manipulaciones-cervicales(1ª Parte)

7/29/2019 manipulaciones-cervicales(1ª Parte)

http://slidepdf.com/reader/full/manipulaciones-cervicales1a-parte 1/12

1

TÉCNICAS MANIPULATIVAS EN ELTRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES DEL

RAQUIS CERVICAL MEDIO (1ª Parte)

Dr. José Mª Gil Vicent. GBMOIM

La localización del raquis cervical medio varía según las distintas escuelas

de Medicina Manual. En nuestro caso, por motivos de biomecánica,

consideramos que entran a formar parte del mismo los segmentos ubicados

entre C3 y C6. En efecto, a partir de C3, todas las vértebras siguientes

presentan una configuración muy similar en su morfología y en sus relaciones

articulares hasta la 6ª, siendo ésta última la primera vértebra partir de la cual la

arteria vertebral discurre por dentro del agujero que presentan las apófisis

transversas.

Por otra parte, el fijar el límite superior de este conjunto en la vértebra C3

viene dado por el hecho de que sea esta vértebra la primera en la que se

insertan los músculos erectores de la cabeza más potentes, como son el dorsal

largo de la cabeza, el esplenio de la cabeza y el semiespinoso de la cabeza.

Además, en razón de su situación intermedia entre cabeza y cintura

escapular y sin la protección de vecindad de estas masas más voluminosas, los

segmentos localizados entre C3 y C6 se convierten en los más vulnerables a

las agresiones externas y a los mecanismos de sacudida transversal, cuyo

mejor ejemplo sería el del “ mecanismo de latigazo ” o “whiplash ”. De hecho, las

lesiones agudas provocadas por tal mecanismo en los accidentes de tráfico

afectan sobre todo al segmento C4-C5 donde, aparte de las luxaciones graves,

son muy frecuentes los esguinces, inflexiones y desplazamientos anteriores

(con rectificación dolorosa de la curva lordótica o incluso con inversión de la

misma).

Estas lesiones agudas en raquis cervical medio, también alcanzan a C3-C4

y más raramente a C5-C6, mientras las lesiones crónicas derivadas de

procesos degenerativos afectan especialmente al segmento C5-C6 y conmenor frecuencia a C4-C5.



2

Todas las lesiones agudas de carácter grave requieren tratamientos

específicos muy alejados de las técnicas de tratamiento manual, quedando

éstas reservadas únicamente para el tratamiento de la patología dolorosa

menor ( dolor común vertebral ) propia de las disfunciones segmentarias (DIMM)

y aún así, cuando se consideren expresamente indicadas para ello; o también

como técnicas complementarias o de ayuda, en las fases de Rehabilitación y

recuperación funcional, para el tratamiento de las secuelas derivadas de

aquellas lesiones más graves.

La Exploración Neurológica de los segmentos comprendidos en el raquis

cervical medio ofrece mucha más información de utilidad que en los segmentossuperiores, ya que la acción muscular de sus raíces correspondientes alcanza

los elementos que intervienen principalmente en las siguientes funciones de la

extremidad superior:

- Raíz C4: Músculos encargados principalmente de la elevación de la

cintura escapular (angular, romboides y parte del infraespinoso).

- Raíz C5: Músculos encargados principalmente de la abducción del

hombro (deltoides, bíceps, braquial anterior, coracobraquial, los

supinadores, parte del subescapular, supraespinoso, infraespinoso,

redondo mayor y parte del redondo menor).

- Raíz C6: Músculos encargados principalmente del abrazo, de la flexión

del codo y la extensión de la muñeca (los pectorales, parte del bíceps y

del braquial anterior, parte de los supinadores, los dos radiales, los dos

pronadores, parte del subescapular, parte del supraespinoso y del

redondo menor, y el latísimo del dorso)

Si nos fijamos en la distribución sensitiva , C4 recoge la sensibilidad de la

región supraclavicular, C5 el borde radial del hombro, del brazo y del antebrazo

y C6 la de 1º y 2º dedos.

En cuanto a los reflejos útiles en la exploración, la raíz C4 no presenta

ninguno, C5 es responsable del reflejo bicipital y C6 del estilo-radial por

respuesta del músculo supinador largo.



