Mecanismos del parto

P. EXPULSIVO

MECANISMO DEL PARTO

MIRTHA SOSA CAPEZZALI.

Mecanismos del Parto ¿Cómo se inicia?

Desde el punto de vista teórico, hay dos inicios:

1) Inicio de parto fisiológico: Todos los cambios que se producen en el organismo y que dan lugar a la preparación e inicio del mismo

2) Inicio de parto clínico: Actividad uterina rítmica, progresiva y de cierta intensidad, con un mínimo de 2 contracciones uterinas cada 10 minutos y modificación del cuello Uterino (50 % borrado de su trayecto y con 2 cm dilatación nulíparas y 3 cm multíparas)

Mecanismos del Parto

ACTIVIDAD UTERINA FASES DEL EMBARAZO

¿Qué o Quién inicia el Parto?

Teorías Específicas: Teorías Antiguas: Reflejo Neuroendocrinos Volumen Uterino

Teoría Hormonal Distensión Fibras musculares

Teoría de las Señales Fetales Desequilibrio Estrógeno/Progesterona.

!!! H.GEN DE RELOJ

PLACENTARIO !!!

EL FETO IMPULSADO POR EL HOMBRE, ROMPIO SUS ATADURAS Y SE LIBERA DE SU PRISIÓN. HIPOCRATES.


FACTORES QUE PARTICIPAN EN EL INICIO DEL PARTO

Factores Maternos

Factores Uterinos: Miometriales y Cervicales

Factores Ovulares

Factores Fetales

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PARTO

EL Feto (Objeto del parto)

El Canal del Parto (Pelvis ósea y canal blando)

Motor del Parto (Actividad Uterina)

Mecanismos del Parto Fisiología del Parto

FORMACIÓN SEGMENTO INFERIOR

FORMACIÓN BOLSA DE LAS AGUAS

Tipos de rotura

Espontanea: amniorrexis Provocada: amniotomía

Prematura: antes del inicio del parto Precoz: durante la dilatación Tempestiva: al final de la dilatación Tardía: durante el expulsivo


Movimientos que realiza el feto para atravesar la pelvis materna. Estos movimientos se dividen en:

• Mecanismo del parto de la cabeza • Mecanismo del parto de los hombros • Mecanismo del parto del resto del cuerpo 1.Acomodación 2.Descanso 3.R. interna 4.Flexión 5.Deflexión 6. R.externa


1. ACOMODACIÓN Y ENCAJAMIENTO EN EL ESTRECHO SUPERIOR •Adaptación del polo cefálico al estrecho superior de la pelvis •Se suele orientar con el diámetro biparietal en el diámetro AP de la pelvis •Sutura sagital coincide con el diámetro transverso. •También se puede utilizar los diámetros oblicuos ( variedades anteriores) •Las variedades posteriores son menos frecuentes, mas relacionadas con distocias

1.1 TIPOS DE ENCAJAMIENTO Sinclítico: La sutura sagital se mantiene equidistante entre el pubis y promontorio Asinclitismo: Se introduce primero uno de los parietales. • Posterior: si primero se introduce el posterior • Anterior: si primero se introduce el anterior Este movimiento es frecuente (75% de los partos) EL Polo cefálico está encajado cuando el punto guía alcanza 3º plano de hodge.


2. DESCENSO Y ROTACIÓN

•Superado el ES, la cabeza desciende por la excavación pelviana.

•A la vez que desciende gira, para dirigir el occipucio hacia la sínfisis del pubis.

•Objetivo: adaptar el diámetro subocciopobregmatico al diámetro AP del estrecho inferior de la pelvis

•Para explicación de la rotación existen varias teorías:

2.1 Teoría clásica o latina (sincrónica y obligada por adaptación D.Transverso al ES)

2.2 Teoría de Sellheim (Debido a la incurvación del canal del parto)

2.3 Teoría de Reydberg (La forma ovoide de la cabeza fetal sería la responsable de la rotación)

2.4 Teoría de Borrel y Fernstrom (es, la más aceptada, es la que responsabiliza a la inserción de los músculos elevadores del ano)


3. FLEXIÓN

•Al flexionarse el mentón toca con el tórax

•Se opone el diámetro subocciopobregmático

•Estudios actuales muestran que el encajamiento se realiza en una ligera flexión y que la flexión total no se finaliza hasta que el ecuador de la presentación supera las espinas ciáticas. Con el TV se comprueba en que solo en un IV p d H se encuentra la fontanela centrada.

