Bellavista - Callao 2010

PERÍODOS DEL PARTO

• DE DILATACIÓN• EXPULSIVO• DE ALUMBRAMIENTO

Es el conjunto de movimientos pasivos a los que es sometido el feto por acción de contracciones

y pujos.

1. PERÍODO DE DILATACIÓN

Nulíparas: 10 a 12 horas Multíparas: 5 a 6 horas

La contracción uterina tiene:

Frecuencia: 2 – 3 C/10min.

Duración: 40 a 60 segundos.

Intensidad: 30 a 50 mm Hg

resulta

Borramiento y dilatación cervical de 1 hasta llegar a

10 cm.

Duración del período

de la dilatación

Varía según el estado de las membranas ovulares o la posición de la madreVaría según el estado de las membranas ovulares o la posición de la madre

BORRAMIENTO ( INCORPORACIÓN CERVICAL)

Reduce la longitud del canal cervical por efecto de las contracciones y modificaciones bioquímicas del cérvix

Incorporación 100%: Cérvix , disminuye su longitud (de 3-4cm), se adelgaza, se hace fino como un papel.

Acortamiento del canal cervical

DILATACIÓN CERVICAL Es el aumento del tamaño del orificio cervical(De 2.5 cm a 10cm de diámetro)

Tracción que ejercen las fibras del cuerpo uterino en su disposición en espiral.

Presión hidrostática de las bolsa de aguas.

Efecto de la triple gradiente. (TGD)

Se produce por:

La mujer no debe pujar antes del expulsivo porque causaría edema en el cérvix

La mujer no debe pujar antes del expulsivo porque causaría edema en el cérvix

En el trabajo de parto se produce catecolaminas que preparan al cuerpo para la actividad y el gasto de energía

Si hay exceso de catecolaminas ocasionaría: Menor eficiencia en la contracción uterina Se prolonga el trabajo de parto Lenta perfusión sanguínea útero placentaria

Si hay exceso de catecolaminas ocasionaría: Menor eficiencia en la contracción uterina Se prolonga el trabajo de parto Lenta perfusión sanguínea útero placentaria

considerar

Por presión que ejerce el líquido amniótico

contra las membranas coriónicos y amnióticas adquiere esta forma de la bolsa de las aguas.

FORMAS DE LA BOLSA DE LAS AGUAS

Ayuda a la dilataciónProtege contra el ascenso de gérmenesProtege al feto contra la excesiva compresión

La bolsa de las aguas

El cuello se adelgaza y dilata

de 2 a 5 cm de dilatación (dura +/- 8 h en primerizas)

Inicia desde 5cm de dilatación hasta 10 cm. (dura de 3 a 4 h en primerizas)

PERÍODO DE DILATACIÓN

FASES:FASES:

LATENTE(+ Larga- lenta)

ACTIVA(Rápida dilatación)

CARACTERÍSTICAS DE LAS CONTRACCIONES

Períodos Frecuencia Duración Intensidad

Latente 5´ - 30´ 30 a 60 seg.

30 a 50 mmHg.

Expulsivo 3´ – 5´ 60 a 90 seg

Hasta 50 mmHg

ROTURA DE MEMBRANAS(AMNIORREXIS)

R. Tempestivarotura de

membranas espontánea en

10cm de dilatación

R. PrecozOcurre antes de la

dilatación completa

R. TardíaOcurre en el

período expulsivo

R. PrematuraOcurre antes del inicio del T de P

REM si la ruptura de las membranas es natural,

espontánea sin intervención

RAM se realiza la ruptura de membranas en forma

artificial, usando una pinza quirúrgica u otro instrumento

para romper la bolsa.

LÍQUIDO AMNIÓTICO

LÍQUIDO AMNIÓTICO

L.A. < 500cc = oligoamnios

En el II T del embarazo conlleva a anomalías fetales por presión que ejerce la pared uterina sobre el feto

Auscultar LCFAuscultar LCF

Estudiar el bienestar fetal y características del LA

Estudiar el bienestar fetal y características del LA

La paciente debe permanecer acostada en

Reposo absoluto obligado

Inmediatamente después de producida la rotura de

membranas

Líquido amniótico

normal800 ml

•L.A. verdoso: indica meconio disuelto, indica que ha existido sufrimiento fetal agudo (SFA).

