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Ao 6, nmero 10. Marzo 2012

Alvaro Villegas CisnerosEgresado de la carrera de Cirujano Dentista. FES Iztacala UNAM.

Laura Molina RodrguezCirujana Dentista Implantloga. Acadmica FES Iztacala UNAM.

Martn Ascanio BalderasCirujano Dentista. Ortodoncista. Acadmico FES Iztacala UNAM.

Guillermo Cejudo LugoCirujano Dentista. Acadmico FES Iztacala UNAM

Carlos Gallardo LeyvaCirujano Dentista Implantlogo. Acadmica FES Iztacala UNAM. Egre-sado de la carrera de Cirujano Dentista. FES Iztacala UNAM.

Cirujano Dentista. Ortodoncista. Acadmico FES Iztacala UNAM.

Resumen

La prdida de rganos dentarios, los desgastes dentales patolgicos traen consecuencias a nivel de alteraciones del sistema esto-matogntico que tiene secuelas estticas y funcionales. Uno de los problemas ms serios

para el rehabilitador es el manejo clnico del edentulismo parcial y bruxismo cuando ya se han perdido la Dimensin Vertical. En las rehabilitaciones completas con prtesis fija o combinada con aparatos removibles, cuya causa haya sido por edentulismo parcial y/o desgaste generalizado, la estabilizacin oclusal es el objetivo primordial. Tradicionalmente se han usado y se usan diferentes mtodos para establecer la dimensin vertical adecuada pero hasta la fecha no existe un mtodo nico capaz de responder con total exactitud.

Palabras clave: Dimensin Vertical Oclusal, Bruxismo, Abrasin, edentulismo parcial, esta-bilizacin oclusal.

Introduccin

La prdida de rganos dentarios, los desgastes dentales patolgicos traen consecuencias a nivel de alteraciones del sistema estomatogntico que tiene secuelas estticas y funcionales adversas que el paciente percibe de diferentes maneras, pueden variar desde sentimientos de

inconveniencia, hasta intensos sentimientos de inferioridad o invalidez. La prdida de los dientes equivale a perder una parte del cuerpo y su tratamiento se dirige a solucionar diversos problemas biomecnicos que abarcan una amplia gama de tolerancias y percepciones individuales. 1,2

Uno de los problemas ms serios para el reha-bilitador es el manejo clnico del edentulismo parcial y bruxismo cuando ya se han perdido la altura facial: recuperar la Dimensin Vertical. En tales casos se producen muchas deficiencias en el sistema estomatogntico que se pueden agrupar como seas, neuromusculares, artro-lgicas y funcionales.

La dimension vertical: estado del arte

Al revisar la literatura, encontramos diversas definiciones que van de lo terico a lo clnico, y en algunos caso cayendo en el pragmatismo.

De acuerdo con Dawson, la Dimensin Vertical es la posicin de relacin estable entre el maxilar y mandbula cuando hay mxima intercuspida-cin, donde el determinante de la DV son los msculos, en base a su longitud repetitiva de contraccin, indica que el patrn de cierre es extremadamente constante. 3

En el libro Atlas de Anlisis Oclusal define a la Dimensin Vertical Oclusal (DVO), Arne Lauritzen define de manera practica como una medida de la dimensin facial, tomada verticalmente, con los dientes, bloques de mordida, dentaduras completas u otras restauraciones en oclusin cntrica. 4

Para Niswonger, es una posicin en el que la mandbula est suspendida por reciprocidad de los msculos masticatorios y los depresores. Es una posicin de tono muscular. Respecto a los cndilos, al ser una posicin de tono muscular, hace que se encuentren ligeramente delante en relacin a su posicin centrada.

Manejo clnico para la prdida de la dimension verticalReporte de un caso

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Este tono muscular se debe al reflejo miottico o de estiramiento. La contraccin tiene lugar en grupo de fibras dispersos dentro de un mismo msculo, por lo que estas contracciones intermitentes se producen de manera alterna. Todo ello da lugar a que la Posicin de Reposo (PR) sea una posicin que se vaya mantenien-do sin tensin durante un tiempo largo y de forma confortable. Todo este proceso sigue la ley muscular del todo o nada. La Dimensin Vertical de Reposo (DVR) es la medida de la dimensin de las facies en sentido vertical, con la mandbula en PR. Para medirla se utilizan los puntos craneales nasin y gnatin.

