienta el trabajo hacia el compromisocon la modificación de las prácticas y del servicio;

* permite generar nuevos conocimientos, puesto que el grupo al reflexio-nar, indagar y buscar información apropiada para el problema y elcontexto en que se actúa, evita la transferencia indiscriminada de"soluciones" generadas en otros contextos y en otros centros de poder,y se mantiene activo;

* integra lo individual a lo grupal, lo institucional y lo social en ladefinición de los problemas;

* trabaja con lo intelectual y lo afectivo indisolublemente, fortaleciendoel compromiso social y profesional;

* desarrolla la conciencia del grupo, contribuyendo a afianzar la identidaddel equipo de trabajo.

La efectiva implantación de un proceso de este tipo en el contexto detrabajo no supone abdicar de las contribuciones del conocimiento científico. Porel contrario se requiere articular en forma dinámica dos instancias:

- La reconstrucción activa del conocimiento (capital activo), loque implica un proceso o una secuencia de actividades en elque, partiendo de la revisión del conocimiento que poseen y desus supuestos, los sujetos reelaboran sus nociones a través de laexperimentación, la indagación, la observación, el procesamien-to de informaciones, y la búsqueda de relaciones, entre otras.

- La recepción significativa del conocimiento (capital pasivo):no todo el conocimiento se construye; hay momentos en que lainformación se transmite. Pero esta transmisión, para producirun aprendizaje consistente debe:

... utilizar distintas fuentes de información y valorizar los medios delpropio contexto (materiales, invitados, periódicos, datos del servicio,entre otros),


... referirse al problema que se plantea en el contexto específico,... recuperar las experiencias y adecuarse a las características de losparticipantes.

Esta dinámica apunta a reelaborar la "cultura" de trabajo del grupo(conceptos naturales, formas de pensar, valorar y actuar compartidos). Suponela revisión de las prácticas de trabajo, la participación de los distintos actoresen la definición de los problemas, la comunicación y la interpretación de losaspectos explícitos e implícitos de la práctica.

Al mismo tiempo, supone ampliar el concepto de "información",habitualmente referido al conocimiento científico, para integrar el estudio dedatos del contexto (estadísticas del servicio, entrevistas a informantes clavesdentro y fuera de la institución), que a pesar de disponibles, pocas veces sonaprovechados como fuente de conocimiento. De esta forma, "la priorización delos contenidos de la educación permanente debería realizarse en torno a lasformas mismas de organización del trabajo" (12).

Los propósitos de cambio emergentes del análisis del sistema seconcretan en la medida en que alcancen modificaciones en el interior del procesode trabajo en los servicios.

El análisis de los problemas de la práctica incluye tres dimensionescomplejas y en recíproca interrelaci6n.3

- la dirección técnica, entendida como el conjunto del saber y elsaber hacer propio de cada categoría profesional, que define sucontribución específica (división técnica del trabajo);

- el trabajo cooperativo, que representa la articulación de lasproducciones específicas en función de un objetivo o productocomún e incluye las relaciones inter-personales;

- los procesos institucionales que se expresan en el ambientesocio-organizacional con asignación explícita e implícita defunciones y roles, de procesos de comunicación y decisión,emergentes de la cultura de la institución. Ellos enmarcan y aúndeterminan la producción del servicios.

Aunque los proyectos de Educación Permanente en Salud en losservicios hagan énfasis, en un momento dado, en alguna de estas dimensiones,no pueden desconocer las restantes. La EPS, como instrumento de intervención

El estudio de estas tres dimensiones guarda correspondencia con los tres nivelesde análisis de las condiciones institucionales (operativo, estratégico e histórico)presentados por Davini en el Capítulo anterior.


estratégica, avanza solidariamente en la transformación del proceso de trabajocomo un todo.

Así, un diseño de educación en servicio representa la elaboración de unproyecto de intervención planificada (y por lo tanto, no espontánea), dirigida aincidir tanto a nivel de los sujetos (pensamiento, valoración y prácticas deindividuos y grupos), como a nivel de la organización (proceso de trabajo,cultura institucional). Ello supone abandonar la idea de que la EducaciónPermanente en Salud se reduzca a la administración de "cursos" para convertirseen una herramienta estratégica de cambio subjetivo/objetivo, en formaindisociable. Esta unidad se asienta en la constatación empírica de que nobastan cambios organizacionales "objetivos" (del tipo "planes de gabinete yorganigramas"), si ellos no se sustentan en cambios en la percepción de lasituación por parte de los sujetos.

Al mismo tiempo, un diseño expresa una lógica de intervención, en laque una variedad de estrategias pueden ser incorporadas desde que respondana dicha lógica. No se trata de establecer una secuencia lineal o rígida, sino desometer cualquier estrategia a la reflexión crftica acerca de su viabilidad,oportunidad y eficacia para el logro de los cambios que se esperan alcanzar:

Un proyecto educativo realista y viable deberá contemplar:

- los apoyos políticos, en función de las políticas del sector y deactores sociales con niveles de decisión, que estimularán o -porlo menos- no obstaculizarán al proyecto;

- los apoyos institucionales necesarios para la realización delprograma, y las estrategias de negociación apropiadas paraconseguir la adhesión de las jerarquías directas a los propósitosdel proyecto;

- los apoyos materiales, de recursos humanos y financierosdisponibles en la institución, y otros existentes en la comunidad,que puedan lograrse a través de un sistema de cooperación;

- los apoyos sociales relativos a los propios involucrados en elproyecto

- trabajadores y miembros de la comunidad- como actores directosde la concepción del proyecto.

- los eventuales obstáculos o bloqueos al proyecto y los modos desuperarlos o sortearlos.

El criterio de oportunidad representa:

- el aprovechamiento del potencial educativo de la situación detrabajo y de los espacios del propio ambiente de trabajo y delcontexto;


- la incorporación de estrategias de transmisión o recepciónsignificativa (charlas, debates, lecturas), desde que se engarcensecuencialmente a la profundización del problema que seanaliza.

La noción de eficacia busca que las acciones:

- apunten a un cambio en las formas de pensar y actuar en lossujetos. (enseñar no consiste en proporcionar nuevas ideas alas personas, sino en cambiar las que poseen);

- enfrenten a los sujetos a situaciones de conflicto cognitivo, querepresenten un reto para sus formas de pensar y de actuar. Enotras palabras, los sujetos deben advertir las contradiccionesentre lo que dicen y lo que hacen, entre lo que piensan y lo queejecutan. Para ello la reflexión y la contrastación alrededor dela experiencia es el camino. De lo anterior se desprende que latoma de conciencia es un paso indispensable para el cambio.

Las etapas del diseño

El diseño de un proyecto de Educación Permanente en Salud incluye:

- la exploración de los problemas del proceso de trabajo dentrodel contexto en que se desarrolla. Ello integra en formadinámica un pre-diagnóstico institucional (realizado por losresponsables del proyecto) y un diagnóstico participativo, conlos propios actores de la práctica;

- la selección y organización secuencial del contenido, lasactividades y los recursos;

- la puesta en marcha del plan y la evaluación continua deprocesos y resultados.

El pre-diagnóstico incluye el análisis de las condiciones de viabilidad y,con ello, el estudio operativo, estratégico y cultural del ambiente organizacional(ver, a este propósito, lo que escribe Davini en el Capítulo anterior). Losaportes del pre-diagnóstico son base para avanzar hacia un diagnóstico integraly participativo, con los actores de la práctica.

Ante todo es conveniente tomar conciencia de que todo procesodiagnóstico participativo representa ya un inicio del proceso educativo. Este seexpresa en la movilización de distintos actores en búsqueda de la definición delos problemas que afectan su acción.


En este juego de interacciones se activan las distintas percepciones sobrela cuestión, que están determinadas, en gran medida, por la posición que ocupacada miembro o grupo dentro de la institución. La visión del problemadependerá de la perspectiva particular y posición del sujeto (directores, jefes,profesionales, auxiliares).

En general, ante la aproximación a la práctica institucional aparece unaprimera demanda de Educación Permanente en Salud desde alguno de losmiembros entrevistados. Pero no debe confundirse esta demanda inicial conel problema real. La demanda inicial es la expresión del punto de vista de undeterminado grupo o persona, según la posición que ocupe en la organiza-ción (un jefe que solicita un curso de normas de bioseguridad cuando, enrealidad, el problema reside en conflictos de valores, de poder e insatisfacciónde los trabajadores, por ejemplo). Esta demanda inicial debe ser contrastadacon otros puntos de vista y otros datos, y retrabajada dentro del procesoeducativo.

Se debe estar atento a la importancia de estos primeros contactos: ellosson fundamentales para establecer una relación de confianza que facilite eltrabajo, para estimular el intercambio y para definir los roles y expectativasentre el agente de EPS (coordinador/facilitador, formador) y los distintos gruposde la institución.

El contacto realizado en el mismo terreno en que el problema sedesarrolla facilita el intercambio y la concertación. Un proceso interactivo através de encuentros, observaciones y validación de conclusiones parciales, serevela como un camino útil. A partir de ello se espera que la EducaciónPermanente en Salud sea un catalizador para la realización conjunta delproyecto, identificando los problemas y los contenidos sobre los cuales trabajar.

Cabe destacar la necesaria presencia de un coordinador/facilitador delproyecto dentro del espacion institucional. Los procesos educativos no sonespontáneos y requieren del liderazgo técnico y personal de un individuo oequipo responsable e involucrado en el desarrollo de todo el proceso.

Sin pretender formular un "perfil" abstracto y acabado, el/los responsa-bles del proyecto educativo deben presentar competencia técnica, capacidad decomunicación y negociación, comprensión de la gestión institucional y unprofundo compromiso con la lógica de esta acción. Si esta "figura" decoordinación no está presente, es muy probable que el proyecto fracase o sedebilite, absorbido por el peso de una institución que carece de historia en estecampo.

La elaboración del programa de acciones responde a una secuenciasimple, pero no por ello menos rica y reflexiva, yendo de la práctica a la teorfay de la teoría a la acción; de la práctica a la conceptualización e información;de la reflexión conceptual a la acción productiva. Diversos especialistas handado aportes en este sentido (7). A titulo de ejemplo y sfntesis, podríamos


presentar el siguiente gráfico que resume distintas secuencias de diseño de laenseñanza elaboradas por diversos autores:

GRÁFICO 1

KARPLUS RENNER NUSSBAUM y DRIVER(1977) (1982) NOVICK(1982) (1986)

FASES

Exploración

| Elaboración 1

Utilización de lasnuevas ideas encontextosproporcionados

Aplicación

Esquema adaptado de Pozo, J.I.: Teorías cognitivas del aprendi-zaje, Madrid, Morata, 1989.


En este sentido, y a manera de ilustración, estos diseños puedentranspolarse y contrastarse con los desarrollados por los grupos de trabajo quelaboran en Nicaragua, en la ejecución de un Programa de CapacitaciónAvanzada en Gerencia de Servicios de Salud. Los mismos fueron elaboradospara macro-proyectos de educación en servicio, que abarcaban la totalidad dela red. Otros proyectos (micro-proyectos) podrían ser elaborados a nivel de unaúnica institución.

GRÁFiCO 2

Estructura pedagógica dei programa de capacitación.

Capacitaciónespecífica

Capacitaciónespecífica

Aprendizajeen el trabajo

(A.T.)

;,oA

. --Z1

. .

Actualización

Actualización

Actualización

Actualización

Actualización

IResultados

Tomado de "Educación Médica y Salud", Vol.27, No.4, 1993,Organización Panamericana de la Salud, (pp. 553).


GRÁFICO 3Flujo del trabajo educativo en el programa de capacitación

MODALIDADES

Sesiones detrabajo

institucional

Curso/Seminarno

Conferencia

Asesoramientoen el terreno/X Trabalos haciael ambiente

Seminario/Taller

ACTIVIDADES

1. Exploración, expenencias, anilisis contexto.punto de vista e ideas previas.

2. Exposición de marcos teóricos alternativos,contraste entre estos marcos y los previos:contra ejemplo.

5. Diseño de propuestas: experencias deintervención: estudio de efectos, etc.

Grupos dediscusion

Asesoramientoen el terreno.

Resultados| najes/producto

Tomado de "Educación Médica y Salud", Vol.27, No.4, 1993,Organización Panamericana de la Salud, (pp. 554).

ESTRATEGIAS

Eeprena eral

Apendzabae

Actualización2

CatacitacinEspecializacin


Como un posible inventario de técnicas a utilizar, (independiente de unorden secuencial), pueden mencionarse:

* Módulos, materiales escritos, videos: centrados en conoci-mientos y temas precisos, bajo la forma de trabajo individualy/o grupal en aula.

* Trabajos de inmersión y pasantías: presencia dentro de salas osectores de trabajo diferentes del servicio de origen, por cortosperíodos, bajo la forma de observación.

* Sesiones de intercambio: reuniones grupales de reflexión, aná-lisis y discusión, a intervalos regulares dentro del proceso ypara la "puesta en común" de las experiencias e informaciones.

* Trabajos personales: estudios realizados con apoyo en encuestasy observación que desembocan en propuestas de acción.

* Tutorías: procesos de seguimiento y orientación para profun-dizar en la solución de un problema con el apoyo de un espe-cialista.

* Observaciones y trabajos hacia el ambiente, el contexto y/o lacomunidad: están dirigidos a estimular la búsqueda de informa-ciones que emergen del propio contexto -como fuente deconocimiento y base para la reflexión crítica- así como lacapacidad de análisis y de comunicación.

* Aprendizaje sobre la experiencia directa del trabajo: recupe-ración de dicha experiencia como base del aprendizaje y para laformulación de proyectos de acción que lo perfeccionen.

* Sesiones de información y debate: bajo la forma de confe-rencias, paneles y mesas redondas, con la presencia de invita-dos.

La puesta en marcha del plan requiere de seguimiento y evaluaciónsimultáneos, como base para tomar decisiones sobre el propio proceso, y paraefectuar los cambios que sean necesarios, con vistas al logro de los propósitos.Sin desconocer la importancia de la evaluación de productos (sobre la que existeconsenso y abundante bibliograffa), la intención de articular la evolución y la

conocimiento significativo 141

evaluación del plan, reside en concebir a ésta como una instancia de perfeccio-namiento de las propias acciones.

A modo de reflexión final

Como síntesis de lo analizado hasta aquf, cabe destacar que lacuestión metodológica para el desarrollo de la EducaciónPermanente en Salud no reside meramente en la aplicación detécnicas y procedimientos "modernos". Por el contrario, lanueva perspectiva supone un giro radical en las prácticas depensar, proyectar y hacer educación. Supone, solidariamentecon ello, asumir las múltiples dimensiones del proceso, yvalerse de ellas como herramienta de transformación de lasinstituciones de salud.



1. Mejía,A.: Educación continua. Educ. Médica y Salud, Vol. 20 N ° 1. OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D.C., 1986.

2. Tigre, C.H.: Uso de la epidemiología en atención primaria. Comunicaciónpersonal, Santiago, Chile, 1993.

3. Bernstein, B.: Class, Codes and Control, Vol. 3: Towards a Theory of EducationalTransmissions. Routtedge & Keagan Paul Ed., Londres, 1975.

4. Poptkewitz, T.: Los valores latentes del curriculum. En: Sacristán - Pérez Gómez:La enseñanza, su teoría y su práctica. AKALJUniversitaria, Madrid, 1983.

5. Apple, M.: Ideología y currículo. AKAL/Universitaria, Madrid, 1986.

6. Fernández Enguita, M.: La cara oculta de la escuela. Las relaciones entre educa-ción y trabajo. Barcelona, 1991.

7. Davini, M.C.: Bases metodológicas para la Educación Permanente del Personalde Salud. Publicación NO 19 de la Representación OPS/OMS en Argentina; Bs.Aires, Argentina, 1989.

8. Chevallard, I.: Las transposition didactique. Comunicación personal, París, 1990.

9. Organización Panamericana de la Salud: Propuesta de reorientación de la Educa-ción Permanente de personal de Salud: Principios Básicos. Serie Desarrollo deRecursos Humanos Na 78, Washington, D.C. 1987.

10. Souza, A., Galvao, E.A., Dos Santos, I., Roschke, M.A.: El Proceso educativo.Serie Desarrollo de Recursos Humanos No 81, Organización Panamericana de laSalud, Washington, D.C., 1988.

11. Goodman, N.: Ways of World Making. Ed. Hackett, Indianapolis, Indiana,1978.

12. Rovere, M.R.: Gestión de la educación Permanente: una relectura desde unaperspectiva estratégica. Educ.Médica y Salud, Vol. 27 NO 4, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D.C., 1993.

sección cuarta:educación permanente

y procesos de cambio a partirde necesidades de intervención

Capítulo VI

LAS NECESIDADES DE INTERVENCIÓN Y EL MONITOREODE LOS PROCESOS EDUCATIVOS

Jorge Haddad Q.'

Se agradece la colaboración de la Lic. Yolanda Arango 2 y de los Dres. DanielPurcallas 3, Pedro Brito ' y Charles Godue ' en la parte A de este Capítulo; y de losDres. Rutilia Calderón 4, Carmen Rosa Serrano 5 y Angel Sánchez 6, y las Lics. EliaB. Pineda 4, Claritza Morales 6 y María Isabel Turcios ', en la parte B.

Introducción

En el mundo de hoy es necesario repensar globalmente nuestrassoluciones educativas y no solamente añadir soluciones al orden existente. Partedel problema radica en la divergencia que existe entre lo que se ofrece y lo quese necesita: muchos de los programas ofertados no son aceptables o relevantesni para la población ni para los utilizadores potenciales. El interés en laeducación aumenta, pero la gente no encuentra las respuestas que busca. ¿Porqué? (1)

1 Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, Organización Panamericana de laSalud, Washington, D.C.

2 Dpto. de Medicina Social, Universidad de Valle, Cali, Colombia.

3 Programa de Adiestramiento en Salud para Centroamérica y Panamá, (PASCAP),OPS/OMS, San José, Costa Rica.

4 Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras (almomento de preparar esta contribución).

5 Funcionaria nacional de Recursos Humanos, Representación OPS/OMS en La Paz,Bolivia.

6 Funcionarios del Ministerio de Salud y de la Escuela de Salud Pública (CIES),Managua, Nicaragua.

Funcionaria nacional de PASCAP y de la Representación OPS/OMS en Nicaragua.

145

146 Educación pennanente de personal de salud

Tal vez la función más importante de un sistema de educación perma-nente orientado a mejorar la calidad de la atención por medio de la transforma-ción de prácticas (técnicas y sociales) en un servicio de salud, es la definición(evaluación, identificación) de las necesidades educativas. En sentido estrictoeste momento analítico de necesidades es esencial en todo proceso educacional.Sin embargo, al revisar los actuales programas de educación en los servicios desalud, sean o no permanentes, da la impresión de que la mayoría no loconsideran así: muchos de ellos ni siquiera intentan responder a los problemasy necesidades reales de la población o de los servicios. En esos casos cabepreguntarse acerca del valor que esos programas puedan tener.

De manera general las necesidades educativas en la práctica del personalde salud derivan de tres fuentes principales: los problemas de salud que lapoblación afronta, las necesidades de los propios servicios de salud en sufunción de atender las demandas poblacionales, y los problemas reconocidos porel propio personal de salud en el desempeño de su trabajo. Es necesarioenfatizar la interrelación de estas tres dimensiones de necesidades en la medidaen que se parta de una premisa básica (no siempre considerada en la planifica-ción educacional ni en la misma práctica asistencial) que señala que la misiónúltima del servicio y del personal (es decir la institución de salud) es contribuira satisfacer las necesidades de salud de la población. De asegurar en unadefinición de necesidades educacionales esta relación existente derivará lapertinencia social y técnica de un programa educativo para mejorar laatención.

Por esta razón en la propuesta de Educación Permanente objeto de estapublicación se puede encontrar con frecuencia que el concepto de necesidad seliga a los conceptos de problema y de trabajo. En Educación permanente parael personal de salud se trata de necesidades educativas (es decir, de necesidadessusceptibles de satisfacer por medio de intervenciones educativas), entre otrasnecesidades de naturaleza diversa que derivan del trabajo que se realiza en losservicios de salud (donde se producen muchos otros problemas de similarnaturaleza, aunque en otra dimensión y de otra complejidad), para realizar lamisión institucional de contribuir a satisfacer las necesidades de determinadapoblación. Esta secuencia aparentemente lineal, es en extremo compleja y conmuchas intermediaciones, lo que está ya indicando la complejidad inherente ala función de definir necesidades.

Talvez el argumento mas categórico para identificar necesidadeseducativas sea la necesidad (término utilizado con toda intención) de asegurarla pertinencia de los procesos de Educación Permanente, (pertinencia que derivadel impacto que esta puede lograr en la transformación del servicio, tanto de loque llamaremos pertinencia social, -que tiene que ver con la adecuación de lasrespuestas del servicio a las necesidades poblacionales en términos de equidad,eficacia y eficiencia- como de la pertinencia técnica de esas respuestas -en

Monitoreo 147

última instancia, del trabajo, individual y colectivo, del personal. Se puederepetir lo mismo (con Abbat y Mejía, 1988) de otra forma: la educaciónpermanente será pertinente si lo es con respecto a las necesidades queintenta satisfacer.

A pesar de las diversas formas de entender la educación permanente, esinteresante encontrar que existe acuerdo entre ellas sobre la importancia dedefinir necesidades. Es un principio educacional establecido. Sin embargo,donde existen notorias diferencias, donde se reflejan las diversas orientaciones,es en las metodologías que se utilizan para realizar esta función. Es aquí que seexpresan las diversas teorías que presiden los proyectos y que instrumentan lasdistintas finalidades.

Por ejemplo, en el mundo empresarial actual, obsesionado por lasestrategias de alta competitividad para satisfacer requerimientos de clientes debienes o servicios, es un dogma "que el desarrollo de los recursos humanossignifica capacitación permanente". Al reconocer que los nuevos requisitos paraobtener una ventaja competitiva son la información y el conocimiento, pilaresde la creatividad, de la innovación y de la respuesta al cliente, reubican en lugarimportante el valor (instrumental) del recurso humano y destacan la importanciade su capacitación y motivación. Para estos empresarios modernos "desarrollode personal" es toda actividad que se realiza en una organización en relación consus propias necesidades de capacitación y que tienden a provocar cambiospositivos en la actitud, los conocimientos, las actividades y las conductas delpersonal. Para ellos el objeto de toda acción de capacitación es, en primerainstancia, perfeccionar al trabajador en su puesto de trabajo, y en este caso, lasnecesidades educativas se definen en la relación hombre-puesto, y tienen comofactor esencial la tecnología. La descripción del perfil del puesto, la evaluacióndel desempeño del individuo y la previsión de innovaciones tecnológicas, sonlos elementos que definen las necesidades y actividades de capacitación. (2)

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud ha promovido unapropuesta para identificar necesidades a partir del análisis de las necesidades desalud de la población, de los servicios y del personal; en ella, se coloca mayorénfasis en el uso de instrumentos que son propios de la gestión de servicios yque guardan relación con el perfil epidemiológico; pero la propuesta ubica comoun elemento central el análisis del desempeño individual de los trabajadores;incluye los llamados "estudios del trabajo", que tienen por objeto describir yanalizar el trabajo realizado por los trabajadores de salud en el contexto de ladescripción del cargo, las normas de trabajo, los estándares y los recursosdisponibles. Considera asimismo el análisis minucioso de los componentes decada tarea que el trabajador de salud lleva a cabo, así como el conocimiento, lasactitudes y las destrezas requeridas para realizar dicho trabajo.


Distintos grupos de trabajo en Latinoamérica han construido, poraproximaciones sucesivas, otras propuestas alrededor de la cuestión; algunas delas experiencias se incluyen, como ejemplos, en el texto de este Capítulo. Porotra parte, en las distintas secciones de este libro se han analizado críticamentelos principales elementos de la organización del trabajo, así como los problemasque para el cumplimiento de la misión institucional, la calidad de la atención yel bienestar de los propios trabajadores tiene el orden laboral dominante en losservicios de salud.

También se proponen en esta obra algunas líneas de reflexión y análisissobre la relación entre la gestión de los servicios y los procesos educacionalesen una perspectiva de cambio. Estos desarrollos recientes redefinen losconceptos básicos que tienen que ver con necesidades educacionales en losservicios, con su relación con el trabajo, y con las posibilidades y límites parasatisfacer tales las necesidades poblacionales con calidad, equidad, eficacia yeficiencia.

En este Capítulo se abordan cuestiones que son fundamentales a la horade tomar decisiones en torno a la necesidad de desarrollar procesos educativosen los servicios de salud, como una forma de intervención que puede,eventualmente, potenciar la acción de otro tipo de intervenciones que sonejecutadas simultáneamente, que han sido concebidas para actuar en formaconcertada, y que están dirigidas a viabilizar una opción de solución ante unasituación-problema determinada, y en un contexto previamente caracterizado.

De donde, la decisión a que se hace referencia en el párrafo anterior es,o debería ser, el producto de un proceso de análisis y reconocimiento de unasituación-problema cuya existencia puede estar afectando a la salud de lapoblación en general, o a la de una parte de esa población (grupo en riesgo,grupo vulnerable), o bien, que puede ser consecuencia del modo como se llevana cabo las prácticas de salud (la inaccesibilidad geográfica, cultural o económicaa los servicios de salud, por ejemplo), o bien, finalmente, que está interfiriendocon el desarrollo de las estrategias, los programas y las actividades puestas enejecución por las instituciones de salud (as deficiencias en la gestión de losservicios, un conocimiento insuficiente del método epidemiológico, el usoinapropiado de la tecnología, por ejemplo).

El reconocimiento y la identificación de tales situaciones-problemaimplica la necesidad de un planteamiento estratégico para enfrentarlas; este, porlo general, se constituye a base de un conjunto de intervenciones capaces demodificar la acción de los factores que determinan su surgimiento o quecondicionan su persistencia. Las intervenciones pueden ser de naturaleza técnica,

Monitoreo 149

polftica, organizacional, administrativa, o educativa; y, con una frecuencia quees cada vez mayor, hay necesidad de recurrir a una combinación de ellas.

Es crítico entonces, determinar cual es el tipo (o cuales son los tipos)de intervención que se requiere, de acuerdo con la transformación a la que seaspira (incluyendo, aunque no exclusivamente, la superación de la situación-problema), y con base en las características contextuales que supuestamente hansido ya interpretadas. La cuestión es, en otras palabras, identificar la necesidadque existe, de intervenir.

Este Capítulo gira alrededor de las necesidades de intervencióneducativa (NIEs), visto el problema en dos momentos diferentes, aunquerelacionados entre sf:

- de su reconocimiento e identificación, como punto de partida paradecidir, diseñar y llevar a cabo un proceso de trabajo/aprendizaje, poruna parte;

- del seguimiento y monitoreo de su evolución a lo largo de dichoproceso, como fuente de información para tomar decisiones que ayudena mantener su direccionalidad técnica y política, por otra.

Con base en lo anterior, el material contenido en este Capitulo ha sidoorganizado en dos partes, cada una de las cuales cubre uno de los doscomponentes señalados. Se nutre con los aportes de distintos funcionarios queprovienen tanto de los Ministerios de Salud Pública y de las Universidades devarios países, como de la Organización Panamericana de la Salud; con informesy contribuciones de grupos de consulta convocados al efecto, y, sobre todo, conlos resultados del trabajo y de las experiencias ocurridas a distintos niveles delos sistemas de servicios que operan en América Latina, algunas de las cualesson objeto de citas que se incluyen, resumidas, en el texto, a guisa deilustraciones y ejemplos concretos.

El capitulo se alimenta además, de otras secciones de esta obra, con lascuales guarda estrecha relación y coherencia; en este sentido se aconseja allector remitirse a la lectura (o a una nueva revisión) de otros capítulos del libro,en la medida en que perciba la necesidad de profundizar en la explicitación dehechos y fenómenos, de establecer correlaciones y "puentes" conceptuales, o deconsolidar habilidades y formas de actuación a través de abordajes y propuestasmetodológicas coherentes.


PARTE A: LA IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES DE INTERVENCIÓNEDUCATIVA

Aproximaciones a una interpretación

A lo largo de las distintas secciones de esta publicación los autores hanrecurrido al uso de términos tales como situación/problema, trabajo/aprendi-zaje, intervención educativa y otros, que cobran el sentido que ellos hanquerido imprimirles, toda vez que se les ubique en el contexto de la obra, y quepuedan ser interpretados, no como referentes o componentes aislados de unproceso, sino mas bien como transmisores de una concepción de integralidad,de interacción y de complementariedad mutua.

Lejos de la pretensión de formular "definiciones", creemos de mayorutilidad recopilar aportes y elementos para la reflexión y el análisis, propiciandoasí un esfuerzo participativo que puede conducir a construcciones progresivas,sustentadas en las situaciones concretas de trabajo de los grupos abocados aestos problemas.

Para iniciar dicha reflexión, un primer elemento de trabajo a considerarestá dado por la percepción que una persona, o un grupo de personas tieneacerca de la existencia de una situación-problema, de la relación que ellatiene con el sistema de servicios o con el contexto general, y del posibleimpacto de la educación en su superación/transformación. Al respecto, enalgún momento durante el proceso de construcción de la propuesta pedagógicade EPS, se llegó a enfatizar que "el principal desafío para determinar lospropósitos y contenidos de un plan de EPS consiste en articular la visión globalo de conjunto del sistema de servicios con el análisis de los problemas efectivosde la práctica en contextos específicos, o sea que se trata de integrar el análisisde las tendencias con la comprensión en profundidad del caso concreto paraasegurar la eficacia del plan" (3).

