Medicina A - Módulo 2.

Fiebre y soplo

Alfredo R. Semberoiz

JTP V Cátedra de Medicina - UBA

Organización de la claseOrganización de la clase.

• Síndrome febril.

• Soplos inocentes.

• Interpretación de la asociación fiebre + soplo.

• Cuadros nosológicos principales.

Fiebre.

Elevación de la temperatura corporal producida por un reajuste del centro hipotalámico.

Temperatura bucal normal: hasta 37, 2 C° (6 am). hasta 37, 7 C° (16 pm).

NO confundir fiebre con hipertermia.

Soplo.

Sonido generado por turbulencia del flujo circulatorio sanguíneo.

Mecanismos:

- Aumento de la velocidad circulatoria.

- Alteración del diámetro del vaso.

- Regurgitación.

Soplos inocentes.

• Soplo sistólico vibratorio (de Still).• Soplo sistólico pulmonar.• Soplo sistólico supraclavicular.• Soplo sistólico aórtico. • Zumbido venoso.• Soplo mamario.• [Soplo cardiopulmonar].

(Perloff, 1984).

Características generales de los soplos

inocentes.

• Sistólicos.

• Circunscritos a la base.

• Cortos, débiles, pico precoz.

• 2 T conservado / dedoblamiento del 2 T normal.

• Sin alteraciones en el examen cardiológico.

• Suelen desaparecer con la posición sedente, la bipedestación y

con la maniobra de Valsalva.

Implicaciones clínicas de los soplos funcionales.

• No están causados por alteraciones estructurales.

• No tienen repercusión hemodinámica.

• No necesitan profilaxis antibiótica.

• No requieren una investigación especial .

Estados circulatorios hiperquinéticos.

• Anemia.• Ejercicio.• Fiebre. • Embarazo.

• Tirotoxicosis. • Insuficiencia hepática.

Pregunta clave:

¿Tiene el paciente un cuadro febril con un soplo inocente o se trata de un cuadro febril vinculado a un soplo patológico?

Interpretación clínica del cuadro.

• Entrevista.

• Examen físico.

• Estudios complementarios.

La interpretación clínica no es La interpretación clínica no es

inductiva.inductiva.

Es preciso contar desde el comienzo con una “red conceptual” que integre y dé “forma” al conjunto

de síntomas y de signos.

Primer cuadro:

Paciente adolescente que consulta por fiebre y poliartralgias. Tiene el antecedente de

un “soplo cardíaco”.

Fiebre reumática.

Enfermedad inflamatoria sistémica

desencadenada por una infección faríngea por el estreptococo beta hemolítico del

grupo A y con alta tendencia a recurrir en los primeros años.

Fiebre reumática (II).

• Cuadro de faringitis hace 2 -3 semanas. • Medio social carenciado.• Poliartritis de grandes articulaciones, migratoria,

errática (cambia en pocos días).• Carditis (50%): - Soplo sistólico apical.

- Soplo diastólico apical (de Carey Coombs). - Soplo diastólico basal.

Indicadores de infección estreptocócica.

• Escarlatina reciente.• Frotis y / cultivo de fauces positivo.• ASLO superior a 333 U Todd.

Advertencia: Un título elevado de ASLO no tiene valor diagnóstico para FR. Entre el 20-30 % de los cuadros de FR cursan con títulos de ASLO normales.

Criterios de Jones

Mayores:

Carditis.Poliartritis.Corea.Eritema marginado.Nódulos subcutáneos.

Menores:

Fiebre.Artralgias.FR previa.VSG / PCR elevada. PR prolongadoLeucocitosis.

Diagnóstico de FR: 2 criterios mayores o 1 mayor junto a 2 menores, más signos evidentes de infección estreptocócica.

Cuadro 2:

Paciente de mediana edad /añoso, que consulta por un cuadro febril de evolución

insidiosa, con dolores reumáticos mal definidos; soplo nuevo o con modificación

del soplo preexistente.

Endocarditis bacteriana de válvula nativa.

Infección del endotelio valvular cardíaco de origen hematógeno con formación de

vegetaciones. Provoca lesiones estructurales cardíacas, formación de

inmunocomplejos circulantes y embolias.

Endocarditis bacteriana de válvula

nativa “subaguda”.

