NEFROPATIA INDUCIDA POR

CONTRASTE ( NIC)RESIDENTE NEFROLOGIA: HEMER H. CALDERON ALVITES

HRL

NEFROPATIA INDUCIDA POR CONTRASTE

I.- INTRODUCCIÓN.II.- EPIDEMIOLOGIA.III.- DEFINICION.IV.- FISIOPATOLOGIA.V.- FACTORES DE RIESGO.VI.- DIAGNOSTICO.VII. TRATAMIENTO.VIII.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

I.- INTRODUCCIÓN:

Cada año se realizan 60 millones de estudios radiológicos con contraste. (1)

Tercera causa de falla renal aguda en pacientes hospitalizados. (2)

En pacientes con riesgo incidencia hasta 25%. (3)

(1) Johnson et al. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 17:5, 1989.

(2) Nash K et al. Am J Kidney Dis 2002;39:930-6.

(3) Morcos et al. Eur Radiol. 1999;9:1602-13.

0,44 % de incidencia de nefropatía que requiere diálisis. (1)

Aumenta tiempo de estadía y costos. Deterioro de función renal puede ser irreversible. Aumenta mortalidad. (2)

(1) Freeman et al. Am J Cardiol 2002;90:1068-73.

(2) McCullough et al. Am J Med. 1997;103:368-75.

II.- EPIDEMIOLOGIA

• El riesgo de NIC en ausencia de enfermedad renal es 1 a 2%. • Con enfermedad renal preexistente puede aumentar hasta el 25%• En pacientes a los que se les realiza un procedimiento de

intervencionismo coronario percutáneo alcanza el 12%. **• En pacientes hospitalizados, con comorbilidad y alto riesgo, llega al 38%

.**

*KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2, 4**O.C. Ferna´ndez-Cimadevilla et al /Med Clin (Barc). 2011;137(2):84–90

III.- DEFINICION

Azzalini L, Spagnoli V, Ly HQ, Contrast-induced Nephropathy: from Pathophysiology to Preventive Strategies, Canadian Journal of Cardiology (2015), doi: 10.1016/ j.cjca.2015.05.013.

IV.- FISIOPATOLOGIA.

European Heart Journal (2012) 33, 2007–2015

V.- FACTORES DE RIESGO

O.C. Ferna´ndez-Cimadevilla et al /Med Clin (Barc). 2011;137(2):84–90

2010

Diabetes Mellitus

6358Pacientes

J Am Coll Cardiol 2010;55:1433-40

Volumen del contraste1989

Peso: 70 KgCreatinina: 2 mg/dL

Volumen permitido: 175 ml

VI.- DIAGNOSTICO.

Dosaje de creatinina sérica Estimación de la TFG. Depuración de creatinina en 24 h.

ECUACIONES DE ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR

(SISTEMA INTERNACIONAL DE UNIDADES)

Nefrología. Volumen 26. Número 6. 2006

Fuerza de recomendación A

Nefrología. Volumen 26. Número 6. 2006

Escala de riesgo de Mehran

VALORACION PRETEST PARA NIC

VII.- TRATAMIENTO

Trang H. Au, PharmD, Anne Bruckner, PharmD, Syed M. Mohiuddin, MD, and Daniel E. Hilleman, PharmD. The Prevention of Contrast-Induced Nephropathy. Annals of Pharmacotherapy 2014, Vol. 48(10) 1332–1342

ASPECTOS BASICOS DEL TRATAMIENTO DE NIC

Identificación de la lesión y es similar para otras causas de Injuria renal Aguda.

Control adecuado de electrolitos, nutrición, control estricto del peso corporal y equilibrio de líquidos.

Los pacientes pueden necesitar diálisis temporal o permanente.

Semin Intervent Radiol. 2010 diciembre; 27 (4): 348-359.

HIDRATACION ORAL

Dado que un número creciente de individuos reciben contraste como pacientes ambulatorios, este estudio ha evaluado la eficacia de hidratación oral en la prevención de la nefropatía por contraste.

53 pacientes fueron asignados al azar a cualquiera de fluidos orales de libre disposición o de solución salina normal a 1 ml / kg por hora durante 24 horas a partir de 12 horas antes del cateterismo programado.

