No. de Paciente:

No. de Paciente: _____

36-Item Short Form Survey Instrument (SF-36)

RAND Encuesta de Salud de 36 Items 1.0 Items de Questionario

Elija una opción por cada pregunta del cuestionario.

1. En general, considera usted que su estado de salud es: ◯ 1 - Excelente ◯ 2. Muy buena ◯ 3. Buena ◯ 4. Justa o suficiente ◯ 5. Pobre

2. ¿Comparado con el año pasado, en general, cómo calificaría su estado de salud ahora?

◯ 1. Mucho mejor ahora, en comparación con el año pasado. ◯ 2. Un poco mejor ahora, en comparación con el año pasado. ◯ 3. Igual que el año pasado. ◯ 4. Un poco peor ahora, en comparación con el año pasado. ◯ 5. Peor ahora, en comparación con el año pasado.

El siguiente listado de opciones son sobre actividades que usted probablemente hace en un día normal. ¿Acaso su estado de salud actual lo limita en alguna de estas actividades? sí sí, ¿qué tanto?

Si, muy limitado

Si, un poco limitado

No, no me limita

3. Actividades de esfuerzo, así como correr, levantar objetos pesados, participar en deportes energéticos.

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3

4. Actividades moderadas, así como mover mesas, aspirar, jardinería o cocina.

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3

5. Levantar o llevar las bolsas del supermercado. ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3

1

6. Subir varios niveles de escaleras. ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3

7. Subir un nivel de escaleras. ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3

8. Agacharse, arrodillarse o reclinarse. ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3

9. Caminar más de un kilómetro y medio. ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3

10. Caminar varias cuadras. ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3

11. Caminar una cuadra. ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3

12. Bañarse o cambiarse sin ayuda. ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3

Durante las últimas cuatro semanas ,¿ha tenido los siguientes problemas en su trabajo o en cualquier otra actividad cotidiana, como resultado de su salud?

Si No

13. Reducido la cantidad de tiempo invertido en el trabajo u otras actividades.

◯ 1 ◯ 2

14. Obtenido menos resultados de los que quisiera ◯ 1 ◯ 2

15. Se ha visto limitado por el tipo de trabajo o actividad ◯ 1 ◯ 2

16. Ha tenido dificultad realizando su trabajo u otras actividades (por ejemplo, le tomó más esfuerzo de lo normal)

◯ 1 ◯ 2

Durante las últimas cuatro semanas , ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o cualquier otra actividad cotidiana, como resultado de problemas emocionales ? (como depresión o ansiedad)

Si No

17. Recortar la cantidad de tiempo en el trabajo u otras actividades cotidianas.

◯ 1 ◯ 2

18. Obtenido menos resultados de los que quisiera ◯ 1 ◯ 2

19. No haber realizado su trabajo o cualquier otra actividad con el cuidado que debería

◯ 1 ◯ 2

2

20. Durante las últimas cuatro semanas , ¿hasta qué punto su salud física y situación emocional han interferido en sus actividades sociales, con familia, amigos, vecinos y grupos? ◯ 1- Para nada ◯ 2 - Leve ◯ 3 - Moderado ◯ 4 - Bastante ◯ 5 - Extremadamente

21. ¿Cuánto dolor corporal ha sentido durante las últimas cuatro semanas ? ◯ 1 - Nada ◯ 2 - Muy poco ◯ 3 - Poco ◯ 4 - Moderado ◯ 5 - Fuerte o intenso ◯ 6 - Muy Fuerte o intenso

22. Durante las últimas cuatro semanas , cuánto interfirió el dolor corporal en su trabajo (Incluyendo trabajo fuera y dentro del hogar) ◯ 1 - Nada en absoluto ◯ 2 - Un poco ◯ 3 - Moderado ◯ 4 - Mucho ◯ 5 - Extremadamente

Estas preguntas son sobre cómo usted se ha sentido y sobre cómo han sido las cosas durante

las últimas cuatro semanas . Por cada pregunta, de la respuesta que más se acerque a cómo se siente. Que tanto tiempo, durante las cuatro semanas anteriores usted…

3

Todo el tiempo

La mayoría del tiempo

Una gran parte del tiempo

Parte del tiempo

Alguna parte del tiempo

Nada del tiempo

23. ¿Se ha sentido lleno de energía?

