MPOC CAMFiC 2011

Dr Xavier Flor EscricheEspecialista en Medicina Familiar i Comunitària.Grup Respiratòri Camfic. Eap Chafarinas. Barcelona Ciutat. ICS

INTEGRAL : ¿Quin paper te l´Atenció Primària?

AP: porta AP: porta dd´́entradaentrada al sistema al sistema sanitsanitààriri: :

-- DiagnòsticDiagnòstic precoprecoçç i control de la i control de la malaltiamalaltia-- AtenciAtencióón integral (n integral (ComorbilidadComorbilidad))-- PrevenciPrevencióó i i atenciatencióó--resoluciresolucióó dd´́exacerbacionsexacerbacions ******-- AtenciAtencióó al final de la vida i al final de la vida i AssistAssistèènciancia domicilidomiciliààriaria (ATDOM)(ATDOM)

Intervenció precoç

Diagnòstic precoçTractament precoç

Potenciar la Potenciar la CoordinaciCoordinacióó especialista de especialista de PrimPrimààriaria i especialista de Hospital i especialista de Hospital

i així començar abansamb la modificació de

factors de risc i mesures preventives

15% consultes AP/ 35-40% pneumología

• Tots el fumadors i exfumadors de mésde 40 anys especialment amb símptomes: ESPIROMETRIA+PBD

• MPOC: FEV1/FVC inferior 70% post-BD

Guía de pràctica clínica 2008. ICS Atención Integral al EPOC. Guía practica clínica 2010. Semfyc-Separ

Diagnòstic precoç amb espirometria

-- EspirometrEspirometrííeses de de qualitatqualitat

Soriano JB, et al. Soriano JB, et al. LancetLancet 2009: 374: 7212009: 374: 721--3232

Infradiagnòstic

IBERPOC 1997

EPISCAN2007

Infradiagnòstic 78% 73% Igual

Infratractament 81% 54% Millor

Infratractament en MPOC greu

50% 10% Millor

Soriano et al. ERJ 2010

OBJECTIUS tractamentMPOC

• Prevenir la progressió de la malaltia• Disminuir els símptomes• Millorar la tolerància al exercici• Prevenir les complicacions• Prevenir les exacerbacions• Reduïr la mortalitat• Reduïr els efectes secundaris

ACTIVITAT FÍSICA I MPOC

• Gradient dosis-resposta INVERS dels nivellsd´activitat respecte a la disminució de la funciópulmonar, tant en fumadors com antics fumadors.”Estudi de cohorts 6790 voluntaris adults en Dinamarca amb 11 anys de seguiment” García-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Antó JM. Regular physical activity modifies smoking-related lung function decline andreduces risk of COPD: a population-based cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:458-63.

Com a mínim 30 minuts/dia, 3 dies per setmana

• El baix pes:Deterior de la funció pulmonarRedueix la masa diafragmaticaDisminució de la capacitat per fer exerciciMajor taxa de mortalitatFerreira IM, et als. Nutritional suplementation for stable COPD. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD000998.

• En Mpoc estable, l´administració de suplements nutricionalssimples no ajuden. Cal seguir una dieta variada i equilibrada

Ferreira IM, et als. Nutritional suplementation for stable COPD. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD000998.

NUTRICIÓ I MPOC

Consell antitabacés una de les “intervencions clíniques més cost-efectives” per deixarde fumar (evidènciaA)

Forta relació dosis-resposta entre intensitat de l´intervenció per a deixar de fumar i els resultats:

A major intensitat = Taxes més altes d´èxit

• Els tractaments farmacològics per a deixar de fumar són més cost efectius que els tractamentsd´altres malalties còniques (evidència A)

Vareniclina: opció més efectiva a menor cost

Database Syst Rev 2004

(3):CD000146

Cochrane Database Syst Rev

2007 (1):CD006103

És esencial intervenir de manera efectiva en totsels fumadors en cada visita

Intervención mínima

Taxe abandonament tabac senseassistència

2-3% d`èxits

Consell mèdic:Intervenció breu durant una única consulta

2% deixen de fumar

Protocol d’ajuda intensiva6-7 visites en un any• 1-2 abans del dia D • 1 a los 3-8 dies • 1 a los 10-15 dies• 1 a los 15-30 dies• 1 a los 2-3 mesos• 1 a l’any

ActitutActitut proactivaproactiva frontfront el el tabaquismetabaquisme

VACUNES•Vacuna Antigripal- La administració anual de la vacuna antigripal redueix la mortalitat (risc de mortalitat en COPD per totes les causes), - Nº de hospitalitzacions durant els períodes epidèmics i les formes greus de la malaltia

Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann Intern Med. 1999;130:397-403

Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute respiratory illnessin patients with COPD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest 2004;125(6):2011-20.

Wongsurakiat P, Lertakyamanee J, Maranetra KN, Jongriratanakul S, Sangkaew S. Economic evaluation of influenza vaccination in Thaichronic obstructive pulmonary disease patients. J Med Assoc Thai 2003;86(6):497-508.

Poole 2006 Revision Cochrane

Shembri S, morant S, Winter JH, MacDonald TM. Influenza but not pneumococcal vaccination protects againts all- cause mortality imCOPD. Thorax 2009;64(7):567-72.

Cal recomanar-la a tots els MPOC (Evidència A).

• Vacuna Antipneumocòcica : -MPOC de 65 anys o més: Redueix la possibilitat de bacterièmia (Evidència B) - i dona protecció per les pneumònies adquirida en la comunitatsobretot en pacients MPOC de menys de 65 anys i amb obstrucció greu (FEV1<40%) (Evidència B).Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, et al. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet. 1998;351:399-403.

Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax. 2006;61:189-95.

Shembri S, morant S, Winter JH, MacDonald TM. Influenza but not pneumococcal vaccination protects againts all- cause mortality imCOPD. Thorax 2009;64(7):567-72.