AKI fue significativamente más frecuente con la hidratación oral (35% frente a 4%).

HIDRATACION ENDOVENOSA

Mantener el suficiente volumen intravascular para asegurar la perfusión renal adecuada.

Establecimiento de la diuresis adecuada previa a medios de contraste.

Evitar la hipotensión.

Semin Intervent Radiol 2010;27:348–359.

Mueller et al compararon la pauta de suero salino al 0,9 frente al 0,45% . La pauta de suero al 0,9% fuera más nefroprotectora que la de suero al 0,45%.

Sexo femenino, diabéticos, >250 ml de contraste, y sometidos a intervenciones de urgencia se beneficiaron de la hidratación isotónica.

Pacientes Hospitalizados

SSN 0,9% = 1 cc/kg/h durante 12 horas pre, 1cc/kg/h durante 12 horas de post

Ambulatorio / Emergencia

SSN 0.9% = 2 cc/kg/h durante 2-3 horas antes, 1cc/kg/h durante 6 horas después .

Falla cardiaca crónica o FEVI <40%?

SSN 0.9% = 0,5 ml / kg / h (máximo 50 ml / h) 12 horas antes y después de contraste

Med Clin (Barc). 2011;137(2):84–90Semin Intervent Radiol 2010;27:348–359.

HIDRATACION ENDOVENOSA SSN

Publicaciones recientes han demostrado resultados mixtos .

La ventaja teórica de bicarbonato de sodio se reduce la acidificación de la orina a nivel de la medular renal, que puede teóricamente reducir el daño de los radicales libres.

HIDRATACION ENDOVENOSA HCO3-

Semin Intervent Radiol. 2010 diciembre; 27 (4): 348359.

Bicarbonato

2004

Protocolo bicarbonato:154 meq de Bicarbonato + 846 cc de DAD al 5%3 ml/Kg/hora 1 hora antes del medio de contraste1 ml/Kg/hora 6 horas después del medio de contraste

Altas dosis de HC03 - con FGe < 45 ml/min por 1,73 m2 sometidos a angiografía no demostró una diferencia en la incidencia de aumento de muerte, diálisis o reducción sostenida de 6 meses de TFGe o NIC en comparación con NaCl.

www.cjasn.org Vol 10 September, 2015

N- ACETILCISTEÍNA

Derivado del aminoácido cisteína. Propiedades directas antioxidantes y vasodilatadoras (que aumentan la

actividad vasodilatadora de oxido nítrico), y a otras indirectas que podrían tener relación con la inducción de la síntesis de glutatión hepático.

• Este ensayo estudio 83 pcts con ERC quienes fueron sometidos a TAC.

• Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir NAC (600 mg por vía oral dos veces al día) y SS 0.45% por vía intravenosa, antes y después de la administración del agente de contraste.

• CONCLUSIÓN:La administración oral profiláctica de acetilcisteina, junto con la hidratación, impide la reducción de la función renal inducida por el contraste

• 2308 pacientes sometidos a angiografía recibieron acetilcisteína (1200 mg por vía oral dos veces al día) o placebo el día antes y después angiograma.

• Los pacientes tenían al menos uno de los siguientes factores de riesgo: edad> 70 años, ERC, diabetes mellitus, falla cardiaca , fracción de eyección del VI <45 % o shock.

• No hubo diferencia en el desarrollo de CI-AKI (12.7% ambos grupos).

Dosificación: NAC

NAC se administra = dosis de 600 a 1.200 mg por VO 2V/día en el día antes del procedimiento y el día del procedimiento.

Regímenes IV se utilizan también (150 mg / kg en 500 ml de SSN en 30 minutos antes de contrastar administración y 50 mg / kg en 500 ml más SSN de 4 horas después de contraste).

Teniendo en cuenta la falta de pruebas concluyentes de la eficacia, los estudios de contraste no deben retrasarse para administrar NAC.

Semin Intervent Radiol. 2010 diciembre; 27 (4): 348359.

ESTATINAS

Las estatinas pueden mejorar la función endotelial, Reducir la rigidez arterial y reducir la inflamación y

el estrés oxidativo. No hay datos suficientes para apoyar el uso de las

estatinas para la prevención de la nefropatía por contraste.

Am J Cardiol. 2008;101(3):279.

