Manejo de la vía aérea en el paciente...

Manejo de la vía aérea en Manejo de la vía aérea en el paciente pediátricoel paciente pediátrico

Dr. Ramiro Santos LartigueDr. Ramiro Santos LartigueOtorrinolaringoloOtorrinolaringología pediátricagía pediátrica

AnatomAnatomíaía

SupraglotisSupraglotis

GlotisGlotis

SubglotisSubglotis

AnatomíaAnatomía

Diferencias entre un adulto Diferencias entre un adulto y un niñoy un niño

Estructuras mas altas en la región Estructuras mas altas en la región cervical.cervical.Epiglotis alta permite respirar y comer en Epiglotis alta permite respirar y comer en el R/N.el R/N.Laringe de un R/N es una tercera parte Laringe de un R/N es una tercera parte de la del adulto.de la del adulto.

Diferencias entre un adulto y Diferencias entre un adulto y un niñoun niño

El proceso vocal es casi la mitad de la El proceso vocal es casi la mitad de la glotis, en el adulto es una cuarta parte.glotis, en el adulto es una cuarta parte.Cuerdas vocales miden 6 a 8 Mm. largo en Cuerdas vocales miden 6 a 8 Mm. largo en niños Vs. 20 Mm. en adultoniños Vs. 20 Mm. en adultoSubglotis mide 4.5 a 5.5 Mm. en niños Vs. Subglotis mide 4.5 a 5.5 Mm. en niños Vs. 11 Mm. en adultos.11 Mm. en adultos.

FisiologíaFisiología

Dos importantes funciones:Dos importantes funciones:

Protección de la vía aéreaProtección de la vía aérea

Fonación.Fonación.

Historia clínicaHistoria clínica

Valorar la urgencia de la situación.Valorar la urgencia de la situación.Valorar evolución si es algo reciente o Valorar evolución si es algo reciente o progresiva.progresiva.Manejo de vía aérea inmediato en casos Manejo de vía aérea inmediato en casos de signos de dificultad respiratoria agudade signos de dificultad respiratoria aguda..EstudiarseEstudiarse si no es agudo o progresivo.si no es agudo o progresivo.

Historia clínicaHistoria clínica

La edad del paciente nos puede indicar el La edad del paciente nos puede indicar el tipo de patología.tipo de patología.Fluctuaciones en el estridor nos da la Fluctuaciones en el estridor nos da la pauta del sitio de estridorpauta del sitio de estridorSeveridad en los síntomas, signos Severidad en los síntomas, signos asociados y factores precipitantes.asociados y factores precipitantes.

Examen físicoExamen físico

Aleteo nasal.Aleteo nasal.Tiros intercostales.Tiros intercostales.Disociación toracoDisociación toraco--abdominalabdominalAspiración.

Retracción Xifoidea.Retracción Xifoidea.Cianosis.Cianosis.Llanto anormal.Llanto anormal.Tos Tos Apneas.Aspiración. Apneas.

EstridorEstridor

Es la emisión de una sonido audible Es la emisión de una sonido audible causado por turbulencia de aire emitido de causado por turbulencia de aire emitido de la supraglotis, laringe o traquea. la supraglotis, laringe o traquea.

Su fase durante el ciclo respiratorio y sus Su fase durante el ciclo respiratorio y sus características nos ayudan a localizar el características nos ayudan a localizar el sitio de la obstrucción.sitio de la obstrucción.

EstridorEstridor

Origen en la Origen en la supraglotissupraglotis ocurre durante la inspiración.ocurre durante la inspiración.

El estridor situado en la El estridor situado en la glotis glotis tiende a ser bifásico, es tiende a ser bifásico, es decir se presenta tanto en la inspiración como en la decir se presenta tanto en la inspiración como en la espiración.espiración.

La La subglotissubglotis presenta un estridor bifásico pero el presenta un estridor bifásico pero el componente espiratorio es menos prominente que el componente espiratorio es menos prominente que el inspiratorio. inspiratorio.

Si la obstrucción esSi la obstrucción es traquealtraqueal el estridor es espiratorioel estridor es espiratorio.

Exploración de LaringeExploración de Laringe

Laringoscopia indirectaLaringoscopia indirectaMicrolaringoscopiaMicrolaringoscopia..Endoscopia: flexible (Endoscopia: flexible (NasofaringoscopioNasofaringoscopio))

RigidaRigidaBroncoscopíaBroncoscopía

Estudios radiológicos Estudios radiológicos

Exploración endoscópicaExploración endoscópica

Estridor severo.Estridor severo.Estridor progresivo.Estridor progresivo.Estridor asociado a ataques cianóticos, Estridor asociado a ataques cianóticos,

apnea, disfagia, aspiración.apnea, disfagia, aspiración.Estridor que causa ansiedad importante Estridor que causa ansiedad importante

en los padres.en los padres.

