Modelo Salud Mental Versión

7/25/2019 Modelo Salud Mental Versin

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MODELO DE ATENCIN DE SALUD MENTAL A PERSONAS AFECTADAS POR

TB MDR y TB XDR

Elaborado por el Equipo Consultor

Socios En Salud Sucursal Per

Esta consultora fue desarrollada en el marco del Proyecto Haciendo la diferencia:consolidando una respuesta amplia e integral contra la Tuberculosis en el PerOctava Ronda Fondo Mundial - Componente Tuberculosis bajo los trminos dedonacin (PER-809-G07-T suscrito entre el Ministerio de Salud y el Fondo Mundial -Receptor Principal PARSALUD II). Fue preparada por el Consultor Flix Borda Olivos,con la supervisin de del Coordinador Tcnico, Dra. Rosa Ins Bejar CceresCoordinadora Proyecto Haciendo la diferencia: consolidando una respuesta amplia eintegral contra la Tuberculosis en el Per, Dra. Yuleika Rodrguez Calvio-Especialista de TB Proyecto Haciendo la diferencia: consolidando una respuestaamplia e integral contra la Tuberculosis en el Per


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CONTRATACIN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIN DE TRES DOCUMENTOSNORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TBMDR/XDR Y ELABORACIN DE FORMATOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TBMDR/XDR.

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CONTENIDO

I. INTRODUCCION............................................................................................................... 4

II. FINALIDAD.......................................................................................................................... 5

III. OBJETIVO........................................................................................................................... 5

IV. BASE LEGAL...................................................................................................................... 5

V. AMBITO DE APLICACIN............................................................................................... 6

VI. MARCO CONCEPTUAL................................................................................................... 6

VII. DETERMINACIN DE LOS ACTORES....................................................................... 10

VIII.PAQUETES DE ATENCIN Y HERRAMIENTAS...................................................... 14

1. Evaluacin inicial y deteccin oportuna de eventos psicoemocionales adversos.

.............................................................................................................................................

15

2. Consulta psicolgica primaria................................................................................... 17

3. Consulta psicolgica especializada......................................................................... 17

4. Consulta en salud mental.......................................................................................... 18

5. Consulta psiquitrica.................................................................................................. 20

6. Consultas especiales (Red de expertos Salud Mental TB)..................................21

7. Interconsultas psiquitricas virtuales....................................................................... 21

8. Hospitalizacin psiquitrica....................................................................................... 22

9. Programas psicoteraputicos especficos................................................................ 23

10. Grupos de Apoyo Psicosocial (GAPs)................................................................... 25

11. Visitas teraputicas (domiciliarias, institucionales)............................................... 26

12. Acompaamiento motivacional comunitario (Voluntariado)................................26

13. Intercambio de experiencias del personal de salud........................................... 27

IX. MODELO Y ESTRATEGIAS DE GESTIN................................................................ 27

Gestin estratgica del desarrollo de recursos humanos y motivacin del equipode salud involucrado en brindar atencin psicoemocional........................................27

Gestin estratgica de la accesibilidad de las personas afectadas para atencinpsicoemocional................................................................................................................. 28

Gestin estratgica de psicofrmacos.......................................................................... 29


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Indicadores y gestin de la informacin........................................................................ 31

X. RESPONSABILIDADES................................................................................................. 31

XI. DIAGRAMA DEL MODELO............................................................................................ 32

XII. BIBLIOGRAFA................................................................................................................. 33

XIII.ANEXOS............................................................................................................................ 35

Anexo 1:............................................................................................................................. 35

Glosario de Iniciales......................................................................................................... 35

Anexo 2:............................................................................................................................. 36

Instrumentos de gestin.................................................................................................. 36


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I. INTRODUCCION

La tuberculosis es un problema de salud pblica, y a pesar de la existencia detratamiento efectivos a bajo costo y de tecnologas eficaces para su tratamiento, sigueconstituyendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial.

La TB MDR y TB XDR son formas de tuberculosis que no responden al tratamiento

convencional de seis meses con frmacos antituberculosos de primera lnea, ni altratamiento con frmacos menos potentes, ms txicos y mucho ms costosos (de 50a 200 veces ms) durante dos aos a ms (Organizacin Mundial de la Salud, 2010).1

Como resultado de tener TB MDR y TB XDR, y estar en tratamiento, la mayora de

pacientes sufren privaciones fsicas, sociales y econmicas, como por ejemplo, no

poder trabajar o tener poca energa para cuidar a sus hijos. Estas limitaciones

aumentan sus dificultades econmicas, fsicas y sociales preexistentes.2

Teniendo en cuenta determinadas circunstancias en la vida de los pacientes, como elfracaso a tratamientos previos, la prdida de familiares con tuberculosis o simplemente

el hecho de sentirse enfermos por un tiempo prolongado, no sorprende que ladepresin sea la condicin comrbida identificada ms comnmente antes de iniciar eltratamiento. 3

Los pacientes en tratamiento TB MDR deben sobrellevar tanto las molestias fsicas dela enfermedad, como el tratamiento con muchos medicamentos, los efectos adversosde stos, los problemas socioeconmicos y familiares, y los problemas de estigma yrechazo. Esto altera su estado de salud mental en la mayora de los casos.

El estigma social, que emerge del temor al contagio, empeora las circunstancias quede por s son difciles para los pacientes. La aparicin de TB activa est asociada adiversos factores, sin embargo la sociedad culpa al enfermo por no haberse cuidado.

En vez de aceptar su enfermedad, los pacientes se sienten culpables y avergonzados.Lamentablemente, muchas veces sus familias no los comprenden empticamente ypor lo tanto no les ofrecen el soporte emocional que necesitan.

La adherencia al tratamiento es un factor esencial en el esfuerzo por controlar laepidemia mundial de TB MDR. La estricta adherencia a los esquemas de tratamiento,que son largos y pueden conllevar efectos secundarios severos, es absolutamenteesencial para lograr la curacin de la TB MDR. Por lo tanto, es decisivo brindar a lospacientes los medios biolgicos, econmicos y psicolgicos para cumplir de modoeficaz e integral con el tratamiento hasta su culminacin. 4

1Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2010).

2 Mejorando la adherencia: El rol de la psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Per urbano.

(Annika Sweetland, Julio Acha, et l., 2004).

3 Occurrence of serious adverse effects in patients receiving community-based therapy for multidrug-resistanttuberculosis (Furin, et al, 2001).4Mejorando la adherencia: El rol de la psicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Per urbano .

(Annika Sweetland, Julio Acha, et l., 2004).


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II. FINALIDAD

Mejorar la salud mental, la calidad de vida y la adherencia y adaptacin al tratamientode las personas afectadas por tuberculosis, especialmente a las personas afectadaspor sus formas resistentes, a travs de intervenciones psicoemocionales ypsiquitricas en las comunidades y redes de servicios de salud del pas

III. OBJETIVO

El presente modelo tiene por objetivo definir las pautas estratgicas bsicas para laimplementacin y funcionamiento de intervenciones psicoemocionales y psiquitricasen las comunidades y redes de servicios de salud del pas, a fin de mejorar la saludmental, la calidad de vida y la adherencia y adaptacin al tratamiento de las personasafectadas por tuberculosis multidrogoresistente.

Objetivos especficos

Los objetivos especficos del modelo son los siguientes:

Definir los roles de actores involucrados en atencin de salud mental en laspersonas afectadas con TB MDR y TB XDR.

Definir los servicios o paquetes de atencin psicoemocional y psiquitrica que debeofrecer el sector salud para responder a las necesidades de salud mental de laspersonas afectadas con TB MDR y TB XDR.

Establecer pautas estratgicas bsicas para la gestin de los recursos humanos,materiales y financieros que den soporte a las intervenciones psicoemocionales ypsiquitricas propuestos.

Establecer estrategias para facilitar el acceso universal de los pacientes

involucrados a los servicios de salud mental, en funcin a sus necesidades yposibilidades.

Establecer un sistema y coordinacin de la atencin psicoemocional y psiquitricade las personas afectadas con TB MDR y TB XDR.

Definir los mbitos de participacin de las personas afectadas y de lasorganizaciones de base en la promocin y atencin de salud mental en laspersonas afectadas con TB MDR y TB XDR.

Definir indicadores para medir la efectividad del modelo propuesto y una estrategiade gestin de la informacin que facilite la medicin de efectividad despus deimplementar el modelo.

IV. BASE LEGAL

Ley 29158 Ley Orgnica del Poder Ejecutivo.

Ley 26842 Ley General de Salud.

Ley 27657 Ley del Ministerio de Salud.

Ley 27658 Ley Marco de Modernizacin de la Gestin del Estado.


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Ley N 28522 Ley del Sistema Nacional de Planeamiento Estratgico y delCentro Nacional de Planeamiento Estratgico (CEPLAN).

Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley 27657.

Decreto Supremo N 014-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Organizaciny Funciones del Ministerio de Salud.

Decreto Supremo N 022-2005-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin yFunciones del Ministerio de Salud.

Decreto Supremo N 054-2005-PCM, que aprob el Reglamento de la Ley 28522.

Decreto Supremo N 010-2010-SA, que aprob el Plan Estratgico Multisectorialde la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Per.

