Mensaje del Comisionado Nacional de Arbitraje Médico · 2009-03-06 · La forma más canónica de...

file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista9.htm[06/03/2009 02:23:31 p.m.]

Editorial

Sin duda la ética, la deontología, la conciliación y el arbitraje médicos, son temas deespecial interés y no sólo para las tareas asignadas a la Comisión Nacional deArbitraje Médico; la atención a la salud y el ejercicio de la medicina demandan, cadavez en forma más importante, del concurso inter y multidisciplinario y por ende, elabordaje de estos temas.

En esos términos, es imprescindible el acercamiento a literatura especializada, locual no siempre es fácil, pues frecuentemente es preciso un trabajo de selección detextos que presupone largo trabajo de búsqueda biblio y hemerográfica.

Ante esta necesidad y con motivo del Tercer Simposio Internacional CONAMEDrealizado los días 25, 26 y 27 de noviembre del año en curso, hemos aprovechadolos trabajos de investigación de los diversos especialistas participantes y en ánimode divulgación, presentamos una síntesis de algunas participaciones que juzgamosde interés para nuestros lectores, la cual sin duda no suple la revisión de textos, y laulterior publicación de las memorias del evento, sin embargo, estimamos puedecontribuir a situar a nuestros lectores en el examen de estos rubros de la atenciónmédica.

Esperamos que el presente trabajo editorial sea de utilidad práctica, al efecto valgarecordar que preservar una buena relación médico paciente, no es ni puede ser unmero ejercicio retórico, antes bien entraña la necesidad de resolver un sinnúmero dedilemas bioéticos; es impensable la calidad en el servicio si no se parte de lapremisa de que el paciente, en tanto persona, amerita un trato digno, recordemos elviejo adagio “no hay enfermedades, hay enfermos”.

A través de este último número de 1998, especial según hemos señalado, laComisión Nacional de Arbitraje Médico, además de agradecer a sus lectores elinterés demostrado para esta Revista y refrendar su compromiso de divulgación,aprovecha la oportunidad de hacer manifiestos sus mejores augurios para el añopróximo.

Mensaje del Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Dr. Héctor Fernández Varela Mejía

en la inauguración del Simposio

Por tercer año consecutivo hemos convocado a este espacio de reflexión, nuestroSimposio Internacional: por la calidad de los servicios médicos y la mejoría de larelación médico-paciente; los rubros abordados captan el interés no solo de losestudiosos de la calidad y de las relaciones humanas, sino de todos losprofesionales de la salud, tanto en lo individual, como en lo institucional, y de losusuarios de dichos servicios que somos todos.

Para la Comisión Nacional de Arbitraje Médico dichos temas cobran singular


importancia pues de hecho, son la razón de nuestra existencia y preocupaciónconstante; son punto de partida en el análisis de los asuntos que se nos yparámetros en muchas de nuestras conclusiones.

CONAMED no es sólo una instancia para resolver inconformidades entre usuarios yprestadores de servicios, es así mismo una verdadera institución académica,preocupada por el conocimiento médico, el derecho sanitario, el pensamientofilósofico y ético en medicina y el quehacer sanitario. Así combina su trabajo con lainvestigación de dichos fenómenos sociales, la publicación de trabajos, laincorporación de las más modernas herrramientas informáticas, la comunicaciónsocial y el contacto permanente con academias, asociaciones, consejos y colegiosde profesionales de la salud.

Este año en que se celebra el cincuentenario de la Declaración Universal de losDerechos Humanos signada por la Organización de las Naciones Unidas, hemosquerido inscribir nuestro Simposio en el marco de dicha celebración y culminar en elevento los estudios que, a lo interno de la Comisión, hemos venido desarrollandopara la mejoría de los servicios médicos que se prestan en el ámbito del derechoconstitucional a la protección de la salud y los derechos humanos definidos en lamencionada Declaración Universal.

Por ello hemos puesto el énfasis fundamental en dos temas relevantes en nuestroquehacer, la ética de la medicina y los aspectos técnicos de la conciliación y elarbitraje.

Cada vez nos resulta más importante en el análisis de los casos, el comportamientode los profesionales de la salud y de las instituciones, en su relación y obligacionescon los pacientes, y cómo se entretejen los principios bioéticos y deontológicos conlos derechos humanos y la legislación sanitaria, sintetizados en las obligaciones demedios, de seguridad y de resultados, asumidos por quienes prestan serviciosmédicos.

A dicho propósito hemos invitado a participar a reconocidos especialistas en loscampos de la filosofía y de la ética, tanto nacionales como extranjeros, para conocersus puntos de vista y la necesidad de contar con un código nacional de ética médicaque se refiera no sólo a las innumerables situaciones que de nuevo cuño existen enla práctica médica que afectan y modifican los derechos de los pacientes y, susfamilias, sino que también se adelante a considerar futuros avances científicos ytecnológicos que habrán de influir en la toma de decisiones por parte del personal desalud, de las instituciones prestadoras de servicios, y sobre todo, de los pacientes,con un respeto irrestricto al principio de autonomía, pero sin dejar de lado losprincipios de justicia y equidad que demanda la sociedad.

Para CONAMED, es satisfactoria la participación de estas personalidades, a quienesmanifiesto nuestro reconocimiento y gratitud.

De la misma forma agradezco la participación de eminentes expertos nacionales yde países hermanos en el campo de los procesos alternativos para la solución decontroversias, la mediación y el arbitraje; herramientas fundamentales en nuestrotrabajo y que si bien, las hemos utilizado y perfeccionado a lo largo de estos 29 ymedio meses, aún tenemos mucho que aprender sobre sus alcances y susconsecuencias; siempre teniendo por objetivo la solución justa de las controversias ysu contribución a la mejoría de la calidad en la atención a la salud.

En su corta vida, la Comisión ha justificado su creación al atender más de 10 milasuntos relacionados con la prestación de servicios médicos, bajo principios dejusticia, autonomía y economía procesal. El camino es largo y la dimensión de latarea abrumadoras pero no nos arrendra ni nos limita pues servimos a uno de los


más caros anhelos de la humanidad: La Salud.

Los valores bioéticos

y la relación médico-paciente

Dra. Juliana González Valenzuela

Investigadora de la Facultad de Filosofía y Letras de la UNAM

“Asclepios, el Dios de la Medicina era hijo de Apolo era hijo de la luz, de la razón, dela vida; pero también es una deidad tónica, una deidad que proviene de la tierra ydel inframundo, es una deidad también de la muerte.

O sea, la medicina está siempre en estos dos ámbitos, y de ahí la necesidad de suresolución por la vía de la ética”.

La bioética es un territorio de frontera en donde las cuestiones relativas a la vida y ala ética se juntan dentro de un ámbito de interacción fundamental. A la bioética seaccede desde el mundo de la ciencias biológicas, en términos generales, de lasbiomédicas, y muy particularmente desde la medicina, pero a su vez, se accededesde lo que es el campo de la filosofía, en su vertiente de la filosofía moral o deética.

Es, de hecho, un territorio donde nos encontramos las ciencias y las humanidadesen un sitio verdaderamente de privilegio.

En realidad, la práctica científica, pero sobre todo la práctica médica estáconstantemente reclamando la necesidad de dar respuesta a problemas de carácterbioético.

Desde la filosofía, como la ética filosófica o como filosofía moral, el acceso a losproblemas bioéticos obedece a una reflexión crítica que tiene un método propio, lametodología filosófica.

Los grandes clásicos de la historia de la filosofía no están cancelados, tienen unapalabra viva que nos puede ayudar para resolver los problemas éticos y bioéticos enparticular, pero sobre todo, la comunidad científica de la filosofía actual, forma partede esta necesidad de acudir a ella con objeto de poder enfrentar problemasconcretos.

Lo que le preocupa a la filosofía siempre tiene que ver con los fundamentos de lavida ética y en especial, en este caso, de la bioética y su territorio es la búsqueda delos principios y criterios universales. En realidad, la bioética no sería sino un aspectode la ética llamada ética práctica o ética aplicada.

La forma más canónica de entender la bioética, es que ésta abarca tanto losproblemas de ética médica, el área vertiente, el ámbito de la ética médica, que sinlugar a dudas es el más importante dentro de la bioética, sobre todo porque es elmás cultivado, el que tiene mucha frecuencia de trabajos en relación a la bioética;pero también la bioética abarca esto que en términos generales podemos considerarcomo la biotecnología, y sus problemas son de vital importancia; la bioética estácercana a las cuestiones de ética ecológica, la cual, a su vez, es inseparable deproblemas demográficos.

Desde luego, el gran problema, quizás capital, que nos presenta el mundo de labioética, es el problema de si en efecto podemos legítimamente, desde el ámbito dela ética o desde el ámbito del derecho, detener o intervenir y, en ocasiones, hastacoartar el proceso de investigación.


La ciencia en sí, se rige por valores de verdad o de error, no son valores de bien omal. La ciencia es verdadera o falsa, pero la ciencia no es ni buena ni mala en símisma. No está persiguiendo los valores éticos, está persiguiendo los valoresepistemológicos, científicos, en sentido estricto. Su finalidad es el conocimientoadecuado y correcto.

Por otra parte, no se puede dejar de reconocer que la ciencia está inscrita en uncontexto mayor, que aparte de autonomía, la ciencia tiene una dependencia, unainclusión en un contexto mayor, un contexto social, un contexto histórico, un contextohumano en términos generales. De modo que esa autonomía a la que nos estamosrefiriendo es -como suele ser toda autonomía-, relativa y no absoluta.

El problema es cómo superar si reconocemos la existencia de fines éticos, sociales,etcétera, el riesgo deoscurantismo en que a veces ha caído la historia de lahumanidad, persiguiendo el quehacer de la investigación científica, cómo superarlo,cómo hacer compatibles, en última instancia los dos códigos, los dos contextos: elde la ciencia y su autonomía, y el de la sociedad y la humanidad en general.

La compatibilidad tiene obviamente que tomar en cuenta el respeto recíproco de unapor otra, y pensar que debe existir un libre fluir de la ciencia, pero dentro de cauces,dentro de márgenes, dentro de una dirección o una finalidad de carácter ético.

Ese balance es posiblemente una de las cuestiones claves, a las cuales estáabocada en su esencia misma la bioética: balancear la libertad de investigación conla protección de los derechos de la humanidad, de esos posibles usos que sonabusos.

La cuestión de fondo es saber cuáles son los criterios y valores universales.

Desde que el hombre aprendió a curar o empezó a curar, el médico se percató de lanecesidad de este vínculo entre ética y medicina.

Por ello, sólo en la creación estrictamente ética del amor se trasciende esaestructura, la ética justamente es la forma de buscar una trascendencia de la puraestructura del dominio.

En medicina, además, esto se acentúa, porque la relación médico-paciente, es unarelación asimétrica por definición. Hay una natural desventaja del paciente ydependencia del paciente al médico, y hay un estado de saber creciente, incluso, departe del médico respecto del paciente.

Pero el hombre también es un ser que sobrepasa lo puramente natural. En filosofíadecimos que somos naturaleza y no naturaleza al mismo tiempo; el hombre es unser sobrenatural, en el sentido de sobrepasar la naturaleza biológica; y tiene unasegunda naturaleza - se dice en filosofía-, una naturaleza moral, una naturalezacultural y una naturaleza histórica en términos generales.

La enfermedad, sin duda, es un estado de vulnerabilidad, pero es vulnerabilidadjustamente en este aspecto: en que la enfermedad implica una disminución odesvanecimiento de esa condición sobrenatural, de esa condición propia delhombre.

Sólo la ética, entonces, permite trascender la situación de enfermedad para elpaciente y para el médico. El ethos del enfermo, la ética, la actitud ética delenfermo, consiste en el esfuerzo por recobrar su condición propiamente humana, porsobrepasar el estado meramente de naturaleza y, desde luego, el ethos del médicoes que él haga un gran esfuerzo por reconocer la condición estrictamente humanadel hombre, que la enfermedad parece disolver o desvanecer.


Pero, justo por la índole de la situación, por el poder del saber, por la situación dedominio, por la corporeidad que implica la enfermedad, por todo esto, hay unanecesidad, una exigencia de mayor ética en el médico.

Todo esto nos lleva al hecho de que hoy estamos viviendo una crisis, una crisis devalores éticos, y desde luego, una crisis del humanismo. Y de ahí justamente laexistencia misma de la bioética. La bioética es un signo de que no todo está perdido,sino al contrario, de que hay una reacción y una renovación del sentido del valor.

La ética médica hoy exige un doble cuidado: el cuidado a la igualdad respecto delpaciente, al tomar al paciente como un igual en su propia humanidad y en su propiadignidad, pero al mismo tiempo, no se puede perder de vista la diferencia real de lasituación vital en que se encuentra el paciente.

Es insoslayable la responsabilidad ética ante las diferencias reales y el sufrimiento.Igualdad no significa uniformidad y la diferencia no significa la ruptura de ladesigualdad y entonces, la generación de relaciones de dominio. La ética médica nopuede declinar en sus valores de comprensión y de compasión en sentido estricto.

La imagen que yo traería a colación es este cuadro, que supongo conocen todos losmédicos; este clásico cuadro de Picasso que se llama Ciencia y Caridad, en dondeestá una paciente prácticamente agonizando, de un lado, el médico le toma el pulsoy del otro llega una enfermera, quizás una monja, a ofrecerle un poco de caridad.

En suma, no podemos pensar, en puros valores universales que surgieran de unaidea de una naturaleza puramente cambiante en la historia y que, por tanto, esauniversalidad fuera exclusivamente uniforme; o sea, leyes universales quesimplemente se aplican a los casos particulares.

Hay una necesidad de conciliar la universalidad y la pluralidad en la práctica médicay la bioética en general. Conciliar los marcos generales, los cauces, los paradigmas.Y si nos tomamos en serio la palabra pauta, yo creo que nos ayuda mucho. Lapauta es simplemente aquel marco dentro del cual se escribe una melodía.

Secreto profesional y consentimiento

bajo información

Dr. Octavio Rivero Serrano

Secretario del Consejo de Salubridad General de la República

En esta época en la que en algunos países el médico se ha visto envuelto endisquisiciones legales, vigilado por pares en su ejercicio y, en ocasiones, sometido ademandas de pacientes inconformes con el diagnóstico o los tratamientos recibidos,en México existe una nueva instancia.

Gracias a la idea de crear la CONAMED, en México estamos en el camino dedisminuir, al mínimo, el caer en códigos modernos, propiciados por tercerosinteresados en otras latitudes que no cortan las manos, pero en ocasiones cortancarreras médicas o al menos las entorpecen, y entorpecen en sí el desarrollo de lamedicina al convertirla de un instrumento de confianza y confidencia médico yenfermo, base fundamental del acto médico, en una medicina defensiva para el malde los pacientes y de la medicina misma.

El secreto médico es una de las modalidades del secreto profesional, en donde lainformación proporcionada por el sujeto que acude al profesionista, se considerareservada exclusivamente para él y para los fines para los cuales fue consultada y


transmitida esta información.

Resulta evidente que ante el conocimiento de ciertas enfermedades deben serrevisados los términos del secreto médico: secreto ante los familiares, frente a uncaso de SIDA; secreto ante la posibilidad de transmisión de enfermedades capacesde ocasionar epidemias mortales como el ébola.