VACUNES

No evidències per recomanar a tots els MPOC

Nivells evidència RHB Respiratòriasegons ATS

(American Thoracic Society)

Component Nivell d´evidència

Entrenament de camesEntrenament de braçosEntrenament de musculs respiratòrisEducació, FisioteràpiaRecolçament psicosocial

AABBC

Benefícis

Dispnea

Qualitat de vida

Recursos econòmics ( cost efectiva)

Supervivència

AAB

C

2010

SupervivènciaSupervivència

Rehabilitació pulmonar en la MPOC

Persistencia de dispnea, tos, i/o expectoraciómalgrat el tractament correcte :

• Símptomes respiratoris importants en fase estable• Limitació activitat diària i deteriorament de la qualitat de vida• Índex Bode 5-10• Actitud col·laboradora i motivació per col.laborar

Qualsevol MPOC pot beneficiar-se ( Gold 2010) ( Evid A)

Cal impulsar-laGuía pràctica clínica 2010: cal oferir-la a tots, prioritzant segons recursos (Evidència Alta, recomanació forta)

3 sessions x setmana/ 8 setmanes. Beneficis duren 6-12 mesos Després indefinits en el domiciliSolanes I, et al. Respir Med 2009;103:722-8

OXIGENOTERÀPIA DOMICILIÀRIAIndicacions :

Oxigenoteràpia domiciliària

• El tractament amb oxigenoteràpia domiciliària contínua (ODC) augmenta la supervivència dels pacients amb MPOC greu i insuficiència respiratòria (Evidència A).El seu efecte depèn de la durada de la seva administració. Amb 18 h/dia, els efectes són superiors als produitsamb 15 o 12 h/dia (Evidència A).

MÍNIM 15 HORES AL DIA

Tractament farmacològic MPOC fase estable

• 1. BRONCODILATADORS:

B2 curta (SABA)LABA (B2 llarga durada): Salmeterol, Formoterol i IndacaterolANTICOLINÈRGICS: Ipratoprio i Tiotropio (LAMA:llarga durada)

• 2. CORTICOSTEROIDES INHALATS

• 3. ALTRES: Roflumilast, Mucolítics

*

1 Tractament esglaonat(Gold 2010)

2 Tractament dirigit segons fenotip

Estratègies detractament

Pacient amb peculiaritats que fan difícil un abordatge esglaonat i uniforme per a tots

Els pacients a la vida real són méscomplexos que en assaigs clínics

Lleu≥ 80%

Modificar fact. Risc + vacuna antigripal+ BD a demanda

Els de curta durada: reaguditzacions i pacients moltlleus amb símptomes intermitents e infrequents(Tashkin DP et al. Chest 2004;125.249-59) (Miravitlles M. EPOC. Med Clin(Barc). 2005;125(2): 66-74)

TIOTROPI: 1 ª línia de tractament simptomàtic en MPOC en qualsevol nivell de gravetat ( Miravitlles M. EPOC. Med Clin(Barc). 2005;125(29: 66-74) // UPLIFT

Moderada50-80% FEV1

Igual +Tractament regular amb 1 o mésBD LL DuradaRHB

Greu (III)30-50% FEV1


Si exacerbacions de repetició (3 en els darrers3 anys): corticosteroidesinhalats *Roflumilast

Molt Greu<30% FEV1 <50% + cor pulmonale

Igual +Tractament regular amb 1 o mésBD LL DuradaRHB +Tractament de complicacionsO2 crònic si cal

Si exacerbacions de repetició (3 en els darrers3 anys ): corticosteroidesinhalats) *Roflumilast

* Sí exacerbacions frequents i BC

TRACTAMENT ESGLAONAT MPOC FASE ESTABLE

Altres Estratègies de tractament

Les guiades només pel FEV1 no abarquen tota léxpressió clínica de la MPOC

Darrerament es consideren altres aspectes clínics: • Existeixen altres variables independents del FEV1:

Grau de dispneaNúmero déxacerbacionsCapacitat a léxerciciComposició corporal etc …

• Indexs multidimensionals amb implicació pronòstica (BODE, ADO)

Però encara manquen propostes de tractamentconcretes en la pràtica clínica

Proposta de sistematització: Estratègia tridimensional López Campos JL. Arch Bronconeumologia. 2010;46(12):617-620

FEV1

MRCEXACERBACIONS

BD RESCATE

BD LLARGA

2 BD LLARGA O 1BD+ CI *

TRIPLE TERAPIA(LABA+LAMA+CI)

34 41

31 22

20%

40%60%80%

* DEPENENT DE VARIABILITAT O SEVERITAT I FREQÜÈNCIA DÉXACERBACIONS

LÉIX MÉS SEVER REGEIX LÉSTRATÈGIA DEL TRACTAMENTDEL PACIENT

Estratègia controvertida però serveix dínici pel futur

Fenotips Mpoc

1. Enfisema2. Bronquitis Crònica (BC)3. Emfisema amb afectació bronquial ( Mixte)4. Fumador amb asma crònica5. Asma amb BC

Miravitlles M. Arch bronconeumol 2009; 45(supl):27-34.

Utilitat de la evaluació del MPOC amb TC toràcica per mesurarla intensitat de l´emfisema i identificar bronquièctasi( Mathenson MC, et al . Respir Med 2007,101:1730-7.

• Genotip + influència de factors ambientals• Un fenotip MPOC ha de ser capaç de classificar als

pacients en subgrups diferents que proporcionen: - Informació pronòstica

- Determinar el millor tractament

Enfisema (hiperinsuflació)

TabacActivitat física VacunacióBroncodilatadorsIdentificar Fenotips

Asociació de BD(LAMA (Tiotropi)+LABA)Rehabilitació

LAMA i/o LABA + CI

Aguditzador (≥2) Asmatiforme(hiperreactiu)

LABA + CITriple asociació

(LAMA + LABA + CI)

Tractament en tots

Bronquític crònic

AntibióticsMucolíticsRoflumilast

RHB: tots però sobre tot elstipus enfisema ja que tenen més dispnea

2011.

(-) inflamació+lesió pulmonar(-) resposta Cortic Inh

HipersecretorColonitzatS´infecta mésATB cíclics en algúns

Cal identificar per tractar-los millor

Antecedents infància sibilantsAtòpiaAnteced. vacunacions i ara ve amb MPOC. (++) Sibilants

(NO ho fa un emfisematós, ho fa el fenotip asmàtic)

EosinofíliaComença pel nas i baixa al pit: atòpic

( el MPOC no li baixa) IgE elevadesPBD (+) al menys la 1ª vegadaEosinofília en el esput

Persistencia de síntomas

Agudizaciones frecuentesSignos de “Asma”

Tiotropioy

Salmeterol ó Formoterol

Salmeterol / Fluticasona óFormoterol / Budesonida ó Tiotropio y

Fluticasona ó Budesonida

FEV1 40-55%

FEV1 > 55%

FEV1/FVC < 70% ySíntomas respiratorios ó

Limitaciones en la actividad diaria

Persistencia de síntomas

Tiotropio óSalmeterol ó Formoterol

No Sí

Tiotropio ySalmeterol ó Formoterol

y TeofilinaSalmeterol + Fluticasona óFormoterol + Budesonida

y Tiotropio

Tiotropio ySalmeterol + Fluticasona / Formoterol + Budesonida

y Teofilina

FEV1 < 40%Persistencia de síntomas

Tiotropio ySalmeterol ó Formoterol

Salmeterol / Fluticasona óFormoterol / Budesonida ó

Tiotropio y Fluticasona ó Budesonida

Mira

vitll

es M

. Arc

hB

ronc

oneu

mol

2009

** Ipratopio . Mpoc CIM 2007.

Guia pràctica clínica 2010 Separ-semfic

• Estudi controlat, Observacional.