Resolucin Ministerial N 729-2003-SA, que aprob el Modelo de Atencin Integralde Salud MAIS.

Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprob el Plan NacionalConcertado en Salud.

Resolucin Ministerial N 771-2004-SA, que cre la Estrategia Sanitaria Nacional

de Prevencin y Control de la Tuberculosis. Resolucin Ministerial No 383-2006/MINSA, que aprob la Norma Tcnica de

Salud para el Control de la Tuberculosis.

Resolucin Ministerial No 943-2006/MINSA, que aprob el Plan Nacional de SaludMental.

Resolucin Ministerial No 165-2009/MINSA, que aprob el Plan EstratgicoSectorial Multianual de Salud 2008 2011.

Resolucin Ministerial N 075-2004-SA/DM, que aprob los "Lineamientos para laAccin en Salud Mental.

Resolucin Ministerial N 526-2011/MINSA, que aprob las Normas para la

elaboracin de Documentos Normativos del Ministerio de Salud.

V. AMBITO DE APLICACIN

El presente modelo de atencin est confeccionado para ser utilizado en los diferentesniveles de salud en donde se brinde atencin y tratamiento a los pacientes condiagnstico de TB MDR y XDR, es decir centros de salud, hospitales tanto generalescomo especializados, todos ellos en el mbito del Ministerio de Salud, y en el sectorprivado se incluyen desde consultorios psiquitricos, clnicas psiquitricas, centrosteraputicos privados y organizaciones y colectivos sin fines de lucro, as comoambientes que brinden servicio comunitario tales como iglesias o asociaciones

comunitarias.

VI. MARCO CONCEPTUAL

La relacin entre Tuberculosis y Salud Mental se da en mltiples dimensiones.

La TB como factor de deterioro de la Salud Mental.


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Cuando una persona es diagnosticada de TB en sus formas resistentes experimentasensaciones de frustracin al ver truncados muchos de sus proyectos, sentimientosde culpa al atribuirse mucho de la causalidad del problema, temor a la muerte que serefuerza en la experiencia de ver y saber de compaeros o conocidos que fallecen,temor a contagiar a sus seres queridos y con ello el dolor de alejarse, vergenza,indignacin y/o clera, al sentir el rechazo de su comunidad, grupos e incluso

familiares cercanos; y otras emociones negativas que perturban sus salud mental.

Los frmacos anti TB como agentes txicos sobre el sistema nervioso central

Muchos medicamentos, como los que se usan en el tratamiento TB MDR/XDR(antibiticos y otros complementarios) cruzan la barrera hematoenceflica y puedenproducir efectos sobre el sistema nervioso central, incluso los que se usan por susacciones perifricas. La administracin o supresin de un agente teraputico puedengenerar sndromes psiquitricos sea por extensin de acciones farmacolgicasbenficas conocidas, de acciones farmacolgicas no teraputicas o como resultado deuna reaccin idiosincrtica.

De los antibiticos ms usados, los siguientes son los ms involucrados en efectosadversos psiquitricos5:

Medicamento Evento adverso

Cicloserina Convulsiones, sntomas psicticos,ansiedad, depresin.

IsoniacidaConvulsiones, sntomas psicticos,depresin.

Quinolonas (Levofloxacina,Moxifloxacina, Ciprofloxacina,Ofloxacina)

Convulsiones, sntomas psicticos,depresin y ansiedad.

Ethionamida Sntomas psicticos, depresin

Claritromicina y ciprofloxacino6 Mana

5 Socios en Salud Sucursal Per: 2004. Gua SES para el Tratamiento y Manejo de la

Tuberculosis Multidrogo Resistente. Lima: SES.

.6SanzdeMiguelM.P.,SanchoGraciaE.,ChapiPeaB.,CamposBernalA.,RomeroGilR.,GarcaVeraC.

Reaccionesadversaspsiquitricasasociadasanuevosmacrlidos:Apropsitodetrescasos.RevPediatr

AtenPrimaria [revistaenlaInternet].2010 Jun[citado 2011 Jun 14]; 12(46):249253.Disponibleen:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113976322010000300007&lng=es. doi:10.4321/S113976322010000300007


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De estos la Cicloserina, por la magnitud y prevalencia de sus efectos tiene msrelevancia en la prctica clnica cotidiana. La Cicloserina adems de ser un antibiticotuberculosttico, es un psicofrmaco que interfiere en la bioqumica cerebral con lasconsecuentes alteraciones en las funciones mentales. La Cicloserina es una agonistaparcial del glutamato, uno de los neurotransmisores ms importantes vinculados con laexcitabilidad del sistema nervioso. Como agonista parcial, a dosis bajas potencia el

efecto excitador del sistema nervioso y a dosis altas (las que se usa en tratamientopara TB) es inhibidora7. Esto se expresa en el dficit de funciones cognitivassuperiores como el pensamiento abstracto, la memoria, la concentracin y en laexaltacin de emociones como la ansiedad, el miedo, la clera y la depresin. Enocasiones los afectados presentan conductas perturbadoras y la exacerbacin derasgos anmalos de su personalidad como conductas histrinicas, manipuladoras,conductas regresivas e inestabilidad emocional.

La consecuencia psiquitrica ms severa de la Cicloserina es la psicosis, que secaracteriza por una variedad de alteraciones en la percepcin tales como ilusiones yalucinaciones auditivas, visuales y cenestopticas (tctiles corporales) y por

alteraciones en el pensamiento como delusiones (juicios falsos).

Frmacos no antibiticos, que usan como coadyuvantes tambin pueden producirefectos adversos psiquitricos como la Cimetidina o Ranitidina, que est asociadas asndrome confusional, depresin e incluso mana8

La alta prevalencia de problemas de Salud Mental como factor pre existente.

Independientemente de las relaciones causales entre TB y salud mental, existe unaalta prevalencia de desrdenes mentales en la poblacin general, que de algunamanera cambian las posibilidades y condiciones de afronte de la TB por el paciente, lafamilia y la comunidad. En un estudio epidemiolgico9 a nivel de Lima metropolitana,

en el ao 2002, se encontr las siguientes prevalencias, que revelan lo manifestado.Ms de un tercio de la poblacin (37,3%) ha sufrido algn trastorno psiquitrico algunavez en su vida, cerca de una cuarta parte (23,5%) lo presentaba al momento de laencuesta. Como grupo, los trastornos de ansiedad son los ms prevalentes, siendo suprevalencia de vida y actual de 25,3% y 14,6% respectivamente. En cuanto a lostrastornos depresivos, se ha encontrado una prevalencia de vida de 19,0% y unaprevalencia actual del 6,7%. Los trastornos psicticos (sndromes) tienen unaprevalencia de vida de 1% y actual de 0.5%.

7

Laake K, Oeksengaard AR. D-cicloserina para la enfermedad de Alzheimer (Revisin Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford.

8CARLOS A. PALACIO, LUIS C. MEJA.op.cit

9ESTUDIOEPIDEMIOLGICOMETROPOLITANOENSALUDMENTAL2002:INFORMEGENERAL.ANALESDESALUDMENTAL,Lima,

Per 2002 VolumenXVIII,Nos.1y2.PUBLICACINOFICIALDELINSTITUTOESPECIALIZADODESALUDMENTALHONORIO

DELGADOHIDEYONOGUCHI.


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Existe una asociacin estadsticamente significativa entre desrdenes mentales ypobreza. En el caso de los trastornos depresivos, esta asociacin es ms intensa quepara los trastornos de ansiedad. La prevalencia de trastornos depresivos vara del17,5% en los pobres extremos, frente al 5,5% de los no pobres. En el caso de lostrastornos de ansiedad esta variacin va del 16,2 % al 10,8%.

La distribucin de los trastornos clnicos por grupos etareos muestra variaciones nomuy marcadas. En el caso de trastornos de ansiedad la prevalencia actual varia de16.6% en el grupo de 18 a 24 aos, a 9.8 en el grupo de mayores de 65 aos. Para elcaso de trastornos depresivos la prevalencia es mayor entre los 45 y 64 aos (9,3%) ymenor entre los 18 y 24 aos (3,8%).

La Salud Mental con facto r relevante en la adherencia al tratamiento.

Los pacientes con TB MDR deben enfrentar el desafo de un nuevo tratamiento: laltima oportunidad, como ellos lo califican. Debe hacerlo, aun con la poca esperanzaproducto de los fracasos anteriores, con poca confianza en s mismos producto de ladebilidad y la culpa, y as deben soportar un tratamiento en el que tienen que ingerir

en el mejor de los casos una docena de pastillas de diferentes olores y sabores, lamayora desagradables, a veces ampollas intramusculares diarias. Luego de estecoctel, la mayora de los pacientes experimentan malestar general particularmentemolestias digestivas. El paciente sabe que el tratamiento es necesario. Esta condicinde contradiccin entre sus sensaciones y su razn se reflejan en su estado emocional,que pone al paciente en constante riesgo de abandonar el tratamiento, haciendo de laadherencia un tema psicoemocional complejo y no solo un asunto voluntario deaceptar o rechazar un tratamiento. Se requieren de una atencin ms compleja einterdisciplinaria para poder sostener la adherencia al tratamiento.