La reflexión anterior fue ampliada mas adelante en la misma referenciacitada (Davini), al plantear que "del análisis global del sistema surgirán lasnecesidades/prioridades que darán sentido y dirección a los distintos programasde EPS, las que deberán ser reinterpretadas a partir del análisis del procesode trabajo en y desde los niveles locales de salud, en instituciones concretas.Es en estos niveles --continúa señalando Davini- donde se encuentran losproblemas efectivos de la práctica ..... "

Señalamientos como estos significaron, en su momento, un avancealrededor de uno de los puntos críticos de la propuesta original de EPS de hacediez años, el referido al problema de la necesidad: por una parte, ayudaron, sinlugar a dudas, a aclarar la concepción inicial acerca de la "necesidad deaprendizaje", redimensionándola y ampliando sus alcances al incorporar la

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noción de "necesidad de intervención educativa" (NIE), mas a tono con laesencia de la propuesta educativa en cuestión, y con los avances que estabanocurriendo al mismo tiempo en torno a la gestión y la planificación estratégica,y en torno también a un mejor conocimiento acerca de las prácticas en salud.Por otra parte, permitieron una mejor identificación de las interrelaciones entrela situación contextual, el proceso de trabajo, la caracterización de unasituación-problema que se da en dicho proceso, y los criterios en que se sustentala identificación de la "necesidad de intervención" frente a tal situación-problema. (4).

Algunas de las aproximaciones metodológicas que han sidoutilizadas para identificar tales interrelaciones, así como paralograr caracterizar una situación-problema y una necesidad deintervención pueden ser ilustradas relatando una experiencia detrabajo/aprendizaje de tipo participativo que tuvo lugar en laregión del Valle del Cauca en Colombia, a comienzos de ladécada de los años 80, y que estaba dirigida a grupos detrabajadores de salud que actuaban en el nivel local.

En ella, el trabajo se iniciaba cuando los participantes hacíanun análisis constante de un problema que afectaba al grupo; elanálisis se hacía tomando como punto de partida el conoci-miento que ya tenían acerca de la realidad propia, del grupo,y del servicio; las discusiones fortalecían progresivamente lainterpretación de causas y determinantes, dando lugar apropuestas diferentes, la mayoría orientadas a la detección devacíos (necesidades) de conocimientos y habilidades paraenfrentar a dichos determinantes; uno de los elementos demayor valor obtenido de esta experiencia fue el hecho de que eldebate daba origen, constantemente, a nuevas reflexiones yreinterpretaciones del contexto, lo cual, a su vez, permitióconsiderables avances en el reconocimiento y caracterizacióndel problema en cuestión. (5)

En esta forma de actuar, la identificación de NIEs es por sí misma unacto educativo, porque el proceso de aprendizaje se desencadena a través de lainteracción de concepciones y la generación de conocimiento nuevo a partir deun referente que emerge de la propia realidad, y vuelve a ella permanentemente.Así, "replantear el propio quehacer, reanalizar la forma propia de trabajo, setraduce nuevamente en un momento de conflicto, de ruptura", de identificaciónde nuevas necesidades y, consecuentemente, de planteamiento de nuevasacciones educativas.


Un segundo elemento de trabajo (mas concordante con la percepcióninstitucional, de "la organización"), se refiere a que "las necesidades no existenpor si mismas, sino que se definen a partir de juicios de valor que varían segúnlos responsables de un programa o servicio, según los objetivos que estospersiguen, y según un contexto particular, en un momento particular". Con baseen ese enfoque, puede también considerarse que una necesidad de educación es"la expresión de un juicio de valor que indica a un grupo dado que enfrenta unproblema, que una intervención educativa podría ser útil para resolverlo".(6)Esto presupone que la "necesidad educativa" es, según los que sostienen estasideas, la expresión de la diferencia que existe "entre un nivel de competenciaobservado y un nivel más elevado deseable", y que esa diferencia puede versedisminuida por la influencia de una intervención educativa, que se asume puedemejorar la competencia de los trabajadores involucrados en las acciones paraenfrentar el problema en cuestión.

Al respecto deseamos hacer un par de llamados a la cautela: el primerose refiere a que no es frecuente que pueda rotularse una "necesidad" en base auno solo de los criterios de clasificación reconocidos hasta el momento: no hayuna necesidad educativa "pura", como tampoco se encuentra una que respondasolamente a determinantes políticos o administrativos; en la caracterización deuna situación-problema en general, las estrategias y lineas de acción implicanvarios frentes de actuación, simultáneos, coherentes, concertados.

Y no solamente esto: las necesidades, cuando son identificadas a partirdel estudio del proceso de trabajo en salud "trascienden las habilidadesespecíficas de cada categoría profesional, lo que da lugar a situaciones cuyoanálisis exige una mejor organización, conducción y desarrollo de los equiposde trabajo...." (7)

En el desarrollo de un programa de capacitación para laGerencia de Unidades Básicas de Salud en los DistritosSanitarios en Brasil, además de haberse identificado en suoportunidad los elementos que justificaban las decisionescurriculares y metodológicas a utilizar, se mantuvo, a lo largode toda la actividad, por parte de los participantes y losdocentes, un proceso de análisis y discusión constantes acercadel proceso de producción en una unidad de salud, el contextosocial en que este ocurre, (y frente a las relaciones y trans-formaciones que se desea alcanzar), las racionalizacionessubyacentes en torno a las prácticas de salud (buscando lareorganización de las prácticas de cada unidad de salud), todoen el marco del proceso de trabajo, su objeto, sus medios y susinstrumentos. (8)

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Interpretamos el análisis constante, "a lo largo de toda la actividad"docente, de asuntos relevantes como los mencionados, como una forma deseguimiento permanente (monitoreo) del proceso educativo, que provee a losresponsables del programa con información actual sobre situaciones nuevas oemergentes en el contexto, sobre la pertinencia de los contenidos y metodologíasque se están utilizando, sobre la identificación de nuevas necesidades deintervención (educativa o de otro tipo), y sobre la necesidad de introducircambios en la estructura, organización y conducción de los grupos de trabajo,en forma paralela al desarrollo de la acción educativa propiamente dicha.

El segundo llamado de atención en relación con esta línea se refiere alos criterios a utilizar para identificar los elementos de competencia que soninsuficientes (o que están ausentes) en el grupo trabajador (los juicios de valora que se hace referencia arriba), y que deben ser enfrentados por la accióneducativa.

Si partimos del hecho conocido de que, en el marco del trabajo querealiza, y en función de este, el recurso humano media entre los problemas desalud-enfermedad de los grupos poblacionales, por un lado, y las respuestasinstitucionales (asistenciales o educativas) o sociales (organizadas o no) que songeneradas frente a dichos problemas, por otro (9), es posible percatarse de lareal dimensión de la tarea, de la multiplicidad de fuentes de información a lasque hay que recurrir, y de las distintas variables que entran en el análisis paraidentificar tales elementos de competencia.

Su identificación supone el reconocimiento de los tipos de componentesque tiene el proceso de trabajo mismo: el cognitivo, ligado a los conocimientosque sustentan las acciones, el psicosocial, representado por los vínculosinterpersonales, y el institucional, que se expresa en la distribución de roles,responsabilidades y formas de actuar. La práctica de trabajo es ámbito de accióny reflexión, de cuestionamiento e indagación, y punto de partida para labúsqueda de informaciones y teorías. (10)

Esta reflexión da lugar, además, a otra interrogante de suma importan-cia, la que se refiere a identificar a los responsables de dicha identificación(¿son los gerentes del servicio? ¿los usuarios? ¿los educadores? ¿los trabajado-res/participantes?). En una propuesta educativa con una alta carga del elementoparticipativo, resulta obvia la necesidad de recurrir a los distintos actoresinvolucrados. Mas adelante en este Capitulo se elabora sobre esta cuestión, ysobre los mecanismos y técnicas para recuperar toda esta información.

Finalmente, hay un tercer elemento que se propone a los que seinteresan en el tema, como motivo de reflexión y estudio, que se refiere a laconsideración, en la caracterización de una necesidad de intervención, de losprincipios de calidad y equidad a que se refiere el Capitulo II de esta obra. Enél, sus autores relevan la idea de la calidad "como resultado integral ligado a losprocesos de trabajo en el marco de la producción de servicios sociales....", y


concluyen definiéndola como "una resultante de las formas como se da elproceso de producción de servicios"; al mismo tiempo señalan que "no se puedehablar de calidad sin considerar el principio de equidad: no hay calidad de unservicio sin equidad."

El problema radica entonces en encontrar las formas de incorporar estoselementos en la configuración de la "necesidad", sobre todo cuando el punto departida para su identificación, según se ha dicho, es la percepción de los propiostrabajadores o de los gestionarios del servicio, o la normatización institucionalque "regula" la acción de los servicios (ver mas adelante en este Capítulo elapartado sobre taxonomía de las NIEs) a través de las cuales, por lo general, nosiempre están consideradas en forma explícita, las relaciones que garantizanestos principios. Su ubicación en la caracterización de la "necesidad" puededemandar entonces la ampliación del espacio y la modificación del enfoque dela búsqueda, por parte de los grupos involucrados en el proceso de identificarlas NIEs.

El relevamiento de los principios de calidad y equidad implica repensarlas nociones vigentes en torno a los conocimientos, las destrezas y las actitudesfrente a la situación concreta del trabajo en salud; implica también revisar lacorrespondencia entre la priorización de acciones del servicio (generalmenteestablecidas por la institución), los planteamientos de orden administrativo parallevarlas a cabo, y el perfil real de una "necesidad de intervención" que señalealternativas y caminos "para el avance del cambio del trabajo para la calidad".Brito y colaboradores también se refieren a esto en el Capítulo II citado. (11)

Todo esto da base suficiente, como señala Chorny en el Capítulo VIIIde este libro, para el planteamiento de propuestas de estudio e investigacióntendientes a profundizar en el conocimiento y el desarrollo metodológico apropósito de esta cuestión.

Bases para una taxonomía de las NIEs

La necesidad de intervenir con un proceso educativo según se ha dichoantes, expresa la existencia de una brecha entre el nivel de competenciarequerido para el desempeño de una función, y el nivel real observado en untrabajador o en un grupo de trabajadores.

El desempeño laboral y profesional no se da en un vacío; por elcontrario, se inserta en el marco contextual y cultural de la población a la quese sirve: está condicionada entonces, por el reconocimiento de la existencia deuna situación-problema que gravita sobre las aspiraciones, los derechos y elmantenimiento de un nivel de calidad de vida compatible con el bienestar y lacapacidad de trabajo de esa población; algunos grupos de trabajadores hanseñalado que ese desempeño está además condicionado por códigos profesiona-

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les, laborales y éticos, escritos y no escritos; se ajusta a las normas y hábitos detrabajo establecidos para la prestación de los servicios de salud; implica elmantenimiento de un sistema de relaciones interpersonales, colectivas. Laidentificación de las necesidades educativas como proceso permanente debeconsiderar todos estos aspectos, y no solamente los que son meramente decarácter técnico. (12)

Se han propuesto distintos esquemas para sistematizar y agrupar los tiposde necesidades, atendiendo a una diversidad de criterios y variables. De ellos,privilegiamos, dado el contexto de esta obra y la índole del público lectorasumido, la que proponen Dussault y Codjia a propósito de un planteamientoeducativo en Gestión de Servicios de Salud, y que tiene como punto de partidala identificación de los elementos de competencia a que nos hemos referido antes(13):

* en términos generales procede una primera distinción entre las necesi-dades cuantitativas, que remiten a la cantidad de personas por formar,por categoría profesional, por unidad de servicios, por región, y lasnecesidades cualitativas que describen las brechas de competencia quehay que llenar, y que se expresan en términos de conocimientos,destrezas y actitudes por desarrollar;

* los autores citados proponen además distinguir entre necesidadeslatentes (aquellas que no se manifiestan "per se", sino que subyacencomo factor causal de una deficiencia observada), y necesidadesmanifiestas, producto de la percepción de los observadores que planteanun diagnóstico mas o menos formal acerca de la competencia de lostrabajadores. En este último grupo, en el caso de que ese diagnósticosea el resultado de la observación frente a normas formales de compe-tencia, se habla de necesidades normativas; en los casos en que se tratadel resultado de una comparación con la situación que prevalece en otraorganización (los médicos del hospital "x" comparados con los delhospital "Y") o en otra región o país, se utiliza el término de necesi-dades comparativas;

* cuando las necesidades son percibidas por los propios trabajadores hayque distinguir las preferenciales (lo que les gustaría ser capaces dehacer) de las asumidas (lo que ellos piensan que debieran poder hacer);la expresión de tales necesidades percibidas constituye una demanda.

En la intención de complementar este esquema, es oportuno señalar elque propone Bradshaw (14):


* necesidad normativa es la que se considera específica para unasituación dada, para lo que se reconoce una medida "deseable" que secompara con la situación existente en términos cuali o cuantitativos; (elautor advierte, sin embargo, que las normas cambian periódicamente,como resultado de nuevos conocimientos, de la incorporación de nuevatecnología, o de cambios en los valores y aspiraciones sociales;

* necesidad sentida es la que se refiere a aquello que un grupo o unindividuo quiere. Un ejemplo de esta situación se da cuando un sujeto,o un grupo, responden a una encuesta o cuestionario en que se les pideque indiquen sus necesidades de educación, o sus necesidades deservicios de salud. Bradshaw afirma que la necesidad sentida es por símisma una medida inadecuada de la necesidad real, porque está limitadapor las percepciones de un individuo o por el conocimiento que se tieneacerca de un servicio. Se reconoce no obstante, que la gente puedeexagerar o distorsionar la necesidad "sentida", y buscar ayuda sin querealmente ésta sea requerida;

* necesidad expresada, que es, para este autor, a diferencia de lo queocurre con el primer esquema, una necesidad sentida transformada endemanda. Es el caso que sucede, por ejemplo, en los serviciosambulatorios de un Centro de Salud en los que las listas de esperareflejan las necesidades no cubiertas; (las "listas de espera" constituyenuna forma errada de valorar una necesidad real). Las reuniones dediscusión con participación de usuarios, son un espacio importante paraidentificar necesidades "expresadas";

* necesidad comparada, en la que ambos esquemas coinciden (lacomparación de los servicios en un área con los existentes en otra); estosucede, por ejemplo, cuando se intenta encontrar explicación a lasdiferencias en los niveles de salud, o a la efectividad de la atención desalud (el grupo o persona "X" recibe un servicio porque tiene lascaracterísticas A-N; otro grupo o persona "Z" también tiene lascaracterísticas A-N pero no recibe el mismo servicios, por lo tanto "z"está en una situación de necesidad); esta forma simple de proceder hasido utilizada en varios países por funcionarios en los niveles dedirección para definir criterios de riesgo que permitan determinar quéniños requieren de una atención especial en los servicios de medicinapreventiva, por ejemplo. (15)

Otros estudiosos del tema distinguen, para cualquier tipo de necesidadde que se trate, los siguientes niveles (16):

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- el nivel individual, referido a identificar la diferencia entre la capacidadactual del trabajador, y la capacidad deseada;

- el nivel grupal o del equipo de trabajo: aquí la brecha de competenciano se refiere a un individuo, sino a un conjunto de personas cuyacompetencia para alcanzar un objetivo dado es deficiente (la capacidadpara trabajar en un equipo multidisciplinario, por ejemplo);

- el nivel de la organización, vale decir las diferencias entre el rendi-miento logrado y el rendimiento previsto, cuando estos son atribuiblesa una insuficiencia en la formación;

- el nivel sectorial; hablamos aquí de las necesidades de las personas yde las organizaciones que actúan en un sector particular de actividades;

- los niveles nacional y regional, referidos a la sistematización yconsolidación (no la simple sumatoria) de las necesidades de un país ouna región geopolftica, y

- el nivel mundial (las necesidades derivadas de propuestas de acciónuniversales -de los Gobiernos que integran la Organización mundial dela Salud u otras similares, por ejemplo-).

En suma, la taxonomía descrita, con cualquiera de los dos esquemas uotro, refleja la existencia de dos planos de acción; uno que está dado por losrequerimientos de los servicios de salud, que a su vez están determinados porlas necesidades objetivas y subjetivas de salud de la población; otro, condiciona-do por la percepción de los propios trabajadores, y los demás actores socialesdel proceso, en relación con sus requerimientos en materia de formación.

Ambos planos son complementarios; el primero permite que lasmediciones de salud sean insumo fundamental para la toma de decisionesrespecto a la estructura técnico-administrativa de los servicios, capaces deviabilizar acciones de respuesta a lo que la población necesita; el segundo planopermite valorar las capacidades reales que posee el personal, en el contextoparticular de su trabajo. En ambos planos es posible establecer las necesidadesy una relación de interdependencia entre ambos; la falta de esa interrelaciónentre las necesidades de salud (primer plano) y las necesidades educativas(segundo plano) conduce a la situación comúnmente observada, de la nocorrespondencia entre la demanda en salud y el producto de los procesoseducativos y capacitantes.


Aportes para el desarrollo metodológico

En general hay poca producción bibliográfica en que sustentar unapropuesta alrededor de las estrategias, técnicas y procedimientos para recolectarinformación útil para identificar necesidades de intervención educativa, que seacompatible con los principios básicos de la propuesta de EPS, que releve lospostulados de calidad, de eficacia y de equidad como fines de la accióneducativa, y que facilite la detección de insuficiencias de conocimientosignificativo para la solución de problemas concretos en el proceso de trabajoen salud.

A lo largo de las dos últimas décadas se han ensayado distintas formasy se han puesto en práctica diversos mecanismos para alcanzar ese fin; pero confrecuencia el optimismo que cada una de ellas genera inicialmente da paso, enun plazo breve, a nuevas dudas e insatisfacciones que surgen a medida que serevela la persistencia de vacíos e inconsistencias, o la aparición de nuevos, entérminos de la información que se obtiene frente a lo que en realidad se requiereconocer.

En un intento de aportar al quehacer de los trabajadores de los serviciosde salud en este campo, se ofrece en este Capítulo una propuesta construida abase de la sistematización de los resultados relevantes de distintas experienciasdesarrolladas por grupos que laboran en la Región de las Américas (5, 12, 17,18, 19).

Las formas de trabajo que se incluyen en este apartado conllevan parasu desarrollo, la búsqueda de la información en base a una o varias de lassiguientes modalidades:

* la discusión abierta de los trabajadores/aprendices sobre la percepciónque ellos tienen acerca de su propio nivel de conocimientos y destrezasfrente a los objetivos de un programa o servicio, los productosesperados en términos cuali-cuantitativos, o las regulaciones que afectanel desarrollo del trabajo esperado;

* del punto de vista institucional, la información puede obtenersemediante:

- la consulta a funcionarios del mismo servicio o de otro de característicassimilares, que sean conocedores de la situación-problema en cuestión,o de nivel superior en la organización, tomando como referente lo queellos consideran un nivel de calidad en el desempeño de la función deque se trata;

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- la confrontación de la situación y el desempeño esperado con loslineamientos, directivas o "normas", que se asume persiguen undesempeño laboral acorde con las metas y objetivos, y con los requeri-mientos de calidad y equidad;

- la evaluación del trabajo anterior en el mismo campo de acción, o enuno de características similares;

- la comprobación del grado de satisfacción o insatisfacción del usuarioen relación con la atención recibida y los productos de la misma.

Es en el marco de estos lineamientos que se relevan las siguientesalternativas para el trabajo:

Análisis del desempeño del equipo de salud

Esta modalidad ha sido objeto de estudios y propuestas diferentes desdela década de los 70s, sin haberse llegado en aquella ocasión a generalizar suutilización. Al momento de preparar esta obra, el Programa de Adiestramientoen Salud de Centroamérica y Panamá (PASCAP) ha retomado vigorosamente elinterés en el tema, promoviendo la profundización en su estudio a nivel de lospaíses centroamericanos, y tomando como marco refencial las condicionesactuales del trabajo en Salud. Los aportes que se ofrecen a continuación sonproducto del trabajo de PASCAP en esta línea.

Como punto de partida, Purcallas señala que "en la actual coyuntura, elpapel del personal en los procesos de búsqueda de salidas para la crisis de losservicios, ha cobrado creciente importancia, al reconocerse al recurso humanocomo el recurso fundamental que los define, conforma y hace funcionar, dandolugar así a planteamientos y proyectos dirigidos al fortalecimiento de la gestiónde personal, a su mejor organización, y a su capacitación" (20).

El mismo autor complementa luego esta reflexión afirmando que "lamayor parte de los esfuerzos de capacitación, en la medida en que se planteandesde una óptica normativa que visualiza al trabajador como elemento pasivo,proponen que dicha capacitación esté orientada y formulada desde los niveles dedirección, con el relegamiento del personal participante al papel de espectador-receptor del conocimiento. Asimismo, visto que la organización de los serviciosde salud está básicamente estructurada por programas y departamentos queoperan en forma paralela con poca o ninguna coordinación entre ellos, losprocesos de capacitación son las más de las veces verticales y desarticulados".

El autor en mención respalda los planteamientos de algunos investiga-dores en relación con la potencialidad educativa del proceso de trabajo, al


señalar que "el elemento determinante en el proceso educativo del hombre es suactividad social y productiva, a través de la cual el hombre transforma tanto sumedio ambiente como a sí mismo" (21). Destaca el potencial motivador deltrabajo, propone centrarse en las necesidades sentidas de los trabajadoresparticipantes del proceso educativo y señala que "esta visión implica adecuar losavances alcanzados en los aspectos pedagógicos de la educación del personal desalud, para someter la lógica de lo educativo a la del proceso de trabajo, vistocomo objeto de transformación de la capacitación". (20).

El autor se apoya en estos y otros señalamientos que son producto delanálisis de lo que ha ocurrido alrededor de los problemas de desarrollo derecursos humanos en el marco actual de los servicios, para plantear, de acuerdocon Brito, que "en las actuales circunstancias, y capitalizando los modernosaportes teóricos y metodológicos de las ciencias sociales y administrativas quetienden a dar prioridad al trabajo colectivo, a la calidad total y a la participaciónde proveedores y usuarios en las decisiones del servicio, la Evaluación delDesempeño (tradicionalmente individual, normativa y punitiva) debe redefinirsecualitativamente. Esto se puede realizar a partir del rescate de la finalidadsustantiva del servicio, del trabajo del equipo, de sus relaciones con los usuariosy con los otros equipos...." (22)

En otras publicaciones sobre el tema, PASCAP señala que "de acuerdocon la noción clásica se puede considerar la evaluación del desempeño comoel proceso de estimar en que grado el equipo y el trabajador de saludcontribuyen al logro de la finalidad del servicio: contribuir a la satisfacciónde las necesidades de salud de la población con calidad, equidad, oportuni-dad, eficacia y eficiencia." (23)

Con base en la experiencia que se resume mas adelante y las discusionesque han formado parte de esta construcción progresiva, se ha considerado a laEvaluación del Desempeño como un proceso de autosupervisión del equipo detrabajo en salud (incluyendo a los usuarios del servicio), el cual discute suproceso de trabajo, toma conciencia de la orientación real del mismo, interactúareflexionando sobre la mutua dependencia y la necesidad del trabajo integrado,reconoce los eventuales "cuellos de botella" para el desarrollo de sus funciones,identifica posibles vías de solución y sobre todo, se consolida como equipointegrado y comprometido con la salud de la comunidad de su área deinfluencia." La propuesta "se inscribe en la línea pedagógica de la problemati-zación, que busca desarrollar el proceso educativo a partir de la formulación depreguntas relevantes que posteriormente conducen a la identificación de lospuntos clave de un problema, a la definición del porqué se dan esos problemas,a analizarlos, explicarlos y plantear hipótesis de solución para los mismos."Según la propuesta, "el análisis está guiado por la discusión de la calidad delproceso de trabajo que desarrolla el equipo de salud, lo cual significa que es la

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identificación de problemas en este campo la que otorga dirección a laformulación y ejecución de planes de desarrollo." (24)

El proceso seguido por PASCAP ha explorado diversos cami-nos; la propuesta, si bien sigue en construcción, se originó apartir del planteamiento, en 1990, de una metodología quebuscaba "ofrecer insumos para identificar necesidades decapacitación en los procesos de educación permanente. Eldiseño se sustentó en la reflexión del equipo local de saludsobre la equidad, la eficiencia y la eficacia del trabajo en saluden un área geográfica determinada y en relación con lasnecesidades de salud de los grupos humanos de mayor riesgorelativo de enfermar y morir. ' (25)

La propuesta original postulaba que "la evaluación del desem-peño constituye una actividad de análisis del proceso de trabajoque desarrolla el equipo local de salud en respuesta a lasnecesidades de salud de los grupos de mayor riesgo en unespacio geográfico determinado "; tenía que ver, en consecuen-cia, con la labor del equipo, con el trabajo interdisciplinario,y se planteaba como un proceso continuo en el tiempo.Además, dado que se planteaba como parte del proceso deeducación permanente se ha señalado desde su inicio que "suobjetivo explícito es contribuir a la transformación del trabajoen salud. "(25).

La experiencia citada fue punto de partida para nuevas revisionesconceptuales y metodológicas durante los dos años siguientes; los autores hanseñalado que el proceso se inicia con la constitución del grupo de trabajo, elcual se integra con los trabajadores de un servicio de salud de todos los niveles,y representantes de los grupos organizados de la población; el primer momentoconduce al relevamiento de "cuestiones fundamentales", que tiene comopropósito llegar a reconocer la finalidad del servicio, las expectativas de lapoblación, hasta llegar a identificar los elementos de insatisfacción y deconflicto.

La discusión de las "cuestiones fundamentales" abre el camino paraajustar las mismas a cada realidad (validez y pertinencia), lo que a su vez,conduce a la identificación de la información necesaria para el fin propuesto,y definiendo cual de estos insumos es relevante y cual no. La recolección de esainformación, continúa indicando el autor citado, debe tener un carácter continuoy redefinirse en cada momento.


Un segundo momento se refiere a la caracterización de la "cuota deresponsabilidad" que cada equipo de trabajo tiene en el conflicto relevado porla discusión de las cuestiones fundamentales; los problemas asf detectadosdeberán ser explicados (tercer momento)para postular alternativas de enfrenta-miento a los mismo, y formular plan para su desarrollo.

Se plantea finalmente, en la contribución que se ha reseñado (26), que"el plan de desarrollo formulado puede conducir a reconocer la necesidadadicional de procesos de capacitación dirigidos a superar algunas limitacionestécnicas que el equipo reconoce en determinada área temática, y en todos o enparte de sus integrantes."

Sobre la programación de los servicios como fuente de información

Tradicionalmente, la programación de actividades de los distintos nivelesdel sistema de servicios (desde las instancias de dirección hasta las operativas -nivel regional, nivel local-, y desde los establecimientos de mayor complejidad -un hospital universitario- hasta los menos complejos -el Centro de Saludcomunitario- ha sido considerada como la fuente por excelencia para identificarnecesidades educativas, dada la habitual tendencia a asumir que tal programaciónnecesariamente responde a las necesidades de salud de la población.

La discusión planteada a lo largo de las diferentes secciones de esta obraabre espacio para externar reservas ante esta forma de pensar, sobre todocuando se la expresa en forma absoluta, haciendo caso omiso de las variablescontextuales de reciente reconocimiento en la mayoría de los países endesarrollo y de la necesidad de configurar estratégicamente la imagen a alcanzara través del proceso de trabajo-aprendizaje, ignorando los llamados al análisisy la consideración de los elementos de calidad y de equidad en la prestación deservicios, y en contraposición con los reclamos tendientes a lograr una mayorparticipación de los distintos actores sociales en la toma de decisiones queafectan a su salud y bienestar.

La programación en los servicios de salud "responde a contenidos de lasciencias sociales y las administrativas, y es un medio por el cual un servicio desalud, teniendo en cuenta el perfil socioepidemiológico de la población, es capazde:

- identificar necesidades para el desarrollo, la promoción y la atención ala salud de un grupo de población....,

- identificar prioridades de acción en base a riesgos poblacionales....,

- dialogar con la población para compartir y ajustar prioridades....,

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- orientar los recursos y actividades de la red de servicios para resolverproblemas prevalentes en los grupos mas necesitados....,

- ajustar permanentemente la acción de salud para el logro de la coberturay la resolución de los problemas.... y

- evaluar los procesos y el impacto de la acción de salud." (27)

El autor citado en el párrafo anterior señala luego que la programación"es un proceso permanente, en el que el equipo de salud y la poblaciónrelacionan las necesidades de la población con el conocimiento existente, pararesolver tales necesidades con los recursos disponibles." Es importante esteseñalamiento porque enfatiza nuevamente la característica de "permanencia" quela propuesta de EPS propugna; en este caso se enfoca "lo cambiante de lassituaciones de salud y la diversidad de elementos en juego", como justificaciónpara "el ejercicio permanente de ajustes, para la confrontación constante de larealidad observada con la propuesta programática realizada." (27)

Interpretamos lo anterior como un llamado al seguimiento del proceso,que da lugar al ajuste, la reorientación y el redireccionamiento constantes. Eldiálogo con la población que el autor citado indica "tiene una direccionalidad enbase a las necesidades de la población, la relación de los conocimientos y losrecursos con esas necesidades, y los resultados obtenidos."

La Organización Mundial de la Salud distingue la programación general(referida a la formulación de estrategias para operacionalizar las polfticas deSalud priorizando necesidades, definiendo objetivos y movilizando recursos), dela programación detallada (que implica la formulación pormenorizada deprogramas nacionales, y la planificación de sistemas de salud optimizados parasu ejecución), y de la programación local (como proceso secuencial dedefinición de problemas y necesidades no satisfechas de salud de una poblacióndeterminada, de valoración de recursos, de establecimiento de metas y deformulación de acciones para alcanzarlas. (28)

Es en el marco de estas ideas que se sustenta entonces la propuesta derecurrir a los puntos fundamentales de la programación de los servicios comoinsumo para detectar las discrepancias entre la capacidad requerida del equipode trabajo para desempeñar su función, con atención a los requerimientos decalidad, equidad y oportunidad, y la capacidad actual, observada. La discrepan-cia encontrada, es un componente esencial de la necesidad de intervención.

