Menopausia

SESIÓN DE RESIDENTES

MARÍA PANCORBO

TUTOR: FRANCESC BARÓ

Índice

1.  Introducción

2.  Ciclo ovárico – Fisiología menopausia

3.  Síndrome vasomotor

4.  Síndrome genitourinario de la menopausia

5.  Osteoporosis

Introducción

Menopausia Cese permanente de la menstruación determinado de manera retrospectiva tras 12 meses consecutivos de amenorrea, tras haber descartado causas patológicas. Transición menopaúsica Período de tiempo que incluye desde el inicio de las alteraciones menstruales hasta el año que transcurre tras la última menstruación.

Ciclo ovárico

GnRh

FSH LH

Célula granulosa

Célula teca

Estrógeno Progesterona Inhibina

- -

Inhibina

Células granulosa

FSH

Acorta fase folicular §  Selección precoz del

folículo dominante §  Sangrado uterino

anómalo

FSH

Disminuyen estrógenos §  Mayor aumento FSH §  Oligomenorrea

FSH

FSH

Menopausia España 51 años Insuficiencia ovárica precoz antes 40 Menopausia temprana 40-45 años Menopausia fisiológica >45 años

Estradiol =

Periodo inicial Periodo final

Síndrome vasomotor

Síndrome vasomotor

Sofocos + sudoración nocturna.

Síntoma más frecuente (80-90%).

Duración media: 7 años.

THM y Síndrome vasomotor

Principales causas de pérdida de calidad de vida en menopausia.

THM primera elección y más efectiva ante síntomas vasomotores moderados – severos.

Beneficios superiores a su riesgos en menores de 60 años o 10 años después de la

menopausia.

Por sintomatología un 20% necesitaría tratamiento, solo un 1% lo recibe.

¿Por qué?

THM

Estudio Women’s Health Initiative (WHI) 2002:

Evalúa si la TH previene la enfermedad cardiovascular, las fracturas óseas y el cáncer de mama y

colorrectal en mujeres posmenopáusicas.

Características muestra: 27.347 mujeres de 50-79 años: Edad media: 63 años. (30% < 60 años). Promedio desde la menopausia: 12 años. Sintomáticas al inicio del estudio: 10%.

Dos ramas controladas con placebo: Mujeres con útero ECE 0,625 mg/día + AMP 2,5 mg/día Histerectomizadas ECE 0,625 mg/día.

Rossouw JE. Writing Group for the Women’s Health Initiative. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 17;288(3):321-33.

Artículo WHI

Interrupción del estudio WHI-1 por aumento de cáncer de mama invasor y aumento de eventos cardiovasculares tras 5,2

años de seguimiento.

Aumento de cáncer invasivo de mama

38 casos usuarias de TH : 30 casos grupo placebo por 10.000 personas-año. Cáncer de mama in situ: no hubo diferencias significativas.

Enfermedad coronaria

Riesgo absoluto: 7 por 10.000 personas-año. Análisis de subgrupos: tendencia no significativa, hacia reducción del riesgo en mujeres que iniciaron la TH en el transcurso de 10 años desde la menopausia.

Enfermedad tromboembólica

Mayor a mayor edad y en el primer año. Tromboembolismo pulmonar (50-59 años): riesgo absoluto 6 casos adicionales por 10.000 mujeres-año (E+P). Cuatro casos adicionales con solo estrógeno Mucho menores que el riesgo de tromboembolismo venoso en un embarazo normal.

Accidente cerebrovascular

Riesgo absoluto: 8 por 10.000 personas-año.

2013: Reanálisis

•  El grupo de 50 a 59 años tenía menor riesgo.

•  Sin estratificar por edad ni tipo de tratamiento, tenían menor mortalidad por cualquier causa respecto

a placebo.

•  Los resultados se malinterpretaron extendiéndose a todos los grupos de edad y a todos los tipos de

THM.