La TB como expresin del estrs y sufrimiento emocional crnico, asociada a la

inequidad y discriminacin.La TB MDR es una enfermedad grave asociada a la pobreza y la inequidad, propia dealgunos pases. Afecta fundamentalmente a adultos jvenes en momentos de mayordemanda social para el trabajo o el estudio, en un contexto de escasas oportunidades.

Sabemos que una visin mecanicista de la infeccin no es suficiente para comprenderlos procesos que median la ocurrencia de esta enfermedad y la respuesta altratamiento. Es posible que muchas claves estn en la compleja relacin entre lobiolgico, lo psicolgico y lo social. Cada vez la evidencia del problema nutricionalcomo desencadenante de la enfermedad es ms dbil y ms bien el estrs, ladepresin y el sufrimiento pueden estar ms asociadas a la enfermedad,

acercndonos ms a un patrn bio-psico-social de la enfermedad. El desarrollo denuevas disciplinas (o interdisciplinas) como la psiconeuroinmunoendocrinologa, nosestara sealando el camino de cmo la inequidad se convierte en sufrimiento mental yesto pondra en marcha procesos inmunolgicos que haran a las personas msvulnerables a enfermar de TB especialmente de las formas complicadas o resistentes.


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El estigma y la discriminacin como limitantes para un tratamiento adecuado yeficaz.

Otro aspecto crucial de la TB es el estigma y la discriminacin que atraviesa laproblemtica de la TB en el Per. No hablamos solo de la discriminacin manifiesta dela que son objeto las personas afectadas, tanto en la comunidad como al interior de

sus propias familias. Nos referimos tambin a una especie de tendencia a invisibilizar yalejar el tema y todo lo relacionado a la TB, como que el Estado, la sociedad, lasinstituciones, los profesionales, los familiares y los propios afectados nos hiciramosde la vista gorda sobre el problema, permitiendo que avance a situaciones msseveras en trminos clnicos y epidemiolgicos.

Por estas razones la TB no solo es un problema epidemiolgico en s, sino tambin unnudo crtico en el proceso de conformacin de la sociedad y el desarrollo. Comprendery atender la TB en el Per es comprender y atender las heridas profundas de nuestrasociedad.

Circulo v icioso TB y deterioro de la Salud Mental.

En este sentido encontramos que entre la TB y la salud mental hay una relacincircular de mutuo condicionamiento. El deterioro de la salud mental (estrs, dolenciasmentales, sufrimiento) es factor de riesgo importante para enfermar de TB, perotambin la TB es una condicin que deteriora la salud mental de personas afectadas,sus familiares e incluso las personas involucradas en la atencin y cuidado. Por esocomprender y atender la salud mental de las personas afectadas por TB MDR es unaoportunidad para reparar las secuelas emocionales de pobreza, inequidad, abuso,machismo y discriminacin en general que afecta nuestra sociedad.

VII. DETERMINACIN DE LOS ACTORES

Si bien la salud mental es un tema que compromete a todos los actores y sectores delEstado y la sociedad, el modelo se restringe a los medios para atender lasnecesidades psicolgicas y emocionales durante el periodo de tratamiento de la TBMDR y XDR.

En ese sentido, se delimita al Sector Salud como el espacio que debe brindar estasatenciones, con el apoyo y participacin activa de la comunidad y otros actores de lasociedad civil.

A nivel de autoridad sanitaria y en la dimensin poltica, la salud mental de las

personas afectadas con TB MDR XDR, es de responsabilidad de la Alta Direccin delMinisterio de Salud y de las Direcciones Regionales correspondientes. A nivel tcniconormativo, la responsabilidad de la atencin recae, en forma compartida, entre laEstrategia Nacional de Prevencin y Control de TB, la Estrategia Nacional de SaludMental y Cultura de Paz y sus equivalentes en los mbitos regionales.

En el nivel operativo, la atencin de la salud mental de estos pacientes se maneja porniveles de complejidad, teniendo como eje el equipo de mdicos del centro de salud.Los miembros clave del equipo son los siguientes:


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Mdico general: Para la atencin general de los problemas de bajacomplejidad. Es responsable de hacer seguimiento clnico de los pacientes deTB MDR y XDR. Debe brindar una atencin general de neumologa y unaatencin general de psiquiatra. Los temas ms complejos se derivarn alneumlogo y al psiquiatra, segn corresponda.

Enfermera: Responsable del monitoreo de los pacientes en tratamiento TBMDR y XDR. Cumple funciones de triaje tambin en el campo de la saludmental. Es clave en el proceso de evaluacin emocional y supervisin deltratamiento. Derivar a los pacientes al mdico del establecimiento de salud(EESS) en caso se presente algn efecto adverso.

Psiclogo: Muchos centros de salud cuentan con psiclogos cuya tareaprincipal es la consejera. Ellos o ellas tendrn una funcin importante en laevaluacin y atencin psicoemocional a pacientes con TB MDR y XDR.

Trabajadora social: Responsable de evaluar el aspecto psicosocial de lospacientes con TB MDR y XDR. Su intervencin es clave en las visitasdomiciliarias a los pacientes.

Tcnico de enfermera: Personal de apoyo a enfermera, participar tambinen la atencin de problemas psicoemocionales de los pacientes.

Los ascensos en los niveles de complejidad sern progresivos siguiendo pautasgeogrficas, de accesibilidad y de dependencia jerrquica. Se debe recurrir aespecialistas en los establecimientos ms prximos de donde estn ubicados,generalmente, hospitales generales. En este nivel es muy importante la participacinde los siguientes profesionales:

Neumlogo o mdico consultor: Mdico designado por el MINSA comoconsultor de TB MDR y XDR, es responsable de la evaluacin inicial yseguimiento clnico del paciente durante todo el tratamiento.

Psiquiatra: Mdico especialista en prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar yrehabilitar a las personas con trastornos mentales.

Psicoterapeutas: Profesionales (psiclogos, psiquiatras, trabajadoressociales, enfermeras) capacitadas en diversas formas o modelospsicoteraputicos, como la terapia cognitivo conductual, la terapia familiarSistmica, las terapias grupales, las terapias con orientacin psicoanaltica, etc,que brindan servicios tanto en el mbito pblico (hospitales especializados y

algunos generales) como en el privado, incluyendo organizaciones y colectivossin fines de lucro.

Tambin deben participar actores de la sociedad civil y la comunidad en general, talescomo:

Promotor comunitario: Persona que vive en la comunidad, cerca al domiciliodel paciente, capacitado para atender pacientes con TB MDR y XDR. Esresponsable de informar a la enfermera de su establecimiento de salud sobre


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cualquier tipo de problema psicoemocional que presente el paciente para laadministracin del tratamiento adecuado.

Familia: Apoyar en la deteccin temprana de un efecto psicoemocionaladverso y en su respectivo monitoreo.

Asociaciones de afectados: Personas curadas de TB MDR dispuestas aapoyar psicolgica y emocionalmente a los afectados durante el tratamiento.

Organizaciones de la sociedad civil: Las organizaciones Nogubernamentales, la Iglesia y la comunidad tendrn un rol activo en eltratamiento de estos pacientes, sobre todo a nivel de apoyo psicoemocional ypsicosocial.

Los diversos actores involucrados se organizan para brindar la atencin de saludmental a las personas afectadas en diferentes instancias o unidades de atencin:

Centros de salud y hospitales sedes de tratamiento TB MDR y XDR:

a. Equipo de la Estrategia TB.b. Medicina general del establecimiento de salud.

c. Equipo de Estrategia de Salud Mental.

d. Servicios sociales del establecimiento de salud.

Hospitales generales con servicio de Psiquiatra y Salud Mental

a. Servicio de Psiquiatra.

b. Servicio o departamento de Psicologa.

Hospitales Psiquitricos

Servicios privados

a. Consultorio de psiquiatras expertos en TB.

b. Clnicas psiquitricas.

c. Centros teraputicos privados.

d. Organizaciones y colectivos sin fines de lucro: Asociaciones deprofesionales, ONGs.

Ambientes o servicios comunitarios

a. Iglesias.

b. Centros o asociaciones comunitarias.

Cada instancia o unidad de atencin cumplir las siguientes funciones clave en elproceso de atencin (diagnstico y teraputico) a pacientes con TB MDR y TB XDR,afectados con problemas de salud mental.


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Unidades de

atencin

Personal de salud

responsable

Rol en el diagnstico

y evaluacinInstrumentos

Estrategia TB

en Centros de

Salud

Enfermera

Evaluacin inicial y

detencin de eventos

psicoemocionales

adversos.

PsicoTB.

Mdico general del

centro de salud

Triaje Psiquitrico -

Psicosocial.

Cuadro de

decisiones.

Mdico general del

centro de salud

Psiclogo

Monitoreo de la

evaluacin psicosocial.

Inventario de

EPPA.

Enfermera

Tcnico de

enfermera

Promotor

comunitario

Administracin

supervisada depsicofrmacos.

Kardex.

Servicio social

de centros de

salud y

hospitales

Trabajadora Social

Enfermera

Diagnstico

socioeconmico.

Manuales de la

especialidad.

Enfermera

Consejeras

domiciliarias e

institucionales.

Manuales de la

especialidad.

Servicio de

psico loga de

centros de

salud y

hospitales

Psiclogo

Diagnstico psicolgico

de condicionespsicoemocionales

adversas.