• 2998 pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal crónica fueron asignados a recibir rosuvastatina a un grupo de control antes de la angiografía un diagnostico con o sin la intervención percutánea.

• Los pacientes asignados a la rosuvastatina recibieron 10 mg diarios de dos días antes y tres días después del procedimiento programado.

• NIC fue menos frecuente entre los pacientes asignados a rosuvastat ina comparada con el control.

Se investigó la eficacia de corto plazo con atorvastatina en dosis altas en la disminución del riesgo de NIC en pacientes con ERC sometidos a angiografía y / o angioplastia coronaria

Administración a corto plazo de dosis altas de atorvastatina antes y después de la exposición de contraste, además de la hidratación intravenosa estándar y N-acetilcisteína oral, no disminuye CIN ocurrencia en los pacientes con enfermedad renal crónica preexistente

FENOLDOPAM

Es un selectivo agonista de la dopamina-1 y las obras del receptor potentedilatando las arteriolas sistémicas y renal, así como la promoción de la natriuresis

Aumenta significativamente el flujo sanguíneo renal(RBF) y disminuir la resistencia vascular renal sin alterar la glomerulartasa de filtración

Clinical Imaging Volume 39, Issue 5, September–October 2015, Pages 759–764

Basándonos en nuestra meta-análisis, no existe una clara ventaja de iv fenoldopam sobre la hidratación intravenosa o NAC oral para la prevención de la CIN.

Clinical Imaging Volume 39, Issue 5, September–October 2015, Pages 759–764

HEMODIÁLISIS PROFILÁCTICA ¿?

Agentes de contraste yodados son fácilmente dializable.

El aclaramiento plasmático de los medios de contraste es 50-70mL / min, con eliminado del plasma dentro de 4-5 horas de hemodiálisis más de 80%.

La eliminación posterior del CM es poco probable para detener la cascada de lesión renal.

HEMOFILTRACION

Hemofiltración es caro, logísticamente complicado, y se asocia con un riesgo significativo; su eficacia en comparación con otras estrategias, menos costosos no está bien establecida; y los beneficios reportados son inverosímiles .

No recomendamos hemofiltración profiláctico.

Estudio POSEIDON, de fase 3 y a simple ciego, evaluó la eficacia de un nuevo protocolo de administración de fluidos basado en la medición de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo para la prevención NIC en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco

Se observó que NIC se produjo con menos frecuencia en los pacientes cuyo manejo se hizo guiado por presiones telediastólicas (6,7%) respecto al grupo control (16,3%, HR=0,41; p=0,005).

El tratamiento de hidratación se detuvo prematuramente debido a disnea en tres pacientes en cada grupo.

Concluyen : tratamiento con líquidos, guiado por presión ventricular izquierda, es seguro y eficaz en prevenir la nefropatía que producen los contrastes yodados.

Lancet 2014; 383: 1814–23

VIII.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. Valoración previa al procedimiento de las concentraciones de creatinina, medicación (AINE, metformina) y comorbilidades (edad avanzada, disfunción ventricular izquierda, diabetes mellitus), e identificación de los pacientes de alto riesgo (tasa de filtrado glomerular inferior a 60ml/min/1,73m2 o creatinina sérica superior a 1,5mg/dl).

2. Usar medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad o isoosmolares en las dosis más bajas posibles.

3. Se recomienda el uso de iodixanol o agentes bajo osmolal no iónicos, tales como iopamidol o ioversol, en lugar de iohexol (Grado 1B).

4.-Hidratación intravenosa con solución salina al 0.9% a razón de 1ml/kg/h, iniciada 12h antes del procedimiento y continuada hasta por lo menos 12h después

5.-Dosis de 600mg por vía oral de N-acetilcisteina cada 12h un día antes y el día del procedimiento; doblar la dosis (1.200–2.400mg) en pacientes de alto riesgo o con insuficiencia renal. (Grado 2B).

6.-Si no hay tiempo para la hidratación previa, la asociación de dosis altas de N-acetilcisteina con la pauta de bicarbonato 154M, infundir 3ml/kg 1 h previa al procedimiento y continuar con 1ml/kg/h durante 6 h después podría tener mayor efecto nefroprotector que la infusión de suero salino fisiológico.

GRACIAS