3

Técnicas Manuales aplicables en Raquis Cervical Medio

Siempre que el dolor no lo impida, cosa que siempre ponen de manifiesto

lo que nos dice el paciente, su actitud postural y las respuestas a las maniobras

de exploración, procederemos a aplicar técnicas de tracción moderada ymovilizaciones pasivas suaves, ya que en esta zona se dan con mayor

intensidad los fenómenos de contractura muscular y de rigidez dolorosa. Para

ello disponemos de las maniobras propias de la Técnica de la Toalla, cuyo

efecto de tracción puede reforzarse con la maniobra de la cincha suboccipital y

el apoyo manual mentoniano, tal como indican las figuras.

A estas técnicas seguirán las “técnicas posicionales” propias de la

Osteopatía Suave, ya expuestas en los primeros capítulos de esta monografía.

Y si con ello no resolvemos el problema y no existe contraindicación formal

para la manipulación, tenemos a nuestro alcance, como técnicas más sencillas

de elección las siguientes:

Técnicas Cervicales en rotación, a mentón libre

1) Técnica en rotación pura

La acción manipulativa en estas técnicas se basa sólo en la rotación y son

técnicas indirectas basadas en un impulso final rotatorio en el sentido del no

dolor, una vez conseguida la convergencia por reclutamiento vertebral de las

fuerzas de los dos brazos de palanca (inferior y superior) en el nivel del

segmento a tratar. Este reclutamiento tiene un sentido ascendente en la



4

porción inferior de la columna cervical y descendente en la porción superior,

donde debe iniciar su acción a partir de C3, una vez fijado el raquis cervical

superior por efecto de tensión de los ligamentos y la musculatura profunda,

Lo más difícil en la maniobra consiste en lograr dicha convergencia, demanera tal, que el apoyo articular del lado no doloroso (hacia el que gira el

cuello), permita la apertura o despegamiento de las carillas articulares del otro

lado afectado por la disfunción (en nuestro caso el DIMM) o, como mínimo, el

deslizamiento de las mismas, lo que se consigue asociando un poco de

tracción al gesto final manipulativo. Es una técnica muy precisa y delicada.

Para ello se inicia el movimiento de rotación, con el cuello en posición

neutra mantenida por las manos del médico puestas en posición de presa de

cuna, utilizando las eminencias hipotenares como sostén de la cabeza, las

eminencias tenares y los pulgares para fijación de la misma y el borde radial de

los dedos índice y medio (el primero en posición algo acabalgada sobre el

segundo) como control lateral del cuello, mientras las yemas de 3º, 4º y 5º

dedos controlan por palpación los macizos articulares limitantes de cada uno

de los tres segmentos en cada lado (C3-C4, C4-C5 y C5-C6).



5

A partir de esa posición, una “media extensión” o extensión moderada del

cuello suele fijar la convergencia en C3-C4, lo que es perceptible por palpación

con la yema del 5º dedo, al detectar éste movilidad contraria en las dosláminas límite, cediendo la movilidad de la interlínea en el momento de la

puesta en tensión, siempre que entonces no tengamos la sensación móvil en el

4º ó 3 er dedo, pues ello indicaría que durante la maniobra hemos provocado

una pérdida de nivel, que habría que recuperar con la corrección oportuna.

Sólo cuando estemos seguros del nivel alcanzado y de que a partir de ese

punto vamos a incidir en la articulación posterior en disfunción, podremos

efectuar el gesto manipulativo en el segmento y normalizar así las relaciones

de apoyo y carga de dicha articulación.

Puesta en tensión Manipulación



6

2) Técnicas en rotación- flexión y rotación-extensión

Varían de las anteriores por la introducción de un segundo parámetro

posicional, que puede ser la flexión o la extensión, que ayuda a variar

repectivamente los niveles de incidencia en sentido descendente o en sentido

ascendente, lo que ayuda a conseguir la convergencia durante la puesta en

posición en el nivel prefijado por la exploración.

De esta manera, las maniobras en rotación y flexión ayudarán a fijar el nivel

manipulable cada vez más abajo (C5-C6 y niveles inferiores),

mientras que la extensión ayudará a aumentar el número de vértebras

reclutadas en la maniobra, ascendiendo el nivel de fijación de la incidencia

manipulativa, dentro del raquis cervical medio, hasta C3-C4.



7

3) Técnica en rotación con thrust

Es una variante de las técnicas anteriores que, mediante la introducción de

un apoyo transversal externo y la aplicación de un impulso de alta velocidad y

mínima amplitud con incidencia lateral, convierte esta técnica en semidirecta.Ello ocurre al incidir los bordes radiales de 2º y 3 er dedos sobre una parte del

macizo articular del lado contrario a la rotación, de manera neutra o bien

aumentando o corrigiendo la incidencia rotatoria en el momento del impulso

manipulativo.