•L.A. Rojo: indica que el feto ha muerto hace horas o días.

•L.A. rojo vivo: indica desgarro de algún vaso umbilical.

•L.A. de olor fétido: indica infección.

Indicadores de SFA

ASISTENCIA EN EL PERÍODO DE DILATACIÓN

PREPARACIÓN:

Partograma con curva de alerta del CLAP Vestimenta holgada y limpia Permeabilizar con vía endovenosa Ingesta de líquidos azucarados para prevenir el riesgo de DH asociado a la actividad física e hiperventilación materna Higiene corporal con agua y jabón en posición de pieHigiene perineal con yodo povidona o solución jabonosa y agua estérilPreparación psicofísica con leves explicaciones sobre ejercicios de relajación, respiración y simulación de pujoFomentar el parto con acompañante, permitir la presencia del esposo o de familiar cercano.

POSICIÓN DE LA GESTANTE

Permitir que la mujer camine, influye sobre la evolución del parto.Es permitida la movilización si no hay ruptura de membranas, si la cabeza fetal está firmemente encajada, si no hay procidencia de cordón u otras anomalías

Auscultar latidos fetales, estudiar características de líquido amniótico en RPM (ruptura prematura de membranas) y hacer tacto vaginal para descartar prolapso de cordón.

Sugerirle que descanse en decúbito lateral izquierdo, favorece la irrigación placentaria al contrarrestar el efecto Poseiro y el síndrome de decúbito supino

CONTROLES MATERNOS

Valore el estado de hidratación en esta etapa la gestante pierde electrolitos, gasta calorías, se encuentra sudorosa.

Instar a que la paciente vacíe la vejiga.Controlar las funciones vitales y si hubo rotura de membranas debe

monitorear la temperatura y el pulso (pulso taquicardico sin temperatura elevada hará pensar corionnionitis)

SI HAY RPM

permanecer en reposo absoluto

Monitorear el pulso si es taquicardico pensar en

coriomnionitisMonitorear PCR

Pasada las 6 horas adm. ATBNo realizar tacto vaginal, TV

restringido

CAMBIOS TRANSITORIOS DE LA FCF ACELERACIONES:

Son aumentos de la FCF con respecto a su basal.

Si se presentan en forma persistente pueden constituir un signo temprano de SF

En un feto sano aumenta en 15 lat. por minuto y dura 15´´

DESACELERACIONES: Reducción de la FCF durante la contracción

D. temprana (DIP I): Descenso de la FCF coincide con la contracción uterina mas alta . En DIP I la FCF no desciende < 100 lat/min.

D. tardía (DIP II): La FCF baja después del acmé y vuelve a ser normal después de la contracción. Por insuficiencia placentaria que ocasiona hipoxia y acidosis fetal hay SF

D. Variable (DIP III): Desaceleración que varía en amplitud y tiempo. Se asocian a oclusión transitoria del cordón.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PERIÒDO EXPULSIVO

1)       Preparación mesa, instrumental.

2)       Posición correcta para el pujo.

3)       Ayudar a elegir posición deseada.

4)       Proporcionar ambiente seguro (luz , calor, ruidos).

5)       Dirección suave pero firme (a pesar de que la parturienta pierda el control)

6)       Elogiar los esfuerzos.

7)       Vigilancia continua del estado madre y feto.

8)       Atención al recién nacido.

TÉCNICA DE LOS PUJOS

Pujar como para defecar cuando está la contracción uterina está en acmé

En posición de litotomía con piernas flexionadas puede coger la zona poplítea, aumenta la efectividad del esfuerzo

Al iniciar la contracción inspirar profundamente, retener el aliento en el acmé y retener el aire mientras mantiene el mentón pegado al pecho

Descansar entre el intervalo de las contracciones

2. PERÍODO EXPULSIVO 2. PERÍODO EXPULSIVO

Tiempo que comprende desde la dilatación completa hasta el

nacimiento del recién nacido

Nulíparas: Hasta 2 h

Multíparas: hasta 30 minutos

Duración

Materiales:•Torundas y gasas medias y pequeñas•Sonda vesical•Tijeras de mayo,pinzas Kocher (3)•Porta agujas largo y agujas •Catgut crómico o y oo•Campos y guantes estériles•2 valvas de Doyen, 2 pzas foster

Así se presenta un conjunto de

MOVIMIENTOS PASIVOS

para Sortear la estrechez SuperiorMedia

Inferior De la pelvis materna.