Instrumentos

psicomtricosbsicos.

Psiclogo

EnfermeraConsejera.

Manuales de la

especialidad.

Psiclogo

Psiquiatra

Psicoterapias

individuales o grupales

breves.

Manuales de la

especialidad.

Medicina

general, Centro

de Salud

Mdico general del

centro de salud

Psiclogo

Psiquiatra

Diagnstico sindrmico

de EPPA (depresin,ansiedad, psicosis).

Manuales de la

especialidad.

Mdico del centro de

salud

Psiquiatra

Prescripcin de

psicofrmacos

comunes.

Petitorio

psicofarmacolgico

bsico.

Servicio de Psiquiatra Diagnstico etiolgico Manuales de la


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Psiquiatra de

hospital

general

de EPPA. especialidad.

Psiquiatra

Prescripcin de

psicofrmacos

especficos.

Petitorio

psicofarmacolgico

avanzado.

Servicio de

expertos en

psiquiatra TB

(pblico o

privado)

Psiquiatra

Diagnstico de

problemas complejos,

refractarios y

complicaciones.

Manuales de la

especialidad.

Psiquiatra

Intervenciones

psiquitricas -

psicoteraputicas

complejas.

Manuales de la

especialidad.

Servicio dehospitalizacin

psiquitrica

Psiquiatra

Manejo integral de

condiciones

psiquitricas crticas:

alto riesgo de auto y

heteroagresin,

estados de agitacin

psicomotriz, cambios

de la situacin clnica.

Manuales de la

especialidad.

Programas

teraputicos

especializados

Psiquiatra

Diagnstico y

evaluacin

interdisciplinaria

especializada.

Manuales de la

especialidad.

PsiquiatraPsicoterapias

especficas.

Manuales de la

especialidad.

Organizaciones

comunitarias y

de apoyo

Psiquiatra

Psiclogo

Grupos de apoyo

psicosocial.

Manual de

organizacin y

ejecucin de GAP.

Psiclogo

Enfermera

Tcnico de

enfermera

Promotor

comunitario

Actividades individuales

y colectivas de apoyo

psicosocial.

VIII. PAQUETES DE ATENCIN Y HERRAMIENTAS

Los principales paquetes de atencin para el diagnstico, tratamiento y manejo de losproblemas de salud mental de las personas afectadas con TB MDR y TB XDR son lossiguientes:


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1. Evaluacin inicial y deteccin oportuna de eventos psicoemocionales adversos.

2. Consulta Psicolgica Primaria (Consejera).

3. Consulta Psicolgica Especializada.

4. Consulta Psiquitrica General.

5. Consulta Psiquitrica Especializada.

6. Consulta Psiquitrica Especial (Red de expertos Salud Mental TB).7. Interconsultas Psiquitricas virtuales.

8. Hospitalizacin psiquitrica.

9. Programas psicoteraputicos especializados.

10. Grupos de apoyo psicosocial.

11. Visitas teraputicas (domiciliarias, institucionales).

12. Acompaamiento motivacional comunitario.

13. Grupos de intercambio de experiencias del personal de salud.

1. Evaluacin inicial y deteccin oportuna de eventos psicoemocionales

adversos.Todo paciente que es diagnosticado con TB MDR o XDR deber ser evaluado psico-emocionalmente y psiquitricamente para detectar estados emocionales, sntomas,desrdenes psiquitricos preexistentes o factores de riesgo, que puedan perturbar susalud mental durante el tratamiento.

El instrumento a utilizar, que denominamos PsicoTB, es una seleccin e integracin deitems estandarizados de uso comn en salud mental, que busca detectar a laspersonas que pueden tener las condiciones mencionadas (estados mentalesemocionales perturbadores, desrdenes mentales, sntomas psiquitricos relevantes ofactores de riesgo crticos).

Los componentes bsicos del instrumento PsicoTB son:

Deteccin de reacciones emocionales iniciales inadecuadas al diagnstico ytratamiento de la enfermedad.

Deteccin de sntomas claves preexistentes: Basada en una seleccin eintegracin de tems del MINI, que es el instrumento fundamental del Manualde CIE-10.

Deteccin de sntomas de alarma: tems de pregunta y observacin directa delestado emocional-mental que puedan anticipar una conducta de riesgo para elpaciente o su entorno (riesgo de violencia, autoagresin, abandono detratamiento, conflictos interpersonales, abandono laboral o acadmico, etc.)

Deteccin de factores de riesgo y condiciones psicoemocionales adversas(violencia familiar, estrs infantil, rasgos de personalidad, duelo, uso desustancias psicoactivas).

La aplicacin del instrumento est a cargo del personal de enfermera de la Estrategiade Control de TB (enfermera, tcnico de enfermera o promotor comunitariocapacitado). La responsabilidad de esta actividad es de la enfermera, quien hace la


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calificacin de los resultados de los instrumentos y har el triaje o derivacinpsiquitrica.

Si la evaluacin inicial arroja resultados positivos (medios o altos) en uno o ms de losrubros, la enfermera responsable en coordinacin con el mdico tratante, deberderivar al paciente a una consulta psicolgica o psiquitrica segn el siguiente cuadro:

Criterios de evaluacin Nula o baja Media Alta

Sospecha de

vulnerabilidad y riesgo

psicoemocional

Observacin y

seguimiento.

Consulta

psicolgica

Consulta

psiquitrica

general

Sospecha de reaccin

inicial inadecuada

Observacin y

seguimiento.

Consulta

psicolgica

Consulta

psiquitrica

general

Sospecha dedesrdenes mentales

previos

Observacin y

seguimiento.Consultapsiquitrica

general

Consultapsiquitrica

general

Sospecha de reacciones

adversas y sntomas

psiquitricos de alarma

Observacin y

seguimiento.

Consulta

psiquitrica

general

Consulta

psiquitrica

especializada

El instrumento, con los resultados y la decisin tomada, se archivar en la historiaclnica del paciente.

La evaluacin inicial se realizar, preferentemente, antes de comenzar el tratamiento yse repetir cada dos semanas, durante los primeros cuatro meses del tratamiento(especialmente cuando los resultados han sido negativos) y, despus mensualmentedurante el primer ao. En el segundo ao de tratamiento se aplicar a criterio delpersonal de salud.

Adicionalmente a la evaluacin inicial y las aplicaciones peridicas, es recomendablela aplicacin del instrumento de deteccin de problemas psicoemocionales adversosen las siguientes circunstancias:

Visitas domiciliarias regulares.

Observacin en los encuentros de pacientes (terapia grupal, actividades

recreativas). Comunicaciones informales con contactos de pacientes o personal de salud.

Consultas o exmenes mdicos complementarios.

Interaccin diaria de la enfermera, tcnico de enfermera y promotorcomunitario.

Ocurrencia de eventos estresores como:

o Recadas o complicaciones.


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o Fracaso, extensin o cambios en el esquema de tratamiento.

o Nuevo caso de TB en la familia.

o Muerte de familiares.

o Intervenciones quirrgicas.

o Uso de drogas o medicamentos no indicados.

o Negligencia en el tratamiento.

o Abandono de tratamiento psiquitrico.

Cuando el promotor comunitario o cualquier personal de salud sospecha dealgn cambio o problema psicoemocional.

2. Consulta psico lgica primaria.

La consulta psicolgica primaria est dirigida al anlisis y manejo inicial de estadospsicoemocionales adversos asociados a la enfermedad, que no requieren unaintervencin psicofarmacolgica. Los pacientes sospechosos de ser portadores deestas condiciones llegarn derivados de la Estrategia TB, luego de aplicar el

instrumento de deteccin correspondiente.La consulta psicolgica primaria es realizada por el psiclogo o interno de psicologadel establecimiento de salud donde se maneja el caso, o el establecimiento mscercano que cuente con este servicio. Consiste en la aplicacin de instrumentos de laespecialidad para la deteccin y cuantificacin de problemas psicoemocionales, ascomo la aplicacin de herramientas psicolgicas bsicas, como la consejera, el apoyoemocional, prcticas de relajacin, etc.

De acuerdo a los efectos de la intervencin, los pacientes podrn ser referidos a laEstrategia TB para el seguimiento, a un servicio de psicologa especializada o a unaconsulta psiquitrica segn el siguiente cuadro de toma de decisiones:

Criterios de derivacin Muy signif icativa Poco o nula

Resultados de aplicacin de

test.

Derivacin a consulta

psicolgica, especialidad o

psiquitrica.

Retorna a la

Estrategia TB del

centro de salud.Persistencia de eventos a pesar

de intervencin inicial.

Sospecha de necesidad de

atencin ps icofarmacolgica.

Derivacin a consulta

psiquitrica.

El psiclogo har las anotaciones en sus registros habituales y, peridicamente (cada2 semanas) y previo al alta, emitir resmenes que se adjuntarn en la historia clnicadel paciente en su establecimiento de origen.

3. Consulta psicolgica especializada

La consulta psicolgica especializada est dirigida al anlisis y manejo de problemaspsicoemocionales ms complejos, es decir, aquellos que comprometen estructuras


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psicoemocionales, cognitivas o familiares ms profundas que suelen estar asociadas asituaciones conflictivas o estresantes de la infancia y con manifestaciones anteriores ala enfermedad o al ingreso del tratamiento TB MDR.

