MARCO ESTRATEGICO

Reunión Técnica Nacional“Fortalecimiento de Capacidades del SIS”

Lima, 15-16 Mayo 2009

SITUACION ACTUAL DEL SIS

Asegurados SIS. Asegurados SIS Rural, urbano

Perforaciones – Grupos focalizados Financiamiento.

Ejecución presupuestal por toda fuente y tipo de gasto.

FISSAL y alto costo Atenciones, tendencia actual.

Asegurados SIS

Población TOTAL 1/ 28,220,764

Incidencia de la Pobreza TOTAL (39,3%) 1/ 11,090,760

Población Asegurada SIS /2 10,878,038

Asegurados Componente Subsidiado 10,818,680

Asegurados Componente Semisubsidiado 59,3581/ Fuente INEI

2/ Fuente: Base de Datos SIS Central

SIS: Población asegurada por ámbito

3,1

3,8

4,7

5,5

2007 2008

Urbano

Rural

Grupos Focalizados CLUB DE MADRES COMEDOR POPULAR VASO DE LECHE WAWA WASI LUSTRADORES DE CALZADO INDULTADOS INOCENTES

BENEFICIARIOS CDH MUJERES VICTIMAS DE

ESTERILIZACIÓN FORZADA

VICTIMAS CONFLICTO ARMADO (1980-2000)

AGENTES COMUNITARIOS

POBLACIÓN ALTO ANDINA

POBLACIÓN DISPERSA DE LA AMAZONÍA

FAMILIAR NIÑO/A WAWA WASI

PERSONAS EN SITUACION DE INDIGENCIA

VICTIMAS DEL SISMO EN ICA Y HUANCAVELICA

POBLACION AISPED PERSONAS INDIGENTES DE

ALBERGUE

Total general 418,072

Ejecución Presupuestal 2006 -2009Por toda Fuente

2,006 2,007 2,008 2009*

Administración 20,819,552 19,957,448 17,764,062 22,103,000

Prestaciones 269,959,928 300,508,367 421,563,893 420,875,159

Total Ejecución 290,779,480 320,465,815 439,327,955 442,978,159

* Corresponde al monto consignado en el Presupuesto Institucional Modificado

Fuente: OPyD

Pagos de casos especiales-alto costo

Proyección< 2.5 UIT 2.5 A 5 UIT (EAC) > 5 UIT TOTAL

Nº S/. Nº S/. Nº S/. Nº S/.

A la fecha (0.88%) 615 2,029,175.15 164 2,104,290.94 17 379,060.12 796 4,512,526.21

En 2 meses (100%) 699 2,305,880.85 186 2,391,239.70 19 379,058.98 905 5,127,871

En 12 meses (x6) 4,194 13,835,285.11 1,118 14,347,438.23 116 2,274,353.90 5,427 30,767,224.16

EAC: Enfermedad de Alto Costo

En el presente cálculo no se ha considerado los casos remitidos a FISSAL ni Trasplante Renal.

Personas atendidas e incremento por grupos etáreos2007 - 2008

27%

3% 2% 10%

92%

190%

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

8 000

TOTAL Niños (0-4 años)

Niños(5-9 años)

Adolescentes(10-19 años)

Adultos(20-59 años)

Adultos Mayores(60 años y más)

Miles de personas atendidas

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

160%

180%

200%

Incremento %

2007 2008 Incremento %

LEY ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Artículo 1º.- Objeto de la LeyDefinir el marco normativo que asegure a toda la población residente en el país a gozar de un sistema de aseguramiento en salud. Asimismo normar las funciones de regulación del sistema, acceso, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la salud; y promover la eficiencia, eficacia y sostenibilidad del aseguramiento universal en salud.

Artículo 5º.- El seguro es de característica portable, es decir la condición de asegurado lo acompaña en todo el territorio nacional.

Artículo 6º.- Del Órgano RectorEl Ministerio de Salud establece las normas y políticas relacionadas con la promoción, implementación y el fortalecimiento del aseguramiento universal.

LEY ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Artículo 9° .- De la Instancia SupervisoraCrea la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.