Los requisitos necesarios para obtener una PR son los siguientes:

Mantener la cabeza en posicin erguida y el plano de Frankfort paralelo al suelo, la cabeza no debe apoyarse en ningn lugar.

El paciente se encontrar relajado, sentado en 90 o de pie.

Los dientes no debern estar en contacto.

Los labios estarn sin tensin en un equilibrio muscular facial.

La PR puede variar de un paciente a otro, e incluso en un mismo paciente durante las distintas etapas de su vida.

Hay tres variables que, una vez perdidas, no podemos recuperar: la gua anterior, la oclusin habitual y la dimensin vertical.6 Es por ello que al realizar una rehabilitacin completa, o que como mnimo abarca toda una arcada, creemos importante el tener una referencia vlida como mantenedor de la DV de nuestro paciente, en caso de no querer modificar a la misma, mientras realizamos nuestras maniobras en boca, ya sea en la preparacin de los pilares, montaje en articulador, pruebas de metal, etc.

En las rehabilitaciones completas con prtesis fija o combinada con aparatos removibles, cuya causa haya sido por edentulismo parcial y/o desgaste generalizado, la estabilizacin oclusal es el objetivo primordial. Sin embargo, en algunos casos se necesitan variaciones en la dimensin vertical de oclusin.

Habitualmente el diagnstico que nos indica realizar modificaciones en la DVO. Es el grado de desgaste dental, que puede estar combinado con presencia de colapso labial y/o aparicin de

arrugas faciales; en general estos parmetros son clnicos.

Los requisitos que debe tener una dimensin vertical de oclusin correcta son:

1. Una altura facial: con los dientes en oclusin cntrica y relacin, estticamente cmoda.

Debe permitir una distancia interoclusal adecuada entre la posicin de descanso y la oclusin cntrica.3-12,14,16,17,20

Una longitud de dientes y una altura de cspides mecnicamente sana, estticamente buena y fonticamente correcta.3,11,18

Cuando todos estos requerimientos con deter-minada dimensin vertical coinciden, es poco probable que no est en la dimensin vertical correcta.3,7,19

Para comprobar la altura requerida de DV se utilizan datos referidos por el paciente, como la comodidad por la utilizacin de guarda oclusal, para localizar la posicin en relacin cntrica y los respectivos provisionales con las modifica-ciones estticas y funcionales, (generalmente sufren modificaciones durante su utilizacin).16,17

Finalmente es importante sealar que tradicio-nalmente se han usado y se usan diferentes mtodos para establecer la dimensin vertical adecuada pero hasta la fecha no existe un mtodo nico capaz de responder con total exactitud.

Existen un sin nmero de alternativas escritas en la literatura (mtodos fonticos, estticos, antropomtricos, cefalomtricos, con instrumentos, etc.) pero muchas de ellas han probado en el tiempo, segn los nuevos estudios y avances de carecer de veracidad y ser fcilmente alterables, por ello pueden entorpecer nuestra rehabilitacin.

Reporte del Caso

Paciente masculino de 62 aos se presenta a la Clnica Odontolgica Cuautitln de la FES Iztacala, en bsqueda de atencin, argumenta como motivo de consulta ya se me acabaron los dientes y vengo a que me pongan la placa. Durante la anamnesis reporta padecer Diabetes Mellitus tipo II con 20 aos de evolucin e Hipertensin Arterial con 10 aos de evolucin, ambas enfermedades en bajo control mdico, su Habitus Exterior: demuestra deficiencias en el cuidado personal, edad mayor aparente a la

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cronolgica, y manifiesta retraimiento al hablar.

A la exploracin extraoral e intraoral encon-tramos (Figura 1):

Se aprecia la desproporcin de los tercios faciales, siendo mas evidente en tercio inferior mediante la manifestacin de las comisuras labiales abatidas, el surco nasogeniano mas pronunciado y las lneas de expresion facial en general mas pronunciadas. Los arcos dentarios son la 16 va parte de la cara, la disminucin de esta medida por razones patolgicas (bruxismo, edentulismo) se manifestara en la afectacin de la articulacin crneo-cervico- mandibular (Figuras 2, 3 y 4).

Figura 1.

Figura 2a, 2b. Intraoralmente encontramos la perdida del morfologa coronaria de los rganos dentarios anteriores. Desgastes a nivel medio y cervical. Un aspecto clnico clave en esta rehabilitacin es que el paciente gozaba de una aceptable salud periodontal.