Cuando se profundice en el conocimiento de enfermedades genéticas, ¿ante quiéndebe persistir esta actitud de secrecía? No es posible caer en la tentación depronunciarse, pero si señalar que sobre esto debe legislarse. La ética médica actualno puede ser la misma que hace 100 años, debe ser revisada.

En el caso de la complejidad en que se desarrolla el acto médico, como en el casode internamientos en hospitales, es evidente que debe distinguirse entre tercerosque pueden compartir el secreto médico con el médico tratante, como son susayudantes técnicos, residentes y enfermeras. Pero ellos deben estar igualmenteobligados a conservar el secreto médico.

Pero debe legislarse para impedir el acceso a estos materiales médicos aajustadores de seguros, pagadores de servicios u otros elementos administrativos.

En el caso de demandas contra el médico, el elemento fundamental del contratomédico-paciente se ha roto, de ahí que se dé el caso de que los datos clínicos seanutilizados para ventilar estas querellas. La relación médico paciente, base del actomédico se basa en la confianza, perdida ésta, no hay acto médico propiamente.

En lo referente al consentimiento informado, podría pensarse que es algocompletamente novedoso en el ejercicio de la medicina, y no es así. Los buenosmédicos, al entrar en contacto con sus pacientes, siempre han procurado informaradecuadamente de los pormenores de la enfermedad y su tratamiento.

Lo que sucede es que el consentimiento informado se ha convertido en unacondición indispensable para enfrentar posibles demandas, y por ello pareciera quees una acción novedosa.

Por otra parte, al concebirse en el acto médico la relación médico paciente, distintade lo que fue, al sustituirse la adherencia del paciente, su dependencia casi total a lavoluntad y decisión del médico, por una relación, sin duda, más respetuosa, pero entodo caso basada en la comunicación con el paciente y en una decisión compartida,de alguna forma debe dejar constancia de que esa decisión es unacorresponsabilidad entre el médico, el paciente y, en ocasiones, los familiarescercanos.

Hay autores que consideran que debe distinguirse entre consentimiento bajoinformación e información terapéutica. El primer concepto se refiere a la situaciónúnica en la cual el médico presenta al paciente y a sus familiares el diagnóstico y lasposibilidades de tratamiento, y el paciente da su consentimiento para aceptar losriesgos del tratamiento. Es esta la que se da con mayor frecuencia por escrito.

En tanto que la información terapéutica consistiría en mantener informado alpaciente y a los familiares de la evolución del proceso del tratamiento, es decir, esun hecho continuado generalmente en forma verbal y que no termina, sino hasta queel proceso de tratamiento ha concluido.

Hay que explicar con toda claridad las diversas modalidades de tratamiento. En laactualidad los tratamientos no son únicos como posibilidad para muchasenfermedades, sino que hay diversas posibilidades, y todas ellas entrañan mayor omenor riesgo.


Es importante explicarle al enfermo y a los familiares, en su caso, las diversasposibilidades, porque siempre se está escogiendo algo que significa el menor riesgoen relación al tratamiento. Siempre el médico está jugando con riesgos: el riesgo deno hacer nada, el riesgo de hacer la opción A, la opción B, la opción C y estosriesgos deben explicarse con todo cuidado ante los pacientes para que se tomejustamente esta responsabilidad compartida, hablando de las posibilidades defracaso, de complicaciones.

En el pronóstico, el médico debe cuidarse de ser excesivamente preciso, pues esuna de las partes de la medicina donde es más fácil resbalar. En tanto, debe deinformar con precisión cuando la índole de la enfermedad involucra a terceros, comoes el caso de algún tipo de infecciones en donde el riesgo se extiende a losfamiliares que conviven con el paciente.

Un aspecto que antes apenas se trataba, era el relativo al costo del tratamiento deuna enfermedad, si acaso en el planteamiento inicial se hablaba escuetamente dehonorarios del médico y se ponían de acuerdo familiares y médico para eltratamiento del enfermo.

Actualmente, es indispensable que el médico explique con precisión y detalle loscostos en que se incurrirá, principalmente en los casos de intervenciones quirúrgicaso cuando se plantean tratamientos médicos que necesitarán periodos prolongadosde un tratamiento en un hospital.

Respecto a la cantidad de información, hay que proceder con criterio.

En el caso de un adulto, el consentimiento informado debe de ser directamente conel enfermo y justamente con él también la información terapéutica, esto es, seguirlediciendo cómo va el tratamiento, qué resultados están obteniendo, qué dificultadesestán encontrando y cuál va a ser el resultado final.

Con menores de edad o con incapacitados, la información terapéutica es relativa, esdecir, al enfermo se le va a tener que informar, poco a poco, cómo va sutratamiento, hasta donde sea capaz de comprenderlo, según sus condiciones. Sinembargo, la información terapéutica sí tiene que estársele dando continuamente alos familiares, a los responsables legales, con una única excepción, que son lasurgencias.

Finalmente ¿a quién informarlo y en qué t érminos? Debe guardarse un inteligentebalance entre los aspectos relativos al secreto profesional y al derecho a lainformación que se hace necesaria en esta modalidad actual de la relación médicopaciente, en la que existe mayor participación del enfermo en las decisiones y, por lotanto, una responsabilidad compartida.

Los derechos humanos y el derecho

a la protección de la salud

Dr. Manuel González Oropeza

Investigador del Instituto de Investigaciones Jurídicas de la UNAM

La salud y el derecho constitucional están universalmente ligados. En 1610 un juezinglés de nombre Edward Cook decidió quizás el caso más famoso en lajurisprudencia universal y versó precisamente sobre la actividad profesional de unmédico: Thomas Bonam. En esta sentencia de 1610 se estableció que en Inglaterra,más que los decretos de un rey, más que las leyes de un parlamento, deberían deobservarse los principios generales del derecho común de Inglaterra, es decir, losprincipios constitucionales de un país.


Thomas Bonam había estado en problemas precisamente por ejercer su profesiónde médico en la ciudad de Londres, en donde la Real Academia de Médicos creadapor un decreto de Enrique VIII había establecido un cuerpo gremial de médicos endonde sólo se autorizaba a los que hubiesen pasado, aprobado, el examen ante elcolegio en la ciudad de Londres, y como Bonam venía de la universidad deCambridge, donde había obtenido su título, él no consideraba necesario que otrainstancia, aunque fuera un cuerpo de médicos, le acreditara o le certificara susconocimientos.

A partir de ahí, no sólo para Inglaterra sino para todo el mundo, tenemos enderecho el concepto de control de la constitucionalidad de las leyes y de los actos.Es decir, a partir de la famosa sentencia de Edward Cook existen tribunalesespecializados o tribunales supremos en cada país que administran justiciaanulando leyes o anulando actos que son contrarios a algún precepto de laconstitución.

En México, desde 1982 nuestra constitución establece en el artículo 4º que todapersona tiene derecho a la protección de la salud. Nuestra Constitución se anticipa atodas las demás del mundo, en que fue la primera en establecer una categoríaespecial de derechos: los derechos sociales.

Anteriormente los derechos humanos o garantías individuales eran exclusivamenteámbitos de libertad que el individuo gozaba frente al Estado, y que el Estado leprotegía y le garantizaba esa protección, pero a partir de 1917 la ConstituciónMexicana avanza una tendencia en el constitucionalismo mundial, precisamentepara extender estas garantías o derechos individuales a un sector social, a lostrabajadores y a los campesinos.

Haciendo un frío balance, la verdad es que todavía falta en nuestro país,desafortunadamente, que esa norma sea una realidad; los niveles de marginación,de pobreza no han permitido actualizar y cumplir fielmente con el ideario delconstitucionalismo social mexicano.

Existe, desde los clásicos de la ciencia política como Montesquieu, en su obra ElEspíritu de las Leyes publicada en 1758, una obligación hacia el Estado, queestablece que el Estado le debe a todos los ciudadanos alimentación, vestido y laoportunidad de una vida saludable.

En México, hasta 1982, esa vida saludable se establece en el artículo 4º de nuestraconstitución, y jurídicamente es conveniente recapacitar sobre la naturaleza de estetipo de derecho. Originalmente todos los derechos humanos

son o se consideran derechos negativos, es decir, una limitación, una prohibición alpoder público para evitar que infrinja un ámbito de libertad del individuo.

Como muestra, podríamos nosotros leer otros artículos de la Constitución donde nospercatamos de ese sentido negativo de los derechos humanos: Ninguna ley niautoridad puede establecer la previa censura, dice el artículo 8º. No se podrá coartarel derecho de asociación, dice el artículo 9º.

Pero a diferencia de estos derechos humanos negativos, que son los tradicionales,existen precisamente los derechos positivos, aquellos en donde no solamente seprohibe al Estado actuar, sino que se le requiere. Y uno de esos derechos positivos,precisamente es el derechoconstitucional a la salud, toda persona tiene derecho a laprotección de la salud, e inmediatamente dice el artículo: La Ley definirá las bases ymodalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrenciade la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general.


Pero ¿cuál es la concepción de estos derechos positivos en México? Es unaconcepción, mucho me temo, más bien retórica, es decir, existe la creencia de queestos derechos positivos solamente son programas de acción para el gobierno, poreso también se les llama derechos programáticos.

Un autor muy relacionado al sector salud, ya fallecido, José Francisco Ruiz Massieu,escribió en alguno de sus artículos que estos derechos sociales eran derechosprogramáticos, es decir, que sólo, eran orientaciones o planes para el gobierno,para efectuar o realizar, precisamente, estos actos positivos del Estado.

No obstante, a partir de los años setentas, en el mundo empieza una tendencia eneste ámbito jurídico para darle un nuevo sentido y una nueva orientación hacia esosderechos positivos. ¿Son efectivamente programas de acción para el Estado? ocomo todo derecho ¿es una norma que exige coercibilidad y que requiere acción delEstado?.

En 1975 se decidió por el Tribunal Constitucional Alemán una sentencia sobreaborto, anteriormente, en 1973, la Suprema Corte de los Estados Unidos decidió elfamoso caso Rob versus Wife en el cual la Suprema Corte establece que existe underecho a la vida privada de la madre para decidir, dentro de ciertos parámetros, sipone fin al embarazo, o no; y ninguna ley estatal en el caso de Rob versus Wife erauna ley de Texas- puede infringir el derecho a la vida privada que estásupuestamente garantizado en la enmienda 9 de la constitución de los EstadosUnidos.

Esta resolución estableció que, estaba dentro del ámbito del derecho a la vidaprivada el que una mujer decidiera con libertad si podía poner fin a su embarazo. Sinembargo, dos años después, en 1975, la Corte Constitucional Alemana decideigualmente una sentencia en la cual el aborto es el tema principal de la resolución.Pero a diferencia de Rob versus Wife, la sentencia de Alemania establece que laConstitución Federal Alemana de 1949, señala el derecho a la protección de la vida,cosa que la constitución de los Estados Unidos no establece, ni tampoco quizánuestra propia constitución.

El Tribunal Constitucional Alemán, en 1975 interpreta que ese derecho a la vidaimplica que ninguna ley de ningún Estado puede permitir o tolerar cualquier actoabortivo, porque el feto es considerado en Alemania, yen esa resolución, unapersona con dignidad y derecho a la vida. A partir de aquí, este tribunal alemánestableció un precedente muy valioso interpretando que cualquier derechoconstitucional tiene que ser respetado por el Estado de manera activa y positiva, esdecir, no como lo establece el artículo 4o. de nuestra Constitución o algún otroartículo del referido ordenamiento, en donde parece ser que el derechoconstitucional de protección a la salud, sólo puede ser garantizado por el Estadomismo. Es decir, la ley definirá las bases y modalidades para el acceso a losservicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidadesfederativas en materia de salubridad general.

Concluyendo podría decir lo siguiente:

Primero, que el derecho a la protección de la salud debe de ser tomado de manerapositiva, tal como es la tendencia en Europa y en los Estados Unidos.Particularmente hay que observar la experiencia del artículo 7 de la Constitución deSudáfrica, que es muy reciente, y donde establece que el Estado adoptarápositivamente los derechos; es decir, no solamente tratará de regular la materia, sinoque tratará de regular ese derecho frente al Estado mismo y frente a losparticulares, lo cual es muy importante.

No cabe duda que la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en


México es un gran adelanto, pero todavía falta en nuestro país un organismo o unaserie de recursos, o quizá falta activar al Poder Judicial de nuestro país, para,precisamente, proteger positivamente el derecho a la salud.

Cuando yo he revisado recientemente la literatura sobre la Comisión Nacional deArbitraje Médico en México, me parece que quienes elaboraron todos estos estatutosinfluidos de buena fe, tuvieron una terminología un tanto inadecuada para elproblema del derecho a la salud. Se habla de usuarios y de prestadores. Estoparece más bien la prestación de servicios comerciales o la prestación de bienes, yel derecho a la salud debe ser algo más.

Para empezar, el derecho a la salud no debe entenderse nada más como underecho frente al Estado, un derecho negativo, sino un derecho frente a losparticulares. La propia iniciativa de reforma constitucional en 1982 sugiere, en laexposición de motivos, que la salud es compromiso del Estado, de la sociedad y delos interesados. Faltan en México recursos u organismos que precisamente protejanese derecho a la salud de manera positiva. Si vendedores ambulantes estáninfringiendo ese derecho a la salud, ofreciendo al público servicios alimenticios queson totalmente inadecuados para la salud, creo que debiera haber un organismoque precisamente basado en el artículo 4o., brinde a los habitantes de México esaprotección a la salud.

En otras palabras, la salud no se reduce a los prestadores de servicio a la salud. Lasalud es un concepto mucho más amplio, en términos de nuestra Constitución, paraque precisamente se exija frente a terceros y, sobre todo, a personas privadas. Nosolamente son las autoridades las que restringen los derechos en nuestro país,también lo hacen las personas privadas.

Experiencia Internacional

La ley colombiana de ...tica Médica

Dr. Hernando Groot Liévano

Presidente del Tribunal de ...tica Médica de Colombia

La relación médico-paciente es el elemento primordial en la práctica médica. Paraque sea fundamentalmente satisfactoria, debe constituir un compromiso recíprocode deberes y derechos dentro de un marco de mutua confianza. Por parte delmédico, supone el empleo de métodos moral, científica y legalmente válidos,realizados con prudencia, pericia y diligencia, y con cariño y caridad, con pasión;ateniéndonos al origen latino de la palabra cumpatio, con sufrimiento.

En Colombia, como en todos los países ha habido desde tiempo atrás un vivointerés por las normas éticas que deben regir la práctica de la medicina y hacer asímás fructífera la relación médico-paciente.

Desde los años sesentas, en vista de la complejidad cada vez más creciente de lamedicina y de la necesidad de reforzar la relación médico-paciente, se juzgódeseable tener un estatuto que indicara de una manera más sistemática los deberesy derechos de los médicos. Y así, a la par que proteger el responsable, correcto y


honesto ejercicio de la medicina, se buscó garantizar a la sociedad en general, elque dicho ejercicio se desarrollaría de manera ética y eficiente.

Así nació la Ley 23, de 1981, que después de una declaración de principios sobre elcontenido general de la norma, se refiere, en su orden, a las relaciones del médicocon el paciente, con sus colegas, con las instituciones en que trabaja, con lasociedad y el Estado. Y describe asimismo, en detalle, sus responsabilidades: unascon la investigación, con la historia clínica, los certificados médicos, elconsentimiento informado, el secreto profesional y otros aspectos igualmenteimportantes.