Los pacientes sospechosos de ser portadores de estas condiciones llegarn derivadosde la Estrategia TB, luego de habrseles aplicado el instrumento de deteccin

correspondiente, ya sea en las consultas psicolgicas primarias o de las consultaspsiquitricas.

La consulta psicolgica especializada es realizada por un psiclogo clnico conexperiencia o formacin en Psicoterapia y consiste en la aplicacin de enfoques,mtodos y tcnicas psicoteraputicas. Generalmente se brinda a travs de unasecuencia de sesiones y se puede hacer en forma individual o grupal. Puede requeriraplicacin de instrumentos ms complejos.

De acuerdo a los efectos de la intervencin, los pacientes podrn ser referidos a laEstrategia TB para el seguimiento o una consulta psiquitrica como derivacin o comotrabajo colaborativo (interconsulta), o se reevaluar la pertinencia de enfoque y

tcnicas psicoteraputicas utilizadas, segn el siguiente cuadro de toma dedecisiones:

Eventos Muy signif icativa Poco o nula

Persistencia de eventos a

pesar de intervencin.

Reevaluacin de enfoque y

tcnicas.

Derivacin o interconsulta

colaborativa a servicio de

Psiquiatra.

Retorno a la

Estrategia TB para

seguimiento.

Sospecha de necesidad de

atencin

psicofarmacolgica.

Derivacin o interconsulta


Psiquiatra.

El psiclogo har las anotaciones habituales en sus registros y, peridicamente (cada2 semanas) y antes del alta, emitir resmenes que se adjuntarn en la historia clnicadel paciente en su establecimiento de origen.

4. Consul ta en salud mental

La consulta en salud mental es realizada por el mdico general del propioestablecimiento donde se lleva el caso de TB MDR. En su defecto, puede ser realizadapor mdicos especialistas en Medicina Interna, Neurologa, Pediatra o Geriatra, sicorresponde al grupo etreo. La consulta est orientada a formular un diagnsticosindrmico y de los desrdenes mentales ms comunes (depresin, ansiedad,psicosis, abuso de sustancias), y establecer un tratamiento psicofarmacolgico bsico(ansiolticos, antidepresivos, antipsicticos).


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Los pacientes sospechosos de ser portadores de estas condiciones llegarn derivadosde la Estrategia TB, luego de aplicar el instrumento de deteccin correspondiente y delas consultas psicolgicas primarias o especializadas.

Para realizar el diagnstico se prepararn los procedimientos correspondientes a laformacin psiquitrica bsica, tales como una adecuada anamnesis (motivo de

consulta, relato principal, antecedentes personales y familiares con nfasis enantecedentes psiquitricos y estresores psicosociales) y un examen mental (estado deconciencia, actitudes, funciones cognitivas, expresin de emociones y estado denimo). Se utilizar un modelo de Historia Clnica adaptada para este fin. Para laformulacin diagnstica, se usar los criterios de la CIE-10 (OMS). Luego de formularel diagnstico sindrmico y su hiptesis del desorden mental que le subyace,elaborar un plan de tratamiento que supone la eleccin de uno o dos psicofrmacosbsicos, definir las dosis dentro los rangos, los horarios y el tiempo de tratamientopreestablecido.

Asimismo, evaluar la necesidad de otras intervenciones como una consultapsicolgica y participacin en grupos de apoyo psicosocial. El mdico debe informar,explicar y persuadir (aclaracin de mitos y estigmas) al paciente de la conveniencia deltratamiento con criterio de ponderacin de la informacin (sin excesos ni omisiones) yen el marco de respeto a los derechos del paciente. Es importante recordar que,finalmente, es el paciente quien tomar la decisin de seguir o no el tratamientopsicofarmacolgico.

Tambin es muy importante que durante todo el proceso, el mdico mantenga unaactitud atenta, fomente un vnculo emptico y brinde la informacin apropiada, ya queesto forma parte de la intervencin clnica.

Al final de la consulta el mdico debe acordar con el paciente, los familiares y/o

encargados de su cuidado, una nueva cita para evaluar la respuesta al tratamiento.Esta cita debe ser programada, de preferencia, en el rango de 2 a 4 semanas.

En funcin a la respuesta del paciente en el primer control, el mdico deber tomardecisiones considerando el siguiente cuadro:


Persistencia de sntomas

principales.

Derivacin para consulta

especializada con

Psiquiatra.

Continuar con tratamiento,

controles peridicos e

informe a la Estrategia TB

para seguimiento.

Dificultades en larelacin mdico -

paciente.

Derivacin para consultaespecializada con

psiquiatra o interconsulta


psicologa.


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El mdico har las anotaciones de cada cita en sus registros habituales y emitirinformes de resumen en cada sesin de control, que se adjuntar a la Historia Clnica.

5. Consulta psiquitrica

La consulta psiquitrica es realizada por el mdico psiquiatra del establecimiento msprximo al caso de TB MDR. La consulta est orientada a establecer el diagnstico

clnico multiaxial (desrdenes mentales, desrdenes de personalidad, estresores) eimplementar un plan de tratamiento integral.

Los pacientes sospechosos de requerir una atencin psiquitrica especializadallegarn derivados de la Estrategia TB, luego de habrseles aplicado el instrumento dedeteccin correspondiente, de las consultas psicolgicas primarias o especializadas yde las consultas psiquitricas generales.

Para realizar el diagnstico multiaxial el psiquiatra utilizar los procedimientoscorrespondientes a su especialidad. Los diagnsticos de desrdenes mentales losformular en los trminos de la CIE10 (OMS). Luego de formular este diagnstico,elaborar un plan de tratamiento que supone la eleccin de uno o variospsicofrmacos, definir las dosis, horarios y el tiempo de tratamiento de acuerdo a suexperiencia clnica con la prelacin de lo que se encuentra en las recomendaciones dela Gua tcnica para la atencin de eventos psicoemocionales y psiquitricosadversos en afectados de TB MDR y XDR.

El psiquiatra evaluar la necesidad de otras intervenciones, como una consultapsicolgica, participacin en grupos de apoyo psicosocial, hospitalizacin,incorporacin en algn programa teraputico especializado. El psiquiatra debemanejar la relacin mdico-paciente en los mejores trminos, con fines teraputicos yen un marco tico entre la voluntad de hacer el bien (principio de benevolencia) y elrespeto a los derechos ciudadanos del paciente (principio de autonoma). El psiquiatra,

en su plan teraputico, puede incorporar tcnicas breves de psicoterapia, en el marcode sus propias habilidades y la administracin de sus tiempos de consulta. Asimismo,podr formular recomendaciones para el manejo familiar y la administracin deltratamiento antibitico.

El psiquiatra debe concordar con el paciente, los familiares y/o encargados de sucuidado, un cronograma de citas que debe contemplar cierta frecuencia y duracin,para una adecuada evaluacin y retroalimentacin del proceso teraputico.

En funcin a la respuesta, en el primer control, el mdico deber tomar decisionesconsiderando el siguiente cuadro:


Presencia de

complicaciones o

efectos adversos de

psicofrmacos.

Derivacin para consulta

con psiquiatra experto en

TB, hospitalizacin,

programa especializado.

Continuar con tratamiento

controles peridicos e

informe a la estrategia TB

para seguimiento.


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Necesidades de

intervenciones

complementarias.

Derivacin para GAPs,

consulta psicolgica

especializada, visitas

domiciliarias, etc.

Sospecha que requiereajuste o modificacin de

esquema de antibi ticos.

Derivacin para consultacon psiquiatra experto.

6. Consul tas especiales (Red de expertos Salud Mental TB)

La consulta de expertos es realizada por mdicos psiquiatras que tienen experienciaen el manejo de efectos adversos psicoemocionales y psiquitricos asociados altratamiento TB MDR y XDR. Los psiquiatras expertos en el tema forman parte de uncomit que coordina sus acciones entre s.

Tienen la funcin de atender los casos ms complejos, de evoluciones trpidas oatpicas, complicaciones psiquitricas u otras que ofrezcan grados de incertidumbrerespecto al manejo del psiquiatra general.

Los casos son derivados luego de haber sido evaluados por el psiquiatra general. Enocasiones, dada la complejidad evidente o la urgencia, pueden ser derivados de laEstrategia o de la consulta psiquitrica general (mdico general), o de una consultapsicolgica.

El psiquiatra experto, a quien se asigna el caso, hace una evaluacin exhaustiva de lahistoria psiquitrica, psicolgica y de la historia mdica del paciente, poniendoatencin a los diferentes antibiticos recibidos y sus respuestas y efectos adversos.

Tambin evala la historia de vida del paciente para una mayor comprensin de laproblemtica y, dependiendo de la complejidad del caso, el psiquiatra puede hacerinterconsultas o convocar Juntas Mdicas con otros especialistas.

Luego de una evaluacin exhaustiva del caso, el psiquiatra formularrecomendaciones teraputicas, psicofarmacolgicas, psicoteraputicas, psicosociales,y har propuestas sobre ajustes en los esquemas de tratamiento de la TB MDR yXDR. El psiquiatra experto derivar al paciente a la instancia correspondiente o a unapropuesta de plan teraputico.

