Manejo de los estados hipertensivos del embarazos - … se han descrito la triploidia, el hidrops...

Clases de Residentes 2010 Manejo de los estados hipertensivos del embarazo

Mª Dolores Moreno Martínez / Mª Paz Carrillo Badillo - 1 -

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario

Virgen de las Nieves Granada

MANEJO DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. Mª Dolores Moreno Martínez

21 de Octubre de 2010

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial es el problema médico más común durante el

embarazo. A pesar de los avances en su detección y tratamiento, los

trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo una de las principales

fuentes de mortalidad materna.

Conceptos básicos

Hipertensión inducida por la gestación (HIG): Tensión arterial (TA) sistólica

≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg, después de las 20 semanas de

gestación, determinadas en dos ocasiones separadas un mínimo de 4-6

horas (1,2,3,4), pero no más de 7 días (1,4), en una mujer previamente

normotensa.

La valoración de la TA debe hacerse de la siguiente forma (Grado de

recomendación A) (7, 8, 9, 10):

a) La gestante sentada o reclinada en un ángulo de 45º y el brazo

descansando a nivel del corazón habiendo permanecido en esta posición al

menos 5 minutos antes de la medición. Lo importante es que siempre se

haga en la misma posición y mismo brazo.

b) El manguito debe rodear al menos el 80% de la circunferencia del brazo

y quedar bien ajustado en el brazo a la altura del corazón.

c) La bolsa de aire debe insuflarse rápidamente y vaciarse a razón de 2-3

mmHg por segundo. Se tomará como presión definitiva la media de dos

lecturas.



d) Es preferible utilizar la fase V de Korotkoff (desaparición del ruido

auscultado) para definir la presión arterial diastólica. Algunas publicaciones

proponen la utilización de la fase IV de Korotkoff (atenuación del ruido) (11,

12), sin embargo existe evidencia a favor de la utilización de la fase V (13).

Podría, no obstante, considerarse la utilización de la fase IV en aquellas

mujeres que muestran una diferencia grande entre el amortiguamiento y la

desaparición.

e) Los instrumentos automáticos para la toma de la TA deben utilizarse con

precaución ya que pueden dar lecturas erróneas (más bajas sobre todo la

TA sistólica) (Grado de recomendación B)

Proteinuria (rango de preeclampsia)

• ≥ 300 mg en orina de 24 horas (de elección) ó 30 mg/dl ó 2+ en tira

reactiva (18) en dos muestras de orina separadas un mínimo de 4-6 horas

pero no más de 7 días (2,3,4,19,20).

• Índice proteína/creatinina ≥ 30 mg/mmol (5, 9, 14, 15, 16) o un ratio >

0,193, (17) en una muestra aislada

Clasificación

Los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican en 4 categorías,

según las recomendaciones del National High Blood Pressure Education

Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (20):

1.- Hipertensión gestacional:

Hipertensión arterial constatada por primera vez después de la 20 semana

de gestación, sin proteinuria y con retorno de la presión arterial a la

normalidad antes de las 12 semanas posparto. Afecta al 6% de las

gestaciones.

Puesto que la proteinuria puede aparecer tardíamente, en esta clasificación

el diagnóstico de este trastorno hipertensivo sólo puede hacerse después

del parto.

Estas mujeres pueden tener otros signos propios de la preeclampsia, como

por ejemplo, epigastralgia o trombopenia.

Las mujeres que desarrollan hipertensión gestacional de forma temprana

en el embarazo (antes de las 30 semanas) tienen un mayor riesgo de

desarrollar preeclampsia conforme el embarazo avanza (47).



2.- Preeclampsia- eclampsia:

Preeclampsia: Hipertensión arterial, con proteinuria, constatada por primera

vez después de la 20 semana de gestación. Afecta entre el 3 y el 14 % de

las gestaciones.

La presencia de los signos y síntomas de la preeclampsia antes de las 20

semanas de gestación es inusual. Cuando están presentes, son indicativos

de un embarazo molar subyacente o la presencia de síndrome de

anticuerpos antifosfolípidos. También se debe considerar el consumo de

drogas o la existencia de aneuploidías cromosómicas en el feto. (5,6)

Se clasifica como leve cuando la TA ≥ 140/90 y < 160/110 mmHg y la

proteinuria ≤ 5 g/24 horas y severa cuando hay uno o más de los siguientes

signos:

• TA ≥ 160/110 mmHg (antes de haber iniciado el tratamiento

hipotensor).