Estimando que un estatuto regulador de la ética en el ejercicio profesional de lamedicina, sin un régimen disciplinario y unos órganos de control que lo apliquen,sería puramente teórico, la ley creó los tribunales de ética médica para conocer lasposibles violaciones a las normas y sancionarlas, si fuera el caso, ejerciendo asíjusticia disciplinaria.

Los tribunales, integrados por médicos escogidos por su probidad y competencia,suponen dos instancias: la primera, los tribunales seccionales a nivel de los variosdepartamentos, que son las divisiones geográficas de nuestro país, concompetencia en su respectivo territorio, y una segunda, el Tribunal Nacional, cuyopapel principal es conocer los recursos de apelación de los procesos que se tramitanen primera instancia en los tribunales seccionales.

Las sanciones previstas de acuerdo a su gravedad y la reincidencia, son: laamonestación privada, la censura, que podrá ser privada o pública, e inclusive, si lafalta es muy grave, la suspensión en el ejercicio de la medicina, hasta por cincoaños.

Detallar todas las disposiciones sobre la relación médico-paciente sería muydispendioso. Basta mencionar algunas:

El médico, por lo que representa para la sociedad, está obligado a sujetar suconducta pública y privada a los más elevados preceptos de la moral universal.

La asistencia médica se fundamenta en la libre elección del médico por parte delpaciente. Y en el trabajo institucional, se procurará respetar en lo posible estederecho. Sabemos que no es tan fácil.

El ejercicio ético de la medicina no supone una obligación de resultados, sino demedios, que exige poner al servicio del paciente la ciencia, el arte y la conciencia delmédico, así como los medios adecuados, aconsejables y oportunos que tuviere a sualcance para lograr los resultados previstos por el estado de la ciencia.

El resultado adverso de un tratamiento no constituye, por sí mismo, violación de laética médica.

El médico sólo responderá por el riesgo que no previó, cuando era previsible; o delque previó, pero confió imprudentemente en poder evitarlo.

La actitud del médico ante el paciente será siempre de apoyo; evitará todocomentario que pueda crear alarma injustificada y no hará pronóstico de laenfermedad sin las bases científicas suficientes.

El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluaciónadecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar eldiagnóstico y prescribir la terapéutica.

El médico no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a


tratamientos que no se justifiquen. El médico solamente empleará mediosdiagnósticos o terapéuticos aceptados por las instituciones legalmente reconocidas.

El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá suconsentimiento para aplicar tratamientos que considere indispensables y quepueden afectarlo físicamente o psíquicamente.

El médico rehusará la prestación de sus servicios para los actos que sean contrariosa la moral, y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejerciciode la profesión.

La ley ha tenido enemigos: hay médicos que la consideran inconveniente, hayjuristas que conceptúan inadecuado el dar a los médicos el carácter de jueces, yhay, en fin, personas que califican de absurdo el que los asuntos éticos sean fijadospor la ley. Ha sido demandada en mi país, infructuosamente, ante la Corte Supremade Justicia.

En líneas generales, sin embargo, se le considera útil, tanto en los medios médicoscomo en los no médicos. Los fallos de los tribunales éticos han sido regularmenteacatados y, asimismo, tenidos en cuenta por los tribunales civiles o penales, enprocesos que han cursado contra algunos médicos por mala práctica.

Es interesante mencionar que esta ley se promulgó en 1981, en un momento enque, si bien existía ya algo de seguro social, sólo cubría una proporción muy baja dela población. Ya se advertía entonces que la buena relación médico-paciente estabaresentida frecuentemente por la imposibilidad de la libre escogencia de los médicospor los pacientes y del escaso tiempo que frecuentemente los médicos podíandedicarles.

Desde hace 8 años para acá, desde 1991, esta situación se ha agravado por elestablecimiento de las empresas de medicina pre-pagada y por una nueva ley queextiende la seguridad social a toda la población, la cual fomenta la creación deempresas promotoras de salud, con ánimo de lucro, cuyo papel es financiar aquellasentidades que prestan los servicios por medio de médicos, odontólogos, enfermerasy demás personal análogo.

En estas condiciones, el médico se convierte en un mero intermediario para venderun servicio al paciente, al que ya ni siquiera se le llama así, sino simplemente se ledenomina el cliente. El aspecto crematístico priva. Tales circunstancias dificultan aúnmás la buena relación médico-paciente.

Es posible también que el Tribunal de Etica Médica haya favorecido el mejorconocimiento de los problemas relativos a la aplicación de la ley y, por ende, alfomento de la buena relación médico-paciente, al publicar regularmente su gacetade jurisprudencia, en la que, con animo puramente docente, se presentan casos yfallos que ilustran las soluciones de los tribunales a diversos problemas ycontravenciones de la ética médica.

Para terminar, es fuerza admitir que a pesar de tener la ley ya 16 años de aplicaciónregular, no hay elementos directos y objetivos que nos permitan apreciar qué tanbeneficiosa ha sido para favorecer la buena practica médica. No tenemos un controlcon el cual buscar una diferencia estadísticamente significativa, como no lo hay entantas otras acciones relacionadas con la conducta humana, entre ellas lasrelacionadas con la educación y la economía.

De todas maneras, se puede presumir que la ley ya está bien conocida en el país;que los médicos la comprenden y la atienden, y que ha tenido que servir de unrefuerzo poderoso a las posiciones morales de los médicos para ejercer su


ministerio en la forma más favorable para los médicos y para la sociedad.

Los procesos alternativos para la

resolución de controversias

Dr. Claus von Wobeser

Director de la Comisión de Arbitraje Comercial Internacional

“El ideal de las relaciones humanas, es que no existan controversias. Y que si existeuna controversia, la misma sea resuelta en una forma de negociación, sin necesidadde tener que acudir a un tercero para que resuelva esta controversia.”

Habitual o tradicionalmente, cuando las partes, entran en una controversia acuden alos tribunales pero es un fenómeno común en cualquier parte del mundo.

Desafortunadamente, los procedimientos son excesivamente formales, no sólo enMéxico, sino en cualquier parte del mundo; los procedimientos son mucho másimportantes que el propio fondo de la controversia. Aunado a esto, los tribunalestienen una sobrecarga de trabajo, tienen muchos más asuntos de los que puedenatender.

Por todo lo anterior, los procedimientos son lentos y costosos pues, generalmente,hay que pagar un abogado.

Por otra parte, los jueces se ven obligados a conocer de materias muy disímbolas, ymuchas veces carecen de la especialidad o de la preparación necesaria paraconocer de una controversia concreta. Si bien son controversias

jurídicas, es importante conocer algo de la materia de la controversia,independientemente de que el juez tiene la posibilidad de designar peritos paracuestiones técnicas en las que no tiene familiaridad.

Este fenómeno no sólo es privativo de las relaciones médico-paciente, se da enotros ámbitos, por ende, se han buscado otros métodos alternos y evitar lanecesidad de acudir a los tribunales.

Si bien el arbitraje y la mediación son instituciones muy antiguas, es después de lasegunda guerra mundial cuando se privilegia a estas fórmulas alternas.

Los términos conciliación y mediación en el derecho mexicano son sinónimos. Laconciliación es un procedimiento a través del cual las partes de una controversiadesignan a un tercero, a quien exponen sus diferencias, a efecto que él mismo,después de estudiar el asunto, proponga una solución que deberá ser aceptada porlas partes.

La decisión del conciliador no obliga a las partes; no es una decisión definitiva sinouna recomendación.

Cualquiera de las partes podría no aceptar la recomendación del conciliador,entonces habrá dos alternativas: o se va al arbitraje, o acude a los Tribunales enbúsqueda de una resolución definitiva. Las únicas decisiones definitivas obligatoriasa las partes, son mediante el arbitraje o el juicio de los Tribunales.

La conciliación en México es un fenómeno conocido. Sin embargo,desafortunadamente, en muchas de las instancias en las que nuestras leyes prevénla conciliación, la misma no ha funcionado.


En los Estados Unidos de Norteamérica el 80 ó 90 por ciento de los litigios que seinician en un Tribunal, ya sea arbitral o un juzgado, son resueltos a través de unprocedimiento de conciliación. El hecho de que la conciliación en ciertasinstituciones no haya funcionado, no significa que la institución per se no funcione.

Lo importante en esta cultura es que las partes podrán designar medios particularespara que diriman controversias, pertinente cuando así lo juzguen conveniente.

El conciliador debe hacer, en primera instancia, una revisión de cuáles son,efectivamente, los puntos de controversia; pues existen casos en los quesimplemente es la falta de comunicación entre las partes, el origen del problema.

En el siguiente paso, el conciliador se reúne con las partes, existen diversastécnicas y formas para llevar a cabo la conciliación, existen diversas escuelas deconciliación.

En relación a la conciliación en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en lafracción IV del artículo 4º del decreto que crea esta dependencia, se establece queCONAMED podrá intervenir en amigable composiciónpara resolver conflictosderivados de la prestación de servicios médicos.

La Comisión tiene sus propias reglas internas, sus formas de llevar a cabo esteprocedimiento, es muy recomendable estudiarlas y perfeccionarlas.

El arbitraje es un procedimiento mediante el cual, las partes, en forma voluntariasometen una controversia presente o futura al conocimiento de un tercero, llamadoárbitro, a efecto de que él mismo, siguiendo el procedimiento pactado por las parteso establecido por la ley, rinda una decisión final llamada laudo.

Las partes pueden pactar la resolución de controversiaspor vía arbitral antes de quetengan una controversia, o una vez que la controversia se haya dado.

A la cláusula en que las partes, en un contrato, establecen la obligación de sometera arbitraje una controversia futura, se le llama cláusula compromisoria. Es el casodel contrato de prestación de servicios médicos, en el cual las dos partes acuerdan,desde la firma del contrato, que se someten al arbitraje para resolver esacontroversia.

En la relación médico-paciente, generalmente, no hay contratos por escrito, pero enla atención hospitalaria sí se firma un contrato previo a una intervención quirúrgica(contrato de prestación de servicios hospitalarios). En ese contrato puede incluirse lacláusula compromisoria.

Sin embargo, cuando hay una cláusula compromisoria o un acuerdo de arbitraje,ninguna de las partes puede acudir ante un juez.

Hay dos grandes tipos de arbitraje, el institucional y el arbitraje ad hoc. El arbitrajeinstitucional es el que administra una institución con reglas para llevar a cabo elprocedimiento. Caso típico es el de la Cámara Nacional de Comercio y la propiaComisión Nacional de Arbitraje Médico.

El arbitraje ad hoc es cuando dos partes se ponen de acuerdo en que unacontroversia la dirima un tercero, en forma totalmente particular, sin la necesidad dela intervención de una institución.

Siempre es mejor el arbitraje institucional, porque hay la experiencia de la institución,hay reglas bien elaboradas.

Generalmente, el nombramiento de árbitros se realiza por el acuerdo de las partes.


No en el caso de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, pero me imagino que latendencia será en el sentido de tener listas de árbitros particulares que puedanelegir las partes. Pero esa es una cuestión que todavía no existe.

En cuanto al procedimiento, la gran ventaja del arbitraje es que son procedimientossencillos; no es el procedimiento lleno de fórmulas y de formulismos. Generalmentelas partes mismas pueden escoger el procedimiento. Si no lo escogen, la ley prevéun procedimiento alterno.

Son varias las ventajas del arbitraje, la primera es la especialidad, es decir, sedesigna a un árbitro o a una institución capacitada en la materia; la segunda serefiere a la duración del procedimiento, al respecto es importante recordar que enMéxico, en los tribunales de primera instancia, se ha hecho una estadística deltiempo que tienen los jueces para dedicarle a un asunto, y si uno divide el númerode asuntos por el tiempo de horario hábil que un juez está en su oficina, podríadedicarle 17 minutos a cada asunto; y son casos de expedientes muy grandes, quehumanamente no son susceptibles de ser leídos en una semana.

Es bajo el costo del procedimiento arbitral en relación al proceso jurisdiccional. En elcaso de CONAMED se trata de un procedimiento gratuito.

La conciliación es recomendable, es un método adecuado, y el arbitraje es la mejoralternativa cuando no funciona la conciliación.

Es importante difundir estos mecanismos, promoverlos, capacitar a todo el sectormédico al respecto, pues ello redundará en un beneficio para el paciente y elmédico, de otra suerte tenemos el riesgo de caer en la experiencia de los EstadosUnidos de Norteamérica: que es un cáncer.

...tica, yatrogenia y yatropatogenia

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Coordinador de Educación Médica del IMSS

El hecho de que sea un ser humano el que ejerza la medicina, implica unapercepción ambivalente de la población que va desde los calificativos debenevolente, caritativo y humanitario; hasta los juicios negativos de imperfección,debilidad, pasión, y la posibilidad de cometer errores, que no puede estar fuera de laacción profesional de nadie.

Los propósitos de la medicina hoy en día, además de promover la salud, prevenir laenfermedad y prolongar la vida, son mejorar la calidad de vida, y en ocasiones estospropósitos se contraponen. En la historia de la medicina han existido casos en loscuales, en afán de curar a una persona se le ha privado de la vida, y el término quese ha acuñado para definir estos actos es el de yatrogenia o yatrogénesis (aunque laeufonía orienta su escritura hacia iatrogenia, con i latina). También se habla de lostérminos yatrogénico, lo que es producido por el médico, y de yatrógeno, lo que escapaz de producir yatrogénesis.

En el ejercicio de la medicina, existe yatrogénesis benefica y yatrogénesis nociva,aunque cuando se suele hablar de yatrogénesis, se sobreentiende que es la nociva.Por eso se habla del daño yatrogénico, yatropatogenia y yatrogénesis nociva. Lasimplicaciones del término yatrogénesis son muy amplias, podemos comenzar pordecir que algunas yatrogénesis son consecuencia de la medicina propia, ya que aúnno ha alcanzado un desarrollo que evite problemas, o lo ha alcanzado a un costo.Por otra parte se encuentra la yatrogénesis del médico, que sí tiene que ver con laimperfeccion de las personas o de los sistemas sociales de organización de la


medicina, que inducen la producción de actos yatrogénicos, que no sondirectamente atribuibles a los médicos, aunque no por ello dejamos de tenerresponsabilidad.

Cualquier acción en la medicina tiene un efecto bueno y un efecto malo, y se hatratado de ajustar la justificación de la acción con este doble efecto a principiosjurídicos y éticos, como el que el acto propuesto sea en sí mismo bueno; que laintención del tratante pretenda el efecto bueno; que el efecto bueno derive del actopropuesto y no del efecto malo, no es indispensable que

duela; y que exista una razón proporcional entre el beneficio y el riesgo contraido.

Un ejemplo de la la yatrogénesis contemporánea es la llamada yatrogenia encascada, en la cual el padecimiento número uno, recibe el tratamiento uno, que talvez mejore el padecimiento inicial, pero produce el padecimiento dos, y asísucesivamente hasta límites insospechados. Cuando se revisan estos casos seencuentra que el paciente toma una serie de medicamentos para contrarestarpadecimientos que surgieron por encontrar remedio a otros. Quizás la mejor manerade evitar esto, es no empezar, es decir, actuar bien desde el principio.

