SEMINARIO 78: INFECCIONES VIRALES II

Drs. Daniela Pesse Bravo, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Contenido

Citomegalovirus

Rubeola

Herpes simplex

Virus herpes simple

Virus DNA, herpervirus

Infecta en forma permanente y produce infecciones recurrentes

Hombre es el único huesped

1/2500-1/5000 partos

Factores de riesgo:

Promiscuidad sexual

Pareja con herpes genital

Bajo NSE

Historia de ETS

Incidencia VHS en RN: 0,05-1%

Seropositividad en embarazo

VHS 2: 20-60%

Antecedentes de lesiones genitales: 10-20%

Excreción viral en el parto: 0,1-1,4%

Transmisión al RN

Infección primaria 30-40%

Infección recurrente 3-5%

Via de trasmisión

Contacto directo: puerperio, VHS 1

Canal del parto: 85% conjuntiva, via aerea superior y cuero cabelludo

Riesgo de contagio con lesiones activas: 35% en primoinfección, 3-4% en recurrencia

Hematogena:5%

50% de aborto si se adquiere en el I trimestre

>20 semanas 35% de riesgo de PP en primoinfección y 14% de PP en recurrencia

RCIU

Clínica

Primoinfección

Lesiones vesiculares de base eritematosa en labios mayores y menores, vagina, cervix o gluteos

Fiebre, CEG, adenopatías inguinales, disuria, hematuria, dolor pélvico

3dias-3 semanas, excreción viral por 3 semanas

Mayor infección connatal, excreción viral y duración

Mayor numero de anticuerpos en recurrencias

Infección connatal

Aborto

Malformaciones (microcefalia, hidrocefalia, microoftalmia

Parto prematuro

Infección diseminada, encefalitis (periparto)

Infección de piel, ojos y/u orofaringe (periparto)

Infección sistémica

Letargia, irritabilidad, apnea, convulsiones, compromiso cardiovascular, adrenal, hepático, pulmonar

Muerte (80% sin tratamiento)

Secuelas neurológicas

Diagnóstico

Aislamiento viral en cultivo celular de lesiones o secreciones

Serología

PCR

Hallazgos ecográficos

Ventriculomegalia

Calcificaciones miocárdicas

Intestino hiperecogénico

Calcificaciones hepáticas

Flexión persistente de EEII

Manejo

Identificar pacientes de riesgo

Anamnesis

Examen físico

Cultivos en lesiones sugerentes

Abstinencia sexual en caso de pareja con lesiones

Manejo

Lesiones herpéticas activas: cesárea (hasta 4 horas de RPM)

Mujeres con historia de herpes con síntomas prodrómicos: cesárea

Tomar cultivos a los RN

Paciente sin lesiones: parto vaginal

Lesiones activas+RPM+< de 32 semanas: aciclovir 1200 mg/día vo mientras persistan las lesiones o el deseo de mantener el embarazo

Aciclovir: interfiere con la timidina kinasa viral, inhibiendo competitivamente la DNA polimeraza viral ( clase B)

Acorta el periodo sintomático y la elimiminación del virus

Solo recomendado para inmunosupresión, infección diseminada o infección del SNC

En RN hijos de madres con lesiones activas primoinfección, por parto vaginal, se recomienda:

Tomar cultivos

ACV empírico 10mg/kg c/8 hrs ev por 7-10 días

Indicaciones de aciclovir

Citomegalovirus

Virus DNA, familia herpesvirus

Permanece latente con reactivaciones

Ha sido aislado en todos los fluídos corporales

Factores de riesgo de contagio

Inicio precoz de actividad sexual y promiscuidad

NSE bajo y hacinamiento

Falta de higiene

Transplantados e inmunodepremidos

Actividades laborales con niños

Causa mas común de infección congénita en humanos

Seroprevalencia promedio en Chile del 70% (aumenta a NSE mas bajo)