•  En conclusión, la THM es una opción razonable para el manejo de los SVM en mujeres sanas y

cercanas a la edad de la menopausia.

Manson JE. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended post stopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA. 2013 2;310(13):1353-68.

THM y cáncer de mama

•  Todas las sociedades científicas (IMS, NAMS, EMAS, AEEM) respondieron que no aportaba datos

nuevos y que los resultados reflejaban asociaciones, pero no relación de causalidad.

•  Concluyeron que se trataba de datos observacionales, de población heterogénea y de preparados

antiguos.

•  La THM supone un riesgo inferior que los factores de estilo de vida: reducción de ejercicio,

obesidad y consumo de alcohol.

•  Existe menor mortalidad por cáncer de mama en las usuarias de TH.

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet. 2019;394(10204):1159‐68.

THM

Contraindicaciones

•  Cáncer de mama reciente, pasado o sospechado.

•  Neoplasias dependientes de estrógeno.

•  Sangrado genital no diagnosticado.

•  Tromboembolismo venoso reciente o idiopático grave.

•  Enfermedad arterial trombótica activa o reciente.

•  Hipertensión no controlada.

•  Enfermedad hepática activa.

•  Porfiria cutánea.

Vías de administración

Vía Elección Características

Oral •  Preferencia mujer

•  Problemas cutáneos

•  Hipercolesterolemia (aumenta HDL)

•  Riesgo aumentado de neoplasia de colon

•  Requiere mayor dosis.

•  Picos y valles en concentración sérica.

•  Mejor control del ciclo.

•  Más incidencia de efectos adversos.

•  Mejora perfil lipídico.

•  Aumenta triglicéridos.

•  Altera tolerancia a glucosa y resistencia a insulina.

•  Más alteración eje renina- angiotensina.

•  Riesgo HTA, Vc agregación plaquetaria (excepto

drospirenona).

Transdérmica •  Patología GI

•  Colelitiasis

•  Colecistectomía

•  Obesidad

•  Problemas metabólicos

•  Antecedentes TEV que requieran terapia hormonal

•  Menor dosis.

•  Concentración sérica constante, más similar fisiológica.

•  No altera metabolismo glucosa.

•  No altera eje renina angiotensina.

•  Menor riesgo de trombolembolismo e ictus.

•  Menor riesgo de hipertrigiliceridemia.

•  Menor alteración hepática (evita 1º paso hepático).

Vademecum

Vía oral Vía transdérmica Estrógenos solos E + G continuos Estrógenos solos

E + G cíclicos E + G continuos

Progynova 1 mg Estradiol Meriestra 2mg

Estradiol/Noretisterona

Combinada Secuencial

Combinada Secuencial

Eviana 0.5/0.1 mg Activelle 1/0.5mg

Duofemme 1/1mg Trisequens 2/1mg

Estradiol/Drospirenona

Climodien 2/2mg Angeliq 1/2mg

Estradiol

Estradiol/ Ciproterona

Estradiol/ Norgestrel

Estradiol/ Medroxiprogesterona

Secuencial Secuencial Secuencial Climen 2/1mg Progyluton 2/0.5mg Perifem 2/10mg

Lenzetto pulverización 1.53mg Oestraclin gel 0.6mg/g Estraderm matrix parche 24/50/100 µg Evopad parche 25/50/75/100 µg Estradot parche 25/37.5/50/75 µg

Secuencial

Estalis Sequidot parches

THM y Sd vasomotor

Tibolona

•  Esteroide sintético cuyos metabolitos propiedades estrogénicas, androgénicas y

gestagénicas.

•  Mejora el síndrome vasomotor, la densidad mineral ósea y el deseo sexual.

Tibolona 2.5mg

TSEC Complejo estrogénico tejido-específico formado por la asociación de un SERM (Bazedoxifeno) +

Estrógenos (Estrógenos conjugados equinos).

•  Estrógenos à mejoran el SVM, SGUM y el perfil de riesgo cardiovascular.