• Proteinuria > 5 g/24 horas (1, 2, 3, 4, 19, 22, 23, 24). Por encima de

5 gr, el grado de proteinuria no se correlaciona ni con la gravedad ni

con los resultados maternos o perinatales (23, 25, 26)

• Creatinina sérica mayor de 1,2 mg/dl (a menos que se sepa que

estaba previamente elevada).

• Plaquetas < 100.000/µl

• Aumento de las transaminasas

• Hemólisis (Bilirrubina>1,2 mg/dl, LDH>600 UI y /o presencia de

esquistocitos)

• Oliguria: < 500 ml/24 horas

• Clínica neurológica, dolor epigástrico o alteraciones visuales

• Edema pulmonar

• CIR

El ácido úrico no constituye una herramienta diagnóstica. Aunque la

preeclampsia se asocia con hiperuricemia, la concentración sérica de ácido

úrico es un pobre predictor del desarrollo de complicaciones maternas y

fetales en mujeres con preeclampsia (21).

Eclampsia: Preeclampsia con convulsiones que no pueden ser atribuidas a

otras causas. Las convulsiones aparecen en aproximadamente el 0.5% de



las mujeres con preeclampsia leve y el 2 al 3 % de las mujeres con

preeclampsia grave.

3.- Hipertensión crónica

Hipertensión conocida antes de la gestación o diagnosticada antes de las

20 semanas. También se habla de HT crónica cuando se diagnostica por

primera vez después de las 20 semanas de gestación y persiste después

de las 12 semanas posparto. Afecta al 3% de las gestaciones

4.- Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica

Signos o síntomas de preeclampsia después de las 20 semanas de

gestación en pacientes con hipertensión crónica. También si se produce un

aumento brusco de la TA o de la proteinuria o el recuento de plaquetas es

<100.000/mm3 en mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20

semanas de gestación.

FACTORES DE RIESGO

Algunos factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia son (48):

1. Nuliparidad: En las primigestas existe mayor riesgo de desarrollar

preeclampsia (RR 2.91, IC: 1.28-6.61).

2. Diabetes: La diabetes pregestacional también aumenta el riesgo de

preeclampsia (RR 3,56, IC: 2,54 a 4,99), puede estar relacionado con los

niveles plasmáticos elevados de insulina y el metabolismo anormal de los

lípidos.

3. Antecedentes personales de preeclampsia: El antecedente

obstétrico de preeclampsia es un factor de riesgo importante para

desarrollar esta patología en un embarazo posterior. Una revisión

sistemática de estudios controlados informó de que el riesgo relativo de

preeclampsia en mujeres con antecedentes de este trastorno en

comparación con mujeres sin antecedentes fue de 7,19 (IC: 5,85-8,83) (48).

4. Antecedentes familiares de preeclampsia: Una historia familiar de

preeclampsia en un familiar de primer grado se asocia con un aumento en

el riesgo de padecerla (RR 2.90, IC: 1,70-4,93), lo que sugiere un

mecanismo hereditario en algunos casos.

5. Edad: Las gestantes menores de 18 y las mayores de 35 años

tienen mayor incidencia de preeclampsia (Edad materna ≥ 40 RR 1.96, IC:



1,34 a 2,87 para las mujeres multíparas). Las mujeres mayores tienden a

tener factores de riesgo adicionales, tales como la diabetes mellitus y la

hipertensión crónica.

6. Gestación múltiple: Los embarazos múltiples aumentan el riesgo

de preeclampsia (En gestaciones gemelares el RR es 2,93, IC: 2.04 a

4.21). El riesgo aumenta con el número de fetos.

7. SAAF: El síndrome antifosfolípido se ha asociado con múltiples

complicaciones del embarazo como la preeclampsia, la pérdida fetal y la

trombosis materna.

8. Raza: La raza negra tiene tasas más altas de preeclampsia

principalmente porque tienen una mayor prevalencia de hipertensión

crónica subyacente.

9. Otros: La obesidad; la insuficiencia renal; la trombofilia; el lupus;

intervalo entre gestaciones < 2 años ó > 10 años y la enfermedad vascular

también están descritos como factores de riesgo maternos. Como factores

fetales se han descrito la triploidia, el hidrops fetal o la enfermedad

trofoblástica gestacional.