• Longitudinal de 2164 MPOC 3 anys

Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, Miller B, Lomas DA, Agusti A, Macnee W, Calverley P, Rennard S, Wouters EF, Wedzicha JA; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints

(ECLIPSE) . N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38.

• Carateritzar l’heterogeneicitat de la MPOCInvestigar el nivell d’heterogeneicitat de la malaltia segons el GOLD i l’índex BODE

• Investigar les potencials diferències entre gèneres

• Contrastar la hipòtesis de que existeix un fenotip “aguditzadorfreqüent” independent de la severitat

p<0.001

EclipseA (+) severitat (+) simptomes i (+) exacerbacions

• El fenotip sol mantenir-se estable sobretot els que no tenen exacerbacions.• No hi ha relació entre fumar i el nº de reaguditzacions

La proporció de reaguditzacions freq. (2 o més) en els GOLD 4 són el doble que en els GOLD 2.

Year 2Year 3

Eclipse

Susceptibilitat a les exacerbacionsrecurrents independentment de la severitat

Year 2

Year 1

El fenotip sol mantenir-se ESTABLE sobretot els que no tenen exacerbacions. També independent de la severitat

La variable més fortament associada amb les exacerbacionsdurant el primer any de seguiment va ser una Història prèvia de les mateixes

Proposta de nova estratègia terapèutica

i/o ROFLUMILAST

ROFLUMILAST

BD acció llarga

2 BD llarga durada

2 BD llarga durada +

BD llarga durada + CI

CI

Nou enfoc: fenotipsGESEPOC

Guía española de EPOC

Semergen

Proposta de nova estratègia terapèutica 2010:

Intent d´integrar propostes prèvies: O´Donnell, et at. 2007Marc Miravitlles 2005-2009Arcnalich B, et al. 2009López-Campos, et al. 2010…

ESTADIATGE I: LLEUFEV1 > = 80% POSTBDFEV1/FVC < 70% POSTBDAmb o sense símptomes

ESTADIATGE II: MODERATFEV1 50%-80% POSTBD FEV1/FVC < 70% POSTBDUsualment símptomes crònics (tos, esput, dispnea)

Estudi UPLIFT

Tiotropi

• UPLIFT Understanding the Potential Long-TermImpacts on function with Tiotropium

Multicèntric, > 6000 mpoc majors de 40 anys

FEV1 inferior o igual al 70% postbroncodilatació, 4 anys

doble cec, controlat amb placebo

Objectiu Principal:Analitzar el declinar del FEV1, tots els graus de MPOC

Periodo de tratamiento4 años

Diseño del estudio UpliftRun in

4 semanas 30 días seguimiento

Placebo 1v/d

Tiotropio 1v/dStop: Tiotropio 1v/dStart: Ipratropio 4v/d

Espirometría

Screening

Espirometría+ SGRQ

Espirometría Espirometría+ SGRQ

Día 1Randomización Día 30

Cada 6 meses

Espirometría+ SGRQ

4 añosFinal del estudio

Final del seguimiento

Espirometría

Permitidas todas las medicaciones respiratorias previamente prescritas(excepto anticolinérgicos inhalados)

Taxa de disminució en valors mitjansdel FeV1 / any

*valor p no ajustada

Caída Media desde el día 30 hasta completar el tratamiento doble-ciego

Tiotropio (mL/a) Control (mL/a) ∆ Tio - Con P-valor*

n Media (DE)

N Media (DE)

Media (DE)

Pre-bronc 2557 30 (1) 2413 30 (1) 0 (2) 0.95

Post-bronc 2554 40 (1) 2410 42 (1) 2 (2) 0.20

No diferències significatives, tampoc amb CVF…Pre: 43,3(3) ml/any a 39,3(3) ml/any// Post 61(3)ml/any a 61(3)ml/any

No compleixEnd point primari, són similars Tiotropi i placebo

No dif. Signif. en la taxa de disminució

del FEV1 pre i postBD i de la CVF

FEV1 Pre- i Post-broncodilatadorValors mitjans en qualsevol punt de l´estudi a

favor de tiotropi

1,00

1,10

1,20

1,30

1,40

1,50

FEV 1

(L)

Tiotropium Control

*

Día 30(steady state)

* ** * * * *

*

06 12 18 24 30 36 42 480 1

Meses

* * * * * * * * *

Post-Bronc FEV1∆= 47 a 65 mL

p<0,001

Pre-Bronc FEV1∆= 87 a 103 mL

p<0,001

(n=2516)

(n=2374)

(n=2494)

(n=2363)

*P<0.0001 vs. control.Pacientes con ≥3 PFTs aceptables después del día 30 fueronincluidos en el análisis.També amb CVF

Tiotropi: Millora del FEV1 i CVF

abans i després de la BD i

al llarg de tot l´estudi

Mortalitat : Tipus d´anàlisisOn-treatment (EN TRACTAMENT)

– Muertes ocurridas durante el periodo de tratamiento en pacientesque recibían la medicación(incluyendo el último día de la medicación más 30 días)

Análisis ITT:Muertes on-treatment + “Vital status”

• Muertes ocurridas en pacientes que abandonaron prematuramente el estudio

– 4 años de estudio (día 1440)– 4 años + 30 días seguimiento (día 1470)

Reducción significativa de la mortalidad de un 16%




Reducción NO significativa de la mortalidad de un 11%

Reducción NO significativa de la mortalidad de un 11%

Durant el tractament el risc de mortalitatVa ser inferior en el grup de tiotropi HR 0,84 IC95%:0,73-0,97

La avaluació final no va mostrar dif. Estad Signif. HR0,89%, IC95%:0,79-1,02

Anàlisi ITT: també va ser inferior en el grup de tiotropi HR 0,87 IC95%:0,76-0,99

TiotropioMedia (SE)

ControlMedia (SE) Ratio 95% CI P-value

Exacerbacions per pacient-any 0.73 (0.02) 0.85 (0.02)

