Manejo Intervencionista del Hombro Doloroso

Post-Ictus

Ángel León ValenzuelaUGC Intercentros-Interniveles de

Rehabilitación Cádiz y Puerto Real @Angel_Leon_  

RETO

15.000.000

1de cada 6

1ª causa de Discapacidad

1ª causa de Demencia

Mortalidad1ªcausa en ♀2ª causa en ♂

Un nuevo ictus cada 40”

4 de cada 10 Tendrán Hombro Doloroso Hemipléjico

Hombro Doloroso Hemipléjico

Dolor / LimitaciónPeor Recuperación Funcional

Mayor DiscapacidadIngreso prolongado

REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA

Uso de técnicas mínimamente invasivas dentro de un

programa global de tratamiento rehabilitador, con un objetivo

de recuperación funcional

EVALUAR  Y  DIAGNOSTICAR  LOS  FACTORES  NEUROLÓGICOS  

EVALUAR  Y  DIAGNOSTICAR  LOS  FACTORES  MECÁNICOS  

PREVENCIÓN  A  TRAVÉS  DEL  POSICIONAMIENTO  

REHABILITACIÓN  Y  CONTROL  SINTOMÁTICO  

INTERVENCIÓN  BASADA  EN  LA  PATOLOGÍA  

FACTORES MECÁNICOS

MOTONEURONA SUPERIOR

MOTONEURONA INFERIOR

q Déficit motorq Espasticidadq Dolor centralq Sensibilización central

q Neuropatía periféricaq Plexopatíasq SDRC

q  Subluxaciónq  Capsulitis Adhesivaq  Traumatismosq  Patología manguitoq  Dolor miofascialq  Artropatía gleno-

humeral o acromio-clavicular

FACTORES NEUROLÓGICOS

Strapping and slingsStrapping is used to maintain the shoulder joint in an appropriate anatomic position toprevent or reduce subluxation. Strapping from the onset of stroke until restoration ofmuscle tonemay prevent the incidence, or at least delay the onset, of HSP.51,52 Tapingperpendicular to a muscle inhibits activity, and taping parallel to a muscle promotesactivity.33 The exact mechanism of pain relief remains uncertain. This technique re-quires a trained care provider to apply the dressing, and repeat applications to preventskin irritation. A small study comparing taping versus sham taping in patients withshoulder pain revealed decreased pain-free shoulder abduction, but no significantchange in overall pain or ROM.53 Furthermore, the study was performed without re-gard to specific diagnosis, and was not applied to patients with HSP. There are nohigh-quality studies demonstrating the benefit of taping specifically for HSP.In addition to strapping, shoulder slings have also been used to decrease the stress

on the shoulder joint and prevent subluxation by reducing the gravitational pull on theshoulder joint. However, if the arm is incorrectly positioned, or if use of a sling is notalternated with therapeutic exercise, soft-tissue contractures may occur. Such con-tractures can contribute to the very pain the sling is intended to prevent. Slings are rec-ommended primarily for a flaccid upper extremity, when the patient is upright orwalking, for the purpose of protection.54 Arm troughs and lap trays are recommendedfor use in a wheelchair to support the limb and prevent shoulder subluxation, as well asto prevent traumatic injury. The properly positioned tray and trough can also maintainabduction and limit excessive internal and external rotation.55 Arm slings can support

Box 5Approach to treatment of hemiplegic shoulder pain

Regardless of Cause

! Prevention through positioning

! Bracing, slings, taping

! Physical therapy to optimize range of motion and strength

Neurologic Factors

! Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

! Functional electrical stimulation (FES)

! Relaxation/electromyography biofeedback

! Botulinum toxin injection

! Sympathetic blocks

! Pharmacotherapy (eg, antispasticity, neuropathic pain)

Mechanical Factors

! Pharmacotherapy (eg, anti-inflammatory)

! Corticosteroid injection

! Suprascapular nerve block

! Trigger-point injections and dry needling

Complementary and Alternative Medicine

! Acupuncture

! Aromatherapy

! Surgical treatment

Vasudevan & Browne424

23-33% Dolor Central Post-

Ictus, Sensibilización

Central, Negligencia

Bloqueo del ganglio

estrellado

Unidades específicas

Dolor

S. DOLOR REGIONAL COMPLEJO

85% vs 18% Medio y largo plazo

Mayor gravedad

Peor pronóstico funcional

ESPASTICIDAD

Infiltración Toxina BotulínicaIntramuscular

Función

Mejora Dolor y Balance Articular

?