¿Cuáles son los mecanismos y modos utilizados para llegara reconocer estas discrepancias?


La revisión de las experiencias realizadas en el campo educativo engeneral, y en el de educación de personal de salud en particular, así como elexamen de la producción bibliográfica existente señalan un sinnúmero deintentos y propuestas de trabajo en este sentido. Para relevar las que parecen sermas coherentes con la esencia de la EPS, acotamos las siguientes:

La supervisión, que ha sido privilegiada como mecanismo de adminis-tración y gestión en distintas áreas de trabajo durante las dos últimas décadas,y a la que se le reconoce además un alto grado de potencialidad educativa, y nosolamente una acción de control (29, 30).

Passos Nogueira identifica a la supervisión como "algo inherente acualquier proceso de trabajo que se ejecute colectivamente por medio de ladivisión de tareas entre diversos trabajadores y su realización conjunta por partede estos." Y señala además que uno de sus fines es la mejora de la calidad dela atención de salud y del poder resolutivo de los servicios, lo que implica uncomponente educativo en su misión.

Al vincularse con las funciones de planificación y programación esposible alcanzar una correspondencia entre las necesidades detectadas en lacomunidad con las metas y objetivos de los servicios. Cabe a la supervisión,afirma Passos Nogueira, "desempeñar un papel destacado en la planificación derecursos humanos, comenzando por la identificación de las necesidades en loque respecta a categorías funcionales, adiestramiento, actualización yasignación." (30)

En México, el proceso de capacitación de los trabajadores delos servicios de salud "se desarrolla a partir de un sistemaintegrado que resuelve las necesidades específicas de lostrabajadores y las detectadas por sus supervisores en elejercicio de sus funciones. Su desarrollo se fundamenta en eldiagnóstico de las necesidades de aprendizaje, y ello contribuyede manera directa a mantener la calidad de los servicios desalud prestados a la población, a la vez que incrementa lasposibilidades de desarrollo personal del trabajador. " (31)

El estudio de las tendencias observadas al repetir esta forma deactuar durante cuatro años consecutivos al hacer la detecciónde necesidades a través de la supervisión sirvió además parainducir variantes y reorientaciones en las políticas de saludcorrespondientes, dada la tendencia observada a la disminuciónde la incidencia de algunas de las necesidades detectadas, alaumento de la incidencia de otras, y al aparecimiento denuevas.

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Ha servido además para profundizar en el estudio de lastécnicas de supervisión, sobre todo por la incorporación delcomponente educativo en su desarrollo. Esto ha sido descritopor otros autores mexicanos, que señalan que 'dadas lascondiciones que prevalecen en México, y el contexto en que sedesarrollan las acciones de salud se decidió introducir unatécnica en la cual, mediante una supervisión personalizada, eldiagnóstico de necesidades de educación se hace en formaautomática, ya que estas se expresan a través de la dificultadque un individuo manifiesta para desempeñar correctamente susfunciones y tareas profesionales; la técnica permite además, alsupervisor, desarrollar allí mismo una estrategia de capacita-ción apropiada para cada caso particular. Es esta cualidad laque ha determinado que se acute en México el término de'supervisión capacitante 'para designarla..... . (32)

La investigación en apoyo a los procesos educativos, (o investigacióneducacional) fue priorizada por un Grupo de Consulta convocado por laOrganización Panamericana de la Salud en 1984 para definir áreas prioritariasde la Investigación sobre Personal de Salud (33); otro Grupo de Consulta sobreInvestigación Educacional en Salud propuso, entre las lineas generales deinvestigación "la ejecución de estudios para determinar las necesidades decapacitación permanente en los servicios, para el desarrollo de métodos deevaluación de procesos y resultados, y para el monitoreo y seguimiento de losprocesos de Educación Permanente...." (34).

Para identificar necesidades de intervención una investigación puedepartir del estudio de las condiciones de salud y el contexto (a través deinvestigaciones epidemiológicas y algunas fuentes secundarias de datos, lainformación que proviene de los usuarios o de los profesionales y técnicos quetrabajan en los servicios); las políticas educacionales y de salud (buscando nosolo puntos de coherencia entre ellas sino también la identificación decontradicciones o espacios de conflicto o de omisión que no son explícitos), através del análisis documental, entrevistas semiestructuradas y no directivas, ylas entrevistas colectivas; las características de los servicios (incluyendo elanálisis de la dinámica y organización institucional y las formas de práctica delos servicios y del personal; en esta línea son particularmente útiles los métodosde investigación participativa y de investigación-acci6n, así como el métodoetnográfico; el análisis de la práctica y del conocimiento (que se refiere a lautilización social del conocimiento para el mejoramiento de la práctica de losservicios y las posibilidades para su utilización a este nivel; requiere partir dela observación de los modos de trabajo en los servicios para detectar obstáculosy vacíos de conocimiento; pueden utilizarse a este propósito, datos cuantitativos


-frecuencia de determinadas prácticas, impacto de determinadas innovaciones,número de casos atendidos con un nuevo procedimiento- y datos cualitativos -comportamientos técnicos que evidencian rupturas en el conocimiento, usoinadecuado de equipos, dosis inapropiadas de un medicamento-; la observaciónetnográfica, la investigación participativa y la observación controlada son útilespara investigar sobre los supuestos científicos de las acciones); finalmente, lascaracterísticas y demandas de los trabajadores (la caracterización del grupode trabajadores a los que se dirige la acción y la recuperación de informaciónque emergen de estudios sobre la fuerza de trabajo en salud, son útiles paracorrelacionar las "necesidades" con la selección de alternativas educativas paraenfrentarlas -el universo cultural previo del grupo, las concepciones provenientesdel contexto social y cultural específico, entre otros). (35)

Para ampliar sobre este particular se remite al lector a la revisión de lacontribución de Chorny en esta obra (36).

Otras técnicas y métodos: Además de las mencionadas en los párrafosprecedentes, continúan siendo parte del acervo de recursos para la obtención deinformación útil para la identificación de necesidades de intervención, lassiguientes:

- la entrevista a informantes clave (cuando se trata de identificar unanecesidad a partir de un problema específico, con mayor grado dedetalle);

- el grupo focal (técnica de investigación utilizada cuando se deseaprofundizar en aspectos cualitativos de los procesos y acontecimientos);

- el grupo nominal (proceso grupal para obtener opiniones y juicioscolectivos que aumentan la racionalidad y creatividad cuando se enfrenteun problema no estructurado); (37)

- la observación directa (útil para obtener datos cuantitativos o cualitati-vos; adecuada para muestras pequeñas);

- la investigación participativa ya mencionada (contribuye a la genera-ción de un conocimiento -del que se apoderan todos los involucrados-y permite la integración de la investigación con la educación. Es útilpara identificar posibles indicadores acerca de la existencia de unproblema subyacente; (38)

- el incidente crítico (favorece la recopilación de información directaacerca de comportamientos efectivos e inefectivos observados en lapráctica real, dentro de un papel especifico. (39)

Es evidente que existen otras posibilidades que permiten alcanzar losfines propuestos. La combinación de métodos y técnicas es una opción deconsideración obligada; ello ha sido enfatizado por diversos investigadoressociales, al afirmar, por ejemplo, que "la triangulación se refiere justamente a

Monitoreo 167

que la observación y explicación pueden tener mayor credibilidad cuando seutilizan combinaciones de métodos, técnicas, fuentes de información yobservadores." (40)

PARTE B: MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL PROCESO EDUCATIVO

El contenido de esta Parte es una versión ampliada de un articulopublicado en un número reciente de Educación Médica y Salud, que estuvodedicado a revisar experiencias nacionales de EPS (41). Se remite al lector asu lectura, a modo de punto de partida para articular la base teórica y conceptualexpuesta en dicha publicación con algunos elementos de orden metodológico quese presentan, con mayor detalle, en ambas partes de este Capítulo.

Consideraciones fundamentales

En el proceso de construcción de la propuesta de trabajo/aprendizaje quese conoce ahora como Educación Permanente, se hizo evidente, en un plazorelativamente corto a partir de su divulgación y puesta en práctica, la necesidadde que la propuesta contara con un mecanismo que fuera garante del manteni-miento de la coherencia con los propósitos y objetivos de las polfticas,programas y servicios de salud (mantenimiento de la direccionalidadtécnico/política del proceso de trabajo/aprendizaje) por una parte, a la vezque creara condiciones para fortalecer el aprendizaje individual y grupal (énfasisen la fase de consolidación del aprendizaje) por otra, contribuyendo así alpropósito transformador de la EPS.

Surgió así un elemento nuevo para incorporar a la propuesta educativa,debido, sobre todo, a los estudios y contribuciones del sector empresarial y dela industria en la década de los años 70, con ajustes y modificaciones que lahacían aplicable a salud (en servicios de cardiologfa y en unidades de cuidadointensivo también en los 70s, en el seguimiento del desarrollo de proyectos deinversión en programas sanitarios a comienzos de los 80s, y en educación depersonal de salud, posteriormente).

Nos referimos a un proceso sistematizado de recolección de informacióny de su análisis e interpretación para el seguimiento (mas bien el acompaña-miento) del desarrollo de un proyecto, un programa o un proceso (en el casoque nos ocupa, un proceso de trabajo-aprendizaje); se le ha llamado, en lapropuesta de EPS monitoreo del proceso educativo.

En general, el término no ha sido suficientemente definido y más biense le ha utilizado como término genérico que debe ser especificado para cadasituación particular. A comienzos de los años ochenta, en el campo económico


e industrial, se le definió como "la comparación entre un plan, programa oproceso, y la realidad", señalando que "cuando ambos no coinciden, hay dosposibilidades: una es modificar el plan, la otra es identificar pasos y mecanismospara introducir cambios en esa realidad..." Simultáneamente en la propuestaoriginal de EPS se le conceptuaba como "el seguimiento reflexivo y crftico delproceso de aprendizaje, que se concreta al comparar el resultado de las accioneseducativas frente al desempeño esperado, haciendo uso de indicadores dedesarrollo de los servicios, los programas y el aprendizaje mismo..." (42)

En la intención de continuar aportando elementos que contribuyan aprofundizar en su concepción, es oportuno señalar aquí algunos de los máscríticos:

En primer lugar, monitoreo no es sinónimo de evaluación. Tampocose pretende, con la actividad de monitorear, sustituir a la actividad evaluadora.Sin embargo, es evidente la relación de complementariedad entre ambosconceptos: Aquel (el monitoreo) es un elemento asociado a esta, "uno de suscomponentes críticos" señalan algunos, dada la relevancia de los insumos queaporta a la evaluación (43) (véase el Capítulo VII de esta obra, en el queRoschke y Collado abordan el problema de la Evaluación).

En segundo lugar, relevamos aquí la cualidad estratégica del monitoreo,que implica su potencialidad para:

* articular el futuro con el presente...* articular la teorfa con la práctica...* articular actores y perspectivas en conflicto (dada su naturaleza

participativa)...* posibilitar el manejo de la coyuntura...* reducir el grado de incertidumbre intrínseco del proceso educativo.., y* crear condiciones para el aprendizaje de otros, ayudándoles a explicar

sus intencionalidades (44).

Uno de los grupos de consulta convocados para analizar eltema definió al proceso trabajo-aprendizaje como %la integra-ción permanente del trabajo con el proceso educativo (estediseñado sobre necesidades y problemas del trabajo, a la vezque el aprendizaje expresado en transformaciones en el traba-jo) '. Señaló además el grupo que 7las características inherentesa los procesos sociales determinan y condicionan la posibilidadde direccionar y desarrollar el proceso de trabajo-aprendizajeplanificado. Entre estas características se incluye el conflicto(los actores participantes del proceso tienen perspectivas,enfoques, objetivos diferentes que habrá que explicitar, confron-tary en lo posible conciliar), lafragmentación (cada uno de los

Monitoreo 169

actores tiene cuotas diferenciadas de conocimientos y experien-cias, no hay una única verdad, lo que condiciona que cada unobusque proteger su parcela de poder), la incertidumbre y ladependencia; (por ser un proceso dinámico, histórico, elproceso de trabajo-aprendizaje no es controlable ni previsible.Habrá imprevistos, problemas, necesidades emergentes,cambios de contexto, que se tendrán que prever, identificar ymanejar" (45).

La comprensión de estos asuntos se facilita si hacemos una lectura delos mismos en el marco de la propuesta educativa de que trata esta obra, en lacual los dos componentes de que tratamos (el trabajo y el aprendizaje) avanzanarticuladamente para constituir un proceso único, que tiene su razón de ser enla existencia de una situación dada (la situación-problema) que se desea superary modificar (la situación transformada, la situación o imagen objetivo) (46).

En Cuba, la política de Salud para la década 1991-2000establece como una de sus metas reducir la mortalidad porenfermedades del corazón de 168,0 por 100 000 habitantes en1990, a 134,0 por 100 000 en el año 2000. Para ello elMinisterio de Salud Pública estableció una estrategia de acciónque se extiende de uno a otro de los extremos señalados. Suoperacionalización ha requerido la emisión de una serie dedirectrices para la actividad en los distintos niveles de atencióndel sistema de salud. Se han señalado cursos de acción,funciones y responsabilidades a cumplir; se ha hecho unaprevisión de costos y una asignación de recursos; se hanemitido normas y regulaciones. Todo esto constituye un primergrupo de elementos (referentes al trabajo) que, actuando demanera integral, crearán condiciones para desarrollar unproceso de trabajo coherente (47).

La observación de lo ocurrido en el caso citado lleva a analizarun segundo grupo de elementos (referentes al aprendizaje),relacionados con las implicaciones educativas para la fuerza detrabajo del sector en el marco contextual definido por laPolítica de Salud: la formación y capacitación, y especffica-mente el aprendizaje de los conocimientos y destrezas necesa-rios para el desempeño de lasfunciones y responsabilidades conlas que cada tipo de personal construirá su proceso de trabajohacia el alcance del objetivo deseado.


En este caso, la mortalidad por enfermedades del corazón en1990 es la situación-problema o situación que se ha de superaren el transcurso de los próximos 10 atos. La tasafijada parael año 2000 es la situación que el país desea alcanzar en eseaflo particular; es, en otras palabras, su imagen objetivo, lasituación superada a que se aspira, y para la cual el paíspromueve el desarrollo de ambos grupos de elementos (trabajoy aprendizaje) deforma articulada, y con una clara orientaciónhacia el propósito indicado.

En tercer lugar, se hace una referencia al alcance y la amplitud delconcepto de monitoreo. Concordamos con la postura de varios grupos detrabajo que señalan que todas las etapas y componentes del proceso de trabajo-aprendizaje (así como los factores condicionantes y determinantes asociados) sonsusceptibles de ser "monitoreados" en su desarrollo, incluso en situaciones deconflicto. Este planteamiento es de particular importancia si se toma en cuentaque "la innovación en educación depende hoy no solo de factores técnicos sinotambién de variables de tipo económico, social, cultural y organizacional. Perosi observamos las prácticas educativas actuales vemos que tanto la formaciónbásica como la posgraduada y "continuada" están lejos de incluir todas estasvariables, y que los contenidos sociales y culturales en particular, están ausentesde la actividad formativa ... " (48).

Se propone en consecuencia, que el planteamiento de EPS cuente conmecanismos que, como parte integral del mismo, garanticen los siguientespropósitos fundamentales:

* el mantenimiento de la direccionalidad técnico-política del procesode trabajo-aprendizaje hacia la situación deseada,

* el desarrollo de acciones educativas adicionales para intervenirefectivamente en la etapa de consolidación del aprendizaje, y

* la recuperación y sistematización de información útil para tomardecisiones en relación con la gestión de los servicios y de losprogramas de trabajo en salud.

Al referirnos a monitoreo estamos hablando, en suma, de una instanciade vigilancia permanente del proceso de trabajo-aprendizaje, que permite valorary analizar el impacto que tienen sobre el mismo y sobre su direccionalidad -favoreciéndoles o limitándoles- los factores determinantes y condicionantes delos procesos sociales. Solamente de esta forma será posible intervenir

Monitoreo 171

eficazmente en la reorientación del proceso y aportar a la construcción denuevas formas de práctica en salud (49).

Bases para el desarrollo metodológico

Las distintas aproximaciones conceptuales indicadas en las páginasanteriores coinciden en que hay un doble propósito en el monitoreo de procesos,de cualquier naturaleza que estos sean. Ello apunta a la existencia de dos planosde actuación implícitos en la concepción que se ha discutido: aquel en que serecolecta información básica para formular un diagnóstico acerca del manteni-miento de la direccionalidad asignada al proceso; y aquel en que se decide y seinterviene para reorientar, realimentar o consolidar dicho proceso. Deconsiguiente hay dos momentos a considerar:

• el de recolección y análisis de información, que trata del rescatey sistematización de información relacionada con los diferentescomponentes del proceso educativo. Sirve fundamentalmente paradetectar acontecimientos o situaciones que determinan cambios enel curso o evolución que la "necesidad" identificada deberfa seguircomo resultado del acto educativo;

* el de toma de decisiones o realimentación del proceso, que serefiere al desarrollo de nuevas intervenciones educativas quetienden a recuperar dicha direccionalidad, a fortalecerla, o a ambascosas. (50)

Es importante dimensionar apropiadamente la interacción entre ambosmomentos. Para ello resulta útil reflexionar sobre lo que advierten Barrenechea,Trujillo y Chorny al respecto, cuando señalan que "el monitoreo estratégico nocuestiona la validez de los objetivos y estrategias de mediano y largo plazo, sinoque se limita a proporcionar la información necesaria para ese eventualcuestionamiento... ." (51)

Es de utilidad tener en mente que tanto la información recolectada en elprimer momento del proceso como la toma y ejecución de decisiones en elsegundo, pueden estar afectando al proceso global o a uno de los elementos queintervienen en su desarrollo o que lo condicionan. Es decir, que la acción demonitoreo tiene implicaciones tanto para el proceso en su totalidad como paracada uno de sus componentes en particular (desde el análisis de situación eidentificación de problemas y necesidades, hasta el desarrollo del procesoeducativo mismo).


A propósito de la búsqueda de información (primer momento)

La información recolectada lleva a decisiones que no necesariamente sonde naturaleza estrictamente "educativa", sino que pueden ser de otra fndole:gerencial, polftica, administrativa. La opción metodológica que se elija tieneque tomar en cuenta la multicausalidad de los problemas que surgen en eltrabajo, a fin de que su aplicación conduzca a la caracterización lo más completaposible de la "necesidad", y al diseño de intervenciones de amplio alcance.

En Bolivia el Ministerio de Salud Púiblica adoptó la EPS nosolamente como mecanismo para el desarrollo de su personal,sino como estrategia contribuyente a la reorientación y reestruc-turación de los servicios de salud enfunción de nuevas políticasy estrategias sanitarias. Pero en el curso del tiempo, la mismafue desarrollándose a través de aproximaciones sucesivas en lamedida en que las condiciones contextuales (sobre todo de tipopolítico y económico) se modificaban, (modificando además laimagen-objetivo trazada), y en la medida además, en que elseguimiento sistematizado del proceso aportaba 'señales'indicadoras de la necesidad de introducir ajustes y reorienta-ciones para alcanzar la imagen. El planteamiento central delGobierno incorporaba la descentralización, el desarrollo y

fortalecimiento del nivel local (los distritos de salud), quedemanda, entre otras cosas, la operación de un procesocapacitante masivo, pero con un fuerte componente de educa-ción en Gerencia y Administración para los conductores delproceso en los distintos niveles del sistema. Véanse, parailustracidn, los trabajos de distintos grupos de autores ytrabajadores de salud bolivianos, especialmente las contribu-ciones de Serrano y colaboradores, en los que se detallaminuciosamente el proceso teénico-pol(tico que sirvió de marcopara un modelo educativo cuyo monitoreo produjo informaciónque, al ser confrontada con una serie de condicionantes propiosdel contexto nacional --en términos de viabilidad, factibilidady criterios de equidad y eficacia -, condujo a un replantea-miento de toda la propuesta de educación permanente adoptadainicialmente por el Ministerio de Previsión Social y SaludPública) (52).

La mayoría de las experiencias revisadas ha privilegiado como punto departida la identificación de las necesidades de aprendizaje y, consecuentemente,de las necesidades de intervención educativa. En algunas de ellas se ha trabajado

Monitoreo 173

en el acompañamiento de la evolución que tienen las primeras como consecuen-cia de las segundas, habiéndose detectado las modificaciones graduales yobservables que el proceso de trabajo-aprendizaje condiciona en el perfil de la"necesidad" de que se trata; ello crea condiciones para poder ajustar loscomponentes del proceso a los cambios que una situación coyuntural impone ala imagen objetivo (y en consecuencia, a la direccionalidad prevista), sea por laaparición de nuevas orientaciones polfticas y estratégicas, o de situaciones noprevistas que obligan a replantear el curso de la acción. (53, 54) Véase laFigura 1 siguiente:

FIGURA 1

Puntos críticos del proceso de trabajo-aprendizaje

PROCESO TRABAJO -APRENDIZAJEv

1N3

Situaciónmodificada

x

PRODUCTO

N4

Se esquematiza arriba el proceso que parte de la situación/problema yse orienta hacia la situación superada o modificada. Muestra además, como lanecesidad identificada (NI) sufre modificaciones bajo la influencia del procesode trabajo/aprendizaje (N2,N3,N4) hasta llegar a su desaparición o modificación(NS). Ilustra además, los momentos u oportunidades en que se colectainformación pertinente, que son, de preferencia, coincidentes con instanciascrfticas del proceso (estas instancias se reconocen, con toda intención, como"puntos crfticos" del proceso).

Situación-problema

PUNTOSCRITICOS

1N2

Necesidadde

aprendizajeNl

A _ . .


Como se puede apreciar en los casos que han sido objeto de cita en esteCapítulo (52, 53, 54) la condición de "puntos críticos" se define por elsurgimiento (previsto o imprevisto) de condiciones que potencialmente incidenen el curso "normal" del proceso de aprendizaje, tales como:

- los cambios inesperados en el perfil sanitario del país o región (el cóleraen Perú, los desastres naturales en México, Guatemala, Colombia, laneuropatía epidémica en Cuba);

- las modificaciones que ocurren en las políticas de salud y de trabajocomo consecuencia de nuevas decisiones y orientaciones de losGobiernos (los casos de Bolivia y de Cuba mencionados antes);

- la percepción de nuevas necesidades y problemas, o de alternativasdiferentes de solución, por parte de los usuarios de los servicios; (elejemplo de Colombia citado (5);

- los cambios en las condiciones en que se desarrolla el proceso deaprendizaje (el paso de una situación de educación "formal", tutorial opresencial, a una situación de trabajo en la realidad del servicio o de lacomunidad, como en los ejemplos de Honduras y Nicaragua que se citanen este Capítulo;

- la redefinición de los parámetros que califican la calidad de la atención,o la cobertura esperada, o los grupos vulnerables, ante una situación-problema concreta (ver ejemplo de Costa Rica más adelante (25);

- los cambios en la disponibilidad y el acceso a la tecnología y losavances científicos, y finalmente

- el aumento en el nivel de complejidad de los conocimientos y destrezasrequeridos para el desempeño de una función o tarea.

El listado no es exhaustivo. Pero aporta a la toma de decisionescolectivas en lo que hace a la oportunidad de buscar la información que interesaconocer acerca del curso y direccionalidad que el proceso sigue.

(Se sugiere al lector revisar las contribuciones que Davini y Roschkeaportan en el Capitulo V de esta obra, en especial alrededor de la cuestión del"conocimiento significativo" y en relación con las condiciones señaladas en elpárrafo anterior).

Monitoreo 175

Sobre indicadores, y sobre los métodos y técnicas para utilizarlos

La búsqueda de la información presupone la habilidad, por parte de losdistintos actores que participan en el proceso educativo, para el manejo detécnicas y métodos que permiten una valoración del grado de avance del procesoeducativo; dicha valoración se realiza mediante la comparación del conocimientoy las habilidades adquiridas con determinadas unidades de medida (indicadores)que han sido establecidos previamente por parte de dichos actores.

Un indicador ha sido definido por la Organización Mundial de la Saludcomo "la expresión cuantitativa y cualitativa que permite detectar y medir totalo parcialmente un comportamiento...." (56); para algunos autores es "uninstrumento diseñado y usado para valorar el grado de cumplimiento de lasactividades y objetivos propuestos ... " (57), y para otros son "variables queayudan a medir directa o indirectamente las modificaciones obtenidas en lasituación de salud, y a evaluar la medida en que se están alcanzando losobjetivos y metas de un programa..." (58)

Las tres aproximaciones ofrecidas arriba tienen como característicacomún el hecho de que señalan aspectos relevantes en la valoración de unproceso educativo, en la medida en que el comportamiento que se desea medir,las actividades y objetivos cuyo alcance se desea valorar, y las modificacionesen la situación de salud que se espera producir, estén expresados en términos delogros o deficiencias del aprendizaje; esta forma de expresar un indicadorfacilita además su interpretación en términos de conductas concretas, mediblesy observables.

En ocasiones, los indicadores se expresan de una manera específica yparticular; en este caso, el indicador señala el comportamiento total que se deseaobtener; en otras la medición será parcial, y su compatibilización con otrasmediciones parciales es lo que permite obtener una imagen global del comporta-miento esperado. Por ejemplo, cuando se trata de corroborar si una auxiliar deenfermería brinda una atención efectiva a un niño deshidratado por diarrea, seránecesario valorar el estado general del niño, el diagnóstico subyacente y eltratamiento indicado; la valoración de cada uno de estos elementos requiere deindicadores específicos, pero es la consolidación de los resultados de laaplicación de todos lo que dará la información completa acerca del desempeñoque la auxiliar de enfermería (y el resto del equipo) tuvo en la atención del niñodeshidratado.

En el caso de Colombia citado en la referencia 5 un indicadorque se utilizó para medir el avance del proceso fue la deter-minación progresiva del grado de participación de los agentescomunitarios en la planificación local de los servicios de salud,


así como la modificación de las modalidades y característicasde esa participación.

La adquisición progresiva de la capacidad del equipo de saludpara establecer el diagnóstico del grado de deshidratación deun grupo de niños fue un indicador utilizado por un servicio deSalud de Valparaíso, Chile, cuando se desarrollaba unaexperiencia de seguimiento del desarrollo de un programa deatención materno-infantil, a través del cual se pretendía valorarel rendimiento de un consultorio externo de un hospital localmediante una investigación en la que participaban médicos,enfermeras, funcionarios de nivel técnico medio y usuarios delservicio. El análisis de los datos obtenidos permitió valorar nosolamente el programa asistencial en sí, sino la apropiación deconocimientos y el desarrollo de habilidades del personal entorno a cada una de las funciones y actividades del programa.El monitoreo del proceso así realizado permitió la introducciónde ajustes y reorientaciones, tanto al programa asistencial comoa los contenidos y las metodologías educativas utilizadas. (59)

Sin embargo, la construcción de un indicador con estas característicasresulta a veces compleja, dada la multiplicidad de componentes que entran enuna propuesta de valoración como esta; se ha sugerido en estos casos lautilización de otros parámetros o criterios que, en general, son de formulaciónmás simple; pero su utilización solo puede justificarse por la existencia delimitantes y dificultades para trabajar con indicadores (tiempo político mas breveque el tiempo técnico requerido, ausencia de personal conocedor de unprocedimiento de reciente introducción, obsolescencia o falta de claridad de unanorma o regulación ante un problema emergente, no previsto, entre otraslimitantes).

La formulación de un indicador no es un acto terminal. Se trata de unaconstrucción por aproximaciones sucesivas, que requiere de la mas ampliaparticipación de los distintos actores del proceso. La primera aproximación amenudo resulta poco satisfactoria, pero solo con su uso y aplicación se podránidentificar áreas que requieren de ajustes, una y otra vez, en un proceso casiartesanal de prueba-ajuste-prueba hasta lograr la forma de expresión deseada(55).

Es oportuno hacer un llamado a la necesidad de conferir a losindicadores algunas características que por sí mismas crean condiciones maspropicias para alcanzar los propósitos del monitoreo. Entre ellas destacan lassiguientes:

Monitoreo 177

- la validez, que se refiere al grado con que un indicador logra medir loque se pretende medir;

- la confiabilidad, que se relaciona con el hecho de que la informaciónque brinda es coherente con la realidad en que se ubica el proceso, yque es además, consistente y estable cuando se le utiliza, en condicionessimilares pero en diferentes momentos, y se obtienen resultadossemejantes;

- la flexibilidad, que se remite a la cualidad de permitir ajustes que hagana un indicador adaptable a distintas circunstancias contextuales.