•El grado de flexión dependerá de la proporcionalidad entre el feto y la pelvis: la pelvis límite obliga a una flexión mas precoz.


4. EXTENSIÓN Y DESPRENDIMIENTO

• Cuando la cabeza atraviesa el orificio vulvar, inicia su deflexión, va apareciendo en la horquilla de la vulva la frente, los ojos, la boca y el mentón, y queda completada la exteriorización del polo cefálico.

• Actualmente se sugiere que la deflexión no tiene lugar sólo a nivel de la articulación occipitoatloidea, sino que participa toda la columna cervical.


5. ROTACCIÓN EXTERNA

• Rotación de 90 que tienen como objetivo situar el diámetro bisacromial en el diámetro AP del estrecho inferior de la pelvis

• Asoma así primero por debajo de la uretra el hombro anterior y posteriormente por la horquilla vulvar se desprende el posterior


Parto de los HOMBROS


FISIOLOGÍA DEL PARTO. • Modificaciones plásticas de la Cabeza (para reducir sus diámetros: Desplazamiento y / o acabalgamiento de los parietales y el occipital.

(En caso de desproporción o de pelvis reducidas las deformidades son máximas: Caput: Edema del tejido blando del cuero cabelludo. Edema con fóvea)

• Modificaciones plásticas de la Pelvis 1) Separación de la sínfisis del púbica 4mm; incrementando D. transversal. Posición Materna: (MMII respecto pelvis puede incrementar D. anterioposterior ES Cuclillas y sedente “hiperflexión coxofemoral” permite un mayor incremento de dicho diámetro

que la posición de Welcher (situación colgante de las piernas con respecto a la pelvis) o la clásica posición ginecológica

2) Retropulsión del cóccix amplia 2 cm D. Anterioposterior. • Contracciones de la Prensa Abdominal Fuerza que expulsa al feto al exterior. Constituida por: M.

rectos, oblicuos y el diafragma.

SEGUNDA FASE DEL PARTO: EXPULSIVO

Definición: es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el

momento en que se produce la expulsión fetal.

Periodo Expulsivo

F. Pasiva:

Dilatación completa del cuello, antes

o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo.

Periodo Expulsivo

F.Activa: Cuando,

Feto es visible ó

Existen contracciones de Expulsivo en presencia de dilatación completa ó

Pujos maternos en Presencia de dilatación completa con ausencia de contracciones de expulsivo.

Kilpatrick SJ, Laros RK. Charecteristics of normal labor. Obstet Gynecol.1989, 741: 85-7.

Fase Pasiva:

Nulípara: 2 horas, con o sin Epidural

Multípara: 1 hora sin epidural, 2 horas con epidural

Fase Activa:

Nulípara: 1 hora sin Epidural, 2 horas con epidural

Multíparas: 1 hora con o sin epidural

Tiempo Máximo Segunda fase: Nulípara: hasta 4 horas (con Epidural). Multípara: hasta 3 horas (con Epidural).

Duración del Expulsivo ( SPRAGUE, AE ET AL, 2006.GPC/ Grado de Evidencia II-B ó 2+)

(Kilpatrick SJ, Laros RK. Charecteristics of normal labor. Obstet Gynecol.1989, 741: 85-7).

ACOG ( 3 HORAS NULÍPARAS y 1 HORA MULTÍPARAS): MORBILIDAD FETAL

ESTA RELACIONADA CON LA DURACIÓN DE ESTE PERIÓDO; PUEDE MANTENERSE

SIEMPRE QUE SEA CON UN CONTROL EXHAUSTIVO. SOGC ( 2 Horas

NULÍPARAS y 1 horas MULTÍPARA)

Medidas de Asepsia (Guía de la Practica Clínica atención al Parto Normal. Guía de práctica clínica en el SNS. Ministerio de sanidad y Política social. Octubre

2010)

Higiene de manos: Debe realizarse antes y después de cada

episodio de contacto directo con la mujer “B”

- Jabón liquido y agua: manos sucias o potencialmente muy contaminadas con suciedad o materia orgánica.“A”

- Solución Alcohólica: mediante fricción

(al menos que estén visiblemente sucias) “A”

Guantes (D):

Estériles: sólo para Bar. De un solo uso: para todos aquellos

procedimientos invasivos, o en procedimientos que implique contacto con fluidos orgánicos.