Encargada de supervisar, regular y fiscalizar a las instituciones financiadoras y prestadoras. Tiene facultad sancionadora

Artículo 12º.- Del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)El Plan de Aseguramiento en Salud es el conjunto de beneficios y condiciones mínimas asegurables que debe ser financiado por cualquier entidad aseguradora del sistema. Incluye garantías explícitas de oportunidad y calidad de atenciónArtículo 18º.- De los regímenes de financiamientoLos regímenes de financiamiento son:

a. Contributivo.b. Público.c. Semi-contributivo.

Artículo 21º.- FISSAL.Artículo 22º.- Sistema de identificación sobre la base del Documento Nacional de Identidad.

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS Y TRANSITORIAS

Primera.- El MINSA, elaborará y aprobará el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud en el plazo de 60 días posteriores a la vigencia de la presente Ley.

Segunda.- Autorizar al MINSA a iniciar el proceso de aseguramiento en salud en regiones pilotos priorizando las zonas de pobreza y pobreza extrema.

Tercera.- El Ministerio de Economía y Finanzas transferirá los fondos necesarios para el financiamiento de los pilotos de implementación en las regiones seleccionadas por el MINSA.

Cuarta.- Mediante Decreto Supremo y en un plazo de 30 días, el MINSA establecerá el organismo implementador de carácter multisectorial responsable de la conducción del proceso.

ESTRATEGIAS IMPLEMENTACION ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Ampliación de la cobertura de asegurados: con estrategia de comunicación interna y externa. Optimizar proceso de afiliación y segmentación para la focalización.

Ampliación de la cobertura de beneficios: Articular redes funcionales con otros prestadores. Conformación de redes integrales por niveles de complejidad. Optimizar la gestión de medicamentos con ajuste de la programación y abastecimiento de medicamentos, control de prescripción de medicamentos.

Garantizar la calidad de la atención: Implementar estándares de calidad y oportunidad (PEAS y sus garantías explícitas), guías de adecuación cultural de la atención. Implementar sistemas de acreditación.

Gestión de recursos físicos: Proyectos de inversión en regiones.

ESTRATEGIAS IMPLEMENTACION ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Gestión de recursos humanos: En el primer nivel de atención reorientación del SERU, programa PROSALUD para la especialización en salud familiar. En el segundo nivel, rotación de residentes, especialistas, creación de nuevas sedes de formación de especialistas.

Gestión de recursos financieros: optimizar flujos financieros al interior de la red, movilizar recursos presupuestarios, implementar mecanismos de pago acorde con la política de aseguramiento.

Gestión de sistemas de información: estandarizar y mejorar el sistema de información de afiliación, prestación, calidad y financiamiento. Desarrollar y ejecutar proyectos de inversión en sistemas de información.

Supervisión del aseguramiento: Desarrollar sistemas de supervisión y vigilancia social de cumplimiento de las garantías de acceso, protección financiera, calidad y oportunidad, extender facultades y recursos de la SEPS, implementación de mecanismos de supervisión y vigilancia social de las garantías explícitas.

SIS EN EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Objetivo a largo plazo SIS financia prestaciones de salud para pobres, con

subsidio focalizado hacia la demanda y con prima ajustada por riesgo y como asegurador público coexiste y compite con privados (en ambiente de competencia regulada).

Objetivo a mediano plazo SIS asegura población pobre a través de un subsidio

total o parcial, con contratos de compra – venta de servicios con proveedores de primer (en red), segundo y tercer nivel con mecanismos de pago adecuados, que incorporan incentivos fomentando la mejora en el desempeño y aplica mecanismos de control efectivos.

SITUACION ACTUAL DE LAS FUNCIONES SIS

FUNCIONES PROBLEMAS

AFILIACION Afiliación en el proveedor con modelo de atención intramuros por saturación y escaso desarrollo de un modelo de atención extramuros. La afiliación no es parte de su función de provisión distorsionando el propósito de separación de funciones entre provisión y compra.

FINANCIAMIENTO Financiamiento fragmentado de Regiones presupuesto histórico que financian parte fija y SIS que financia la parte variable. Pagos por servicios a terceros y pago de bolsillo de los individuos.Tarifas para primer nivel de atención con tarifas limitadas para hospitales, inclusión de pagos no tarifados en hospitales.Escasa aplicación de mecanismos de pagos por niveles y sin contratos.