0.86(0,81-0,91)

0.81, 0.91 <0.001

Exacerbacions amb hospitalitzacions per pacient-any 0,15 (0,001) 0,16 (0,01)

0,94(0,82-1,07)

0,82-1,070,34

Dies exacerbacionsper pacient-any 12,11 (0,32) 13,64 (0,35)

0,89 (0,83-0,95)

0,83-0,950,001

Dies d´hospitalitzacionsper pacient any

3,17 (0,17) 3,13 (0,17)1.01

(0,87-1,18)0,87-1,18

0,86

Total exacerbacions2001 2049 NA NA 0,35

Hospitalizacions per exacerbacions 759 811 NA NA 0,18

UPLIFT: Estadío GOLD II

El estudio UPLIFT incluye un elevado número de pacientes en estadio GOLD II (2,739 pacientes,

46% del total de pacientes randomizados)Es poden fer subanàlisis

Decramer M et al. Lancet 2009; 374:1171-78.

*P <0,0001 vs. control. Se utilizó la medición repetida ANOVA para calcular las medias. Se ajustaron las medias a los valores basales. Los valores del mes 0 indican medias. Se incluyeron en el análisis los pacientes con ≥3 PFT aceptables tras 30 días.Tiotropio: Mes 0 n = 1.196, Mes 48 n = 923; Control: Mes 0 n = 1.140, Mes 48 n = 853

GOLD estadio II: FEV1

FEV1Postbroncod. ∆ = 52-82 mL

FEV1Prebroncod.

∆ = 100-119 mL

1,80

*

Día 30(situación basal)

* * * * * * * *

06 12 18 24 30 36 42 4801

Mes

* * * * * * * * *

1,20

1,40

1,60

FEV 1

(L)

Tiotropio Control

Decramer Et Al, Published On www.thelancet.com August 28, 2009 DOI: 10.1013/SO140-6736(09)61298-8

Ralentització en el deterior de la funció pulmonar (FEV1 Post BD) que va ser del 43 ml per any en el grup de Tiotropi en comparació amb 49 ml/any en el grup control (p:0,024) Tasa de caída del FEV1

postbroncodilatador. ∆ = 6 mL/año, p=0,02

Mes

*P <0,0001 vs. control. Se utilizó la medición repetida ANOVA para calcular las medias. Se ajustaron las medias a los valores basales. Los valoresdel mes 0 indican medias. Se incluyeron en el análisis los pacientes con ≥2 puntuación aceptable del SGRQ tras 6 meses. Tiotropio: Mes 0 n = 1.179, Mes 48 n = 906; Control: Mes 0 n = 1.117, Mes 48 n = 833

GOLD II: puntuació total del SGRQ (Qualitat de vida)

06 12 18 24 30 36 42 480

mej

ora

* ** * * * *

*

Diferència: 2,9 - 3,9 unitats (p <0,001 en tots els moments)

35

40

45

50

SGR

Q p

untu

ació

nto

tal (

Uni

dade

s) Tiotropio Control


Però: 4 punts és de relevància clínica

GOLD estadiatge II: exacerbacions

Tiotropion = 1.384

Controln = 1.355

Ratio (95% CI)

Valor-P

Tiempo a la primeraexacerbación (meses) 23,1 (21,0; 26,3) 17,5 (15,9; 19,7) 0,82 (0,75; 0,90)* <0,0001*

Número medio de exacerbaciones/pt año(CI 95%)

0,56 (0,52; 0,60) 0,70 (0,65; 0,75) 0,80 (0,72; 0,88)† <0,0001†

* La Hazard ratio (control vs. tiotropio) y el valor de p se calcularon utilizando la regresión de Cox con tratamiento, el estadio de GOLD y el tratamiento según el estadio de GOLD stage como covariantes. † La ratio (tiotropio/control) y el valor de p se calcularon según el modelo de dispersión de Poisson ajustándolo a la exposiciónal tratamiento. Se incluyeron en el análisis los pacientes aleatorizados que tomaron ≥1 dosis de la medicación en estudio.


5,6 meses de diferència

Malgrat que els II pateixen menys exacerbacions

• 53% pacients amb TIOTROPI segueixen tractament al any vs/ 7-30% d´altres tractaments(p inferior 0,0001) Cramer JA, Bradley-Kennedy C, Scalera A. treatment persistence and compliance with medications for chronic obstructivepulmonary disease. Can Respir J. 2007;14:25-9.

• Pacients amb Tiotropi continuen el tractament 2-3 vegades més que BI, LABA o combinaccióLABA + CI Breekveldt-Potsma NS, Koerselman J, Erkens JA, Lammers J-WJ, Herings RMC. Enhanced persistence with tiotropiumcompared with other respiratory drugs in COPD. Respir Med 2007; 101:1398-405.

• LABA i TIOTROPI resultats clínicament relevants similars ( QL, exacerbacions, dispnea) encara que discreta milloría TIOTROPI Però actualment i malgrat un cost més elevat, el TIOTROPI mostra avantatges en quant posología i major compliment

Guía pràctica clínica EPOC Separ-semfyc 2010

Guía de pràctica clínica 2010. EPOC. Desde la atención primaria a la especializada. SEMFYC- SEPAR

• El major cost queda compensat per la seva eficacia superior sobre tot per la reducció d´aguditzacionsRutten-van Mölken M, Oostenbrink JB, Miravitlles M, Monz BU, Modelling the 5-year cost effectiveness of tiotropium, salmeteroland ipratropium for the treatment of COPD in Spain. Eur J Health Econ. 2007;8: 123-35.