COMPLICACIONES GESTACIONALES POR LA HIPERTENSIÓN

Hipertensión crónica:

Varias revisiones sistemáticas demuestran un aumento en la mortalidad

perinatal (OR 3,4, IC: 3,0-3,7), en el riesgo de desprendimiento prematuro

de placenta (OR 2.1,IC: 1,1-3,9), en el bajo peso al nacer (RR 5,5, IC: 2.6 a

11.9) y una mayor frecuencia de retraso del crecimiento fetal intrauterino

(CIR) en comparación con las mujeres normotensas, incluso en ausencia

de preeclampsia añadida (31)

Preeclampsia:

En este caso se ha demostrado aumento de las tasas de disfunción

hepática y renal maternas, de parto inducido, de parto por cesárea, de

parto prematuro, de crecimiento fetal restringido y de distress respiratorio

en el recién nacido. (46) No hay aumento significativo en la tasa de muerte

fetal o neonatal.

Las pacientes con preeclampsia-eclampsia y síndrome de HELLP tienen

mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). Las características



clínicas de estas pacientes se analizaron en una revisión de 28 pacientes

sin factores de riesgo para ACV (49). Los principales resultados de esta

serie retrospectiva fueron que la causa más frecuente de ACV fue la

hemorragia arterial (93%) y que la TA sistólica media inmediatamente antes

del ACV fue de 175 mmHg y la diastólica fue de 98 mmHg. Estos datos

sugieren que la TA sistólica puede ser mejor predictor del riesgo de ACV

que la TA diastólica.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis y exploración física

Además de realizar la toma de tensión arterial como se ha expuesto

anteriormente, debemos preguntar por los siguientes síntomas y signos:

• Afectación visual: Las alteraciones visuales típicas de la

preeclampsia son destellos y escotomas.

• Cefalea: No hay signos patognomónicos, pero una característica que

sugiere que el dolor de cabeza está relacionado con la preeclampsia en

lugar de otro tipo de cefalea es que persiste a pesar de la administración de

los analgésicos habituales. Si, a pesar del tratamiento antihipertensivo y

analgésico el dolor fuerte de cabeza persiste o aparecen alteraciones

neurológicas, está indicada la realización de pruebas de imagen, siendo de

elección la resonancia magnética.

• Las crisis convulsivas en el embarazo sin que nunca antes se

hubiesen producido, sugieren preeclampsia-eclampsia, pero se deben

descartar en primer lugar otros trastornos neurológicos.

• Dolor abdominal: en el cuadrante superior derecho o epigástrico por

distensión e inflamación de la cápsula hepática.

• Aparato locomotor: Movimientos reflejos rápidos y repetitivos

(clonus)

• Edemas: De aparición o empeoramiento súbito y en zonas no

declives (cara y manos). También puede manifestarse como aumento

rápido de peso.

Es importante hacer hincapié en datos clínicos en pacientes con

hipertensión crónica sugerentes de causa secundaria (Obesidad centrípeta,



"joroba de búfalo" o estrías abdominales violáceas sugieren exceso de

corticoides; un soplo sistólico oído en el abdomen o en los flancos sugiere

estenosis de la arteria renal; retraso o disminución de pulsos femorales en

comparación con las extremidades superiores sugiere coartación de

aortaS..)

Pruebas complementarias

Sirven para ayudarnos a:

• Distinguir entre hipertensión crónica (incluyendo causas

secundarias) y estados hipertensivos del embarazo.

• Distinguir entre preeclampsia e hipertensión gestacional.

• Valorar la evolución y presencia de complicaciones.

Las pruebas de laboratorio habituales son:

- Análisis de orina / Proteinuria en orina de 24 horas

- Hemograma

- Bioquímica para conocer los niveles séricos de sodio, potasio,

creatinina, glucosa, bilirrubina y enzimas hepáticas.

En mujeres con hipertensión crónica se deben obtener pruebas de

laboratorio (Electrolitos, urea, creatinina, enzimas hepáticas y proteínas y

creatinina en orina de 24 horas) en el primer trimestre para tener un

referente basal que comparar a posteriori en el embarazo y descartar que

se haya añadido una preeclampsia.

Otras pruebas como la radiografía de tórax, la resonancia magnética, la

ecografía abdominal o el electroencefalograma pueden ser necesarias para

evaluar el grado de afectación de diversos órganos por la hipertensión en

función de la clínica que presente la paciente. Para determinar el bienestar

fetal es fundamental la realización de las siguientes pruebas (10):

- Cardiotocografía (test basal): desde el diagnóstico. Su frecuencia

estará condicionada por la gravedad del cuadro. También hay que

realizarlo siempre que haya un empeoramiento brusco del estado

materno. La información aportada sobre el bienestar fetal es puntual

y no tiene valor predictivo (grado de recomendación B).

- Perfil biofísico: al diagnóstico y ante un test basal no reactivo.