EndoscopioEndoscopio

Flexible 3mm.Flexible 3mm.

Rígida en quirófano( Diferentes Rígida en quirófano( Diferentes telescopios de 0, 30, 90 grados).telescopios de 0, 30, 90 grados).

Laringoscopia directaLaringoscopia directa

Endoscopio flexibleEndoscopio flexible

Desórdenes Congénitos de la Desórdenes Congénitos de la LaringeLaringe

Exploración Radiológica:Exploración Radiológica:APAPLateral de cuello para tejidos blandos.Lateral de cuello para tejidos blandos.TCTCRMNRMN

EsofagogramaEsofagograma

Estudios de imagenEstudios de imagen

Patología de la vía aéreaPatología de la vía aérea

Desordenes congénitosDesordenes congénitosTrauma laringeo:Trauma laringeo:

Externos Externos InternosInternos

Enfermedades inflamatoriasEnfermedades inflamatoriasEnfermedades infecciosasEnfermedades infecciosas

Desórdenes Congénitos de la Desórdenes Congénitos de la LaringeLaringe

10% prematuros presentarán distres 10% prematuros presentarán distres respiratorio en las primeras horas de vida.respiratorio en las primeras horas de vida.La mayoría de los casos de distres son La mayoría de los casos de distres son

por membrana hialina.por membrana hialina.Sólo <5% tendrán una anomalía Sólo <5% tendrán una anomalía

congénita de la vía aérea.congénita de la vía aérea.Valorar anormalidades faciales, Valorar anormalidades faciales,

obstrucciones en nasofaringe y obstrucciones en nasofaringe y orofaringe.orofaringe.

LaringomalasiaLaringomalasia

Origen de la anomalía en supraglotisOrigen de la anomalía en supraglotis

Anomalía congénita de laringe mas Anomalía congénita de laringe mas frecuente(50 a 70 %).frecuente(50 a 70 %).

Causa más común de estridor en infantes.Causa más común de estridor en infantes.

Se debe a la flacidez de los tejidos laríngeos Se debe a la flacidez de los tejidos laríngeos o a una probable inmadurez del sistema o a una probable inmadurez del sistema neuromuscular.neuromuscular.

LaringomalaciaLaringomalacia


Estridor inspiratorio, llanto normal, con un Estridor inspiratorio, llanto normal, con un desarrollo normal y buena salud en el infante.desarrollo normal y buena salud en el infante.

Mejora dentro de los primeros 12 a 24 meses.Mejora dentro de los primeros 12 a 24 meses.

Diagnóstico: Clínico Diagnóstico: Clínico –– Endoscópico.Endoscópico.

Manejo: Posición, quirúrgico.Manejo: Posición, quirúrgico.

Parálisis de cuerda vocalesParálisis de cuerda vocales

Puede presentarse unilateral o bilateral.Puede presentarse unilateral o bilateral.10% de los trastornos congénitos.10% de los trastornos congénitos.Parálisis Unilateral pueden ser Parálisis Unilateral pueden ser originadas por anomalías originadas por anomalías cardiovasculares, cirugías de tórax o ser cardiovasculares, cirugías de tórax o ser de origen desconocido.de origen desconocido.Parálisis Bilaterales asociadas a Parálisis Bilaterales asociadas a problemas neurológicos.problemas neurológicos.


Cuadro clínico unilateral presentan llanto Cuadro clínico unilateral presentan llanto débil, ataques de cianosis, tos y débil, ataques de cianosis, tos y aspiración, estridor.aspiración, estridor.Bilateral presenta dificultad respiratoria.Bilateral presenta dificultad respiratoria.Bilateral se realiza traqueotomía.Bilateral se realiza traqueotomía.Unilateral se maneja conservadoramente, Unilateral se maneja conservadoramente, o se medializa cuerda vocal.o se medializa cuerda vocal.

Estenosis subglóticaEstenosis subglótica

Causa mas frecuente de obstrucción aguda Causa mas frecuente de obstrucción aguda en anormalidades laringeas congénitas.en anormalidades laringeas congénitas.

Diámetro menor a 4 Mm. en un niño a Diámetro menor a 4 Mm. en un niño a término o menor de 3 Mm. en un prematuro término o menor de 3 Mm. en un prematuro se considera estenosis.se considera estenosis.

Mejor pronostico que una estenosis Mejor pronostico que una estenosis subglotica adquirida.subglotica adquirida.


Manifestaciones ocurren en las primeras Manifestaciones ocurren en las primeras semana presentando estridor bifásico, Croup semana presentando estridor bifásico, Croup persistente antes de los 6 meses el cual persistente antes de los 6 meses el cual perdura hasta 3 semanas.perdura hasta 3 semanas.

