Manejo de la hua en la menarquia
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MANEJO DE LA HUA EN LA
MENARQUIA
JORGE MANUEL CORIMANYAGINECOLOGO OBSTETRA
GINECOLOGO-PEDIATRA IFEPAGJefe del Servicio de Ginecología
INSN
Dar a conocer la Fisiología de la menstruación
en los primeros años de edad ginecológica, descifrando el proceso de maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-útero en forma práctica para el Ginecólogo general
Objetivos
Compartir el enfoque multidisciplinario en el
manejo de adolescentes con HUA, poniendo énfasis en el papel de otras especialidades y otras disciplinas no médicas
Objetivos
Dar a conocer los diferentes esquemas
terapéuticos de la HUA en la adolescencia y discutir los riesgos y beneficios de los mismos dejando atrás mitos en torno a los fármacos modernos
Objetivos
Establecer lineamientos generales del manejo
terapéutico de las consecuencias de la HUA en la post menarquía
Objetivos
La llegada de la primera menstruación marca
el final de la pubertad en la niña. La menarquía representa el primer sangrado,
consecuencia de la estimulación endometrial provocada por los esteroides ováricos.
Introducción
Diferenciar un sangrado normal de uno
patológico se transforma en un verdadero desafío.
Frecuentemente en la menarquía suelen aparecer sangrados menstruales abundantes capaces de provocar una emergencia ginecológica, con shock hipovolémico por anemia aguda.
Introducción
Al existir una frecuente confusión respecto a la
terminología clásica, la FIGO ha publicado recomendaciones para el empleo de las nuevas definiciones y términos para el sangrado uterino normal y anormal.
Son términos descriptivos que toman en cuenta las características claves del ciclo menstrual: regularidad, frecuencia, intensidad y duración.
Recomienda descartar: metrorragia, hipermenorrea, menometrorragia, polimenorrea, sangrado uterino disfuncional, entre otros.
Definiciones
(1) Desórdenes de origen endometrial
(disturbios de los mecanismos moleculares responsables para la regulación del volumen de pérdidad de sangre en la menstruación;
(2) desórdenes del eje hipotálamo hipófisis ovario
(3) desórdenes de la hemostasis
Definiciones
INMADUREZ DEL EJE HIPOTALAMO HIPOFISO
OVARICO ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN CAUSAS ENDOCRINAS OTRAS CAUSAS MEDICAS FÁRMACOS DE USO FRECUENTE
ETIOLOGIA
ANAMNESIS
Síntomas sugestivos de embarazo Síntomas de repercusión hemodinámica Historia menstrual Antecedentes de gingivorragia, epistaxis,
equimosis frecuentes, ingesta de fármacos Antecedentes familiares de alteraciones de la
coagulación e histerectomía por hipermenorrea.
DIAGNÓSTICO
EXAMEN FISICO
Registro de pulso y presión arterial Peso, talla y cintura Palidez cutáneo-mucosa Hiperandrogenismo clínico Bocio difuso o nodular Estrias Petequias Estado puberal Galactorrea Examen genital o ecografía pélvica
DIAGNOSTICO
LABORATORIO
Grupo sanguíneo y factor Rh para descartar el orígengravídico Hemograma completo con recuento de
plaquetas Tiempo de sangría Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina activada Fibrinógeno o tiempo de coagulación glicemia
DIAGNOSTICO
Enfermedad de Von Willebrand
Cofactor ristocetina Antígeno (Ag) FvW PFA-100 (Platelet Function Analyzer Test) Agregación plaquetaria Medición de otros factores de coagulación
Diagnóstico
Patología subyacente
TSH y T4 Libre Andrógenos en el hiperandrogenismo Estudio de la función renal
Diagnóstico
COMPLICACION GRAVIDICA TRASTORNOS DE LA COAGULACION
Hipermenorrea en 84% Necesidad de transfusión en el 18% 1/3 de adolescentes con hipermenorrea en la
menarquia tienen EvW (ACOG) Prevalencia: 1 de cada 50 mujeres
SANGRADO ANOVULATORIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Objetivo del tratamiento en la emergencia es:
DISMINUIR EL SANGRADO REPONER EL ESTADO DE LA PACIENTE EVITAR LA REITERACION DEL CUADRO
Tratamiento
Los anticonceptivos hormonales orales
combinados constituyen un recurso terapéutico valioso para el control del sangrado
Se administran a dosis mayores que las utilizadas habitualmente
Pueden ocasionar reacciones adversas sobre todo digestivas.