Figura 2c, 2d. En la vista lateral intraoral se aprecia edentulis-mo parcial y desgastes multiple

Figura 3a, 3b. En la vista oclusal observamos la presencia de la destruccin del remanente coronario en la zona anterior (12-23 OD) en la arcada superior. Y en la arcada inferior el desgaste a nivel del tercio incisal de los dientes anteriores as como edentulismo parcial.

Figura 4a, 4b. A la toma de Rx periapicales observamos el tra-tamiento de conductos llevado en los OD. 12-23. Asintomtico hacia un ao de evolucin.

Diagnstico

Edentulismo parcial maxilo-mandibular.

Atricin.

Erosin.

Abfraccin (premolares inferiores).

Prdida de la Dimensin Vertical.

Plan de Tratamiento.

Endopostes de fibra de vidrio en los rganos dentarios (11,12,13,21,22).

Prtesis fija unitaria metal cermica para los rganos dentarios (11,12,13,14,21,22).

Corona metlica para los rganos dentarios 25,27.

Prtesis removible superior e inferior metal acrlico.

Exresis de los rganos dentarios 38, 48.

Obturacin con resina en los rganos den-tarios anteriores inferiores.

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Figura 11a, 11b. Apariencia final de las restauraciones en el sector anterior del paciente.

Figura 12a, 12b, 12c. Fotografas extraorales una vez realizado la rehabilitacin protsica de la arcada superior. Se nota el au-mento en las proporciones faciales y una mejora en la esttica del paciente.

Figura 13.

Figura 9a, 9b. Se muestra la cementacin definitiva de las coronas.

Figura 10a, 10b. (Izq.). Muestra la colocacin de coronas metlicas a fin de nivelar el plano de oclusin (der.) se con-feccion un guarda oclusal basado en el encerado diagnstico de la arcada inferior para restaurar con composite los dientes anteriores inferiores.

Figura 5a, 5b. Mediante ejercicios de apertura y cierre logr-bamos la desprogramacin neuromuscular de la ATM, a fin de obtener la posicin de confort en el paciente y en contraparte obtener la posicin teraputica de DV, a partir de la cual se llevo el montaje de modelos en ASA y el encerado diagnostico

Figura 6. A partir de esa nueva posicin y altura obtenida en el encerado se confecciono una frula oclusal que funciona tambin como provisional, y su funcin era mantener la postura terapuetica que le brindaba comodidad y esttica en el transoperatorio.

Figura 7a, 7b. Se llevo a cabo la reconstruccin de los OD anteriores superiores mediante endopostes de fibra de vidrio y composite, para realizar las preparaciones

Figura 8. Se realiz en las sesiones siguientes la prueba de metal y la orientacin de rodillos para transferir la nueva DV teraputica en la oclusin de las protesis fijas y removible.

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Figura 14a, 14b. Montaje en ASA (izq) edentulismo parcial inferior (der.).

Figura: 15a, 15b. Toma de impresiones con tcnica de cofias (izq) exresis de OD 38, 4.

Figura 16a, 16b. Prueba de metal.

Figura 17. Cementado coronas metal-porcelana OD:34,35,44.

Figura 19a, 19b. Vista lateral con las coronas cementadas.

Figura 20a, 20b. Utilizacin del paralelometro para el diseo de la prtesis removible.

Figura 21a, 21b. Vista lateral de la rehabilitacin.

Figura 22. Vista frontal de la rehabilitacin.

Figura 23 y 24. Foto inicial. Foto arcada superior rehabilitada

Figura 25a, 25 b. Al trmino de la rehabilitacin.

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Conclusiones

Lograr una rutina correcta en el Diagnstico, valoracin y control de la DV proporciona al Cirujano Dentista grandes beneficios en las rehabilitaciones orales, contribuyendo a lograr el xito de estos tratamientos.

La recuperacin de la dimensin vertical per-dida tras varios aos de edentulismo parcial y atricin, mediante la combinacin de tcnicas prostodncicas, aumentando as la altura del

tercio facial inferior, lo cual, adems de mejorar la esttica del paciente favorece la funcionalidad de las prtesis junto a la oclusin balanceada que hemos conseguido.

El porcentaje de xito en este tipo de tratamiento, en base al grado de satisfaccin del paciente, es muy elevado y depende sobre todo de la informacin que se le d al paciente y de la actitud de ste para llevar a cabo el tratamiento.

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