Algunos otros factores que pueden participar en el índice yatrogénico es el númerode médicos que participan en la atención del enfermo, número de medica mentos,edad del paciente, tiempo de hospitalización, escolaridad del enfermo, tiempo quedestinamos a la atención del enfermo y la calidad del medicamento. Y puedo ponerlos directamente proporcionales y los inversamente proporcionales.

Qué es lo que ocurre si uno hace una sola prueba a un paciente, un sujeto normal.La probabilidad de que esa prueba sea normal no es del 100 por ciento, es del 95por ciento, a lo mejor un poco más, hay una posibilidad de descubrir algunaanormalidad subclínica, pero si uno hace 100 pruebas, la probabilidad de que todassalgan normales prácticamente es de cero, de tal manera que buscar anormalidadessólo implica hacer el suficiente número de pruebas. Y resulta que muchas de éstas,finalmente son falsas positivas y para poder demostrar que son falsas positivas setienen que hacer muchas pruebas adicionales y al final se ve que o era falsa positivao era intrascendente. Por eso a veces es mejor no empezar.

En este cuestionamiento que me hago cada vez que veo a un enfermo de si deverdad lo tengo que prescribir o no, me parece que más importante que prescribir,es educar, y que la prescripción viene a ser un mal necesario.

Tenemos muchos elementos irracionales en nuestra práctica, la confianza ciega enlos viejos maestros en que repetimos rutinas a veces sin cuestionarlas; la fijaciónemocional a lo aprendido sin esfuerzo, si me costó mucho trabajo no lo puedo hacera un lado, las rutinas basadas en la costumbre sin reflexión, la práctica defensiva -que ya se comentó algo de eso-; la presión por hacer algo, que a veces es delpaciente o de los familiares, pero que a veces es de uno mismo, en que muchasveces uno no puede aceptar que el paciente se vaya sin una receta; y las decisionesque soslayan la evidencia.

Todo mundo reconoce que hay un tipo de yatrogénesis que podría ser exculpada yle llaman de diferentes maneras: la necesaria, calculada, predecible, anticipada,inocente o explicable. Es decir, son riesgos que uno sabe que corre y que además,prácticamente son inevitables, el cushing de un paciente con lupus grave o laalopecia de un paciente con cáncer que requiere quimioterapia.

Hay otra que también tiene su grado de exculpación que es la accidental, aleatoria,impredecible, o inevitable. Claro que muchas veces en un análisis de fondo sepuede identificar que a lo mejor se podría haber predicho y a lo mejor se podía


haber evitado, pero en muchos casos, éstos son los verdaderos accidentes a losque estamos todos sujetos.

Una tercera en la que no es el médico el responsible de lo que está ocurriendo, tieneque ver con la sociedad en la que se desenvuelve. La sociedad pondera algunosvalores y el médico no puede estar ajeno a eso, organizacional, en la organizaciónen la que trabaja, o circunstancial, que en ese momento no hay con qué atender.

Ya se ha hecho alusión a cómo la presión por el manejo del dinero puede resultartotalmente agresiva para el paciente.

Y aquí al médico no lo quiero disculpar, pero el médico es parte de un conjunto desituaciones que propician esto. Luego los criterios de racionamiento; evidentementela atención medica se tiene que racionar, esto se entiende, pero cuáles son loscriterios que se utilizan, a algunos la sociedad los va justificando, por ejemplo, elutilitario lo va justificando y los otros no, o el de prioridad en la demanda, el quellegue primero le toca el medicamento, a los demás, si se acaba el medicamento yano les toca.

El otro aspecto que habría de aplicarse a un juicio sobre la yatrogenia es laperspectiva teriológica o la perspectiva deontológica. La perspectiva teriológica sefija en el desenlace, en el resultado, en el daño; si el pa-ciente resultó dañado, laacción fue mala, independientemente de cómo se haya aplicado. La perspectivadeontológica -claro que son grupos polares- analiza si las cosas se hicieron bien, sia pesar de eso hubo un daño. Ahí lo importante no es el resultado de la acción, sinola acción misma.

Ustedes verán que en las teorías éticas que existen en el mundo hay una mezcla deambas y esto genera alguna confusión, sobre todo en la gente joven.

Entonces, esta es una propuesta muy ingenua de que habría, más que decir dañoyatrogénico o yatrogenia, a lo mejor categorizarla un poco y empezar por pensar sies yatrogenia, que produce o no daño -porque decíamos que hay yatrogénesisbenéfica-; si hay una desproporcióndel doble efecto, qué tipo de daño estáoriginando, por ejemplo: si hay daño psicológico, porque hay gente que exagera lospronósticos para parecer como salvador; si hay daño social, si las responsabilidadesde la propia medicina, en tanto ciencia imperfecta, o de los médicos, en tanto seresimperfectos; si es del sistema social o de los servicios, o bien de los médicos.

Si es por exceso, o si es por defecto; si tiene que ver con el diagnóstico deltratamiento según la magnitud del daño, si se justificaba o no el procedimientodañino y según haya o no responsabilidad en ese daño.

Estos son algunas de las variables que podrían tomarse en cuenta con el propósitode hacer un juicio más mesurado de lo que es la yatrogénesis. La yatrogénesisparece el mal del siglo, el número de casos de enfermedades producidas, porejemplo, por los modernos métodos diagnósticos y terapéuticos es ya muyconsiderable, pero estimo que habría de aplicarse un juicio que pondere lascircunstancias.

Experiencia internacional. El tribunal

de arbitraje médico de Bizkaia

Dr. D. Cosme Naveda Pomposo

Miembro portavoz del Tribunal de Arbitraje

Dr. Joseba K. Asolo Bajeneta


Coordinador general del proyecto de creación del Tribunal de Arbitraje.

Hasta la aparición del Tribunal de Arbitraje Médico del Colegio Oficial de Médicos deBizkaia (COMB), el marco existente en España para dirimir los litigios yreclamaciones entre los médicos y los pacientes se circunscribía a la administraciónordinaria de justicia, a la cual acudía el paciente que se consideraba dañado aconsecuencia de una actuación profesional médica interponiendo una denunciacontra el médico presuntamente causante del daño, bien por la vía civil (reclamaciónde indemnización económica) o bien por vía penal (que puede acarrear detención ycárcel).

Debido a la lentitud de la administración de justicia, estas demandas sontremendamente dilatadas en el tiempo pudiendo durar dos o más años, provocandoen el demandado una lacerante sensación de angustia interior y de incertidumbre defuturo, agravada por el posible cuestionamento social y profesional de su buenejercicio médico y la consecuente publicidad negativa

que podía generar un importante quebranto personal, social, profesional yeconómico para el demandado.

Como es natural, el médico profesionalmente y a nivel individual, busca mecanismosde defensa y los encuentra fundamentalmente en tres formas de actuación; una deellas éticamente negativa y las otras dos éticamente positivas. A saber:

• La medicina defensiva, éticamente negativa.

• La implicación del paciente en su proceso curativo mediante el denominadoconsentimiento informado, éticamente positivo.

• La historia clínica minuciosa y la utilización de protocolos médicos elaborados porlas sociedades científicas correspondientes.

Ante este estado de cosas, el COMB se planteó la necesidad de crear una comisióninterdisciplinar de trabajo para el estudio y búsqueda de soluciones con un objetivofundamental que pasaba por encontrar una alternativa eficaz a los tribunalesordinarios de justicia; esdecir, por desjudicializar los actos médicos.

Tras el estudio en la Ley 36/1988 de 5 de diciembre sobre régimen jurídico delarbitraje, que modifica otra anterior y que se adapta a la recomendación 12/1986 delComité de Ministros del Consejo de Europa que postula que los gobiernos adoptenlas disposiciones adecuadas para que en los casos que se presten a ello, elarbitraje pueda constituir una alternativa más accesible y más eficaz a la acciónjudicial, consideramos que su aplicación en la creación de un Tribunal de ArbitrajeMédico se ajustaba a los objetivos que nos habíamos propuesto, por lo que sedecide acometer la elaboración del Reglamento del Arbitraje del Tribunal Arbitral delIlustre Colegio Oficial de Médicos de Bizkaia.

En la evaluación del resultado obtenido tras el articulado del reglamento,encontramos:

Aspectos Positivos del Tribunal:

• El arbitraje puede aplicarse en la gran mayoría de los procesos por reclamacionesmédicas.

• El Laudo arbitral debe ser dictado en el plazo de seis meses.

• Se tendrá en cuenta la lex artis médica y no sólo aspectos jurídicos.


• Protocolo mínimo, más informal.

• Favorece una comunicacion mas fluída, más normal, reduciendo al mínimo lostecnicismos jurídicos y las argucias de los abogados.

• Disminuye considerablemente la publicidad negativa. Aspectos negativos delTribunal:

• Sólo se pueden atender procesos civiles.

• Existe recurso de nulidad y ello puede retrasar la ejecución del laudo.

• Existe recelo a las innovaciones.

• Sospecha infundada de corporativismo.

Al respecto de esta última, existe la tendencia infundada a suponer esto lo hanhecho los médicos para protegerse entre ellos. Para evitar tal inconveniente elreglamento del tribunal especifica taxativamente que, necesariamente, las partesdeben acudir asesoradas por sus respectivos abogados.

Respecto del conocimiento del tribunal, están excluídas las siguientes cuestiones:

• En las que haya recaído sentencia judicial firme.

• Las materias inseparablemente unidas a otras sobre las que las partes no tenganpoder de disposición.

• Las cuestiones en que, con arreglo a las leyes, deba intervenir el Ministerio Fiscalen defensa de quienes no puedan actuar por sí mismos. Puede establecerse lanulidad del arbitraje (nulidad del laudo) por las siguientes causas:

• Cuando el convenio arbitral fuese nulo.

• Cuando el nombramiento de los árbitros y el desarrollo de la actuación arbitral nose haya ajustado riguro-samente a la ley.

• Cuando el laudo se dicte fuera de plazo.

• Cuando los árbitros resuelvan sobre puntos no sometidos a su decisión o que nopuedan ser sometidos al arbitraje.

• Cuando el laudo sea contrario al orden público.

El tribunal arbitral está compuesto por cuatro órganos permanentementeconstituidos. El Pleno, con la representación de la clase médica y unarepresentación de los abogados, y una basta representación de la mayoría de losagentes sociales implicados en la relación médico-paciente; la ComisónPermanente, que es una selección de los miembros del pleno; un Presidente y unaSecretaría.

Para que los litigantes puedan poner en marcha el proceso arbitral, es necesario unconvenio arbitral, ya sea en el contrato que une al médico y al paciente, o bienmediante el sometimiento expreso de las partes una vez presentada la solicitud dearbitraje. En cualquier caso, la primera regla de oro, es que el acceso al arbitraje esabsolutamente voluntario para las partes.

Es necesario resaltar que la Administración Sanitaria (empresa pública que ofertalos servicios a toda la población), no puede intervernir o someterse a arbitraje.


Todas aquellas denuncias en las cuales se vea implicado el Estado, tienen que ser,por ley, juzgadas por los tribunales de justicia.

Existen dos tipos de arbitraje, por un lado está el arbitraje de derecho, donde losárbitros tienen que basar el laudo (su sentencia), en fundamentos de derecho, y porotro, el arbitraje de equidad, donde los árbitros no necesitan de la utilización deargumentos jurídicos, sino lo que ellos consideran justo, razonable o de equidad.

En el caso de un arbitraje de derecho, los árbitros sólo podrán ser abogados. No asíen el de equidad, donde podrán ser médicos o abogados.

El número de los árbitros es siempre impar, así, los árbitros podrán ser uno, tres,cinco, etc. En el caso de un arbitraje de derecho tendrán que ser abogados, pero enel caso de equidad, la norma es que, como mínimo, uno será médico.

¿Cómo se eligen los árbitros?. Aquí aflora la segunda regla de oro: la elección delos árbitros será realizada de mutuo acuerdo entre las partes. A tal fin, el Tribunalproporcionará a los litigantes listas de médicos y de abogados, de donde ellos debenelegir.

Si las partes llegasen a un acuerdo sobre el número o las personas a elegir, existela posibilidad de que sea el propio tribunal quien nombre una terna por insaculación.

Dinámica del proceso

Las partes o litigantes tendrán que exponer claramente qué es lo que quierensometer a la consideración de los árbitros. En definitiva, sobre qué cuestión no estánde acuerdo y cuál es el resarcimiento que se solicita, con las alegaciones ymotivaciones correspondientes. Seguidamente, se inicia la fase de presentación depruebas, donde las partes deben aportar tanto las testificales, como las periciales.Durante este periodo los árbitros pueden, si lo estiman necesario, solicitar suspropias periciales. A tal fin, cuentan con un listado de médicos especialistas a losque acudir en cada caso. Una vez finalizada esta fase, las partes deben presentarsus alegaciones finales y conclusiones. En este punto, los árbitros si tuviesencualquier duda, pueden abrir un proceso llamado diligencias para mejor arbitrar,durante el cual, podrán solicitar otra batería de testificales o pruebas periciales.

El laudo es vinculante a las partes y se entrega previa protocolización notarial.

Todo este proceso no debe superar los seis meses. Esto es importante, si tenemosen cuenta que los procesos judiciales, normalmente, superan plazos de dos años.Contra el laudo solamente cabe un recurso de anulación (ante los tribunalesordinarios de justicia), y podrá ser presentado bien por que la o las partesconsideran se han conculado los preceptos formales exigibles a todo arbitraje(convenio arbitral nulo, laudo dictado fuera de plazo, laudo contrario al ordenpublico, etc.)

Finalmente, es de interés insistir en las reglas de oro del arbitraje. La primera serefería a la voluntariedad del sometimiento al proceso arbitral. La segunda, al hechode que los árbitros o mediadores deben ser elegidos de común acuerdo por laspartes. Y la tercera y última, es que si durante el tiempo que dure el arbitraje,siempre antes de que los árbitros emitan el laudo, si las partes llegasen a unacuerdo parcial o total, el mismo deberá ser reflejado como laudo, si el acuerdo estotal, y como parte del laudo, si el acuerdo es parcial.

III Simposio Internacional

Por la calidad de los servicios médicos


y la mejoría de la relación médico-paciente

RESE-A

La inauguración del Simposio, estuvo a cargo del Lic.

José Campillo García, Subsecretario de Regulación y Fomento Sanitario, quienasistió con la representación del Secretario de Salud, doctor Juan Ramón de LaFuente; el Lic. Campillo señaló: CONAMED constituye un instrumento al alcance dela población que le permite, sin perjuicio de las instancias jurisdiccionales en lasolución de conflictos, contribuir a tutelar el derecho a la protección de la salud, asícomo a mejorar la calidad de los servicios médicos.

El Simposio se llevó a cabo los días 25, 26 y 27 de noviembre en el Colegio deIngenieros Civiles de México. La temática se centró en: La ética de la medicina y losaspectos técnicos de la conciliación y el arbitraje, se obtuvo la participación deespecialistas de Chile, Colombia y España, así como destacadas personalidadesmexicanas.

En este tercer Simposio, se presentaron dos conferencias magistrales, dosparticipaciones especiales, tres módulos y tres mesas redondas, así como unadiscusión dirigida de casos.

Las conferencias magistrales estuvieron a cargo de la doctora Juliana GonzálezValenzuela y el doctor Claus von Wobeser. (ver síntesis de sus artículos en laspáginas 6 y 14)

Las participaciones especiales estuvieron a cargo del doctor Manuel GonzálezOropeza, quien se refirió al derecho a la protección de la salud (ver artículo en lapágina 10) y del doctor José Edgar Naime Libién, quien abordó el tema las quejasmédicas y su implicación en la relación médico paciente.