Estudio POETEstudio POET

Diseño: Ensayo aleatorizado, doble ciego, comparativo de Tiotropio frente a Salmeterol (TIO HandiHaler 18 µg OD vs. SAL MDI 50 µg BID)

Variable Principal: Evaluar el tiempo transcurrido hasta primera exacerbación

Variable Secundaria: otras variables relacionadas con las exacerbaciones, como hospitalizaciones, mortalidad, acontecimientos adversos graves

Población: 7.376 pacientes• >40 años• Índice Paquetes/año >10• FEV1 < 70% teórico• FEV1/FVC < 0.7• >1 exacerbación durante el año previo

Duración: 1 año

Vogelmeier et al. Reductions in COPD Exacerbations with Tiotropium Compared to Salmeterol. Poster presented at ERS 2010, September 19th. Barcelona

EstudioEstudio POETPOET

Vogelmeier et al. Reductions in COPD Exacerbations with Tiotropium Compared to Salmeterol. Poster presented at ERS 2010, September 19th. Barcelona

2007 Estudi TORCH ( Towards Revolution in COPD Health)

SALM/PFluticasona 50/500 µg c/12 h n;1533

SALM 50 µg c/12 h n:1521

Placebo n.1524

Duración del estudio 3 años (6.112 pacientes)

Preinclusión dedos semanas

PFluti 500 µg c/12 h n:1534

Carverley P M A, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obsrtuctive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007; 356:775-89


MPOC Moderat o Greu FEV1≤ 60%

• OBJECTIU PRIMARI: REDUCCIÓ DEL RISC DE MORTALITAT, PERÒ NO ESTADISTICAMENT SIGNIFICATIU a favor combinació

Reducció absoluta de la mortalitat en 3 anys del 2,6% Fluti+Salmet /respecte a placebo ( p 0,052)

i Reducció relativa del risc de morir del 17.5% [ (12.6% - 15.2%)/15.2% = 17.5% ]


• F+S: Reducció absoluta del risc de morir del 2.6% [ 15.2% - 12.6% = 2.6% ]

P = 0.047Pa = 0.052

SFC va ser millor que placebo i que els seuscomponents en millorar FEV1 (p<0.05)

La combinació a favor :”Va confirmar a estudis previs”:

- La reducció del risc d´exacerbacions del 25% (1,13 a 0,85 ) p <0.001

- Millora de la qualitat de vida respecte grup control amb St George´squestionari p <0.001 però també de poca relevància clínica, mitjana de 3 punts, no arriba a 4

ANY 2007 TORCH

• Celli B, Thomas N, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins Ch, Jones PW,et al. Effect ofPharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332-38.

• The rate of post-bronchodilator FEV1 decline in patients with moderate or severe COPD.

The difference was smaller for fluticasone propionate and salmeterol compared with placebo (13 ml/year; 95% CI, 5–22; P = 0.003).Patients who exacerbated more frequently had a faster FEV1 decline.

Estudi TORCH( Towards Revolution in COPD Health) post hoc analysis 2008

La perdida FEV1 55 ml/any placebo, 42 ml/any salmeterol, 42 ml/any fluticasone , i 39 ml/any salmeterol + fluticasone . Salmeterol +Fluticasona redueix 16 ml/any comparat amb placebo(95% [CI], 7–25; P < 0.001).

• Conclusions: Salmet+Flutic, o els seus components. Redueixen la ratio de declinació del FEV1 in MPOC moderat-sever COPD

Estudi TORCH( Towards Revolution in COPD Health) post hoc analysis 2008

***Mpoc moderats “però” moderats amb Fev1 inferior a 60% es beneficien de la combinació per la disminució de la caiguda del FEV1 i ja pots donar Corticoides Inhalats o la combinació,

però sobre tot en els que s´aguditzen molt

La incidència de pneumonia ( variable 2aria)

• TORCH: Signif més elevada grups de Fluticasona (19,6% combinada, 18,3% sola)que en el grup placebo (12,3%)

• Altres metaanàlisi recents també: major risc especialment amb Fluticasona: (Singh S et al. Arch Itern Med 2009,169:219-29) (Drummond MB et al. JAMA 2008,300:2407-16) : 11ECA 16.996 pacients risc d´1,6 per a qualsevol pnemoniaIC 95%:1,33-1,90 i per a pneumonía greu d´1,71 IC95%:0,80-2,03

• Sin D D et al; Lancet 2009; 374:712-19: metaanàlisi amb 7 assaigs clínics. 7042 MPOC estable seguiment 6 mesos. .. Risc de pneumonia per a Budesonida inhalada 320-1280ugr/dia- amb o senseformoterol respecte a Placebo amb o sense formoterol: NO diferències en la incidència de pneumònia ( 3,21% n=122 pacients front a un 3,18% n=103; HR 1,05;IC95% 0,81-1,37).

L´edat i el FEV1 varen ser les úniques 2 variables que signific. es van associar a l´aparició de pneumonía.

De moment Fluticasona sí, Budesonida no(Fluti molts treballs amb Budesonida no tants)

ANY 2007 TORCH

Combinació LABA+CI :• FEV1 a partir de 60%• símptomes freqüents• i exacerbacions frequents

( grau d´evidència A)

• Nou LABA potent pel tractament MPOC. • Dosis úniques donen efectivitat durant 24h • Indacaterol inici en menys de 5 minuts: Més lipofílic• Ben tolerats. No taquifilaxia. • E 2aris: Tos que desapareix al 7 dies

INDACATEROL

Data are LSM (least squares means)Treatment differences: ***p<0.001 vs placebo; †p<0.05, ††p<0.01, †††p<0.001 vs tiotropium

1,34

1,281,26

1,42 1,421,4

1,441,46

1,41

1,481,46

1,44

1,15

1,20

1,25

1,30

1,35

1,40

1,45

1,50

Trou

gh F

EV1 (

L)

Placebo Tiotropium Indacaterol 150 µg o.d. Indacaterol 300 µg o.d.

***

***

****** ***

***

Fogarty C, et al. (ERS poster) 2009(Study B2335S)

INHANCE: indacaterol provides significant improvement in trough FEV1 over 26 weeks

NB: doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 µg via SDDPI

†***††*** †††††

***

n= 400 396395391 376 393 389 389 349 361356317After 1 day Week 12

Variable principal: FEV1 valleWeek 26

INHANCETIOTROPI

Setmana 12: Indacaterol millor placebo 180mlp<0.01 Indacaterol 150/300 milllor Tiotropi 50/40ml

TTiotropi : règim obert

***p<0.001 vs placebo; †p<0.05 vs tiotropium. Data are LSMDifference of ≥1 = clinically important improvement in the Transitional Dyspnea Index (TDI) total score

Indacaterol provides significant and clinically relevant improvements in breathlessness over 26 weeks versus placebo però…

1,201,40

1,952,13

2,412,382,58

2,27

Placebo Tiotropium 18 µg o.d.Indacaterol 150 µg o.d. Indacaterol 300 µg o.d.

******

†***

***1

poin

t

1 po

int

***

INHANCETIOTROPI

3.0

2.0

1.0

0

TDI t

otal

sco

re

Week 12 Week 26

***

Tiotropi : règim obert

Dispnea: No diferenc significentre tractaments TIO i Indacat.