1-2% de RN infectados in útero

10-12% de reactivación de infección latente en el embarazo

Mayor riesgo de primoinfección en el embarazo en NSE alto

Transmisión a través de cualquier secreción infectada

Infección crónica y sistémica

Aguda: asintomática, pulmón, hígado y riñón. Virus cultivable en orina, en 2-3 semanas se detecta IgM, en inmunodeprimidos y RN puede ser sintomático

Latente: asintomático, IgG, ADN en linfocitos

Reactivación: en periodos de inmunosupresión o por efecto hormonal, se replica en secreciones, asintomático o sintomático

Cuadro clínico

Asintomática (90%)

Hepatitis

Sd. Mononucleosico con anticuerpos heterófilos negativos

Neumonitis

Diatesis hemorrágica por trombocitopenia

Guillian- Barré

Inmunocomprometidos: diseminación hematógena, encefalitis, pancreatitis, muerte

Infección materna

Mayor riesgo embarazadas adolescentes, con bajo NSE y contacto con niños

Asintomática

10% sd mononucleosico (fiebre, faringitis, adenopatías y poliartritis)

Incidencia del 1-3%

30-40% de transmisión al feto, 0,5-2% de infección, mayor con primoinfección y en la primera mitad del embarazo

Mayor excreción cervical de CMV en el embarazo

PP en el 20% de los infectados

10-20% de letalidad en RN

Infección fetal

1-2% de los RN son infectados in útero

80-90% de los infectados son asintomáticos, de los cuales 10-20% presentan secuelas tardías

6-19% presentan enfermedad por inclusión citomegálica (hepatoesplenomegalia, púrpura, ictericia, petequias, microcefalia, calcificaciones periventriculares, hernia inguinal)

Neumonitis intersticial subfebril

Repercusiones fetales mas frecuentes: RCIU, microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales e hidrops

Diagnóstico

Linfocitos atípicos característicos

Transaminasas hepáticas elevadas

Cultivo de CMV

Efecto citopático en fluidos corporales

Shell Vial (Ac monoclonales)

Seroconversión

IgM a nivel fetal

Hallazgos ecográficos

PHA u OHA

Ascitis (falla hepática y congestión)

Hidrops

Calcificaciones intracraneales y de los parenquimas

Anomalias cardiacas

Placentomegalia

Hepatomegalia, esplenomegalia

Hallazgos iniciales: ascitis, cardiomegalia

Hallazgos tardios: ventriculomegalia, RCIU

Microcefalia

Atrofia cerebral

Calcificaciones Periventriculares

Corticales

Lineares o ramificadas en talamo y ganglios basales

Focos hiperecogenicos intraparenquimatosos

Corioretinitis, vitreo hiperecogénico, catarata, microftalmo

Taquicardia supraventricular

Derrrame pericardico

Intestino hiperecogénico

Hallazgos ecográficos

Manejo

Evitar la primoinfección

Establecer estado inmune de la paciente en lugares de alta susceptibilidad

Cuidado con el manejo de niños menores

Utilizar sangre seronegativa

Evitar contacto con pacientes contagiados

Ganciclovir en retinopatías e infecciones generalizadas de adultos inmunocomprometidos y neonatos con infección congénita sintomática

Pronóstico

Primera causa de retardo mental de origen prenatal

Ceguera

Sordera

Epilepsia

Alteraciones neuromusculares

Rubeola

Virus RNA, familia togaviridae

Incubación 14-21 días

Transmisión por vía respiratoria (5 días antes y 6 días después del exantema)

5-10% de mujeres en edad fertil suceptibles en Chile

Seropositividad: 90% de niños a los 5 años y 95% de las embarazadas

Patogenia

Primer trimestre: 80% de rubeola congénita en caso de infección < de 12 semanas, 54% durante las semanas 13 y 14 y 25% al final del segundo trimestre

Infección neonatal transplacentaria y congénita

Aborto espontaneo

Feto muerto

Defectos congénitos (hipoplasia)

RN de aspecto normal

Clinica

Infección materna

En brotes 10-15% de las pacientes susceptibles contraen la infección, por contacto con niños