•  Bazedoxifeno à agonista estrogénico en el hueso y antagonista en la mama y endometrio.

•  No hay estímulo endometrial, se evita añadir progesterona.

Otras opciones

Inhibidores de la recaptación de serotonina y de noradrenalina.

Análogos de GABA

Cambios en estilo de vida

•  Dejar de fumar (Tabaco antiestrogénico).

•  Objetivo IMC < 25 (Perder ≥ 5 kg o ≥ 10% del peso disminuye SVM).

Isoflavonas de soja: Dosis 40-80 mg con un mínimo de 15 mg/día de genisteína. Fitoestrógenos. No recomendables en cáncer de mama en tratamiento. Efectos adversos GI. Cimicifuga racemosa: Dosis 40 mg/día. Actividad similar a un SERM. Modula las vías serotoninérgicas. Interacción con algunos quimioterápicos en cáncer de mama.

Caso clínico

Mujer de 38 años sin antecedentes patológicos de interés acude a la

consulta por amenorrea de 6 meses. Aporta analíticas de clínica privada:

•  1ª analítica: FSH 43 mUI/ml, Estradiol 12 ng/ml.

•  2ª analítica FSH 45 mUI/ml, Estradiol 10 ng/ml, AMH 0,12 ng/ml.

¿ Que hacemos primero?

Caso clínico

Anamnesis:

•  Madre menopáusica a los 37 años.

•  TPAL 1001 (eutócico a los 33 años). Lactancia materna. TM 5/28. PF Preservativo.

•  No sintomatología climatérica.

Exploración física:

•  Sin alteraciones.

¿Pedimos alguna exploración complementaria?

Caso clínico

Exploraciones complementarias

•  Eco-TV

•  Analítica: hemograma, bioquímica y parámetros de coagulación

normales.

•  Cariotipo: 46XX.

Caso clínico

Instauramos tratamiento, ¿Cuál?

A) Bifosfonatos, para evitar la pérdida de masa ósea.

B) Terapia hormonal sustitutiva / anticonceptivos orales.

C) Nada, ya que no tiene sintomatología.

D) Tibolona.

Insuficiencia ovárica precoz

•  HC + FSH> 40 mUI/ml + Estradiol <50ng/ml (2 determinaciones).

•  Terapia hormonal SUSTITUTIVA: tratamiento y prevención de riesgos a corto, medio y

largo plazo.

•  Cualquier formulación de THS o de ACH es válida y puede continuarse hasta

aproximadamente los 50 años.

•  Requieren dosis más altas de estrógenos que las mayores de 40 años.

•  Objetivo: niveles séricos de estradiol de 100 pg/ml.

THM

Mujeres histerectomizadas:

•  Tratamiento solo con estrógenos.

•  Excepciones: endometriosis.

Mujeres con disminución del deseo sexual y del

estado de ánimo:

•  Tibolona.

Pacientes con miomas:

•  Bajas dosis de estrógeno.

•  Tibolona.

Pacientes con hiperplasia endometrial tratada:

•  Dosis altas de gestágeno.

Pacientes con HTA crónica:

•  Vía transdérmica.

•  Si la preferencia es vía oral, valorar drospirenona.

Pacientes con migraña grave:

•  Dosis baja, ultrabaja y vía transdérmica.

•  Tibolona.

Pacientes con COVID-19:

•  Síntomas leves-moderados: cambiar a terapia

transdérmica, con menor riesgo trombótico. Si toman

tibolona, no cambiar.

•  Casos graves: añadir heparina de bajo peso molecular

(HBPM) y suspender THM.

Síndrome genitourinario de la menopausia

Sd genitourinario menopausia

•  Conjunto de síntomas vulvovaginales y

urinarios con afectación vulvar, vaginal,

urológica y esfera psicosexual.