Sólo un buen aprendizaje y un largo entrenamiento por parte del médico de

esta técnica, hará que a éste le llegue a resultar fácil el poder aplicar este gesto

con corrección, ya que el impulso aplicado, aparte de mantener la dirección

correcta (hacia el punto de apoyo en la camilla del hombro contrario), ha de ser

preciso, de poca amplitud y de mucha velocidad, es decir muy rápido.

Es muy importante que este impulso coincida con el gesto final del recorrido

rotatorio, sin modificar la posición alcanzada por la puesta en tensión en elúltimo momento, es de cir “sin volver un poco atrás” antes del gesto

manipulativo, evitando así las manipulaciones de “rebote” que tan peligrosas

son y que tan acostumbrados estamos a ver en manos de médicos o de

terapeutas inexpertos, o lo que es peor, en manos de gentes atrevidas,

imprudentes y....., por qué no decirlo....., “irresponsables”.



8

4) Técnicas en lateroflexión

Las técnicas en lateroflexión pura, de entrada no son muy aconsejables, a

excepción de que se trate de una indicación muy precisa (bloqueos cervicales

en inclinación lateral dolorosa), cuya normalización no admita las técnicas derotación o de rotación combinada. Pero es que además exigen una pericia casi

inusual en el médico que decide hacer tal tratamiento, por ser técnicas de difícil

ejecución y no exentas de peligros. De hecho, en los tratados consultados para

esta revisión monográfica, apenas se hace referencia a las mismas.

La suerte de haber podido contar con las enseñanzas directas de los

Profesores Robert Maigne, Alain Gourjon, Georges Berlinson y Bruno Rime, de

la escuela Francesa y de los Profesores James Cyriax, S. Hernández Conesa yHenrique Martins da Cunha en la vertiente sajona de la Medicina Ortopédica

(los tres últimos ya fallecidos), me permitirá poder exponer aquí algunas de

estas técnicas, en cuya ejecución recomiendo más prudencia que entusiasmo.

El bloqueo cervical con inclinación lateral, como patología dolorosa menor y

por tanto susceptible de ser tratada por técnicas manuales, es casi siempre de

carácter postraumático y presenta dos mecanismos de producción:

- El “latigazo cervical lateral”, secundario a colisiones de incidencia lateral

en accidentes de circulación.

- Las lesiones deportivas por volteo corporal y desplazaminto lateral, con

caída de cabeza o de cabeza y hombro a la vez, tan frecuentes en el

rugby, el fútbol americano o en el catch (variante de exhibición de la

lucha libre americana) y más raras en otros deportes.

En ambos casos es fácil que en un segmento vertebral sometido a unahiperflexión lateral, se produzca una impactación del reborde lateral inferior del

cuerpo de la vértebra superior sobre el ángulo interno de la apófisis unciforme

de la vértebra inferior, con el consiguiente bloqueo doloroso de la zona. Esta

impactación se mantiene in situ por la contractura muscular lateral de defensa

que se encarga de evitar el movimiento, siempre doloroso, de la zona dañada.

Cuando esta contractura de defensa dura más de lo debido, como decía

Sturniolo, acaba convirtiéndose en una contractura de ofensa, que perpetúa lasituación disfuncional mientras no se vuelva a dar libertad a dichas superficies



9

impactadas, así como toda la sintomatología metamérica, segmentaria y a

distancia derivadas de la misma.

Las imágenes radiográficas pueden mostrar sólo una moderada angulación

lateral del raquis, en la proyección anteroposterior, localizada generalmente enalguno de los tres segmentos del raquis cervical medio del que ahora nos

ocupamos, o también rectificación de la lordosis, pero como en el resto de

situaciones DDIM, no dan más información, y lo mismo suele ocurrir con la TAC

o la RMN, que en el mejor de los casos muestra imágenes de edema óseo en

áreas de pequeña extensión contiguas a las zonas angulares de los cuerpos

vertebrales en el lado de la disfunción, pasado algún tiempo del traumatismo.

Mientras tanto el dolor es intenso y pertinaz; y la postura de lateroflexióndolorosa del paciente no mejora a pesar del reposo, de la ortesis de descarga y

de la medicación administrada. Estos tratamientos han ido seguidos a veces de

períodos de rehabilitación que siempre han quedado cortos, al tener que

suspenderse las sesiones por la persistencia o incluso por el aumento del

dolor. Por ello no es raro que estos pacientes, en la búsqueda de solución a los

dolores que les atormentan y que nadie se explica, acaben recurriendo a la

ayuda de terapias manuales de la más diversa índole, algunas de ellas pocorecomendables.