CONTROL Mecanismos de control insuficientes, limitado principalmente al control informático y énfasis en la auditoría médica documentaria para la aprobación de reembolsos de prestaciones no tarifadas y excepciones.

SITUACION ACTUAL DE LAS FUNCIONES SIS

FUNCIONES PROBLEMAS

INFORMACION Sistema de información vulnerable, poco amigable. para usuarios y digitadores. y no vinculado a toma de decisiones gerenciales. Limitaciones tecnológicas y de conectividad en los niveles central y locales. Explotación limitada de la base de datos. Desbordamiento de capacidades institucionales para atención de requerimientos interinstitucionales.

IMAGEN Y MERCADEO Imagen deteriorada del SIS, vinculación equivocada del SIS a la prestación de servicios y a la ejecución del gasto en Regiones y nivel local. Escasa difusión de derechos, beneficios de asegurados y sin seguimiento.

REGULACION Marco normativo extenso, incompleto y fuera del control del SIS en los aspectos inherentes a éste.

OBJETIVOS- SISFUNCIONES OBJETIVOS

AFILIACION Lograr afiliación total de la población en extrema y pobreza del país plenamente identificada en regímenes subsidiados y semi-subsidiados.

FINANCIAMIENTO Reflejar a través del sistema de pagos la asignación óptima de recursos a nivel macro (equidad) y nivel micro (eficiencia).

CONTROL Uso eficiente de los recursos, acceso, calidad y oportunidad, disminuir selección adversa y riesgo moral.

INFORMACION Calidad y oportunidad del sistema de información con fines transaccionales, de estudios y ajustes permanentes a mecanismos de pagos, y tarifas.

IMAGEN Y MERCADEO Cambiar la imagen del SIS a un esquema de aseguramiento.Expresión explicita de las garantías y beneficios a los asegurados.

REGULACION Proponer mecanismos para la superación de los mercados incompletos de seguros (en especial dentro los que se mueven los pobres).

ESTRATEGIAS AFILIACIONGeneral: Proceso de afiliación activa y pasiva utilizando operadores diversos y agencias únicas regionales de aseguramiento.

CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO

Subsidiado:Piloto con afiliación en municipio y comunidades. Incorporando la documentación de población no identificada e integración con SISFOH.Piloto en San Jerónimo incorpora articulación con programas sociales (JUNTOS) y sectores.Determinación de Costos por tipo de afiliación y aplicación piloto de contrato con terceros.

Procedimiento de afiliación estándar con municipios y otros. Contratos con terceros. Padrón de afiliados actualizado a nivel central y municipios, con SISFOH.Afiliación en línea con reportes distritales.Movilización de afiliados en la red.Esquema de reaseguros para eventos catastróficos con financiamiento estimado y propuesta de aplicación.

Agencia única. Movilización del asegurado en el territorio nacional sin restricción.Proveedores de servicios con información en línea de asegurados.Contratos con terceros para afiliación de población sin acceso a establecimientos públicos y/o contratos con redes público- privadas.

ESTRATEGIAS AFILIACIONCORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO

Semi-subsidiado y semi-contributivo: Aplicación focalización y mejora progresiva del padrón de afiliados. Estudio de Mercado de la población potencial asegurable del régimen semi-subsidado y semi-contributivo. Estudio financiero actuarial: grado de cobertura, gestión del aseguramiento, nivel de reservas técnicas requeridas. Diseño del Fondo del Régimen Semi subsidiado y semi contributivo, para administrar fondos por tipo de seguro y viabilizar el aseguramiento público en salud. Plataforma de Afiliación y Recaudación, y desarrollo de un sistema de información para establecer una infraestructura de soporte a la afiliación y recaudación

Focalización, afiliación integrada y en línea. Padrón de afiliados actualizado. Uso de operadores diversos en Lima y ciudades intermedias. Puesta en marcha de Fondo.Aplicación de paquetes de seguros – pólizas. Integración de régimen semi-subsidiado y semi-contributivo a afiliación en municipios. Aplicación de Fondo. Creación de paquetes de seguros.Plataforma de información SUNAT, SIS, RENIEC, SBS, EsSalud para control de afiliaciones.

Agencia única a nivel nacional. Afiliación activa con uso de promotores de ventas bajo comisión.Afiliación vinculante a pensiones progresiva (público, privado).Sistema integrado de información de aseguradores.