- Ecografía: para valoración del crecimiento fetal y del volumen de

líquido amniótico. La cadencia de realización dependerá de la

gravedad (grado de recomendación A).

- Doppler umbilical (grado de recomendación A).

- Doppler fetal y uterino. La preeclampsia es una de las indicaciones

para su realización, sobre todo en los casos asociados a CIR. Sin

embargo, su valor aún no ha sido totalmente clarificado (grado de

recomendación C).

- Amniocentesis: siempre que se considere necesaria la valoración del

grado de madurez pulmonar fetal.

MANEJO

Hipertensión arterial crónica: Se realiza control ambulatorio. El

tratamiento consiste en:

Hipotensores: Se recomienda la alfametildopa como fármaco de primera

línea (Grado 2B) (22,27,28).

• Alfametildopa (Aldomet® comprimidos de 250 mg): 250 mg/8-12

horas vía oral, aumentando hasta 500 mg/6 horas. Dosis máxima

diaria 3 g. Esperar la respuesta a partir del segundo día.

− Interacciones: Los efectos pueden disminuir con la administración

concomitante de barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. Se puede

producir aumento de la TA con la coadministración de

suplementos de hierro, los IMAO, las fenotiazinas, y los beta-

bloqueadores.

− Contraindicaciones: Enfermedad hepática aguda.

− Efectos adversos: Clase B en el embarazo. Somnolencia y

sequedad de boca.

• Labetalol (Trandate® comprimidos de 100 y 200 mg): 50-600 mg/6 horas

vía oral.

- Interacciones: Disminuye el efecto de los diuréticos. Aumenta

la toxicidad del metotrexate, el litio y los salicilatos.



- Contraindicaciones: Shock cardiogénico, edema pulmonar,

bradicardia, bloqueo auriculoventricular e insuficiencia cardiaca

congestiva no compensada.

- Efectos adversos: Embarazo: Clase C. Precaución en

insuficiencia hepática y en pacientes de edad avanzada.

• Hidralazina (Hydrapres® comprimidos de 25 y 50 mg): 10-50 mg/6

horas vía oral. Puede asociarse a cualquiera de las anteriores (1)

- Interacciones: los IMAO y beta-bloqueantes pueden aumentar

la toxicidad de la hidralazina. La indometacina puede disminuir los

efectos farmacológicos de la hidralazina

- Contraindicaciones: Enfermedad de la válvula mitral reumática

del corazón.

- Efectos adversos: Embarazo: Clase B. La hidralazina se ha

implicado en el infarto de miocardio, por lo que se debe emplear con

precaución ante la sospecha de enfermedad coronaria.

La necesidad de incrementar las dosis de hipotensores administrados

previamente, debe hacernos sospechar el desarrollo de una

preeclampsia añadida.

• No deben utilizarse atenolol ni inhibidores de la enzima convertasa

de la angiotensina (IECA) ni los bloqueantes de los receptores de la

angiotensina pues son teratógenos.

• Diuréticos: Su uso está restringido a mujeres con estados de

sobrecarga de volumen (enfermedad renal o cardíaca). Están

contraindicadas las tiazidas (Clase C en el embarazo).

Control

• Vigilancia semanal de la TA

• Proteinuria semanal a partir de la semana 20

• El incremento del ácido úrico puede ser de utilidad en la

identificación de pacientes con mayor probabilidad de desarrollar

una preeclampsia añadida (21).

Finalización de la gestación: A término.



Hipertensión gestacional o transitoria: Se realiza control ambulatorio. No

es necesario administrar hipotensores (Grado de recomendación 2B)

Control

• TA dos veces por semana

• Proteinuria semanal

• Si evoluciona a hipertensión grave (TA ≥ 160/110), se orientará

como si fuera una preeclampsia

Finalización de la gestación

• ≥ 40 semanas (Grado de recomendación 2C)

• ≥ 37 semanas si test de Bishop>6

• Si está indicada una cesárea (por otra causa), ésta se practicará a

partir de la semana 37.

Preeclampsia leve: Se realiza control ambulatorio (1, 29).

Tratamiento

• No administrar diuréticos

• Dieta sin restricción de sal. La restricción de sodio es útil en la

hipertensión primaria, sin embargo, durante la gestación reduce el

volumen sanguíneo sin disminuir la frecuencia de HTA (54)

• Restricción de la actividad física (no es necesario el reposo en

cama) (1, 30)

• Hipotensores: Su uso es controvertido, la única indicación para este

tratamiento es la prevención de ACV (Grado de recomendación 1A)

(1, 31, 32, 33, 34). Se propone utilizarlos sólo cuando la TA ≥

150/100, umbral a partir del cual aumenta el riesgo de hemorragia

cerebral (10, 20, 31, 35, 36). En caso de utilizarse, el objetivo es

mantener la TA alrededor de 140/90.

