MECANISMOS DE ACCION DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Los anestésicos locales actúan inhibiendo la permeabilidad al ión sódico en forma reversible por bloqueo del canal respectivo. Al inhibir el canal de Sodio la propagación del impulso nervioso a través del axón se bloquea, Extinguiéndose. El acceso de anestésico local al sitio de acción específico es por el lado interno de la membrana o a través de la membrana.

Una vez unida al sitio el canal no puede responder a los cambios de potencial de la membrana. Esto se conoce como canal bloqueado. De esto se desprende que para que el bloqueo se produzca, el anestésico debe acceder al sitio, ya sea por el poro hidrófilico o bien difundiendo directamente a través de la fase Lipidica. En solución, el anestésico local se encuentre en equilibrio entre la base libre no cargada (no Lipofilica) y una fase cationica, cargada (Hidrofilica).

FARMACOCINETICA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Los anestésicos locales se aplican directamente en una región del organismo donde llevaran a cabo su acción farmacológica. Por esta razón, los procesos farmacocinéticos son los que determinan los niveles sanguíneos de la droga y sus posibles acciones farmacológicas adversas como en su toxicidad.

Los procesos farmacocinéticos determinantes de los niveles consanguíneo son: La absorción, La distribución y la eliminación en forma de metabolización y excreción

a) Absorción: El proceso de absorción es el ingreso del anestésico local al torrente sanguíneo desde el sitio de inyección, la absorción esta determinada por cuatro factores; sitio de inyección, dosis, uso de vasoconstrictores asociados y características de la droga.

Sitio de Inyección: Constituye un factor importante, ya que más irrigado sea se alcanzara mayores niveles plasmáticos. El número de inyecciones que se realiza también juega un papel importante en el grado de absorción. Otro factor que influye es la cantidad de tejido adiposo, puesto que este es capaz de secuestrar parte del anestésico, alcanzándose niveles plasmáticos menores. Se debe recordar que se logran niveles altos cuando se usan tejidos altos ricamente vasculares izados

Dosis: existe una relación directa entre dosis y peek plasmático.

Uso de Vasoconstrictor Asociado: Habitualmente se emplea un vasoconstrictor asociado especialmente Epinefrina, el objetivo de esta asociación es obtener una prolongación de la duración y calidad de la acción del anestésico local por incremento en la captación neuronal. Sin embargo la principal razón del uso de vasoconstrictor es la reducción de la potencial toxicidad sistémica por disminución de la tasa de absorción.

Característica Intrínseca de la Droga: Manteniendo los otros factores constantes, la tarea de absorción del anestésico local puede estar determinada por las propiedades químicas y farmacológicas de la droga en cuestión.

b) Distribución: Desde el sitio de inyección los anestésicos locales se distribuyen a todo el organismo. En los primeros sesenta minutos luego de la inyección los niveles arteriales son más elevados que los venosos.

Existe una fase inicial (alfa), en la que se produce una rápida transferencia del anestésico desde la sangre a tejidos de rápido equilibrio o ricamente vascular izado. Estos órganos o tejidos son los más susceptibles de presentar toxicidad por la droga.

La segunda fase (beta), corresponde a la distribución en tejidos de lento equilibrio y/o la fase de metabolismo, una tercera fase (gama), es para el comportamiento de bajo metabolismo.

c) Eliminación: Esta se lleva a cabo mediante los procesos de metabolización y excreción, como la Lidocaína es una droga de acción intermedia, el tiempo es quizás la constante más importante, ya que es el periodo en que la droga es eliminada del organismo.

d) Metabolización: este proceso transforma compuestos hidrofobicos activos en hidrosolubles para ser eliminados por vía renal.

e) Excreción: Es básicamente por vía renal, para los anestésicos locales y sus metanolitos.

Anestésicos locales:

-LIDOCAINA:

La lidocaína o xilocaína pertenece a una clase de fármacos llamados anestésicos locales, del tipo de las amino amidas.

La lidocaína es metabolizada en el 90% por el hígado por hidroxilación del núcleo aromático, resultando otras vías metabólicas no identificadas aún. Es excretada por los riñones. Cobra efecto con más rapidez y mayor duración que los anestésicos locales derivados de los ésteres como la cocaína y procaína.

La vida media de la lidocaína administrada por vía intravenosa es de aproximadamente 109 minutos, pero como el metabolismo es hepático, se debe bajar la dosis en pacientes que tengan gasto cardíaco bajo o que estén en shock.

Farmacodinamia

Del sitio de aplicación difunde rápidamente a los axones neuronales, si la fibra nerviosa es mielinizada penetra por los nodos de Ranvier a la membrana citoplasmática, bloqueando a los canales de sodio y evitando la despolarización de membrana. Cuando es administrada por vía intravenosa, la lidocaína es un fármaco anti arrítmico de clase Ib., que bloquea el canal de sodio del miocardio.