Síntomas Signos

Sequedad vaginal Disminución secreción vaginal

Disminución de lubricación con RRSS

Disminución de elasticidad piel

Dispareunia Disminución de labios menores

Sangrado postcoital Palidez o eritema cutáneo

Disminución de excitación, orgasmo y deseo

Pérdida de rugosidad del epitelio de la vagina

Irritación, ardor o escozor vulva o vagina

Tejido frágil con petequias

Disuria Eversión mucosa uretral /uretrocele

Frecuencia miccional aumentada

Pérdidas carúnculas himeneales

Urgencia miccional ITUs frecuentes

Tratamiento SGM

Estilo de vida

•  Ejercicio moderado.

•  Mantener actividad sexual.

•  Ejercicios de Kegel.

Lubricantes

•  Su eficacia es rápida pero limitada a la actividad

sexual.

•  Se recomiendan con base de agua y pH entre

3,8-4,5.

Hidratantes

•  Se aplican 1 vez cada 1-3 días.

•  El efecto dura de 2-3 días.

•  Disminuyen el pH, mantienen la humedad y

consiguen mejorar la maduración epitelial,

•  Llegando a demostrar no inferioridad respecto al

estriol local de baja dosis.

Probióticos

•  Equilibrio de la microbiota vaginal y un pH ácido

adecuado

Estrógenos locales

Composición Forma galénica Dosis Nombres comerciales

Promestrieno 10mg

Crema vaginal Inicio: 1 apl/día (noche) Mantenimiento: 2-3v/semana

Colpotrofin

Estriol 1 mg/g Crema/óvulos Inicio: 1 apl/día (noche) Mantenimiento: 2-3v/semana

Ovestinon

Estriol 50 µg/g Gel vaginal Inicio: 1 apl/día (noche) Mantenimiento: 2-3v/semana

Gelistrol, Blissel

Estradiol 10 µg Comprimido vaginal Inicio: 1 apl/día (noche) Mantenimiento: 2-3v/semana

Vagifem

Estradiol 7.5 µg Anillo vaginal Trimestral Estring

Efecto pleno en las primeras 10-12 semanas de tratamiento.

Inicio de mejoría a las 4 semanas.

Concentraciones séricas de estrógenos permanecen dentro del rango posmenopáusico.

Mejoran síntomas urinarios.

Prasterona

Ejerce su efecto donde es administrada

siempre que la célula tenga enzimas que

p u e d a n m e t a b o l i z a r l a , c o m o l a

alcoholdeshidrogenasa, que convierte la

DHEA en testosterona, y la aromatasa,

que convierte la testosterona en estradiol.

Posología un óvulo de 6,5 mg de prasterona al día. Contraindicaciones iguales que terapia estrogénica local. Mejoran síntomas vulvovaginales y función sexual.

Idéntica a a la dehidroepiandrosterona (DHEA) humana endógena

Ospemifeno

SERM de administración oral.

Modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM) con

actividad agonista en el hueso y la vagina, neutro en el útero y antagonista en la mama.

Indicaciones

•  Rechazo por la paciente de la terapia hormonal local o sistémica.

•  Dificultad para la aplicación de TEL (prolapso uterino, obesidad, problemas neurológicos o de movilidad).

•  Contraindicaciones médicas a los estrógenos.

No está contraindicado en mujeres con antecedentes de cáncer de mama que han completado su tratamiento.

Posología un comprimido de 60mg/día.

Efecto adverso más frecuente sofocos (7,2 %).

Otras terapias

Ginecología regenerativa

Laser CO2/Erbio.

•  Escasa evidencia, aunque numerosos estudios muestran eficacia para tratar síntomas como la

sequedad y la dispareunia.

•  Presenta mínimos efectos adversos: infección vaginal, urinaria o molestia local tras el tratamiento.

Radiofrecuencia

Carboxiterapia

Inyección ácido hialurónico.

Escasa evidencia

Osteoporosis

Diagnóstico

DMO T-score ≤ 2,5 desviaciones estándar.

Clínica à fracturas por fragilidad.