En su intervención el doctor Naime, enfatizó las características de los actores en elproceso salud - enfermedad, hizo una glosa de sus principales derechos yobligaciones y propuso diversos medios para preservar la compleja y delicadarelación médico paciente; así expresó la necesidad de terminar el patrón defrustración, agresividad y triunfalismo que rodea la atención a la salud.

A continuación presentamos una síntesis de los módulos y mesas redondas:

La aparición del término bioética se debe al oncólogo Van Rensselaer Potter quienen 1970 escribe un artículo titulado The science of survival -que repitió al añosiguiente en otro de sus libros, Survival, bridge to the future.

Módulo: Código ético y el ejercicio de la medicina (1ra. Parte)

Ponentes:

Dr. Fernando Martínez Cortés,

Dr. Hernando Groot Liévano,

Dr. Alfonso Atela Bilbao,

Dr. Octavio Rivero Serrano

Coordinador:


Dr. Armando Valle González

Fecha:

25 de noviembre de 1998

Módulo: Código ético y el ejercicio de la medicina (2a. parte)

Ponentes:

Dr. Roberto Kretschmer Schmid,

Dr. Alejandro Cravioto Quintana,

Dr. Alberto Lifschitz Guinzberg.

Coordinador:

Dr. Alfonso Cabrera Mir

Fecha:


El doctor Fernando Martínez Cortés (ver síntesis en pág. 29), en su ponencia: Lasbases para un código ético, revisó el utilitarismo de Jeremías Bentham y Stuart Millproponiendo un utilitarismo modificado ; por su parte el doctor Hernando GrootLiévano (ver síntesis en página 12), Presidente del Tribunal de Etica Médica deColombia hizo una glosa de la Ley 23 de 1981.

El tercer ponente de este módulo fue el doctor Alfonso Atela Bilbao, miembro de laAsociación Española de Derecho Sanitario. El expuso el tema de la ética y ladeontología médica en España.

En su exposición el doctor Roberto Krestschmer Schmid (ver síntesis en pág. 27)apuntó que en los últimos años, la medicina se ha encarecido en forma exponencial.Al referirse a la medicina innecesaria dijo: Es hora de que los médicos aceptemosque en ocasiones permitimos o nos hacemos cómplices de una conspiración ensilencio de prácticas innecesarias. Pero también tenemos que señalar que en estasprácticas innecesarias el paciente es el cómplice principal.

Los Colegios médicos, apuntó Atela Bilbao, son corporaciones de derecho público,son entidades que agrupan a los médicos de cada provincia y están facultados paraenjuiciar cuestiones de índole ética y deontológica. Respecto al Código de ...tica deEspaña, que data de 1990, dijo que éste ordena al médico estar al servicio delhombre, de la vida humana, al cuidado de la salud del individuo y de la comunidad.La principal lealtad del médico es hacia a su paciente y la salud de éste debeanteponerse a otros intereses.

Finalmente el doctor Octavio Rivero Serrano, presentó un interesante estudio acercadel secreto profesional (ver síntesis en pág. 8)

Por su parte, el doctor Carlos Viesca, quien asistió en representación del doctorAlejandro Cravioto, director de la Facultad de Medicina de la UNAM, abordó el temael médico, la ética y la educación. Hoy en día en las universidades se ha hechonecesario enseñar los principios de la Bioética, dijo.

Los valores que privan en la actualidad y los principios bioéticos son objeto, en un80 por ciento, de la enseñanza en la Facultad de Medicina. Sin embargo, acotó, al


aprender en medicina, algo cae en crisis.

Mesa redonda: Experiencia en el ámbito estatal: Presente y futuro

Ponentes:

Dr. José Edgar Naime Libién,

Dr. Antonio Gutiérrez Villarreal,

Dr. Juan Silva Téllez,

Dr. Enrique Aguilera Beteta.

Coordinador:


Fecha:


Por su parte el doctor Alberto Lifshitz Guinzberg, (ver síntesis en página 16), realizóalgunas reflexiones en torno al tema yatrogenia y yatropatogenia, señaló que lasignificación del término yatrogénesis es muy amplia; cualquier acción de lamedicina tiene un efecto bueno y un efecto malo, por lo tanto, es imprescindibleanalizar la yatrogénesis que parece ser el mal del siglo, a través

de un juicio que pondere las circunstancias del acto médico.

Es satisfactorio que algunos gobiernos estatales, Tabasco, Quintana Roo, el Estadode México y Guanajuato hayan creado sus propias comisiones de Arbitraje Médico,apuntó el doctor Héctor Fernández Varela Mejía, titular de la Comisión Nacional deArbitraje Médico, durante la presentación de la mesa.

En su intervención el doctor Antonio Gutiérrez Villarreal, Comisionado del Estado deTabasco, señaló que esa Comisión de Arbitraje Médico a catorce meses de vida, harecibido 122 casos, de los cuales el 50 por ciento son quejas, 34 por cientoasesorías, y 15 por ciento dictámenes médicos. De las quejas, la mayor parte hansido resueltas a través de la conciliación inmediata.

El doctor Juan Silva Téllez, Comisionado de Arbitraje Médico en el Estado deQuintana Roo, reportó que en su estado el número de quejas es aún exiguo enrazón del poco tiempo de operación. Por su parte, el doctor José Edgar NaimeLibién, Comisionado de Arbitraje Médico del Estado de México, reportó haberrecibido 262 quejas; señaló, así mismo, que han hecho análisis de los expedientesclínicos encontrando que la mayor parte de ellos no cumplen con el 50 por ciento delo previsto en la norma técnica.

Finalmente, el doctor Enrique Aguilera Beteta en representación del ComisionadoEstatal de Guanajuato, al referirse a su experiencia señal ó haber recibido un totalde 26 solicitudes de atención, 12 de estos casos fueron quejas contra serviciosmédicos, 13 se consideraron asesorías y 3 no eran competencia de la Comisión.

La ética no se debe referir únicamente al hombre, sino que debe extender suconsideración al conjunto de la biosfera o, mejor dicho, a cualquier intervencióncientífica del hombre sobre la vida en general. La bioética, por tanto, se debe ocuparde unir la ética y la biología, los valores éticos y los hechos biológicos, para quetodo el ecosistema pueda sobrevivir: la bioética tiene por tarea enseñar cómo usar el


conocimiento en el campo científico biológico. Porque no basta con el instinto desupervivencia: hay que elaborar una ciencia de la supervivencia, que Potteridentifica con la bioética.

Módulo: Perspectivas de los procedimientos de mediación y conciliación médica

Ponentes:

Lic. Ma. Angélica Barros Lira,

Lic. Carlos Loperena Ruiz

Coordinador:

Lic. Rafael Domínguez Morfín

Fecha:


Entre los Códigos deontológicos se encuentran el Código de Nuremberg de 1946, yel Código de ...tica Médica publicado en Ginebra en 1948, que contiene el llamadoJuramento de Ginebra, por parte de la Asociación Médica Mundial, códigocontinuamente actualizado por la misma Asociación, por ejemplo en Londres en1949. El Código de Helsinki sobre la experimentación y las investigacionesbiomédicas, publicado igualmente por la citada asociación y actualizadoprimeramente en Tokio, en 1975, y luego en Hong Kong, en 1989.

Al hablar de la experiencia de la conciliación y el arbitraje médico en Chile, lalicenciada María Angélica Barros Lira, Jefa del Departamento de Resolución deControversias de la Superintendencia de las Instituciones de Salud Previsional(ISAPRES), dijo que esta institución es la única instancia especializada en su país.

Esta instancia arbitral encargada de resolver exclusivamente los conflictos que sesuscitan entre las ISAPRES y los afiliados y sus beneficiarios, tiene la función de

fiscalizar, controlar y regular las actividades de las empresas de seguros privados desalud previsional, las cuales operan mediante el ofrecimiento de planes de

cobertura con base en las aportaciones legales de los trabajadores.

Al referirse al proceso de conciliación, externó que su aplicación tiene poca eficaciaen su país, no obstante, reconoció los beneficios de la conciliación, que se traducenen ahorro de tiempo y recursos financieros, así como un bajo costo emocional paralas partes.

Por su parte el licenciado Carlos Loperena Ruiz al definir los términos deconciliación y mediación, este último ampliamente extendido en otros países, expusoque en la práctica no existen diferencias entre ambos conceptos, pues tienden almismo fin: solucionar las controversias.

Sobre el futuro de la mediación en nuestro país, estimó que propicia una actitudhumanista en el trato de las controversias, evitando el desgaste de la medicina y laproliferación de abogados interesados en perseguir a los pacientes para quepresenten denuncias ante los tribunales, como ocurre en el sistema de saludestadounidense.

Módulo: Perspectivas del arbitraje médico


Ponentes:

Dr. Cosme Naveda Pomposo,

Dr. Joseba K. Asolo Bajeneta,

Lic. Ma. Angélica Barros,

Lic. Adriana Barrera Ocampo.

Coordinador:

Lic. Octavio Casa Madrid Mata

Fecha:


En este módulo participó la representación del Tribunal de Arbitraje Médico deBizkaia, España, a cargo del doctor Cosme Naveda Pomposo y del doctor Joseba K.Asolo Bajeneta, (ver síntesis en pág. 18). La licenciada María Angélica Barros,representante de la Superintendencia de las Instituciones de Salud Previsional(ISAPRES) de Chile, se refirió al proceso arbitral en ese país. Finalmente, lalicenciada Adriana Alicia Barrera Ocampo, Directora General de Arbitraje deCONAMED, se refirió a la perspectiva nacional.

Entre las conclusiones del módulo destacan las siguientes:

• Es importante instaurar medios en contra de la medicina defensiva, entre ellos elarbitraje.

• Es imprescindible el trabajo interdisciplinario para el análisis de casos.

• El proceso arbitral reporta innegables ventajas respecto del proceso jurisdiccional:inmediatez, economía, evita descrédito público a los involucrados, permite elcumplimiento de la libertad contractual de las partes y es el medio menos agresivo ala relación médico paciente.

• El arbitraje médico es un derecho del personal de salud.

• El arbitraje médico tiene una metodología propia que amerita atenciónespecializada.

Módulo: Perspectivas del arbitraje médico

Ponentes:

Dr. Alberto Amor Villalpando,

Dr. Pedro A. Labariega Villanueva,

Dr. Fernando López Munguía,

Dr. Carlos Viesca Treviño

Coordinador:


Fecha:



El objetivo de esta mesa, (ver síntesis en pág. 31), se centró en la discusión de losdiversos planteamientos metodológicos interdisciplinarios que harán posible laemisión de un Código de Etica y Deontología de los Estados Unidos Mexicanos. Alrespecto, los participantes señalaron que es imperativa la emisión de esteinstrumento, el cual servirá de herramienta metodológica para la solución de dilemasbioéticos.

Se precisaron las características del acto bioético, la necesidad de buscar unmodelo de autonomía combinada que sustituya el antiguo y desprestigiadopaternalismo en medicina, se realizó una crítica al modelo de intermediación deorganismos administrativos en medicina.

A manera de conclusión, se presentó un índice de los rubros y sistemática quedebiera tener el Código mencionado.

Finalmente, se estableció que para la redacción del instrumento propuesto, esnecesaria la amplia participación social y que, en resumen, el propósito del trabajopresentado se circunscribe a la presentación de los aspectos preliminares para suulterior desarrollo

Mesa redonda: Hacia una nueva cultura para la resolución de lascontroversias médicas

Ponentes:

Lic. J. de Jesús Diez de Bonilla,

Psic. Ma. del Carmen Madrazo,

Lic. Gonzalo Moctezuma Barragán,

Lic. Juan Velázquez.

Coordinador:

Lic. Rafael Domínguez Morfín

Relatoría:

Lic. Lourdes Oviedo Espinoza

Fecha:


Los procesos de transición económica, social, demográfica y epidemiológica, hangenerado el proceso de reforma sectorial e institucional, en el que sobresale lanecesidad de atender y resolver las inconformidades y quejas. Por ello, el Institutode Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) es-tableció el 30 de mayo de 1995 la Coordinación General de Atención alDerechohabiente.

En esta mesa la psicóloga María del Carmen Madrazo Navarro, titular de laCoordinación General de Atención al Derechohabiente, expresó que su propósito esresolver con celeridad las controversias. Asimismo, destacó la firma de las bases decolaboración entre la CONAMED y el ISSSTE, el 12 de noviembre de 1997; mostrósu confianza en la calidad como sustento de la prestación de los servicios de salud y


seguridad social.

Por su parte, el licenciado Jesús Díaz de Bonilla, coordinador general de Atención yOrientación al Derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS);señaló que el gran porcentaje de las quejas que presentan los pacientes, sonmotivadas por elementos alrededor del médico, y no por causas atribuibles a sucapacidad; finalmente destacó la disposición del Seguro Social para lograr uncambio de actitud y brindar mejores servicios al derechohabiente.

El licenciado Gonzalo Moctezuma Barragán, abogado general de la UniversidadNacional Autónoma de México y especialista en derecho sanitario, señaló que en1988, por iniciativa presidencial, se instruyó al Secretario de Salud y al ProcuradorGeneral de Justicia del Distrito Federal a fin de que en la averiguación de malapráctica, se obtuviera una opinión médica por parte de la Secretaría de Salud.

En el año 1990 se firmaron convenios con todas las procuradurías de la Repúblicapara que los agentes del Ministerio Público solicitasen, previo a cualquierconsignación, la opinión técnica del Sector Salud. Las ventajas obtenidas fueron lagarantía de contar en cada caso específico con la opinión de un especialista enmedicina. Lo anterior dio pauta a la creación de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico.

Propuso la evolución de CONAMED hacia una mayor participación de la sociedadcivil.

Para finalizar, el licenciado Juan Velázquez, dijo que si bien muchas de las quejas einconformidades de los usuarios de los servicios médicos, son atendidas por lasinstancias jurisdiccionales competentes —los jueces—, también es verdad que senecesita obtener dictámenes técnicos independientes y bien fundamentados querespalden las resoluciones en tales instancias.

Consideró que el hecho de no llevar los pleitos contra los médicos a los tribunalesciviles o penales y dirimirlos en CONAMED, es precisamente una garantía deimparcialidad, y la mejor alternativa hacia un nueva cultura para la resolución de lascontroversias médicas.

La responsabilidad profesional del

médico y el humanismo

Dr. Roberto Kretschmer Schmid

Jefe de la Unidad de Inmunología, Coordinación de Investigación, IMSS

Históricamente los honorarios por atención médica han sido reducidos, y hasta

gratuitos. Sin embargo, en la actualidad su costo se ha elevado en formaexponencial debido a diversos factores.

El desarrollo tecnológico ha sido determinante. Va desde el estetoscopio compuestopor un tubo de papel y madera, que amplió las posibilidades diagnósticas, hasta latomografía computarizada, extremadamente cara. En segundo término, la transiciónepidemiológica y el crecimiento de la población han sido determinantes. Al revisarlas estadísticas, uno se puede percatar que hay más población anciana y másenfermedades caras.

Otra causa, es el asedio legal a los médicos. Se estima que más del 80 por cientode las demandas en Estados Unidos son frívolas. Muchas de ellas se resuelven enel pasillo para beneficio del abogado que ha hecho de esto un negocio, y para


beneficio de las compañías de seguros que lo ven de la misma manera.