En la presentación CEFÁLICA DE VÉRTICE los movimientos cardinales se dan en 6 tiempos.

1.- ACOMODACIÓN Y 1.- ACOMODACIÓN Y ORIENTACIÓNORIENTACIÓN

La cabeza fetal se adapta a la forma del Estrecho Superior (E.S) para ingresar a la cavidad pélvica, llega a las espinas isquiáticas.

La cabeza se moldea, se flexiona hay contacto del mentón con el esternón

2.- DESCENSO FLEXIÓN Y ENCAJE

La presentación atraviesa la

cavidad pélvica .

Cuando el DIÁMETRO BIPARIETAL alcanza el

nivel de las espinas ciáticas.

3.- ROTACIÓN INTERNA

Área Occipital rota y queda bajo la sínfisis

púbica

Es el proceso por el cual la cabeza

CAMBIA DE POSICIÓN.

para hacer coincidir su mayor

diámetro con el eje mayor del

Estrecho Inferior

4.- EXTENSIÓN (DEFLEXIÓN)

El occipital emerge de la pelvis, luego la cabeza se extiende observándose la porción frontal, la cara y el mentón.

Por los movimientos de “CORNADA”

La cabeza modifica su actitud para atravesar el E.I y abandonar el canal de parto.

5.- ROTACIÓN EXTERNA COMPLETA

La cabeza cambia de posición espontáneamente y se coloca en posición TRANSVERSA, de manera tal que la cara fetal se vuelve a mirar hacia el muslo materno del mismo lado de su posición.

Es decir

La rotación externa se produce porque los hombros al descender, rotan, para adecuar su diámetro biacromial

con el antero posterior del estrecho inferior.

Primero se expulsa el hombro anterior está por debajo del pubis y el hombro posterior distiende el pubis

Mano izquierda presiona firmemente sobre la cabeza para mantenerla flexionada.

Mano derecha sostiene un apósito entre el dedo pulgar y los demás dedos en forma de C para proteger el perineo.

Cabeza visible en la

vulva

fin

EXPULSIÓN

Esto evita que la cabeza se extienda en forma brusca y prematura, retarda el descenso permitiendo que el suelo Pélvico se distienda lentamente.Evita desgarros

EPISIOTOMÍA MEDIANA

Incisión en el perineo para facilitar la expulsión

del feto

Tijera de punta roma

Cabeza distiende la vulva

Sutura catgut crómico 2-0 ó 3-0

EPISIORRAFIA: sutura de la episiotomía

Se realiza con

Aguja redonda

Abombamiento del periné: la episiotomía se realiza en este momento porque no causa mucho sangrado

Salida de la cabeza fetal. Se liberan o seccionan posibles circulares de cordón. Ayudar la rotación externa de la cabeza.

Salida de la cabeza fetal. Se liberan o seccionan posibles circulares de cordón. Ayudar la rotación externa de la cabeza.

Aspirar mucosidades y secreciones de la nariz y boca

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS

La rotación externa de la cabeza indica que el diámetro biacromial ha girado y se ha acomodado a la forma del estrecho inferior pélvico

Rotación externa

Se coge la cabeza fetal con ambas manos y se le hace descender en dirección del coxis materno, hasta que aparezca el hombro anterior debajo de la sínfisis.

Ubicación de las manos

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS

Parto del hombro anterior.

a) PRIMER TIEMPO:

Sale hombro posteriorSale hombro posterior

b) SEGUNDO TIEMPO

Elevar la cabeza en dirección de la sínfisis púbica, hasta que

el Hombro posterior salga del periné.

Parto del hombro posterior.

En ambos casos la tracciónDe la cabeza debe ser suave

Y sin sacudidas (para evitar desgarros)

DESPRENDIMIENTO DEL CUERPO Y EXTREMIDADES

Primero debe salir la cadera anterior por debajo de la sínfisis, baje el tronco y después levante el tronco para salir la cadera posterior

Al ser expulsado el bebé deslizar la mano

en el dorso del bebé y ubicar la cabeza en la

mano libre

Al final el recién nacido es sujetado de los tobillos y la nuca.