Se usan los mismos fármacos que en la hipertensión crónica pero en

este caso el Labetalol es el de primera elección (Grado de

recomendación 2B). Inicialmente se emplea a dosis de 100 mg/12

horas vía oral, aumentando de 100 en 100 mg/12 horas hasta un

máximo de 2400 mg/dia. A partir de 400 mg/12 horas se puede

fraccionar la dosis en 2 ó 3 tomas al día.



Control

• Control periódico de TA, peso y proteinuria.

• Proteinuria cuantitativa, recuento plaquetario, enzimas hepáticas y

creatinina una vez a la semana (1, 3, 19, 20)

• En presencia de recuento plaquetario y enzimas hepáticas normales

no es preciso estudio de la coagulación (1, 2, 37)

• El ácido úrico no es útil para predecir una mala evolución de la

preeclampsia (38)

• Recuento diario de movimientos fetales

• Test no estresante cada 7-15 días desde de las 28 semanas y

semanal por encima de las 34 semanas (grado de recomendación B)

y perfil biofísico si no es reactivo.

• Tras el diagnóstico, valoración ecográfica de biometría y Doppler

(cada 7-15 días).

• Control del crecimiento fetal y volumen de líquido amniótico cada 15

días (1).

Finalización de la gestación: Igual que la hipertensión gestacional.

Preeclampsia grave: Requiere ingreso hospitalario. El tratamiento

consiste en la administración de hipotensores para conseguir mantener la

TA diastólca entre 90-105 mmHg y la TA sistólica entre 140-155 mmHg (1).

Una vez alcanzado el control de la TA debe mantenerse la menor dosis

efectiva. Se administran los mismos fármacos hipotensores, pero la vía de

elección es la intravenosa.

Parece existir cierta evidencia sobre el beneficio del labetalol frente a la

hidralazina (1,4, 9, 16, 39, 40, 41, 42)

• Labetalol (Trandate®: ampollas de 5 mg/ml de clorhidrato de

labetalol en una ampolla de 20 ml.)(Grado de recomendación A)

− Dosis de ataque: Bolo intravenoso de 20 mg en 2-3 minutos.

Si la TA no se controla, administrar otro bolo de 40 mg al cabo de 10

minutos y posteriormente 80 mg,. Cada 10 minutos dos veces más

(20, 40, 80, 80: máximo 220 mg.) Si la TA sigue sin controlarse,

pasar a otro agente antihipertensivo (3).



− Continuación: Infusión de 30-120 mg/hora (2,43). Se emplean

5 ampollas en 500 ml de suero glucosado al 5% (1mg/dl) a un ritmo

de 30-120 ml/hora. 5 ampollas en 500 ml de suero

- Mantenimiento: Inicialmente 100 mg/12 horas vía oral,

aumentando de 100 en 100 mg/12 horas, cada 2 días, hasta un

máximo de 2400 mg/dia.

- Evitar su uso en pacientes asmáticas o con insuficiencia

cardiaca congestiva y frecuencia cardiaca materna<60 latidos/minuto

(3, 10).

• Hidralazina (Hydrapres®: ampollas de 25 mg y comprimidos de 25 y

50 mg)(Grado de recomendación A)

− Dosis de ataque: 5 mg i.v. en 1-2 minutos. Si no hay efecto,

repetir cada 15 minutos hasta un máximo de 6 dosis (30 mg) (1,

43). Si no hay respuesta, pasar a otro agente (1, 2, 3, 5, 43).

− Continuación: 0.5-10 mg/hora.

− Mantenimiento: 12.5-50 mg/6 horas, oral.

− Dosis máxima: 200 mg/día.

• Nifedipino (Adalat®): Se desaconseja el uso de este fármaco vía

sublingual (10 mg) para el tratamiento de las urgencias hipertensivas

debido a que se ha asociado con una reducción excesiva de la

presión arterial que conduce a morbilidad cardiovascular grave. (50)

- Dosis: Vía intravenosa: 10 a 30 mg tres veces al día, sin

exceder de 120 a 180 mg al día. Si la PA> 170/110 mm Hg: 10 mg

de dosis inicial y repetir cada 30 minutos hasta dosis máxima. Vía

oral: 30-60 mg por vía oral una vez al día, que no exceda de 90 a

120 mg / día.