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5 ◯ 6

24. ¿Ha estado muy nervioso? ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5 ◯ 6

25. ¿Ha estado tan deprimido que nada lo anima?

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5 ◯ 6

26. ¿Ha sentido calma y paz? ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5 ◯ 6

27. ¿Ha tenido mucha energía?

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5 ◯ 6

28. ¿Se ha sentido triste y melancólico?

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5 ◯ 6

29. ¿Se ha sentido desgastado o rendido?

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5 ◯ 6

30. ¿Ha estado feliz? ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5 ◯ 6

31. ¿Se sintió cansado? ◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5 ◯ 6

32. Durante las últimas cuatro semanas , ¿cuánto tiempo su salud física y situación

emocional han interferido en sus actividades sociales, (como visitar amigos, familiares, etc.)? ◯ 1 - Todo el tiempo ◯ 2 - La mayor parte del tiempo ◯ 3 - Parte del tiempo ◯ 4 - Poca parte del tiempo ◯ 5 - Ninguna parte del tiempo

Que tan VERDADERO o FALSO son las siguientes afirmaciones sobre usted.

Totalmente cierto

Parcialmente cierto

No se Parcialmente falso

Totalmente falso

4

33. Tiendo a enfermarme mucho más fácil que otras personas

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5

34. Soy tan sano como cualquier otra persona que conozco

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5

35. Creo que mi salud empeorará

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5

36. Mi salud es excelente

◯ 1 ◯ 2 ◯ 3 ◯ 4 ◯ 5

5


Indicadores Clínicos de Salud General Hoy, Glucosa: _____ mg/dL (Hora: _____:_____) Pre Post

Ultima Visita, Glucosa: _____ mg/dL (Hora: _____:_____) Pre Post Hoy, Presion arterial (sist ó lica/diast ó lica): _____ / _____ mm/Hg Ultima Visita, Presion arterial (sist ó lica/diast ó lica): _____ / _____ mm/Hg Hoy, Frequencia cardiaca: _____ latidos por minuto Ultima Visita, Frequencia cardiaca: _____ latidos por minuto Hoy, Frequencia respiratoria: _____ respiros por minuto Ultima Visita, Frequencia respiratoria: _____ respiros por minuto Hoy, SO2: _____ Ultima Visita, SO2: _____ Hoy, Temperatura: _____°C Ultima Visita, Temperatura: _____°C Hoy, Peso con prótesis: _____ kg Ultima Visita, Peso con prótesis: _____ kg Hoy, Peso sin prótesis: _____ kg

5 ROMP Programa RBC, Versión 12.0 Post-Protésico


Ultima Visita, Peso sin prótesis: _____ kg Hoy, Indice de Masa Corporal: _____ (peso sin prótesis / altura 2 ) Ultima Visita, Indice de Masa Corporal: _____ (peso sin prótesis / altura 2 )


INDICACIONES PARA LOS PACIENTES

1. toma de glucosa.

● Cenar a las 7 pm *después de las 8pm hace mal funcionamiento del organismo. ● No lavarse los dientes en la mañana antes de visita RBC. *en lengua se encuentra riego

sanguíneo. ● No ingerir ningún líquido, ni agua pura antes de procedimientos que realizarán RBC.

2. toma de presión arterial.

● Paciente debe estar sentado en posición recta antes de toma de presión arterial. ● Paciente debe de estar en reposo por 15 minutos. Antes de toma de presión ● Durante el tiempo de reposo no debe de ingerir ningún alimento ni haber fumado. ● En el momento de toma de presión arterial guardar silencio.

3. toma de peso.

● Paciente debe miccionar y defecar antes de toma de peso. ● Tener colocada la prótesis. ● Paciente no debe usar calzado en momento de toma de peso. ● Paciente deberá colocarse en posición recta viendo para enfrente y no moverse.

Seguir las indicaciones nos hará tener datos exactos de la mediciones

1

PROTOCOLO PARA EQUIPO DE RBC

1. Toma de glucosa.

● Llamar a los pacientes para brindar información antes de llegada. ● Desinfectarse las manos antes de realizar procedimiento. ● Realizar asepsia con hibitane en área que se utilizará. *alcohol altera resultado en

medición. 2 . Toma de presión arterial.