Un factor más es la medicina innecesaria. Aquí vamos a confesarnos. Es hora deque los médicos estemos dispuestos a aceptar que nos han hecho cómplices ensilencio de una conspiración al aceptar o permitir que se realicen prácticas médicasinnecesarias. Si vamos a hablar de la verdad, hay que decir eso también.

En esto de la medicina y cirugía innecesarias, el cómplice principal, es el paciente,que muchas veces presiona. Y lo he llamado un homo farmacéutico. Es ese hombreque quiere ingerir medicamentos y además, ir corriendo a Estados Unidos a compraraspirina porque supone que allá es mejor.

En México la medicina asistencial la maneja la Secretaría de Salud; la medicina

social el Instituto Mexicano del Seguro Social, el ISSSTE, Petróleos Mexicanos,etcétera. Aquí al asegura-do le retiran un porcentaje de su sueldo, el patrón pagacierta cantidad y el Estado otro tanto.

Muchos usuarios carentes de recursos que tienen derecho a la medicina asistencialprefieren acudir a la medicina privada. En la medida que el país progrese, mayornúmero de personas ingresará en este sector. El 6 por ciento de los asegurados nousan los servicios de la medicina social y desean emigrar a la privada, de hecho lohacen y esto ha motivado la reversión de costos y cuotas. Esto provocó la salvaciónde algunos empresarios.

Esto incrementa los seguros privados. Se dice que en México 2 millones depersonas están aseguradas privadamente.

Antaño, la ética médica hipocrática evolucionada, se basaba en una frase del doctorChávez, la relación médico-paciente es una relación de confianza expuesta aconciencia. Y eso ocurre entre dos y no entre grupos. El paciente, el individuo queestá enfermo es un problema individual. No niego que la medicina tenga aspectosmasivos, pero cuando llega el fenómeno salud, el fenómeno gravedad, es de unocon uno, confianza y conciencia intercalados expuestos. Esto se resquebraja en esteúltimo sistema claramente.

Aquello de primero no hagas daño, parece ser ahora aplicado a la empresa. Primerono dañes a la empresa. Esa es tu primera obligación: que la empresa no gastedemasiado en procedimientos fuera de los límites marcados. El juicio más caro en lamedicina americana, por 13 millones de dólares recientemente ganado, fue porque auna mujer con cierto tipo de tumor, no se le dijo que el trasplante de médula óseapodía darle algunos años más de vida. Murió. Sus parientes acusaron a estaempresa y ganaron el caso.

Aquello de curar a veces, mejorar frecuentemente y consolar siempre, esa bellísimamáxima hipocrática, por más que progrese el mundo, seguirá siendo cierta. Los quepracticamos la medicina cotidianamente, sabemos que sentarnos a consolar cuestamucho tiempo, cuesta mucho conocimiento, cuesta mucha compasión, cuestamucha cultura, y lo hace uno lo mejor posible y se paga muy mal. Eso es lo que hamantenido razonablemente económica a la medicina. Lo que la ha hecho cara hasido la tecnología y lo anteriormente señalado.

Me consta que en el Seguro Social, a veces el médico le dice al paciente No puedo,no tengo como; pero no te niego el servicio. Conceptualmente, el Seguro Social estáquizá mal administrado -yo soy miembro del Seguro Social-, pero filosóficamente noestá mal. No ha renegado de sus principios éticos hipocráticos.

Este sistema tiende a proletarizar al médico y disminuye la calidad intrínseca de lamedicina, convierte a los hasta ahora arquitectos en albañiles de la obra.


Habremos de buscar un esquema que, sin violentar la ética médica hipocráticaevolucionada, sí deje entrada a suficiente tecnología. Disminuyamos nosotros lamedicina excesiva, cirugía y médica, y probablemente logremos un equilibrio.

Es el momento de decir no. Es el momento de decir a los economistas que tendránmuy buenos esquemas, pero la medicina sigue siendo un problema de individuos,ético, humanístico. Es necesario no convertir el humanismo y la ética médica enbellos discursos filosóficos, sino aplicarlos.

Quizá el subterfugio, la estrategia para que esto no avance inexorablemente esterminar con estas frivolidades económicas, pues no han funcionando en el país.

Hay una regla que parece de una sencillez desarmadora, y se refiere a preservar ellegendario principio de que el paciente reserva su derecho de elegir su médico -insisto: en su, no él-, cuando menos en la atención primaria.

Si México tuviera la entereza y la claridad para establecer reglas antimonopólicas yademás estableciera como ley que no le está permitido a una empresa tener almismo tiempo, participación en los seguros y en la prestación de salud -y estoyconsciente de que hay prestanombres-, habremos avanzado mucho, porque eseserá el mecanismo de preservar la vigencia de una ética hipocrática evolucionada.

El utilitarismo y el ejercicio

ético de la medicina

Dr. Fernando Martínez Cortés

Investigador del Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad deMedicina, UNAM

En su Etica Nicomaquea, Aristóteles dice que el fin o el bien ético de la medicina esla salud, asunto que de diferentes maneras se sigue expresando hasta nuestrosdías.

Hace ya medio siglo que los voceros de la Organización Mundial de la Salud dijeronque la salud no es solamente la ausencia de enfermedades, sino la situación debienestar físico, psíquico, social y cultural del individuo.

Pero las cosas no son tan fáciles cuando se trata de definir el bienestar. Se olvidaque hay asuntos humanos no definibles, sino solamente sensibles. A estospertenecen el bienestar, la felicidad y el amor, por ejemplo.

Uno de los razonamientos éticos fundamentales es reparar en esto que se llamareduccionismo. Hemos reducido al paciente como persona humana, a cuerpohumano. Y de aquí partirán, evidentemente, muchas conductas no éticas.

Nosotros le hemos dado el nombre de padecer al malestar siempre físico y psíquico,y a veces también social, por el cual una persona busca ayuda médica. Hemosacuñado este sustantivo para estar de acuerdo con el significado del vocablopaciente, derivado de pati, que en latín quiere decir padecer. El paciente, pues, esuna persona padeciente de un malestar que nosotros hemos denominado padecer.

Veamos ahora de qué sistema ético podemos valernos los médicos para laasistencia al paciente, para que ésta asistencia sea lo que debe ser.

El sistema elegido es el utilitarismo, de Jeremy Bentham y John S. Mill, interpretadosegún nuestros fines. El uti-litarismo postula que el bien supremo del hombre es la


felicidad, y que es éticamente bueno el acto que conduce a ella.

Dichas así las cosas, éstas se prestan a muchas opiniones, varias de ellasdescalificadoras. Por eso es necesario aclarar que la felicidad de la que se habla esla que proporciona la razón y otras cualidades superiores del hombre.

Equiparemos a la felicidad, supremo bien de los utilitaristas, con la salud, que es elbien que busca la medicina.

La felicidad y el placer son dos polos opuestos de la infelicidad y el dolor, entendidono solamente en su acepción de dolor físico. Placer y felicidad son situaciones debienestar.

De esto podemos inferir que la salud es felicidad y placer, y que, por tanto, paramantenerla o para recuperarla es aplicable el llamado, por Bentham, principio defelicidad y, por Mill, principio de utilidad. Este principio, aplicado en la prácticamédica nos ayuda a discernir lo que es útil, bueno o apropiado para conseguir lasalud-felicidad del paciente.

El asunto ya había sido tratado por Aristóteles, cuando habla de la virtud moral.Según el estagirita, cuando el hombre sabe que para llegar al fin que se proponehay más de un camino, lo fundamental es llevar a cabo el proceso mental llamadodiscernimiento, cuyo resultado será una elección a la que sigue el acto moral. Eldiscernimiento es para Aristóteles el elemento fundamental, intelectual y afectivo dela decisión clínica.

Pero, por supuesto, para discernir entre un conocimiento y otro, entre hacer esto y lootro, lo primero es conocer.

Por lo tanto, el primer paso para que el médico tenga una actuación ética, esconocer a fondo las ciencias biomédicas, las técnicas, las terapéuticas, y de estemodo discernir cuál es la mejor para el paciente.

Los grandes adelantos científicos y técnicos en el diagnóstico y tratamiento de laenfermedad, ofrecen al médico una amplitud de recursos jamás vista. El médico, porlo que sabe de las ciencias médicas y por su capacidad de discernir, será el únicocapacitado para elegir entre esta riqueza de recursos los medios de que se valdrápara diagnosticar y manejar terapéuticamente la enfermedad del paciente.

En otras palabras, es aplicando el principio de utilidad de Mill, con las bases

aristotélicas antes expuestas, como el médico actuará éticamente ante su paciente.

Pero no podemos ignorar que no siempre es posible utilizar en los pacientes losmejores recursos con los que hoy contamos para el diagnóstico y tratamiento de lasenfermedades, por tanto, al principio de utilidad hay que adjuntar el que llamaremosprincipio de posibilidad.

Además, debemos ejercer también el principio de oportunidad, que si bien es unmatiz del principio de utilidad, no siempre se tiene en cuenta, lo cual da lugar aacciones poco éticas.

Pero en la cúspide de todo esto debemos tener en cuenta el principio deaceptabilidad y aquiescencia, el cual directamente nos conecta con la libertad, larespetabilidad y digidad de la persona que es el paciente. En la práctica, estoconsiste en la aceptación y participación del paciente de y en las propuestas delmédico, por supuesto dedpués de que éstas le han sido explicadas en los términosapropiados.


Aquí encontramos otro pilar sobre el cual se apoyará un código ético de la prácticade la medicina.

En el ejercicio de la medicina nos apoyamos en un utilitarismo modificado. Conozcolas críticas que se le han hecho al utilitarismo como doctrina ética, algunas de ellasmuy bien fundadas. Sin embargo, creo que su utilización en el ejercicio de lamedicina, con las modificaciones antes anotadas, nos es de gran utilidad y escapa alas críticas de que ha sido objeto al analizarlo en otros campos.

Y llegamos así a los grandes problemas éticos del ejercicio de la medicina. Son delos que más se habla, menospreciando los, ciertamente menos ruidosos, perobastante importantes, problemas con lo que los médicos nos enfrentamos ennuestro diario quehacer.

Debemos empezar por éstos, si queremos proponer un código ético de la prácticamédica carente de suposiciones y utopías. Y, por lo tanto, aplicarle a la realidad quehoy vivimos un código ético que le sirva al médico en su tarea de todos los días, yno sólo en el trágico fin en el que se constatan no sólo los límites del poder de lamedicina, sino que tan natural es vivir, como morir.

Hacia el código de ética y deontología

médica de los Estados Unidos Mexicanos


Director General de Compilación y

Seguimiento de la CONAMED

Dr. Alberto Amor Villalpando

Presidente de la Asociación Mexicana de Bioética

Lic. Pedro A. Labariega Villanueva

Investigador del Instituto de Investigaciones

Jurídicas de la UNAM

Dr. Fernando López Munguía

Secretario de la Asociación Mexicana de Bioética

Dr. Carlos Viesca Treviño

Jefe del Departamento de Historia y Filosofía

de la Medicina, Facultad de Medicina de la UNAM

Dr. Juan Manuel Vidal Gual

Departamento de Historia y Filosofía

de la Medicina, Facultad de Medicina de la UNAM

En las postrimerías del Siglo XX, la hipótesis de un estado perfecto de naturalezasugerido por Bentham en unión de Blackstone, resulta esencialmente incompatible anuestra realidad, la sociedad de la postmodernidad difícilmente podría ser explicadaa la luz de los viejos moldes, no obstante las virtuales coincidencias que pudieran


esgrimirse.

Y no obstante, sigue siendo válida la interpretación Kantiana no puede habernecesidad que haga legal la injusticia. Es menester insistir en la formidable lucha porlos valores y en la expresión ética del hombre, de tal suerte que nunca será ociosorepetir con Bloch: La ética es, menos que nada, una forma erudita de la fe en losusos dominantes, como no es tampoco una colección contemplativa de mariposascompuesta de problemas vitales más y más finos.

Hablar pues de bioética ante las necesidades de una ciencia cada vez másdemandante e inquisitiva requiere necesariamente de un método dialéctico, alrespecto enseña Gurtivch la dialéctica no dogmática constituye el único medio deliberar las investigaciones empíricas.

Los elementos del proceso de análisis en cuanto al acto biomédico se refiere sondos, en primer término la lex artis, asociada a la deontología médica y en segundolugar, un rubro de no menor importancia, necesariamente experimental,representado por la investigación clínica en seres humanos. Dichos elementos nopueden disociarse a riesgo de incurrir en interpretaciones fragmentarias yreduccionistas.

La sociedad postmoderna inicia un árduo camino que es, sin duda, la mejorcontribución filosófica de nuestro siglo, por más que aun resulte incipiente a la luzde las inimaginables posibilidades teoréticas.

En nuestra sociedad y al respecto del proceso salud-enfermedad, prevalecendiversos problemas prácticos: Contraposición de criterios éticos; ausencia de reglasprevias ante la irrupción de nuevos conocimientos originados por la investigaciónclínica; apreciaciones subjetivas y desconocimiento normativo.

Todo esto hace necesaria la fijación de pautas, de estándares y por sobre todo,definir la esfera ética mínima de los elementos inmersos en la relación médicopaciente a título de herramienta metodológica

Hablar, por tanto, de un Código, por más sugerente que aparezca no es sinónimo dereglas infalibles ni de meros apuntamientos pragmáticos. Hemos de asumir que elacto biomédico, en tanto acto humano encuentra vida entre contradicciones y esa essu ontología, su praxis, a la vez que su telós, su metafísica.

La idea de un código encuentra su justificación en la necesidad de instaurar hasta ellímite que podamos según la feliz expresión de Pound, un régimen de libertad y conél la afirmación de la propia personalidad. Dicho en otros términos, la emisión de unCódigo tiene por objeto fijar el ámbito de libertad para el desarrollo de la ciencia y elquehacer médico, no obstante, no hemos de perder de vista que ninguna libertadpuede ser absoluta.

En ese ámbito señala Roscoe Pound: A menudo lo mejor que se ha demostrado


que se podía hacer es procurar una transacción aproximada entre expectativasopuestas, instada de buena fe y en la confiada creencia en su rectitud intrínseca…

El presente trabajo a manera de una transacción inicial, atiende a los siguientespropósitos:

• Señalar la necesidad de un análisis interdisciplinario.

• Fijar algunos puntos del necesario debate público.

• Apuntar algunos señalamientos metodológicos.

• Invitar a los diversos sectores a un trabajo propositivo.

Es necesaria la emisión de un Código de Etica y Deontología Médica de los EstadosUnidos Mexicanos, el cual debiera abordar los siguientes rubros:

• Marco ético general.

• Obligatoriedad.

• Deberes de los médicos en general.

• Deberes de los médicos hacia el paciente.

• Deberes de los médicos entre sí.

• Deberes hacia la familia del paciente (sano o enfer-mo).

• Deberes hacia la sociedad.

• Medicina socializada y medicina liberal.

• El médico en relación a la salubridad general de la República.

• Atención médica y rehabilitatoria.

• Docencia.

• Investigación clínica.

• Disposición del cuerpo humano y protección de la vida específicamente humana.

• Publicidad y medios de comunicación.

• Concurrencia económica.

• Libertad prescriptiva y consentimiento bajo información.