Señalemos finalmente que con base en estas y otras características, cabela consideración de los siguientes tipos de indicadores:

-los cualitativos, son aquellos que miden la calidad y la forma en quese desarrollan las acciones y procesos de trabajo y de educación, y cuyosresultados se expresan en términos descriptivos:

--- grado de participación del equipo de salud en el desarrollo de suproceso educativo,

--- grado de habilidad para el desarrollo de conocimiento significativoen el área biológico-social,

--- grado de capacidad para compatibilizar las normas y regulacionesseñaladas por las polfticas de salud con los objetivos de calidad,-equidad y oportunidad buscados,

--- apropiación progresiva de la utilidad del método epidemiológico enlos análisis de situación,

--- capacidad para el reconocimiento, la interpretación y el manejo delconflicto población-servicios de salud, como ejemplos;

- los de naturaleza predominantemente cuantitativa, son aquellos quemiden los resultados en términos numéricos:

--- proporción de gerentes de servicios habilitados para movilizarrecursos en una región de salud,

--- ritmo de reducción de la morbilidad de una epidemia, comoconsecuencia del desarrollo de una estrategia sanitaria específica,

--- reducción del tamaño de un grupo vulnerable ante un problema desaneamiento del medio, como efecto de acciones concertadas departicipación social en un sistema local de salud,

--- reducción del tiempo de las "líneas de espera" en un servicio deatención ambulatoria como consecuencia de una redistribución detareas asignadas al personal, como ejemplos;

- los compuestos, son aquellos que se estructuran a partir de dos o masindicadores simples:


--- mejoramiento de las condiciones para el desarrollo de un procesode trabajo-aprendizaje en una maternidad, por ejemplo; (en estecaso el indicador se ha construido sobre la base de un conjuntode indicadores cuantitativos y cualitativos (materiales de referen-cia, docentes/facilitadores capacitados para el manejo de diversasalternativas metodológicas, viabilidad de las oportunidades deaprendizaje que el servicio brinda, entre otros).

Los métodos y técnicas con que puede operacionalizarse el monitoreode un proceso de trabajo-aprendizaje son, en general, los que han sidomencionados a propósito de la identificación de necesidades de intervención enla Parte A de este Capítulo. Pero, tratando del monitoreo, el mayor peso eimportancia se centra en identificar el grado de aproximación que se vaobteniendo, tanto a la imagen que se pretende alcanzar, como a los referentesde calidad y equidad que se han señalado antes.

Los métodos, de acuerdo con su componente básico, incluyen lossiguientes:

- de investigación, cuando se trata de buscar información sobre opiniones,conocimientos, "saberes", interpretaciones y validación de normas ante unasituación-problema particular; parten de la etapa problematizadora, a la cualvuelven constantemente para posibilitar la incorporación de ajustes y reorienta-ciones en el proceso.

Es particularmente útil en este grupo, la investigación participativa, através de la cual los diferentes actores aportan datos y conocimientos sobre supropia realidad, y sobre el contexto socioeconómico y cultural en el que estánenvueltos (60).

El enfoque de una investigación para el monitoreo del proceso educativopuede ampliarse al estudio de los factores asociados, tales como el desempeñode los docentes o facilitadores, la pertinencia de los materiales de apoyo, loscostos, y las características de los servicios en que dicho proceso tiene lugar. Eneste último caso los estudios "deben volver sobre las mismas fuentes deinformación, las mismas variables y los mismos criterios de interpretación queya existen en torno a los servicios, para evitar la creación de un sistema paralelode información". (61)

- de comparación del desempeño observado con los requerimientos dela estrategia o el programa de salud de que se trata, con las expectativas de lostrabajadores y los gestionarios del servicio, con las normas y regulacionesvigentes, y con los resultados parciales de la propia intervención educativa (62).

La supervisión, el análisis del desempeño y las técnicas de observacióndirecta ya mencionadas, son herramientas de trabajo útiles; (los ejemplos de

Monitoreo 179

Costa Rica, Cuba, México y Chile incluidos en el texto de este Capítulo son dealto valor ilustrativo sobre este particular).

A propósito de la realimentación del proceso educativo (segundo momento)

El análisis de lo anterior permite concluir en que la detección dedeficiencias en el tratamiento de las NIEs está condicionada por una o varias delas siguientes situaciones:

-el proceso de trabajo-aprendizaje no ha mantenido la direccionalidadtécnico-polftica que deberla conducirlo hacia una imagen objetivo particular, o

-la imagen-objetivo no contó, para su conformación, con todos losinsumos informativos necesarios para identificarla integralmente, o

-en el proceso estratégico de aproximación a esa imagen no se enfatizólo suficiente en el reconocimiento de una coyuntura no prevista o de un conflictosubyacente o larvado, o

-hubo influencia de otros elementos en el proceso educativo, externoso internos, explícitos o implícitos (desempeño de los docentes/facilitadores,inconsistencias metodológicas, no disponibilidad de recursos, estilos deaprendizaje -individuales o colectivos- diferentes, respectivamente).

Procede entonces, en el segundo momento del monitoreo, fortalecerel aprendizaje a través de nuevas oportunidades para la profundizaciónconceptual alrededor de los problemas de que se trata, para la incorporación-de ajustes y reorientaciones metodológicas y de contenido, en un continuo detrabajo-aprendizaje, de reflexión y análisis, con plena participaciónde los envueltos en el proceso.

En el deseo de evitar el riesgo de repeticiones acerca de lo que ha sidoexpuesto en los Capítulos precedentes (particularmente en los Capítulos IV y Vde esta obra), nos limitaremos, para concluir, a transcribir el pensamiento deuna de las editoras (María Cristina Davini) que en nuestra opinión, sumariza loselementos fundamentales que caracterizan a este momento particular delproceso, en la forma siguiente:

"La meta fundamental de la Educación Permanente está dada por lasatisfacción de las necesidades básicas, materiales y no materiales, y lapromoción de la calidad y dignidad de la vida. En este sentido, la EPS seconvierte en un derecho social. Pero este derecho solo se asegura mediante laplena participación de los individuos, grupos y sectores sociales en lasdecisiones, la programación y el control de las cuestiones que les atañen y lesafectan.

El logro de tal situación implica que los hombres ocupen el espacio deacción disponible en su realidad, lo amplíen al máximo posible y asuman


activamente el papel de agentes responsables de construir el futuro deseado paraellos y para los suyos. Con ese propósito, han de proveerse las herramientasnecesarias (en términos de conocimientos, de capacidad para comprender yresolver problemas, de uso apropiado de técnicas de comunicación, de asegurarla autoestima, la autoconfianza, la autonomía y la autosuficiencia.

La educación, para poder proveer esas competencias, debe atenderlos siguientes criterios:

* Relevancia: la educación precisa ser significativa para los individuos,grupos y sectores en función de los problemas reales y concretos quehan de afrontar. No basta estar informado sobre lo que ocurre. Esmenester saber por qué ocurren las cosas, cuáles son las fuerzas y losmecanismos que las determinan y condicionan, y como ha de activarsepara modificar el curso de los acontecimientos que contrarían el caminoelegido o las metas buscadas.

* Diversificación y ampliación: la educación deberá ser diversificada yamplia para equipar a las personas para la participación en todas lasesferas del quehacer vital: la familia, el trabajo, la acción comunitaria,los medios de comunicación, el empleo del tiempo libre, el deporte, elarte y la esfera polftica.

* Continuidad: en la medida que la educación no es un bien, sino unproceso, la acción pedagógica de la educación permanente debe crear lascondiciones para que todos los hombres puedan materializar suposibilidad de ser educados en el transcurso de su vida autoformándosey capacitándose en forma continua para ser agentes de transformación.

* Reactivación de la cultura: en términos de recuperar los contenidos yvalores de las distintas manifestaciones de la creatividad individual ygrupal; requiere utilizar todos los medios modernos de comunicaciónpara hacer llegar a todos, los bienes y elementos culturales, para sucontinuo crecimiento y formación.

* Replanteamiento de la naturaleza de los agentes educativos: sereconoce como agencia educativa y a un mismo nivel de importancia atodas las instituciones, grupos y servicios de salud. La escuela y elmaestro tradicionales, pasan a convertirse en esta propuesta, enmiembros de un grupo de agentes y agencias de la educación, sinadquirir la exclusividad de su organización y desarrollo.

Monitoreo 181


1. Gelpi, E.: Educación Permanente.: Problemas laborales y perspectivas educativas.Biblioteca de Educación de Adultos. Edit. Quinto Centenario, Organización deEstados Iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y la Cultura. Madrid, 1991.

2. Aquino, J., Vola, R., Arecco, M. y Aquino, G: Recursos Humanos para noespecialistas. Ediciones Macci, Bs. Aires, 1993.

3. Davini, M.C.: Educación Permanente en Salud como Estrategia de Cambio.Módulo I, Representación OPS/OMS en Argentina, Buenos Aires, Argentina, 1991.(No publicado al momento de consultar esta referencia).

4. Rovere, M.R. es un generoso contribuyente de aportes en torno a las nociones de"problema", "proble m atización" y "planificación estratégica", que son fundamenta-les para internalizar el mensaje de este Capítulo. Se sugiere revisar la producciónde este autor, especialmente su libro "Planificación Estratégica de RecursosHumanos en Salud", de la Serie Desarrollo de Recursos Humanos N° 96,Organización Panamericana de la Salud, 1993, su artículo "Gestión de la educaciónpermanente: una relectura desde una perspectiva estratégica" publicado en Educ.Médica y Salud" Vol 27, NO 4, 1993, así como el Capítulo III de esta obra.

5. Arango, Y., Rangel, F., Casas, M.E.: Identificación de necesidades de aprendiza-je. Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 80, Organización Panamericana dela Salud, Washington, D.C., 1989.

6. Dussault, G. y Codjia, L.: L 'identification des besoins deformation en gestion desresponsables des services de santé en Afrique de I'ouest. Rapport de recherche N°

1, Unité de Santé internationale, Université de Montréal, 1993.

7. Clasen Roschke, M.A., Davini, M.C., Haddad, J.: Educación Permanente ytrabajo en Salud: un proceso en construcción. Educ. Médica y Salud, Vol. 27, NO4. Organización Panamericana de la Salud, 1993.

8. Paranaguá Santana, J., y Dos Santos, I.: Brasil: Capacitación para la Gerencia deUnidades Básicas de Salud en los Distritos Sanitarios. Educ.Médica y Salud, Vol.27, NO 4, Organización Panamericana de la Salud, 1993.

9. Calderón, R.: Elementos para una relectura de la propuesta de monitoreo yseguimiento de los procesos de educación permanente. Informe de consultoría,Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1993.


10. Haddad, J., Davini, M.C., Roschke, M.A.: Marco de referencia para un Proyectomultipaises de Educación Permanente de personal de Salud en la Región de lasAméricas. Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1991.

11. En el capítulo II, Brito, Roschke y Ribero se refieren a la "calidad" del servicio ensu dimensión educativa, como objetivo de la educación permanente. La revisiónde lo expresado por estos autores es de suma utilidad para dimensionar apropiada-mente una "necesidad de intervención educativa".

12. Alvarez Manilla, M., Santacruz, J.: Identificación de necesidades de aprendizaje.Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 80. Organización Panamericana de laSalud, Washington, D.C., 1989.

13. Dussault, G., y Codjia, L.: op.cit. (6)

14. Bradshaw, J.: A social need taxonomy. Univ. of York, England, 1970.

15. Alvarez Manilla, M., Santacruz, J.: op.cit. (12).

16. Kubr, E., Prokopenko, S., citados por Dussault y Codjia en la misma referencia(6), 1991.

17. Almeyda Souza, A., Dos Santos, I., Galvao, E., Roschke, M.A.: El procesoeducativo en Salud, Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 81, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D.C., 1988.

18. Rodríguez, S., Triana, T., Ferrer, A., Rieumont, E., Hatim, A. y Rodríguez, J.:Educación Permanente del médico y la enfermera de la familia en Cuba. Educ.Médica y Salud Vol. 27 NO 4, Organización Panamericana de la Salud, Washing-ton, D.C., 1993.

19. Sánchez, A., Sosa, D., Turcios, M.I., Morales, C., Villacrés, N.: EducaciónPermanente para la capacitación en Gerencia de Servicios de Salud en Nicaragua.Educ. Médica y Salud Vol 27 N 04, Organización Panamericana de la Salud, 1993.

20. Purcallas, D.: La evaluación del desempeño del equipo de salud como estrategiade desarrollo de la calidad del proceso de trabajo. Documento de trabajo,PASCAP, San José, Costa Rica, 1994.

21. Yopo, B.: Reflexiones sobre investigación participativa y autogestión educativa.Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 84, Organización Panamericana de laSalud, Washington, D.C., 1988.

22. Brito, P., citado por Purcallas, D., en el documento a que se refiere la cita 20arriba.

Monitoreo 183

23. Programa de Adiestramiento en Salud de Centroamérica y Panamá (PASCAP):Evaluación del desempeño del equipo de Salud. Documento preliminar de trabajo,Vol.I, San José, Costa Rica, 1994.

24. Purcallas, D.: op. cit. 19.

25. López, M. E., Torres, N. y Elizondo, F.: La evaluación del desempeño para laEducación Permanente del equipo local de Salud. Prueba de campo metodológicaen el cantón de Pérez Zeled6n, Costa Rica. Educ. Médica y Salud Vol. 27, NO 4,Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1993.

26. Purcallas, D., op. cit. 19

27. Paganini, J. M.: Programación en los Sistemas Locales de salud. En: Los sistemaslocales de salud, publicación científica No 519, Organización Panamericana de laSalud, Washington, D.C., 1990.

28. López Acuña, D. y Romero, A.: Consideraciones conceptuales y metodológicassobre la programación local. En los Sistemas Locales de Salud, Public. CientíficaNo. 519; Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1990.

29. Vidal, C.: Proyecto Regional para el desarrollo de la Supervisión. Doc. detrabajo. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, Organización Panamerica-na de la Salud, Washington, D.C., 1977.

30. Passos Nogueira, R.: Supervisión y Educación Continua. En: Serie Desarrollo deRecursos Humanos No. 84, Organización Panamericana de la Salud, Washington,1988.

31. Villalpando, J., Nuñez, E., Castillo, G. y Coiffier, M.A.: La Identificación deNecesidades educativas en las jurisdicciones sanitarias. El caso de Netzahualcoyotl.Educación Médica y Salud 27 No. 4. Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., 1993.

32. Alvarez Manilla, J.M. y col. op. cit. 12.

33. Organización Panamericana de la Salud: Investigación sobre personal de salud.Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.66, Washington, D.C., 1985.

34. Investigación Educación en Salud: Informe de un Grupo de Consulta, En SerieDesarrollo de Recursos Humanos No. 84, Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., 1988.


35. Davini, M.C., Pineda, E.B., Roschke, M.A., y Sigaud, M.A.: La InvestigaciónEducacional en Salud. En: Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 86;Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1990.

36. Chorny, A.H. elabora sobre los problemas conceptuales y metodológicos de laInvestigación en Servicios de Salud y la Investigación Educacional en el CapítuloVIII de este libro.

37. Mottinalia S, et al. Systems tools for project planning. Universidad de Toronto(Curso de administración de Salud), Toronto, Canadá, 1991.

38. Hall, T., Budd, S.: Investigación participativa. En: La investigación participativaen América Latina. Pátzcuaro, México: CREFAL; 1983.

39. Polit, D., Hungler, B.: Investigación científica en ciencias de la salud. 2a. Ed.México, D.F.: Editorial Interamericana; 1987.

40. Samaja J. La combinación de métodos: pasos para una comprensión dialéctica deltrabajo interdisciplinario. Educ Med Salud. 1992.26(1).

41. Haddad, J., Calderón, R., Turcios, I., Pineda, E., Sánchez, A. y Morales, C.:Aportes conceptuales para la construcción de mecanismos para el monitoreo de losprocesos educativos en los servicios de salud. Educ.Médica y Salud, Vol. 27, NO4, Organización Panamericana de la Salud, 1993.

42. Canales, F., Turcios, M.I., Haddad, J.: Monitoreo y seguimiento del procesoeducativo. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No 82, Organización Panameri-cana de la Salud, Washington, D.C., 1988.

43. Saucier, A.: Le systéme de monitoring á la direction de l'evaluation. Direction dePlanification et Evaluation. Ministére de la Santé et des Sérvices Sociaux, París,1988.

44. Calderón, R.: Op. cit. (9), 1993.

45. Calderón, R., Pineda, E., Serrano, C.R., Rodas, I., Haddad, J.: Informe final dela reunión de un Grupo de Consulta, San Pedro Sula, Honduras. OrganizaciónPanamericana de la Salud, 1991.

46. Haddad, J.: Informes de viaje a Honduras. Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., 1991 y 1992.

47. Ministerio de Salud de Cuba: Objetivos, propósitos y directrices para incrementarla salud de la población cubana 1992-2000. La Habana, Cuba, 1992.

Monitoreo 185

48. Gelpi, E.: op. cit. (1)

49. Haddad, J., Calderón, R. y otros: op.cit. (41)

50. Canales, F. y col.: op.cit. (42)

51. Barrenechea, J., Trujillo, E. y Chorny, A.: Salud para todos en el año 2000:implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. Univ.de Antioquia, Medellín, Colombia, 1991.

52. Serrano, C.R., González, G., Robles, F., Pinto, H. y Oropeza, C.: EducaciónPermanente en Bolivia: un modelo construido por aproximaciones sucesivas en basea su monitoreo. Educ. Médica y Salud, Vol. 27 NO 4, Organización Panamericanade la Salud, Washington, D.C., 1993.

53. Chang, M. y Oquelí, R.: Monitoreo de un proceso de aprendizaje en el trabajo enun postgrado de Salud Pública. Educ. Médica y Salud Vol. 27 NO 4, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D.C., 1993.

54. Rodríguez, S., Triana, T., Ferrer, A. Rieumont, E., Hatim, A. y Rodríguez, J.:op. cit. (18).

55. Canales, F. y col. op.cit. (42).

56. Organización Mundial de la Salud.: Análisis de Indicador de Salud. Documentopara discusiones técnicas. Ginebra, 1984.

57. Ferrero, C.: Los sistemas nacionales de información. Organización Panamericanade la Salud, Washington, D.C., 1983.

58. Organización Mundial de la Salud: Glosario de términos empleados en la SerieSalud para Todos, Ginebre, 1984.

59. Toro, M., H.: Comunicación personal al autor y discusión conjefes y funcionariosdel Servicio de Salud de Valparaíso, en un Seminario de evaluación y seguimientode un proceso de integración de corte asistencial.

60 Yopo, B.: op. cit. 21.

61. Davini, M.C.: Educación Permanente en Salud. Documento de trabajo n/p,Buenos Aires, 1993.

62. Dussault y Codjia, en la referencia 6.


63. Davini, M.C.: La educación permanente en Salud. Documento interno de trabajopreparado para el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos. Buenos Aires,1993.

Capítulo VII

EVALUACIÓN DE PROYECTOSSUPUESTOS Y PERSPECTIVAS

DE EDUCACIÓN PERMANENTE:

María Alice Clasen Roschke 'Carol Butler Collado 2

Introducción

En una reunión de un grupo multidisciplinario paraelaborar una propuesta de enseñanza que hacía hincapié envalores como equidad, compromiso, participación, surgiósúbitamente la pregunta "¿cómo se evalúa este proceso, susavances y resultados?" En un primer momento el grupo quedóestático, lo que reflejaba la necesidad sentida de un proceso deevaluación diferente de los que ya conocían y sobre los que amenudo trataban y discutían. En otras palabras, el grupo habfapercibido instintivamente que el enfoque clásico de evaluaciónque habían practicado y al cual estaban habituados no eracoherente ni relevante para la propuesta recién elaborada. Eraevidente entonces que la evaluación no podría ser abordada en

Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, Organización Panamericana de laSalud, Washington, D.C.

2 Consultora a corto plazo, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D. C.

187

1


base a un modelo, autónomo o previamente construido y quefuese aplicable indistintamente a cualquier propuesta o proyecto.

En este Capítulo nos proponemos examinar los valores, supuestos ybases para el desarrollo de procesos de evaluación que puedan dar respuesta ala interrogante del grupo que mencionamos arriba, así como otras mas, tambiénrelacionadas con la evaluación, y que a menudo han confrontado los trabajadoresde salud que han desarrollado procesos de Educación Permanente en Salud(EPS) en los últimos años.

Se busca caracterizar las finalidades de un proceso de evaluación, lasinterrogantes que lo orientan, que a su vez dimensionan y delimitan tanto elproceso como el enfoque metodológico que se desprende en función de laspropias preguntas. Se hace énfasis en el componente contextual socio-polfticodel proceso evaluativo, y se explicita la relación entre las propuestas deevaluación y determinadas orientaciones paradigmáticas; todo ello a propósitode proyectos de Educación Permanente. A partir de ese marco se presentan ydiscuten las dimensiones de la evaluación, así como cuestiones metodológicasy referentes a la validez. Finalmente, se identifican algunos problemas einterrogantes crfticos en el campo de la evaluación de proyectos educativos,entre ellos su coherencia interna y externa, el alcance y delimitación de laevaluación, el tiempo, la ética, y el uso de los resultados.

Revisando el pasado

La reacción del grupo a que se hace referencia en el párrafo inicial,refleja las preocupaciones por la evaluación de proyectos y programas. Lasautoras concuerdan en que el énfasis puesto en la evaluación como uncomponente sustantivo de la planificación de proyectos es relativamente recienteen el campo de desarrollo de proyectos educativos en salud.

Se observa que en el desarrollo de la propuesta de EducaciónPermanente en Salud (EPS), la cuestión de la evaluación ha seguido unatrayectoria que es frecuente en la historia de los proyectos educativos: laevaluación es siempre incluida dentro de la propuesta, pero nunca llega adesarrollarse, ni conceptual ni metodológicamente.

Así, en la etapa inicial de presentación y divulgación de la propuesta deEducación Permanente para Personal de Salud, el entusiasmo y la preocupaciónde los actores involucrados en el proceso se centró en el análisis del contexto,en la identificación de problemas y necesidades de intervención y en el diseñode procesos educativos en los servicios de salud. En una fase ulterior se ha

Evaluación de proyectos 189

relevado el interés por desarrollar mecanismos para el seguimiento y elmonitoreo del proceso (1), que continúa siendo objeto de un desarrolloconceptual y metodológico en varios paises (2). Sin embargo, la evaluación ensí no parece haber merecido mayor atención en la etapa actual de desarrollo deexperiencias.

Un aspecto que ha marcado sustancialmente la evaluación educacionalha sido la concepción predominante que considera a la evaluación como unaforma de comparación entre los resultados pretendidos (que han sido descritosen los objetivos) y los resultados logrados (3), concepción que ha prevalecidopor más de dos décadas. En este marco, la práctica de la evaluación se hacentrado básicamente en comprobar el logro de los resultados que han sidoanticipados en los objetivos, dejando fuera de toda consideración los insumosnecesarios para un desarrollo efectivo del proceso y de su propia dinámica. Esdecir, que si los objetivos enfocan solamente aspectos parciales de la realidad,la evaluación reflejará logros también parciales; la suma de ellos es considerada,en este enfoque, como una expresión de la realidad total. En algunasexperiencias observadas, la necesidad de establecer una cantidad significativa deindicadores para evaluar dichos objetivos hacía difícil concretar talesevaluaciones, lo que determinaba que las mismas quedaran, en su mayoría,reducidas a documentos incorporados a los proyectos como "Anexos".

Retomando la situación de la evaluación en EPS, es posible que entrelas causas del poco desarrollo de este componente esté el hecho de que laevaluación ha sido tradicionalmente considerada como la etapa final deldesarrollo de proyectos, exclusivamente relacionada a resultados o productos.Se puede interpretar por ejemplo, que la preocupación por la planificación y lapuesta en práctica de un nuevo proyecto, en cierto sentido ha venido a llenar lasexpectativas y el tiempo de los responsables de los servicios de salud. Seobserva igualmente interés en el análisis del proceso a través de acciones demonitoreo y seguimiento, sin embargo en la evaluación predomina el criterio deracionalidad técnica, con lo que el logro de los resultados anticipados en losobjetivos solo se vislumbra como consecuencia lógica de la puesta en prácticadel proyecto mismo, sin tomarse en cuenta los factores contextuales queintervienen en el proceso.

Adicionalmente, las prácticas educativas en los servicios de salud hansido percibidas por los responsables de la gestión, como una extensión de lasprácticas académicas, percepción que no les ha permitido esperar de laevaluación mas que la simple reproducción, al final de un "curso", deconocimientos y habilidades supuestamente adquiridas a lo largo del mismo.

Como consecuencia, en muchas ocasiones los servicios no han captadola utilidad del proceso, en virtud de una concepción muy restringida (aunqueampliamente difundida) acerca de la evaluación, la cual ha provenidoprecisamente del campo educativo, y se ha sustentado en la "prueba" de la


eficiencia individual, a través de medidas estandarizadas para la comparación.En general los análisis evaluativos han sido realizados de una manera rápida ysuperficial, y han quedado como evaluaciones que abarcan exclusivamente elmomento particular del desarrollo de las programaciones pedagógicas, sinavanzar en la búsqueda de los efectos que pueden ser alcanzados en el espaciode los servicios de salud, y mas allá en el tiempo. En estas condiciones, laevaluación es percibida casi exclusivamente como una práctica de control, cuyoobjetivo es clasificar individuos en base a normas.

Por otro lado, aunque la historia de la EPS es relativamente corta,muchas experiencias desarrolladas han carecido, en su momento, de registrosoportunos; o bien se han centrado en actores que, cuando han debido asumirfunciones o cargos diferentes, han despojado a los proyectos de experiencia yconocimiento significativo, lo que también ha contribuido a la pérdida deposibilidades para proceder a su evaluación.

Cronbach hizo, en 1963, una crítica de los marcos que hasta entoncesprevalecían en la evaluación de proyectos (4); señaló su falta de relevancia yutilidad, y llegó a sugerir a los evaluadores que se alejaran de las evaluaciones"post hoc", que se caracterizaban por hacer comparaciones entre gruposexperimentales y de control, a través de los resultados que se obtenían enpruebas con referencia a normas. En su momento, Cronbach llegó a sugerir alos evaluadores, con base en sus estudios, que orientaran sus esfuerzos hacia unnuevo marco de referencia, que permitiera visualizar a la evaluación como unproceso de obtención y divulgación de información útil y relevante para eldesarrollo de los programas. En síntesis, los trabajos de este autor abrieronel camino hacia el desarrollo de nuevas conceptualizaciones acerca de laevaluación, y de nuevos métodos para realizarla.

A rafz de estas inquietudes, durante los años 1970 a 1980 se produjeronimportantes desarrollos en el campo de la evaluación educativa y de programas.Autores como Scriven, Stuffebeam y Stake pusieron de manifiesto la necesidadde evaluar las metas, de considerar los insumos, de analizar la puesta en prácticay la entrega de servicios (5), de evaluar los resultados previstos (así como losno previstos)(6), y la necesidad de establecer juicios sobre el valor y mérito delobjeto a ser evaluado (7). A su vez la preocupación con la calidad del propioproceso condujo al desarrollo de "meta- evaluaciones" 3 (8, 9), al desarrollo demétodos y estrategias para la recolección y el análisis de datos cualitativos (10),y al perfeccionamiento de los enfoques cualitativos (11).

Actualmente el desarrollo de nuevos programas, particularmente eneducación y salud, y el gran monto de recursos invertidos por los gobiernos yagencias de cooperación contribuyeron, por un lado, a relevar la necesidad de

Se denomina meta-evaluación a la evaluación de la propia evaluación.


confirmar el alcance y cumplimiento de responsabilidades (incluyendo la"rendición de cuentas" correspondiente); y por otro, a disponer de informaciónesencial para los responsables de proyectos, que estuviera basada en situacionesreales y que trajera a discusión los puntos cruciales. Estas exigenciasestimularon el desarrollo de nuevos enfoques y metodologías para la evaluación.

En la actualidad es evidente la necesidad de impulsar acciones queposibiliten que estas nuevas concepciones y metodologías puedan ser nosolamente discutidas, sino también incorporadas en las prácticas de elaboracióny desarrollo de proyectos de EPS. La situación reseñada en el primer párrafode este capítulo es un reflejo de esa necesidad, tanto mas evidente porque se daen un momento particularmente crítico, en que los servicios de salud intentanllenar expectativas nuevas, originadas en las demandas sociales. Paralelamentese dan cuenta que gran parte de los métodos prescritos ya caducaron y que losnuevos problemas exigen respuestas originales.

Paradigmas orientadores en la evaluación de proyectos

Las finalidades de la evaluación y las preguntas a ser respondidas, asícomo los criterios que se emplean para juzgarlas, pueden variar no solo enfunción del propio proyecto, sino en función de la postura ideológica asumida.Esta a su vez, lleva a adoptar abordajes diferenciados, privilegiando una u otravisión del mundo. Las distintas visiones se encuentran plasmadas enparadigmas que constituyen teorías explicativas que abarcan, entre otras,concepciones sobre la naturaleza de la realidad (ontología) y sobre la produccióndel conocimiento (epistemología).

En consecuencia, la práctica de la evaluación será influenciada por elparadigma predominante, que orienta la selección de preguntas, caracteriza elobjeto evaluado, prioriza determinados valores y determina la orientaciónmetodológica.

En este sentido resulta importante revisar brevemente algunos elementoscentrales de los paradigmas que actualmente concurren como orientadores enel desarrollo de proyectos sociales. Los tres paradigmas que se intenta relacionara los proyectos de evaluación son el positivista, el crítico y el constructivista 4.

Cuando las preguntas en un proyecto de evaluación se centran en losresultados que se han obtenido en relación a los objetivos y la eficiencia del

Esta clasificación se basa en la presentada por Guba y Lincoln en su artículo"Competing Paradigms in Qualitative Evaluation", en: Denzin, N.K. y Lincoln, Y.S.:Handbook of Qualitative Research, Sage Publications, Thousand Oaks, California,EUA> ,1994.


proyecto, lo que se está valorando es la acción de verificación y control; eneste caso, se está adoptando un enfoque clásico de evaluación,que generalmente hace énfasis en la medición, y se sustenta en análisisestadísticos sofisticados.