Adicionalmente a la atencin de problemas de alta complejidad, los psiquiatrasexpertos tienen la funcin de asesora tcnica para la capacitacin, investigacin y

propuesta de ajuste de las guas, modelos y manuales, a las instancias de gestincorrespondientes.

7. Interconsultas psiquitricas virtuales

Los mdicos generales, psiquiatras y psiclogos que intervienen en la atencin deproblemas psicoemocionales y psiquitricos, podran participar en un sistema virtualde interconsultas, accediendo a un sitio en Internet, con mltiples recursos de


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comunicacin y niveles de privacidad. Dado que este es un campo en innovacin serequerir un proyecto especial para su implementacin, donde se definan roles,sistemas, recursos y normas de funcionamiento.

8. Hospitalizacin psiquitrica

La hospitalizacin psiquitrica consiste en el internamiento de los pacientes enestablecimientos de salud (hospitales, institutos, clnicas) para recibir una atencinintensiva y continua durante un periodo de tiempo.

Las principales indicaciones para una hospitalizacin psiquitrica son las siguientes:

Manejo de situaciones crticas, que ponen en riesgo la integridad del paciente ola de su entorno. Dentro de stas, las ms comunes son: agitacin psicomotriz,intentos recurrentes e inminentes de suicidio, sndrome de abstinencia dealcohol o drogas.

Necesidad de intervenciones o evaluaciones que slo pueden realizarse bajo lasupervisin permanente del personal de Salud Mental. Depresin severa y altoriesgo de abandono de tratamiento.

Las hospitalizaciones se pueden realizar en instituciones psiquitricas o generales,dependiendo de las necesidades y motivos del internamiento, as como de lainfraestructura de la institucin evaluando su capacidad para el manejo de estados deagitacin, supervisin y manejo de conductas de riesgo, capacidad de manejo depautas bsicas de seguridad, capacidad de manejo de riesgos y complicaciones TB.Cada Regin de Salud debera hacer un cuadro de prelacin para definir losestablecimientos de internacin, bajo las diferentes circunstancias. El siguiente cuadro

puede ayudar a esta decisin:

Criterios de evaluacin

Bajo riesgo mdico-

epidemiolgico

(Trasmisin,

complicaciones)

Al to riesgo mdico-

epidemiolgico

(Trasmisin,

complicaciones)

Al to riesgo conductual

(agitacin, manipulacin)

Hospitales o clnicas

Psiquitricas

Unidades Especiales

(poco disponibles).

Bajo riesgo conductual

(agitacin, manipulacin)

Cualquier hospital o clnica

con servicio de

internamiento psiquitrico.

(Posible internamiento

electivo).

Hospitales o clnicas

generales.

La hospitalizacin requiere del consentimiento informado del paciente, salvo encircunstancias que, por discapacidad, el paciente haya sido interdictado. En este caso,


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el consentimiento informado lo brinda el curador (Persona designada judicialmentepara cumplir rol de tutelaje con el paciente interdictado). Hay circunstancias en las queel estado emocional mental del paciente le imposibilita, temporalmente, comprender ydecidir adecuadamente el internamiento como medio para recuperar su salud y/oproteger su integridad y la de otros. En estos casos est permitido el consentimientoinformado de familiares, pero tan pronto est en condiciones de entender y decidir, se

debe solicitar el consentimiento para continuar o no con la hospitalizacin. En casosque no se presenten razonablemente claros, se recomienda solicitar la intervencin dela autoridad (fiscal).

Los procedimientos de atencin estarn dirigidos por un psiquiatra tratante y un equipointerdisciplinario de la institucin y se ajustarn a las normatividades y pautasestablecidas en ellas. En algunos establecimientos, el tratamiento est bajo ladireccin de un psiquiatra tratante externo.

Por la duracin del internamiento, las hospitalizaciones pueden ser breves (1 a 7 das),cortas (1 a 4 semanas), prolongadas (4 a 8 semanas) y especiales, en tiemposmayores.

Durante el internamiento, el personal usar los formatos o recursos de informacinhabituales de la institucin, sin embargo, a la salida de alta o cuando se solicite, seentregarn resmenes clnicos que sern archivados en la historia clnica principal delpaciente. Esta incluir un conjunto de recomendaciones, un plan de seguimiento,monitoreo y reinsercin social familiar, si fuera el caso.

9. Programas psicoteraputicos especficos

Son un conjunto de actividades concurrentes y continuas para el manejo de algunascondiciones clnicas complejas, como las adicciones, los desrdenes de alimentacin

o de personalidad. Estn compuestos de intervenciones farmacolgicas, sesiones deterapia individual, grupal y/o familiar, talleres, actividades recreativas, etc.

Los programas psicoteraputicos especficos siguen un conjunto de pautasestructuradas, orientadas a regular y modificar las conductas. Algunos programas sonpredominantemente bajo rgimen de internamiento, otros son ambulatorios o mixtos.Estos programas pueden ser pblicos o privados y tener una conduccin mas tcnica(psicolgica o psiquitrica) o comunitaria (organizaciones religiosas o de pares). Aestas ltimas, que se dedican a temas de adiccin al alcohol o drogas, se les suelellamar Comunidades Teraputicas.

En caso de personas afectadas con TB MDR y XDR, los criterios para proponer su

incorporacin a estos programas son los siguientes:

Ser portador de condiciones psiquitricas complejas como desrdenespsicopticos de personalidad, adiccin a drogas (cocana, marihuana, alcohol),ludopatas, anorexia.

No responder o fracasar con medidas psiquitricas y psicoteraputicascomunes.


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Estar en una situacin de alto riesgo de abandono del tratamiento o de dao asu persona o a su entorno.

Los pacientes que cumplan estas condiciones, en lo posible, deben ser admitidos enalgn programa. Para determinar el programa al cual aplicar, adems de los aspectosteraputicos (potencial efectividad), se debe tomar en cuenta lo siguiente:

Nivel de deterioro y potencial de recuperacin.

Condicin epidemiolgica, capacidad de trasmisin: presencia de bacilos,concentracin y nivel de resistencia en esputo, hbitos protectores o de riesgo.

Condicin clnica: Discapacidad fsica, estado general y nutricional, riesgo dehemoptisis.

Perfil conductual: Conciencia de enfermedad, capacidad de comprometerse,nivel de psicopata, capacidad de autocuidado, potencial autodestructivo,administracin de lmites, riesgo de violencia, etc.

Nivel de compromiso y apoyo familiar y/o red de soporte.

El siguiente cuadro orienta la seleccin de alternativas. Es evidente que a msdeterioro conductual, bajo apoyo familiar y severidad clnica-epidemiolgica, lasalternativas son bastante restringidas.

Criterios de evaluacin

Bajo riesgo mdico-

epidemiolgico

(Trasmisin,

complicaciones)

Al to riesgo mdico-

epidemiolgico

(Trasmisin,

complicaciones)

Bajo riesgo conductual

(conciencia de

enfermedad, capacidad

de compromiso)

Programas ambulatorios

pblicos o privados,

mdicos o comunitarios

acreditados

Programas en hospitales o

clnicas generales


(psicopata,

manipulacin,

impulsividad,

agresividad) y fuerte

apoyo familiar

Programas con

internamiento pblicos o

privados, mdicos o

comunitarios acreditados

Programas especiales

(poco disponibles)


(psicopata,

manipulacin,

impulsividad,

agresividad) y bajo

apoyo familiar

Programas con

internamiento pblicos o

comunitarios

Programas especiales

(poco disponibles)


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Se debe poner atencin tambin a los aspectos tico-legales, sobre todo en los casosde internamiento (ver subttulo: Hospitalizacin).

Cada programa gestionar la informacin de acuerdo a sus propios sistemas, sinembargo, al salir de alta o cuando se solicite, se har llegar resmenes clnicos, quesern archivados en la historia clnica principal del paciente. Este incluir un conjunto

de recomendaciones y un plan de seguimiento, monitoreo y reinsercin social familiar,si fuera el caso.

10. Grupos de Apoyo Psicosocial (GAPs)

Son reuniones peridicas de pacientes con TB MDR en las que los participantescomparten su experiencia de vivir con esta enfermedad y luchar por sus vidas a travsdel tratamiento. Los GAPs incluyen varios componentes los cuales, conjuntamente,ayudan a constituir una red social y reforzar el compromiso en el tratamiento.

Dada la eficacia de los GAPs para mejorar la calidad de vida, la adherencia y reducir elsufrimiento emocional, idealmente, todas las personas afectadas de TB MDR y XDR,deberan tener la posibilidad de participar en Grupos de Apoyo Psicoemocional. Portanto es recomendable que en todos los establecimientos de salud donde se tratepacientes con esta problemtica debera implementarse al menos un grupo.

El nmero y tipos de grupo a implementar dependern tanto de las necesidadesespecficas de los pacientes como de los recursos claves con los que cuentan losestablecimientos y la red de servicios de salud. En centros o puestos de salud que nocuentan con psiclogos, psiquiatras u otros profesionales entrenados en dinmicas degrupos se deber formar GAPs comunitarios. Mientras que a nivel de red, hospitales ocentros que cuentan con estos profesionales deber implementarse GAPsInstitucionales (profesionales y/o teraputicos propiamente dicho), con acceso depacientes de centros o puestos de su rea de influencia.