- Interacciones: Hay que tener precaución con la

coadministración de cualquier agente que pueda reducir la PA.

- Efectos adversos: Embarazo: Clase C. Puede causar edema

de extremidades inferiores

Pueden adicionarse más tratamientos ante la falta de control de los

siguientes síntomas:



• Convulsiones: Sulfato de magnesio (5) (Sulmetín simple®: ampollas

de 1,5 mg en 10 ml): Es el fármaco de elección para el tratamiento y

prevención de convulsiones en preeclampsia y eclampsia (Grado de

recomendación 1A). Es un fármaco de clase A en el embarazo. Puede no

utilizarse si las cifras tensionales son límites o si la hipertensión se controla

rápida y fácilmente. En caso de duda deberá utilizarse y siempre que se

prevea el parto en menos de 24-48 horas o rápida y fácilmente o haya

signos de pródromos de eclampsia. La vía de elección es la intravenosa

(Grado de recomendación 2C). Una vez iniciado el tratamiento puede

suspenderse después de las primeras 24 horas si se decide prolongar la

gestación.

- Dosis de carga: 4g i.v. en 5-15 minutos (3,5). 3 ampollas en

70 ml de suero glucosado al 5% (extraer 30 ml de un envase de

100) a un ritmo de 400 ml/hora

- Mantenimiento: 1 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en

función de los controles. 10 ampollas en 400 ml de suero glucosado

al 5% (extraer 100 ml de un envase de 500) a un ritmo de 34

ml/hora. Se excreta por vía renal, por ello la dosis debe ajustarse en

mujeres con insuficiencia renal (Reciben una dosis de carga

estándar, pero una dosis de mantenimiento menor). Un régimen

alternativo es administrar 5 g por vía intramuscular en cada nalga

seguido de 5 g por vía intramuscular cada cuatro horas. Sin

embargo, este método se asocia con más efectos secundarios,

particularmente el dolor en el sitio de inyección. Las convulsiones

recurrentes que acontecen en las pacientes con terapia de

mantenimiento con sulfato de magnesio pueden ser tratadas con un

bolo adicional de 2 gramos de sulfato de magnesio durante 15 a 20

minutos, con vigilancia cuidadosa para detectar posibles signos de

toxicidad por magnesio.

- Niveles terapéuticos: 4-8 mg/dl.

- Controles:

� Reflejos, frecuencia respiratoria y diuresis horarios

� Magnesemia cada 2-6 horas



- Signos de toxicidad:

� Disminución o abolición del reflejo rotuliano (dosis 9-

12,0 mg / dl)

� Frecuencia respiratoria inferior a 12/minuto (dosis 12-

18 mg/ dl)

� Parada cardíaca (dosis 24-30 mg/dl)

� Diuresis < 25 ml/hora durante más de 4 horas

� En caso de toxicidad: Gluconato cálcico (Sandostén

calcio® ampollas de 5 ml al 10%): 1 gr i.v. (2 ampollas)

en 2 minutos

El tratamiento con SO4Mg se mantendrá por un periodo de 48 horas

postparto. En casos de normalización de la TA y sin signos prodrómicos

de eclampsia, se puede suspender a las 24 horas. Si transcurridas 48

horas persisten los signos o síntomas prodrómicos, se mantendrá el

tratamiento 24 horas más (10).

• Cefalea (en mujeres sin historia de migraña):

- Investigación del origen de la cefalea

- Asociar al tratamiento hipotensor

� Paracetamol

� Reposo en cama

Si persiste cefalea intensa:

- Control estricto de la TA

- Iniciar tratamiento con sulfato de magnesio

• Control

- Monitorización continúa de la TA hasta lograr su estabilización.

Posteriormente cada 4 horas (9), respetando el sueño nocturno

- Peso y diuresis diarios

- Recuento plaquetario, enzimas hepáticas y creatinina diario (1, 19,

20)

- En presencia de recuento plaquetario y enzimas hepáticas normales

no es preciso estudio de la coagulación (1, 2, 9, 37).

- El ácido úrico no es útil para predecir una mala evolución de la

preeclampsia (38)



- Perfil biofísico fetal en presencia de oligoamnios y/o CTG no

reactivo.

- Ecografía / 48horas (10) (ILA y doppler umbilical y fetal).

- Control del crecimiento fetal cada 2 semanas

• Finalización de la gestación (1, 2, 4, 9, 10, 23, 24, 44)

1. < 24 semanas: Debe ofertarse la terminación de la gestación.