Donohue J et al. INHANCE* Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010; 182: 155-162

Indacaterol v/s TiotropiINHANCE

• Només 1 treball compara amb Tiotropi i de forma oberta Tiotropi• Dies sense medicació de rescat a favor “signific” d´Indacaterol• SGRQ millor puntuació signific. Indacaterol (q placebo o Tiotropi)

• Al menys igual efectiu treball de 26 setmanes

Donohue J et al. INHANCE* Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010; 182: 155-162

FEV

1 (L

)

• At Week 12, trough FEV1 with indacaterol was 170 mL above placebo (p<0.001)• At Week 12, trough FEV1 with indacaterol was 60 mL higher than salmeterol (p<0.001)

• Superiority INDACATEROL (p<0.001) maintained at Week 26 (70 mL higher than salmeterol) “sembla poc”

PlaceboSalmeterol50 µg b.i.d

Indacaterol150 µg q.d.

1.5

1.4

1.3

1.2

Day 2 Week 12 Week 26(24 h after first dose)

n= 321 320 317 316 317 320 274 291 300

†††***

*********

***

***†††

Least square means (LSM) +/– standard error ***p<0.001 vs placebo; †††p<0.001 vs salmeterol

Indacaterol provides significant sustained improvement in trough FEV1 over 26 weeks versus placebo and salmeterol

70ml

170ml

60ml

Kornmann O et al. Once daily indacaterol versus twice-daily Salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Resp J 2010;37:273-9

Inlight2Salmeterol

s

INVOLVE: 52-week efficacy and safetyB2334 study design. n:1282

52 weeks2 weeks

Screening period

Indacaterol 300 µg od n=437Indacaterol 300 µg od n=437

Indacaterol 600 µg od n=428Indacaterol 600 µg od n=428

Placebo n=432Placebo n=432

Formoterol 12 µg bid n=435Formoterol 12 µg bid n=435

n=2446n=2446

Double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study in male and female patients with COPD

BaselineNB: doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 µg via SDDPI

Els pacients que prenien CI abans de l´aleatorització continuaven

InvolveFormoterol

Criticat ja que la dosis d´indacaterol

Era la màxima i de Formoterol 12ug (no 24ug)

Placebo Formoterol 12 µg b.i.d. Indacaterol 300 µg o.d.

Indacaterol provides significant improvement in trough FEV1 over 52 weeks, superior to formoterol

*p<0.05, ***p<0.001 vs placebo; †p<0.05, †††p<0.001 vs formoterol Trough = average of 23 h 10 min and 23 h 45 min post-dose values Data are LSM in the mITT population

***1.43

1.45

1.31 1.32

1.28

1.48

1.31

1.38

Dahl, et al. ERS 2009

1.55

1.50

1.45

1.40

1.35

1.30

1.25

1.20

1.15

Trou

gh F

EV1

(L)

***

***

*

1.43

Day 2 Week 12 Week 52Primary endpoint

*** †††

*** †††

†

InvolveFormoterol

Objectiu Primari: FeV1 valle setmana 12Secundari: FeV1 el segon dia i setmana 52

temps 1ª exacerbació, dies pobre control

Formoterol: Perdida efecto, disminuint la millora del FEV1 del respecte a placebo de 1190 ml en el segon dia a 50ml la setmana 32

F FF

Recull indacaterol

• BD potent dosis única (Posología cómoda)

• Fase III i més de 4000 pacients• Estudis a 52 setmanes (curt termini)• Redueix tractament de rescat comparat amb T,S,F• Efectiu en símptomes, QL i exacerbacions (però no estudis per això)

• MANCA EXPERIÈNCIA en ASSAIGS i en la REALITAT CLÍNICA

• No disposem encara combinació amb CI• No es coneix seguretat a llarg termini

ESTADIATGE IV: GREU

FEV1 30-50% POSTBD FEV1/FVC < 70% POSTBD

TORCH UPLIFT FENOTIPS

• * Antic Gold 0 : 6,7%

• Lleu I: 56,4%• Moderat II: 38,3%• Greu III: 4,6%• Molt Greu IV: 0,5%

EPI-SCAN 2007: prevalença MPOC a Espanya

Atenció Primària

94,7%El problema el tenim en el lleus i moderats

5,1%

Miravitlles M, et al. Estudi EPOCADiferències en les característiques i el maneig del MPOC. International Journal of COPD 2008:3(4)

GLOBALN:833

EspanyaN:162

Argentina N:128

EcuadorN:134

HongKongN:153

Valor p

SABA 74,8% 75,3% 85,6% 69,5% 97,4 <0.0001

LABA 9% 9,1% 2,5% 13,3% 2,6% 0.0007

Ipratropium 48,3% 21,1% 52,5% 30,4% 90,1% <0.0001

Tiotropium 35,5% 73,9% 33.9% 40,6% 1,9% <0.0001

ICS 21,8% 5,6% 12,7% 31,2% 44,7% <0.0001

LABA/ICS 45,9% 68,3% 72,8% 35,9% 12,5% <0.0001

Teofil.lines 25,3% 7,1% 18,6% 26,6% 46,6% <0.0001

Mucolitics 10,1% 20,4% 5.9% 13,2% 1,3% <0.0001

Corticoides orals

4,4% 3,5% 3,4% 11,7% 0 <0.0001

Per què els tracten amb CI els MPOC?

• Lucas TR et al. Family Practice 2008,25:86-91

”Per raons poc clares”

Cal identifcar a quí donem el CI: no és un tractament per a tothom

CORTICOIDES INHALATS MPOC

• “A llarg termini” no aconsegueixen cap efecte en la davalladadel FEV1 o “mínims efectes” que acaben extingint-se al cap d´unsmesos de tract. malgrat dosis relativament altes

Burge PS et al. ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303

Sin DD. Et al. JAMA 2003;290:2301-2312. “review”Highland KB et al. Ann Intern Med 2003;58:937-41. “ Metaanalisi”Sutherland ER,et al.Thotax 2003,58:937. “ Metaanalisi”Yang IA et al. En la Biblioteca Cochrane Plus 2008. “Review”Soriano JB, et al. Chest 2007;131:682-9GPCICS2009

FEVFEV1 ?1 ?Controvertit

FEVFEV11 Copenhagen

CHS EUROSCOP Lung Health

Study ISOLDE

Corticoide inhalado

budesonida budesonida triamcinolona Fluticasona

Nº pacientes 290 1.277 1.116 751 Tiempo seg. 36 meses 36 meses 40 meses 36 meses Tipo paciente 59 años

Grado I 52 años Grados I y II

56 años Grados I a III

64 años Grados II a IV

Observaciones No se contempló el hábito tabáquico

Fumadores activos. FEV1 mejoró 6 primeros meses, pero luego se igualó a placebo

Fumadores activos

Pacientes con Reversibilidad negativa. No se explican bien las pérdidas

FEV1 NS NS NS NS

1999 1999 2000 2000

Adherència al tractament major del 80%

No signif estadist

MetaanMetaanáálisislisis FEVFEV1.1.