Mascarilla (D): Cuando haya riesgo de Salpicaduras de fluidos.

Vestimenta (D): Deberá seleccionarse en función de la evaluación

de riesgo de transmisión de Microorganismos.

Se recomienda el uso de traje impermeable en procesos donde haya riesgo de salpicaduras de fluidos orgánicos.

Sol. Antisépticas: Yodo: da Falsos (+) Cribaje Metabolopatías

Neonatal (no se deba aplicar sobre la calota fetal).

Recomendación:

CLORHEXIDINA 2% ¿ Doble guante ?

POSICIONES DURANTE EL EXPULSIVO

Se recomienda que durante el parto si no se prevee complicaciones se puede asistir a la mujer en casi cualquier posición que la madre considere confortable. “A”

(Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during second stage of labour. Cochrane database syst rev.2004; (1)

CD002006)

1882 Engelmann: observó que las mujeres trataban de evitar la posición dorsal y cambiaban de posición cómo y cuándo lo deseaban.

Posiciones:

verticales

POSICIONES VENTAJAS INCONVENIENTES

DE PIE CUCLILLA SILLA DE PARTOS 4 APOYOS MANOS-PIES MANOS-ROILLAS

> Diámetro pélvico < nº partos instrumentalizados. <Nº Episiotomías. <Dolor Expulsivo <Patrones anormales FCF. Libertad de movimiento. Ayuda de la Gravedad. Contracciones de Mayor Intensidad. Mismas Ventajas que de PIE Favorece la rotación fetal en presentaciones posteriores. Favorece el descenso fetal Menos Traumas perineales.

Desgarro Perineales 2º Sobrestimación del Sangrado Mismos inconvenientes que de PIE. En Nulíparas: Más Traumas y mayor incidencia desgarros grado 3 (resultados Perineales más desfavorables para las nulíparas Rechazo cultural de la mujer.

1. Benito-González E, Rocha-Ortiz M. Posiciones

Maternas durante el Parto. Alternativa a la posición

Ginecológica . Biociencias (Universidad Alfonso X el

Sabio. 2005; 3.

1. Calais Germain B, Vives N. La movilidad de la

Pelvis en el expulsivo. Matronas Profesión 2010;11

(1): 18-25

1. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posición de la mujer durante

el período expulsivo del trabajo de parto (revisión de

la Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrene

Plus, 2008 número 4. Oxford: Update Software ltd.

Disponible en: http://updatesofware.com

1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T,

Styles C. Maternal positions and mobility during firtst

stage labour. Cochrane database Syst Rev 2009 Apr

15; (2): CD 003934

http://updatesofware.com/

Posiciones: verticales

Posiciones Horizontales o Neutras

POSICIONES VENTAJAS INCONVENIENTES

DECÚBITO LATERAL (SIMS)

Tasas más altas de Periné intactos Mejor resultado Perineales Previene síndrome de la vena cava Más libertad de movimiento. Mayor intensidad y menor frecuencia de las contracciones.

Posiciones Horizontales o Neutras

Posiciones Horizontales o Neutras. POSICIONES VENTAJAS INCONVENIENTES

LITOTOMÍA Adecuado para partos Instrumentalizados Comodidad del profesional Facilidad para la colocación del RCTG.

Más Episiotomías Menor libertad de movimiento Cierra el estrecho inferior.

Resumen P.VERTICAL vs P.SUPINAS

Resultados Maternos:

(9 ESTUDIOS) : > % de Desgarros y < nº Episiotomías PV.

(6 Estudios): Cierta relación en la predisposición a > sangrado en PV.

Duración del Expulsivo No diferencias Significativas

1/3 < Dolor en PV

Resultados Neonatales:

No existen diferencias Test Apgar (1-5-10) ni pH Arteria Umbilical.