2. 24-33 semanas: Tratamiento conservador con administración de

glucocorticoides y extracción fetal en la semana 34.

3. 34 semanas: Administración de glucocorticoides y extracción fetal

en 48 horas.

4. >34 semanas: Finalización de la gestación

5. Independientemente de la edad gestacional, desde que se

establece el diagnóstico y en el plazo máximo de 72 horas : con uno

o más de los siguientes datos

A. Indicaciones maternas

- Hipertensión ≥ 160/110 a pesar del tratamiento a dosis

máximas de al menos 2 agentes antihipertensivos (23)

- Plaquetas < 100.000/µl

- Oliguria (< 5 ml/Kg/hora) que no revierte tras fluidoterapia

(23).

- Aumento de transaminasas por encima del doble del límite

superior de la normalidad, si se acompaña de dolor

epigástrico o en hipocondrio derecho

- Edema pulmonar

- Aumento de la creatinina de 1 mg/dl sobre los niveles basales

- Cefalea persistente o alteraciones visuales

B. Indicaciones fetales

- Deceleraciones tardías o variables severas, persistentes

- Perfil biofísico ≤ 4 en dos ocasiones con un intervalo de 4

horas

- Oligoamnios moderado-seveero o índice de líquido amniótico

≤ 50 mm.

- CIR con doppler de arteria umbilical con diástole ausente (10).

- Flujo diastólico reverso en arteria umbilical.



La vía de parto de elección es la vaginal. La cesárea se reservará para

las indicaciones obstétricas habituales.

Eclampsia: Ingreso en la planta de obstetricia. El tratamiento consiste

en:

• Soporte de las funciones vitales maternas

• Asegurar vía aérea (tubo de Mayo) y corrección de la hipoxemia en

caso de existir.

• Cateterización venosa

• Sondaje vesical

• Hipotensores: El objetivo es mantener la TA diastólica entre 90-100

mmHg. Se usarán los mismos agentes que en la preclampsia grave.

• Anticonvulsivos:

1.- Sulfato de magnesio (Sulmetín simple®)

- Dosis de carga: 6 g i.v. en 15 minutos (46). Corresponde a 4

ampollas en 100 ml de suero glucosado al 5% (extraer 40 ml de un

envase de 100) a un ritmo de 400 ml/hora. Si tras esta primera dosis

de carga presenta otro episodio convulsivo, se administran 2 g en 3-

5 minutos (una o dos veces) (5,46). S con dos bolos no se controlan

las convulsiones, se puede aplicar diazepam o lorazepam.

� Inyección lenta de 14 ml del contenido de 2 ampollas

(20 ml) o

� 14 ml disueltos en 100 ml de suero glucosado al 5% a

un ritmo de 1500 ml/hora

- Mantenimiento: 2 g/hora inicialmente, ajustando la dosis en

función de los controles (46). Corresponde a 10 ampollas en 400 ml

de suero glucosado al 5% (extraer 100 ml de un envase de 500) a un

ritmo de 67 ml/hora

- Resto igual a la preeclampsia grave

2.- Fenitoína: Menos eficaz que el sulfato de magnesio pero puede

ser utilizada si hay insuficiencia renal. Es de clase C en el embarazo.

Se emplea a dosis de 1000 mg intravenosos durante 1 h, seguido de

500 mg por vía oral 10 horas más tarde, que no exceda de 1.500



mg/24 h, la velocidad de infusión no debe exceder de 50 mg / min

para evitar la hipotensión y las arritmias.

3.- Diazepam: Alternativa al sulfato de magnesio. Por vía

intravenosa se administran 0,1 a 0,3 mg / kg cada 60 segundos

(máxima dosis acumulada 20 mg). Actúa en pocos minutos

controando la convulsión en el 80 % de los casos. También está

disponible en forma de gel para ser administrado vía rectal a dosis

de 0,2 mg / kg. A causa de la redistribución posterior del fármaco en

el tejido adiposo, la duración del efecto es menor de 20 minutos. Es

de clase C en el embarazo.

4.- Lorazepam: Por vía intravenosa se administran 0,02 a 0,03 mg /

kg. Se evalúa su efecto en el primer minuto y si los ataques

continúan, se pueden administrar dosis adicionales hasta una dosis

acumulada de 0,1 mg / kg. La velocidad máxima de administración

es de 2 mg / minuto para el tratamiento agudo. Tan eficaz como el

diazepam, pero su acción dura de 4 a 6 horas debido a que su

redistribución en el tejido adiposo es menor.