Highland

Sutherland

METAANÁLISIS ml/año de reducción del deterioro del FEV1 (IC al 95%)

Highland 5 (11,2 - -1,2)

Sutherland (8 estudios) 7,7 (1,3 - 14,2)

Sutherland (4 estudios) 9,9 (2,3 - 17,5)

Highland KB, Strange C, Heffner JE. Long-term effects of inhaled corticosteroids on FEV1 in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 2003;138:969-73.

Sutherland ER, Allmers H, Ayas NT, et al. Inhaled corticosteroids reduce the progression of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 2003;58:937–41.

Poca reducció

Poca reducció

“Comparats amb PLACEBO”• Redueixen freqüència déxacerbacions (signific) i • Milloren la Qualitat de vida

Burge PS et al. ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303Spencer S et al. Eur Resp 2004;23:698-702Spencer S et al. Am J Resp Crit Care Med 2001Highland KB et al. Ann Intern Med 2003,58:937-41.Puhan MA et al. BMC Med 2009;7:2. “metaanalisi” * 35 ECA i 26786 pacients MPOC Moderada-Greu reducció del riscdéxacerbacions del 0,78 (IC95%: 0,70-0.86)…

• En exacerbacions, “els beneficis segons alguns estudis”, són majorsen FEV1 inferior al 50%, efecte similar per a tots els corticoides inhalatsJones PW et al.Eur Resp J 2003,21:68-73Gartiehner G et al. Annfam Med 2006;4:253-62.Puhan MA et al. BMC Med 2009;7:2. “metaanalisi” * 35 ECA i 26786 pacients MPOC Moderada-Greu reducció del riscdéxacerbacions del 0,78 (IC95%: 0,70-0.86)…

CORTICOIDES INHALATS MPOCGPCICS2009

CORTICOIDES INHALATSMPOC

• Controvèrsia• Molt utilitzats en la MPOC. Mimetisme asma ? Facilitat

amb les combinacions ?• Cal utilitzar les dosis més baixes posibles // Efectes 2 aris• Indicats si aguditzacions freqüents Mpoc Greu-Moltgreu

• Cal estudis més potents i amb objectius primàris per a analitzar millor la mortalitat

Lleu≥ 80%

Modificar fact. Risc + vacuna antigripal+ BD a demanda

Els de curta durada: reaguditzacions i pacients moltlleus amb símptomes intermitents e infrequents(Tashkin DP et al. Chest 2004;125.249-59) (Miravitlles M. EPOC. Med Clin(Barc). 2005;125(2): 66-74)

TIOTROPI: 1 ª línia de tractament simptomàtic en MPOC en qualsevol nivell de gravetat ( Miravitlles M. EPOC. Med Clin(Barc). 2005;125(29: 66-74) // UPLIFT

Moderada50-80% FEV1


Greu (III)30-50% FEV1


Si exacerbacions de repetició (3 en els darrers3 anys): corticosteroidesinhalats *Roflumilast

Molt Greu<30% FEV1 <50% + IRespC

Igual +Tractament regular amb 1 o mésBD LL DuradaRHB +Tractament de complicacionsO2 crònic si cal

Si exacerbacions de repetició (3 en els darrers3 anys ): corticosteroidesinhalats) *Roflumilast

* Sí exacerbacions frequents i BC

TRACTAMENT ESGLAONAT MPOC FASE ESTABLE

ESTADIATGE IV: MOLT GREU

FEV1 < 30% POSTBD o FEV1 < 50 % més Insuf.Resp.Crònicao signes de fallida cardiaca dreta

FEV1/FVC < 70% POSTBD

Inhibidors selectiu de la fosfodiesterasa (PDE4): Roflumilast

Dirigit a a neutralitzar la inflamació neutrofílica MPOC

MPOCMPOC

NeutròfilsLinfòcits T CD8+

Macròfags

Agent nociu

No del tot reversible

Cèl.lules

inflamatòries

1 cop al dia 500ugr millor

p p pp

Inhibición de la PDE4

PDE4

POBLACIÓN DE LOS ESTUDIOS PIVOTALES DE 12 MESES Y CRITERIOS DE VALORACIÓN

• DOS ESTUDIOS PIVOTALES DE 12 MESES• PACIENTES (POBLACIÓN CONJUNTA DEL ESTUDIO N = 3.091):

– EPOC asociada a bronquitis crónica*– Antecedentes de exacerbaciones – Limitación al flujo aéreo grave (FEV1 ≤ 50% del previsto)

• TRATAMIENTOS:– Roflumilast 500 µg o placebo una vez al día– Administración concomitante de LABAs o broncodilatadores de acción corta

• CRITERIOS PRINCIPALES DE VALORACIÓN:– FEV1 pre-broncodilatador– Tasa de exacerbaciones (moderada a grave)

LABA: agonista beta‐2 de acción prolongada;*Tos productiva crónica durante 3 meses en cada uno de los 2 años anteriores a la visita inicial

Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring UM et al. Lancet 2009;374:685–694.

Anàlisi per intenció de tractar

Estudios pivotales2

M2‐124 (n = 1.523)M2‐125 (n = 1.568)

ROFLUMILAST va millorar SIGNIFICATIVAMENT LA FUNCIÓN PULMONAR en estudis clínics de 12 mesos

Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694.

– FEV1 pre-broncodilatador FEV1 post‐broncodilatador

Rabe KF. Gráficas extraídas de New Therapeutic Strategies: COPD: Phosphodiesterase 4 inhibitors.. Atlas Medical Publishing Ltd; 2010

MAJORS BENEFICIS ROFLUMILAST EN PACIENTS AMB ANTECEDENTS D´ EXACERBACIONS FREQÜENTS

Bateman E, Calverley PMA, Fabbri L, et al. Eur Respir J 2010;36:P4003.

Análisis post-hoc conjunto de los estudios M2-124 y M2-125

REDUCCIÓ TAXA D´EXACERBACIONS EN 22,3% EN EXACERBADORS FREQÜENTS

En el análisis conjunto, la tasa estimada de exacerbaciones moderada o grave por paciente y año fue un 17% menor en el grupo de roflumilast que en el grupo placebo1

ROFLUMILAST va reduir signific. les EXACERBACIONS afegit a LABA

– Anàlisis pre-especificat de lataxa déxacerbacions en el subgrup LABA

Hanania NA, Brose M, Larsson T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:A4435.