Manejo depende del grado de la estenosis Manejo depende del grado de la estenosis siendo la mayoría de las veces conservador.siendo la mayoría de las veces conservador.

Tratamiento quirúrgico: Dilataciones, LASER Tratamiento quirúrgico: Dilataciones, LASER de CO2, traqueotomía, reconstrucción de CO2, traqueotomía, reconstrucción

Trauma laringeo externoTrauma laringeo externo

Causa:Accidentes automovilísticos, heridas Causa:Accidentes automovilísticos, heridas por armas o trauma cerrado.por armas o trauma cerrado.Mandíbula ofrece protecciónMandíbula ofrece protecciónSignos Deformidad en el cuello, enfisema Signos Deformidad en el cuello, enfisema subcutáneo, dolor laríngeo, crepitación o subcutáneo, dolor laríngeo, crepitación o hundimiento sobre el esqueleto laríngeo.hundimiento sobre el esqueleto laríngeo.Diagnostico por historia clínica , Diagnostico por historia clínica , endoscopía, radiografías.endoscopía, radiografías.


TratamientoPaciente sin daño en la mucosa y sin dificultad respiratoria conservador.Paciente con dificultad respiratoria restablecer la vía aérea, descartar lesión cervical.La reparación dentro de las primeras 48 horas

posterior al daño; para evitar contracción porcicatrización.

Trauma laringeo internoTrauma laringeo interno

Intubación endotraquealIntubación endotraqueal90% en niños con estenosis subglotica es 90% en niños con estenosis subglotica es por intubación endotraqueal prolongada.por intubación endotraqueal prolongada.Incidencia es de .9 a 8.3% posterior a Incidencia es de .9 a 8.3% posterior a intubación.intubación.Área mas común dañada es la subglotis y Área mas común dañada es la subglotis y procesos vocales en glotis.procesos vocales en glotis.


No hay un limite de tiempo seguro para la No hay un limite de tiempo seguro para la duración de la intubación.duración de la intubación.Prematuros y neonatos toleran la Prematuros y neonatos toleran la intubación por periodos mas largos que intubación por periodos mas largos que los niños mayores.los niños mayores.Polímero plastico(Silasti) o clorhidrato de Polímero plastico(Silasti) o clorhidrato de polivinilo son materiales seguros.polivinilo son materiales seguros.Presión menor a 20 cm. de H2O.Presión menor a 20 cm. de H2O.


GranulomaGranulomapostintubaciónpostintubación

Cicatriz en cuerdas Cicatriz en cuerdas vocalesvocales

Factores que contribuyen a la Factores que contribuyen a la formación de formación de estenosis subgloticaestenosis subglotica

Aplicar tubos de mayor tamaño. Aplicar tubos de mayor tamaño. Movimiento del tuboMovimiento del tuboIntubaciones repetitivasIntubaciones repetitivas

Falta de experiencia al intubarFalta de experiencia al intubarSondas nasogástricasSondas nasogástricasReflujo gastroesofagicoReflujo gastroesofagico

Estado general del paciente.Estado general del paciente.


Otras causas de estenosis subgloticaOtras causas de estenosis subgloticaPosterior a cirugías de laringePosterior a cirugías de laringeCirugías de urgenciaCirugías de urgenciaRadioterapiaRadioterapiaIngesta de cáusticosIngesta de cáusticos

Estenosis laringeaEstenosis laringea

Cuadro clínico varia por la obstrucción y la Cuadro clínico varia por la obstrucción y la localización:localización:Estridor bifásico importante, disfonía, Estridor bifásico importante, disfonía, afonía, infecciones repetitivas de vía aérea afonía, infecciones repetitivas de vía aérea inferior, asintomático.inferior, asintomático.Valoración por TC o RMN y Endoscopía.Valoración por TC o RMN y Endoscopía.Determinar y corregir la causa que origino Determinar y corregir la causa que origino la lesión antes de manejo quirúrgico.la lesión antes de manejo quirúrgico.

Enfermedad por reflujo Enfermedad por reflujo gastroesofagicogastroesofagico

El reflujo puede causar o exacerba El reflujo puede causar o exacerba patologías de la vía aérea .patologías de la vía aérea .Enfermedades asociadas con ERGE son, Enfermedades asociadas con ERGE son, laringitis, laringitis, laringoespasmoslaringoespasmos, , CroupCrouprecurrente, estridor, tos recurrente, estridor, tos cronicacronica..Sospechar en pacientes con síntomas de Sospechar en pacientes con síntomas de vía aérea superior e inferior y mala vía aérea superior e inferior y mala respuesta a tratamiento.respuesta a tratamiento.