ESTRATEGIAS FINANCIAMIENTOGeneral: Desarrollar el financiamiento a través de nuevos mecanismos de pago, tarifas, mejora en la asignación financiera y garantizar el financiamiento del seguro.

CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO

Seguimiento cápita 4 Regiones (evaluación del contrato, financiamiento, seguimiento).Ensayo mecanismo de pago cápita con incentivos al desempeño en primer nivel de atención – San Jerónimo contrato con la Red.Ensayo mecanismos de pago con segundo y tercer nivel de atención. Contrato. Definición de tarifas sobre PEAS, incorpora nuevas formas de atención – grupos itinerantes, telemedicina, no tarifados. Compra venta con terceros.Mejora del sistema de información SIS para facturación. Estudio del FISSAL y propuesta de reconversión.Diseño de sistema de seguimiento de contratos vinculado al financiamiento.

Aplicación de contratos con tercero para la compra-venta de servicios.Implementación de contratos con prestadores de manera progresiva.Progresiva unificación del financiamiento de Regiones, SIS, RDR, otros. Convergencia de sistema de gestión de prestadores con estimación de costos implícita enlazado con financiamiento para captar diferencias entre regiones y hacer uso eficiente a nivel micro. Experimentación con nuevos mecanismos de pago ajustados demográficamente, a pobreza.Marco normativo de financiamiento (disminuir vulnerabilidad fiscal con aporte tributario).

Financiamiento a proveedores públicos y privados.Financiamiento directo a proveedores.Manejo de estrategias de contención de costos para proveedores (sistema de gestión de proveedores con enlace a financiamiento) para Estudios y ajustes a mecanismos de pago, tarifas de manera periódica.Incorporación de Fondo solidario para catastróficas, crónicas.

ESTRATEGIAS DE SUPERVISION Y CONTROLGeneral: Establecer mecanismos de control dentro del sistema de control del SIS con procedimientos estandarizados y continuos que se distancie de la función de control del prestador y regulador, enfocándose en el control sobre los servicios pagados y en el cumplimiento efectivo de los beneficios pactados a los asegurados (verificación con el asegurado, y desarrollo del control ciudadano).

CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO

Desarrollar un sistema de control para el SIS que incorpore control prospectivo (auditorías informatizadas), concurrente (presenciales aleatorios - uso adecuado), retrospectivo (reclamaciones, auditorías médicas), control del riesgo moral y selección adversa.Desarrollo de manuales de procedimientos de control.Puesta en marcha de un plan de supervisión del SIS. Capacitación en control a nivel central y local del SIS.Marco normativo para el controlEvaluación de la gestión financiera del SIS y efectos de éste en términos de equidad. Diseño de Plan de evaluaciones del SIS a futuro.

Fortalecimiento del sistema de control SIS.Incremento de exigencias de las garantías de calidad de los servicios.Sistema de información gerencial que permite toma de decisiones sobre puntos críticos de los procesos de control.

Control automatizado en línea de los procesos críticos: afiliación, financiamiento, prestación.Escalamiento hacia un control por resultados.

General: Desarrollar un sistema de información adecuado a las necesidades del proceso de aseguramiento universal, amigable y accesible.

CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO

Evaluación, rediseño, fortalecimiento del sistema. Rediseño organizacional para la atención de las funciones derivadas del sistema de información.Reposición tecnológica a nivel central y ODSIS.Ampliación de puntos de digitación fijos y en línea del sistema en niveles locales. Desarrollo de sistema de información gerencial SIS. Desarrollo de aplicativos para los pilotos de afiliación con municipios y de provisión de información a esos niveles. Portal web con información actualizada y de fácil acceso.Intranet SIS.Plan estratégico de sistemas de información.

Apertura de la información para la formulación de estudios, investigaciones del aseguramiento en el SIS y con Externos.Fortalecimiento del sistema de información gerencial del SIS.Desarrollo de productos estadísticos a demanda.Desarrollo de la red del flujo de información a nivel nacional.Plan de renovación tecnológico.

Plataforma integrada de información en el sector público.Sistema de información de operaciones en línea con proveedores de servicios, aseguradores, otros).

