HOT TOPICSNefropatía por Contraste

Reunión ClínicaServicio Medicina InternaHospital Dr. Sótero del Río

Dr. Felipe ErpelDra. Erica Koch

Dr. Arnaldo MarínDra. Cristina Meneses

Santiago, 28 de enero de 2014

TEMARIO

Generalidades sobre la Nefropatía por Contraste (NPC).

Controversias sobre las Terapias Preventivas actualmente usadas.

Importancia de los Outcomes críticos.

Conclusiones y recomendaciones finales.

INTRODUCCIÓN:Relevancia del Problema

1.- Frecuente o ¿ frecuentemente temido?

Cada año se realizan 60 millones de estudios radiológicos con contraste. (1)

Tercera causa de falla renal aguda en pacientes hospitalizados. (2)

En pacientes con riesgo incidencia hasta 25%. (3)

(1) Johnson et al. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 17:5, 1989.

(2) Nash K et al. Am J Kidney Dis 2002;39:930-6.

(3) Morcos et al. Eur Radiol. 1999;9:1602-13.

2.- Consecuencias

0,44 % de incidencia de nefropatía que requiere diálisis. (1)

Aumenta tiempo de estadía y costos. Deterioro de función renal puede ser

irreversible. Aumenta mortalidad. (2)

INTRODUCCIÓN: Relevancia del Problema

(1) Freeman et al. Am J Cardiol 2002;90:1068-73.

(2) McCullough et al. Am J Med. 1997;103:368-75.

Nefropatía por Contraste: Generalidades

Aumento de 0,5 mg/dl o 25% de creatinina posterior a exposición de contraste.

Función renal basal es el principal determinante de su deterioro. (1)

Suele ser transitoria (peak 3 días, retorno a basal 10 días). (2)

En pacientes sin factores de riesgo, el riesgo es menor al 1%.

Patogénesis: vasoconstricción renal, bajo flujo medular, daño tóxico/oxidativo tubular.

(1) Freeman et al. Am J Cardiol 2002;90:1068-73.(2) Marenzi et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1780-5

Barret et al. N ENGL J MED 2006; 354: 379-86.

Nefropatía por Contraste: Fisiopatología

European Heart Journal 2012; 33: 2007-2015

Nefropatía por Contraste: Generalidades

Medidas preventivas propuestas: Contrastes no iónicos iso-osmolares o de baja osmolaridad. Volemización con solución salina vs solución de bicarbonato

de sodio. N-acetilcisteína. Hemofiltración/hemodiálisis profiláctica. Vasodilatadores: teofilina, análogos de prostaciclina

(iloprost), fenoldopam, etc. Estatinas. Citrato de sodio oral. Ácido ascórbico. Suspensión de fármacos pre-procedimiento: AINEs, IECA,

ARA-II.

OBJETIVOS

Determinar “hot topics” en NPC. Seleccionar la mejor evidencia

relacionada al “hot topic”. Analizar la evidencia obtenida. Asumir una postura respecto al “hot

topic” planteado. Objetivos secundarios:

Introducir al concepto de outcome crítico para la toma de decisiones

METODOLOGÍA

Equipo de residentes plantea 10 preguntas consideradas “hot topic”.

Staffs seleccionan las 5 preguntas más relevantes.

Se realiza búsqueda amplia de la evidencia disponible en: Epistemonikos Tripdatabase Pubmed Google scholar

Fig. 1

MBE: Outocomes Sustitutos

JAMA evidence 2 edition 2008; 317

Fig. 1

MBE: Outcomes Sustitutos

JAMA evidence 2 edition 2008; 317

Fig. 1

MBE: Outcomes Sustitutos

Nefropatía por contraste

Intervención

Cambio en la diuresis, cambio en la creatinina

MortalidadNecesidad de

diálisisMorbilidad

derivada de falla renal

MBE: ¿Qué considerar para seleccionar un outcome?

Definir los outcomes: críticos, importantes pero no críticos, baja importancia (por los investigadores, pacientes y público).

Redefinir los outcomes a la luz de la evidencia encontrada.

Elaborar un juicio clínico considerando los outcomes encontrados y su relevancia consensuada al respecto. J Clin Epidem 2011;64;4; 395-400

Fig. 1

MBE: ¿Qué considerar para seleccionar un outcome?

J Clin Epidem 2011;64;4; 395-400

PREGUNTAS CLÍNICAS “HOT TOPIC”

1. En pacientes adultos, ¿es mejor la solución de bicarbonato de sodio isotónica versus solución salina isotónica, para prevenir la nefropatía por contraste?

2. En pacientes adultos con falla renal crónica, ¿el uso de N-acetilcisteína versus placebo previene la nefropatía por contraste?

3. En pacientes adultos con nefropatía por contraste, ¿es mejor la hemodiálisis/hemofiltración versus el aporte de volumen para mejorar la función renal?