Lo importante en estos casos es eliminar la hiperpresión instaurada y

mantenida en el ángulo de la articulación uncovertebral. Para ello comenzamos

abordando la situación con tratamiento de partes blandas: Masaje antiálgico y

relajante de la zona y maniobras sencillas de movilización pasiva en las que, si

son bien aceptadas por el paciente, habrá que insistir hasta que él pueda

participar activamente en las mismas. Cuando esto no ocurre o cuando nisiquiera este tratamiento suave es tolerado por el paciente y, a la exploración,

no observamos signos inflamatorios ni flogóticos en la zona posterior y lateral

del cuello, lo mejor es recurrir a la manipulación.

En el tratamiento manipulativo hay que ensayar de entrada las maniobras

de rotación pura o asociadas a tracción, lo que en la mayoría de casos es

suficiente para conseguir la desimpactación.



10

Estas maniobras deben realizarse con la mayor delicadeza, siempre en el

sentido del no dolor y “ sin forzar topes ”, aunque éstos sean de tipo elástico. Y

si la sensación de este tope se acompaña de dolor, es motivo suficiente para

abandonar esta técnica y recurrir a la técnica en lateroflexión pura.

Para ello, partiendo de la posición de bloqueo en inclinación lateral dolorosa

y teniendo en cuenta la dificultad en este caso de alcanzar la posición neutra

(la flexión contralateral, ni soñarla), procedemos, con los escasos márgenes de

movilidad posible, a practicar el “test de postura” premanipulativo.

Si no hay fenómeno de nistagmo ni otro impedimento, como el escaso

movimiento pasivo libre en sentido lateral se encuentra precisamente en el lado

del bloqueo, partimos de tal posicionamiento para efectuar la puesta en tensión

de manera que ésta sea lo más cómoda e indolora para el paciente,

combinando en la maniobra lateroflexión y tracción. Para ello acentuaremos

progresivamente la lateroflexión, controlando en todo momento con nuestros

dedos los cambios posicionales del segmento bloqueado durante la maniobra

hasta alcanzar la puesta a punto.

La manipulación se logra con un ligero y rápido aumento de la flexión

lateral, mientras la mano que hace de tope efectúa un rápido empuje

transversal hacia el lado contrario sobre el macizo articular de la vértebra

limitante superior del segmento manipulado. Con ello se logra decoaptar el

borde inferior de dicha vértebra del ángulo uncovertebral de la vértebra inferior,

apreciándose generalmente en ese momento un suave crujido articular.



11

Puesta en tensión Manipulación

Finalizada la maniobra con éxito, es posible no sólo recuperar el

posicionamiento neutro del cuello, sino también la flexión hacia el otro lado, tal

como muestran las fotos, que en este caso proceden de la práctica clínica real

y que corresponden a una paciente con un bloqueo en inclinación lateral

dolorosa izquierda C4-C5, secundario a un traumatismo típico por caída desde

un caballo.

5) Técnica con lateroflexión asociada

La introducción del parámetro de lateroflexión puede hacerse sobre las

maniobras en rotación pura, sin cambiar la mecánica de la manipulación inicial(aunque sí cambia la incidencia) y facilitando el gesto final.



12

Pero si este nuevo parámetro se asocia a una técnica en rotación-flexión o

en rotación-extensión, hay que tener en cuenta que la introducción de un tercer

parámetro puede invertir el sentido de la manipulación, convirtiendo un

mecanismo divergente en el lado disfuncional en uno convergente que, en el

mejor de los casos, no produciría ningún beneficio y en el peor de ellos podría

empeorar la disfunción existente.

Por ello, cuando nos vemos obligados a introducir el tercer parámetro en

una manipulación combinada, siempre habrá que añadir un grado determinado

de tracción que, manteniendo la direccionalidad correcta, evite el fenómeno de

la inversión del sentido de la manipulación, pues ésta se genera a partir del

apoyo provocado en las articulares del lado de la angulación, sea éste elfuncional o el disfuncional.

Esto, con la presa bimanual “en cuna” es muy difícil de lograr, ya que con

ella resulta difícil mantener la tracción y el buen posicionamiento a la vez y ello

nos obliga a modificar el mecanismo de presa y recurrir a la “presa combinada

de mentón” , entrando con ello en las manipulaciones del grupo siguiente.

manipulaciones-cervicales(1ª Parte)

Documents

Transcript of manipulaciones-cervicales(1ª Parte)