ESTRATEGIAS INFORMACIÓN

IMAGEN Y MERCADEOGeneral: Reposicionar la imagen del SIS en su rol de asegurador público. Posicionamiento de los beneficios del aseguramiento público para la sociedad.

CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO

Deberes y derechos de los asegurados.Vigilancia social vinculada al aseguramiento.Desarrollar espacios de participación de la ciudadanía (consultas, reclamos, sugerencias, información).Campañas de imagen del SIS dentro del Aseguramiento Universal en Salud.Campaña de mercadeo de los productos del SIS (subsidiado, semi-subsidiado, semi-contributivo). Fortalecimiento de capacidades institucionales en ODSIS. Plan estratégico de mercadeo del SIS con participación de aliados (MINSA, RENIEC, JUNTOS, etc.)Estudios de mercado para identificación de necesidades de planes de seguros y satisfacción.

Nueva marca para el SIS como asegurador público.Crear y consolidar la defensoría del asegurado. Educación a población para el acceso a información y vigilancia social. Espacios de discusión con prestadores sobre resultados de estudios de mercado para mejora de la gestión y la atención de salud.Promover mecanismos de acceso a información para población asegurada.Desarrollar alianzas de información con medios de comunicación, en especial en regiones.Convenios con gremios y representaciones sociales para promover difusión del SIS.

Competencia y complementariedad en el mercado de seguros de salud.Campañas articuladas con el sistema de seguros a nivel nacional.

REGULACIÓNGeneral: Contar con un marco normativo progresivo que permita la evolución el mismo hacia un esquema de aseguramiento público.

CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO

Revisión del marco normativo del SIS (ROF, Ley SIS, normas de procedimientos - afiliación, mecanismos de pago, tarifas, etc.) Establecer nuevos requerimientos normativos o modificatorias necesarias con espacio de discusión Sectorial.Definición de norma con nuevo marco organizativo y de funciones para el SIS (reingeniería de procesos institucionales, desconcentración ODSIS).

Proponer normas que permitan al SIS actuar como asegurador público, tener facultad sancionadora, manejar fondos de aseguramiento, tener capacidad legal para contratar servicios de privados, promover competencia entre prestadores en beneficio de sus asegurados.

Actuar bajo marco normativo de asegurador público

ACCIONES INMEDIATAS INSTITUCIONALES

Ordenamiento y agilización de procesos SIS (afiliación, financiamiento, control, imagen y mercadeo).

Mejora del sistema de información, ampliación de puntos de digitación, acceso informático y tecnológico.

Eficiencia presupuestal del SIS. Cancelación de la deuda, asignación más eficiente de recursos con Regiones.

Mejora de canales de información y comunicación en niveles descentralizados con Regiones, redes, población.

Diseño e implementación Plan en zonas Piloto de Aseguramiento Universal.

PROYECTOS EN EJECUCIÓN

ASISTENCIA TECNICA AL SIS: Cooperación Técnica Belga: Financiamiento de prestaciones 4 pilotos

con contratos cápita.(Cajamarca, Ayacucho, Apurimac, Andahuaylas). UNFPA: AISPED, Plan de comunicaciones. MEF-BM: Consultorías: 1) Propuesta mecanismo de pago primer nivel

de atención, 2) diseño de módulos (supervisión médica electrónica, transferencias financieras, monitoreo de mecanismos de pago) 3)Encuesta percepción de usuarios, 4) manual de auditoría médica.

PARSALUD – Asistencia técnica mejora del sistema de información, desarrollo tecnológico.

PRAES – 1) Propuesta mecanismo de pago hospitalario y aplicación piloto 2)capacitación auditoría médica ODSIS 3) sistematización proceso de afiliación con municipios en zona piloto 4) AT zonas piloto para implementación de aseguramiento universal.

Comunidades y Municipios Saludable – Piloto Iguaín – Disponibilidad de información en Municipios, aplicación afiliación con Municipio (gestión propia SIS).

Proyectos en Ejecución

SERVICIOS A PROYECTOS PROGRAMAS: Proyecto Umbral – USAID: Recojo de

información de vacunación en hojas de atención – prestación para el Proyecto.

Programa JUNTOS – PCM: Información mensual de atenciones a beneficiarios JUNTOS.

MEF – MINSA -

Transparencia en el SIS

GRACIAS