De acuerdo con este enfoque clásico o positivista, la realidad puede seraprehendida objetivamente a través de sus leyes y mecanismos; el conocimientopuede ser condensado a través del tiempo y de generalizaciones independientesdel contexto. La epistemología subyacente a esta concepción se caracteriza poruna relación dual y objetiva entre el que conoce y el objeto a ser conocido.Consecuentemente, se rechaza cualquier influencia entre el que aprende oinvestiga, y el objeto; aún más, se trata de eliminar posibles influencias oamenazas a la validez del objeto que se conoce, sobre todo si se trata de valores.Por lo tanto el rigor en los procedimientos es condición para encontrar la"verdad". La metodología de acuerdo a este paradigma es experimental ymanipulativa; las hipótesis, elaboradas en proposiciones, son comprobadas através de pruebas empíricas (12).

Una evaluación se acerca al paradigma crítico cuando las preguntas secentran en la búsqueda de la comprensión acerca de cómo el proyecto estásiendo vivenciado por los actores interesados, y acerca del por qué de sus éxitoso fracasos, cuando dichas preguntas se orientan al análisis del contexto (comoelemento esencial para conferir significado) y del proceso, recogiendo en labúsqueda de la información la percepción de los responsables y beneficiarios delproyecto, cuando en general lo que se desea es iluminar el fenómeno.

En éste, la realidad que se aprehende es una realidad que en unmomento dado fué considerada plástica o cambiante; sin embargo, ella ha sidoconformada a través del tiempo y de la historia por factores polfticos, sociales,económicos y étnicos, y se ha cristalizado en una serie de estructuras que hoydfa son consideradas (inapropiadamente) como reales y no cambiantes. Laepistemología que caracteriza a este enfoque es subjetivista y transaccional. Elsujeto que conoce y el objeto que es investigado están interactivamenterelacionados. Así, los valores privilegiados por el sujeto influyen fuertementeen el objeto investigado y éste a su vez, en el proceso de conferir significado,transforma a los propios sujetos. Los resultados de la investigación sonmediatizados por los valores del sujeto.

La metodología que se aplica en este enfoque es esencialmentedialéctica; teoría y práctica están estrechamente relacionadas. Así los eventosque ocurren en el desarrollo del proyecto son focalizados en su propio contexto,tomando como base las percepciones y el conocimiento concebidos como enestrecha interrelación. Este enfoque (inductivo y holfstico) cuando aplicado enla evaluación se centra en la comprensión del proyecto, y se orienta hacia superfeccionamiento.


El último gran paradigma subyacente a la evaluación que se examina eneste capítulo es el constructivista. En éste la realidad se presenta relativizada,es aprehendida a través de múltiples construcciones mentales basadas en laexperiencia y la socialización, contextualmente situadas y dependientes, en suforma y contenido, de individuos o grupos que dominan dichas construcciones.En ultima instancia, las construcciones no son ni más ni menos verdaderas, sonsencillamente más o menos informadas y/o refinadas. Pueden ser cambiadas, asícomo las realidades que se les asocian (13).

Como en el enfoque crftico, su epistemología se caracteriza por latransaccionalidad y el subjetivismo, pero en el constructivismo la relación entreel investigador y el objeto es tan intensamente interactiva que los hallazgos sonliteralmente creados a medida que el proceso avanza. Lo esencial en relación alconocimiento es rehacer. Según Goodman (14), "rehacer no significa diferentesinterpretaciones de la realidad, sino, literalmente, distintas versiones de lamisma". Por consiguiente, el esfuerzo cognitivo no se centra en la búsqueda deconocimiento para llegar a una descripción precisa y comprensiva de un mundoreal, sino que se reconceptualiza la cognición como la evolución de lacomprensión en la que nos situamos. Desde allí se prosigue a integrar,organizar, eliminar y agregar, no con el propósito de llegar a la comprobaciónde algo ya hecho, sino más bien para construir algo que cognitivamente hacesentido, y que a su vez pueda servir para apoyar nuevas investigaciones ycreaciones (15).

Otros autores centran su preocupación no en la mente del individuo yen el proceso cognitivo, sino en las construcciones sociales de conocimiento ysu significado, en un mundo de un intersubjetivismo compartido. Este abordajesocial del constructivismo se basa en el supuesto de que la comprensión de larealidad "resulta de artefactos sociales, producto de intercambios históricamenteconstruidos" (16). Así, lo que se busca es " la generación colectiva designificado conformado por convenciones del lenguaje y de otros procesossociales" (17). La naturaleza social del proceso sugiere que las construccionespueden ser desarrolladas a través de un proceso de interacción entre el sujetoque investiga y los que participan del proceso.

El desarrollo de las construcciones sociales, a su vez influenciadas porlas construcciones individuales, pueden ser mejor interpretadas a través de unproceso hermenéutico, y pueden ser comparadas y contrastadas medianteprocesos de intercambio para lograr la síntesis. El objetivo final es poder llegara un consenso a través de construcciones más ricas y refinadas, o bien, lograrla elaboración de una agenda para la negociación o la delimitación de losproblemas a ser investigados, definiendo su naturaleza y alcance. Es entendidoentonces que las preguntas que emergen de esta visión no son universales, sinoque asumen caracterfsticas que se desprenden del contexto.


Este último enfoque representa la más reciente aproximación a laevaluación (18). Recupera características básicas del interpretativismo 5, peroavanza con el compromiso asumido de contribuir, a través de la evaluación, alas propuestas de cambio social. De acuerdo con esta orientación, las preguntaspara una evaluación están mas íntimamente relacionadas con la acción para elcambio social; así, las preguntas que dan cuenta de la relevancia de losobjetivos, de la relación de éstos con la misión del servicio, de acciones en elproyecto que se orientan a la construcción y reconstrucción del conocimiento,a la recomposición del poder de grupos sociales involucrados, al alcance de laequidad, y al desarrollo de compromiso con prioridades sociales, son coherentescon este enfoque.

Educación permanente y evaluación

La propuesta de EPS hace hincapié en procesos de cambio. Diversosproyectos específicos surgen en distintos contextos como respuesta a problemasconcretos o necesidades sentidas. Los mismos pueden englobar espacios deintervención amplios, o bien pueden situarse a nivel de propuesta institucional,dependiendo de la dimensión de los problemas, de las políticas, de los recursosdisponibles. Sin embargo, si los proyectos se enmarcan en concordancia conla propuesta de EPS, tendrán como característica el dinamismo de un procesoque está en evolución constante y en una perenne interacción con el entornosocial.

La contextualización en la evaluación

Un aspecto de la evaluación que hasta ahora ha merecido poca atenciónes su contextualización en el ambiente particular en que se desenvuelve. Con laevaluación se busca generar información relevante y oportuna para la toma dedecisiones en relación a un proyecto. Dichas decisiones por lo generalresponden a una serie de intereses polftico-sociales y técnicos, inherentes alcontexto general, que se hacen evidentes según como se formulan las diferentespreguntas. Estas reflejan las distintas prioridades y tienen, implícitos, loscriterios en que se basan las políticas dominantes. Así, la evaluación deproyectos sociales resulta inevitablemente dependiente de prioridades, que a suvez derivan de decisiones polfticas. Según Patton (19) la inherencia política eslo que más caracteriza a la evaluación de proyectos y programas; Cronbach por

5 Acción de interpretar, comentario crítico.


su parte, insiste en señalar que "los responsables del proceso de evaluaciónejercen una influencia polftica en dicho proceso, aún sin proponérselo. " (20)

Los proyectos de Educación Permanente, como proyectos sociales,constituyen manifestaciones de una decisión polftica; responden a decisionespolíticas que se gestan en el campo de la salud, y se implementan como partede una respuesta política de desarrollo de personal en base a prioridades que hansido establecidas por la gestión. En su etapa de implementación, continúansujetos a distintas presiones políticas que los refuerzan (facilitando sus avancesy logros), o los rechazan (reduciendo los recursos, interponiéndose entre losactores responsables y sus decisiones, y fragmentando su poder).

Si se comprende la naturaleza política del proceso, resalta la importanciaque adquiere en la etapa de planeación la discusión entre los responsables de laconducción de un proceso de evaluación y los demás actores (losadministradores, los interesados, participantes y beneficiarios de un proyecto).Esto se hace no s61o para determinar las cuestiones a contestar por laevaluación, sino también para identificar claramente a qué intereses responden,y para establecer las finalidades hacia las que el proceso se orienta.

Por lo tanto es importante analizar la coherencia entre lo que estáexpresado en los documentos que definen el proyecto que se va a evaluar y lasintenciones que explicitan los responsables por su gestión. Del mismo modo sedebe analizar el contexto en que se desarrolla la acción concreta, las demandasde salud que el proyecto apoya, y los actores sociales que desde adentro oafuera del servicio pueden apoyarlo o rechazarlo.

Se desea resaltar que la determinación de finalidades y objetivos no seconcluye de una sola vez; a ella se vuelve frecuentemente. Por un lado, porquelas intenciones pueden revelarse de modo diferente en las distintas instancias ylos diferentes momentos del proyecto, y por otro, porque la profundización enrelación con los supuestos políticos, los intereses sociales y las presioneseconómicas que pueden surgir, solamente se logra con la práctica de laevaluación.

El cambio con participación

El énfasis puesto en la participación, en la cooperación, en la atencióna los problemas presentes en la realidad del trabajo, en la acción que sedesarrolla a nivel de los servicios, y en la concepción epistemológica de la EPS,que se concreta en su propuesta metodológica, aproxima la propuesta a losparadigmas critico y constructivista.

La propuesta original de Educación Permanente cambia, se vuelvedistinta, cuando pasa del esquema de la teoría al de la práctica (21). En unprimer instante es práctica metodológica, que privilegia la experiencia grupal y


busca a través de la problematización la ampliación de la conciencia. Setransforma luego en práctica comprometida con la transformación, en distintasdimensiones: hacia el cambio conceptual (22), hacia el compromiso con lamisión del servicio, y hacia la formación de valores que redimensionan unanueva práctica de salud.

La apertura hacia una participación más amplia de los recursos humanosen el desarrollo de la institución y de los servicios de salud, (circunstancia enla que el eje está dado por el empleo de estrategias cognitivas para responder aproblemas del proceso de trabajo), distancia al proceso de EPS de los modeloscentrados en la transmisión del conocimiento y en la imitación, caracterizándolocomo un proceso mas dinámico y complejo.

Con ello se busca la emancipación de las personas a través de laampliación de la conciencia, de la comprensión de significados y del desarrollode procesos de cambio (tanto a nivel conceptual como de prácticas). No seconcibe la práctica como campo de aplicación de la teoría, sino como fuentedesde donde se produce la indagación.

Finalmente la propuesta de EPS promueve el desarrollo del compromisocon la misión del servicio, y refuerza, como marco sustantivo del proceso, lapráctica de estrategias que valorizan al equipo de salud, que contribuyen aaclarar y mantener la perspectiva de la misión, para lograr procesos decooperación y responsabilidad compartida.

Una propuesta de evaluación

Una propuesta de evaluación coherente tiene que dar cuenta de estemovimiento y de estos principios para que, partiendo del análisis de situacióny del contexto en el que se desarrolla el proyecto, pueda recuperar, organizar,analizar, reintegrar y reconstruir, en un esfuerzo colectivo de los participantesdel proceso, los rasgos que caracterizan la dinámica hacia la transformación(véase, a este propósito, el CapItulo I de esta obra).

Congruente con lo anterior, la evaluación se refleja en un proceso quese construye para cada instancia del proyecto educativo. No es un momentoterminal de un proceso sino un elemento de reflexión constante y permanenteque ocurre en los distintos momentos del proyecto. Sus finalidades puedentraducirse en intenciones que se distinguen para cada instancia, pero que nodejan de dar cuenta del propósito mayor, de "evaluar el proyecto en el contextode la acción". (23)

Siguiendo la práctica de la evaluación en la dinámica del cambio, seriaimportante trabajar con tendencias. Ello significa que hay que caracterizar elproblema desde el punto en que se le recoge (de donde la necesidad del análisissituacional, que proporciona contenido a los indicadores que se formulan), hasta


el punto al que se puede llegar (imagen objetivo), intentando rescatar lacontribución del proceso educativo en esta dinámica.

La evaluación de un proyecto de EPS que propone el cambio conceptual(formas de pensamiento) y el cambio de prácticas (formas de acción), no puedelimitarse a comprobar si los actores son capaces de elaborar construccionesmentales más refinadas, o si han adquirido estrategias más amplias depensamiento (análisis de la calidad intrínseca del proceso pedagógico); surelevancia tampoco está limitada a indagar sobre la cantidad de personal que fuecapacitado (criterio que ha sido sobrevalorado en gran número de proyectos decapacitación). Por el contrario, un proyecto de evaluación tendrá relevancia siel análisis de la calidad intrínseca es seguido del análisis de cómo estos cambiosconceptuales -estas ganancias en desarrollo intelectual y social- se concretan anivel de las acciones de salud que estos mismos actores deberán realizar. Porque"conocer es poseer los procesos y los medios para actuar y pensar que permitenque el individuo logre las metas que se propuso" (24).

No se limita la evaluación a nivel de los individuos. La evaluación deun proceso de cambio organizacional (25) puede ser relevante para que losresponsables de la gestión comprendan el significado de determinadas prácticasque resisten a tal proceso; asimismo puede ser útil para proporcionarorientaciones sobre valores y acciones importantes de promover. También puedeser relevante para los propios actores en el sentido de comprender el significadomás profundo de determinados comportamientos cristalizados en la institucióny para guiar la generación de actitudes más conscientes hacia nuevos proyectos.

Una evaluación consistente con la EPS, representa entonces, un análisisen función de los resultados de los procesos educativo y de trabajo que se deseaevaluar en el contexto de la práctica concreta. Se crean condiciones para evaluarvalores como creatividad, iniciativa, cooperación, la forma de llegar a tomardecisiones oportunas, y el grado de compromiso con los usuarios, cumplido através de acciones que responden a problemas concretos de grupos de población.Se busca analizar los espacios así como las oportunidades que favorecen eldesarrollo y la internalización de esos valores, el papel que juega la gestión enel manejo de dichos procesos y las políticas que posibilitan su génesis y sudesarrollo.

Dimensiones de la evaluación

El abordaje de la evaluación como conjunto de acciones que recupera yreconstruye el proceso de educación permanente permite caracterizar lasdimensiones que inciden sobre:

-las finalidades y objetivos del proyecto: se desea reconocerla relevancia y coherencia del proyecto en relación a la misión,


averiguando si los objetivos corresponden a propuestas decambio que se orientan en tal dirección por un lado, y siconcuerdan con los problemas y necesidades identificadas, yresponden a prioridades políticas y sociales, por otro;-el contexto en el que se ubica el proyecto: se analiza lasituación de salud, la organización y funcionamiento delservicio, el proceso de trabajo, y los rasgos culturales,históricos y económicos; se identifican los actores interesadosy todos los participantes y beneficiarios del proyecto. Luego seprocede a analizar cómo el proyecto ha recuperado el contextoy si en él están representadas demandas genuinas; por último,se analiza la viabilidad en cuanto a la puesta en práctica delproyecto, se identifica y se colecta información que permitaconcluir si las características del contexto han conferido algúngrado de singularidad al proyecto;-el plan y las acciones de preparación: se evalúa la capacidad

de la gestión para sostener la estrategia de EP, las prioridadesestablecidas, la selección de las estrategias, las accionesconcertadas, la competencia de los responsables por laconducción del proceso de EP y de las secuencias pedagógicas,la utilización de los recursos, el manejo y adecuación de losmismos; se evalúa también el uso estratégico del tiempo, asícomo la integración y coherencia entre las situaciones de trabajoy las de aprendizaje;-la puesta en práctica del proyecto (su organización y

funcionamiento): se busca comprender e interpretar la dinámicade desarrollo del proyecto y juzgar hasta qué punto lasactividades se llevan a cabo tal como habían sido previstas, quétipo de interrelaciones ocurren, cómo es que surgen, quépercepciones tienen los actores en relación al proyecto, cómo sesitúan, qué prácticas son apoyadas e incorporadas, quémovimientos se generan en su contra, cuáles de sus actividadesnecesitan ser ampliadas, y cuáles deben ser eliminadas; "ladescripción y comprensión de la dinámica del proceso, permiteresaltar los elementos críticos que contribuyen para sus éxitosy/o fracasos". (26)-los resultados obtenidos por el proyecto: se interpretan yjuzgan los resultados previstos en los objetivos y metas,tomando en consideración la satisfacción de las necesidades y elaporte del proyecto a la solución de los problemas que dieronorigen al mismo. Sin embargo, también se da la necesidad de


analizar los efectos del proyecto sin basarse necesariamente enuna preocupación por el cumplimiento de los objetivos.

Es oportuno resaltar que la evaluación visualizada como un proceso quereconstruye la propuesta de EPS no debe ser concebida en base a juiciosprevios: se constituye en el elemento que propicia la revisión de los propiosproyectos educativos, posibilitando la generación de conocimiento significativopara su avance. Es decir que debido a las características tan dinámicas de lapropuesta de Educación Permanente, es tentador entrar en el proceso deevaluación con ideas preconcebidas acerca de las bondades del proyecto. Unaevaluación en el contexto de EPS debe siempre ser vista como una oportunidadde reflexionar sobre todo el proceso, y en este caso, se podría llegar acuestionar hasta la existencia del mismo proyecto o programa, y su relación conel proceso de evaluación mismo:

¿es oportuno?¿es apropiado?¿es pertinente?¿en qué valores se basa?¿cuáles son las asunciones subyacentes?, por ejemplo.

Consideraciones metodológicas

La metodología se concibe como una ruta a seguir en el proceso deseleccionar, recoger y analizar la información. No es el propósito de estecapítulo discutir en detalle las distintas metodologías que pueden apoyar elproceso de evaluación. Las autoras creen, sin embargo, que en función de loque se ha venido discutiendo, hay necesidad de hacer algunas consideracionesal respecto. Se ha caracterizado anteriormente la estrecha relación entre elparadigma predominante y la selección de las preguntas que orientan laevaluación. Es esta relación la que determina el abordaje metodológico.

Entre lo que se ha dicho y/o escrito sobre metodología, hay dos aspectosque creemos deben ser abordados aquí, dado el significado particular en relacióncon la EPS; nos referimos a los métodos cuantitativos y cualitativos, y a lacuestión de la validez.

Las metodologías cuantitativas tienen como fin identificar relacionesdirectas o causales entre diferentes dimensiones de un fenómeno, o entre variosfenómenos. Así, la recolección de datos se orienta a apoyar relaciones decausa-efecto, lleva al establecimiento de predicciones y apunta hacia launiversalidad de los hechos. En general este abordaje metodológico se orientahacia cuestiones como las relacionadas con costo-efectividad y eficiencia,


derivando métodos y técnicas que privilegian modelos experimentales y quasiexperimentales, modelos causales y análisis de costo-beneficio.

Como se ha mencionado antes, a propósito de los paradigmas, a travésde esta metodología se busca llegar a la universalidad del conocimiento y a laverdad, se intenta hacer juicios al respecto (lo mas independiente posible de losvalores del sujeto y objeto), consiguiendo esto a través de mecanismos decontrol, de estructura, y de repetición, entre otros, para encontrar laconfiabilidad de los datos. La información recolectada a menudo se sujeta alprocesamiento matemático para asegurar su "objetividad". Es quizá lametodología más conocida, y por lo tanto la más usada, aunque no siempre lamás adecuada, para los fines que se buscan.

En el caso de la EPS por ejemplo, si tuviéramos necesidad de analizarla cuestión de calidad y si se utilizan métodos cuantitativos, el criterio " "calidadde atención de salud en el nivel local" sería considerado como universal,predecible y posible de conocer, en base a instrumentos cuidadosamenteelaborados y probados. Pero, si el interés se centra más bien en replicarproyectos de EPS bajo "situaciones control" en distintos contextos, con el finde llegar a proposiciones o afirmaciones categóricas en relación a un principiobásico de la propuesta, o en cuestiones relacionadas a su método, la metodologíade evaluación a escoger sería prioritariamente cuantitativa.

Por otro lado, las metodologías cualitativas reconocen la influencia delos valores en la investigación: el proceso se caracteriza como intuitivo. Engeneral, los evaluadores no se preocupan de explicitar procedimientos parapermitir observaciones semejantes; esto es así porque su principal criterio no esla reproducción de la experiencia. El proceso es fundamentalmentehermenéutico, y revela la dimensión de los valores que se mezclan con loshechos. Según Greene (27), no existe una práctica única de evaluacióncualitativa; es más común observar que las varias tendencias comparten la lógicainterpretativista, cuya premisa "en la realidad de la experiencia humana solo hayinterpretación" (28), orienta las prácticas de evaluación.

Las evaluaciones cualitativas intentan captar las percepciones queexplicitan el marco de referencia del grupo con el cual se trabaja, examinándolascomo una experiencia única del grupo, que puede ser interpretada a la luz de supropio contexto y de su historia. De esta forma las interpretaciones sonconstrucciones y reinterpretaciones, y están sujetas a nuevas interpretaciones conel evaluador, que actúa como catalizador, que reconstruye y transforma suspercepciones a través de nuevas representaciones, que a la vez iluminan,interpretan y juzgan la naturaleza y la calidad de las experiencias (30)

Si examinamos el mismo criterio "calidad de atención de salud en elnivel local" bajo este enfoque, las metodologías cualitativas trabajarán elconcepto de calidad de atención en el nivel local como un concepto dinámico,que es atravesado por el significado que le atribuyen los beneficiarios de la


atención, el personal de salud y el grupo social inmediato. En esta concepciónse rescata la definición de calidad según la tecnología y las normas de salud; esmás, en el proceso de evaluación cualitativa se busca caracterizar el conceptopara reflejar la realidad de los servicios en un contexto determinado; se trata deconstruir o interpretar, con los involucrados en el proceso, lo que entienden porcalidad de servicios, llegando a reconstruir con ellos el propio concepto, ydefiniendo estrategias para apoyar las acciones que les conducirán al logro dela calidad redefinida.

Finalmente es importante enfatizar que los evaluadores que se apoyanen el uso de metodologías cualitativas están más interesados en proporcionarperspectiva que verdad absoluta, en hacer resaltar el conocimiento que traduzcae incorpore las experiencias y la mejor forma de organizarlas, en proporcionarevaluación que dé cuenta de la dinámica de los procesos de cambio que ocurrenen contextos específicos, y que posibiliten extrapolaciones, antes de dirigirse ageneralizaciones y a la verificación de teorías universales.

Un enfoque de evaluación prioritariamente cualitativo priorizará elestudio de casos (29), las entrevistas (sean estas focalizadas, o en profundidad,o sobre historias de vida), las técnicas de observación, el análisis documental,y el análisis histórico (interpretación documental y/o la historia oral).

Sin embargo, en desarrollos recientes se está promoviendo el empleo dela triangulación, o sea, la combinación de metodologías cuantitativas ycualitativas en el diseño de un proyecto de evaluación. La triangulaciónmetodológica parece ser bastante útil al recolectar datos de distintas fuentes yal emplear distintas técnicas y metodologías que respondan mejor a lascondiciones reales y a las necesidades de distintos actores que mantienen interésen el proyecto (agencias gubernamentales, gerentes, grupos técnicos,beneficiarios, donantes, entre otros).

La triangulación exige volver a concentrarse en los principalesproblemas que el proceso de evaluación busca contestar, los cuales, sin embargoestarán siempre comprometidos, de una u otra manera, con la concepción quellevamos sobre la vida, el trabajo, la salud y la educación

Otro aspecto siempre cuestionado en una evaluación es el que se refiereal problema de la validez. Cuando un evaluador examina este asunto, esimportante que sepa que las decisiones pragmáticas que se hacen en el procesode diseñar y ejecutar una evaluación tendrán influencia en la validez. Reiteramosaquí que las preguntas que se hacen difieren en sus fines según el enfoquemetodológico utilizado, y en "la verdad" que quieren reflejar.

El tema de la validez ha sido importante a través de la historia de laevaluación. En general, ha sido identificada con los esfuerzos que se hacen paradescribir información, reglas o "verdades" que tienen la posibilidad de seraplicadas en forma similar a cualquier realidad.


Es evidente, por lo tanto, la relación que existe entre el criterio devalidez y el diseño y metodología de la evaluación, y su determinación por elparadigma predominante. Altheide y Johnson (31) discuten el concepto devalidez, haciendo notar sus orfgenes en el positivismo y sus esfuerzos paracaptar una realidad universal, en la que la validez se obtiene mediante unasucesión adecuada de experimentos que permiten la generalización. Enevaluaciones cuantitativas, la validez se da por la objetividad de la informaciónconsiderada libre de sesgos, y por lo tanto, capaz de representar en formauniversal el fenómeno estudiado.

En el desarrollo de métodos cualitativos, primero en la investigación yluego en la evaluación, se ha dado importancia al proceso, a los supuestos, laubicación, la historia y el contexto del saber y del sujeto. Estos avances,ocurridos durante los últimos 25 años en relación a la evaluación cualitativa, hanpuesto en evidencia dilemas bastante diferentes de los de tipo cuantitativo. Porejemplo, el concepto de verdad (del paradigma clásico) depende en parte de lareplicabilidad y de su poder de describir los fenómenos, mas allá de un contextodeterminado.

El concepto de validez, igual que ocurrió con sus técnicas, ha tenido queser re-evaluado. En la investigación cualitativa, lo que se busca es la perspectivade un individuo o un grupo, definitivamente asociada a una situación y a uncontexto específico. En general, los datos en este enfoque priorizan lageneración de múltiples perspectivas. Dichas perspectivas son juzgadas, a suvez, por su relevancia y aplicabilidad, o por su poder en describir loexperimentado según los participantes.

El criterio de validez en la investigación cualitativa se analiza sobretodoen el marco del constructivismo, por su utilidad en la construcción de losprocesos de cambio que se proponen; se apoya en la experiencia y competenciade los evaluadores, como una manera de alcanzarlo. El criterio de validez esjuzgado en función de la coherencia entre lo que se interpreta y lo que ocurre,y por la adecuación de la información y de los instrumentos seleccionados, enrelación al contexto y al discurso. En la evaluación entonces, las descripcionesque se presentan tienen que apoyarse en datos que han sido obtenidos a travésdel trabajo de campo, y que han sido sometidos a un proceso de análisiscualitativo (32). En dicho proceso se vuelve continuamente a los análisis paraaveriguar si las construcciones, categorías, explicaciones e interpretacioneshacen sentido, y si se interpreta correctamente la naturaleza de los fenómenos.El rigor en el proceso de análisis, la competencia y la seriedad de losresponsables de la evaluación son los elementos que confieren credibilidad a laevaluación cualitativa.

Saldelowski(33) ha comentado la dificultad en aplicar criteriosprovenientes del paradigma clásico en los juicios sobre la validez de lainformación basada en el relato. Habiendo notado que aún los mismos


participantes cambian su relato de tiempo en tiempo, y considerando lainfluencia adicional del evaluador como captador e intérprete, llegó a definir elproblema de asegurar la validez en diseños cualitativos como un problemasumamente teórico y hasta moral.

Al considerar el problema metodológico, se ha mencionado latriangulación. Algunos autores (34, 35) han visto la triangulación como unaforma de conferir credibilidad al proceso de evaluación a través de la búsquedade hallazgos semejantes, utilizando diferentes modalidades de investigación,distintas metodologías, fuentes de datos y perspectivas teóricas. En el casocuantitativo, buscando la replicabilidad en la representación objetiva, en elcualitativo, una semejanza o tendencia común en la construcción de lasinterpretaciones.

En resumen, es importante reconocer que el problema de la validezsiempre ha sido un punto de discusión en las propuestas de evaluación, y en losdiseños metodológicos. Los fines y técnicas para verificar validez, deben reflejary ser consistentes con sus bases ontológicas y epistemológicas. Park (36), se hareferido a Habermas y Held al reiterar la necesidad de juzgar cada forma deconocimiento utilizando sus propios criterios de validez, y enfatiza el peligro deaplicar criterios que han sido diseñados para reflejar esta característica en otrotipo de conocimiento o metodología (por ejemplo, aplicar el criterio de lareplicabilidad procedente de la validez cuantitativa, a diseños cualitativos).

Cuestiones importantes en la evaluación de proyectos de educaciónpermanente

Lo que estamos llamando "cuestiones" en la evaluación de la EducaciónPermanente, son aspectos sobre los cuales hay que tomar decisiones durante eldiseño, la ejecución, la interpretación o la divulgación y utilización de losresultados del proceso evaluativo. En algunas ocasiones se revelan como dudas,en otras conflictos, y en otras, en cuestiones que no encuentran respuesta fácil.En esta sección, se intenta resaltar estas cuestiones enfatizando las más críticas.No se aspira a llegar a la solución de cada una, sino únicamente a plantear lasinterrogantes y dejar inquietudes para la continuidad de la reflexión y elesfuerzo, sobre todo en ocasiones que requieren la toma de decisiones.

La coherencia con la propuesta de Educación Permanente

De la misma manera con que se ha enfatizado la necesidad de diseñarprocesos de EPS con una visión distinta, que rompa con el modelo tradicional,es importante que en los momentos de la evaluación, no se vuelva atrás, sinoque continúe predominando la misma orientación. Con la propuesta de EPS se


pretende abrir una línea de capacitación de personal que se centra en los sujetosy en su práctica, para desde allf recoger, a través de la problematización, lasbases para el proceso de aprendizaje y para el desarrollo programático. Lasrespuestas al proceso de problematización están referidas a los niveles delindividuo/grupo, del sistema/organización, y de la población.