● Paciente debe estar sentado de forma recta antes de medición. ● Llevar control de p/a en extremidad superior izquierda. ● Antes de colocar brazalete, colocar papel en brazo. ● Colocar brazalete 2 dedos por encima del codo. ● Palpar arteria humeral braquial cubital. ● Colocar campana de estetoscopio en arteria palmada. ● Proceder a toma de presión arterial. ● Retirar equipo.

3. Toma de peso.

● Preguntar a paciente si realizo sus necesidades fisiológicas. ● Verificar que paciente tenga colocada prótesis. ● Verificar que paciente no tenga calzado puesto. ● Verificar que paciente se encuentre en una posición correcta.

2

INDICACIONES PARA EQUIPO DE RBC

● Desinfectarse las manos antes y después de cada procedimiento, No importando si tiene barrera de protección (guantes). Con alcohol en gel o jabón.

● Realizar asepsia en olivas del estetoscopio siempre.

● Realizar asepsia de equipo de presión arterial, oximetro, termómetro, etc, antes de

proceder con otro paciente.

● Todo equipo deberá estar calibrado y con asepsia previa.

● Asepsia de equipo podrá ser realizada con alcohol y/o hibitane.

● Todo material utilizado deberá ser desechado en bolsa plástica (Bio infecciosa roja).

3

C U E S T I O N A R I O S O B R E L A S A L U D D E L P A C I E N T E - 9

( P H Q - 9 )

Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido le han afectado cualquiera de los siguientes problemas? (Marque con una “✔” para indicar su respuesta) Para nada

Varios días

Más de la mitad de los días

Casi todos los

días

1. Poco interés o placer en hacer las cosas 0 1 2 3

2. Se ha sentido decaído(a), deprimido(a), o sin esperanzas 0 1 2 3

3. Dificultad para dormir o permanecer dormido(a), o ha dormido demasiado 0 1 2 3

4. Se ha sentido cansado(a) o con poca energía 0 1 2 3

5. Con poco apetito o ha comido en exceso 0 1 2 3

6. Se ha sentido mal con usted mismo(a) – o que es un fracaso o que ha quedado mal con usted mismo(a) o con su familia

0 1 2 3

7. Ha tenido dificultad para concentrarse en cosas tales como leer el periódico o ver televisión 0 1 2 3

8. ¿Se ha estado moviendo o hablando tan lento que otras personas podrían notarlo?, o por el contrario – ha estado tan inquieto(a) o agitado(a), que se ha estado moviendo mucho más de lo normal

0 1 2 3

9. Ha pensado que estaría mejor muerto(a) o se le ha ocurrido lastimarse de alguna manera 0 1 2 3

FOR OFFICE CODING 0 + ______ + ______ + ______

=Total Score: ______

Si usted marcó cualquiera de estos problemas, ¿qué tan difícil fue hacer su trabajo, las tareas del hogar o llevarse bien con otras personas debido a tales problemas?

Para nada difícil �

Un poco difícil �

Muy difícil �

Extremadamente difícil �

Desarrollado por los Drs. Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke y colegas, con una beca educacional por parte de Pfizer Inc. No se requiere permiso para reproducir, traducir, mostrar o distribuir.

GAD-7

Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido molestias por los siguientes problemas?

(Marque con una “✔” para indicar su respuesta)

Nunca Varios días

Más de la mitad de los días

Casi todos los días

1. Sentirse nervioso/a, intranquilo/a o con los nervios de punta

0 1 2 3

2. No poder dejar de preocuparse o no poder controlar la preocupación

0 1 2 3

3. Preocuparse demasiado por diferentes cosas 0 1 2 3

4. Dificultad para relajarse 0 1 2 3

5. Estar tan inquieto/a que es difícil permanecer sentado/a tranquilamente

0 1 2 3

6. Molestarse o ponerse irritable fácilmente 0 1 2 3

7. Sentir miedo como si algo terrible pudiera pasar 0 1 2 3

(For office coding: Total Score T____ = ____ + ____ + ____ )

Desarrollado por los Drs. Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke y colegas, con una beca educacional por parte de Pfizer Inc. No se requiere permiso para reproducir, traducir, mostrar o distribuir.


