Neurorehabilitación precoz e intensiva en ACV -...
38
Neurorehabilitación precoz e intensiva en ACV • Dr. Roberto Maturana – Director UTAC Servicio N-NC – Hospital DIPRECA – Neurorehabilitación CLCoihues
Transcript of Neurorehabilitación precoz e intensiva en ACV -...
Neurorehabilitación precoz e intensiva en ACV
• Dr. Roberto Maturana – Director UTAC Servicio N-NC – Hospital DIPRECA – Neurorehabilitación CLCoihues
Recuperación espontánea en humanos Bases neurobiológicas Estudios animales Neuroimágenes Factores que influyen en la aplicación de terapias que promueven reparación y recuperación Terapias que promueven la reparación y recuperación
1. Recuperación espontánea post infarto
Estudios nos informan de patrones de recuperación espontánea No nos dicen nada respecto a los eventos moleculares y fisiológicos
2. Bases biológicas Estudios animales
• Infarto unilateral marcadores inflamatorios proteínas asociadas al crecimiento proteínas del ciclo celular factores de crecimiento • Downregulation de los receptores GABA unión al receptor N-metil-D-aspartato angiogenesis • Hiperexcitabilidad, facilitación de potenciación a largo plazo activación y migración de stem cells neurales cambios matriz extracelular, glía sinaptogénesis densidad de espinas y ramas dendríticas sprouting axonal grosor cortical
Stroke 2007;38 Trends Neurosci 2000;23 Curr Opin Neurobiol 2006;16
Brain Res 1996;733 Gerontol 2003;49Proc Natl Aca Sci 2001;98 J Neurosci 2003;23
• Estudios de fMRI cerebral en animales – bases de la recuperación del infarto cerebral en animales
Neuroimage 2007;34 Exp Nuerol 2006;201 Proc Natl Acd Sci 2001;98 J Neurosci 2003;23
3. Bases de la recuperación espontánea en humanos. Nivel de sistemas
Mapping cerebral
• Eventos cerebrales subyacentes en la recuperación del infarto – función tisular y respuesta neurofisiológica reducida en el
neocórtex primario o en neocórtex suprayacente en caso de lesiones profundas
– respuestas compensatorias • activación de áreas secundarias conectadas
• desplazamiento hacia mapas que rodean a la zona de infarto
from Cramer S. 2008
NATURE CLINICAL PRACTICE NEUROLOGY B.Dobkin Feb.2008
• Importancia de zonas viables peri-infarto en la recuperación y reparación – en animales corresponde con zona donde ocurren
mayores cambios moleculares relacionados con el crecimiento (neurogenesis)
– en animales, la amplificación de estos sucesos relacionados con reparación mediante intervenciones terapéuticas, se asocia con mejoría del outcome
Reorganizacion de mapas somatotópicos
Stroke 2007;38 Neurology 2000;;55 Brain 2002;1º25 Neurosurgery 2002;50 J Neurophys 1996;75 Science 1996;272 Ann Neurol 1997;41
4. Factores que influyen sobre las terapias restauradoras
• Ventana terapéutica • Factores generales • Experiencia y ambiente • Genética • Factores que influyen negativamente
JAMA 2006;296
• Ventana terapéutica – no exactamente delimitada
• Primeros días a varias semanas – período de mayor recuperación espontánea
• Infarto unilateral marcadores inflamatorios proteínas asociadas al crecimiento proteínas del ciclo celular factores de crecimiento • Downregulation de los receptores GABA unión al receptor N-metil-D-aspartato angiogenesis • Hiperexcitabilidad, facilitación de potenciación a largo plazo activacion y migración de stem cells neurales cambios matriz extracelular, glía sinaptogénesis densidad de espinas y ramas dendríticas sprouting axonal grosor cortical
• Semanas-meses post infarto – recuperación espontánea alcanza “meseta”
J Cereb Blood Flow Metab 2007;27 Stroke 2007;38
• Factores generales que influyen en la recuperación
Stroke 2004;35
• Actividad y ambiente influyen en la recuperación – calidad e intensidad durante las semanas y meses
post stroke.
– influencia del ambiente
– Feeney
Disabil Rehab 2006;28 Lancet 1999;354 Lancet 2004;363 Clin Rehabil 2004;18 Stroke 2003;34 Science 1982;217 Cereb Cortex 1991:1 Stroke 2005:36 J Neurosci 2004;24
• Factores genéticos – varios genes ven afectada su expresión durante el
periodo de recuperación de un infarto cerebral
– variabilidad genética a través de los pacientes,
puede jugar un rol mayor en la recuperación – BDNF, un gen particularmente importante
– Val-Met 66
Nat Neurosci 2006;9 Stroke 2007;38
• Influencias adversas: – neurolépticos
– AEDs
– benzodiacepinas
– antihipertensivos – deprivación de estímulo
Neurology 1995;45 Acta Neurol Scand 2002;105 Arch Phys Med Rehab 2005;86 SZoke 2002;33
5. Terapias restauradoras • Molecular • Factores de crecimiento
• Terapias celulares
• Intervenciones orientadas a tareas específicas+ tareas repetitivas
• BWSTT • Estimulación transcraneal magnética
• Robótica, FES, neuroprótesis, realidad virtual
• Molecular – neurotransmisores Levodopa
– inmunomediadas. Ac antiNogo-A monoclonal
– agentes serotoninérgicos
– catecolaminas
The Lancet Neurology 2011;10 Cereb Cortex 2006;16 Neurorehab Neural Repairn 2001;15 Arch Phys Med Rehabil 1998;79 Lancet 2001;358 Interna[onal Journal of Stroke Vol 6, 2011
• Factores de crecimiento – BFGF
– osteogenic protein-1
– BDNF
– EPO – GCSF
– EGF + EPO
– Factores neurotróficos: cerebrolisina
Proced Natl Sci 1997;94 Stroke 2004;35 J Neurosci 2006;26 Stroke 2007;38 J Cerb Blood Flow Metab 2007;27 Mol Med 2002;8
Terapias celulares • Células endoteliales progenitoras • Stem cells • Marrow stromal Cells
Brain 2006;129 Stroke 2008;39 Stroke 2007;38 Neurology 2000;55 Ann Neurol 2005;57
26
27
NATURE CLINICAL PRACTICE NEUROLOGY B.Dobkin Feb.2008
29
• Estimulación electromagnética – inhibitoria vs. excitatoria – TMS
Exp Brain Res 2007;176 Neurology 2005;65 Stroke 2006;37 Am J Phys Med Rehabil 2007;86 Stroke 2006;37
• Motor cortical mapping: Stimulus site is
located by using a latitude/longitude based coordinate system.
• Subjects wear a tight-fitting, flexible cap pre-marked with a 1 cm grid referenced to the vertex (Cz).
Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)
0.25-0.5 0.5-0.75 0.75-1.00
0-0.25
Longitudinal changes in TMS motor map of a single patient. The grid size is 1 cm. Motor responses at each scalp position are color-coded by intensity (relative to the maximal response)
Affected side Affected side Affected side
Baseline Post-intervention 4-month follow-up
• Ninguna de las intervenciones farmacológicas descritas ni ninguna de las intervenciones de neurorehabilitación descritas, aplicadas aisladamente resultan en beneficios significativos
• Intervención multidisciplinaria, transdisciplinaria, frecuente, intensa, y de larga duración.
Gracias