En síntesis, es un acercamiento al proceso de aprender en el trabajo, deltrabajo, y para el trabajo, pero que a la vez sobrepasa el puro "trabajo" paralograr la construcción de una visión, la responsabilidad, el compromiso y la re-estructuración del conocimiento. Este proceso tiene carácter contextual,holfstico, participativo y de afirmación de los grupos. Se apoya en laepidemiología, la planeación estratégica y la investigación operacional parafortalecer su direccionalidad.

La evaluación debe constituirse en parte integral de todo proceso deEducación Permanente; ello implica que no debe ser concebida únicamente comorespuesta a una situación de crisis, o para la resolución de problemas. Por elcontrario, el papel de la evaluación es, en este sentido, pro-activo, buscandosiempre la mejoría, lo que es, a su vez, totalmente consistente con los principiosde la EPS.

Cualquier propuesta de evaluación de un proceso de EPS debe reflejaresta orientación. Si las características de integralidad, relación contextual, y labase participativa de la propuesta no son tomadas en cuenta ni son utilizadas enel diseño de la evaluación, la esencia de la propuesta de EPS (movilizadora, yproductora de cambios en los distintos niveles), se pierde. No se puede adoptarun marco que imponga otros valores, porque al hacerlo, se estaría creando unabrecha epistemológica entre el proceso de EPS y la evaluación, produciendoresultados que no serían apropiados para los fines que se les atribuye.

Los alcances

Anteriormente en este Capítulo, se ha delineado el desarrollo históricode la evaluación y la evolución del concepto. También se ha señalado el énfasisde la Educación Permanente en los procesos y niveles de cambio. Lacomplejidad de la cuestión crea espacio para interrogantes: ¿Qué vamos aevaluar? y, mas aún, ¿con qué extensión y profundidad se explorarán? Acercade cada una de las dimensiones de la evaluación podrían surgir muchasinterrogantes más, con el riesgo de creer que, por haberse planteado tantas, yase hubiera "hecho" la evaluación.

A fin de hacer esto mas claro, la Fig. 1 esquematiza, sin intentar serexhaustiva, algunas dimensiones del proceso de EPS en relación a lo esperadoen los diferentes niveles de acción. La figura ha sido desarrollada solo paramostrar la complejidad de una parte de lo que consideramos una evaluaciónintegral, ya que conjuga únicamente la dimensión de lo esperado, y no entra en


los elementos del proceso, ni en su contextualización, su utilidad, su costo, osu eficiencia, ni examina el plan ni las acciones de preparación.

Una mirada inicial a la Figura muestra que cada uno de los elementos-base de la Educación Permanente puede ser analizado en cuanto a su efecto enlas personas, (cambios en conocimientos, actitudes y competencias), en elsistema u organización (cambios estructurales y de funcionamiento), y a nivelde la población (impacto o cambios en la salud). Puede avizorarse la necesidadde desarrollar criterios e instrumentos, tanto cuantitativos como cualitativos,para cada celdilla de la figura, sin olvidarse de que en sí, el cuadro esincompleto.

En realidad, en un proyecto de EPS todas las dimensiones de laevaluación son relevantes, pero al mismo tiempo, señalamos que en determinadomomento una de esas dimensiones puede ser priorizada sobre las demás, enfunción de la decisión que se desee tomar.

Si la prioridad es enfatizar en la mejoría de la calidad del proceso detrabajo en salud, la evaluación se centrará sobretodo en el análisis del procesomismo, tratando de describir las actividades que fueron planificadas, losresultados que se anticipaban, las interrelaciones que se produjeron, lasreacciones no anticipadas, el fenómeno de la comunicación entre los grupos, ladinámica de participación lograda, y el nivel de involucramiento y decompromiso de los actores con la misión del servicio. La información colectadatiende a dar cuenta de situaciones que explicitan la preocupación con laperspectiva de los usuarios, a revelar tanto las acciones auto generadas, noimpuestas, como las acciones concertadas, así como el nivel de satisfacción detrabajadores y usuarios de los servicios.

Pero, por el contrario, si la decisión se refiere a la ampliación, lacontinuación o la finalización del proyecto, la evaluación se centra en losresultados obtenidos, en su relación con los problemas y necesidadesidentificadas, y en su efectividad y eficacia. Tales resultados, por lo general, setraducen en cambios de comportamiento y actitudes (lo que incluye prácticastécnicas y prácticas sociales), y en la ampliación de la conciencia a través demodos de pensamiento y postura que privilegian los valores éticos, laresponsabilidad por el desarrollo humano y por la salud de la gente.

Es factible, entonces, que en un momento dado, el foco del procesoevaluativo esté constituido por una sola dimensión. Sin embargo, esta evaluaciónno puede considerarse la única forma de evaluar el proyecto; de hacerlo asf, seestaría violando la intencionalidad de la propuesta, y se estaría perdiendo laoportunidad de tener una visión macro que permita comprender la totalidad delproceso, y por ende facilitar el cambio. Aunque es evidente que una evaluaciónque abarque todas las dimensiones puede tener un costo muy alto, es importanteseñalar que al tomar el hecho económico (el costo, por ejemplo) como únicocriterio para desarrollar el enfoque de evaluación, probablemente se perderán


oportunidades de obtener informaciones fundamentales en relación a las demásdimensiones del proyecto de EPS.


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Valores subyacentes al proceso de evaluación

Según Greene (37) lo que mas caracteriza a un proceso de evaluaciónno son propiamente los métodos, sino las preguntas que se plantean, y losvalores que se promueven con ella. Las preguntas, en general se traducen enrespuestas que se relacionan con el significado de las metas, con la calidad y elmérito de un proyecto, y con la efectividad de las estrategias y métodos queutiliza. A su vez, las respuestas no representan únicamente información, sinotambien valores que provienen de un juicio que se elabora frente a criterios quehan sido establecidos previamente.

Con frecuencia, las decisiones que se relacionan con el modelo deevaluación a adoptar son decisiones crfticas, porque revierten a la discusiónsobre los paradigmas subyacentes, y resultan en una toma de posición sobrecomo se aprehende la realidad.

La práctica de evaluación sostiene valores que han sido objeto deescrutinio. En este Capítulo, cuando se trata el tema de los paradigmas y suinfluencia en diferentes dimensiones, las autoras llaman la atención sobre comolas visiones del mundo y del conocimiento influyen en la posición que unoasume frente a la evaluación. Más adelante, al referirse a la metodología, seseñalan las tendencias paradigmáticas que emergen en la selección entre métodoscuantitativos y cualitativos, y en la indagación sobre la validez. Estas y otraspreocupaciones surgen ante el evaluador cuando tiene que decidir cómo evaluar.

Las autoras creen, como Patton que "el problema reside en verificar sise ha hecho una selección de métodos adecuada en relación con el propósito dela evaluación, con las preguntas que van a ser contestadas, y en función de losrecursos disponibles" (38). La evaluación de EPS intenta reflejar un fenómenocomplejo que en un determinado momento puede requerir del empleo dedistintos métodos; sin embargo, al hacer la selección se exige que ladireccionalidad e intención del proceso mismo sean preservadas.

No se puede finalizar esta discusión sin mencionar brevemente, otrascuestiones en las cuales subyacen valores que influencian las decisiones sobreel alcance del proyecto. Estas decisiones se refieren a los costos, a lasinfluencias políticas y a los propios evaluadores. Una evaluación de todo unproceso de EPS, representa un costo muy alto no solo en tiempo sino tambienen recursos financieros. En realidad, la mayoría de los evaluadores tienen quelimitar los aspectos que serán puntos para reflexión y análisis.

Con frecuencia, intereses de naturaleza política tratan de influir en eldiseño, en la interpretación y en la utilización de los resultados; ello enfatiza lanecesidad de que los evaluadores estén siempre conscientes de los fines de unproceso particular de EPS, del contexto en que ocurre, de la metodología quese emplea, y de la naturaleza del proceso de evaluación que se utilizará, parahacer de este proceso algo valioso y científico.


No se encuentran soluciones fáciles a estos problemas; cada situacióndeberá ser estudiada para encontrar la mejor alternativa; pero es pertinenteseñalar la importancia de que exista conciencia sobre esa necesidad. Tambiénes necesario tomar en cuenta la integralidad, la participación (dado el caráctersocial de estos procesos), la auto-reflexión y la contextualización. De no ser asf,la evaluación puede entrar en conflicto con la esencia del proceso educativo,proveerá información descontextualizada, y resultará, obviamente, en algodiferente de la intencionalidad de lo propuesto.

El tiempo como factor en la evaluación

En educación, el factor tiempo es difícil de cuantificar; y ello da origena interrogantes adicionales:

* ¿Cuál es el tiempo necesario para el desarrollo individual?* ¿Pueden desencadenarse procesos de desarrollo intelectualy social mediante acciones educativas limitadas en su tiempo?

* ¿Cómo se sostienen?* ¿Qué tiempo es necesario para su consolidación?

* ¿Qué tiempo necesitan las personas o el sistema para madurary concretar cambios en su forma de pensar y de actuar?

En general, la lógica que orienta el análisis del elemento "tiempo" enproyectos de educación, ha sido la lógica racionalista, que busca la respuesta delacto educativo en términos lineales de una relación de causa-efecto, sindetenerse en el análisis de las múltiples interferencias, provenientes de distintasinstancias, que favorecen u obstaculizan los procesos, o sea, lacontextualización, tan fundamental a la EPS.

El tiempo está también relacionado con el factor calidad. En ocasiones,con buena intención, los evaluadores se concentran únicamente en la eficienciade una acción/proyecto, en perjuicio de otras implicaciones del proceso deEducación Permanente. Es así que en muchas ocasiones, con el afán depresentar resultados a corto plazo, se seleccionan indicadores en función de laposibilidad que tienen de reflejar cambios inmediatos. Con eso se puede limitar(incluso perder) la posibilidad de recoger información sobre todo el proceso detransformación que el proyecto persigue, impidiendo que resalten los aspectoscualitativos del proceso que requieren de mayor tiempo de maduración parahacerse efectivos.

Una cuestión frecuentemente discutida en relación a los tiempos es si laevaluación se realiza únicamente al final de un proceso de EPS, o si loacompaña en todos sus momentos. Como se ha dicho antes, se considera la


evaluación como un proceso continuo, acumulativo, en el sentido de que se vaampliando en sus distintos momentos, lo que permite además reconstruir elproceso educativo a través de las características y elementos que le confierensignificado, a través de la visión de los distintos actores.

Los participantes

La participación es un aspecto fundamental de la EPS como ya se haseñalado en éste y otros Capítulos de la obra, y una condición para lograr unaevaluación adecuada. La mayoría de las cuestiones que surgen en relación conla participación, tienen que ver con el ¿quién debe evaluar?

Los trabajadores de salud son siempre considerados sujetos en losprocesos de cambio buscados a través de un proyecto de Educación Permanente.Por ende, es importante conocer no solo la dimensión de los cambios logrados,sino también las opiniones que los participantes tienen acerca de las finalidades,los objetivos, el proceso, la relación con los facilitadores, los recursos, y otrosaspectos del programa. Los facilitadores, los docentes, los administradores y lapoblación deben participar de la evaluación, dependiendo de la dimensión delproceso educativo que se está examinando.

La participación no significa que se consideren los sujetos únicamenteen el momento de las encuestas, sino que sean tambien participes del propiodiseño y conducción de la evaluación.

Cabe aquí mencionar el rol del "experto" o evaluador externo. Alconcebirse el proceso educativo como constructivista y participativo, no se estánegando su rol en el proceso. Una vez mas, las finalidades y objetivos de laevaluación deben estar claramente formulados para poder adjudicarle el papeladecuado, y en el momento apropiado. Utilizar a un "experto" o evaluadorexterno, puede enriquecer la información y el análisis, siempre y cuando no sedemande de él respuestas a preguntas a las que no puede responder. Las razonespara recurrir a la ayuda de una persona que no ha estado involucrada en elproceso son, entre otras, que posee una visión diferente, que puede contribuira facilitar el desarrollo del proceso, capaz de introducir otras técnicas, o quetiene un conocimiento mas profundo acerca de algunos aspectos del problemaque se intenta solucionar. Sin embargo, la habilidad del evaluador externo paracontextualizar el proceso puede ser, en ocasiones, motivo de cuestionamiento.

La ética en el proceso de evaluación

Las cuestiones normalmente consideradas en cuanto a la ética en laevaluación (la confiabilidad de las respuestas, la protección de los derechos de


las personas involucradas, la transparencia en la presentación de los fines a losparticipantes) necesitan ser tomadas en cuenta. Pero además, la naturalezaparticipativa y contextual de la evaluación de la EPS, incluyendo aspectoscualitativos, trae consigo otros elementos que deben ser considerados.

El papel del evaluador en sus relaciones con los sujetos en un procesode evaluación cualitativa ha sido extensamente tratado en la bibliografíarelevante. Cuando el evaluador no es un miembro natural del grupo, surgencuestiones relativas al establecimiento de una relación de confianza; en el casode los métodos cualitativos en particular, una de esas cuestiones se refiere acómo la incorporación de otra persona es capaz de influir en los resultados quese obtienen del grupo.

En la relación de la evaluación con el contexto, es esencial que los queparticipan en el proceso, evaluadores o sujetos, entiendan claramente los finesy fuerzas implicadas. Las autoras proponen regresar por un momento al iniciodel Capítulo, cuando se ha indicado que los conductores de la evaluación ejercenuna influencia polftica, aun sin proponérselo.

En tal sentido insistimos en la necesidad de que el evaluador estésiempre atento a lo que ocurre en el contexto, incluyendo las finalidadespolfticas que han determinado la necesidad de impulsar un proceso evaluativo,y que han contribuido a conformar su diseño; de igual manera, se requiere deél que se mantenga al día en relación con el uso que se propone dar a losresultados. Si no hay una clara conciencia al respecto, es difícil contar con laconfianza de los distintos participantes del proceso. Se conoce de situaciones enlas que un evaluador externo ha obtenido información que luego es utilizada endetrimento del grupo, ignorando su responsabilidad ética en relación con losparticipantes.

Y un último llamado a la cautela por parte del evaluador tiene que vercon la tentación a sobregeneralizar resultados: dado que la mayoría de losprocesos de evaluación en EPS son diseñados para situaciones específicas, esimportante que, al momento de comunicar y diseminar los resultados seexpliciten los criterios y los fines que orientaron el desarrollo de la evaluación,además de enfatizar su contextualización.

Conclusiones

En este Capitulo se han presentado distintos aspectos acerca del papelque juega la evaluación de proyectos de Educación Permanente en Salud paraapoyar el desarrollo de acciones en este campo. Se ha señalado que laevaluación busca proporcionar información y juicios de valor que contribuyana ampliar la comprensión de los problemas que dieron origen a los proyectos,


que orienten decisiones para el desarrollo continuo de esos procesos, y queincidan en la conformación de proyectos futuros.

Se han caracterizado los principales enfoques que orientan los procesosde evaluación, que determinan la direccionalidad del estudio, el abordajemetodológico y el involucramiento del evaluador y de los demás participantesen el proceso.

Y se han discutido, finalmente, algunas cuestiones que permean losprocesos de evaluación, y que demandan acciones crfticas por parte de losresponsables. En este sentido, es importante señalar la necesidad de abirperspectivas para diversos tipos de análisis y estudios en lo que se refiere aevaluación de proyectos; este es un campo todavía poco explorado, yparticularmente en Salud no ha tenido aún la debida relevancia.

Las autoras consideran que las reflexiones anteriores constituyen undesafío para trabajos de evaluación en relación con EPS. Para que los proyectosde EPS como estrategia facilitadora de procesos de cambio puedan seguir sudesarrollo, y para que la EPS se constituya en una herramienta útil para latransformación en salud, se vuelve crftica la atención al diseño, desarrollo ydiseminación de evaluaciones que correspondan al intento del propio proceso.

Destaquemos, adicionalmente, que la Educación Permanente en Salud,a pesar de sus bondades, no representa la única respuesta a la problemática delpersonal y de los servicios de salud. Es una intervención que se sustenta y seapoya en otras estrategias tales como la planificación estratégica, laprogramación local, el desarrollo de liderazgo, la participación social y lainvestigación de servicios, que convergen para responder a los desafíos quepresenta una atención de salud prestada con calidad, con efectividad y conequidad.



1. Canales, F., Turcios, M.I., Haddad, J.: Monitoreo y seguimiento del proceso deaprendizaje. Serie Desarrollo de Recursos Humanos N° 82, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D.C., 1988.

2. Haddad, J., Calderón, R., Pineda, E., Turcios, I., Sánchez, A., y Morales, C.:Aportes conceptuales para la construcción de mecanismos para el monitoreo de losprocesos educativos en los servicios de salud. Educ.Médica y Salud, Vol. 27N° 4,Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1993.

3. Tyler,R.W.: "Changing Concepts of Educational Evaluation" In: Stake(ed),Perspectives of Curriculum Evaluation, Vol. 1, New York. Rand Mc Nally, 1967.

4. Cronbach, L.J.: "Course Improvement through Evaluation". In: Madaus, G.F.,Scriven, M. S., Stufflebeam, D.L., Evaluation Models. Kluwer-NifhoffPublishing,Boston, 1989.

5. Stufflebeam, D.L., et al.: Educational Evaluation and Decision making. PeacockPubl., Ithaca, Illinois, 1971.

6. Scriven, M. S.: "Pros and Cons about Goal Free Evaluation", EvaluationComment 3 (1974): 1-4

7. Stake, R.E.: "The Countenance of Educational Evaluation. " Teachers CollegeRecord 68 (1967): 523-540.

8. Scriven,M. S.: Evaluation Bias and its Control. Occasional Paper Series n4,Western University Evaluation Center, Michigan, 1975.

9. Stuffebeam, D.L.: Meta Evaluation: An Overview. "Evaluation and HealthProfessions" n2, 1(1978).

10. Miles, M.B.,Huberman, M.A.: Qualitative Data Analysis. Sage Publications,Newbury Park. Calif., 1984.

11. Denzin, N.K., Lincoln, Y.S., Ed.: Handbook of Qualitative Research, SagePublications, Thousand Oaks, California, 1994.

12. Guba, E.G., Lincoln,Y.S., Ed.: Competing Paradigms in QualitativeResearch. En:Denzin, N.K., y Lincoln,Y.S.: Handbook of Qualitative Research. SagePublications, Thousand Oaks, California. 1994.

13. Ibidem.


14. Goodman, N.,: Ways of Worldmaking, Ed. Hackett, Indianapolis, Ind., 1978.

15. Goodman, N., y Elgin, C.: Reconceptions in philosophy and others arts andsciences. Ed. Hackett, Indianapolis, Ind., 1988.

16. Gergen K. J.: The social construction, its movement in modern psychology.American Psychologist, 40:266-275.

17. Schwandt, T.A.: Constructivist, Interpretivist approaches to Human Inquiry. En:Denzin,N.K., Lincoln,Y.S., Ed.: Handboobk of Qualitative Research. SagePublications, Thousand Oaks, Cal., 1994.

18. Guba,E. G., Lincoln, Y.S.: Fourth Generation Evaluation, Sage Publications,Newbury Park, Cal. 1980.

19. Patton, M. Q. Evaluation's Politicalinherency: Practical implicationsfor design anduse. En: D.J. Palumbo (Ed.): The politics of program evaluation. SagePublications, Newbury Park, Cal., 1987.

20. Crombach, L.J. et al.: Toward Reform of Program Evaluation. Jossey-Bass Publ.,San Francisco, Cal. 1980.

21. Bourdieu, P.: Le sens practique. Edition de Minuit, Paris, 1980.

22. Davini, M.C. y Roschke, M.A.: Ver Capítulo V en esta misma obra.

23. Aguerrondo, I.: El planeamiento educativo como instrumento de cambio. Ed.Troquel, Buenos Aires, 1990.

24. Von Glasersfeld,: Knowing without metaphysics: Aspects of the radicalconstructivist position. In: F. Steier (Ed.): Research and reflexivity. SagePublications, Newbury Park, Cal. 1991. (p. 16)

25. Para analizar el papel de las organizaciones/instituciones en relación al aprendizajey el cambio, referirse a:

-Senge, P.: La quinta disciplina: El arte y la práctica de laorganización abierta al aprendizaje. E. Granica, Barcelona, 1992.

-Ulbrich, D., Jick,T.: High Impact Learning: Building and DiffusingLearning Capability. Organizational Dynamics 22:2, 1993.-Kofman, F., Senge, P.: Communities of Commitment: The heart oflearning organization. Organizational Dynamics, 22: 2, 1993.

-Hodgetts, R., Luthans, F., Sang, L.: New Paradigms Organizations: FromTotal Quality to Learning to World Class. Organizational Dynamics. 22:31994.


26. Patton M.Q.: Qualitative Evaluations and Research Methods. Sage Public.,Newsbury Park, Cal. 1990

27. Greene, J.: Qualitative Program Evaluation. En: Denzin, N.K., Lincoln, Y.S.:Handbook of Qualitative Research. Sage Public., Thousand Oaks, Cal. 1994.

28. Denzin N.K.: Interpretative interaccionism. Sage Publ.,Newbury Park, Cal. 1989,p.8.

29. Eisner, E. citado por Schwandt, cita 16.

30. Stake, R.E.: The Case Study Method in Social Inquiry. En: Madaus, G.F., Scriven,M.S., Stufflebeam, D.L.: Evaluation Models. Kluwer Nifhoff Publishing, Boston,Mass., 1989.

31. Altheide, D. y Johnson, J.: "Criteria for assessing interpretive validity inQualitative Research". en: Denzin, N.K. y Lincoln, Y.S.,Ed.: Handbook ofQualitative Research, Sage Publ., Thousand Oaks, Cal., 1994.

32. El estudio de las técnicas de análisis puede ser profundizado consultando a Miles,M. y Huberman, V.: Qualitative Data Analysis: a source book of new methods.Sage Public., Newbury Park, Cal. 1984.

33. Saldelowski, M.: Rigor or rigor mortis: The problem of rigor in qualitativeresearch revisited, en: Advances in Nursing Science, a6 (2) pp 1-8.

34. Denzin, N.R.: The research art: a theoretical introduction to sociological methods.McGraw-Hill (2a ed.), New York, N.Y., 1978.

35. Patton: op. cit. 26.

36. Park, P.: What is participatory research? A Theoretical and methodologicalperspective. Draft monograph, Northampton, Mass., 1993.

37. Greene, J.: Qualitative Program Evaluation. En: Denzin, N.K., Lincoln, Y.S.,Ed.: Handbook of Qualitative Research. Sage Public., Thousand Oaks, Cal., 1994.

38. Patton, M.: Qualitative evaluation and research methods. Sage Public, NewburyPark, Cal. 1990, p. 39.

sección quinta:educación permanente

y producción de conocimiento

Capítulo VIII

INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD E

INVESTIGACIÓN EDUCACIONAL

Adolfo Horacio Chorny

Propósito de este capítulo

En este capítulo se reflexiona sobre la investigación en servicios desalud, destacando el papel que juega la fuerza de trabajo en ese ámbito, con lafinalidad de fomentar la inquietud de quienes buscan, en el campo de losservicios de salud, objetos de investigación relacionados con la investigacióneducacional. Se considera este tipo de investigación uno de los instrumentos másaptos para desarrollar estudios destinados a apoyar y fortalecer el procesodecisorio en el área educativa, en especial en lo referente a la formación,capacitación y actualización del personal de los sistemas y servicios de salud.

El público al que se dirigen estas reflexiones está compuesto por losprofesionales vinculados al quehacer de los servicios de salud, así como,también, por aquellos que desenvuelven sus actividades en el área académica ytienen como objeto privilegiado de análisis la fuerza de trabajo en salud.

Para dar cuenta de los propósitos señalados se comenzará por conceptuarla investigación científica, para pasar a caracterizar la investigación en sistemasy servicios de salud, y la investigación educacional. El paso siguiente será ladiscusión de algunos de los principales aspectos ligados a la identificación delproblema de investigación. A continuación, se discutirán algunas de las posiblesáreas temáticas que podrían ser investigadas y las disciplinas que podríancontribuir, por medio de sus métodos, para dilucidar interrogantes tanto teóricoscomo operacionales.

Profesor Titular de Planificación, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundación OswaldoCruz, Río de Janeiro, Brasil.

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Ciencia e investigación científica

Según Bunge (1), la ciencia es un sistema de ideas establecidasprovisionalmente (conocimiento científico) y ... una actividad productora denuevas ideas (investigación científica (2).

Se destacan aquí dos aspectos importantes de la ciencia sobre los queconviene insistir. En primer lugar, la ciencia construye un conjunto de ideas queson válidas mientras no se demuestre su falsedad o no sean superadas pornuevos conjuntos de ideas con mayor poder de explicación.

Las verdades de la ciencia están marcadas históricamente, no son eternasni cristalizadas. Esa cualidad es la que diferencia este sistema de ideas de otrosque postulan ser eternos e infalibles. La verdad científica es relativa ycambiante; toda afirmación en esta esfera está sujeta, permanentemente, a serrevocada en la misma medida que el propio conocimiento avanza y seperfecciona. El conocimiento científico es perfectible.

La segunda noción a destacar, es que si bien la ciencia exige que susverdades sean constantemente verificadas, la verificación de la validez de lasconstrucciones teóricas, así como el aporte de nuevos conocimientos o saberes,debe ser realizado utilizando un método: la investigación científica. Este es elinstrumento que la propia ciencia ha creado para la construcción de teorías y laindagación de la realidad.

Es claro que la ciencia y sus métodos no son las únicas herramientasdisponibles para conocer la realidad; la intuición, por ejemplo, puede --enalgunos casos-- suministrar elementos para el entendimiento o la comprensiónde fenómenos que suceden en el mundo que nos rodea. Sin embargo, resultaarriesgado extraer de este hecho la posibilidad de la existencia de conocimientoscientíficos autónomos, o sea, que no requieren estar referidos a otros conjuntosde conocimientos reconocidos como científicos, o aún inferir la existencia delagunas en el cuerpo de la ciencia que admitirían otros tipos de abordajes (porejemplo: adivinación, tarot, i ching). Mínimamente, la gran limitación de estetipo de procedimientos no científicos es que no pueden ser considerados comopasos para la construcción de un conocimiento que transcienda a quien loproduce (3). La posibilidad que tiene ese tipo de abordaje no científico del saberde avanzar en el conocimiento se limita a los relámpagos que iluminan trechosde un camino, envuelto en oscuridad, sin que se sepa ni de donde viene niadonde va.

Para delimitar el espacio de reflexión, saliendo de la generalidad de laciencia para la esfera de la salud pública, es preciso caracterizar el objeto (tema)específico de reflexión y análisis.

El primer aspecto relevante que interesa identificar es la clase de objetosque preocupan a la salud pública. Es preciso, por lo tanto, establecer si seocupa, principalmente, de operar sobre símbolos como lo hacen la matemática

Investigación 221

y la lógica, o se preocupa por dar cuenta de lo que sucede en el mundo realcomo, por ejemplo y en el mismo sentido, lo hacen la economía y la sociología.

Frente a esta indagación, la respuesta que surge casi de inmediato es quela salud pública tiene más afinidad con estas dos últimas disciplinas, ya que tratade cuestiones que se originan en la existencia de seres humanos y en lasrelaciones que estos construyen entre sí y con el medio que los determina ycondiciona.

Para dar soporte a esa respuesta casi intuitiva, se utilizará el siguienteconcepto de salud pública: "es un sector político-técnico del Estado que utilizaun saber científico y preferentemente técnico según sus posibilidades yorientaciones, y según las condiciones económico-políticas dominantes"(4).

Este concepto permite extraer algunas conclusiones que nos ayudarán enla construcción tanto del objeto como de los métodos más adecuados parainvestigarlo.

Así concebida, la salud pública se localiza en una práctica y no en las"normas" de una disciplina teórica. Transciende los limites de las disciplinaspara preocuparse con la realidad en aquellas dimensiones relacionadas con lanecesidad de una intervención, sea de la sociedad como un todo, sea de algunosconjuntos o sectores de esa sociedad. En esa realidad material los enunciadosrelevantes se refieren en su mayor parte a sucesos y procesos históricos ysociales.

Una primera consecuencia de lo expuesto es que los métodos quedeberían prevalecer para investigar y conocer el objeto específico de la saludpública son aquellos que hacen de la observación y/o experimento susinstrumentos centrales, no importa a qué disciplina pertenezcan, una vez que talcomo fue caracterizado el objeto, se trata de un campo de confluencia dediversas ramas del conocimiento científico.

Como corolario, puede afirmarse que la salud pública se inscribe dehecho en el área de las ciencias sociales (5), incluidas desde la economía hastala psicología; es de ese vasto arsenal de teorías y métodos de donde deberánsurgir las herramientas metodológicas necesarias para sus investigaciones.

Es conveniente insistir en que así como en la ciencia en general, en elcampo de salud pública en particular, la realización de investigaciones científicaspermite confirmar o rechazar hipótesis formuladas a partir del sistema de ideasimperante en un momento dado (teoría). Sin embargo, dado el carácterespecífico de este tipo de conocimiento, toda verificación es por fuerzaincompleta y por eso mismo temporaria.

Por lo tanto, no está demás tomar las debidas precauciones para evitarcaer en el error, también advertido por Bunge, "metodologista", que consiste encreer que "el único requisito para hacer ciencia es adoptar el método científico.Este criterio confunde condición necesaria con condición suficiente. Se puede


proceder "científicamente" ... sin que ello signifique que se hace investigacióncientífica, aun cuando se usen instrumentos de alta precisión. El método nobasta: también importan el problema, los supuestos, las hipótesis explícitas, ylos fines." (6)

Si fueron correctamente establecidos los fines, el problema, lossupuestos y las hipótesis (cuando sean pertinentes), la construcción delconocimiento científico se da por medio de un proceso que es legítimo ylegitimado en la misma medida que adopta como método el de la investigacióncientífica. Es decir, un método que sigue una serie de pasos y procedimientosque en un dado momento histórico son aceptados como válidos por el paradigmacientífico vigente (7).