• Los reportes médicos y el expediente clínico.

• Secreto profesional.

• Cibernética, robótica, biotecnología e ingeniería gen-tica.

• Tanatología y cuidados paliativos.

• Medicina de urgencia, situaciones de emergencia o catástrofe.

• Medicina forense.


• Medicina penitenciaria.

• Atención a grupos vulnerables.

• Medicina del deporte.

• Armamentismo y tortura.

• Calidad de la atención médica.

• Intrusismo profesional

• Derechos esenciales del personal de salud y dignidad de la Medicina.

El índice propuesto, en términos de la previa revisión de bibliografía especializada, ydel estudio comparativo, tiene por objeto servir de pauta a trabajos ulteriores, en loscuales, merced a la necesaria participación inter y multidisciplinaria (personalmédico, filósofos, juristas, etc.), la sociedad mexicana se pronuncie en relación a losestándares deontológicos mínimos.

La sistemática propuesta obedece a la necesidad de incorporar en nuestro mediorubros de sobra explorados (clásicos) en diversos códigos, adicionados con algunosnacionalmente necesarios (la salubridad general de la República).

Es imprescindible señalar: Un Código de ética y deontología no es una normasubstitutiva de la legislación nacional, se trata de un conjunto de reglasesencialmente interpretativas que servirán para examinar en adición a la lex artis(representada por la literatura médica) la justicia injusticia del acto médico.

El Código es pues, una herramienta metodológica que, en tanto tal, no puedeobedecer a ninguna corriente bioética específica, se trata por tanto, siguiendo el ejede análisis señalado, de una pauta para auxiliar en la solución de dilemas bioéticos.

No obstante: el Código debiera orientarse hacia la implantación de un módelobioético de autonomía combinada (médico-paciente) en sustitución del antiguopaternalismo y de modelos despersonalizadores.

Bajo estas premisas y sin duda en medio de actos fallidos, lo que nos trae -parafraseando a Unamuno es examinar el aspecto práctico o ético de nuestro únicoproblema.

Tal problema no es otro que la protección de la salud.

Conclusiones del III Simposio

Internacional CONAMED

Lic. Agustín Ramírez Ramírez

Subcomisionado Nacional “B” CONAMED

Celebrar cada año un evento como el que hoy concluimos, estoy convencido, es unsigno distintivo del desarrollo y evolución de una institución de claro servicio socialcomo es la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

A escasos cuatro meses de que la Comisión abriera sus puertas a la ciudadanía, eldoctor Héctor Fernández Varela Mejía, Titular de la institución, consideró importanteconvocar a un foro que propiciara la discusión crítica de aquellos temas relevantesde nuestro quehacer, a la vez que nos permitiera conocer el trabajo que en otras


latitudes se desarrolla en materia de controversias médicas y de mejoramiento de lacalidad de los servicios.

Es así que en eventos anteriores hemos recibido a expertos de Inglaterra, Argentina,España, Estados Unidos y Canadá.

En esta tercera edición ha sido grato compartir las experiencias de países con losque nos une un pasado común, y con los que actualmente compartimos mejoresformas de entendimiento, ya por la lengua que nos identifica de manera plena yconfiable, como por el interés mutuo de encontrar caminos comunes para resolvernuestros problemas.

Para esta ocasión, la CONAMED quiso privilegiar el conocimiento de dos temas enparticular. En primer término, se abordó la relación de la ética con el acto médico, afin de ubicar los puntos de convergencia para la creación de un código que actualicelos supuestos éticos de comportamiento en el ejercicio profesional de la medicina y,en segundo lugar, se analizaron cuestiones de relevancia que pueden favorecer laconstrucción de una nueva cultura para la resolución de controversias médicas.

Cabe señalar que no fue la intención de la CONAMED convocar a nuestro auditorioa discutir conceptos de aceptación universal, sino a precisar aquellos puntos querequieren de la participación crítica de quienes se interesan en nuestro trabajocotidiano.

Sobre el primero de los temas expuestos, contamos con las aportaciones en elámbito nacional de la doctora Juliana González Valenzuela, de los doctoresFernando Martínez Cortés, Octavio Rivero Serrano, Manuel González Oropeza,Roberto Kretschmer Schmid, Alejandro Cravioto Quintana y Alberto LifshitzGuinzberg, en el ámbito nacional, y en el internacional de los doctores HernandoGroot Liévano, de Colombia, y Alfonso Atela Bilbao de España; todos ellos vocesreconocidas, ya por su conocimiento sobre temas relacionados con elcomportamiento ético de la persona, como por su experiencia en los ámbitos de lainvestigación y la práctica de la medicina.

Con sus aportaciones, quedó clara la imperiosa necesidad de que los principioséticos conduzcan los actos del profesional médico, de quien se espera además unconjunto de virtudes personales: bondad, comprensión, honestidad, respetoirrestricto a la vida y a la dignidad del paciente, por la obvia referencia a la situacióndel individuo que se encuentra en una situación de enfermedad, de sufrimiento, cuyoestado físico pone en riesgo, incluso, su propia existencia personal.

El respeto a la voluntad del paciente, se nos aconseja, es uno de los factores atenerse en cuenta al abordar los principios que deben regir la actuación del médico,dada su vinculación con la libertad de que goza todo individuo respecto de supersona, con base en los principios de aceptabilidad y aquiescencia.

Igualmente, puede concluirse que el principio de confidencialidad es uno de losvalores más preciados que el paciente espera de su médico, y al respecto, seplanteó la necesidad de que la normativa cuide el acceso al expediente clínico, dequienes nada tienen que ver en el proceso de atención del enfermo, salvo quemedie su autorización expresa.

En el mismo sentido, mantener el secreto médico seguirá siendo uno de losprincipales actos éticos para la protección de la individualidad del paciente, por loque es necesario estar atentos a aquellos casos en los que la atención médica vaseguida de actos posteriores de carácter administrativo, en los que es necesariollenar formatos con datos del estado de salud del paciente, que pueden constituir laviolación del deber médico de callar aquello que pueda dañar su estabilidad


emocional, e incluso su reputación y honorabilidad, lo que nos trae a la mente elesquema de seguros de gastos médicos.

Asimismo, a manera de compendiar algunos principios que es necesario tomar enconsideración en el ejercicio de la medicina, quienes en esta ocasión abordaronestos temas de conducta ética del médico nos recomendaron lo siguiente:

• No tomar al paciente ni como medio ni como objeto.

• No engañarlo ni explotarlo.

• Respetar su cuerpo.

• Respetar su manera de pensar, sus sentimientos y sus creencias, incluyendo lasreligiosas.

• Permitir el uso de su libertad para aceptar o no la propuesta del médico para sanarsu estado físico.

• No reducir al individuo a un simple cuerpo humano.

Por otra parte, nos recordaron las valiosas presentaciones de quienes son expertosen la materia, al recordarnos que el individuo debe vivir con dignidad hasta el últimomomento de su existencia, también hicieron énfasis en la necesaria reflexión quedebe haber por parte del médico cuando participa en el proceso de salud-enfermedad, en cuanto a evaluar el sentido del principio que postula que lamedicina tiene como fin mantener la salud, y cuya esencia involucra la conservacióny prolongación de la vida, pero también, la preservación de la enfermedad.

Y es precisamente este punto el que nos plantea grandes problemas en el ejerciciode la medicina, si bien el respeto a la vida es la esencia de este ejercicio profesional,también es el punto de partida para cuestionar la conducta ética del médico.

De ahí, se nos reiteró, la necesidad de que un código ético de la práctica médicaesté alejado de toda posición dogmática y de cualquier posibilidad utópica, paratener en cuenta que el fin último de contar con reglas claras sobre la actuación delprofesional médico es servir a éste en su tarea diaria y no sólo en los estados límitesde salud del paciente.

Ello nos lleva igualmente a evaluar el hecho de que la dignidad humana debeprevalecer inclusive en un acto tan natural como la muerte.

Ha sido también muy favorecedor escuchar las aportaciones que sobre la éticamédica nos han presentado en una mesa redonda, los doctores Alberto AmorVillalpando, Fernando López Mungúia y Carlos Viesca Treviño, quienes junto con ellicenciado Pedro A. Labariega Villanueva, y bajo la coordinación del licenciadoOctavio Casa Madrid Mata, nos apuntan sobre los posibles contenidos de un Códigode Etica y Deontología Médica, en el que no se busca un esquema monolítico, sinouna serie de estándares para resolver dilemas bioéticos que orienten el criterio delpersonal de salud sobre pautas de conducta en su profesión.

Las presentaciones de nuestros conferencistas nos llevan a reflexionar, a la vez,sobre las posibilidades de ejercer el quehacer médico en un mundo de avancestecnológicos y desarrollos científicos que despersonalizan la medicina y que,incluso, la hacen menos humana.

Establecer parámetros de conducta ética bajo estas circunstancias parece enocasiones un imposible, más aún si las naciones están cada vez más inmersas enun mundo globalizado, en condiciones de ubicación geográfica más o menos


desventajosas y con recursos para hacer frentes a su devenir, dispares einequitativos.

¿Cómo entonces regirse por valores éticos y humanísticos en un mundo marcadopor una honda crisis de valores morales?, se nos remarca en una de laspresentaciones, donde predomina una visión mercantilizada de la vida, regida porello mismo por intereses señaladamente egoístas y banales, en el marco, muchasveces, de una medicina que es más negocio e industria que arte humanista.

No obstante estas graves limitaciones, la toma de conciencia de los valoresfundamentales de la vida, de aquello que define y salvaguarda nuestra propiahumanidad, es lo que en voz de los expertos, que en estos días nos han presentadosus posiciones, favorecerá el retorno a esquemas más cálidos, propios de nuestranaturaleza, principalmente en lo que corresponde a la profesión médica, que por susvalores, propicia el acercamiento a lo humano y por tanto puede constituirse enparadigma de plenitud ética.

Por lo que toca al segundo de los temas expuestos, el de la construcción de unanueva cultura para la solución de controversias médicas, tuvimos la fortuna decontar con la presencia de los licenciados Claus Von Wobeser y Carlos LoperenaRuiz, de nuestro país, así como de María Angélica Barros, de Chile, Cosme NavedaPomposo y Joseba Asolo Bajeneta, de España.

De su exposición podemos concluir, que en efecto, el arbitraje es hoy en día unmecanismo que ofrece innegables ventajas respecto del proceso jurisdiccional,

como son la inmediatez y la economía, además de que evita el descrédito público alos involucrados, permite el cumplimiento de la libertad contractual de las partes y esel medio menos agresivo a la relación médico-paciente, evitando en mucho laproliferación de la medicina defensiva.

Sobre el mismo tema, se presentó una mesa de trabajo a la que acudieron José deJesús Diez de Bonilla y Ma. del Carmen Madrazo representantes de las dosgrandes instituciones prestadoras de servicios médicos, el IMSS y el ISSSTE,respectivamente, así como los abogados Gonzalo Moctezuma Barragán y JuanVelásquez, quienes con sus comentarios nos confirman que los mecanismosutilizados por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, para atender las quejasderivadas de la relación médico paciente, son cada vez más aceptados por lacomunidad médica. En ese sentido, ha sido puntual la relatoría que al respecto nospresentó la licenciada Ma. de Lourdes Oviedo Espinoza.

Código ético de conducta en la práctica profesional del médico y mecanismosalternos de resolución de controversias en la prestación de servicios médicos, sondos temas que en nuestro país son de particular importancia para rescatar, denuestra rica tradición histórica, un sentido de fraternidad y de vocación inequívocapara el mejoramiento de nuestras condiciones de convivencia social.

Particularmente en estos momentos en los que la vorágine de la modernidad,escondida tras falsos postulados de una participación mundial incluyente, causaestragos en nuestras pautas de comportamiento social, será necesario tomarmedidas que nos lleven a acceder a las ventajas de la globalización, sin olvidarnuestra cultura y nuestra idiosincracia.

Ciertamente nuestra ubicación geográfica es a la vez oportunidad para acceder alos beneficios de un mundo cada vez más interrelacionado, como riesgo de perdervalores que ancestralmente han sido orgullo de nuestra identidad cultural. De ahí laimportancia de los temas que en este Simposio se han abordado.


En su segundo informe anual de labores, el doctor Héctor Fernández Varelaseñalaba: se están generando las bases para fomentar una cultura que valore en suverdadera dimensión la parte humanista de la medicina, en la que, sin dejar deaplicar los beneficios derivados del avance científico y tecnológico, se refuerce elrespeto mutuo entre dos seres de la misma especie ; entre quien busca el consejodel saber científico, pero a la vez encuentra en el médico el ideal del entendimientohumano, la comprensión necesaria para mitigar los males que aquejan su cuerpo ysu mente.

Por ello, en la CONAMED entendemos el derecho a la protección de la salud comoun asunto de corresponsabilidad entre el médico y su paciente, de tal manera quecontinuaremos infundiendo en la sociedad mexicana la necesidad de que en unaactividad profesional como la medicina continúen prevaleciendo los valores éticos yhumanistas que le son propios, así como arraigar una nueva cultura para resolverproblemas tan sentidos como los que resultan de la relación médico- paciente.

Ello refrendará nuestra convicción en la capacidad del ser humano de convivir yresolver sus diferencias como el ser racional que es.

Con quienes compartimos un pasado común, es necesario reencontrar caminospropios para enfrentar problemas semejantes, como ha quedado claro en lasexperiencias que en materia de resolución de controversias nos han expresadonuestros invitados de Colombia, Chile y España, pues entendemos nuestraidiosincracia como el producto de una cultura de encuentros que debe conducirnos areforzar valores comunes.

Quiero concluir parafraseando a un gran hombre de nuestro pueblo, Alfonso Reyes,quien pensaba en la necesidad de Ser generosamente universales, para ser,provechosamente nacionales.

Entrevista:

Medicina, deontología y ética

¿Cómo se lleva a cabo en España el cumplimiento del Código de ...tica yDeontología Médica? —repite la pregunta Cosme Naveda Pomposo mientrasesboza una sonrisa que delata una respuesta obvia: al médico que concluye susestudios y se colegia se le pone en una mano su diploma y en la otra un ejemplardel Código.

Responde así el miembro portavoz del Tribunal de Arbitraje del Colegio Oficial deMédicos de Biskaia, de España (COMB), quien agrega que la obligatoriedad delcódigo ético, la ejercen los colegios profesionales, mismos que agrupan de formaobligatoria a todos los pro-fesionales que ejercen la práctica médica.

El médico, también presidente de la Sociedad de Medicina General de Vizcaya,explica que cada colegio tiene las atribuciones de suspender o retirar la licenciaprofesional cuando se comete una falta grave en el procedimiento

o principios del código. Esta responsabilidad colegial, es independiente de lasresponsabilidades que el médico contrae en el ejercicio de su profesión o cargopúblico que desempeña en las instituciones de salud.

Por su parte, Alfonso Atela Bilbao, licenciado en derecho y miembro de laAsociación Española de Derecho Sanitario, comenta que el ordenamiento jurídicoespañol así lo prevé, como en la mayoría de los países de la Comunidad Europea,con sustento en el derecho positivo. Por otra parte, dentro del tratado de la UniónEuropea, firmado en Roma, existe un precepto de regulación ética y deontológica dela medicina para todos los países miembros, y a su vez cada país desarrolla este


precepto.