Pectoral  >  Subescapular  

Redondo  >  

Dorsal  Ancho  

50% Medio y largo plazo

Infiltración intraarticular

Bloqueo nervio supraescapular

CAPSULITIS ADHESIVA

53% Tendinopatía PLB y

manguito

Bursitis

Desgarros

Fundamental uso ecografía diagnóstica

Técnicas ecoguiadas

PATOLOGÍA MANGUITO/ARTICULAR

Infiltración corticoesteroides

Intraarticular

Eficaz en la reducción del dolor y el aumento del balance articular en el

HDH tras 2-4 semanas

E. L, B. G, B. E, E.C. C. The effect of local injections in hemiplegic shoulder pain: A prospective, randomized, controlled study. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation; 2009. p. 805–11.

En la capsulitis adhesiva se considera una intervención de primera línea de

tratamiento, dada su eficacia y coste-efectividad, especialmente a corto-medio

plazo.

Maund E, Craig D, Suekarran S, Neilson AR, Wright K, Brealey S, et al. Management of frozen shoulder: A systematic review and cost-effectiveness analysis [Internet]. Health Technology Assessment. 2012. p. 1–264.

Infiltración corticoesteroides Subacromial / ecoguiada

La infiltración subacromial en pacientes con desordenes del manguito asociados al

HDH, mejora el balance articular, disminuye el dolor y la discapacidad y sus efectos se

mantienen hasta 8 semanas

Rah UW, Yoon SH, Moon DJ, Kwack KS, Hong JY, Lim YC, et al. Subacromial corticosteroid injection on poststroke hemiplegic shoulder pain: A randomized, triple-blind, placebo-controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(6):949–56.

Bloqueo nervio supraescapular

FarmacológicoRadiofrecuencia

El bloqueo del nervio supraescapular (BNSE) en distintos procesos etiológicos que condicionan hombro doloroso está ampliamente reportado en la literatura.

Eficaz en la reducción del dolor en el HDH al comparar con placebo, sin

alterar resto de parámetros funcionales.

Adey-Wakeling Z, Crotty M, Shanahan EM. Suprascapular nerve block for shoulder pain in the first year after stroke: a randomized controlled trial. Stroke . 2013;44(11):3136–41

FARMACOLÓGICO

Ecoguiado

AL +/- Corticoide

Volúmenes: 5-10ml

RADIOFRECUENCIA

Ecoguiado + NES

Pulsada 40ºC 120 s

Duración: 3-4 meses

DOLOR LOCALIZADO, RIGIDEZ Y “PUNTOS

GATILLO”

Asociación con HDH?

Muy poca evidencia

secundaria

Infiltración miofascial

DOLOR MIOFASCIAL

Infiltración MiofascialPS / Anestésico Local / TBA

DiLorenzo L, Traballesi M, Morelli D, Pompa A, Brunelli S, Buzzi MG, et al. Hemiparetic Shoulder Pain Syndrome Treated with Deep Dry Needling During Early Rehabilitation: A Prospective, Open-Label, Randomized Investigation. J Musculoske Pain. 2004;12(2):25–34.

PUNTO  GATILLO  

PS  

Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int. 2005 Oct;25(8):604–11.

PUNTO  GATILLO  

PS  

AL  

TBA  

infraespinoso  

supraespinoso  

Redondo  >  

Redondo  <  

trapecio  

CONCLUSIONES

Resulta imprescindible el profundizar en el diagnóstico

diferencial y en la identificación de factores etiológicos

implicados para seleccionar las técnicas indicadas

CONCLUSIONES

Es necesario incluir el uso de técnicas intervencionistas

dentro de los programas individualizados de

Rehabilitación