La identificación del paradigma es, por lo tanto, el primer paso a dar sise quiere emprender una investigación científica que sea reconocida como tal(8). Por esa razón, el próximo punto será dedicado a discutir la concepciónsobre investigación en servicios de salud (paradigma) que actualmente tienemayor aceptación entre los investigadores de esta temática.

Investigación en sistemas y servicios de salud (ISSS)

Si se analizan las investigaciones en sistemas y servicios de salud desdeel punto de vista de la finalidad perseguida, es posible observar que abarcandesde estudios operacionales, que buscan solucionar algún problema específicoen un lugar determinado, hasta aquellas que pretenden dar cuenta de lasarticulaciones existente entre los sistemas de salud y la sociedad en la que sedesenvuelven.

Si, buscando precisar el campo, se cambia el enfoque y se adopta laperspectiva de las disciplinas científicas, se ve que forman parte del espectro deinvestigaciones en sistemas y servicios de salud desde investigacionesepidemiológicas que tienen como objeto la población, hasta estudiosantropológicos sobre los espacios relacionales entre conjuntos de la poblacióny el sistema de salud. Puede afirmarse, de tal manera, que el límite entre lo queforma parte del conjunto de investigaciones en sistemas y servicios de salud essiempre una cuestión subjetiva.

Aceptada esa subjetividad, o sea, admitiendo que existe un alto gradode imprecisión en el establecimiento de los limites que demarcan el espacio dela salud pública, parece conveniente adoptar algún criterio que cuente con ciertogrado de consenso entre quienes se reconocen, y son reconocidos, comoinvestigadores de esta temática.

En América Latina se viene afirmando, en los últimos tiempos, unatendencia a definir los temas propios de este tipo de investigación a partir de losobjetos y métodos.

Investigación 223

El objeto de la investigación en servicios de salud es, según Frenk ycolaboradores: "... la respuesta social organizada a las condiciones de salud dela población, situándose, por lo tanto, la investigación en sistemas y serviciosde salud en el ámbito de la población, en cuanto a su nivel de análisis, y de lasrespuestas sociales en cuanto a su objeto." (9)

En el mismo sentido apunta la caracterización que hace la OMS sobrela dimensión operacional de la ISSS: "...es el estudio sistemático de los mediospor los cuales el conocimiento médico básico y otros conocimientos relevantesse aplican a la salud de los individuos y de las comunidades bajo un conjuntodado de condiciones existentes..." (10).

Asf, la ISSS toma como objetos de análisis el sistema de salud como untodo o algunos de sus componentes o interrelaciones, con la finalidad deintervenir en la realidad investigada para modificarla, buscando alcanzar uno omás objetivos relacionados con el mejor cumplimiento de la misión social quese postula para los servicios de salud.

Debe señalarse que, hasta el presente, este tipo de investigación no haalcanzado en nuestro medio un desarrollo acorde con las expectativas ynecesidades de las sociedades latinoamericanas. Las causas más probables deesta debilidad pueden encontrarse en dos órdenes de problemas: por un lado, enla dificultad para identificar temas que justifiquen la realización del esfuerzo quedemanda una investigación; por otro lado, en la falta de formación en métodosde investigación de los profesionales de salud pública.

En relación con el primer problema, se espera que este trabajosuministre algunas pistas que permitan identificar posibles temas deinvestigación. Ya la falta o debilidad de los conocimientos sobre los métodos dela ciencia, requieren otro tipo de intervención, sea a nivel individual, buscandola formación requerida, sea en el nivel de los aparatos formadores del personalde salud. Esta última cuestión escapa a los alcances pretendidos en este capítulo,pero en vista de su importancia, no puede dejar de ser señalada.

Al intentar encontrar nuevas formas de abordaje para la problemática dela ISSS, surge la posibilidad de enriquecer los temas a ser estudiados a partir desu integración con la perspectiva de la investigación educacional; ya que lainvestigación educacional se constituye en un campo privilegiado de reflexióne investigación capaz de articular, en el ámbito de los servicios de salud, lasinquietudes de los diversos actores sociales que se movilizan en torno delmismo.

Esto como consecuencia de que el objeto de análisis de la investigacióneducacional son los recursos humanos en salud, que es un complejo campointersectorial de estudios y transformación, y al mismo tiempo, unaperspectiva de análisis específica sobre la amplia problemática de losservicios de salud (11).


Nuevamente, esta conceptuación refuerza la idea expuesta de que elcampo que se propone investigar es un espacio de convergencia de enfoques ymétodos que debe ser caracterizado, en cada oportunidad, de acuerdo con elmarco de referencia teórica adoptado por el investigador.

Investigación educacional

Para completar el marco de referencia de esta reflexión, es precisocaracterizar lo que se entiende por investigación educacional, de forma que seaposible establecer sus articulaciones con la ISSS para, a partir de allf,determinar los conjuntos de problemas que pueden ser abordados, así comotambién, discutir una primera aproximación a los métodos que pueden serutilizados.

En el contexto de esta obra se entenderá por investigación educacionalaquella que se realiza dentro del marco de la propuesta pedagógica de EducaciónPermanente. Se caracteriza, entre otras cosas, por (12):

* buscar cambios en la práctica técnica y en la práctica social,

* partir de la práctica o la experiencia para elaborar la teoría pertinentepara su reinterpretación,

* ser un proceso en el que la relación entre la teoría y la prácticaforma un todo inseparable,

* buscar el desarrollo integrado de las prácticas del conocimiento y elequipo de trabajo como conjunto.

Como se desprende de las características mencionadas, la investigacióneducacional se conceptúa a partir de su finalidad. De este modo, cuando se laconsidera de forma articulada con la ISSS determina un conjunto particular defines. Puede decirse que, en el actual estado de desarrollo de estos enfoques, lainvestigación educacional delimita un subconjunto de temas dentro de la ISSS,en función de los fines que persigue, sin que resulte preciso redefinir los objetosde investigación. Así, queda establecida una convergencia, tanto en el espaciodonde se plantea la realización de ambos tipos de estudios (el espacio de lapráctica de los profesionales de salud, es decir, el de los servicios y el ámbitoacadémico específico), como en la finalidad declarada de buscar no s61o elconocimiento puro, sino intentar que el conocimiento elaborado sirva paramodificar las condiciones en que la práctica se lleva a cabo.

Investigación 225

En consecuencia, no resulta arbitrario intentar hacer coincidir ambasvertientes de la problematización del quehacer de salud, a modo de sumaresfuerzos para la construcción de una matriz de espacios de reflexión comunes,que permita el enriquecimiento recíproco de los sistemas, teóricos y prácticos,que sustentan ambos campos del conocimiento sectorial.

Identificación de problemas de investigación

Un primer paso, imprescindible para encarar el proceso deinvestigación, es identificar el problema a estudiar, y plantearlo de formaadecuada. La identificación del problema requiere, para evitar incurrir enerrores y falacias, que se establezca con claridad el significado de este conceptotanto en el campo de sistemas y servicios de salud, como en el educacional.

A los efectos del siguiente tratamiento, se considerará la noción deproblema de manera restringida. Asf, será un problema toda situación o hechoobservado que difiera, en general para peor, de un patrón o modelo adoptadopor el observador. Además, se postula que el problema identificado se encuentradentro del dominio de resolución, real o potencial, del investigador o de sugrupo de pertenencia. Surgen de esa conceptuación algunos elementosimportantes que merecen ser destacados.

En primer lugar, el problema no existe independientemente de laobservación del investigador. La noción de problema es una creación intelectualque requiere un sujeto, más claro, un ser humano que lo formule. En el mundonatural no existen problemas, el problema es una construcción realizada desdela perspectiva de un sujeto particular, en este caso el investigador. Unaconsecuencia inmediata de esto es que los problemas son subjetivos.

Esto puede ser mejor entendido si se observa que lo que puede ser unproblema para ciertos observadores (sujetos) no lo es para otros. En otros casos,dos observadores pueden identificar un problema frente a una misma situación,sin embargo, como cada uno lo hace desde su perspectiva particular (productode su historia), la explicación de cada uno y, por lo tanto lo que debería serinvestigado, también es diferente. Por ejemplo, un rendimiento de cincoconsultas por hora-médica, en un consultorio de clínica médica, es un problemade bajo rendimiento para el planificador o gerente que tiene una norma de seisconsultas por hora-médica, y es un problema de baja calidad para losrepresentantes del gremio médico que miden la calidad de la prestación medianteun indicador de tres a cuatro consultas médicas por hora. A partir de estaspercepciones diferenciadas acerca del problema surgen estrategias, igualmentediferenciadas, sobre qué investigar.

Un segundo elemento relevante a ser extraído del entendimiento de loque es un problema es que este está siempre referido a un marco conceptual o


marco teórico del cual se extraen tanto los elementos de comparación (patrones,modelos) para identificar el problema, como los elementos explicativos (porejemplo: relaciones, variables) a partir de los cuales se generará el programa deinvestigación.

En general, la percepción de la existencia de un problema conduce a laformulación de preguntas cuyas respuestas se desea investigar. En primeraaproximación, esas preguntas pueden ser clasificadas en dos grandes grupos(13): las referidas al por qué de las cosas (dando origen a explicaciones) y lasque buscan conocer cómo son las cosas (generando descripciones). Este segundotipo habitualmente precede a la búsqueda de explicaciones. Ambas categorías depreguntas requieren, como en el caso de los problemas, que exista un marcoteórico a partir del cual surgirán los elementos a investigar.

Otra manera de abordar un problema es mediante la elaboración dehipótesis acerca de las posibles causas del mismo. Las hipótesis formuladas eneste caso, pueden ser producto de la deducción realizada con fundamento en unateoría, o surgir como generalizaciones realizadas a partir de otros eventosobservados. En este caso, son proposiciones que pretenden explicar, tanto loobservado, como otros hechos de la misma naturaleza que no fueron observadosen la experiencia particular. Estas proposiciones generales son establecidasdentro de un marco de referencia teórico, con base en el conocimiento claro delproblema o de la cuestión analizados (14). La elaboración de hipótesis a partirde hechos observados es realizada mediante un proceso inductivo que no selimita, forzosamente, a esos hechos.

Una consecuencia directa de lo expuesto es que no es posible pensarabstractamente en los problemas sociales; es decir, que toda vez que el sujetoque reflexiona es una construcción histórica y social, al seleccionar su espaciode problemas lo hará informado por sus experiencias y por su sistema de ideas(ideología) (15). Esta aclaración se hace necesaria, porque de aquí en adelantese presentará un conjunto de áreas-problema que, según nuestroscondicionamientos, podrían merecer la atención de los investigadores. Lapresentación de esas áreas permitirá, al mismo tiempo, ejemplificar posiblesabordajes metodológicos.

Sistemas de problemas que podrían ser investigados

Antes de entrar en el tema objeto de la reflexión de este punto, espreciso realizar dos aclaraciones. En primer lugar, señalar que aunque ladiscusión se restringirá a los problemas a ser investigados, las cuestionesdiscutidas valen también para la investigación a partir de hipótesis o preguntas(con las adaptaciones del caso). En segundo lugar, establecer que en la prácticasocial los problemas, por lo menos aquellos que son significativos, nunca se

Investigación 227

presentan aislados. Los problemas sociales, cualquiera que sea la teoría que losinforma, surgen como un conjunto articulado, donde algunos adquieren a losojos del investigador más relevancia en una coyuntura determinada.

Una vez que los problemas sociales configuran sistemas articulados, laeventual solución de uno de ellos provoca un reordenamiento del espacio-problema, permitiendo que otros, que no eran relevantes en el momento inicial,adquieran importancia. Así como en la física no existe movimiento continuo, enlo social no existe una solución final.

Hechas esas aclaraciones, se discutirá una posible partición del universode los problemas que podrían ser atacados desde la óptica de la investigacióneducacional en los sistemas y servicios de salud.

Para efectos de la sistematización de los problemas se considerarán lossiguientes planos: el contexto general(biológico, polftico, económico, cultural),el espacio de los resultados del sistema de salud (situación de salud generaly especffica), el sistema de servicios de salud y el proceso de trabajo, y lapoblación (objeto de intervención del sistema de servicios y de la fuerza detrabajo en salud). Se insiste en que esta división es arbitraria, y tiene porfinalidad facilitar la discusión de los sistemas de problemas. Otras clasificacionesson posibles y deseables, en función de los fines perseguidos y del sistema deideas de quienes las proponen.

* Contexto general

Se entiende por contexto general el espacio de determinaciones ycondicionamientos que está fuera del dominio de intervención del investigador(sea este un individuo, un conjunto social estratificado (16) o un actor social).En particular, puede considerarse este contexto general como el espacio de laspolfticas sociales eficaces. Al respecto, puede traerse a colación la visión deBunge, quien considera que "toda política social eficaz tiene cuatrocomponentes: biológica (sanitaria), cultural (educacional, científica, técnica,humanística y artística), política (gobierno, fuerzas armadas, estructura de poderde todo socio-sistema), y económica. Y toda política social comprensiva y eficazes diseñada a la luz de todas las ciencias sociales así como de un sistema devalores y un código moral" (17).

El análisis de este contexto, en los niveles nacionales, regionales y/olocales, es el que brinda las informaciones que permiten apreciar los márgenesde maniobra y los grados de libertad dentro de los cuales se podrán procesar loscambios y transformaciones propuestos.

En este plano, algunos de los objetos de investigación que pueden serprivilegiados son, por ejemplo, los siguientes:


Política sanitaria: leyes e códigos sanitarios, o relacionados con estecampo; propuestas o planes de salud de acuerdo con los actores socialesque participaron en su formulación, promulgación e implantación (seafavoreciendo u obstaculizando cada uno de estos procesos); conjuntossociales afectados (positiva o negativamente) por esas políticas o planes.Prioridades declaradas e acciones prioritarias realmente ejecutadas.

Política cultural: sobre educación en los aspectos referidosespecíficamente a la formación de la fuerza de trabajo en salud (políticasde formación de médicos, enfermeras, farmacéuticos, etc.); fomento ala formación de postgrado (en el país y en el exterior); políticascientíficas (existencia o no de Consejos de Ciencia y Tecnología,actividades desarrolladas por estos órganos o sus equivalentes parafomentar o apoyar el desarrollo científico en salud); disposicioneslegales que legislen sobre el área tecnológica específica (patentes,importaciones de bienes críticos, etc.). Tendencias tecnológicas.

Política económica: principales tendencias en el área económicaarticuladas o relacionadas con el área de salud; política de salarios parael sector público (especialmente para las carreras de salud); política deimportación de bienes y servicios relativos a salud; tributos queparticipan directamente del financiamiento de las actividades de salud(bases de recaudación, sectores afectados, montos y destino de lasrecaudaciones, etc.), presupuesto (nacional, regional, local) total ydestinado a salud, estructura del gasto familiar (propensión al gasto enservicios de salud y en medicamentos, órtesis, prótesis, etc.), salariosindirectos destinados a subvencionar los gastos en salud, cobertura delseguro social, mercado privado de salud.

Estructura de poder (política): especialmente la relacionada con salud,actores sociales relevantes según problema.

Como puede verse a partir del apretado resumen de posibles campos deinvestigación, la temática relativa al contexto general es amplia y abarca los másdiversos asuntos. Para abordar este plano de investigación es preciso constituirequipos interdisciplinarios o, si fuera posible, transdisciplinarios. Mínimamente,se necesitará del apoyo de asesores bien formados en el área particular que sedesea profundizar. Estos podrán ser desde economistas hasta politicólogos ysociólogos, sin olvidar especialistas en métodos y técnicas de investigación quepuedan dar un sustento metodológico adecuado al estudio propuesto.

Investigación 229

Las técnicas que pueden ser empleadas varían igualmente. Por ejemplo,en el caso de las políticas económicas, el análisis de presupuesto y el estudio detendencias adquieren destaque, requiriendo un dominio razonable de estasmaterias. No se debe descartar, en este campo, el aporte de politicólogos ysociólogos, para analizar las posibles relaciones entre las polfticas económicasy las políticas sociales, asf como su impacto sobre los diversos conjuntossociales estratificados de la población.

Dentro del estudio del contexto general, deben ser incluidos los aspectosreferidos a las determinaciones originadas en dos grandes espacios: el ecológicoy el biológico, que se articulan con las determinaciones y condicionamientos dela esfera social, que en este caso ha sido identificada en las políticas presentadasanteriormente.

Las fuentes habitualmente disponibles para este tipo de investigacionesson secundarias, básicamente a partir de publicaciones oficiales (censos,levantamientos especiales, registros, planes de gobierno o sector, leyes y otrosinstrumentos legales, programas de gobierno o de partidos políticos y/oagrupaciones obreras y/o de vecinos, informes de agencias internacionales,informes de organizaciones no gubernamentales, etc.). También, puederecurrirse a informantes clave, pertenezcan o no a la esfera del Estado.

En todos los casos se deberá contar con la elaboración de un instrumentoespecífico para la recolección de la información, que lleve en consideración lasparticularidades de cada caso.

En cuanto a las técnicas empleadas, estás deben ser buscadas en elcampo de los estudios sociales (sociología, psicología, antropología, economía).Algunas de las que son empleadas con mayor frecuencia son: revisión y análisisde documentos; historia de vida; entrevistas (a informantes claves, a grupos depoblación seleccionados o a muestras representativas de conjuntos de población);seminarios, talleres; grupo focal; diagnóstico y análisis institucional; técnicas deconsenso tipo método Delfos; Delfos polftico. Conviene advertir que esaltamente probable que el tratamiento de la información requiera de laparticipación de un especialista (por ejemplo: estadístico, especialista enmuestreo, especialista en computación), no siendo suficiente el contar con"paquetes" estadísticos aptos para ser utilizados por los medios de computaciónelectrónica hoy disponibles, que no sustituyen ni la capacidad ni losconocimientos de quienes dominan la disciplina particular.

* Situación de salud

En el plano más general de la población, la situación de salud puede serconsiderada como una consecuencia o producto de las variables del contextogeneral, mediatizadas por las características del sistema de salud que serándiscutidas en el próximo punto. Es claro que no es suficiente contemplar


solamente las determinaciones de orden general, tanto en el marco teórico, comoen los estudios; es necesario que sean contempladas las determinaciones ycondicionamientos que se originan en la esfera de lo biológico, sea en el nivelde los individuos, sea en el plano de los conjuntos sociales.

La afirmación de que existe un resultado o producto de una determinadaconfiguración de variables no debe ser tomada de manera literal, ya que esollevaría a la aceptación de la existencia de leyes de determinación quepermitirían, dado un conjunto de valores (18) de las variables independientes,inferir un único vector de resultados. Tampoco se acepta, en primeraaproximación, la existencia de leyes probabilísticas (o sea, que dado un conjuntode valores de las variables independientes, existen diversos vectores deresultados posibles, cada uno de ellos asociado a una determinada probabilidadconocida previamente). Esto no implica la imposibilidad de la existencia deleyes. Quizás, en algunos casos particulares sea posible observar manifestacionesde leyes de algún tipo. Sin embargo, a la luz de los conocimientos actuales, nose puede pensar que a partir de esa existencia, puedan construirse modelos parael conjunto del conocimiento en salud pública.

Las aseveraciones del párrafo precedente encuentran su justificación enel hecho que en lo social no existen leyes del tipo que, por ejemplo, pueden serobservadas en el campo de la física; en lo social lo que se observa sontendencias. Así, el conocimiento del pasado sirve como información necesaria,pero no suficiente, para lo que se quiere realizar. Las tendencias pueden sermodificadas, y en ese poder radica toda la posibilidad de transformación de unarealidad que aparece ante nuestros ojos como insatisfactoria. En primera yúltima instancia, el pasado es lo que la mayor parte de las propuestas del camposocial quieren transformar (19).

Por lo tanto, el análisis de la situación de salud remite a la consideracióndel estado actual y la evolución de los indicadores que permiten caracterizarladesde una perspectiva teórica dada, para uno o más conjuntos socialesestratificados. En este análisis, es aconsejable y conveniente introducir losfactores del contexto general que permitan explicar la situación analizada.

Sin embargo, el análisis de la situación de salud, cuando pensado desdela perspectiva de la investigación educacional, no puede limitarse s61o a ladescripción y explicación convencional de los indicadores de salud habitualmenteconsiderados. Es preciso tomar en cuenta el tipo y grado de participación queen la explicación corresponde a los factores relativos a la fuerza de trabajo ensalud (cultura, historia, papel social, política).

Puesto en estos términos, los temas de investigación relativos a lasituación de salud no se pueden limitar a los considerados históricamente, esdecir, a indicadores de morbilidad o mortalidad y a estudios epidemiológicosenfocados a partir de la enfermedad. A estos temas tradicionales debenagregarse nuevas dimensiones explicativas que consideren aspectos sociales y

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referidos a los recursos de salud como, por ejemplo, tecnologías utilizadas,conocimientos, culturas.

Una primera consecuencia de esta propuesta es que al pensarse desde unespacio delimitado (un establecimiento, un servicio, un organismogubernamental, uno no gubernamental), en el tiempo y en el espacio, lacategoría población deja de tener sentido, obligando a definir con mayorprecisión a los conjuntos sociales a los cuales se hace referencia (trabajadoresde cierto tipo, mujeres asalariadas entre ciertas edades, niños pertenecientes afamilias con determinadas características socio económicas).

De tal manera, en lugar de trabajar con una gran abstracción (lapoblación como un todo) se comienza a tratar con categorías de personas, quepueden ser reconocidas en el entorno inmediato del investigador. Lasdescripciones y explicaciones pueden comenzar a ser confrontadas con unarealidad conocida.

Conviene señalar que el cambio de categorías, de la población aconjuntos sociales de dimensión menor, obliga también a un cambio en lastécnicas de análisis a ser empleadas; se deja de operar con las simplificacionespermitidas por la ley de los grandes números, es preciso entonces incorporartécnicas especialmente elaboradas para tratar con conjuntos de relativamentepocos elementos.

Dentro de esta categoría de investigaciones, entran las ya tradicionalesde morbi-mortalidad, accesibilidad y grupos de riesgo, cuando se les agrega elcomponente explicativo, o sea, cuando se deja de pensar s61o en cómo sucedenlas cosas, para interrogarse sobre el por qué de lo observado. La búsqueda delas relaciones de determinación y condicionamiento obliga a profundizar en lascaracterísticas de las sociedades en donde los eventos se producen, avanzandoen el entendimiento de las diversas dimensiones económicas, sociales, polfticas,culturales y biológicas, tanto en lo que se refiere a la manera en queintervienen, como en las relaciones históricas y de poder que hicieron posiblealcanzar el estado observado.

Otra manera de estudiar la situación de salud es considerarla como elresultado de las interrelaciones que se producen entre los sistemas culturales (20)de los conjuntos sociales y del aparato de salud. El entendimiento de losprocesos que permiten elaborar una visión de consenso y los impactos que alnivel de la salud, tanto individual como colectiva, tiene esa articulación deculturas, abre uno de los caminos con mayor potencialidad para identificaciónde la problemática más cercana a las preocupaciones de quienes lidian con laeducación permanente y la investigación educacional.

Al intentar identificar posibles fuentes de información acerca de lasituación de salud, surgen de inmediato, los registros de los establecimientos y/oorganismos regionales o locales que tratan de la salud, los registros de lossistemas de vigilancia epidemiológica, las encuestas de diverso tipo, información

232 Educaci6n permanente de personal de salud

suministrada por informantes claves de los conjuntos sociales, informaciónobtenida por medio de encuentros, grupos focales, historia de vida, estudiosepidemiológicos, estadísticas de morbi-mortalidad, estudios especiales.

Las técnicas que pueden ser utilizadas cubren un espectro tan ampliocomo amplia es la temática, de tal manera que es ilusorio intentarsistematizarlas. Esto deberá ser encarado como una actividad de mayor aliento,aun cuando pueda parecer que no es de importancia capital.

* El sistema de servicios de salud y el proceso de trabajo

Al tratar del sistema de servicios de salud y el proceso de trabajo quese desarrolla en su interior, se está haciendo referencia no s61o a la estructuramaterial (edificios, equipos) sino, también, a los aspectos que tienen que ver conel hecho de que "... los 'recursos humanos' no están 'dentro' de lasorganizaciones sino más bien 'son' las organizaciones y que estas organizacionesson recortes de la estructura social en que la coacción, la cooperación, lacompetencia o el conflicto forman parte de una dinámica de alta especificidadaunque a la vez son atravesadas por los determinantes más amplios de lasociedad en su conjunto, a la que contribuyen a construir." (21)

O sea, la temática de los sistemas de servicios no se agota s61o en elestudio de la eficiencia con que se usan los recursos, inclusive los humanos,disponibles. Los aspectos sociales y los subjetivos, la individualidad y locomunitario, juegan también su papel en este ámbito.

De tal modo, es preciso aventurarse más allá de las cuestionesmateriales, y de la simple "cosificación" (reificación) de los individuos, si sequiere buscar entender mejor lo que acontece al nivel de las instituciones desalud. De ahí, los nuevos horizontes que se abren cuando son asociados losenfoques provenientes de la investigación en sistemas y servicios de salud y lainvestigación educacional.

La investigación sobre el sistema de servicios de salud, cuando pensadaconjuntamente desde la óptica que dirige la investigación educacional, deberíaorientarse hacia el análisis de la articulación de los diversos recursos (edificios,equipos, humanos, tecnologías) que una sociedad, o algunos de los actoressociales de la misma, dispone para la atención de la salud de sus integrantes.Ese conjunto de recursos articulados conforma lo que puede ser denominado de"función de producción" del servicio o, si es agregada al nivel de la totalidadde los recursos regionales o nacionales, del sistema.

Toda función de producción tiene una serie de atributos que lacaracterizan. Entre ellos pueden ser considerados atributos como productividad,(cantidad de acciones producidas por unidad de recurso), calidad, eficacia(impacto que obtiene sobre los indicadores de salud utilizados).

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Además, una función de producción implica para la institución costos,no s61o financieros sino también costos económicos asociados al uso odisponibilidad de la misma, y que recaen de un modo más general sobre todala sociedad o sobre algunos de los conjuntos sociales que la integran.

Vale la pena resaltar la importancia que reviste la investigación de losrecursos articulados, en oposición al estudio de cada uno por separado, ya quees la particular composición de esos recursos (o sea, la proporción en que cadatipo de recurso entra y la manera en que se relacionan en una función deproducción) lo que define los atributos del sistema de servicios de salud.

Al introducir esta variante en la investigación se está creando unaaparente complejización del campo de estudios. Sin embargo, esta complejidadno debe ser considerada como un simple devaneo académico, surge de lospropios hechos a ser investigados, que son los que definen el nivel decomplejidad que debe ser adoptado. Lamentablemente, o mejor,afortunadamente la realidad social es compleja, y no s61o en cuanto al númerode variables que intervienen, lo es, también, por la variedad y tipo de relacionesque se establecen entre los diversos elementos que interactúan. Cualquiertentativa de análisis que no lleve en cuenta estos hechos estará destinada alfracaso aun antes de ser iniciada.

Por fracaso se entiende bajo nivel explicativo, o la obtención deinformación de la cual se dispone previamente. El ejemplo más simple de estetipo de cosas puede ser encontrado en los innumerables diagnósticos de saludque se amontonan en los cajones y estantes de casi todas las institucionessectoriales, diagnósticos que en su mayor parte no dieron ninguna contribuciónpara el mejor conocimiento de qué y cómo acontecen las cosas en el campo dela salud pública.

Pero el estudio de los sistemas de servicios de salud no se agota en losaspectos materiales. Es preciso plantearse el papel que juega el propioconocimiento, y su traducción en tecnologías, en el entendimiento y resoluciónde los problemas del campo de la salud. Es decir, el propio saber se constituyeen objeto de investigación cuando se problematiza su capacidad de darexplicaciones válidas y suficientes para fundamentar la práctica.

Algunos ejemplos de los posibles temas de investigación, en el campode los sistemas y servicios de salud, son los siguientes:

- distribución y tipo de servicios ofrecidos a la población,- propiedad de los recursos (privados, estatales, públicos),- modalidades de financiamiento de los servicios prestados (contra

prestación, tipo de seguros, por capitación, coseguros),- impacto del tipo de financiamiento sobre la accesibilidad y/o la

cobertura,- existencia de redes "reales" de referencia y contra-referencia,


- organización de los servicios según propiedad de los mismos,- organización de los servicios según clientela a la que se dirigen,- características de la tecnología empleada según diversas categorías

explicativas (propiedad, clientela, costo o precio de los serviciosofrecidos),

- obsolescencia de la infraestructura física y de equipos,- correspondencia entre el perfil de los servicios ofrecidos y el perfil de

demandas y/o necesidades de la población o conjuntos sociales a los quese dirigen,

- complementariedad o suplementariedad de los diversos subsistemas deservicios según tipo de propiedad de los mismos,

- relación entre diagnósticos realizados y perfil epidemiológico de laclientela.

En un plano diferenciado se ubican las investigaciones acerca de lacalidad de los servicios. Este tema, hoy de moda en consecuencia de lapreeminencia que están adquiriendo las propuestas acerca de la calidad total,remite a diversos y no siempre coincidentes marcos de referencia teórica. Comoaproximación a las dificultades de abarcar esta área, puede decirse que estasradican en el alto componente subjetivo que envuelve. Buscando eludir estasdificultades, hasta poco tiempo atrás se intentaba medir la calidad de la atenciónpor comparación con padrones o normas previamente establecidas porespecialistas, en el supuesto que el mero obedecer a esas cuantificaciones (yaque en general se trataba de relaciones o parámetros cuantitativos) era pruebasuficiente de la calidad de los servicios prestados. Con todo, cada vez más seviene afirmando que cualquier tipo de medición o evaluación de la calidad nopuede detenerse en meros aspectos técnicos. En especial en el campo de salud,en el que se establecen relaciones entre personas (el acto básico es una relacióntipo médico-paciente), es preciso llevar en consideración la satisfacción que elproceso de atención provoca o produce tanto en el que la recibe, como en el quela brinda.