Las iniciativas para implementacin de los GAPs comunitarios, puede venir de losniveles jerrquicos, de las coordinaciones de las estrategias de Salud Mental o TB, delos profesionales que atienden, organizaciones de cooperacin, de miembros de lacomunidad o asociaciones de afectados.

En el proceso de implementacin es necesaria la participacin activa de todos losactores involucrados y para esto se requiere formar una comisin, con unresponsable que se encargar, de las actividades de implementacin, soporte ygestionar la sostenibilidad de esta actividad. La comisin de apoyo a los GAPs puedetener representantes de las siguientes instancias:

Profesionales MINSA: mdicos generales, enfermeras, psiclogos y asistentassociales, encargados de la identificacin oportuna de los factores de riesgopsicoemocional.

Organizaciones cooperantes, ONGs y otras instituciones que intervienen en facilitar ymejorar las intervenciones que se realizan con los pacientes TB MDR/XDR y familia.

Organizacin de base y civil: ASETS, COMULTBC, iglesias, y otras organizacionesque proporcionan aporte multidisciplinario.


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Las iniciativas de conformacin de los GAPs Institucionales (profesionales oteraputicos) pueden surgir de las gestiones de los coordinadores de la ESLPCTB oequipo local de cada establecimiento de salud en coordinacin con la estrategia deSalud Mental.

Para la implementacin y aplicacin de los GAPs, se requiere un conjunto de recursos

y procedimientos que se presentan en el Manual para la organizacin eimplementacin correspondiente.

11. Visitas teraputicas (domici liarias, insti tucionales)

Las visitas teraputicas, como su nombre lo indica, son un conjunto de visitas aldomicilio y/o a las instituciones donde los pacientes trabajan, estudian o desarrollanactividades que implican alguna forma de convivencia. Estas visitas forman parte deun plan que surge de un diagnstico situacional y se orienta al logro de objetivos enrelacin a la convivencia y dinmica de la familia o grupo social que integra elpaciente.

Los principales problemas que se busca confrontar con estas actividades son losrelacionados a las actitudes, conocimientos, sentimientos, reacciones emocionales,conductas de las personas que conviven o comparten con el paciente. Las visitas sonrealizadas por profesionales como los(as) trabajadores sociales, tcnicos deenfermera o promotores de salud capacitados. Si bien sera ideal las visitas a todoslos pacientes, se debe priorizar a aqullos que tengan sospecha de tener estosproblemas, los que lo soliciten o aquellos derivados luego de la atencin de problemasemocionales y psiquitricos.

La primera visita ser fundamentalmente de carcter diagnstico, luego de la cual sehar un plan con los objetivos a lograr y el cronograma de visitas. Las visitas sedesarrollarn de acuerdo a las pautas de la especialidad. El informe de las visitas

deber adjuntarse en la historia clnica principal.

12. Acompaamiento motivacional comunitario (Voluntariado)

El acompaamiento por pares y personas con liderazgo en la comunidad es tradicionaly culturalmente un mecanismo que contribuye a restablecer la calma, reducir elsufrimiento, mejorar la adaptacin y as superar mejor las situaciones adversas que segeneran cuando la TB MDR emerge en una persona, familia o comunidad.

El modelo contempla el uso estratgico de este mecanismo cultural a fin de proteger yfortalecer la salud mental de las personas afectadas con TB. Las estrategias sonfundamentalmente el acompaamiento y consejera por parte de personas que han

pasado por la experiencia, y la visita o acompaamiento de lderes espirituales de lacomunidad. Para esto es necesario que los servicios de salud, centros de salud,puedan utilizar una o ms de las siguientes estrategias:

Enrolar a personas con estas caractersticas y motivar la conformacin devoluntariados.

Tomar contacto y coordinar acciones con las organizaciones de pacientes ofamiliares.


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Tomar contacto y coordinar acciones con las organizaciones culturales,sociales y religiosas de la comunidad.

Las actividades pueden ser:

Visitas domiciliarias o institucionales.

Invitacin de inclusin a reuniones o actividades comunitarias.

Organizacin de actividades recreativas incluyentes.

Se recomienda que para la realizacin de estas actividades, se tenga en cuentacriterios de bioseguridad. Es necesaria la reflexin y capacitacin colectiva sobre esteaspecto y basarlo en un pacto de mutuo cuidado y de comunicacin asertiva.

13. Intercambio de experiencias del personal de salud

Para confrontar el desgaste emocional que se suele producir en la atencin apersonas afectadas con TB, especialmente el aproximarse ms a su problemtica de

salud mental y el sufrimiento cotidiano, se implementarn grupos de intercambio deexperiencias.

Estos grupos tienen la lgica y metodologa de un grupo de apoyo psicoemocionalmutuo, basado en la comunicacin autntica de las emociones o sentimientos que seproducen en la atencin e interaccin con los pacientes. Estas experiencias secomparten entre s con una actitud comprensiva y emptica, por los participantes,como ponindose en el lugar del otro.

Estas reuniones se realizarn peridicamente a nivel de redes de servicios o,inclusive, de establecimientos. Las reuniones cuentan con la direccin o facilitacin deun profesional con experiencia en dinmicas de grupo emocionales, de preferencia

Psiclogo o Psiquiatra.

La duracin de las reuniones son de 1 a 2 horas y la frecuencia mnima recomendadaes de una reunin mensual. Asistir voluntariamente el personal profesional y tcnicoque participa en la atencin de personas afectadas con TB MDR.

IX. MODELO Y ESTRATEGIAS DE GESTIN

Gestin estratgica del desarrollo de recursos humanos y mot ivacin del equipode salud involucrado en brindar atencin psicoemocional

La gestin estratgica del desarrollo de recursos humanos para atencin de saludmental de pacientes afectados de TB MDR y XDR se har en los diferentes mbitos degestin, desde el nivel nacional, regional y operativo. La gestin estar orientada aenfrentar los siguientes tres grandes nudos crticos:


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Escasez de recursos humanos en el campo de salud mental.10

Poco inters y competencias de los profesionales y personal de salud paradetectar y manejar problemas de salud mental en general.11

Preocupacin de los profesionales de salud mental para atender pacientes con

alto riesgo de trasmisin en las circunstancias de escasa bioseguridad.

El incremento de recursos para salud mental, as como la del desarrollo decompetencias, la integracin de salud mental dentro de la atencin integral, son partede las polticas y estrategias impulsadas por la Estrategia de Salud Mental y Cultura dePaz del Ministerio de Salud. Lo que corresponde a la estrategia especfica, deberhacerse en una alianza entre la Estrategia de Salud Mental y Estrategia de Control deTB.

Se desarrollar un plan de capacitacin conjunta y sinrgica. El presente modelo, alacercar a psiquiatras y psiclogos con los otros profesionales reforzar un canal decirculacin de conocimiento en ambas direcciones, con un efecto pedaggico,

motivador y empoderante de los profesionales del nivel primario de atencin sobre lasalud mental.

Este proceso de capacitacin espontneo deber reforzarse con un Plan Anual decapacitacin y motivacin para la Atencin de Salud Mental en los Centros de Salud,que privilegie actividades de intercambio de experiencias en los diferentes niveles, conestmulos para propuestas integradoras de atencin.

En este proceso de capacitacin e intercambio de experiencias, un aspecto importanteser la bioseguridad y la confrontacin de estigmas, tanto frente a la salud mentalcomo frente a la tuberculosis.

Las actividades de capacitacin, integracin y desarrollo de recursos, sern no slo ainiciativa de los niveles jerrquicos sino tambin desde los niveles operativos e inclusocomunitarios con la participacin de la sociedad civil.

Gestin estratgica de la accesibilidad de las personas afectadas para atencinpsicoemocional

Dadas las condiciones de pobreza, inequidad y exclusin econmico-social asociadasa la TB, el acceso de las personas afectadas a servicios de salud mental es crtico,ms an reconociendo que estos servicios son escasos y costosos (en el sectorprivado), nos encontramos en un terreno propicio para altos niveles de inequidad. Enese sentido, el desafo para conseguir el acceso suficiente y equitativo a estos

servicios es fundamental y requiere de una gestin estratgica y solidaria.

10Sucesivos estudios ponen en evidencia la gran brecha de recursos para salud mental. Basta hacer la siguiente

reflexin. Si la carga de morbilidad de salud mental es el 10 a 20% de la carga global de morbilidad, lo lgico sera

contar con el 10 a 20% de los recursos humanos (y tambin econmicos) del sector salud. Sin embargo, solo se cuenta

con el 1 a 2 %. En otras palabras, tendran que multiplicarse por 10 todos los recursos humanos, econmicos,

actividades, etc. para satisfacer las necesidades (la mayora latentes) de atencin en salud mental.

11Hay como una cierta miopa para ver los problemas de salud mental, en parte por sesgo biologista y emprico de

los servicios de salud y la epidemiologa centrada en la muerte y la enfermedad fsica.


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La gestin de la accesibilidad se basa en la extensin de estrategias de apoyo social apersonas afectadas por TB, al campo de la salud mental. Es necesario canalizarrecursos de otros sectores a fin de compensar estas limitaciones de acceso. Esto debehacerse en los diferentes niveles de gestin nacional, regional, municipal ycomunitario.