• Puerta de entrada: quirúrgica, odontológica, urinaria, sondas, etc.

• Lesiones valvulares pre-existentes. • Manifestaciones generales: pérdida de apetito y

de peso, astenia, sudoración nocturna, dolores articulares.

• Manifestaciones en la piel (hemorragias en astilla, etc.).

• Esplenomegalia.• Fondo de ojo: petequias, manchas de Roth. • Complicaciones (embolias, insuf. cardíaca, etc.).

Cuadro 3:

Paciente de cualquier edad con registros

elevados de temperatura corporal y severo compromiso del estado general.

Soplo nuevo o soplo preexistente modificado.

Endocarditis de válvula nativa aguda

El cuadro clínico tiene una evolución agresiva hacia la insuficiencia cardíaca, la sepsis, la falla renal y hacia distintas complicaciones. El soplo puede no auscultarse en etapas muy tempranas de la enfermedad.

Estudios complementarios.

• Hemocultivos (la positividad varía mucho según el cuadro).

• Análisis sanguíneos: anemia, VSG elevada.

• Microhematuria.

• ECG: trastornos de conducción, cambios isquémicos.

• Rx de tórax: signos de insuficiencia cardíaca, embolias.

• Ecocardiograma TT /TE: vegetaciones valvulares, daño estructural, abscesos.

Utilidad diagnóstica de la ecocardiografía en la endocarditis infecciosa de válvula nativa.

• Transtorácica: - Sensibilidad de 65% para vegetaciones y de 27 % para

abscesos. - Especificidad de 94 % para vegetaciones y de 95 % para

abscesos. - Valor predictivo negativo: 85% (para vegetaciones).

• Transesofágica: - Sensibilidad de 95 % para vegetaciones y de 97 % para

abscesos. - Especificidad de 97 % para vegetaciones y de 95 % para

abscesos. - Valor predictivo negativo: 99 % (para vegetaciones). Fuente: Rev. Arg. Cardiol., 2002; 70:(5),16.

Complicaciones de la endocarditis Complicaciones de la endocarditis

bacteriana.bacteriana.

• Insuficiencia cardíaca (por destrucción valvular o ruptura del aparato subvalvular).

• Abscesos perivalvulares.

• Embolias sistémicas.

• Ictus (embolia / ruptura de aneurisma micótico).

Espectro microbiológico de la endocarditis

de válvula nativa.

Frecuencias:

• S. aureus 27 %• S. viridans 22 %• Enterococo 17 %• S. epidermidis 4 % • Difteroides 4 % • Germen no identificado 12 %

Cuadro 4:

Paciente joven, con fiebre y manifestaciones pulmonares atribuidas a una “neumonía” (disnea, dolor torácico, hemoptisis, radio-opacidades pulmonares bilaterales). Soplo de insuficiencia tricuspídea.

Endocarditis en adictos por vía Endocarditis en adictos por vía

endovenosa.endovenosa.

• Antecedentes de uso de sustancias por vía intravenosa.

• Lesiones flebíticas (v.g. en antebrazo).

• El soplo tricuspídeo puede estar ausente.

• Existen pocos signos periféricos.

• Rx de tórax con imágenes nodulares bilaterales.

• Los hemocultivos pueden ser negativos o desarrollar gérmenes no habituales.

Otras formas de presentación de la

endocarditis bacteriana.

• Protésica. • Nosocomial.

• Endocarditis con hemocultivos negativos.

Endocarditis protésica.

• La presencia de fiebre en un paciente con una prótesis valvular obliga a descartar el diagnóstico de endocarditis protésica (EP).

• EP Temprana: dentro del primer año de postoperatorio. Los signos de endocarditis pueden estar ausentes. Disfunción de la prótesis valvular. Infección de la herida quirúrgica. Shock séptico.

• EP Tardía: curso menos agresivo con manifestaciones subagudas.

Endocarditis nosocomial.

• Nuevo cuadro de endocarditis tras las primeras 48 horas de internación o antecedente de un procedimiento intrahospitalario en las últimas 4 semanas.

• Pacientes añosos, diabéticos, inmunodeprimidos.

• Factores predisponentes: cátéres IV, alimentación parenteral, cirugía, internación en áreas de cuidado crítico, diálisis.