La introducción de la categoría 'satisfacción' dentro de la evaluación dela calidad de los servicios, traslada el campo cada vez más hacia el ámbito delas disciplinas que tratan de lo cultural en sus diversas dimensiones. Puededecirse, sin temor a equivocarse, que actualmente se está, en el área de losservicios de salud, a las puertas de una gran transformación en el modo deencarar los estudios de calidad. Sin embargo, aun no se ha adquirido, en laAmérica Latina, suficiente experiencia como para prescribir o recomendarrumbos a seguir.

En relación con los temas de investigación que, en el contexto de lossistemas y servicios de salud, tienen como principal objeto de reflexión la fuerza

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de trabajo y el proceso productivo, es necesario hacer algunas aclaracionesprevias para contextualizar el ángulo desde el cual se encara la temática.

El elemento más valioso en el proceso de producción de servicios desalud es el trabajo consumido o requerido para producir los cuidados de salud.Se asocia a esto la idea de que la remuneración de ese trabajo es el elementomás costoso del proceso (22). La principal razón para que sea así consideradoes que el trabajo en salud se consume en el acto en que es producido, lo queimpide la producción en escala y, también, su tipificación. Desde un ciertopunto de vista, se puede considerar que la producción de servicios de saludreviste las características de una producción artesanal, en la que tanto la materiaprima, el paciente o el usuario, como los resultados del proceso (cura, muerte,recuperación o limitación de las capacidades del paciente) en la mayor parte delos casos no pueden ser establecidos a priori. Por este motivo las relaciones decausalidad entre sujeto (individual o colectivo) que requiere la atención procesode producción/ resultado no responden a relaciones simples de causa/efecto, enotras palabras, no se comportan de acuerdo a reglas bien definidas(deterministicas).

Estas características marcan una de las más notables diferencias entre losprocesos de producción de bienes y servicios económicos en general con los delcampo de salud. En aquellos, la incorporación de tecnología tiene, entre otrosefectos, el de dispensar parte del trabajo humano, el de facilitar la organizaciónde líneas o secuencias de producción y permitir padronizar insumos y productos,todo lo que rara vez es posible en el campo de la producción de los servicios desalud.

A lo expuesto se agrega el hecho que los cuidados de salud deben serdados en función específica de los conjuntos sociales o de los individuos de quese trate en cada caso, donde cada demanda o requerimiento, fuera de los límitesdeterminados por algunas características básicas que permiten definir lascaracterísticas del conocimiento de las ciencias de la salud, suele ser única ysingular.

La incorporación y utilización de la fuerza de trabajo en la producciónde los servicios de salud es un proceso complejo, sujeto a múltiplesdeterminaciones. Entre los elementos que pueden influenciar ese proceso están:la disponibilidad de tecnológica en el ámbito que está en consideración, el perfilde las necesidades, demandas y hábitos de consumo de los diversos conjuntossociales que usan o pueden llegar a usar los servicios, las habilidades ycapacidades de los agentes que suministran el servicio o ejecutan actividadesnecesarias para la realización de los servicios, las formas de retribución deltrabajo, los regímenes legales y, no menos importante, las costumbres quedeterminan las condiciones en que el trabajo debe ser desempeñado, laspresiones de las corporaciones profesionales y las expectativas de los diferentesconjuntos sociales, incluso de aquellos formados por los propios agentes de


salud, acerca de lo que se debe esperar en relación a los servicios ofrecidos ybrindados.

Como consecuencia de lo relacionado, el proceso de trabajo en salud esaltamente fragmentado y, lo que es más importante, todo lleva a concluir quela búsqueda de modelos ideales para la operación de la fuerza de trabajo ensalud no puede ser resuelta mediante procedimientos analíticos, a los que es tanafecta la racionalidad de cuño matemático. Es decir, no es posible formular unsistema de relaciones matemáticas que admita una solución única que maximicelos beneficios esperados, cualquiera que sea la unidad elegida para medirlos.Esto lleva naturalmente a postular que no es posible formular funciones deproducción teóricas que permitan encontrar, para un dado conjunto decondiciones, una solución óptima desde el punto de vista analftico.

Si se reconoce que el camino analftico está cerrado, la opción es emplearmétodos y procedimientos empfrico-inductivos, que partan de la experiencia yde los conocimientos acumulados por los investigadores a partir de su praxis.En principio, la variedad, complejidad, fragmentación y especificidad de losproblemas relativos a la fuerza de trabajo en salud, recomiendan que lasinvestigaciones se guíen por los elementos que surgen del espacio particular olocal, sin perjuicio de intentar generalizar cuando existan suficientes elementosteóricos que apoyen los hallados empíricos.

La investigación en este campo debe, además, contemplar el hecho quequien investiga forma parte, generalmente, del propio objeto de estudio, por lotanto integra tanto el sistema de problemas como el sistema de soluciones. Todolo cual da un cierto carácter de subjetividad a las investigaciones en esta esfera,lo que no puede ser despreciado ni al plantearse el problema, ni al proponerselas posibles soluciones.

Sin desconocer la afirmación anterior, es posible postular que, dentrode ciertos límites y en virtud de la evidencia fáctica actualmente disponible,existen componentes estructurales que pueden ser reconocidas en todos loscasos, variando en cuanto a la intensidad de su participación y en la formaparticular que adoptan sus interrelaciones en un espacio de determinaciónespecifico.

Así, puede ser de interés la realización de investigaciones de carácterexploratorio en circunstancias en que la diversidad de las condiciones decontexto y de determinación permita poner a prueba que por detrás de loepifenoménico, es decir de aquello que puede ser percibido casi de inmediato,existen aquellas componentes estructurales comunes.

Tomando como referencia las observaciones precedentes, es posiblelistar algunos de los temas que podrían constituirse en objeto de investigación.Los mismos pueden ser agrupados en tres grandes conjuntos: el referido a laformación de los profesionales de salud, el referido al mercado de trabajo y sus

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diversos componentes y el correspondiente a las interacciones entre los gruposde profesionales y la población.

* Formación de los profesionales de salud

- Mercado formador: quienes demandan por la formación (identificadospor conjunto social estratificado), quienes ofertan (instituciones y tipode formación ofrecida). Características de los formandos y de losformadores; comparación de esas características con las de otrosmercados de trabajo. Tendencias y perspectivas. Contenidos de laenseñanza y su relación con los requerimientos planteados por lasnecesidades de la población en general y por las de ciertos conjuntossociales prioritarios.

- Tecnologías transmitidas. Intensivas en capital (sofisticadas). Intensivasen conocimiento (es decir capaces de crear bases para el análisis y laresolución creativa de problemas). Grado de dependencia tecnológicaoriginada por la formación. Reproducción versus renovación delconocimiento. Actualización profesional en relación a la tecnología.

- Niveles de formación. Cursos ofrecidos.

* Mercado de trabajo

- Composición de la fuerza de trabajo ocupada en el sector, según sexo,edad, condición socio-económica (de origen y actual), profesión, y otrasvariables que se consideren relevantes en cada caso particular.Evolución y perspectiva.

- Demanda de fuerza de trabajo por parte de los diversos integrantes delsistema de servicios.

- Dinámica de la organización de la fuerza de trabajo:sindicalización, reivindicaciones. Corporaciones según categoríasprofesionales, representación, espacio de intervención de lascorporaciones.

- Estructura de las remuneraciones por categoría y subsector del sistemade servicios de salud (estatal, público, privado). Análisis comparativode la estructura de salarios y/o remuneraciones del sector salud con lascorrespondientes en otros sectores de la economía.


- Grado de satisfacción profesional. Alienación, anomia, participación,compromiso social.

- Relaciones entre las diversas categorías profesionales, en general y enel lugar de trabajo especifico. Micropoderes. Dominación y hegemonfa.

- Regulaciones (23).

* Relaciones entre la fuerza de trabajo en salud y la población

- Imagen que las categorías profesionales tienen entre los diversosconjuntos sociales. Imagen que las corporaciones y las categoríasprofesionales tienen de la salud y del sistema de servicios de salud.Valoración social de las profesiones de salud.

- Conocimiento de la patología y las necesidades de salud de los conjuntossociales. Relación entre conocimientos adquiridos y práctica.

- Tipo de relaciones que se establecen entre los profesionales del sectory los integrantes de la comunidad que atienden (según pertenencia aconjunto sociales): autoritario, participativo, cooperativo, etc.

- Articulación de la práctica con el entorno social especifico y general.

- Espacios relacionales: transformaciones en los actores en función de ladinámica establecida. Aculturación y transculturación de los conjuntossociales y de las categorías profesionales.

Nuevamente es posible observar, aun a partir de una enumeración detemas tan sucinta y sesgada como la precedente, que la diversidad es un trazodestacado en el terreno de investigación propuesto. De ahí la imposibilidad deprofundizar en él, sea en lo referente a disciplinas, sea en los aspectosmetodológicos. Valen, por lo tanto, las observaciones generales realizadas.

* La población

Cuando el plano de la investigación se desplaza hacia la población, elprincipal objeto de estudio son las necesidades en salud de los conjuntos socialesestratificados.

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La importancia que asumen las necesidades en salud en los estudios depoblación dentro del abordaje adoptado, justifica que se intente profundizar esteconcepto. Para ello se revisará cómo la necesidad es tratada en el campo desalud, aclarando desde ya que aunque al referirse a ese tratamiento se empleeel tiempo pasado, ese modelo continúa vigente como marco de referencia denumerosos estudios a lo largo y a lo ancho de la región de las Américas.

Tradicionalmente, las necesidades de salud se relacionaban con laposibilidad de que alguien (un especialista o la propia población), definiese uncuadro de enfermedades o daños, identificados según algún esquemapreviamente establecido (24). De tal manera la "necesidad de salud" se traducfaen "necesidad de utilización de servicios de salud". Este procedimientointroducía un modo de pensar muy particular a esta problemática, en el queprevalecía el pensamiento "médico", ya que para que una percepción fueseincorporada como necesidad era necesario que se encontrase su equivalente enel cuadro interpretativo de la realidad suministrado por el pensamiento clínico.

Este abordaje, codificando las necesidades en función de esa nomenclaturaúnica, permitiendo definir prioridades según criterios en los que predominabala mirada de los especialistas del sector. Para ello se realizaban las siguientesactividades: en primer lugar, se establecían las categorías de daños oenfermedades a ser contempladas. Una vez determinadas estas categorías seprocedía a evaluar la importancia de cada una de las clases, mediante unprocedimiento que, en lo esencial, obedecía al criterio de magnitud (número decasos o episodios). En función de las cantidades apuradas para cada una de lasclases, se determinaba una primera aproximación al esquema de prioridades(cuanto mayor el número de casos en una dada categoría mayor la prioridad quese le atribuía). La ordenación obtenida era, posteriormente, corregida en funciónde las posibilidades de intervención, de los costos y, en ciertos casos, deconsideraciones políticas.

En otros casos se introducía una modificación que, por lo menos enapariencia, permitía introducir un ángulo diferente al clínico. Así, seconsideraban dos tipos básicos de necesidades de salud: las definidas porespecialistas y las percibidas por la población. La determinación de la necesidadde acuerdo a la visión de los especialistas de salud era independiente de lapercepción de las personas, aun cuando pudiera coincidir con esta. Ya cuandose trataba de la percepción de la población, las manifestaciones de las personaseran traducidas (con participación de los especialistas de salud) a las categoríasde la Clasificación Internacional de Causas. En el caso que la necesidadpercibida no se correspondiese con una categoría de esa Clasificación la prácticahabitual era ignorarla o, en algunos pocos casos, agruparlas en clases residuales,a los cuales no siempre se conseguía dar tratamiento.

Cualquiera fuera el punto de partida adoptado para definir la necesidad,los pasos siguientes, construían sucesivas reducciones del alcance de modo que


al final aquellas se reasumían a la demanda por servicios de salud. El flujo quepermitía realizar esa reducción se esquematiza a continuación:

Necesidad - > Percepción individual - > Demanda de servicio-> Atención a la demanda = Utilización del servicio ->Resolución del caso (cura, muerte, etc.)

A este esquema se le podía sumar el volumen de atenciones que surgirfade la atención de la necesidad de utilización de servicios de salud definida porespecialistas, sin correspondencia con la percepción de las necesidades por partede la población (control, inmunización, entre otras.)

Las fuentes empleadas incluían los registros del sistema prestador(generalmente limitados al sector público), y/o estudios epidemiológicos. Enconsecuencia, la necesidad era evaluada, y sus elementos priorizados, deacuerdo con una única lógica: la de la clínica.

Las implicaciones de esta concepción para la investigación de lasnecesidades en salud de los conjuntos sociales estratificados eran, en primerlugar, admitir como válida s61o la clasificación regida por el conocimientoclínico, lo que inducía a dejar de lado otros tipos de manifestaciones que estabanfuera de los padrones establecidos. La percepción individual, asf como, también,la de los conjuntos sociales, era dejada de lado a la hora de establecer los temasde interés del investigador.

La consideración de la necesidad bajo una óptica única dificultaba,cuando no impedfa totalmente, la identificación de prioridades diferenciadassegún conjuntos sociales estratificados. De esta forma, las prioridades erandeterminadas uniformemente para toda la población, postergándose los conjuntossociales marginados (no importando cual fuese la razón para esa marginación)de toda consideración en el momento de distribuir los recursos en función de lasprioridades establecidas.

La gran pregunta que surge frente al procedimiento expuesto es siconsiderando que se trata de fenómenos en los cuales la percepción subjetiva delindividuo juega un papel fundamental, es posible y deseable, ignorarla sinalterar significativamente las conclusiones a las que se llega. En otras palabras,el desconocer que la gente demanda servicios de salud por lo que reconocecomo "sus problemas" y no en función de categorías diagnósticas lleva aestructurar sistemas de servicios de salud orientados a la resolución de losproblemas que el propio sistema se define, lo que muchas veces nada tiene a vercon lo que los conjuntos sociales requieren.

Si lo anterior es verdadero, está identificado un componente esencialpara entender por qué desde el punto de vista de la calidad total, en el cual lasatisfacción del usuario es fundamental, los servicios de salud no alcanzan

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niveles aceptables de calidad. Está aquf un punto que, sin duda, debe llamar amayores reflexiones.

Sin embargo, no se debe entender que bastaría sustituir la visión clínicapor la percepción individual para resolver todos los problemas que aquejan a lossistemas de salud de la región. Antes es preciso crear procedimientos y métodosque permitan articular ambas formas de aproximarse al entendimiento de larealidad, en sus aspectos tanto objetivos como subjetivos.

Considerando lo expuesto, así como el objetivo perseguido de inducirla problematización de los espacios de investigación tradicionales, parecepromisorio intentar adoptar los enfoques que están siendo empleados en otrasramas del conocimiento, bajo la denominación genérica de complejidad.

Esos enfoques se caracterizan porque intentan sustituir el estudio de loselementos más simples posibles, tal como lo hacía el método analítico empleadopor la ciencia tradicional, por el estudio de cómo esos elementos se articulan enconjuntos complejos. En lugar de ignorar todo aquello que no es uniforme ypredictible, se crean espacios para lo individual y para los "accidentes" de lahistoria (25).

Los temas de investigación que surgen al dirigir la mirada hacia lapoblación o, mejor aún, a los conjuntos sociales exceden al análisis de lanecesidad o demanda de servicios de salud, tal como se discutió hasta ahora. Aeste tema central se agregan los estudios que toman como objeto diversosaspectos de los conjuntos sociales. Algunos de esos temas son los siguientes:

- las características socio-económicas,- la distribución espacial,- expectativas y el grado en que son satisfechas,- la utilización de los servicios (accesibilidad, barreras de diferentes

tipos),- el perfil epidemiológico,- los ambientes ecológicos en que habitan y trabajan,- representaciones y conceptos sobre la salud y la enfermedad,- acciones que emprenden frente a la percepción de problemas de

salud,- imagen que tienen del sistema de salud, de sus componentes y de los

profesionales que en ellos se desempeñan.

Dada la historia de los sistemas de salud en la región es casi seguro quelas fuentes de datos para estos estudios deberán encontrarse en los conjuntossociales, debiéndose recurrir a técnicas de la sociología, la antropología, lapsicología y otras vertientes de las ciencias sociales para la definición deinstrumentos adecuados al problema que se desee estudiar.


Cómo elegir el tema de investigación

Para llegar hasta aquí hemos realizado un largo camino, aún pensandoque se han utilizado abundantes atajos, mostrando que la realización de unainvestigación requiere algo más que una simple inquietud en relación a algúnaspecto del cotidiano que nos resulta insatisfactorio. Se requiere teoría ymétodo; no es suficiente querer para poder, contra lo que predica el dichopopular.

No obstante lo señalado, es posible reflexionar sobre la práctica de unmodo sistemático y metódico, si se toman algunas precauciones para no meterseen camisa de once varas. Es obvio que estas observaciones no pretendendirigirse a quienes viven de la investigación, sino a quienes como resultado desu praxis sienten la necesidad en algún momento de su vida de ir más allá de lasapariencias para intentar entender qué es lo que puede estar por detrás, sin conello pretender dedicarse a la investigación como medio de vida.

Es a ellos a quienes se dirigen estas reflexiones finales, intentandosuministrar algunas pistas e indicaciones que pueden llegar a permitir que eltrabajo realizado adquiera un mayor valor, tanto para el eventual investigadorcomo para el conjunto de la comunidad en la que desenvuelve sus actividades(incluidos en él los investigadores profesionales).

Antes de elegir el tema de investigación es preciso realizar un examende cuáles son nuestras habilidades y capacidades. Se requiere analizar con quérecursos propios contamos (conocimientos, tiempo, bibliografía, acceso afuentes, en algunos casos equipos, dinero) y con cuáles podríamos contar deotras fuentes. Este primer análisis permite situarse realísticamente sobre elposible alcance de la investigación, así como, también, hacerse una idea de losobstáculos y problemas que podrían surgir a lo largo de su implementación.

Hecho el balance precedente, y llegando a la conclusión de que existencondiciones subjetivas y objetivas para la realización de una investigación, sepuede partir a la búsqueda de un tema (si bien que, parodiando a Pirandello, sepuede afirmar que hay más de seis temas a la búsqueda de un investigador).

La primera condición que debe cumplir el tema es responder a losintereses de quien va a investigar (tanto en lo que se refiere al resultado quepuede esperarse, como a sus aspiraciones y expectativas de todo orden: cultural,político, religioso). Esto es fundamental, ya que muchas veces la únicarecompensa que el investigador puede aspirar es su propia satisfacción. Con estono quiere sugerirse que los resultados no tengan aplicación o no puedanmodificar la realidad circundante, s61o llamar la atención sobre el hecho que elimpacto sobre la realidad puede no depender sólo del investigador. Más aún, esmuy probable que las dificultades de implementar la eventual solución seandirectamente proporcionales al ámbito social en el que tienen que serimplementadas.

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Una vez asegurados el interés y la posibilidad de llevar a cabo elestudio, es preciso realizar una revisión bibliográfica buscando identificar si eltema ya fue abordado con anterioridad, y si así fuese, cuales han sido losresultados alcanzados y la validez de los mismos. Es posible que en ciertoscasos sea de interés reiterar investigaciones ya efectuadas si los resultadosadmiten variaciones locales. Si las investigaciones ya realizadas sobre el temahan alcanzado resultados universales, lo más indicado es partir para la aplicaciónde los mismos y elegir otro tema, salvo que se quiere replicar el estudio con lafinalidad de perfeccionarse en el manejo de algunas técnicas y métodos. Contodo vale la observación de que en este caso no se estará frente a unainvestigación propiamente dicha.

La revisión bibliográfica permitirá, en el caso de no existir estudiosanteriores sobre el tema, establecer si existen otras investigaciones con temáticasanálogas o similares a la que se quiere emprender. Esto permitirá aprovecharlas enseñanzas que pueden emanar de ellos en el diseño del trabajo deinvestigación. Un subproducto importante de este análisis es la constatación* dela factibilidad de manejar las fuentes de consulta, es decir, si el contenido de lasreferencias bibliográficas está al alcance de los conocimientos del investigador,de no ser así es una clara señal que el tema esta fuera del alcance de quien sepropone investigar.

Por último, corresponde indagar si los requerimientos metodológicos dela investigación están al alcance de la experiencia del investigador. De no serasí, y si no se cuenta con un apoyo metodológico adecuado, será necesarioplantearse un nuevo tema de investigación.

Las observaciones anteriores pueden ser resumidas en la siguiente frase:quien quiere realizar una investigación debe realizar una que esté a sualcance (26).



1. Bunge, M.: La ciencia, su método y sufilosofia. Ediciones Siglo Veinte, BuenosAires, Argentina, 1980.

2. Bunge, M.: op.cit., pg. 9.

3. Al respecto vale la siguiente cita: "...our discovery of the connected andconvergent pattern of scientific explanations has done the very great service ofteaching us that is no room in nature for astrology or telekinesis or creationism orother superstitions." Weinberg, S.: Dreams of a Final Theory. The search for thefundamental laws of Nature. Pantheon Books, New York, 1993. pg 50.

4. Menéndez, E.: Salud Pública: sector estatal, ciencia aplicada o ideología de loposible. En: La Crisis de la Salud Pública: reflexiones para el debate. Pub. cient.540, OPS/OMS, Washington, D.C., 1992, pg. 104.

5. En este caso particular, la noción de ciencias sociales es acotada: "Cuandohablamos de ciencias sociales, estamos pensando en las denominadas cienciassociales aplicadas a salud, o ciencias sociales y salud; es decir, nos estamosrefiriendo a un campo de conocimiento al interior del cual se realizan los pasajesteóricos y metodológicos necesarios que "ajustan" las teorías sociales y losconceptos por ellas manejados, al proceso salud/enfermedad/atención, el cual, tantodesde una perspectiva problemática como teórica, tiene un nivel de especificidad."Nervi, L.: O.P.S. y ciencias sociales: elementos para una reconfiguración.(inédito).

6. Bunge, M.: Seudociencia e ideología. Alianza editorial, Madrid, 1985, p. 23.

7. Por paradigma se entiende una teoría que parece mejor que otras alternativas,aunque no precisa explicar todos los hechos con los cuales es confrontada (VerKuhn, T.S.: A estrutura daas revoluqoes científicas. Editora Perspectiva, Río deJaneiro, 1975). En el contexto discutido por Kuhn la noción de paradigma estáestrechamente relacionada con la de "ciencia normal", o sea, aquella investigaciónapoyada fuertemente en una o más realizaciones científicas anteriores.

8. En función de los propósitos perseguidos se deja para otra oportunidad la discusiónde alternativas no contempladas en los marcos del paradigma vigente, incluyendola opción de la construcción de un nuevo paradigma. Esta temática, de granrelevancia para quienes quieran profundizar en el campo epistemológico es tratadapor Kuhn (en la obra citada), Edgard Morin (ver particularmente la parte primerade Ciencia con consciencia, Anthropos, Barcelona, 1984), Mario Bunge (enSeudociencia e ideología, Alianza Editorial, Madrid, 1985), y Paul Feyerabend (enLa ciencia en una sociedad libre, Siglo XXI de España, editores, Madrid, 1982).

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Estos autores abordan la discusión desde diferentes, y muchas vecescontradictorios, marcos teóricos, lo que permite tener una visión mas amplia de latemática en cuestión.

9. Citado en: O.P.S.: Informe de la I Reunión del Subcomité Asesor deInvestigaciones sobre Sistemas y Servicios de Salud. Documento CAIS 27/89.11,Washington, D.C., 1989,(mimeo), pg.32.

10. OPS: op. cit pg 32.

11. Rovere, M.R.: Planificación estratégica de recursos humanos en salud. SerieDesarrollo de Recursos Humanos No 96, Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., 1993, pg 36.

12. Estos puntos han sido tomados del Informe Final elaborado por el Grupo deTrabajo sobre Investigación para la Identificación de Necesidades de intervencióneducativa, reunido en mayo de 1992 en México, D.F., y que fuera convocado porel Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS.

13. Esta clasificación persigue sólo la finalidad de ayudar en el entendimiento de lascuestiones que vienen siendo desarrolladas, sin ninguna pretensión de agotar lasposibilidades de clasificación, ni de erigirse en la única posible.

14. Sobre la formulación de hipótesis en la investigación puede consultarse (porejemplo) el primer capitulo de: Rey, L.: Planejar e redigir trabalhos científicos (2 arevisión). Editora Edgard Blucher Ltda., Sao Paulo, 1993.

15. Al plantearse que el sujeto que investiga es portador de una ideología no se quiereinducir a pensar que esta ideología tiene que ser trasladada al campo de lainvestigación. La ideología informa acerca de lo que será considerado como un"método científico", si se desea que los posibles hallazgos tengan alguna validezen ese terreno.

16. Un conjunto social estratificado es un grupo de población que puede seridentificado como relativamente homogéneo en función de las variables elegidaspara la estratificación. Estas variables pueden ser una o más, y se refieren, porejemplo, a la condición socio-económica, a la profesión, a la ocupación, ocualquier otra dimensión que se suponga relevante de acuerdo al marco teórico queinforma la investigación. En el caso de salud una buena aproximación a esta nociónestá dada por el concepto de espacio-población (conjunto de la población que tienecaracterísticas socio-demográficas semejantes en función de vivir en un mismoespacio físico-geográfico y compartir una historia). (ver Barrenechea, J.J. et al.:SPT/2000X: Implicaciones para la planificación y administración de los sistemas desalud. Editorial Universidad de Antioquia, Medellín, 1990. pg 34).


17. Bunge, M.: Economía y filosofía (2a. edición). Tecnos, Madrid, 1985, pg. 65.

18. La denominación de valores, en este contexto, no se limita a cifras o cantidades;una vez que las variables pueden ser -también- cualitativas u ordinales la expresiónde las mismas será entendida como un valor posible.

19. Al respecto Giannetti da Fonseca señala: "Una de las conquistas más importantesde la filosoffa moderna es la tesis de que ninguna cantidad de conocimiento sobrecomo es el mundo nos puede permitir, sólo por sí, dar el paso siguiente y hacerafirmaciones sobre como debe ser el mundo", a lo que agrega: "cualquier acto deselección, por más simple que sea, sobrepasa la esfera de competencia delpensamiento científico" (traducción nuestra, itálicas del autor). Fonseca, E.Giannetti da: Vicios privados, beneficios públicos? A ética da riqueza das nafoes.Companhia das Letras, Sao Paulo, 1933, pg 20.

20. En este caso los sistemas culturales son entendidos en un sentido amplio,incluyendo no sólo valores sino, también, tecnologías y recursos materiales, ademásde los simbólicos.

21. Rovere, M.R.: Planificación estratégica de recursos humanos en salud. SerieDesarrollo de Recursos Humanos NO 96, Organización Panamericana de la Salud,1993, pg 10.

22. Esto no implica que el salario de los profesionales de salud sea alto, sólo destacael hecho que si se consideran todos los costos que están envueltos en el proceso deatención a la salud, el costo de personal es significativamente más alto que en otrosprocesos de producción.

23. El tema de la regulación y los abordajes que surgen a partir del mismo tienden aocupar un lugar de relevancia entre las investigaciones de recursos humanos ensalud. Un excelente trabajo sobre el tema, al alcance de no iniciados, es elelaborado por Sábado Girardi, del Programa de Desarrollo de Recursos Humanosde la OPS Apontamentos para a aplicaFdo de urna abordagem "regulacionista" docampo dos recursos humanos em saúde (versión preliminar, Washington, D.C.,septiembre 1993, (mimeo).

24. Generalmente se tomaban como referencia algunas de las listas reducidas de laClasificación Internacional de Causas de Muerte; alternativamente, con base en talClasificación se construía un nuevo agrupamiento de las causas de acuerdo concriterios establecidos previamente.

25. Una introducción a esta temática, así como una interesante descripción de comoeste enfoque apareció en los Estados Unidos, puede encontrarse en Waldrop,M.M.: Complexity. The emerging science at the edge of order and chaos. Simon& Schuster, New York, 1992. Otra vertiente del mismo tipo de enfoque es

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desarrollada por Edgard Morin en sus trabajos, especialmente a partir de su obraEl método publicada a partir de 1977 y de la cual existen diversas traducciones alespañol.

26. Para quien pretende iniciarse en el campo de la investigación la lectura de textosbásicos sobre el tema puede ser de gran importancia. De entre los innumerableslibros sobre el tema, el autor siente una especial predilección por los siguientes:Canales, F. de, Alvarado, E. y Pineda, E.: Metodología de la Investigación.Manual para el desarrollo de personal de salud. Editorial Limusa S.A. de C.V.,México, 1986. Eco, H.: Como sefaz urma tese. Editora Perspectiva, Sio Paulo,1988. Beveridge, W.I.B.: The art of Scientific Investigation. Vintage Bookm NewYork, sin fecha. Day, R.A.: Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Pub.Cient. N° 526, O.P.S., Washington, D.C., 1990. Riegelman, R.K. y Hirsch, R.P.:Cómo estudiar un estudio y probar una prueba: lectura crítica de la literaturamédica. Pub. cient. N° 531, O.P.S., Washington, D.C., 1992. Rey, L.: Planejare redigir trabalhos científicos. 2a edición revisada y ampliada. Editora EdgardBlucher Ltda., Sao Paulo, 1993.

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