PC-PTSD-5 (Español de Guatemala)

A veces le pasan cosas a las personas que son inusual o especialmente aterradoras, horribles, o traumáticas. Por ejemplo:

● un accidente serio o incendio ● un abuso o asalto físico o sexual ● un terremoto o una inundación ● una guerra ● ver como matan o lastiman seriamente a alguien ● perder a un ser querido por asesinato o suicidio.

Ha experimentado este tipo de evento?

SI NO Si la respuesta es no, el total de monitoreo = 0. Por favor pare aquí. Si la respuesta es sí, por favor conteste las siguientes preguntas.

En el último mes, usted ha… 1.Tenido pesadillas sobre el evento o los eventos o ha pensado sobre el evento o los eventos cuando no ha querido?

SI NO 2.Intentado mucho no pensar en el evento o los eventos o hecho un esfuerzo por evitar situaciones que le recuerden al evento o los eventos?

SI NO 3. Estado constantemente en guardia, observante, o sorprendido-asustado fácilmente?

SI NO 4.Sentido entumecido o desconectado de la gente, actividades, o lo que le rodea?

SI NO 5.Sentido culpable o sin poder parar de culparse a sí mismo o a otros por el evento o los eventos o los problemas que estos pudieron haber causado?

SI NO

1


ÍNDICE DE HABILIDADES LOCOMOTORAS EN PERSONAS AMPUTADAS (LCI)

Ya sea que utilice o no su prótesis actualmente , ¿Podría decirnos si es capaz de realizar las siguientes actividades CON SU PRÓTESIS PUESTA? Por favor circule el número que mejor describa su capacidad.

ITEM No.

SI, si alguien me

ayuda

SI, si alguien está cerca de mi

SI, con ayuda de un

dispositivo ambulatorio

SI, solo sin ayuda de un dispositivo ambulatorio

1. Levantarse de una silla 0 1 2 3 4

2. Caminar en la casa 0 1 2 3 4

3. Caminar afuera en superficie plana 0 1 2 3 4

4. Subir gradas con baranda 0 1 2 3 4

5. Bajar gradas con baranda 0 1 2 3 4

6. Subirse a la banqueta 0 1 2 3 4

7. Bajar de una banqueta 0 1 2 3 4 Puntuación de actividades

básicas

1. Levantar un objeto del piso (cuando está parado con su prótesis)

0 1 2 3 4

2. Levantarse del piso (ej. si se cae) 0 1 2 3 4

3. Caminar afuera en superficie plana (ej. grama, piedrín, cuesta)

0 1 2 3 4

4. Caminar afuera en clima desagradable (e.g. lluvia) 0 1 2 3 4

5. Subir algunas gradas sin uso de la baranda 0 1 2 3 4

6. Bajar algunas gradas sin uso de la baranda 0 1 2 3 4

7. Caminar mientras carga un objeto. 0 1 2 3 4

1

Puntuación de

Actividades avanzadas

Puntuación total

2

Downloaded from www.rehabmeasures.org Test instructions were derived from the reference Page 1

Timed Up and Go Instructions

General Information (derived from Podsiadlo and Richardson, 1991): The patient should sit on a standard armchair, placing his/her back against the

chair and resting his/her arms chair’s arms. Any assistive device used for walking should be nearby.

Regular footwear and customary walking aids should be used. The patient should walk to a line that is 3 meters (9.8 feet) away, turn around at

the line, walk back to the chair, and sit down. The test ends when the patient’s buttocks touch the seat. Patients should be instructed to use a comfortable and safe walking speed. A stopwatch should be used to time the test (in seconds).

Set-up: Measure and mark a 3 meter (9.8 feet) walkway Place a standard height chair (seat height 46cm, arm height 67cm) at the

beginning of the walkway

Patient Instructions (derived from Podsiadlo and Richardson, 1991):

Instruct the patient to sit on the chair and place his/her back against the chair and rest his/her arms chair’s arms.

The upper extremities should not be on the assistive device (if used for walking), but it should be nearby.