En España, externa el joven abogado, estas acciones no son novedosas, ya que setrata de una tradición, y cita el ejemplo de Valencia donde existen documentos quedatan de principios del año 1200, en los que se constata la existencia deagrupaciones médicas que vigilaban la regulación sanitaria y las normas éticas.

Cosme Naveda interviene para detallar que en 1898 se fundaron oficialmente losprimeros colegios profesionales de médicos y se estableció el primer Código de...tica y Deontología Médica. Ello significa que se ha cumplido un siglo de laregulación colegial de manera formal en el país. Desde entonces se ha idorenovando puntualmente cada código, en la actualidad se tiene previsto incorporarpreceptos relacionados con el uso del ordenador y la transmisión de información enlínea, para salvaguardar el secreto profesional.

La importancia del arbitraje en la medicina

Al hablar del funcionamiento del Tribunal de Arbitraje Médico en su país, AlfonsoAtela señala que uno de los obstáculos a vencer es del uso y la costumbre, es decir,vencer la creencia de la gente de que el Tribunal, conformado por médicos, defiendalos intereses de su gremio y no de los ciuidadanos. Esto se debe al desconocimientode su función, ya que el Tribunal da libertad a las partes para elegir al médico, y encasos excepcionales a un abogado, que fungirá como árbitro del conflicto.

Joseba K. Asolo Bajeneta, director gerente del COMB y coordinador general delproyecto de creación del Tribunal de Arbitraje, toma la palabra para indicar que eljuicio arbitral tiene muchas ventajas respecto al proceso jurisdiccional. La primera esla agilizacion del proceso; en España, al igual que en muchos países, los tribunalesestán saturados de casos. Un proceso arbitral puede dar solución a un gran númerode demandas en seis meses, lo que resulta lapso de tiempo corto si se compara conlos cinco años en promedio que puede durar

un caso por la vía judicial.

Otro de los beneficios, resalta, es que cuando existe un problema entre un médico ysu paciente, al final se da un enfrentamiento, y el arbitraje, desde el primer momento,da opción a las partes para ponerse en común acuerdo, solucionar de maneraamigable su problema. El segundo punto de encuentro surge con la decisión deelegir quién va a solucionar su problema, esto es fundamental desde la perspectivade la conciliación, éste es el planteamiento de la CONAMED y también la filosofíaque seguimos.

El tema económico es relevante, el arbitraje es un proceso que se realiza sinnecesidad de acudir a un tribunal de justicia, lo que hace que los costos derepresentación sean mínimos.

Por su parte la licenciada en derecho María Angélica Barros, Jefa del Departamentode Resolución de Controversias, de la Superintendencia de las Instituciones deSalud Previsional (ISAPRE) de Chile, señala que en su país no existe un código deética formal ni una instancia para la mediación de conflictos entre médicos ypacientes. Las denuncias por mala práctica médica son muy escasas, y seresuelven vía los tribunales de justicia. En su opinión, aún no existe en su país lanecesidad social de crear una instancia que atienda las quejas médicas, debido aque el sistema de salud público y privado es eficiente.

El acto médico, la ética y deontología médica

Alfonso Atela expresa que la obligación genérica del médico es la de poner todos


los medios a su alcance e intentar la sanación. Existen algunos casos en los seexigen resultados, pero son excepciones en las que se da por hecho que el pacienteentra sano al quirófano, como puede ser una cirugía estética.

Cosme Naveda interviene para matizar el concepto sobre la obligación de medios, ypregunta: ¿qué siginifica esto?. Un médico puede mandar a hacer una tomografía aun paciente, pero no debe hacerlo en todas las cefaleas que se le presenten en laconsulta, porque esto sería mala praxis, se le podría acusar, incluso, de practicarmedicina defensiva. Su actuar causaría una erogación excesiva y superflua alsistema sanitario. ¿Hasta dónde tiene que llegar?, es un dilema que puederesponderse con el uso del expediente o historial clínico en el que el médico valorala evolución del padecimiento y queda asentada por escrito su actuación precisa yoportuna.

Para finalizar, Cosme Naveda señala que el acto médico seguirá exigiendo almédico la misma responsabilidad de siempre, lo que cambiará es la peculiaridad dela medicina y sus repercusiones en la sociedad. Lo que ha de cambiar son lasalternativas de solución de los conflictos médicos, tal es el caso del arbitraje.Recordemos que el Consejo de Europa recomienda que se facilite la creación detribunales de arbitraje para la solución de conflictos, no sólo en la medicina, sino entodas las actividades. Esta orientación se debe a que en todos los países lostribunales de justicia están sobresaturados, y el arbitraje será la alternativa parasolucionar los problemas.

Cuando en México y en España, en el año de 1996, surgió la idea de poner enmarcha un tribunal y una instancia especializada para atender conflictos de lapráctica médica, sintetiza Joseba Asolo, fue una acción de gran trascendencia y elcomienzo de una nueva etapa, en la que en los proximos años el arbitraje médicotendrá un gran futuro.

Síntesis del informe de actividades

CONAMED (periodo 1º de julio al 30 de septiembre de 1998)


Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

En materia de orientación y asesoría se proporcionaron 399 atenciones, de lascuales 158 (39.6%) correspondieron a usuarios del interior de la República en losque la asesoría se proporcionó a través de correspondencia y 241 (60.4%) fueronatendidos por comparecencia directa en la Comisión.

Del total de asesorías, en 154 (38.8%) no hubo motivo de causa de queja médica, yen consecuencia no se surtió la competencia para la intervención de la CONAMED.

Otros 71 de estos asuntos (18%) correspondieron a inconformidades en las que noobstante estar relacionadas con posibles irregularidades en el acto médico, delanálisis de los hechos, se encontró que no hubo motivo fundado de queja, por ellose brindó la más amplia explicación técnico médica, sobre el caso.

Así mismo, en los 174 casos restantes (43.6%), no se aportó la suficienteinformación que permitiera calificar la admisión o no de la queja, por ello se otorgópuntual orientación a los promoventes, para el acopio y presentación de ladocumentación complementaria, que permitiera el análisis detallado del asunto y ensu caso, la apertura del expediente de queja.

Durante el trimestre evaluado se abrieron un total de 558 expedientes de queja, esto


representó un incremento del 21.3% con respecto a la presentada en el mismotrimestre del año anterior.

Es importante mencionar que del total de las quejas recibidas, 460 (82.6%) fueronpresentadas por comparecencia ante la Comisión y las 98 restantes (17.4%) serecibieron a través del correo.

De acuerdo al prestador del servicio, se presentaron 286 quejas (51.2%) en contradel Instituto Mexicano del Seguro Social, situación que resulta entendible dado elvolumen de población que atiende, seguido por el ISSSTE, con 116 asuntos (20.7%)y en tercer lugar los servicios médicos privados, con 111 casos (19.8%), que enconjunto, representaron cerca del 92% del total de las quejas durante en el período.

Las especialidades que mayor número de quejas han registrado en este periodo,han sido Cirugía General (52), Ortopedia (51), Medicina Familiar (49), Obstetricia(49) y Ginecolgía (38), Odontología (32) y Oftalmología (29), las que en conjuntosuman 300, equivalentes al 53.8%.

Dado el carácter nacional de la Comisión, hemos recibido quejas de todas lasentidades federativas, al igual que en meses anteriores, ha sido del Distrito Federalel mayor número de inconformidades; el segundo lugar es del Estado de México, elprimero con el 68.9% del total de las quejas y el segundo con el 9.1%.

De las 558 quejas radicadas, se atendieron y resolvieron 141 quejas bajo lamodalidad de la Conciliación “A”, que representaron el 25% del total admitido en elperíodo.

Por otra parte, los servicios de atención telefónica han tenido un impacto muyimportante entre la población, ya que han venido a significar una forma sencilla yfácil de acceder a la Comisión. En el período que informamos, se han atendido2,458 solicitudes: la ciudadanía requirió desde una simple información sobre losrequisitos para presentar una queja, el horario de atención al público, unaorientación sobre a qué hospitales públicos se puede acudir, en que instanciasventilar un asunto, hasta la presentación de una queja.

Asimismo, en la tarea de coadyuvancia con las instancias de procuración eimpartición de justicia, y los órgano de control interno de las instituciones de salud,la Comisión recibió 105 solicitudes de dictamen médico.

En relación a las actividades de conciliación respecto a los servicios médicosprestados en el Distrito Federal, del día 1o. de julio al 30 de septiembre de 1998, serecibieron 271 quejas, 63 asuntos más (30.28%), que en el mismo período en 1997en el que se admitieron 208 inconformidades. Con los asuntos en proceso, seconformó un total de 373 casos a atender en el trimestre que se evalúa.

El mayor número de quejas correspondió al Instituto Mexicano del Seguro Social con102 casos, seguido de las inconformidades hacia los servicios de atención médicaparticular con 85 y de los asuntos en contra del ISSSTE que fueron 58.Comparativamente con el mismo período de 1997, las inconformidades en contra delos servicios médicos privados y del IMSS, se incrementaron en un 28.7% (66 casos)y 30.7% (78 casos) respectivamente, en tanto que el incre-mento en el caso delISSSTE fue del 28.8% (45 casos).

Como ya se ha mencionado, es importante resaltar que en términos de las Bases deColaboración con el IMSS, la CONAMED podrá emitir opiniones que, en su caso,modifiquen las resoluciones de la Comisión Bipartita ante la discrepancia en elcriterio que sustentó la resolución de improcedencia.

En ese sentido, y a fin de precisar esta tarea, se mantiene una permanente


supervisión de los asuntos en los que el IMSS ha iniciado la investigación respectiva.Al mes de septiembre se han resuelto 121 casos de este tipo, de los cuales el IMSSconsideró PROCEDENTE la reclamación en 13 y los 108 restantes los resolvió ensentido negativo. De estos últimos, en 35 casos, por intervención de la CONAMED ydado que el quejoso requería atención médica, se acordó concluirlos mediantecompromisos de revaloración y atención especializada para el usuario.

De los 73 restantes, en 57 casos el criterio argumentado por el IMSS coincide con elanálisis de la CONAMED, no así en 16 asuntos en los que se estima inadecuadohaber dictado la IMPROCEDENCIA, por ello se elaboraron las opinionesrespectivas, habiendo recibido respuesta en 6 casos, en los que el Instituto modificasu resolución declarando PROCEDENTE la petición del quejoso. En cuanto a losexpedientes del interior de la República, de 9 opiniones emitidas se ha dadorespuesta favorable a 2 asuntos.

En cuanto a los resultados del periodo, se desahogaron 232 asuntos y 11 casosfueron enviados al área de arbitraje, lo que da un total de 243 inconformidadesconcluidas en el área de conciliación.

De estos 232 asuntos, 139 fueron conciliados y en 79 no fue posible llegar a unacuerdo entre las partes, por lo que se dejaron a salvo sus derechos. Asimismo, en14 asuntos la conclusión se dio por otras modalidades tales como el desistimiento,incompetencia y falta de interés, entre otros; al cierre del periodo los asuntos poratender llegan a 130.

Respecto de la atención de las quejas del interior de la República, se tenían 127asuntos en proceso y se recibieron durante el trimestre 146, por ello el total deasuntos a atender llegó a 273.

El comportamiento de la recepción en el trimestre, respecto al mismo periodo delaño pasado, prácticamente no cambió, recibiéndose sólo dos más en relación allapso comparado, en el que se radicaron en el área 271 casos.

El IMSS sigue siendo, el prestador de servicio con mayor número de quejas, con untotal de 95 (65%); seguido del ISSSTE con 25 (17%), los servicios privados con 19(13%) y los demás sólo con 7, que representan el 5%.

En la recepción de quejas por entidad federativa, también se sigue observando elcomportamiento de otros periodos, donde el Estado de México continúa en primerlugar con 37 del total (25.3%), no obstante atenderse en la Comisión Estatal deArbitraje Médico, las relacionadas a prestadores de servicio particulares.

En cuanto a resultados, en el trimestre se concluyeron 131 quejas (48% del total enproceso), de las cuales 54 fueron conciliadas y las 77 restantes fueron concluidaspor otras modalidades; 71 en que las partes no aceptaron la conciliación ni elarbitraje, 5 por la falta de interés del quejoso, y 1 por incompetencia. Adicionalmenteotras 4 quejas concluyeron su trámite en esta área, al acordar las partes someterseal proceso de arbitraje propuesto, por lo que los asuntos en proceso de atención son138.

Como resultado de los compromisos adquiridos en los acuerdos de conclusión,relativos a reembolsos e indemnizaciones, se reintegraron diversas cantidades.

En cuanto a juicios arbitrales, en el periodo se recibieron 15 expedientes, de loscuales 11 fueron remitidos por la Dirección General de Conciliación, provenientes delDistrito Federal, y 4 por la Dirección General de Coordinación Regional,provenientes del interior de la República. Esta cantidad, aunada a los 67 casos enproceso al inicio del periodo evaluado, arroja un total de 82 juicios arbitrales en


proceso.

De los 15 casos recibidos en el trimestre, el 67% son en contra de institucionesprivadas y el 33 % en contra de unidades médicas del Sector Salud.

Durante el trimestre se concluyeron 22 asuntos sujetos a arbitraje:

• 10 (45%) mediante la emisión de laudo.

• 3 (14%) por conciliación, sin haberse establecido contraprestaciones entre laspartes.

• 3 (14%) por convenio, habiendo derivado en el establecimiento de compromisos.

• 2 (9 %) por acuerdo de la Comisión, al no aceptar las partes someter el asunto alarbitraje.

• 4 (18%) por falta de interés manifestado por las partes.

En materia de dictámenes médicos, el quehacer de la Comisión se ha vistoconsiderablemente incrementado por las solicitudes provenientes de las instanciasde procuración e impartición de justicia, pero principalmente de las ControlaríasInternas en las instituciones que prestan servicios médicos.

Lo anterior se hace evidente si se observa que en el primer semestre de 1998 serecibieron 161 solicitudes, mientras que en los tres meses siguientes se admitieron105 peticiones, lo que equivale a un incremento del 53%.

En el primer semestre se recibían, en promedio, 27 solicitudes y durante los mesesde julio, agosto y septiembre se recibieron 35 solicitudes de dictamen por mes,superior inclusive a todo el año 1997 en el que se recibieron 142 solicitudes, con unpromedio mensual de 11.8 casos.

No obstante, en el trimestre se concluyeron 112 casos, de los cuales 52 fueronsolicitados por la Secretaría de la Controlaría y Desarrollo Administrativo; 32 por laProcuraduría General de la República y sus Delegaciones Estatales; 24 por lasProcuradurías, General de Justicia del D.F., y de las entidades federativas, y 4 máspor otras instituciones como la Comisión Nacional de Derechos Humanos, PoderJudicial, Comisión de Arbitraje Médico del Estado de México, entre otros.

Al igual que en el caso de arbitraje, se superó la capacidad de respuesta en relacióncon la demanda, ya que se recibieron 105 solicitudes y se concluyeron 112, es decirun 6.6 % por arriba de lo solicitado.

El Juramento Hipocrático no es una simple moralidad de defensa de la castamédica, ni de una especie de moralidad natural, sino de una moralidadfundamentada en el principio sagrado del bien del paciente cuyo custodio inapelablees el médico, por encima de la ley y de cualquier suspicacia.

Mensaje del Comisionado Nacional de Arbitraje Médico · 2009-03-06 · La forma más canónica de...

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