ROFLU+ LABA: REDUCCIÓ DÉXACERBACIONSDEL 20% i un NNT:3(Reducció absoluta: 0,32)

El 50% en los 2 estudis de 12 mesos vacontinuar prenen LABA. Roflumilast va reduïr la taxa déxacerbacionsindependentment de sí els pacients rebíen

tractament concomitant de la MPOC

**

ROFLUMILAST va millorar signific.la funció pulmonar afegit a TIOTROPIO

Fabbri LM, Calverley PMA, Izquierdo‐Alonso JL ,et al. Lancet 2009;374:695‐703.

Tiotropio + Roflumilastvs tiotropio+placebo

Cambio en FEV1 prebroncodilatador (ml)

Diferencia 80(51 a 110); p<0.0001

Cambio en FEV1 postbroncodilatador (ml)

Diferencia 81(51 a 110); p<0.0001

6 mesos

FEV1

ROFLUMILAST FUE GENERALMENTE BIEN TOLERADO EN LOS ESTUDIOS CLÍNICOS

– Leves a moderados– Aparecieron principalmente en las primeras semanas de tratamiento y la

mayoría desaparecieron con la continuación de éste en 1-2 setmanes

– Debería realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientos neuropsiquiátricos. – Cal evitar-ho en DEPRESSIÓ (Gold2010)

*Expresadas como porcentaje de la población total del estudio

Reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia*

Diarrea 5,9%

Pérdida de peso 3,4%

Náuseas 2,9%

Dolor abdominal 1,9%

Cefalea 1,7%

Roflumilast– MPOC associada a bronquitis crònica– Antecedents d´exacerbacions freqüents – LCFA GREU (FEV1 ≤ 50% )

Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T, Kessler R. Efficacy and Tolerability of Budesonide/Formoterol Added to Tiotropium in COPD

Am J Resp Crit Care Med 2009; 180: 741-750

TERÀPIA triple : ESTUDI CLIMB

• 660 Mpoc: 25% GOLD II, 64% III, 11% IV ( FEV1 post BD)

• 3 mesos, randomitzat, doble cec, multicèntric, FEV1 promig 38%• Població inclosa qualsevol pacient amb anteced de tabaquisme més de 40 anys i

índex inf 70% , Fev1 inferior a 700cc ( Mostra representativa del que tenim al carrer, mpoc no seleccionats)

• Promig de Reversibilitat 15,6% ( en TORCH del 3%)

Tiotropi + Budesonida/Formoterol or Tiotropium + placebo

Per a MPOC greus o molt greus con mal control simptomes

Welte T AJRCCM 2009

6% 11%

B/F+TB/F+T

T+PLT+PL

Millora funció pulmonar grup 3 fàrmacs : Augment FEV1 predosis del 6% ( 65 cc) ( p inf 0.001)Augment FEV1 post dosis el 11% (123 cc als 5 minuts i 131 cc als 60 minuts) (p inf 0.001)També CVF predosis ( p= 0.021) i post dosis ( p inf 0.001)

CLIMB: 660 PACIENTES EPOC FEV1<50%

▹MPOC lleu (FEV1 >80%) ▹Pacient <65 anys▹No comorbilitat significativa

Infeccions víriques:No requereixen antibioticoteràpia

Si compleix criteris d’Anthonisen:1a elecció:▹Amoxicil·lina-clavulànic 875-125 mg/8h v.o. durant 8/10 dies.[x]

2a elecció o al·lèrgic a penicil·lina:▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durant 5 dies.▹Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. durant 5 dies

Virus respiratòris(Influenza, Parain-fluenza, Rhinovirus, Adenovirus)Haemophilus influenzaeEstreptococ pneumoniaeMoraxella catarrhalis

ANTIBIOTICOTERÀPIAMICROORGANISMES MÉS FREQÜENTSSOBREINFECCIÓ BRONQUIAL

[1]x Dosis altes per tenir concentracions en sèrum i secreció bronquials superiors a la CMI per a la majoria desoques de pneumococ resistent a la penicil·lina.

Guia MPOC 2008 ICS

ExacerbacionsMPOC (AEPOC)

Sense criteri d’ingrés:▹Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. durant 10 dies[2]

▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durant 5 diesSi greu: tractament hospitalari

Els anteriors més:Pseudomona aeruginosa

▹MPOC moderat/greu (FEV1 <50%)▹>4 cicles d’ antibioteràpia en el darrer any▹Corticodepenent

Infeccions víriques:No requereixen antibioticoteràpia

Si compleix criteris d’Anthonisen:1a elecció:▹Amoxicil·lina-clavulànic 875-125 mg/8h v.o. durant 8/10 dies.[1]

2a elecció o al·lèrgic a penicil·lina:▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durant 5 dies.▹Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. durant 5 diesAmb criteris d’ingrés: tractament hospitalari

Virus respiratòris(Influenza, Parain-fluenza, Rhinovirus, Adenovirus)Haemophilus influenzaeEstreptococ pneumoniaeMoraxella catarrhalisEls anteriors més:Enterobacteries(E. Coli, K. Pneumoniae)

MPOC moderat/greu (FEV1 <50%)▹<4 cicles antibiòtic/any▹Pacient >65 anys o amb comorbilitat significativa

Fracàs terapèutic. Factors de risc 156

[1] Dosis altes per tenir concentracions en sèrum i secreció bronquials superiors a la CMI per a la majoria de soques de pneumococ resistent a la penicil·lina. ] La farmacodinamia de levofloxacino i ciprofloxacino enfront pseudomona, són superponibles. Actualment, un 30% de pseudomones són resistents a ciprofloxacino.

Guia MPOC 2008 ICS

ExacerbacionsMPOC (AEPOC)

MPOC

• Important el diagnòstic, modificació de factors de risc(tabac, exercici…) i tractament precoç

• Educació sanitària, RHB i abordatge de comorbilitats

• Coordinació entre nivells assistencials-Milloraraccesibilitat

• Reduïr les readmisions hospitalàries en un any

• Actualment GOLD “consensuar ”• La classificació canviarà i caldrà tenir en compte

els diferents fenotips per poder donar un tractament més indivuidualitzat

MPOC

MPOC CAMFiC 2011

Health & Medicine

Transcript of MPOC CAMFiC 2011