Se puede usar este fármaco para tratar las arritmias ventriculares, especialmente las isquemias agudas, aunque no es útil para tratar las arritmias atriales.

Usos

Muy útil en caso de cirugías superficiales, en odontología, es un fármaco de elección para anestesia epidural en medicina veterinaria y humana (Raquía).

También es utilizada para retardar la eyaculación precoz, mediante sprays o cremas que se aplican en el pene, el cuál se desensibiliza, prolongando así la duración del coito.

-PROCAINA:

La Procaína es un fármaco que bloquea la conducción nerviosa, previniendo el inicio y la propagación del impulso nervioso. Tiene acción sobre el envejecimiento y generalmente es utilizada para combinarla con otros medicamentos.

Usos

Anestesia local en infiltración por dolor asociado a heridas, cirugías menores y/o quemaduras.

Anestesia espinal (en la médula espinal o columna vertebral) Anestesia general como hipnótico, con buena estabilidad hemodinámica,

combinada con opioides ya que produce analgesia incompleta.

Dosis

La dosis adecuada de procaína puede ser diferente para cada paciente. Ésta depende de la patología que se desea tratar y de la técnica anestésica utilizada.

Dosis inyectables en adultos

En anestesia local: de 500 a 600 mg cada 24 horas. En anestesia espinal: de 50 a 200 mg.

Dosis inyectables en niños

No se recomienda el uso de procaína en niños porque es muy peligroso.

Efectos adversos

Los efectos adversos de ese medicamento son, en general, poco frecuentes, pero pueden ser importantes. La procaína puede producir excitación, agitación, mareos, zumbido de oídos, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y convulsiones.

-Benzocaina:

Es un anestésico local, empleado como calmante del dolor. Actúa bloqueando la conducción de los impulsos nerviosos al disminuir la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio.

Se elimina principalmente por metabolismo, seguido de la excreción renal de los meta bolitos.

Está habitualmente indicada para la anestesia local previa de un examen, endoscopia o manipulación con instrumentos u otras exploraciones de esófago, laringe, intervenciones dentales y cirugía oral. Además, es incorporada a algunos preservativos masculinos con el objetivo de retardar la eyaculación debido a que reduce la sensibilidad del glande, aunque también puede llegar a dificultar la erección y posteriormente la eyaculación.

-ANESTESICOS GENERALES:

-HALOTANO:

El Halotano es un vapor para inhalación usado en la anestesia general.

Características

Sus propiedades incluyen depresión cardíaca a dosis elevadas, sensibilización cardíaca a las catecolaminas como la norepinefrina, y relajación bronquial potente.

El halotano también está contraindicado en pacientes susceptibles a las arritmias cardíacas, o en situaciones de elevación de las catecolaminas, como en el feocromocitoma.

Farmacocinética

Cerca del 80% del halotano fijado por el cuerpo, se elimina a través de los pulmones durante las primeras 24 horas luego de haberse administrado. Una cantidad sustancial de halotano no eliminada es metabolizada por el hígado, siendo su principal metabolito el ácido trifluoroacético, que se produce por la eliminación de los iones bromo y cloro.

-KETAMINA:

La ketamina es una droga disociativa con potencial alucinógeno, derivada de la fenciclidina, utilizada originalmente en medicina por sus propiedades analgésicas y sobre todo, anestésicas.

Características

Peso molecular es 238 Kd. Parcialmente soluble en agua.

Metabolismo

Su metabolismo es renal. Actualmente estos usos son menos comunes en humanos, pero muy frecuentes en la práctica veterinaria, aplicándose en ocasión de procedimientos quirúrgicos de varias especies animales.

-PROPOFOL:

Propofol es un agente anestésico intravenoso de corta duración, con licencia aprobada para la inducción de la anestesia general en pacientes adultos y pediátricos mayores de 3 años, mantenimiento de la anestesia general en adultos y pacientes pediátricos mayores de 2 meses, y para sedación en el contexto de Unidades de Cuidados Intensivos, o procedimientos diagnósticos.

Farmacocinética y farmacodinamia

Se une in vivo a las proteínas plasmáticas, y es metabolizado en el hígado principalmente. Su vida media es corta (se desintegra pasados entre unos minutos y una hora), y su acción rápida. Se postula que actúa sobre el sistema Gabaminérgico cerebral, aunque su mecanismo se desconoce.

Efectos secundarios

Depresión cardiorespiratoria, amnesia, mioclonías, dolor en la zona de administración, reacciones alérgicas en individuos sensibles a sus componentes, más frecuentes a la soja o el huevo de su excipiente. Puede ocasionar parada cardiorespiratoria si es administrado con algún antidepresivo.

-ANESTESICOS OPIACEOS:

-MORFINA:

La morfina es una potente droga opiácea usada frecuentemente en medicina como analgésico.