Mayor riesgo de infección gestantes tardías y NSE alto

70% sintomática

Febrículas

Adenopatías

CEG

Exantema maculo papular

Artralgias o artritis transitoria

Infeccion connatal

Aborto

Infección asintomática

Malformaciones congénitas (cataratas, anomalías cardiacas, sordera, microcefalia)

50-70% de los RN con infección pueden parecer normales al nacimiento pero luego presentan alguna anomalía

Mortalidad global en lactantes 5-35%

Abortos espontaneo 4-9%

Fetos muertos: 2-3

Diagnostico en el embarazo

30-40% por sospecha clínica

Detección de anticuerpos

Neutralización e inhibición de hemaglutinación

ELISA

Anticuerpos de fijación de complemento

Aglutinación pasiva

IgM, o seroconversión IgG

IgM en sangre de cordón, ARN viral en bp de vellosidades coriónicas

Diagnostico RN

Por historia clínica materna y del RN

Aislamiento viral en secreción faringea, orina, LCR

IgM específico en sangre de cordón

Seguimiento serológico por 8 meses buscando persistencia de IgG

Hallazgos ecográficos

Defectos septales (auriculares, ventriculares)

Cataratas, microftalmia

Microcefalia

Hepatomegalia, esplenomegalia

RCIU

Ocasionales: meningocele, glaucoma, alteraciones renales, hipospadias, peritonitis meconial, intestino hiperecogénico

Calcificaciones intracraniales y pseudoquistes subependimales

Manejo

Antecedente de contacto con rubeola: serología aguda y a los 15 días

Vacunación: seroconversión del 95-98%, usar MAC por 3 meses, no usar en el embarazo (1% de infección)

Gamaglobulina no ha demostrado utilidad

Referencias

Bhide A, Papageorghiou A. Managing primary CMV infection in pregnancy. BJOG 2008;115:805-807

Benoist G, Salomon L, Jacquemard F, Daffos F, Ville Y. The prognostic value of ultrasound abnormalities and biological parameters in blood of fetuses infected with cytomegalovirus. BJOG 2008;115:823–829

Shimon Degani. Sonographic Findings in Fetal Viral Infections: A Systematic Review. Obtetrical and gynecological survey. Volume 61, Number 5. 329-336

Gindes L, Teperberg-Oikawa M, Sherman D, Pardo J, Rahav G. Congenital cytomegalovirus infection following primary maternal infection in the third trimester. BJOG 2008;115:830–835

Bailao L, Osborne N, Rizzi M, Bonilla-Musoles F, Duarte G, Sicchieri T. Ultrasound Markers of Fetal Infection Part 1 Viral Infections. Ultrasound Quarterly 2005;21:295–308

Guerra B, Simonazzi G, Puccetti C, et al. Ultrasound prediction of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2008;198:

380.e1-380.e7

Jia. Yee Lee, Scott Bowden. Rubella Virus Replication and Links to Teratogenicity. Clinical microbiology reviews, Oct. 2000, p. 571–587 Vol. 13, No. 4

Lazzarotto T, Guerra B, Lanari M, Gabrielli L, Landini M. New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. Journal of Clinical Virology 41 (2008) 192–197

Gunilla Malm, Mona-Lisa Engman. Congenital cytomegalovirus infections. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 154e159

M. De Santis, A.F. Cavaliere, G. Straface, A. Caruso. Rubella infection in pregnancy,Review. Reproductive Toxicology 21 (2006) 390–398

Asher Ornoy, Orna Orna Diav-Citrin a. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reproductive Toxicology 21 (2006) 399–409

Lazzarotto T, Guerra B, Lanari M, Gabrielli L, Landini M. New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. Journal of Clinical Virology 41 (2008) 192–197

Gunilla Malm, Mona-Lisa Engman. Congenital cytomegalovirus infections. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 154e159

M. De Santis, A.F. Cavaliere, G. Straface, A. Caruso. Rubella infection in pregnancy,Review. Reproductive Toxicology 21 (2006) 390–398

Asher Ornoy, Orna Diav-Citrin. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reproductive Toxicology 21 (2006) 399–409

Jennifer M. Best. Rubella. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 182e192