•  Más frecuentes: muñeca, vertebrales y cadera.

•  Cualquier otra localización ante traumatismos mínimos.

Cribado en la consulta

¿DMO? ¿A quién?

•  > 65 años o en menores si algún FR.

•  Valoración del riesgo à FRAX® probabilidad de fractura mayor a 10 años:

•  Bajo riesgo (FRAX® < 5)

•  Riesgo intermedio (FRAX® ≥ 5 y < 7,5)

•  Alto riesgo (FRAX® > 7,5)

¿Cada cuánto?

•  5 años à Sin FR.

•  2 años à FR o para valorar respuesta al tratamiento.

•  Si muy alto riesgo de fractura (GC, fx previa) y en tratamiento à anual.

¿Rx columna?

•  Dolor raquídeo, pérdida de altura (4cm), cifosis marcada, T-Score<2.5, tratamiento GC.

Valoración cifosis

Tratamiento

¿A quién tratamos?

•  Fractura por fragilidad (cadera/vertebral)

•  T-Score<-2.5 DE considerando edad y otros FR

•  Pacientes con osteopenia con alto riesgo de fractura (Tratamiento con glucocorticoides o

inhibidores Aromatasa o edad muy avanzada)

Tratamientos

•  Bifosfonatos

•  Denosumab

•  Moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERMs)

Bifosfonatos Inhiben la resorción ósea mediante la inducción de la apoptosis de los osteoclastos.

•  Riesgo aumentado de osteonecrosis mandibular y de fracturas atípicas de fémur.

•  Mala tolerancia gástrica y necesidad de respetar el ayuno. Bifosfonatos Posología Fracturas

vertebrales Fracturas de cadera

Nombres comerciales

Alendronato 70 mg/semana 10mg/día

Reducción 47% Reducción 51% en pacientes con fractura vertebral previa

Fosamax Fosavance Adronat

Risedronato 75 mg/día 35 mg/semana 5mg/día

Reducción 41-49% Reducción 40% en mujeres 70-79 años

Actonel Acrel Losentra

Ibandronato 150mg/mes Reducción No efecto Bonviva

Zoledrónico 5 mg/año Reducción del 70% Reducción 41% Aclasta Zometa

Denosumab

Anticuerpo monoclonal frente a RANK-L.

•  Significativo aumento de DMO en todas las localizaciones y reducción de las fracturas

vertebrales y de cadera del 68 y el 40%, respectivamente.

•  Osteonecrosis mandibular.

•  Efecto rebote: la resorción ósea se reactiva pasados 6 meses y aumento de fracturas

vertebrales.

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos

Estimulan el receptor estrogénico en el hueso, inhiben la resorción.

•  Actúan principalmente reduciendo riesgo fracturas vertebrales.

•  Asociados a un aumento del riesgo de tromboembolia venosa y de aparición de sofocos.

Raloxifeno

•  Reducción en la incidencia de cáncer de mama comparable a la alcanzada con el

tamoxifeno en pacientes en riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Bazedoxifeno

•  Como efecto beneficioso añadido, presenta un potente efecto antagonista sobre el

endometrio.

¿Con qué tratar?

Paciente con indicación de tratamiento

Bajo riesgo de fractura de cadera: -  <65 años -  No antecedente de fractura -  T-Score de cadera >-2.5 DE NO SI

Sintomatología vasomotora Menopausia reciente

Riesgo de fractura vertebral elevado (2 o más fracturas vertebrales)

SI SI NO NO

THM SERMs Teriparatida Algún factor -  Problemas digestivos -  Baja adherencia -  Insuficiencia renal -  >75 años

Denosumab Bifosfonatos

SI NO

Conclusiones

•  La terapia hormonal es el tratamiento de primera línea y es segura en pacientes

con SVM moderados-severos.

•  En SGM son de 1ª elección estrógenos locales, Prasterona y Ospemifeno.

•  Cribado de osteoporosis en la consulta.

Gracias!!