Demonstrate the test to the patient. When the patient is ready, say “Go” The stopwatch should start when you say go, and should be stopped with the

patient’s buttocks touch the seat.


Timed Up and Go Testing Form

Name:___________________________________________________________

Assistive Device and/or Bracing Used:__________________________________

Date:_______________

TUG Time:___________

Date:_______________

TUG Time:___________

Date:_______________

TUG Time:___________

Date:_______________

TUG Time:___________

Date:_______________

TUG Time:___________


Reference: Podsiadlo, D. and Richardson, S. (1991). "The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons." J Am Geriatr Soc 39(2): 142-148.


Fecha: __________ Indicadores de Uso de Prótesis REPORTADO POR PACIENTE En la última semana cuánto usaba su prótesis? � Aún no tiene prótesis. � No usaba. � Usaba pocos días de la semana. � Usaba varios días de la semana. � Usaba muchos días de la semana. � Usaba todos los días de la semana. [Si el participante elige ‘Aún no tiene prótesis.’ continuar con ‘Medido por Podómetro.] En la última semana en los días que usaba su prótesis, para cuantas horas en total la usaba? _____ horas MEDIDO POR PODOMETRO

Días Antes Pasos Distancia Calorias

Hoy: Hoy: Hoy: Hoy:

1: 1: 1: 1:

2: 2: 2: 2:

3: 3: 3: 3:

4: 4: 4: 4:

5: 5: 5: 5:

6: 6: 6: 6:

7: 7: 7: 7:



Medir el nuevo largo de paso (_____ pulgadas - in), peso (_____ libras - lbs), altura (_____ pies - ft y _____ pulgadas - in), y resetear y probar podómetro.


Medios de Vida (edad 18+)

1 ¿Aparte de las tareas domésticas en el hogar ha hecho algún trabajo en los últimos siete días?

No (0) Si (1)

Si la respueta es SI, vaya a la pregunta 4

2 Aunque no trabajó en los últimos siete días, ¿tiene algún trabajo o negocio del cual estuvo ausente por licencia, enfermedad, vacaciones, o cualquier otra razón?

No (0) Si (1

Si la respueta es SI, vaya a la pregunta 4

3 ¿Usted ha hecho algún trabajo en los últimos 12 meses?

No (0) Si (1)

Si la respuesta es NO, vaya a la pregunta 9

4 ¿Para quién trabaja? Trabaja en lo propio /negocio en la casa (1)

trabajo para alguien que no es un miembro de mi hogar (2)

trabaja en la granja propiedad de sí mismo o miembro de la familia

(3) Trabaja en la granja alquilada por sí mismo o por un miembro de la

familia (4) Otro (específique) (5)

4.1

Especifique otro ✍

5 ¿Cuál es su principal actividad laboral? Agricultura – campo (1) Huertos familiares (2)

Ganadería (vacas y cerdos) (3) Crianza de aves (4)

Artesanía (5) Comerciante (6)

Actividad Profesional (Médico, abogado, Auditor, etc.) (7)

Otro (específique) (8)

5.1

Especifique si otro ✍

1

6 ¿Cuál es su estatus laboral, es decir, qué tipo de trabajo hace usted principalmente?

Trabaja por un salario o sueldo con un empleador (a tiempo completo

o tiempo parcial) (1) Trabaja por un salario, pero en la

actualidad suspendido por enfermedad durante más de tres

meses ( 2 ) Trabaja por cuenta propia para subsistir/ actividad económica

informal (3) Trabaja por cuenta propia (dueño

del negocio) (4) Trabajando con familia sin recibir pago (por ejemplo, trabajo en la

empresa familiar) (5) Está disponible y buscando trabajo

activamente (6) Esta en entrenamiento (7)

Se dedica a las tareas del hogar (incluyendo cuidado de niños) (8)

No trabaja o busca trabajo debido a una condición de salud o

discapacidad (9) No trabaja o que busca trabajo

por otras razones (10) Retirado (11)

Otro (especifique) (12)

6.1

Especifique otro ✍

7 ¿En general, trabaja durante todo el año, o trabaja por temporadas, o sólo de vez en cuando?