Finalización de la gestación:

• Tras haber estabilizado a la paciente.

• No es imperativo la práctica de una cesárea (46).

• Si no se consigue la estabilización, extracción fetal por la vía más

rápida.

TRATAMIENTO DURANTE LA LACTANCIA

Los bloqueantes beta-adrenérgicos y los bloqueantes de los canales de

calcio llegan a la leche materna, sin embargo, la mayoría de ellos han

demostrado ser seguros durante la lactancia (51). El labetalol y el

propranolol son los más usados para iniciar la terapia antihipertensiva

porque no se concentran en la leche materna. Si existe contraindicación

para realizar el bloqueo beta, una alternativa razonable es el nifedipino de

liberación mantenida o el verapamilo.

Los IECA y los ARA II en general deben ser evitados durante la lactancia

en el período neonatal precoz, pero pueden ser usados más adelante.



Los diuréticos en teoría pueden reducir el volumen de leche, hecho que

parece no ocurrir si se emplean dosis de 50 mg o menos al día

PRONÓSTICO

Morbilidad:

Hipertensión gestacional:

La hipertensión gestacional tiende a recurrir en embarazos posteriores. Se

asocia con el desarrollo de hipertensión a lo largo de la vida, y

posiblemente también se asocia con el desarrollo de enfermedades

relacionadas con la hipertensión. Un estudio de cohortes retrospectivo de

más de 3500 mujeres estudió a las que habían tenido hipertensión

gestacional y analizó las condiciones específicas para su ingreso en el

hospital y la causa de muerte en las décadas siguientes a su embarazo

(52). Se encontró una asociación positiva significativa entre la hipertensión

gestacional y el desarrollo de hipertensión más adelante en la vida en

comparación con las mujeres del grupo control que fueron normotensas

durante el embarazo (odds ratio ajustada 2,47; 95% IC 1.74 a 3.51). Sin

embargo, no hubo un aumento estadísticamente significativo en la tasa de

ingresos hospitalarios y la mortalidad debido a ACV o enfermedades del

corazón

Preeclampsia:

Las mujeres que desarrollan preeclampsia tienen un mayor riesgo de

enfermedad cardiovascular y cerebrovascular a lo largo de su vida (52),

este riesgo parece mayor si la enfermedad es de inicio temprano en la

gestación, es grave o recurrente. Lo que aún no ha sido determinado, es si

la preeclamspia es la que determina un mayor riesgo cardiovascular o es

una causa subyacente de riesgo cardiovascular

Mortalidad:

Los trastornos hipertensivos en el embarazo se encuentran entre las

principales causas de mortalidad materna, junto con tromboembolismo y

las hemorragias.

Se han demostrado tasas de mortalidad materna de 0 a 14 % en las

pacientes con eclampsia. Las tasas más altas se encuentran en países en



desarrollo, donde el control prenatal, intraparto y la atención neonatal se

ven comprometidas por los recursos limitados. La mortalidad perinatal en

los embarazos con eclampsia oscila entre el 9% y el 23 % y está

estrechamente relacionada con la edad gestacional.

SEGUIMIENTO

Hay pocos datos sobre los patrones de tensión arterial en el puerperio. En

ocasiones, la presión arterial puede ser significativamente mayor en el

postparto inmediato que antes o durante el parto. Esto puede ser debido a

una combinación de factores, incluyendo la administración de solución

salina en las mujeres que han tenido una cesárea, la pérdida de la

vasodilatación asociada al embarazo después del parto, la movilización de

líquido extracelular después del parto y la administración de AINES para la

analgesia posparto (53)

El tiempo medio de normalización de la presión arterial después del parto

en embarazos con preeclampsia es de unas dos semanas. Aunque en

ocasiones la hipertensión arterial debida a la preeclampsia puede empeorar

o incluso continuar en el período posparto; por ello se debe controlar

cuidadosamente la TA de estas pacientes en este período.

Las alteraciones analíticas relacionadas con la preeclampsia (por ejemplo,

la proteinuria, la trombocitopenia, la elevación de enzimas hepáticas)

deben ser evaluadas hasta la normalización. Esto es vital para asegurar

que ningún otro trastorno médico materno subyacente con potenciales

consecuencias a largo plazo pasa desapercibido.

Seguimiento postparto de la eclampsia: Se deben controlar las

constantes maternas y la diuresis para detectar cambios en la presión

arterial y posibles desequilibrios de fluidos. Las convulsiones por eclampsia

se resuelven después del parto, por lo general dentro de un par de horas a

días.



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