Frecuencia Cardíaca: Existe un 3 % más de patrones anormales en PS.

PUJOS ESPONTÁNEOS

VS

PUJOS DIRIGÍDOS

Pujos Espontáneos (A) ESPIRACIÓN O CON LA GLOTIS ABIERTA

C

on Analgesia Epidural

PUJOS Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour. Royal college ofvMidwives, 2012

Guía de la Practica clinica sobre la Atención Al Parto Normal. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010 MELCHOR MARCOS J. Recomendaciones Sobre la Atención al Parto. SEGO 2008

Pujo Natural que aparece de forma Profesional anima a la mujer a reaizarlo Refleja por compresión de la Coincidiendo con la contracción. El aire presentación fetal sobre músculo Se mantiene en los pulmones elevador del ano. Coincidiendo con la inspiración. COMPARACIÓN: los 2 Tipos de pujo no muestran diferencias Significativas en cuanto a la incidencia de período expulsivo de más de 2 horas, mayor índice de episiotomía, uso de oxitocina, índice de partos instrumentales , desgarros de esfínter anal y uso de analgesia epidural. Sí se observa que, PD existe una disminución de la capacidad vesical y un aumento de la urgencia urinaria tras el parto. En la mujer con analgesia locorregional, el uso de pujos no dirigidos aumenta la tasa de partos vaginales y disminuye la de partos instrumentales y el tiempo de pujo. RECOMENDACIÓN: Se recomienda el uso de pujo no dirigido o espontáneo, y si no existe sensación de pujo, se recomienda utilizar el pujo dirigido cuando haya concluido la fase pasiva del período expulsivo.

PUJOS DIRIGÍDOS (B) INSPIRACIÓN o con GLOTIS CERRADA

( A P I O E T A L . 2 0 0 9 E C A - 1 9 7 M U J E R E S 3 7 - 4 2 S G )

L A M A N I O B R A E S I N E F I C A Z E N L A R E D U C C I Ó N D E L A S E G U N D A E T A P A D E L P A R T O . ( M A N I O B R A N O I N D I C A D A )

N O M U E S T R A N D I F E R E N C I A S S I G N I F I C A T I V A S :

- D U R A C I Ó N P R O M E D I O D E L A F A S E D E E X P U L S I V O

-V A L O R E S Y T A S A S D E P A R T O S I N S T R U M E N T A L E S

-- M O R B I L I D A D M A T E R N A G R A V E Y M O R T A L I D A D

-T R A U M A T I S M O S N E O N A T A L E S , A D M I S I Ó N A U N I D A D E S N E O N A T A L E S .

S I M U E S T R A N D I F E R E N C I A S S I G N I F I C A T I V A S :

- V A L O R E S P O 2 ( M A S B A J A C O N L A R E A L I Z A C I Ó N D E L A T É C N I C A ) Y P C O 2 ( M A Y O R ) .

KRISTELLER

N O H A D I F E R E N C I A S S I G N I F I C A T I V A S E N :

- T A S A S D E P E R I N É Í N T A C T O S .

- D E S G A R R O S D E 1 Y 2 G R A D O .

- E P I S I O T O M Í A S .

- D O L O R V A G I N A L , 1 0 D Í A S , Y 3 M E S E S .

- D I S P A R E U M I A S .

E L M A S A J E P E R I N E A L N O D E B E R Í A S E R R E A L I Z A D A E N L A S E G U N D A E T A P A D E L T R A B A J O D E P À R T O

( S T A M P G , K R U Z I N S G , C R O W T H E R C . P E R I N E A L M A S S A G E I N L A B O U R A N D P R E V E N T I O N O F P E R I N E A L T R A U M A : R A N D O M I S E D C O N T R O L L E D T R I A L . B M J . 2 0 0 1 ; 3 2 2 ( 7 2 9 7 ) : 1 2 2 7 - 8 0 ) .