Durante todo el año (1) Estacionalmente / parte del año

(2) De vez en cuando (3)

8 ¿Le pagan con dinero (efectivo o tranferencia bancaria) por este trabajo, o no le pagan nada?

Solo dinero (1) Dinero y en especie (2)

Solamente en especie (3) No recibe pago (4)

Vaya a la pregunta 10

2

9 Si no se encuentra trabajando, ¿cuál es la razón primordial?

Estudiante (1) Cuidado de los hijos/ Quehaceres

del hogar (2) Anciano/jubilado (3)

Mi salud física no me lo permite (4)

Mi salud mental no me lo permite (5)

Nadie me da trabajo debido a mi discapacidad (6)

Enfermedad de largo plazo (> 1 mes) (7)

Me encuentro buscando mi primer trabajo (8)

No hay oportunidades de trabajo en el àrea (9) Renuncié (10)

Suspendido del trabajo (11) Otro (específique) (12)

9.1

Si otro, especifique ✍

¿Recibe alguno de los siguientes benificios del Estado?

10 Pensión de jubilación No (0) Si del IGSS (1) Si del Gobierno (2)

11 Pensión por discapacidad No (0) Si del IGSS (1) Si del Gobierno (2)

12 Ayuda familiar No (0) Si (1)

13 Otro No (0) Si (1)

14 Si otros, especifique ✍¿Se encuentra usted involucrado en alguna de las siguientes actividades no-gubernamentales?

15 Beneficios sociales No (0) Si (1)

16 Microfinanzas No (0) Si (1)

17 Dinero por trabajo No (0) Si (1)

18 Cadenas de valor No (0) Si (1)

19 Remesa No (0) Si (1)

3

20 Otros No (0) Si (1)

21 Si otros, especifique ✍

4


Indicadores de Medios de Vida 1. En la última semana cuál de los siguientes actividades hizo usted? Marque todos que aplican. � Participé en estudios o capacitación. � Trabajé por otra persona o lugar. � Trabajé por mi propia cuenta. � No hice ninguno de estos actividades. [Si el participante elige ‘Trabajé por otra persona o lugar.’ o ‘Trabajé por mi propia cuenta.’ continuar con la pregunta 2. Si no elige ninguna de estas dos opciones, continuar con la pregunta 5.] 2. En la última semana cómo calificaría el ingreso que usted mismo tuvo en su trabajo? Marque uno. � No tuve ingreso porque no trabajé. � Trabajé pero no tuve ingreso. � Trabajé y tuve ingreso menos de lo que yo mismo gasté. � Trabajé y tuve ingreso igual a lo que yo mismo gasté. � Trabajé y tuve ingreso más de lo que yo mismo gasté. 3. En la última semana cuántos días trabajó usted? _____ días 4. En la última semana en los días que usted trabajó, cuánto dinero ganó por día a promedio? _____ Quetzales/día 5. En la última semana cómo calificaría el apoyo económico que usted mismo recibió de familiares o miembros de su hogar? Marque uno. � Todo mis gastos fueron cubiertos por familiares o miembros de mi hogar. � Algunos de mis gastos fueron cubiertos por familiares o miembros de mi hogar. � Ningunos de mis gastos fueron cubiertos por familiares o miembros de mi hogar.


No. de Paciente: _____ Nombre de Paciente: ____________________ Fecha: __________

Cuestionario Cualitativo En los últimos dos meses y medio, desde que empezamos este programa, ¿qué cosas han mejorado en su vida? Para cada cosa que ha mejorado, preguntar ¿a qué se debe esta mejora?. Después, preguntar ¿que más ha mejorado? hasta que el paciente no tiene respuesta.

Mejora:

Se debe a:

Mejora:

Se debe a:

Mejora:

Se debe a:

Mejora:

Se debe a:

1

En los últimos dos meses y medio, desde que empezamos este programa, ¿qué cosas han empeorado en su vida? Para cada cosa que ha empeorado, preguntar ¿a qué se debe este empeoramiento?. Después, preguntar ¿que más ha empeorado? hasta que el paciente no tiene respuesta.

Empeoramiento:

Se debe a:

Empeoramiento:

Se debe a:

Empeoramiento:

Se debe a:

Empeoramiento:

Se debe a:

2

No. de Paciente:

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