Tratamiento
Los Aos, actúan a través de dos mecanismos:
Efecto sistémico sobre la coagulación y la fibronólisis
Acciones locales sobre el endometrio entre las cuales tenemos: Suprimen el desarrollo de las arteriolas
espiraladas Limitar el tamaño de los vasos sanguíneos
pequeños que proporcionan la capa funcional del endometrio
Producir un adelgazamiento considerable del endometrio
Tratamiento
Si se presume EVW agregar:
Reposición de factores en déficit Acetato de desmopresina, que aumenta la
concentración de F VIII y F vW.
Tratamiento
SANGRADO MENSTRUAL LEVE
Ocurre en la fecha menstrual, con duración mayor a la habitual o en un ciclo más corto durante 2 o 3 meses.
No posee repercusión hemodinámica, ni signos clínicos de anemia
Se sugiere registro en un calendario y consulta electiva
Se indica Hierro e Ibuprofeno u otros AINES
TRATAMIENTO
SANGRADO MENSTRUAL ANORMAL MODERADO
Sangrado es más prolongado y ciclos más cortos con mestruaciones frecuentes
Cantidad es moderada o abundante, con niveles de hemoglobina bajos pero mayores de 8g/100 dl y hematocrito mayor de 25
Estado general, pulso normal y mucosas rosadas. Tratamiento ambulatorio El uso de anticonceptivos combinados ofrece
mejores resultados que los gestágenos solos, a menos que haya contraindicaciones
TRATAMIENTO
Hierro Anticonceptivos hormonales combinados que
contengan dosis igual o mayor de 30 µg de Etinil estradiol. Un comprimido cada 12 horas durante 3 o 4
días, hasta que cese el sangrado, luego disminuir a un comprimido diario hasta 21 días.
En sangrados abundantes aumentar a 3 o 4 comprimidos al día y luego disminución paulatina hasta llegar a 21 días.
Tratamiento
Alternativas de gestágenos:
Acetato de noretisterona 10 mg/día Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
Tratamiento
SANGRADO MENSTRUAL ANORMAL EXCESIVO
Sangrado prolongado y abundante con alteración de los ciclos menstruales
Hemoglobina inferior a 8 g/100 dl Signos clínicos de anemia y hemorragia
abundante Se indicará:
Hospitalización Reposición de volumen Posibilidad de transfusión Tratamiento estroprogestágeno en esquema de
escalera
TRATAMIENTO
Etinil estradiol 0,01 mg+ acetato de
noretisterona 2 mg Se puede iniciar con inyectable y luego 1
comprimido Cada 4 horas Cada 8 horas Hasta completar 10 días
Tratamiento
Anticonceptivos hormonales combinados
orales con dosis mayores o iguales a 30 µg de EE: 1 comprimido c/4 horas hasta disminuir la
hemorragia, luego 1 comprimido c/6 horas por 24 horas 1 comprimido cada 8 horas por 48 horas 1 comprimido cada 12 horas hasta 21 días
Tratamiento
Anticonceptivos hormonales combinados
orales con dosis mayores o iguales a 30 µg de EE: 1 comprimido cada 4 horas hasta cohibir la
genitorragia 1 comprimido cada 6 horas durante 4 días 1 comprimido cada 8 horas por 3 días 1 comprimido cada 12 horas por 2 semanas
Tratamiento
EE 30 o más
1 comprimido cada 8 horas por 48 horas 1 comprimido cada 12 horas por 48 horas 1 comprimido diario hasta completar 21 días
Generalmente al segundo día cede el sangrado Principal RAM: náuseas y vómitos Mejoría con dimenhidrinato 50 mg antes de
cada dosis de EE30 combinad
Tratamiento
En ambos esquemas, a los 2 a 4 días de
ingerida la última píldora, ocurre una genitorragia por deprivación hormonal
Cuando la anemia es grave, es posible el intervalo sin píldora, administrándose en forma CONTINUA hasta normalizar el hemotocrito
Tratamiento