Reflujo gastroesofagicoReflujo gastroesofagico

La pepsina y el acido producen daño en la La pepsina y el acido producen daño en la mucosa laringea.mucosa laringea.Asociación de ERGE(78%) y reflujo reflujo Asociación de ERGE(78%) y reflujo reflujo faringeo(56%) con estenosis laringea y faringeo(56%) con estenosis laringea y traqueal.traqueal.Manejo inicial de reflujo en pacientes Manejo inicial de reflujo en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de sometidos a tratamiento quirúrgico de laringe y traquea.laringe y traquea.

Laringitis infecciosasLaringitis infecciosas

Croup o laringotraqueítisCroup o laringotraqueítis

Edad: 6 meses a 3 años (18Edad: 6 meses a 3 años (18--24 meses)24 meses)Sexo: masculino (2:1) femenino.Sexo: masculino (2:1) femenino.Predominio : otoño e invierno.Predominio : otoño e invierno.Etiología: Virus Parainfluenza 1 y 2.Etiología: Virus Parainfluenza 1 y 2.(75%).VSR,adenovirus,varicela etc.(75%).VSR,adenovirus,varicela etc.Transmisión: contacto directo o exposición a Transmisión: contacto directo o exposición a secreciones nasofaríngeas.secreciones nasofaríngeas.


Cuadro clínicoCuadro clínicoPródromos insidioso. (IVRS)Pródromos insidioso. (IVRS)Tos metálica (perruna).Tos metálica (perruna).FebrículaFebrículaEstridor inspiratorioEstridor inspiratorioDificultad respiratoria.Dificultad respiratoria.Retracción torácicaRetracción torácicaNO tóxico.NO tóxico.No disfagiaNo disfagia


TratamientoTratamientoLa mayoría no requiere tratamiento específico.La mayoría no requiere tratamiento específico.Autolimitada en 3Autolimitada en 3--5 días5 díasMantener tranquilo al niño.Mantener tranquilo al niño.Hidratación Hidratación Humidificación, Epinefrina racémica.Humidificación, Epinefrina racémica.No antibióticosNo antibióticos


Signo de lápiz, del Signo de lápiz, del campanario o de campanario o de steeple.steeple.

EpiglotitisEpiglotitis

Pone en peligro la vida.Pone en peligro la vida.InfrecuenteInfrecuenteEdad: 2Edad: 2--7 años.7 años.Etiología: H. Influenza b (90%)Etiología: H. Influenza b (90%)Rápidamente progresivaRápidamente progresiva


Cuadro clínicoCuadro clínicoInstauración brusca.Instauración brusca.Fiebre altaFiebre altaDificultad respiratoriaDificultad respiratoriaDisfagia intensaDisfagia intensaIrritabilidadIrritabilidadEstridor inspiratorio suave Estridor inspiratorio suave


DiagnosticoDiagnosticoSospecha clínicaSospecha clínicaObservación directa de las estructuras Observación directa de las estructuras supraglóticas edematosas y la epiglotis supraglóticas edematosas y la epiglotis rojo cereza aumentada de tamaño.rojo cereza aumentada de tamaño.LaringoscopiaLaringoscopiaRadiografíasRadiografías


Lateral de cuelloLateral de cuelloSigno del pulgarSigno del pulgarEdema de epiglotisEdema de epiglotisDistensión de Distensión de hipofaringehipofaringe


TratamientoTratamientoIntubación naso u orotraqueal.Intubación naso u orotraqueal.Antibióticos: ceftriaxona (100mg/Antibióticos: ceftriaxona (100mg/kgkg//diadia))cefotaxima o ampicilina/sulbactam.cefotaxima o ampicilina/sulbactam.Extubación habitualmente a 48Extubación habitualmente a 48--72 hrs. 72 hrs.

previa laringoscopia. previa laringoscopia.

Papilomatosis laringeaPapilomatosis laringea

Ocasionada por el virus del papiloma Ocasionada por el virus del papiloma humano, subtipos virales más comunes humano, subtipos virales más comunes 6,11,16 y 18.6,11,16 y 18.Puede localizarse en cualquier sitio.Puede localizarse en cualquier sitio.Dos tipos: Infantil y adultos.Dos tipos: Infantil y adultos.La presentación infantil tiende a ser más La presentación infantil tiende a ser más agresiva.agresiva.


Adultos tienden a ser menos agresiva.Adultos tienden a ser menos agresiva.Reflujo es un factor agravante Reflujo es un factor agravante (Metaplasia).(Metaplasia).Malignización se ha relacionado a Malignización se ha relacionado a subtipos 16 y 18.subtipos 16 y 18.


Tratamientos múltiples:Tratamientos múltiples:Médico:Médico:IndolIndol-- 3 3 --carbinol, alfa interferón, acyclovir, carbinol, alfa interferón, acyclovir, cidofovir, MMR, etc.cidofovir, MMR, etc.

Quirúrgico:Quirúrgico:Resección fríaResección fríaUso de LASER Uso de LASER

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