4. En pacientes con falla renal, ¿el uso de medios de contraste iso osmolares en comparación con los de baja osmolaridad, son mejores para prevenir la nefropatía por contraste?

5. En pacientes que están recibiendo tratamiento con IECA o ARA-II, ¿su retiro previo a examen con contraste versus su mantención ayuda a prevenir la nefropatía por contraste?

En pacientes adultos,

¿es mejor la solución de bicarbonato de sodio isotónica versus solución salina isotónica, para prevenir la nefropatía por contraste?

1. Búsqueda de la evidencia

1. Búsqueda de la evidencia

2. Selección de la mejor RS

3. Generación de la Matriz

Creador del protocolo de bicarbonato

4. SoF (Summary of Findings) y Conclusión

El uso de bicarbonato no disminuye la necesidad

de hemodiálisis ni la mortalidad.

En pacientes adultos con falla renal crónica, ¿el uso de N-acetilcisteína

versus placebo previene la nefropatía por contraste?

1. Búsqueda de la evidencia

1. Búsqueda de la evidencia

2. Selección de la mejor RS

3. Generación de la Matriz

3. Generación de la Matriz

4. SoF y Conclusión

El uso de n-acetilcisteína no disminuye la necesidad de

hemodiálisis ni la mortalidad.

En pacientes adultos con nefropatía por contraste,

¿es mejor la hemodiálisis/hemofiltración versus el aporte de volumen para mejorar la función renal?

Sin evidencia disponible

Todos los estudios orientados a prevención.

Pregunta mal formulada.

Diálisis tiene indicaciones específicas.

Poco ético comparar diálisis (gold standard) con aporte de volumen como tratamiento.

En pacientes con falla renal,

¿el uso de medios de contraste iso osmolares en comparación con los de baja osmolaridad, son mejores para prevenir la nefropatía por contraste?

1. Búsqueda de la evidencia

1. Búsqueda de la evidencia

2. Selección de la mejor RS

3. Generación de la Matriz

3. Generación de la Matriz

4. SoF y Conclusión

low osmolar for contrast nephropathy Patient or population: patients with contrast nephropathy Settings: Intervention: low osmolar

Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI) Relative effect (95% CI)

No of Participants (studies)

Quality of the evidence (GRADE)

Comments Assumed risk Corresponding risk

Control Low osmolar Mortality 7 per 1000 9 per 1000

(2 to 39) RR 1.38 (0.33 to 5.79)

1491 (9 studies)

⊕ ⊕ ⊕ ⊕ * high

El uso de Iodinaxol no reduce mortalidad

En pacientes que están recibiendo tratamiento con IECA o ARA-II,

¿su retiro previo a examen con contraste versus su mantención ayuda a prevenir la nefropatía por contraste?

1. Búsqueda de la evidencia

1. Búsqueda de la evidencia

1. Búsqueda de la evidencia

2. Selección de la mejor Evidencia

Existe sólo 1 estudio clínico randomizado en donde se evalúe la suspensión de los IECAS o ARAII en la prevención de la nefropatía por contraste, que no muestra diferencias significativas.

El estudio, de mala calidad metodológica, no permite realizar conclusiones al respecto.

3. Conclusión

Y usted, recomendaría…

N- acetilcisteína?

Bicarbonato de sodio versus solución salina?

Medio de contraste iso-osmolar o de baja osmolaridad?

Suspensión de IECA-ARA II?

Links a Matrices

http://www.epistemonikos.org/documents/183aa2fbedc85c6791fe746b637f6136fb72ae48/shared_matrix/52d5329fd5d70f22c2ee9269

http://www.epistemonikos.org/documents/f1d7a453dfd3d05951a1d4cd80f887700c4161e7/shared_matrix/523376b7a2e3a9531556f29b

http://www.epistemonikos.org/documents/f70df83d25e532c59db67a7fecaf9f56852eb176/shared_matrix/52e67a51d5d70f2dbf908727

Muchas gracias

Recomendaciones finales

La NPC es frecuente, grave, costosa y de alguna forma un marcador de calidad en seguridad de los servicios médicos, a este respecto, recomendamos para la población en riesgos:

Mantener un intravascular adecuado con hidratación

Es posible considerar eventualmente el uso de bicarbonato para prevención

A pesar de ser bastante inocuo N-acetilcisteína, no recomendamos su uso

Recomendaciones finales

La NPC es frecuente, grave, costosa y de alguna forma un marcador de calidad en seguridad de los servicios médicos, a este respecto, recomendamos para la población en riesgos:

No existe evidencia categórica respecto al tipo de contraste. A pesar de ello en el Sótero hay disponible contraste de baja osmolaridad (Ioversol)

Hay evidencia escasa y de mala calidad para suspender IECA o ARA II para prevenir NPTC

No recomendamos, el uso de terapias de reemplazo renal para tratar la NPTC, a no ser que paciente además con criterios específicos de mecerla