R E A L I Z A C I Ó N D U R A N T E E L E M B A R A Z O P R O P O R C I O N A M A Y O R F L E X I B I L I D A D M . S U E L O P É L V I C O , F A C I L I T A L A D I S T E N S I Ó N Y E L A S T I C I D A D D E L P E R I N É . E L I N I C I O D E B E S E R C O M O M Í N I M O 6 S E M A N A S A N T E S D E L P A R T O . ( D I A R I O O C O M O M Í N I N O 3 V E C E S A L A S E M A N A )

Prevención del Trauma Perineal 1 MASAJE PERINEAL VS NO MASAJE PERINEAL

Prevención del Trauma Perineal 2 Hand on vs Hand off

POSICIONANDO LAS MANOS EN MODO PROTECCIÓN DEL PERINÉ Y CONTROLANDO LA

DEFLEXIÓN DE LA CABEZA, COMPARANDO CON LA TÉCNICA EN LA QUE LAS MANOS SE

MANTIENEN PREPARADAS PERO SIN TOCAR NI LA CABEZA FETAL NI EL PERINÉ, SE OBSERVA UN MENOR DOLOR A LAS 10 DIAS, ASÍ COMO UN MAYOR NUMERO DE EPISIOTOMÍA A PESAR DE QUE LA TASA DE TRAUMA PERINEAL GLOBAL SEA SIMILAR EN AMBOS GRUPOS.

(Mc Candlish R, Bowler U, Van Asten H, Berridge G, Winter C, Sames L, et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105 (12): 1262-72).

LA PROTECCION MANUAL DE PERINÉ, MEDIANTE DEFLEXIÓN CONTROLADA DE LA CABEZA FETAL, DISMINUYE EL NÚMERO DE ROTURAS DEL ESFÍNTER ANAL.

(Laine K, Pirhonen T, Rolland R, Pirhonen J. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Obstet Gynecol. 2008; 111 (5): 1053-7).

RECOMENDACIONES: Protección Activa del Periné y deflexión controlada de la Cabeza en el momento del expulsivo y animando a la mujer a que no empuje.

Prevención del trauma perineal 3 Episiotomía

Existe Indicaciones maternales- indicaciones fetales.

Tipo de Episiotomía : media, la lateral y la mediolateral.

RECOMENDACIONES: No se ha observado beneficio en la realización rutinaria de la Episiotomía .

EPISIOTOMÍA SELECTIVA.

(Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Jr, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA. 2005;293 (17): 2141-8.)

Está recomendada su uso en partos con alto riesgo de laceración perineal grave, distocia de parte blandas o necesidad de facilitar el parto a un feto posiblemente comprometido.

La técnica recomendada es la episiotomia mediolateral, comenzando en la comisura posterior de los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho. Un ángulo de 45-60 gr. Reducción del 50 % de Riesgo de Desgarros de 3º gr por cada 6 grados de angulación respecto a la línea media. (Nivell d’evidència II a) (Eogan i cols, BJOG 2006)

La episiotomía hacia la línea media está asociada a un mayor número de lesiones del esfínter anal.

(Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Risk factor for obstetric anal sphincter injury: a prospective study. Birth. 2006; 33 (2): 117-22 )

Se recomienda una incisión única y limpia en su trayecto para facilitar la sutura posterior.

Prevención del Trauma Perineal 4 TERMOTERAPIA

La aplicación de compresas calientes durante la 2ª etapa del parto no previene traumas perineales . (Albers LL, Anderson D, Cragin L, et al. Factors related to perineal trauma in childbirth. J Nurse

Midwifery 1996;41(4):269-76)

La aplicación de compresas calientes iniciada durante la segunda etapa del parto, reduce el riesgo de laceraciones perineales de tercer y cuarto grados, pero no la tasa de suturas perineales. Además, reduce el dolor durante el parto y los primeros 3 días posparto, pudiendo reducir también el riesgo de incontinencia urinaria durante los primeros 3 meses posparto. (Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn R, Brodrick B. Perineal outcomes and

maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Birth 2007;34(4):282-90)

RECOMENDACIÓN: APLICACIÓN DE COMPRESAS CALIENTES DURANTE EL PERÍODO EXPULSIVO.

Manejo de la Segunda fase del parto

Alteración de la Segunda fase del parto PROLONGACIÓN DE LA PRESENTACIÓN

MOLTES GRÀCIES

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Education

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