Es necesario sumar esfuerzos y recursos para derrumbar barreras de accesogeogrficas, econmicas, culturales y de otra ndole, para acercar a los pacientes,segn sus necesidades de atencin, a los puntos de oferta. Para esto sern muyimportantes los aportes del Estado y externos, pero tambin los comunitarios. Laprctica del voluntariado puede ayudar.

Las condiciones mnimas para facilitar y, en ocasiones, hacer posible el acceso de lospacientes a los servicios de salud mental y brindar los siguientes servicios de apoyo,son:

Movilidad: Necesaria en caso se requiera trasladar a los pacientes con escasosrecursos econmicos.

Refrigerio: Cuando los tiempos de traslado, espera o atencin sonprolongados.

Gestin estratgica de psicofrmacos

Los psicofrmacos son recursos clave para el tratamiento de problemas de saludmental que afectan a los pacientes con TB MDR y TB XDR. Con el desarrollo de lasneurociencias se sabe que el cerebro y otros sistemas neuroendocrinos son el soportebiolgico de la vida mental y emocional.

Es decir, todas las funciones mentales, cognitivas, emocionales, conductuales, tienenuna dimensin biolgica, adems de la psicolgica y social. Se sabe que el cerebro esun complejo sistema de conexiones neuronales articuladas por sistemas bioqumicosde neurotransmisores, neuromoduladores y una serie de sustancias y estructurastodava por descubrir.

Aun desconociendo muchos de los mecanismos de accin, la psicofarmacologa hatenido un desarrollo significativo en los ltimos 60 aos, estando a disposicin unaserie de ellos, con funciones ansiolticas, antidepresivas, antipsicticas, de altaefectividad12y relativamente con pocos efectos secundarios.

Si bien el mercado de los psicofrmacos tambin ha crecido exponencialmente, conmuchos productos alternativos y competitivos, todava el acceso es muy restringidopara la poblacin especialmente de bajos recursos econmicos13como la mayora delos pacientes afectados con tuberculosis. Por eso es necesario que el modelo

12En general, en muchos ensayos clnicos de psicofrmacos, se encuentra entre 25 a 30% de efecto del placebo, y

entre 65 y 85% de eficacia teraputica (cita por verificar).

13Aproximadamente el 50% de los psicofrmacos se venden en los 5 distritos ms ricos del pas (cita por verificar).


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garantice de alguna manera el acceso a medicamentos a las personas que realmentelos necesitan.

Para esto es necesario un Sistema de Gestin de Psicofrmacos que, en el punto deentrega al paciente, sean gratuitos. Adicionalmente, dado el estigma de la enfermedadmental y la psiquiatra, existe una cultura de sospecha y desconfianza sobre la eficacia

de los psicofrmacos, que alcanza an a poblaciones informadas e incluso del mbitode la salud y la medicina.

Por tanto, el Sistema de Gestin de Psicofrmacos tambin tiene que contemplar estasituacin, que se refuerza a veces con la propia farmacodinamia de los medicamentosque, en general (con excepcin de los ansiolticos), el inicio de los efectosteraputicos, es retardado y a veces lo primero que aparecen son algunos efectossecundarios, varios de los cuales suelen ser transitorios.

Un aspecto ms es la necesidad de continuar con el tratamiento a pesar que lossntomas han remitido, por el riesgo de recada. Entonces el Sistema de Gestin dePsicofrmacos, debe tener las siguientes condiciones: ser gratuito, motivar al paciente

y ser supervisado.

Dado que estas condiciones son similares a las del tratamiento anti TB, y que elsistema de programacin, adquisicin, almacenamiento, distribucin, dispensacin ysupervisin de estos ltimos est logrando niveles de eficacia y calidad ptima, laestrategia consiste en acoplar el sistema de psicofrmacos para pacientes con TB alsistema de gestin de medicamentos TB MDR, como un anexo o complemento.

Se espera que este sistema de gestin de psicofrmacos permita el acceso oportunode medicamentos psiquitricos a los pacientes TB MDR que requieran estosmedicamentos.

Medicamentos uti lizados para el manejo de problemas psiquitricos

DescripcinANSIOLTICOSClonazepam 0.5 mg 6 mg /daLorazepam 0.5 mg 2 mg /daANTIDEPRESIVOSSertralina 25 mg 200 mg /daEscitalopram 5 mg 20 mg /daMirtazapina 15 mg 30 mg /daANTIPSICOTICOS

Risperidona 1 mg 6mg /daQuetiapina 50 mg 400 mg /daHIPNTICOZolpidem 5 mg 10 mg /daESTABILIZADOR DEL NIMOTopiramato 25 mg 200 mg /daValproato de Sodio 250 mg 1500 mg /daOTROSBiperideno 2 mg 8 mg /da


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Indicadores y gestin de la informacin

La gestin de la informacin es fundamental para cumplir con los objetivos del modelo.El sistema de informacin est orientado a la mejora continua de la efectividad,

eficacia, eficiencia y pertinencia del modelo para la atencin de la salud mental de laspersonas afectadas con TB MDR, y los fines propuestos.

La captacin de la informacin se har en los puntos de informacin con los formatosde atencin respectivos. El procesamiento de la misma se har acoplando lainformacin a los sistemas regulares de informacin, tanto de la Estrategia de SaludMental, como de la Estrategia de TB. Los usos y anlisis de la informacin estarn enfuncin al proceso de toma de decisiones en los diferentes niveles. La cuantificacinde indicadores ms complejos o poco habituales en los servicios, requerirn deproyectos especficos segn las necesidades, condiciones y oportunidades de cadambito de gestin.

X. RESPONSABILIDADES

El Ministerio de Salud, a travs de la Direccin General de Salud de las Personas, esresponsable de la difusin hasta el nivel regional del presente modelo de atencin, ascomo de brindar asistencia tcnica y de la supervisin y evaluacin de sucumplimiento.

La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin de SaludMental y de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de PazESNSMYCP, ser responsable de vigilar el estricto cumplimiento del presente modelo

de atencin a nivel nacional

Las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud o la que haga sus vecesen el mbito regional, son las responsables de la difusin, implementacin,supervisin y evaluacin del cumplimiento del presente modelo de atencin en losestablecimientos de salud de su mbito de responsabilidad.

Los Directores de los establecimientos de salud de las categoras I-4, II-1, II-2 y III-1,son los responsables de la implementacin del presente modelo de atencin en susrespectivas organizaciones.


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XI. DIAGRAMA DEL MODELO

CENTRO DESALUD

RED DE SALUDREGIONAL/NACIONAL

SOCIEDADCIVIL

COMUNIDAD

ESTRATEGIA TB

Evaluacininicial

Supervisiny monitoreo

Grupo deintercambiodeexperiencias

REAPSICOLOGA

ConsultaPsicolgicaPrimaria

ConsultaPsicolgicaEspecializada

ProgramaPsicoteraputicoEspecializado

AREAPSIQUIATRA

ConsultaPsiquitrica

INTERCONSULTASVIRTUALES

HospitalizacinPsiquitrica

ConsultaPsiquitrica Experta


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REASOCIAL Visita

Teraputica

GAPTERAPEUTICO

GAPVIRTUAL Acompaamie

ntoMotivacional

GAPCOMUNITARIO

REA DEGESTIN

Gestin de Recursos humanos

Gestin de informacin

Gestin de medicamentos

XII. BIBLIOGRAFA

Cano Valle, F.; Vargas Ruiz, M. EQUIDAD Y SALUD, La muerte blanca: Unaexpresin de inequidad.

Socios en Salud Sucursal Per Gua SES para Grupos de Apoyo Psicosocial conPacientes TB-MDR. Lima: SES.2004 .

Socios en Salud Sucursal Per. Gua de Enfermera SES en TB-MDR y DOTS-Plus.Lima: SES. 2006

Sweetland, A.; Acha, J.; Guerra, D.; et l.Mejorando la adherencia: El rol de lapsicoterapia de grupo en el tratamiento de la TB-MDR en el Per urbano. Lima: SociosEn salud Sucursal Per. 2004

Instituto especializado de salud mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Estudioepidemiolgico metropolitano en salud mental 2002: Informe general. Anales de saludmental, Lima, Per - 2002 - Volumen XVIII, Nos. 1 y 2.

CARLOS A. PALACIO, LUIS C. MEJA. Farmacos que imitan o exacerban trastornospsiquiatrcos. IATREIANOL 8/No. 1/MARZO/1995.http://www.nacer.udea.edu.co/ojs/index.php/iatreia/article/view/518/435

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Sanz de Miguel M.P., Sancho Gracia E., Chapi Pea B., Campos Bernal A., RomeroGil R., Garca Vera C. Reacciones adversas psiquitricas asociadas a nuevosmacrlidos: A propsito de tres casos. Rev Pediatr Aten Primaria [revista en laInternet]. 2010 Jun [citado 2011 Jun 14]; 12(46): 249-253. Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322010000300007&lng=es. doi: 10.4321/S1139-76322010000300007.


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CONTRATACIN DEL SERVICIO DE PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL PARA LA REVISIN DE TRES DOCUMENTOSNORMATIVOS ELABORADOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE ATENCION PSICOEMOCIONAL DE AFECTADOS POR TBMDR/XDR Y ELABORACIN D

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