PINZAMIENTO Y SECCIÓN DEL CORDON

Colocar una pinza kocher de 2 a 3 cm. de la inserción umbilical y la

otra pinza en dirección a la placenta

Entre pinza y pinza se corta en la parte céntrica del cordón umbilical.

ONFALECTOMIA

Es la etapa final del parto.

Se produce el desprendimiento de la

placenta y las membranas del saco amniótico.

Alumbramiento manual

Evacuación instrumental

Consiste en la extracción de la placenta manualmente, introduciendo la mano o con

una presión suave en el fondo del útero

La placenta se extrae mediante aparatos quirúrgicos sino se desprendió

adecuadamente

ES EL MAS PELIGROSO

DURACION DEL ALUMBRAMIENTOINICIO

con el nacimiento

del niño luego cortar cordón

umbilical

CULMINA CIÓN

Culmina con la expulsión de la placenta y

las membranas ovulares.

ALUMBRAMIENTO

Dura de 5 a 30´ALUMBRAMIENTO

Dura de 5 a 30´

Se produce

n

Contracciones con las características

parecidas al período expulsivo

función

1. Desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta

2. Impedir la hemorragia en el sitio de inserción placentaria

3. Mantener el tono del útero

MODALIDADES DEL ALUMBRAMIENTO

MODALIDAD SCHULTZE MODALIDAD DUNCAN

- Más común.-Ocurre cuando el desprendimiento se inicia en la Zona Central del área de Implantación.-La hemorragia se evidencia después de la expulsión placenta.

-Menos frecuente.- El desprendimiento se inicia en el Borde Inferior de la placenta, extendiéndose luego al centro de la misma.

La hemorragia dura todo el período de desprendimiento, por lo cual la pérdida de sangre es más cuantiosa.

FISIOLOGÍA DEL ALUMBRAMIENTO

Ocurren dos fenómenos fundamentales

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Se retrae el útero luego de contraerse, esto origina una reducción del área sobre la cual está implantada la placenta.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Se produce en el sitio de implantación se consigue mediante la poderosa contracción del útero después de la separación de la placenta.

Cuando el útero está vacío y firmemente contraído, sus paredes se comprimen una contra la otra, ejerciendo así presión sobre los puntos sangrantes.

ASISTENCIA DEL TERCER PERÍODO

1. PROFILAXIS MEDICAMENTOSA

Adm. ERGOTRATE en dosis de 0.1 – 0.2mg por vía IM o EV según la urgencia del caso.

OXITOCINA, en dosis de 5 a 10 UI por vía IM; o por infusión EV lenta en dosis de 20 mU/min. La oxitocina es de acción más breve.

Presentaciones cefálicas

Inmediatamente después del nacimiento o momento del desprendimiento del hombro anterior

Presentaciones podálicas

Únicamente después de la salida de la cabeza última.

2. SIGNOS DEL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Separación de la placenta 5´después del nacimiento

a) SIGNOS UTERINOS: (SIGNO DE SCHRÖDER)

•Útero globular y firme. Globo de seguridad de Pinard•Fondo uterino asciende a unos 5-6cm por encima del ombligo

b) SIGNOS DEL CORDÓN: descenso del cordón umbilical 9.5cm fuera de la vagina

Signo de Kutsner

Signo de Ahlfeld

c) SANGRADO VAGINAL

Hemorragia fisiológica entre 300 -500 ml (multíparas > primíparas)

4. EXAMEN PLACENTARIO POSPARTO

PARTE FETAL

PARTE MATERNA

Inspeccionar sujetando con una mano el cordón

Cordón umbilical

Está central, excéntrica Longitud y grosor Tiene 2 arterias y 1 vena Los vasos en la superficie fetal están dispersos, marginal Ver si en el borde existe desgarros Integridad de membranas ovulares( amnios, placa corial, corion)

o Integridad de cotiledones de 12o Puntos sangrantesoCalcificacioneso Placa de fibrosisoInfartos blancos y rojos

o Integridad de cotiledones de 12o Puntos sangrantesoCalcificacioneso Placa de fibrosisoInfartos blancos y rojos