La morfina es un alcaloide fenantreno del opio, siendo preparado el sulfato por neutralización con ácido sulfúrico. Es una sustancia controlada, opioide agonista utilizada en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar.

Usos medicinales

La morfina se emplea legalmente con fines medicinales:

Como analgésico en hospitales para tratar dolencias, como: o Dolor en el infarto agudo de miocardioo Dolor post-quirúrgico o Dolor asociado con golpes o Como analgésico para tratar dolores agudos o Dolor provocado por el cáncer

-DEXTROPROPOXIFENO:

Dextropropoxifeno (Deprancol) es un fármaco analgésico

opiáceo agonista de receptores mu. Como tal, tieneuna acción analgésica, sin actividad antiinflamatoriani antitérmica.Está indicado en el alivio del dolor leve a moderado y se ha utilizadosolo o asociado a otros analgésicos. Así, en algunos paíseseuropeos se ha comercializado junto a paracetamol.Como opiáceo, los principales efectos adversos de dextropropoxifenoson una prolongación de su acción farmacológica queafecta principalmente al sistema nervioso central y a los aparatos

digestivo y respiratorio.

-TRAMADOL:

El Tramadol es un analgésico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro.

Farmacocinética

Tras la administración oral de tramadol se absorbe más de un 90% de la dosis, independientemente de la ingestión simultánea de alimentos. La biodisponibilidad es aproximadamente del 70%. El tramadol surte efecto de primer paso, en aproximadamente un 30% de la dosis administrada.

Tramadol atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria y en unos porcentajes mínimos (<0.2%) pasa a leche materna.

Independientemente del modo de administración, la semivida es aproximadamente de 6 h.

Mecanismo de acción

Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides µ, δ y κ, con mayor afinidad por los receptores µ. Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina así como la intensificación de la liberación de serotonina.

La potencia de tramadol es 1/10 - 1/6 de la de morfina.

Interacciones

El tramadol es un sustrato de las enzimas CYP3A4 y CYP2D6 del complejo citocromoP450 hepático. Esto significa que se halla bajo las posibles interacciones de todos los productos que influyen en estas enzimas.

Efectos Adversos [ 6 ]

Alteraciones cardiovasculares. Alteraciones del sistema nervioso. Alteraciones psiquiátricas. Alteraciones del ojo. Alteraciones respiratorias. Alteraciones gastrointestinales. Alteraciones de la piel y subcutáneas. Alteraciones músculo-esqueléticas. Alteraciones hepatobiliares. Alteraciones renales y urinarias. Alteraciones generales.

Contraindicaciones[6]

Pacientes con hipersensibilidad a tramadol. Intoxicaciones agudas originadas por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides o

psicotrópicos. Pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la MAO o que los han recibido en el

transcurso de las últimas dos semanas. Pacientes con epilepsia que no esté controlada con tratamiento. Tratamiento del síndrome de abstinencia morfínico. No debe usarse en menores de 12 años. Especial control en pacientes con insuficiencia renal o hepática

Con las primeras dosis de tramadol pueden aparecer náuseas y vómitos que suelen desaparecer si se suspende por algún tiempo.

-BUPRENORFINA:

Buprenorfina es un fármaco del grupo de los opiáceos.

Farmacología

La buprenorfina es un derivado de la tebaína. Su efecto analgésico se debe a su actividad de agonista parcial en los μ-receptores opioides.

La alta afinidad de la buprenorfina con los μ-receptores es tal, que los antagonistas opioides para esos receptores (naloxona), sólo revierte los efectos parcialmente.

Farmacocinética

La buprenorfina se administra por vía intramuscular, intravenoso, sublingual y transdérmica con el uso de parches. Se metaboliza por vía hepática. Su absorción es lenta, observándose las concentraciones plasmáticas pico a las dos horas de su administración. Los comprimidos sublinguales de este fármaco ofrecen un efecto analgésico de 6 a 8 horas.

Cuando se usan dosis más elevadas para tratar pacientes con dependencia, la buprenorfina se mantiene efectiva en el organismo entre 24 y 48 horas, llegando a darse casos de hasta 72 horas.

Indicaciones

La buprenorfina está indicada en los siguientes casos:

En el tratamiento del dolor moderado o severo. Como analgesia pre o post-operatoria. En el manejo de la dependencia a otros opiáceos como la heroína.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios que más frecuentemente se han observado son:

Estreñimiento . Cefalea . Insomnio . Astenia . Somnolencia . Náuseas y vómitos. Lipotimia y vértigo. Hipotensión . Sudoración . Depresión respiratoria . Alucinaciones .

La aparición de estas manifestaciones dependerá también del tipo de paciente y del nivel de tolerancia con los opioides.

Dependencia

Al interrumpir su administración se genera síndrome de supresión, con un retraso que varía de dos días a dos semanas; dicho síndrome consiste en signos y síntomas parecidos a los de la supresión de morfina.

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